Функциональные методы

 

Среди функциональных методов исследования наибольшее распространение получило определение секретообразования желудка, поджелудочной же­лезы, печени, а также изучение процессов резорбции различных пищевых ве­ществ в тонком кишечнике.

Секрето-, кислото- и ферментообразование желудка. Для функционального исследования желудочной секреции используются без-зондовые и зондовые методы, а также интрагастральная ρН-метрия.

Беззондовые методы исследования обычно применяются, когда противопоказано зондирование. Они позволяют лишь ориентировочно определить кислото- и ферментообразующую функцию. Зондовые же методы дают более точное представление о функциональном состоянии желудочной секреции.

Используется многомоментное (фракционное) исследование отдельных порций желудочного сока (натощак, базальной и стимулированной порций), получаемых непрерывной аспирацией желудочного содержимого в течение 2 ч. В качестве стимулятора желудочной секреции в настоящее время исполь­зуют пентагастрин или субмаксимальную дозу гистамина. Энтеральные раз­дражители (мясной бульон, капустный отвар и др.) все меньше применяются в клинической практике вследствие их недостаточного стимулирующего эф­фекта. Исследуют объём секрета (в мл), кислотность (титрационный метод), ферментообразование (по В. Н. Туголукову) натощак, затем каждые 15 мин в течение часа до введения стимулятора (базальная секреция) и после введе­ния стимулятора в течение часа (стимулированная секреция).

Кислотность в титрационных единицах переводят в миллиграммы или миллимоли НСl (l ммоль по массе равен 3,65 мг НСl). Проводят расчет де­бита НСl в базальной и стимулированной порциях желудочного сока.

Обычно базальный дебит НС1 соответствует 15% от общего числа функционирующих желудочных желез. Дебит пепсина в желудочном соке выражают в миллиграммах или миллимолях в базальной и стимулированной порциях.

Наряду с титрованием извлеченного желудочного содержимого большее значение для диагностики имеет интрагастральная ρH-метрия, выполняемая либо зондом, на котором смонтированы датчики ρH, либо радиокапсулой с ρН-радиотелеметрической системой.

Зонд с датчиками ρH позволяет замерить этот показатель в различных отделах желудка (дно, антрум). Радиокапсула наряду с данными ρH во время прохождения различных отделов по желудку позволяет зарегистрировать её переход в двенадцатиперстную кишку, т. е. оценить также эвакуаторную способность.

О протеолитической активности желудочного содержимого даёт представление скорость гидролиза белка (яичного, казеина, сыворотки крови и др.). Последняя может быть определена методом Горшкова или радиотелеметрической системой.

Дуоденальное зондирование. В последние десятилетия наибольшее распространение получило фракционное зондирование, которое выполняется специальным тонким зондом с оливой. При этом анализу подвергается количество дуоденального содержимого и время его появления.

Первая фаза (от момента появления первых порций содержимого с желчью до введения стимулятора 25% раствора сульфата магния, ксилита и др.) отражает выделение желчи из холедоха. Она составляет в среднем 1,2 ±0,3 мл/мин. Вторая фаза так называемого закрытого сфинктера Одди определяется временем после введения стимулятора до появления новой пор­ции желчи. В среднем это время составляет 4 + 2 мин.

Третья фаза (фаза порции А) охватывает время от момента открытия сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди) до появле­ния темной пузырной желчи. В среднем фаза порции А продолжается 2,5±0,5 мин. Четвертая фаза - пузырная - соответствует времени выделения пузырной желчи (в среднем равна 25 ±5 мин). При этом определяется также количество пузырной желчи (в норме 33 ±11 мл) и скорость (в норме 1,5±0,5 мл/мин). Пятой фазой считается скорость выделения порции С (в норме 1,3 ±0,2 мл/мин).

После получения всех порций повторно вводят раздражитель для сужде­ния о полноте освобождения желчного пузыря.

Изменение нормального хода желчеотделения может указывать на дистонию сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (гипо- или гипертонию) и моторики желчного пузыря (гипо- или гиперкинезию).

Полученное дуоденальное содержимое подвергается микроскопическому и биохимическому исследованию. Определяются количество слизи, лейкоци­тов и эпителиальных клеток, концентрация билирубина, холестерина, липид­ного комплекса, желчных кислот и др. в каждой порции дуоденального содер­жимого. Эти исследования способствуют диагностике заболеваний билиарной системы.

Двигательная активность. Нарушение двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки в значительной мере определяет появление различных диспепсических симптомов. Эвакуаторная функция желуд­ка определяется по остатку пробного завтрака при фракционном желудочном зондировании, рентгенологическим методом, по скорости эвакуации контраст­ного вещества - по скорости освобождения желудка от РФП - радиологиче­скими исследованиями. Наряду с этими методиками в последние годы полу­чила распространение наружная электрогастрография по М. А. Собакину, основанная на изучении биопотенциалов, возникающих при сокращении желудка.

Запись биопотенциалов проводится натощак и после пробного завтрака (у детей первого года жизни - кормление грудью или молочными смесями, а в более старшем возрасте - стакан сладкого чая и 100 г белого хлеба). Дви­гательная функция желудка выражается в условных единицах энергетического коэффициента по формуле: К = М·п, где К - энергетический коэффициент, М - средняя амплитуда гастрограммы в милливольтах; п - средняя частота желудочных сокращений в течение 1 мин.

Функциональное исследование поджелудочной железы. Поджелудочная железа выполняет экзокринную и эндокринную функ­ции. Об экзокринной функции поджелудочной железы судят по бикарбонатной ёмкости сока, а также по активности трипсина, липазы, амилазы, химотрипсина и эластазы в дуоденальном содержимом до и после стимуля­ции. Используется панкреозимин-секретиновый тест (из расчета 1 единица се­кретина на 1 кг массы тела). Дуоденальное содержимое извлекают дуоде­нальным зондом непрерывно (1 порцию в течение 30 мин натощак, затем вводят стимулятор и продолжают откачивание в течение часа). Используют одинарный или двойной зонд (у последнего одно отверстие находится в же­лудке, а другое - в двенадцатиперстной кишке).

Определяют объём секреции (в миллиметрах), бикарбонатную ёмкость (титрованием), активность амилазы (по Вольгемуту или Смиту - Рою), трип­сина (метод Фульда - Гросса), липазы (по Бонди), эластазы (по Тужилину).

Наряду с этим методом об активности амилазы, липазы в двенадцатиперстной кишке можно судить по скорости гидролиза специальными радио­капсулами на радиотелеметрической системе. Скорость гидролиза определяют по величине разложения субстрата в единицу времени.

Поскольку часть ферментов поджелудочной железы попадает в кровь (так называемое уклонение ферментов), их определение в сыворотке крови дает также представление о функциональном состоянии поджелудочной железы. Синдром внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у детей может быть врожденным, транзиторным (вследствие замедления созревания ферментообразования) или приобретенным (хронический панкреатит). При недостаточности поджелудочной железы нарушается полостное пищеварение, что в свою очередь ведет к поступлению в тонкий кишечник недостаточно гидролизованных пищевых веществ, которые не могут полностью подвергнуть­ся мембранному (пристеночному) пищеварению и абсорбции, что клинически проявляется синдромом мальабсорбции (полифекалия, истощение). Наиболее часто такой синдром возникает у детей при кистофиброзе поджелудочной железы (муковисцидозе), реже - при врожденном дефиците трипсина или липазы.

 

Биохимические методы

 

Биохимические методы исследования сыворотки крови занимают важное место в оценке функционального состояния желудочно-кишечного тракта, но особенно печени, которая, образно говоря, является центральной химической лабораторией организма. Поэтому многие ее заболевания (особенно острые гепатиты, в том числе и вирусный) сопровождаются повышением содержания билирубина, причем преимущественно за счет прямого, а также моноглюкоронида. Гипербилирубинемия наблюдается и при гемолитических анемиях, при которых билирубин бывает непрямым.

В печени также совершается большая часть химических процессов, связанных с обменом углеводов. В ней из глюкозы синтезируется гликоген; галактоза и фруктоза превращаются в глюкозу. Для оценки углеводной функ­ции печени исследуются гликемические кривые при нагрузке глюкозой, галактозой, левулезой и др. При остром паренхиматозном гепатите (вирус­ном или токсическом) изменяются гликемические кривые, особенно выражено это при нагрузке галактозой.

Печень принимает большое участие в белковом обмене. В ней синтезируются альбумины, фибриноген и некоторые другие белковые фракции, в том числе и многие факторы свертывания крови. Кроме того, в печени совершает­ся дезаминирование аминокислот и образование мочевины.

Для оценки белковосинтетической функции печени используется определение общего белка и различных белковых фракций, а также факторов сверты­вания крови [протромбин (IIф), проконвертин (VIIф), проакцелерин (Vф), фиб­риноген и др.].

При циррозе печени всегда снижается уровень альбумина, что имеет дифференциально-диагностическое значение для отличия этого заболевания от хронических гепатитов.

Печень принимает значительное участие и в жировом обмене. В ней происходит эстерификация холестерина, его превращение в желчные кислоты, образование фосфолипидов. Снижается эстерификация холестерина при паренхиматозных гепатитах (острых и хронических), причем это уменьшение идет параллельно тяжести повреждения печени. При холестазе увеличивается со­держание общего холестерина. Применяется также исследование общих липидов и их фракций.

Печень играет существенную роль в метаболизме витаминов, особенно жирорастворимых (A, D, Е). Она, с одной стороны, является как бы их депо, а с другой - в ней происходит превращение витаминов в активные формы (например, гидроксилирование витамина D, превращение тиамина - в тиамидиндифосфат и др.).

Печень - главный орган обезвреживания токсических веществ, попадаю­щих в организме извне (например, при отравлениях) или образующихся в ор­ганизме. Обезвреживание токсических веществ происходит посредством хими­ческих превращений в нетоксические соединения, их элиминации с желчью. В этом процессе важная роль отводится процессам глюкуронизации или со­единений с другими кислотами.

У детей обезвреживающая функция печени ниже, чем у взрослого челове­ка. Для исследования обезвреживающей функции печени используется ряд проб. Наиболее часто применяется проба Квика - Пытеля при нагрузке бен­зоатом натрия, реже сантониновая и др. При паренхиматозных поражениях снижается обезвреживающая функция.

О внешнесекреторной (экскреторной) функции, кроме радиологических методов (динамической гепатобилисцинтиграфии), можно судить по результатам бромсульфалеиновой и вофавердиновой проб. Эти пробы основаны на скорости очищения крови от введенных препаратов. При паренхиматозных поражениях происходит задержка этих веществ в крови, причем степень задержки параллельна тяжести поражения печени.

Модификация этих проб, когда эти красители определяются не только в крови после нагрузки, но и в желчи (в содержимом при дуоденальном зондировании), позволяет рассчитать печеночный клиренс, т. е. объём плазмы крови (в миллилитрах), которую за 1 мин печень полностью очищает от дан­ного вещества. Кроме того, с помощью этой модификации можно исследо­вать время и объём пассажа желчи по билиарной системе.

Предложено множество различных методов исследования для оценки функционального состояния печени. В настоящее время все синдромы поражения гепатобилиарной системы принято делить на 4 группы: 1) синдром цито­лиза, под которым понимается непосредственное поражение гепатоцитов (их разрушение); 2) синдром холестаза, под которым подразумевается нарушение пассажа желчи, который может быть внутри- и внеклеточным. Под первой его формой понимается переход желчи в кровь, а под второй - нарушение пасса­жа желчи по желчевыводящим путям; 3) синдром недостаточности гепатоци­тов, который проявляется снижением содержания ряда веществ в организме (в том числе и крови), синтезируемых гепатоцитами; 4) синдром воспаления, от­ражающий преимущественно поражение ретикуло-гистиоцитарных элемен­тов, которыми богата печень.

Каждый синдром может быть определен суммой (нередко минимальной) различных биохимических показателей.

О синдроме цитолиза говорят в тех случаях, когда в сыворотке крови обнаруживается возрастание содержания органоспецифических ферментов, преимущественно находящихся в гепатоцитах.

 

Среди органоспецифических фер­ментов, исследуемых в повседневной клинической практике, наиболее часто определяют наличие трансаминазы (аспарагиновую и аланиновую), альдолазу, гамма-глутаматтранспептидазу, некоторые фракции лактат-(ЛДГ5) или малатдегидрогеназ (МДЗ₃). Содержание других ферментов, специфичных для поражения гепатоцитов (урокиназа, сорбит дегидрогеназа, орнитинкарбамилтрансфераза и др.), определяют более редко.

Повышение в сыворотке крови содержания органоспецифических для печени ферментов свойственно вирусному гепатиту, активным стадиям хронического гепатита, цирроза печени. Обычно при вирусном гепатите их активность в 10 раз и более возрастает по сравнению с их активностью у здоровых детей. При хронических же гепатитах их увеличение бывает менее выражен­ным. Незначительное (в 1¹/₂ - 3 раза) повышение содержания этих ферментов наблюдается и при других заболеваниях (например, при миокардите обычно увеличивается аспарагиновая трансаминаза).

Синдром холестаза проявляется повышением уровня холестерина, (3-липопротеина, возрастанием активности щелочной фосфатазы, лейцинаминопептидазы.

При внутриклеточном холестазе, кроме того, всегда наблюдается гипербилирубинемия, повышение содержания желчных кислот. При внеклеточном холестазе возрастает активность лишь ферментов. Синдром внутриклеточного холестаза наблюдается при гепатитах (острых и хронических), циррозе печени, при полной обтурации желчных путей (сдавление опухолью, увеличенными лимфатическими узлами и др.).

Внеклеточный («подпеченочный») холестаз развивается при дискинезии желчевыводящих путей (особенно при гипомоторном варианте), холецистохолангитах при сохранении проходимости желчных путей. При аномалиях раз­вития желчных путей, опухолях, увеличении лимфатических узлов холестаз является уже органическим и требует хирургического лечения.

Синдром недостаточности гепатоцитов выражается обычно снижением содержания в сыворотке крови веществ, синтезируемых гепатоцитами (уменьшением содержания альбумина, реже - общего белка, эстерифицированного холестерина, протромбина), уменьшением активности холинэстеразы (псевдо­холинэстеразы). Обычно синдром недостаточности гепатоцитов возникает, когда остается функционирующей 20 - 25% паренхимы печени. Этот синдром обычно более свойствен хроническим поражениям печени (цирроз печени), чем острым заболеваниям (вирусный гепатит).

Синдром воспаления сопровождается увеличением содержания вырабатываемых ретикуло-гистиоцитарными элементами печени различных фракций глобулинов (особенно γ-глобулинов), что вызывает изменение белковых оса­дочных проб (реакция Таката - Ара, проба Вельтмана и др.). Обычно это свойственно мезенхимальному гепатиту, но нередко наблюдается и при хро­нических гепатитах.

У некоторых больных могут наблюдаться сочетания различных синдро­мов, причем в динамике заболевания или при его осложнении преобладает тот или иной синдром. Например, при вирусном гепатите преобладающим является синдром цитолиза, при заболеваниях желчевыводящих путей - син­дром холестаза, при циррозе печени - синдром недостаточности гепатоцитов, при хронических гепатитах (особенно персистирующих) - синдром воспале­ния. Выделение этих синдромов поражения печени позволяет строить патогенетически обоснованную терапию.

 

Методы исследования кишечного пищеварения и абсорбции

 

Наиболее простым и доступным является определение массы фекалий, так как гидролиз пищевых веществ и их всасывание происходят преимуще­ственно в тонком кишечнике. Поступление пищевого химуса в толстую кишку в большем объёме, чем в норме, выбывает полифекалию (в норме у детей ко­личество фекалий не должно превышать 2% от принятой пищи и жидкости). Другим тестом является копрология, которая позволяет выделять ряд синдро­мов нарушения пищеварения.

Простым ориентировочным методом оценки общей абсорбционной функции кишечника является йодкалиевый тест, основанный на времени появления йода в слюне после дачи внутрь калия йодита, который в норме у детей со­ставляет 8,4 ±1,3 мин. Замедление йодкалиевого времени особенно значи­тельно при целиакии, энтероколитах, в меньшей степени - при язвенной бо­лезни двенадцатиперстной кишки, гастродуодените.

При выявлении у больного на основании этих исследований отклонения прибегают к более трудоемким методикам. Последние можно разделить в зависимости от цели исследования, а именно на методы, характеризующие процессы пищеварения (полостного, мембранного и всасывания) отдельных пищевых ингредиентов - белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов. Большинство этих методов основано на определении баланса: сколько ребёнок принимает с пищей того или иного вещества и сколько его выделяется с калом. Это дополняется в необходимых случаях определением концентрации того или иного ингредиента в крови и его элиминации с мочой.

В педиатрической практике о состоянии гидролиза жира наряду с более точным - балансовым методом по Крамеру можно судить на основании уровня и характера стеатореи (наличие нейтрального жира указывает на недо­статочность уровня липазы поджелудочной железы, а присутствие жирных кислот - на недостаточность внешнесекреторной функции печени - недоста­ток желчных кислот) и йодолиполовой пробы (определение элиминации йода с мочой в течение 2, 8 и 24 ч после нагрузки).

Считается, что абсорбция йодолипола в тонком кишечнике подобна абсорбции пищевых жиров. После блокады щитовидной железы калием йодида внутрь дают йодолипол (не более 5 г). Здоровый ребенок в возрасте до 1 года выделяет 10 - 25%, а дети старшего возраста - 40% введенного йода за сутки.

Уменьшение элиминации йода наблюдается при целиакии, муковисцидозе (кистофиброзе поджелудочной железы), при заболеваниях гепатобилиарной системы, язвенной болезни, гастродуоденитах, энтероколитах.

Наряду с йодолиполовой пробой все большее распространение получает хроматография кала с целью определения различных жиров и жирных кислот. При этом обнаруживаются изменения элиминации различных жиров и жирных кислот (табл. 47).

Для оценки всасывания углеводов используется метод дифференцированных нагрузок ди- и моносахаридами: лактозой, сахарозой, глюкозой + галактозой, фруктозой и др. При этом определяется увеличение гликемии после нагрузки; которое для большинства дисахаридов не должно быть ниже 20 мг%.

Одновременно с нагрузкой сахарами определяется ρH свежего кала. Расстройство стула и закисление кала (ρH менее 6,0) свидетельствуют о нарушении резорбции отдельных ди- или моносахаридов. Кроме того, в это же вре­мя выполняется хроматография сахаров фекалий.

Эти тесты являются основой для диагностики дисахаридазной недостаточности и недостаточности абсорбционных процессов моносахаров (их акти­вации и абсорбции). Наряду с этими пробами в практике широко использует­ся D-ксилозный тест, при котором внутрь дается 5 г D-ксилозы, а затем через 2 и 5 ч в моче определяется содержание D-ксилозы. В зависимости от процен­та выделенной с мочой D-ксилозы судят о всасывании этого углевода.

Нарушение D-ксилозного теста обычно свойственно атрофическому или субатрофическому еюниту, который наблюдается при целиакии, непереносимости белков коровьего молока, а также при воспалительных процессах - энтероколите. Меньшие нарушения наблюдаются при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, дуодените, гастродуодените. Для последних свой­ственно уменьшение процента абсорбции D-ксилозы в течение первых 2 ч и в меньшей степени - через 5 ч. Это свидетельствует об изменении топографии абсорбционных процессов в тонком кишечнике.

 

Таблица 47. Показатели всасывательной и ферментовыделительной функций кишечника у здоровых детей в возрасте от 1 мес. до 14 лет (М±m).
Показатели	Возраст
первый год жизни	1 – 3 года	4 – 7 лет	8 – 11 лет	12-14 лет
Экскрекция D-ксилозы с мочой, %: за 5 ч » 2» » 3» Концентрация D-ксилозы в крови, мг% через 30 мин » 60» » 120» Общие жирные кислоты, г/сут. Свободные жирные кислоты, г/сут. Коэффициент расщепления жира, % Суточная масса фекалий, г Кишечные ферменты: энтерокиназа, ед/кг щелочная фосфатаза, ед/г	27,2 ± 2,50 13,2 ± 1,91 14,0 ± 1,24     – – – 3,42±0,38 0,83 ±0,08   3,1±3,56   68,0 4,60   725±103,0 9210±1359,0	35,7±2,44 20,8±2,16 14,9±1,37     20,6±3,46 31,7±4,71 21,0±4,38 2,50±0,37 0,85±0,18   42,0±3,76   92,0±8,21   412±53,08 1845±283,3	38,2±1,61 20,0±1,26 18,3±1,41     24,3±1,74 35,5±3,20 27,0±3,4 1,20±0,09 0,57±0,05   51,0±1,98   118,0±6,93   61,0±6,0 442±65,9	34,3±1,51 20,5±1,41 13,7±1,40     25,3±1,30 36,4±3,45 32,0±4,82 1,57±0,15 0,83±0,07   54,0±2,891   53,0±12,53   49,5±6,2 396±47,6	35,8±1,50 19,2±1,34 16,6±1,56     23,7±2,17 32,3±3,52 29,7±5,98 1,80±0,16 0,92±0,06   56,0±2,82   157,0±12,69   36,5±4,59 304±38,1

 

Сейчас значительно усовершенствованы гистохимические методики определения активности ферментов в эпителиальных клетках (как внутри, так и на их поверхности) кишечных ворсин. Их активность меняется в зависимости от места определения: крипта - поверхность ворсин. В практике же нередко бы­вает достаточным определять активность ферментов и в гомогенате слизи­стой оболочки.

Большие трудности возникают при оценке переваривания и усвоения бел­ка. Балансовый метод дает лишь грубо ориентировочное представление. Это объясняется тем, что на 1 г принятого с пищей белка в просвет желудочно-кишечного тракта выделяется не менее 1 г эндогенного белка, а, следовательно, в сутки около 100 г (белок пищеварительных соков, отторгающихся клеток кишечного эпителия, мукопротеинов и др.). В то же время и метод хроматографии кала для определения отдельных белков пока еще недостаточно ин­формативен. Поэтому сейчас имеется тенденция судить о гидролизе и всасывании белка с помощью радиоизотопных методов при метке различных белков (альбумина или отдельных аминокислот). К сожалению, этого нельзя пока делать в широкой клинической практике.

Таким образом, диагностика так называемой экссудативной энтеропатии, которая казалась несколько лет назад как будто простой, значительно усложнилась. Этот диагноз может быть поставлен лишь при следующих условиях: 1) при нормальном функциональном состоянии печени (белоксинтезирующей ее функции); 2) при отсутствии поражения почек; 3) при гипопротеинемии; 4) при выделении с калом большого количества белка.

О резорбционной функции отдельных минеральных солей и витаминов можно наиболее точно судить лишь с помощью радиоизотопных методик.

В последние годы сделаны попытки оценивать функцию кишечника по выделению с калом отдельных ферментов, синтез которых осуществляется в кишечнике. Не отрицая значимости этого метода, можно лишь сказать, что концентрация ферментов в кале во многом зависит и от моторики ки­шечника.

Сегодня доступно изучение усвоения витаминов и многих минеральных веществ. В этих случаях применяются радиологические методы исследования, при которых используются меченые препараты витаминов (например, витамины A, D, В₁₂) или изотопы солей (например, железо).

 

Копрологические исследования

 

Анализ испражнений подчас имеет решающее значение для диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта. Наряду с макроскопическим исследованием фекалий при копрологии широко применяется микроскопия. Последняя позволяет оценить виды и остатки непереваренной пищи (мышечные волокна, жир и жирные кислоты, крахмал), наличие слизи и крови, яйца гель­минтов, простейших.

Креаторея (наличие мышечных волокон) наблюдается при ферментативной недостаточности желудка и поджелудочной железы, ускоренном транзите пищевого химуса.

Соединительная ткань в фекалиях в большом количестве появляется в тех случаях, что и креаторея.

Большое количество крахмала и клетчатки чаще наблюдается при пан­креатической недостаточности, а также при энтеритах.

Стеаторея (содержание нейтрального жира в большом количестве) - свидетельство недостаточности липазы поджелудочной железы (хронический пан­креатит, кистофиброз поджелудочной железы), большое количество жирных кислот - внешнесекреторная недостаточность печени (недостаточность желч­ных кислот). Стеаторея может появиться и при ускоренном транзите ки­шечного содержимого (например, при энтероколитах).

При копрологии всегда определяют также форменные элементы (лейкоциты, эритроциты), содержание белка, яйца глистов и простейших, а также ставят реакцию на скрытую кровь.

 

---

Дата добавления: 2016-01-04; просмотров: 98; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!