Дополнение 3. Диагностика смерти мозга.
Согласно Приказа № 226 от 25.09.2000 «Про утверждение нормативно-правовых документов по вопросам трансплантации» МОЗ Украины, смерть мозга определяют, как полное и необратимое прекращение всех его функций, которые регистрируют при работающем сердце и ИВЛ. Смерть мозга приравнивают к смерти человека.
Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательная для установки диагноза смерти мозга (приказ МОЗ Украины №226):
- Полное и стойкое отсутствие сознания (запятая).
- Атония всех мышц.
- Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения.
- Отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет.
- Глазные яблоки неподвижны.
- Отсутствие корнеальных рефлексов.
- Отсутствие окулоцефалических рефлексов.
- Отсутствие окуловестибулярных рефлексов.
- Отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов.
- Отсутствие самостоятельного дыхания.
Тесты, которые подтверждают комплекс клинических критериев
при постановке диагноза смерти мозга следующие:
- Определение отсутствия мозгового кровотока (по данным транскранеальной доплер-сонографии трижды с интервалом не менее, чем 30 минут).
- Определение отсутствия усвоения кислорода мозговой
тканью (отсутствие артериовенозной разницы парциального давления кислорода).
Необходимо отметить, что использование в качестве подтверждающих тестов электроэнцефалографии и панангиографии не предусмотрено Приказом № 226 от 25.09.2000г. «Про утверждение нормативно-правовых документов по вопросам трансплантации» Министерства Здравоохранения Украины.
|
|
|
Диагноз смерти мозга устанавливает консилиум врачей. После установления смерти мозга реанимационные мероприятия, включительно ИВЛ, могут быть прекращены.
Список литературы:
1. Глумчер Ф.С., Москаленко В.Ф. Неотложная медицинская помощь. Киев.: «медицина», 2008. - с.52-53.
2. Дубров С.А., Глумчер Ф.С. Серцево-легенева реанімація// Внутрішня медицина, 2008. – с. 46-51.
3. Усенко Л.В, Царев А.В. Сердечно-легочная и церебральная реанимация. Практическое руководство, Днепропетровск, 2008. – с. 35-36.
4. Rosenberg M., Wang C. et al. Results of cardiopulmonary resuscitation: failure to predict survival in town community hospital // Arch. Intern. Med. – 1993. – Vol. 153(11). – р.1370 – 1375.
5. Abella B.S., Sandbo N. et al. Chest compression rates during cardiopulmonary resuscitation are suboptimal // Circulation. – 2005. – Vol. 111(2). – P 428 – 434.
6. Zoch T.W., Desbiens N.A. et al. Short- and long-term survival after cardiopulmonary resuscitation // Arch. Int. Med. – 2000. – Vol. 160(7). – P. 1969 – 1973.
7. Mayo V.J. The quest to improve cardiac arrest survival: overcoming the hemodynamic effect ov ventilation // Crit Care Med. – 2005. – Vol. 33. – P. 898 – 899.
8. Anthony J. Handley, Rudolph Koster, Koen Monsieurs, Gavin D. Perkins, Sian Davies, Leo Bossaert. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. - P. 4 – 10.
9. Safar P. Reanimatology – the science of resuscitation // Critical Care Medicine/ - 1982. – V. 10, №2. – P.134-136.
|
|
|
10. Caldwell G., Millar G., Quinn E. Simple mechanical methods for cardioversion: defence of the precordial thump and cough version // Qr. Med. J. - 1985. – V. 291 – Р. 627-630.
11. Kohl P., King A.M., Boulin C. Antiarrhythmic effects of acute mechanical stiumulation. In: Kohl P., Sachs F., Franz M.R., editors. Cardiac mechano-electric feedback and arrhythmias: form pipette to patient. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005. - p. 304-314.
12. Charles D. Deakin, Jerry P. Nolan. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 3. Electrical therapies: Automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion and pacing. - P. 27.
13. Deakin C., Sado D., Petley G., Clewlow F. Determining the optimal paddle force for external defibrillation/Am. J. Cardiol. – 2002. - V. 90. – P. 812-813.
14. Jerry P. Nolan, Charles D. Deakin, Jasmeet Soar, Bernd W. Bottiger, Gary Smith. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation, 2005. Section 4. Adult advanced life support. - P.44 – 52.
Адреналин 0,1% 1 мл, т.е. 1 мг в ампуле
Режим дозирования[править | править вики-текст]
Подкожно, внутримышечно, иногда внутривенно капельно.
· Анафилактический шок: в/в медленно 0.1—0.25 мг разведенных в 10 мл 0,9 % раствора NaCl, при необходимости продолжают в/в капельное введение в концентрации 0.1 мг/мл. Когда состояние пациента допускает медленное действие (3—5 мин), предпочтительнее введение в/м (или п/к) 0.3—0.5 мг в разбавленном или неразбавленном виде, при необходимости повторное введение — через 10—20 мин (до 3 раз).
· Бронхиальная астма: п/к 0.3—0.5 мг в разбавленном или неразбавленном виде, при необходимости повторные дозы можно вводить через каждые 20 мин (до 3 раз), или в/в по 0.1—0.25 мг в разбавленном в концентрации 0.1 мг/мл.
|
|
|
· В качестве сосудосуживающего средства вводят в/в капельно со скоростью 1 мкг/мин (с возможным увеличением до 2—10 мкг/мин).
· Для удлинения действия местных анестетиков: в концентрации 5 мкг/мл (доза зависит от вида используемого анестетика), для спинномозговой анестезии — 0.2—0.4 мг.
· При асистолии: внутрисердечно 0.5 мг (разбавляют 10 мл 0,9 % раствора NaCl или др. раствором); во время реанимационных мероприятий — по 1 мг (в разбавленном виде) в/в каждые 3—5 мин. Если пациент интубирован возможна эндотрахеальная инстилляция — оптимальные дозы не установлены, должны в 2—2.5 раза превышать дозы для в/в введения.
· Новорожденные (асистолия): в/в, 10—30 мкг/кг каждые 3—5 мин, медленно. Детям, старше 1 мес: в/в, 10 мкг/кг (в последующем при необходимости каждые 3—5 мин вводят по 100 мкг/кг (после введения по крайней мере 2 стандартных доз можно каждые 5 мин использовать более высокие дозы — 200 мкг/кг). Возможно использование эндотрахеального введения.
· Детям при анафилактическом шоке: п/к или в/м — по 10 мкг/кг (максимально — до 0.3 мг), при необходимости введение этих доз повторяют через каждые 15 мин (до 3 раз).
|
|
|
· Детям при бронхоспазме: п/к 10 мкг/кг (максимально — до 0.3 мг), дозы при необходимости повторяют каждые 15 мин (до 3—4 раз) или каждые 4 ч.
· Местно: для остановки кровотечений в виде тампонов, смоченных раствором препарата.
· При открытоугольной глаукоме — по 1 кап 1—2 % раствора 2 раза в день.
Офтальмологическое исследование[править | править вики-текст]
· «фиксированные зрачки»: отсутствие зрачковой реакции на свет.
· Отсутствие корнеальных рефлексов.
· Отсутствие окулоцефалического рефлекса («кукольные глаза»).
· Отсутствие окуловестибулярного рефлекса (калорическая проба с ледяной водой). 60-100 мл ледяной воды промывается наружный слуховой проход одного уха (не проводится при повреждении барабанной перепонки) при положении головы приподнятой на 30° над горизонтальной плоскостью койки. Смерть мозга исключается, если в ответ на промывание ледяной водой глазные яблоки поворачиваются в сторону промываемого уха. Процедура повторяется с другой стороны спустя не менее 5 минут после предыдущего обследования.
· Апноэ тест: отсутствие спонтанных дыхательных движений при отключении больного от аппарата искусственной вентиляции лёгких (для определения функции продолговатого мозга. Повышение парциального давления СО2 в артериальной крови ведёт к повышению внутричерепного давления, что, в свою очередь, может вызвать герниацию мозга и вазомоторную нестабильность, поэтому этот тест должен проводиться в последнюю очередь когда причины смерти мозга очевидны.
· PaCO2 должно быть выше 60 ммHg, а отсутствие дыхания подтверждает диагноз смерть мозга. Тест не является доказательным у больных с хроническими обструктивными заболеваниями лёгких и хронической сердечной недостаточности.
Гипоксемия при проведении теста должна быть исключена (из-за опасности развития сердечной аритмии и инфаркта миокарда). Для этого:
· перед процедурой в течение 15 минут проводится вентиляция лёгких 100 % кислородом.
· Перед тестом больной переводится на искусственную вентиляцию лёгких, поддерживающую PaCO2 > 40mmHg (это укорачивает время проведения теста и позволяет с большей уверенностью избежать гипоксемии).
· В течение проведения теста должна проводиться пассивная ингаляция кислорода со скоростью 6 л/мин через катетер для отсасывания из трахеостомической трубки.
· Начинается с нормокапнии, среднее время для достижения уровня РаСО2=60mmHg составляет 6 мин (что соответствует классической скорости нарастаниягиперкапнии −3,7 +/-2,3), иногда необходимо выждать до 12 мин. Тест должен быть прерван если:
· больной дышит (не соответствует определению смерти).
· развивается выраженная артериальная гипотония.
· Насыщение кислородом падает ниже 80 %.
· Развивается выраженная сердечная аритмия.
Если больной не дышит, артериальная кровь посылается на определение газов крови с обычными промежутками, несмотря на причины, приведшие к прекращению теста. Если РаСО2 > 60ммHg и больной не дышит, тест считается положительным. Если состояние больного стабильное, определение газов крови занимает считанные минуты, а РаСО2<60mmHg. Тест может быть продолжен.
· Отсутствие глотательного рефлекса.
Отсутствие моторной реакции на сильную, глубокую центральную боль[править | править вики-текст]
· Наличие декортикационных или децеребрационных поз, а также судороги исключают диагноз смерть мозга.
· Наличие спинальных рефлексов (брюшные и кремастерные рефлексы могут наблюдаться при смерти мозга).
Отсутствие усложняющих диагноз и симулирующих смерть мозга состояний[править | править вики-текст]
· Гипотермия: центральная температура тела должна быть больше 32 °C.
· Данные о потенциально обратимых эндогенных и экзогенных интоксикациях, включая медикаментозного и метаболического происхождения (барбитураты,бензодиазепины, мепробамат, метаквалон, трихлороэтилен, парализующие препараты, печёночная энцефалопатия, гиперосмоллярная кома). Если имеются сомнения, необходимо лабораторное исследование крови и мочи на содержание препаратов.
· Шок (систолическое артериальное давление должно быть больше 90 mmHg) и аноксия.
· Сразу после реанимации (фиксированные и расширенные зрачки могут быть результатом применения атропина).
· Больные после барбитуровой комы (содержание должно не превышать 10 микрог/мл).
· Подтверждение диагноза смерти мозга (ЭЭГ, церебральная ангиография, церебральная изотопная ангиография, слуховые вызванные потенциалы ствола мозга не производятся, но могут быть признаны целесообразными консультирующим терапевтом.
· При обширных поражениях головного мозга из-за необратимых патологических процессов (массивное кровоизлияние в мозг и тому подобное) некоторые эксперты могут устанавливать диагноз смерти мозга на основании однократного обследования и подтверждения клиническими подтверждающими тестами.
· При несомненных необратимых, клинически установленных состояниях и использовании клинических подтверждающих тестах через 6 часов.
· При несомненных необратимых, клинически установленных состояниях и при отсутствии клинических подтверждающих тестах через 12 часов.
· При неточном клиническом диагнозе и при отсутствии клинических подтверждающих тестах — 12-24 часа.
· При аноксическом повреждении мозга как причине смерти мозга — 24 часа, но период наблюдения может быть сокращён при определении прекращения мозгового кровотока.
Клинические подтверждающие исследования[править | править вики-текст]
Церебральная ангиография[править | править вики-текст]
Сейчас применяется редко из-за дороговизны, необходимости транспортировки в рентгенологическое отделение, вовлечения высококвалифицированных работников, траты времени и потенциальной опасности повреждения органов, предназначенных для пересадки. Визуализация отсутствия мозгового кровотока, несовместимого с жизнью мозга на ангиографии 4 мозговых сосудов является Золотым стандартом смерти мозга.
Для оценки указанного рефлекса у больного в коме используют пробу «кукольных глаз». Она позволяет определить сохранность стволовых функций. Врач своими руками фиксирует голову пациента и поворачивает ее вправо-влево, затем запрокидывает назад -опускает вперед; веки пациента должны быть подняты (данный прием абсолютно противопоказан при подозрении на травму шейного отдела позвоночника). Проба считается положительной, если происходит непроизвольное отклонение глазных яблок в противоположную повороту сторону — феномен «кукольных глаз».
При интоксикационных и дисметаболических расстройствах с двусторонним поражением коры головного мозга проба «кукольных глаз» будет положительна: глазные яблоки пациента содружественно перемещаются в сторону, противоположную направлению поворота головы.
При поражениях ствола головного мозга окулоцефалический рефлекс отсутствует, т.е. проба «кукольных глаз» отрицательна: глазные яблоки при повороте перемешаются одновременно с головой так, как будто они застыли на месте. Эта проба отрицательна и при отравлении некоторыми лекарственными препаратами (например, при передозировке фенитоина, трициклических антидепрессантов, барбитуратов, иногда — миорелаксантов, диазепама). Данное явление может привести к ошибочному представлению об органическом поражении ствола мозга. Однако при интоксикационном поражении сохраняются нормальных размеров зрачки и их реакции на свет.
Дата добавления: 2015-12-19; просмотров: 112; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!