Восстановление понимания речи при сенсорной афазии

В предыдущих разделах мы закончили анализ нарушения и методов восстановления устной экспрессивной речи. В настоящем и двух последующих разделах мы остановимся на анализе методов восстановления устной импрессивной речи, то есть понимания речи. Эта сторона речи нарушается преимущественно при сенсорной, акустико-мнестической и семантической формах афазии, являясь их первичным и главным симптомом.

Синдром сенсорной афазии является следствием поражения верхних отделов левой височной области. Основной механизм при этой афазии лежит в нарушении сложных форм слухового анализа и синтеза, и прежде всего в нарушении фонематического слуха. Вследствие этого возникает нарушение дифференцированного восприятия близких звуков речи, отличающихся только одним признаком (оппозиционные фонемы б-п, т-д, к-г и др.). В более грубых случаях нарушения аналитико-синтетической деятельности слуховой коры нарушается дифференцирование и гласных звуков (а, о, у и др.). Дефект восприятия звуков речи ведет к нарушению устной и письменной речи, а главное — к глубокому из­менению семантической структуры речи, и прежде всего к нарушению значения и предметной отнесенности слова, что ведет к нарушению понимания речи.

Исходя из природы нарушения речи при сенсорной афазии, становится понятной основная задача восстановительного обучения, направленного на преодоление дефектов дифференцированного восприятия звуков, на восстановление фонематического слуха. Только восстановление процесса звукоразличения может обеспечить восстановление всех пострадавших сторон речи, и главным образом понимания речи.

Восстановительное обучение начинается не с восстановления восприятия отдельных ничего не значащих для человека звуков, а с восстановления невербального общения с больным, с установления контакта с ним. Нередко у этих больных имеет место логоррея, то есть многословие, обильная и непродуктивная речь, которую необходимо затормозить. И это является задачами первой стадии обучения. Прямое запрещение не дает результатов, поэтому больного включают в невербальную деятельность с постепенной ее вербализацией с помощью описанных выше приемов (гл. IV). Начинается работа с предметной деятельности больных, требующей от них выполнения конкретных действий (трудовых, игровых, учебных, вспомогательных к уроку и др.). Восстановление понимания речи на первой стадии обучения проводится через различного рода невербальную деятельность больных — это первое и важное условие обучения.

Больной, выполняя какие-нибудь конкретные невербальные действия, начинает постепенно усваивать и речь, сопровождающую его деятельность, и конкретные действия. Все невербальные формы действий больного и логопеда сопровождаются соответствующей речью логопеда, состоящей из коротких предложений — указательных, восклицательных, стимулирующих и др. (Разве? Нет, не так. Правильно! Хорошо! Правильно? Очень хорошо! Еще раз и т. д.),

часто носящих контролирующий, стимулирующий и оценочный характер. Тесная связь этих вербальных инструкций и реплик с ситуацией и деятельностью больных помогает им усвоить их значение и адекватно относиться к услышанным фразам. Параллельно ведется работа над осознанием речевых инструкций, связанных с бытовой ситуацией {Принесите тетрадь. Проходите к столу. Садитесь. Сидите спокойно, молча и др.). Все эти инструкции подкрепляются соответствующими действиями больного и картинками. Такая предварительная работа упорядочивает поведение больного, создает условия для осознанного отношения к своей и обращенной к нему речи и благоприятствует переходу к вычленению сферы возможного понимания им отдельных произносимых элементов, которые включены в бессвязный поток слов. Чтобы добиться осознанного отношения к этим словам и фразам, создаются условия для обратной афферентации и осознанности вербального действия. Для этого слова записываются на магнитофон, даются больному для прослушивания (несколько раз), предпринимаются попытки вызвать на них соответствующую эмоциональную реакцию больного, соотнести их с соответствующими картинками. Затем эти слова (или фразы) даются ему для прочтения и т. д.

Таким образом, задачами первой стадии обучения являются: установление контакта, затормаживание обильной непродуктивной речи, перевод попыток вербального способа коммуникации на невербальную деятельность, переключение внимания больного с речи на невербальные (трудовые, игровые и др.) действия.

Основными методами первой стадии обучения являются:

1. Невербальные методы — рисование, конструктивная деятельность, игры (в шашки, шахматы, домино), классификация предметных картинок, метод «четвертый лишний», методика Шульта и др. Эти приемы позволяют переключить внимание больного с речи, затормозить ее и сделать ее (после такой работы) более продуктивной. Они же позволяют ввести в действие сохранные формы деятельно­сти и психические процессы.

2.Методы невербальной деятельности:

а) общение с помощью рисования (или подбора соответствующих картинок, или метода «пиктограмм»);

б)работа над «жестовой» речью (больной должен выразить свои пожелания с помощью жеста);

в)пение, музыкотерапия;

г)метод мимики (распознавание эмоциональных со стояний человека по фотографиям — по их мимике проводится классификация портретов по категориям) и т д.

З.Вербально-невербальные методы:,

а)краткие (оценочные, стимулирующие, информативные) реплики педагога, связанные с его действиями и действиями больного;

б)связь предметных действий больного с инструкция ми логопеда (сделайте, идите, разрежьте, разделите и т. д.).

Психологическая сущность всех этих методов заключается в переключении внимания больного с нарушенной речи на сохранную невербальную деятельность, в связи слова с предметным действием, в организации общего и вербального поведения больного, во включении невербальных форм поведения (мимика, музыка) в коммуникацию.

На следующей, второй стадии переходят к обучению больных слушанию и слышанию обращенной к ним речи¹. С этой целью применяется ряд методов, постепенно усложняющих восприятие и понимание речи. Сначала больного учат слу­шать короткие тексты и избирательному к ним отношению. Для этого больному читают короткий текст, а он должен выбрать соответствующую ему сюжетную картинку из трех картинок, лежащих перед ним. Для облегчения восприятия при­меняется метод введения в контекст. Логопед сообщает больному, о чем будет рассказ (текст). Это повышает у больного чувствительность, остроту восприятия, уменьшает альтернативы выбора, повышает вероятность узнавания (см. гл. IV).

Позже метод введения в контекст снимается, и работа над пониманием текста (предложения, слова) ведется в обычной обстановке. После обучения больного умению слушать и узнавать тексты его начинают обучать пониманию отдельных предложений из отработанных текстов, а затем и слов тем же методом.

Важной характеристикой речи и структурной ее частью является, как известно, интонация. Она является одной из древнейших форм общения, возникших еще до речи. Став же ее составной частью, интонация образует один из самых упроченных, устойчивых уровней ее организации. Многими неврологами отмечалось, что и при нарушении речи аффективная ее составляющая нарушается последней. Метод инто­нации широко используется как метод восстановления речи при некоторых формах афазии, в частности для восстановления понимания речи при тяжелых формах сенсорной афазии на ранних стадиях восстановительного обучения.

Процедура применения этого метода может быть разнообразна. Приведем одну из них. Перед больным выкладываются сюжетные картинки, обозначающие раз­ные по эмоциональному настрою события (восклицательные — «Пожар!» или «Праздник!», вопросительные — «Опять двойка?» И т. д.). Логопед должен точной интонацией сообщить содержание картинки: Пожар!; Ура! Снежный городок взят! Больной должен по интонации опознать и выбрать соответствующую картинку. Позже интонация должна быть вербализована, то есть сопровождаться соответствующей речью — словом, фразой. Этот метод применяется на первой, самой начальной стадии обучения с целью установления контакта с больным, взаимодействия с ним.

Эффективным является и метод, названный нами «мимико-интонационный», который: а) предполагает актуализацию соответствующих вербальных высказываний (сначала на уровне внутренней речи), б) актуализацию взаимосвязи невербальных компонентов коммуникации с вербальными, в) восстановление понимания речи с опорой на невербальные ее компоненты.

Этот метод может быть реализован следующим образом. Перед больным выкладывается ряд фотографий — лиц, изображающих разные эмоциональные состояния. Логопед произносит фразу, отображающую одну из эмоций, а больной по интонации логопеда выбирает нужную фотографию, то есть объединяет интонацию с мимикой (фразы сначала могут быть бессмысленными, только с соответствующей интонацией, а затем — осмысленные, и тогда идет уже объединение смысла, интонации и мимики).

Этими методами создаются условия для дальнейшего восстановления осознанного отношения к слышимой речи. Выделение отдельных слов из собственной речи больного становится специальной задачей следующей, третьей стадии обучения. Поскольку при сенсорной афазии остается более сохранной общая смысловая сфера слова, в то время как предметная отнесенность их нарушается, работу по диффе­ренциации слов из фраз следует начинать с вычленения не конкретных слов, а тех, которые несут обобщенное значение, обозначают целую группу предметов или явлений. Такой задаче отвечают методы по классификации предметов, изображенных на картинках, по определенным группам. Сначала задания выполняются больным по образцу, а затем по словесной инструкции, в которой содержится «сигнальное» слово, подлежащее выделению и осознанию.

Так, например, перед больным выкладываются картинки и дается инструкция (невербальная, путем показа) найти овощи и положить их в стопку, затем найти инструменты и положить их в другую стопку и т. д. После выполнения этих операций логопед называет (вербальная инструкция) группу предметов, больной должен найти по слову и показать, где лежат овощи, а где инструменты и т. д. Очень полезны «конфликтные» задания («конфликтный» прием понимания), требующие найти названную группу предметов, которой на самом деле нет в его поле зрения. Эти задания ведут к активному поиску и создают оптимальные условия для дифференцированного восприятия отдельных слов из фразы.

Описанные задачи, методы, приемы и упражнения восстановления понимания обращенной речи создают лишь первоначальную основу для преодоления центрального Дефекта при сенсорной афазии — нарушения фонематического слуха.

На четвертой стадии обучения ставится основная, центральная задача — восстановление дифференцированного и константного восприятия звуков речи. Поскольку непосредственная дифференцировка звуков речи недоступна этим больным, работа нарушенных отделов височной области должна быть включена в новые функциональные системы и реорганизована на новых окольных путях. Поэтому на этой стадии работа над звуком становится предметом специального осознанного анализа, непосредственный анализ звуковой речи замещается заново выработанным сознательным анализом звукового состава слова. Это становится возможным при включении в работу, которую раньше выполнял лишь слуховой анализатор, кинестетической и оптической анализаторных систем, с одной сто­роны, и опоры на смыслоразличительную функцию звуков речи — с другой.

Основным методом, применяемым в целях восстановления функции звукоразличения, является метод введения звука в систему, то есть соотнесение звука с его артикуляцией посредством опоры на его оральный образ с одновре­менным осознанием его буквенного обозначения, с одной стороны, и осознание смыслового значения звука посредством опоры на предметные картинки — с другой. Чтобы обеспечить такое развернутое восприятие звука, создается адекватная система операций, последовательное выполнение которых ведет к осознанию отрабатываемых звуков. Эта система операций должна быть развернутой, выполняться на основе внешних опор и по своему составу представлять вынесенную вовне структуру процесса звукоразличения.

Сначала вся серия операций проделывается педагогом, и только затем в нее постепенно включается больной, выполняя необходимые операции по образцу, данному педагогом.

Эта работа обычно ведется следующим способом: а) берется знакомое (отработанное прежде) слово, б) из него педагог выделяет первый звук и произносит его отдельно и в слове, в) подкрепляя свои операции соответствующей буквой, реально выделенной из слова, составленного из букв разрезной азбуки, г) выделенная таким образом буква называется как отдельно, так и в слове, д) все это подкрепляется манипуляциями с составленным из букв словом, е) при этом внимание больного обращается на оральный образ произносимого звука. Таким путем больной уже пассивно включается в работу: он пытается подражать движе­ниям губ и языка педагога, смотрит на букву — соотносит наблюдаемые в зеркале свои артикуляции с артикуляциями педагога. Эта серия операций заканчивается подкладыванием отрабатываемой звукобуквы под картинку, изображающую предмет, название которого начинается с нужного звука. Затем вся эта серия операций проводится совместно с больным; постепенно педагог выключается из действия, а больной продолжает выполнять его самостоятельно под контролем педагога.

После закрепления заданной программы действий (7 операций) больному предлагается полностью самостоятельная работа по выделению первого звука из заданного слова. Для этого: а) больному дается картинка с изображением знакомого ему предмета и его названия, б) он должен из заданных ему 2—3 разных букв выбрать ту, с которой начинается слово, в) подложить ее под картинку, г) затем с закрытыми глазами тактильно найти нужную букву среди двух-трех других, ощупывая их контуры, д) отыскав ее, он смотрит на губы педагога, показывающего оральный образ звука без его громкого произнесения, е) при этом больной имитирует нужную позицию губ и языка, проверяет через зеркало правильность этой позиции и только потом пытается назвать выделенную букву.

Постепенно эта серия операций усваивается больным и начинает протекать значительно быстрее. Одновременно проводится серия упражнений для закрепления отработанных таким образом звукобукв: название буквы, произ­несенное больным, записывается на магнитофон, прослушивается им и соотносится с нормальным звучанием данного речевого звука; буква записывается в тетрадь, подчеркивается в разных словах текста, подписывается под соответствующими предметными картинками, вписывается в слова, где она пропущена. Такое разнообразие упражнений создает почву для выполнения серии операций, в которой от больного требуется идти от слова и звука к букве, а не от предмета и буквы к звуку, как в предыдущем действии. Для этого больному: а) дается звучащее слово (знакомое и близкое ему), б) из него выделяется первый звук и произносится несколько раз отдельно и слитно (в слове), в) больной должен узнать звук не только по звучанию, но и по оральному образу, г) он «настраивается» на звук — имитирует оральный образ, д) затем находит нужную картинку, е) после чего выбирает глазами и на ощупь нужную букву и, наконец, называет ее.

Если первая система операций построена в направлении предмет—»слово—»буква-»звук, то вторая серия имеет обратное направление: слово—»звук—предмет—»буква->звук. Эта последняя серия становится доступной лишь на более поздних этапах восстановления звукоразличения, но в качестве контрольной может включаться и на первых этапах второй стадии обучения.

Описанные серии последовательных операций построены по принципу развернутого по составу операций и материализованного по форме действия. Выполнение всех этих операций без пропуска какой-либо из них приводит боль­ного к нужному действию — звукоразличению: сначала к называнию буквы, затем к узнаванию звука. Эти действия включают все сохранные анализаторы — зрительное восприятие орального образа, кинестетический анализ артикуляторного аппарата и опору на смысловой строй языка.

Особенно важно в этих видах работы довести до понимания больного смыслоразличительную роль звуков. Для этого полезны упражнения со словами, отличающимися только одним начальным звуком (каша — Паша — Даша — наша — ваша — Саша — чаша и др.). Особенно важное значение эта работа приобретает на более поздних этапах восстановления звукоразличения, когда переходят к восстановлению различения (и понимания) близких по звучанию (оппозиционных) звуков, таких, как б-п, т-д, к-г и др. На этом этапе особенно необходима опора на смысл и выделение звука из слова {крот — грот, балка — палка и др.). Начинать же занятия рекомендуется с выделения звуков из слов, далеких по своему звучанию; б-р (бак — рот), л,-ж (лужа — жук) и др.

Вся эта программа обучения направлена на восстановление осознанного и дифференцированного восприятия звуковой стороны речи.

Осознанное отношение к звукам и словам речи позволяет на следующей (пятой) стадии обучения перейти к осознанному и дифференцированному выделению слова из фразы, фразы из текста. В этот период обучения работают над восстановлением не общего узнавания текста (фразы, слова), а осознанного и точного его понимания. Эта работа начинается с количественного и качественного анализа слышимой фразы с опорой на соответствующие сюжетные картинки. Прослушав фразу (лучше, если она будет записана на магнитофонную ленту), больной должен подсчитать количество составляющих ее слов и выложить соответствующее количество «фишек» (полоски картона, палочки), затем найти соответствующую ее содержанию картинку, снова прослушать эту фразу и уже соотнести каждое слово с соответствующей картинкой, положив «фишку» на каждый ее элемент. Предъявляемые фразы постепенно увеличиваются в объеме, усложняются по структуре и содержанию. Позднее в занятия включаются приемы, способствующие узнаванию отдельных сюжетных картинок со слов. Эти приемы сопровождаются обязательно упражнениями: звуко-буквенный анализ услышанного слова, составление его из букв разрезной азбуки с обязательным громким проговариванием его при письме, чтение записанного слова и, наконец, соотнесение услышанного, а затем записанного слова с соответствующей картинкой. Такая же пооперационная работа проводится и над пониманием текста.

Восстановление звукоразличения и понимания речи с самого начала идет параллельно с восстановлением письма и чтения, выступающих здесь в качестве одной из важнейших опор для осознания звукобуквенной основы звучащего слова.

Дальнейшая работа направлена на соотнесение графической формы слова (фразы и текста) со звуковой их формой, записанной на магнитофонной ленте. В конце обучения широко применяется разработанный нами метод озвученного чтения, который использует одновременное включение процессов зрительного и акустического восприятия текста и внутреннее его проговаривание (чтение). Больной одновременно слушает, видит написанный текст и прочитывает его.

Следует отметить, что запись материала на магнитофоне в работе с сенсорной афазией, прослушивание его и соотнесение со зрительной формой того же материала является одним из важнейших методов в восстановительном обучении.

Все эти описанные методы, приемы и упражнения (их ряд можно было бы продолжить) направлены на восстановление дифференцированного слухового отношения к звучащим словам, на восстановление константного звучания слов и соотнесения их с конкретными предметами, а также на обобщение зрительного и акустического компонентов в восприятии звука и буквы, которые больной должен связывать с предметными образами. Они направлены на восстановление понимания речи на основе: а) восстановления осознанного отношения к ее звуковой и смысловой организации, б) взаимодействия вербальных и невер­бальных форм коммуникации, в) учета роли контекста в понимании речи.

 

---

Дата добавления: 2015-12-17; просмотров: 26; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!