Кожные заболевания, и отношения к ним личности больных

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 11Следующая ⇒

У больных дерматологического профиля психосоматические расстройства также весьма разнообразны: дерматиты, экзема, псориаз, крапивница, невротическая алопеция и др. Их возникновение вследствие различного рода переживаний объясняется тесной связью кожи с головным мозгом, поскольку они развиваются из одного зародышевого листка. В наибольшей мере к психогенным болезням кожи предрасполагают такие психические травмы, как неожиданная смерть близкого человека или гибель в результате несчастного случая, крупные неудачи в жизни семейного или производственного характера, тяжелые шоковые потрясения при острых стрессах (аварии, катастрофы, терроризм, изнасилование, ограбление с угрозой жизни, нападения крупных агрессивных животных и т.п.).

У определенной части лиц в результате подобного рода переживаний вначале развивается «невроз кожи» или, правильнее, - «соматизированное расстройство с кожными симптомами» (F45.0). Отмечается пятнистость или депигментация кожи, обнаруживается локальный или универсальный зуд, изменяется фактура и цвет волос, может наступить очаговое или диффузное облысение, происходят также трофические изменения в ногтевых пластинках и они становятся ломкими и хрупкими. Кожа тоже становится сухой и шелушащейся.

Частым проявлением соматизированного расстройства является кожная гиперестезия. При ней малейшее прикосновение к коже, волосам, ногтям, воспринимается крайне чувствительно или даже болезненно. Эти ощущения широко иррадиируют, заставляя вздрагивать всем телом. У некоторых больных может наблюдаться также повышенная чувствительность к горячему с частыми ожогами от горячей воды, пара или горячих кухонных принадлежностей.

В этих и в подобных им симптомах проявляется механизм соматизации переживаний, с нанесением по коже своего рода сильных эмоциональных ударов, с возникновением зажимов в стенках сосудов кожи и нарушением ее трофики.

Иной механизм имеет место в случае возникновения «соматоформной вегетативной дисфункции с кожными симптомами» (F45.38). Здесь психотравмирующие переживания приводят вначале к «вегетативному неврозу» с постоянным или параксизмальным гипергидрозом, с ощущениями жара, жжения или зуда. Часто отмечается появление неприятного запаха, особенно – в складках тела, между пальцев ног, в подмышечных впадинах. Могут быть себорея, потертости и опрелости. Данные кожно-вегетативные симптомы, как правило, сочетаются с вазомоторными нарушениями, эмоциональной неустойчивостью и вегетативной лабильностью (бледность или гиперемия кожи, «гусиная» кожа, сердцебиения, смена озноба жаром, патологическая персперация).

Органические кожные психосоматозы (L23-L25, L29-L30, L40, L50 по МКБ-10) – экзема, крапивница и др. – развиваются либо остро, либо вслед за предыдушими функциональными расстройствами кожи. В основе физических заболеваний кожи лежит фактор конституциональной предрасположенности. Однако их манифестация весьма часто обусловлена психогениями, в частности, когда приходится терпеть жестокое к себе обращение и не находить выхода из сложившей ситуации, когда подавляется в себе агрессия, когда имеются сильные сексуальные фрустрации или неразрешимые межличностные конфликты. При этом подтверждено, что чем глубже страдания индивидуума, тем обширнее поражение у него кожи.

Заболевания кожи практически всегда сами по себе становятся психогенным фактором и ведут либо к расстройствам адаптации с депрессией (F43.2), либо сопровождаются глубоким ипохондрическим расстройством (F45.2). Дерматологическая ипохондрия, как реакция личности на свое заболевание, проявляется тревожными предположениями и опасениями более тяжелых неизлечимых поражений кожи, ее обезображивания, мыслями об утрате прежнего вида и привлекательности, боязнью, что близкие люди отвернутся от больного и т.п. Нередко данные озабоченности и фобии перерастают в сверхценную убежденность в «порче, сглазе, заражении», или даже в бред с фабулой паразитарного поражения кожи. Иногда наблюдаются приступообразные обострения ипохондрической тревоги и депрессии, достигающие степени неистовства (ипохондрический раптус).

Лечение невротических расстройств при кожной патологии включает в себя комплекс мероприятий:

- психотерапию (и симптоматическую с целью снижения уровня тревоги, фобий и депрессии, и патогенетическую – гипноз, а в дальнейшем – когнитивно-поведенческую);

- антидепрессанты с вегетостабилизирующим и психосоматически гармонизирующим действием (тианептин, миансерин, сертралин);

- антидепрессанты с антифобическим действием из группы серотонинэргических средств (флуоксамин, ципрамил, пароксетин);

- алимемазин-терален (мягкий антипсихотик с выраженным антигистаминным, антифобическим, анксиолитическим эффектами, блокирующим также зуд и другие неприятные ощущения);

- транквилизаторы, способные снизить чувствительность кожи (гидроксизин, фенибут, хлордиазепоксид, медазепам).

При оказании помощи больным с поряжениями кожи следует их отличать от дерматологических артефактов (патомимий), которые представляют собою искусственные повреждения кожи (растирания, царапания, расковыривания, расчесывания и т.п.). Они наблюдаются в основном при тяжелых психопатиях с аутоагрессивными тенденциями.

4.1.5. Урологические заболевания и отношение к ним личности больных.

Функциональные нарушения мочевыделительной системы, по мнению известного немецкого психотерапевта N.Peseschkian (1996), представляют собою способность организма «плакать нижней частью тела» и выводить наружу те или иные чувства и аффекты.

О зависимости урологических функций от психического состояния люди знают по собственным наблюдениям. В 20-м веке после мировых войн отмечен рост мочекаменной болезни, достигшей по своей распрастраненности уровня заболеваемости диабетом. Появилось такое психосоматическое выражение как «уретральное переживание», связанное с препятствиями для собственного выбора, с невозможностью быть свободным и беззаботным. Урологические расстройства обусловливаются также переживаниями страха и конфликтов, особенно когда пациент страдает алекситимией, т.е. неспособностью вербализовать свои переживания и словами излить свои чувства. Тогда его организм находит другой способ излияния чувств в форме таких расстройств как:

1. Поллакиурия – учащенное мочеиспускание с императивными позывами со стороны «неврогенного мочевого пузыря» иногда с цисталгией. Сопровождается тревожными ожиданиями и фобиями не удержать мочу на публике.

2. Полиурия – вариант дизурии, сочетающийся с полидипсией, что напоминает несахарное мочеизнурение. Настроение больных при этом тревожно-фобическое и депрессивное. Концетрационная способность почек не нарушена, однако больные, страдая от стрессов и испытывая жажду, доводят себя до нарушения водноэлектролитного обмена со слабостью и снижением АД.

3. Цисталгия – так называемый «невроз» мочевого пузыря, как и при поллакиурии. При цистоскопии не обнаруживается признаков цистита и уретрита. Отсутствуют также бактериурия и пиурия, но выявляется необыкновенно высокая чувствительность мочевого пузыря даже к самым незначительным его наполнениям.

4. Невротический энурез – неосознанное упускание мочи, чаще в ночное время. Первичный энурез, отмечающийся с раннего детства без промежуточного периода сформированной опрятности, В.К.Ковалев (1994) относил к дизонтогениям. Вторичный энурез в большинстве случаев имеет психогенное происхождение и начинается через год и более после того, как появился навык удерживать мочу и днем, и ночью.

У одних больных энурез развивается остро после сильного испуга, эмоционального шока. У части детей с более сильной нервной системой он проходит через несколько месяцев. У детей более слабых и с органической церебральной недостаточностью, а также с наследственной отягощенностью энурезом расстройство, возникшее остро, может принять хроническое течение.

У части больных энурез развивается вследствие хронических психических травм (в основном – семейного характера). Вначале обычно появляются другие невротические симптомы (нарушения сна, тики, расстройство аппетита, страхи), а затем обнаруживается энурез. В первое время он отмечается 1-2 раза в месяц, затем учащается до нескольких раз в неделю или выявляется еженочно. Если выздоровление не наступает, то происходит глубокая деформация личности (подавленное настроение, замкнутость, ранимость, неадекватная возбудимость – вплоть до патохарактерологического развития).

5. Задержка мочеиспускания во время присутствия посторонних наблюдается у лиц тревожно-мнительных, робких и стеснительных, воспитанных в страхе и избиениях. Расстройство проявляется частыми позывами в сочетании с невозможностью полного опорожнения («мочевое заикание», «мочевая застенчивость»).

Перечисленные варианты невротических урологических расстройств в одних случаях по МКБ-10 относятся к «соматизированным расстройствам с мочевыми симптомами» (F45.0), когда психоаналитически выявляются механизмы соматизации переживаний в психотравмирующих обстоятельствах: подавление и вытеснение эмоций, сковывающий страх, цепенение от испуга, зажатость от боязни, тревожное волнение. Энурез у детей при этом относится к рубрике F98.0 («энурез неорганической природы»). В других случаях урологические расстройства неорганической природы представляют собою «соматофрмные вегетативные дисфункции мочевой системы» (F45.34). Здесь появлению урологических функциональных расстройств предшествует «вегетоневроз» с лабильным пульсом, колебаниями АД, потливостью, резким и стойким красным дермографизмом, эмоциональной неустойчивостью, изменениями аппетита, сна и т.п. Затем выявляются вторичные мочевые симптомы, как результат психогенной вегетативной дисфункции.

Органические урологические заболевания (N00-N39 по МКБ-10) – мочекаменная болезнь, нервномышечная дисфункция мочевого пузыря и др. часто являются причиной возникновения тяжелых стрессов для больных. Развиваются различные вторичные невротические расстройства, как выражение реакции личности на свою болезнь. Здесь может возникнуть «ипохондрическое расстройство вследствие реакции личности на урологическое заболевание» (F45.2) – так называемая «уретральная ипохондрия» (Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986), проявляющаяся тревогой, страхом и уверенностью в наличии более тяжелой формы патологии, чем есть на самом деле («рак почки», «неизлечимый уретрит», страх венерической болезни и т.п.). Больные, как правило, погружаются в болезнь и увязают во всевозможных обследованиях и лечебных меропрятиях, не воспринимают медицинские заверения в отсутствии оснований для преувеличенных опасений. У других больных вместо ипохондрии в реагировании личности могут преобладать депрессивные проявления: «расстройство адаптации» (F43.2) в форме кратковременной или пролонгированной депрессии.

Лечение невротических урологических расстройств предусматривает в первую очередь применение психотерапии (разъяснительной, суггестивной – в т.ч. с гипнозом, когнитивно-поведенческой). Возможно сочетание психотерапии с иглоукалыванием.

Из транквилизаторов здесь показаны прежде всего те, которые не только не обладают миорелаксирующим и гипноидным действием, но и могут даже несколько активизировать, поднимать настроение. Этим требованиям отвечают так называемые «дневные» транквилизаторы: медазепам (рудотель), тофизопам (грандаксин), мексидол. Транквилизаторы назначаются короткими курсами (не более 2-3 месяцев) и могут сочетаться с антидепрессантами – предпочтительно серотонинэргическими активирующего (флуоксетин, сертралин, ципрамил) или нормотического действия (милнаципран-иксел).

4.1.6. Соматические расстройства и депрессия

Известно, что 21-й век объявлен Всемирной организацией здравоохранения веком депрессии. Уже сейчас от 20% до 40% населения Земли страдают депрессией. При этом женщины заболевают депрессией в 2 раза чаще, чем мужчины.

По данным А.Б.Смулевича (2003), частота депрессий в общемедицинской практике составляет 22-33% и превосходит такое распространенное заболевание, как артериальная гипертензия. Важно учитывать, что большинство депрессий относится к скрытым и глубоким зонам этого «айсберга». Они представлены стертыми формами, в клинической картине которых доминируют невротические, соматизированнные и вегетативные расстройства. Это не значит однако, что данные депрессии «безобидны». Они влекут за собою комплекс неблагоприятных клинических, психологических и социальных последствий – влоть до высокого риска суицида. Поэтому необходимо следовать правилу: какой бы легкой не казалась депрессия, всегда следует помнить, что она опасна.

Характерные признаки депрессии:

§ Подавленное настроение, тихий монотонный голос, ангедония (утрата способности радоваться, наслаждаться), суетливость, беспокойство;

§ Жалобы на нарушение сна, снижение аппетита и влечений, повышенную утомляемость, снижение оперативной памяти внимания;

§ Суточные колебания настроения;

§ Особенности соматических жалоб больного: их необычность и несоответствие данным объективного обследования, отсутствие динамики при провокациях соматической патологии.

Депрессия является расстройством психики в диапазоне от легких и даже скрытых проявлений до тяжелых и очень тяжелых состояний, именуемых меланхолией.

Депрессия может быть симптомом или синдромом в рамках очень многих как психических, так и физических (соматических) заболеваний. Но депрессия может быть и самостоятельной болезнью, например, маниакально-депрессивный психоз или инволюционная депрессия.

Несмотря на кажущуюся легкость распознавания депрессии, реально ее обнаружить бывает очень трудно. Это связано с тем, что ее проявления многоликие. Кроме собственно подавленного настроения существуют десятки эмоциональных, поведенческих и соматоформных ее эквивалентов. Кроме того, депрессивные состояния имеют разную степень захвата моторики, личности и ее смыслов.

По Кильгольцу - одному из самых авторитетных исследователей депрессий - все они могут быть разделены на 3 группы:

а)соматически или физически обусловленные - вследствие АГ и ИБС; инфекционных заболеваний; язвенной болезни; остеохондроза позвоночника; СД - сахарном диабете; вегетодистоний; ХОБЛ; ХСН; и мн.др. заболеваний и поражений тела и внутренних органов; в эту же группу входят депрессии цереброгенные или органические (атеросклеротические, при ОНМК, вследствие дисциркуляторных энцефалопатий, опухолей головного мозга, при болезни Паркинсона и мн. др.);

б)психогенные депрессии(депрессивный невроз; депрессии развития; депрессивные расстройства адаптации; депрессии вследствие нервнопсихического истощения; и, наконец, реактивная депрессия как психоз;

в)эндогенные депрессии(маниакально-депрессивный психоз; инволюционная депрессия; шизофреническая депрессия; депрессия при психопатиях).

Вместе с тем ясно, что такое деление условно, ибо в развитии депрессии всегда совокупно, комплексно участвуют факторы конституционально-генетические; личностно-реактивные и церебрально-нейрональные. У каждого конкретного больного следует определить соотношение данных факторов в патогенезе депрессии и выявить фактор ведущий, определяющий природу депрессии.

Это 1-й шаг в ра6оте с больными.

Вторым моментом является оценка опасности суицида, определение индекса его риска (чем больше в депрессии тревоги, страха, беспокойства, ипохондрии, идей самоуничижения и виновности, стойкой бессонницы, - тем выше вероятность самоубийства). К этому предрасполагают также одиночество и преклонный возраст больных.

Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 316; Мы поможем в написании вашей работы!
Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!