Инфаркт миокарда. Осложнения. Кардиогенный шок: патогенетические механизмы, клиника, диагностика, неотложная помощь
Механизмы шока
1. Уменьшение МОС - нарушения ритма (тахиаритмии, брадиаритмии) - восстановление гемодинамически приемлемой ЧСЖ - условия улучшения кровообращения.
•Если после оптимизации частоты сокращений желудочков гемодинамика не улучшается, это свидетельствует об обширности ишемического поражения миокарда и комбинации причин снижения сердечного выброса.
2. Относительная гиповолемия(недостаточный приток венозной крови к сердцу). В основе - рефлекторные влияния, сопутствующее поражение ПЖ(ИМ ПЖ); реже – обильная рвота, передозировка некоторых лекарств(диуретики, периферические вазодилятаторы, наркотические аналгетики) и пр.
Возможная причина гиповолемии – внутреннее кровотечение, вероятность которого существенно увеличивается на фоне мощной антитромботической терапии.
3. Снижение СВ (обширность ишемического поражения и резкое снижение пропульсивной способности ЛЖ).
Летальность в этой группе без использования реперфузионной терапии достигает 80% и более.
4. Особые варианты развития острой СН при ИМ наблюдаются при внутренних и внешних разрывах сердца, сопутствующих поражениях перикарда, ИМПЖ, папиллярных мышц.
Клиническаякартина истинного кардиогенного шока
•Недостаточность кровоснабжения головного мозга приводит к развитию дисциркуляторной энцефалопатии, гипоперфузия почек — к острой почечной недостаточности, недостаточное кровоснабжение печени может вызывать образование в ней очагов некроза, нарушение кровообращения в желудочно-кишечном тракте может быть причиной острых эрозий и язв.
|
|
|
•Гипоперфузия периферических тканей приводит к тяжелым трофическим нарушениям.
Жалобы на: •выраженную общую слабость, • головокружение, •«туман перед глазами», •сердцебиения, •ощущение перебоев в области сердца, •иногда загрудинные боли. •Олигурия или олигоанурия
Диагностические критерии кардиогенного шока:
1. Симптомы недостаточности периферического кровообращения:
•бледно-цианотичная, «мраморная», влажная кожа,
•акроцианоз,
•спавшиеся вены,
•холодные кисти и стопы,
•снижение температуры тела,
•удлинение времени исчезновения белого пятна после надавливания на ноготь > 2 с (снижение скорости периферического кровотока)
2. Нарушение сознания (заторможенность, спутанность сознания, возможно
бессознательное состояние, реже — возбуждение)
3. Олигурия (снижение диуреза < 20 мл/ч), при крайне тяжелом течении — анурия
4. Снижение систолического артериального давления до величины < 90 мм. рт. ст (по
некоторым данным менее 80 мм. рт. ст), у лиц с предшествовавшей артериальной
|
|
|
гипертензией< 100 мм. рт. ст. Длительность гипотензии > 30 мин
5. Снижение пульсового артериального давления до 20 мм. рт. ст. и ниже
6. Снижение среднего артериального давления < 60 мм. рт. ст. или при
мониторировании снижение (по сравнению с исходным) среднего артериального давления > 30 мм. рт. ст. в течение >= 30 мин
7. Гемодинамические критерии:
•давление «заклинивания» в ЛА > 15 мм. рт. ст (> 18 мм. рт. Ст)
•сердечный индекс < 1.8 л/мин/м2
•повышение ОПСС
•увеличение КДД ЛЖ
•снижение ударного и минутного объемов
Лечение
•Положение больного в кровати с приподнятыми ногами.
•Лечение начинают с в/в введения плазмоэкспандеров.
•Объем и скорость введения растворов, предварительно подогретых до температуры тела, определяется клиникой и показателями центральной гемодинамики (центральное венозное давление или давление в правом предсердии, диастолическое давление в ЛА или заклинивающее давление в капиллярах легких), а также АД.
•Ввести 200-250 мл 0,9% раствора хлорида натрия за 5-10 мин.
•При сохранении артериальной гипотонии возможны повторные введения до общего объема 0,5-1,0 л.
•В случае появления одышки или влажных хрипов в легких инфузию жидкости следует прекратить.
|
|
|
•Если на фоне введения плазмоэкспандеров не удается стабилизировать АД, м.б.дополнительная причина его снижения (например, кровотечении).
•В этой ситуации прибегают к в/в инфузии вазоконстрикторов (вазопрессоров) допамина и норадреналина, которые кроме собственно вазоконстриктивного действия, обладают и позитивным инотропным действием.
•Инфузиядопамина начинается со скоростью 5 мкг/кг/мин, в зависимости от гемодинамического ответа она постепенно может быть увеличена до 10-15 мкг/кг/мин.
•Норадреналин начинают вводить со скоростью 2 мкг/мин, которую при необходимости увеличивают (ориентир – уровень САД, который должен достичь 80-90 мм рт.ст.).
•Если эффекта нет- проанализировать возможность дополнительных причин, поддерживающих состояние гиповолемии и артериальной гипотензии.
•Иметь в виду возможность внутреннего кровотечения (контроль за соответствующими показателями крови!), тампонады сердца вследствие перикардита или разрыва сердца (УЗИ сердца!), других осложнений, например, ТЭЛА и т.п.
•Определенные особенности развития и течения артериальной гипотензии и шока имеют место при изолированном или сопутствующем ИМ ПЖ.
Дата добавления: 2018-02-28; просмотров: 234; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!