Методика исследования органов пищеварения

Анамнез. Тщательно собранный анамнез занимает ведущее место в диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта. Наиболее частыми жалобами являются боли в животе, различные диспепсические расстройства, нарушение аппетита.

Боли в животе могут быть связаны с приемом пищи или возникать независимо от еды. В зависимости от срока возникновения болей в животе после приема пищи следует различать ранние и поздние боли. Ранние боли по­являются во время еды или в течение ближайшего получаса. У детей эквива­лентом ранних болей является чувство быстрого насыщения во время еды. Ранние боли наблюдаются при эзофагитах, гастритах. Поздние боли возникают натощак днем через 1-2 ч после еды или ночью. Поздние боли свой­ственны гастриту (при преимущественном поражении антрального отдела), дуодениту, гастродуодениту и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь желудка в детском возрасте встречается значительно реже). Важно уточнить влияние приема пищи на интенсивность болевого синдрома. При антральном гастрите, гастродуодените и язвенной болезни двенадцати­перстной кишки после приема еды уменьшается интенсивность болей. Однако спустя некоторое время боли вновь усиливаются. Это так называемый мойнингановский ритм болей.

Имеет значение и локализация болей. Боли в подложечной области более свойственны эзофагиту и гастриту, в пилородуоденальной зоне - антрально­му гастриту, гастродуодениту и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Боли в правом подреберье характерны для заболеваний желчевыводящих пу­тей (дискинезия, холецистохолангит). Опоясывающие боли с преимуществен­ной локализацией слева и выше пупка отмечаются при панкреатите. Боли по всему животу обычно наблюдаются при энтероколитах. Боли в правой под­вздошной области характерны для аппендицита, проксимального колита, илеита.

Важно уточнить характер болевого синдрома. Боли могут возникать приступообразно и носить характер колющих или, наоборот, могут беспокоить больного постоянно. Тогда они бывают тупыми, ноющими. Боли, возникаю­щие ночью, характерны для язвенной болезни. Они более интенсивны, чем, например, при гастродуодените.

У детей первого года жизни боли в животе проявляются общим беспокойством, плачем. Обычно дети сучат ножками. Чаще это наблюдается при метеоризме, и после отхождения газов дети успокаиваются.

Среди диспепсических расстройств выделяются желудочная и кишечная формы. Наиболее часто при желудочной диспепсии у детей наблюдаются от­рыжка, тошнота, реже изжога и рвота. Как правило, они отражают наруше­ние моторики желудочно-кишечного тракта, и поэтому их появление не является строго специфическим симптомом какого-либо заболевания.

Отрыжка возникает вследствие возрастания интрагастрального давления на фоне недостаточности кардиального сфинктера, Она наблюдается при эзо­фагите и гастродуоденальной патологии (эзофагит, грыжа пищеводного от­верстия диафрагмы, недостаточность кардии, хронический гастрит, гастродуо­денит, язвенная болезнь). У детей первого года жизни вследствие недостаточ­ного развития кардиального сфинктера часто наблюдается отрыжка воздухом (аэрофагия), что обусловлено нарушением техники кормления.

Поскольку у детей истинной ахилии практически не наблюдается, то от­рыжки тухлым, как правило, нет. Тошнота возникает при повышении интрадуоденального давления. Она чаще свойственна заболеваниям двенадцатиперстной кишки (дуоденит, гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцати­перстной кишки).

Изжога наблюдается при гастроэзофагальном рефлюксе, эзофагите и обусловлена забросом в пищевод кислого содержимого желудка. Уси­ление изжоги при надавливании на эпигастральную область свойственно эзо­фагиту, на фоне недостаточности кардии и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Рвота у детей старше 3 лет наблюдается реже, чем другие симптомы желудочной диспепсии. В то же время дети раннего возраста, наоборот, склонны к рвоте. Рвота может быть обусловлена как центральными механизмами, так и местным поражением гастродуоденальной зоны. Рвота возникает при раздражении рвотного центра при различных инфекциях, интоксикациях, менингитах, травматическом повреждении черепа и т. д. Её особенностью является внезапность появления. Рвоте при острых и хронических гастритах, гастродуоденитах, язвенной болезни, кишечных инфекциях и пищевых токсикоинфекциях обычно предшествует тошнота, что её отличает от рвоты, обусловлен­ной непосредственным раздражением рвотного центра.

Разновидностью рвоты у детей первого года жизни являются срыгивания, которые возникают без усилия, т. е. без напряжения брюшного пресса. Срыгивания могут быть признаком начала кишечной инфекции. Однако часто срыгивания наблюдаются у практически здоровых детей. Более детальное исследование позволяет исключить «короткий» пищевод, ахалазию кардии.

У детей при неправильном воспитании и технике кормления (насильственное кормление) может сформироваться привычная рвота, возникающая почти при каждом кормлении ребёнка. Редко, в частности у детей с нарушением ин­теллекта, возникает руминация - жвачка, которая характеризуется тем, что при ней срыгиваемые в полость рта рвотные массы вновь заглатываются ре­бёнком. Каких-либо неприятных ощущений ребёнок не испытывает.

У детей первых месяцев жизни может наблюдаться рвота фонтаном. Это типичный признак пилоростеноза, всегда являющийся показанием для более детального исследования (рентгеноскопия с контрастным веществом). При стенозе привратника в рвотных массах примеси желчи не бывает. Наоборот, при мегадуоденуме в рвотных массах содержится примесь желчи.

От истинной рвоты и срыгиваний следует отличать выброс пищи и жидкости, не дошедших до желудка, что наблюдается при врожденном и приобретенном (чаще после ожогов кислотами и щелочами, опухолях) стенозах пищевода. Поперхивание наблюдается при дифтерии зева вследствие паралича небной занавески.

Кишечная диспепсия проявляется поносами и реже, наоборот, запорами, метеоризмом, урчанием.

В первые 1 - 2 дня жизни у новорожденных выделяется меконий, который представляет собой густую вязкую массу темно-оливкового цвета без запаха.

Термином «меконий» обозначают все содержимое кишечника ребенка, накопившееся перед родами и до первого прикладывания к груди. Состав мекония представлен клетками кишечного эпителия, остатками проглоченных околоплодных вод со спущенными клетками кожи и lanugo, желчью, секретом кишечника и поджелудочной железы. Объем мекония составляет 60 - 200 г, и чаще всего он отходит в первые 12 ч. Иногда этот срок увеличивается до 48 ч и редко до 72 ч.

При исследовании химического состава мекония обнаруживается небольшое количество жира и почти не выявляется белка. Исключение составляет только группа детей с наследственным тяжелым заболеванием - кистофиброзом поджелудочной железы, при котором резко возрастает содержание аль­бумина в меконии.

Отсутствие эпителиальных клеток в составе мекония может быть призна­ком кишечной непроходимости у новорожденного. Примесь же мекония к околоплодным водам в начале родов указывает на внутриутробную асфик­сию. После 3-го дня наблюдается переходный стул, а с 5-го дня устанавли­ваются обычные испражнения. Вид испражнений детей первого года жизни за­висит от характера вскармливания. При естественном (грудном) вскармлива­нии кал золотисто-желтого цвета с кисловатым запахом в виде жидкой сметаны. Число испражнений в течение первого полугодия жизни может до­стигать 5 раз в день, а после 6 мес. - обычно 2 - 3 раза в день (рис. 51).

При искусственном вскармливании каловые массы обычно более густые (замазкообразной консистенции), светло-желтого цвета, часто неприятного, гнилостного запаха. Число испражнений в течение первого полугодия обычно 3 - 4 раза в день, а во втором полугодии - 1 - 2 раза в день.

Стул детей более старшего возраста всегда оформленный (в виде колба­ски), темно-коричневой окраски и не содержит патологических примесей (сли­зи, крови). Стул бывает 1-2 раза в день. Простой диспепсии свойствен так называемый диспепсический стул, который бывает жидким, содержит примесь зелени (из-за быстрого транзита по кишечнику примеси биливердина) и белых комочков (большое количество кальциевых мыл), кисловатого запаха, часто пенистый («бродильная диспепсия»).

Голодный стул напоминает диспепсический, но обычно гуще и темнее, может содержать примесь слизи. Иногда голодный стул бывает крошко­видным. При токсической диспепсии стул водянистый (на пеленке вокруг не­большого количества каловых масс обширное мокрое пятно) светло-желтого цвета с очень небольшим количеством слизи. При колиэнтерите стул жидкий, охряно-желтого цвета (реже зеленоватый) с примесью слизи и белых ко­мочков.

При сальмонеллезе стул жидкий, зеленоватого цвета типа болотной зе­лени. Слизи небольшое количество, а крови, как правило, не бывает.

При дизентерии стул учащен (до 15 раз), содержит большое количество слизи, гноя и прожилки крови. Каловых масс иногда вообще не бывает. Дефекация сопровождается тенезмами.

При брюшном тифе стул может быть учащенным (до 10 раз), жидким, зловонного цвета, в виде горохового пюре, редко содержит примесь слизи в небольшом количестве.

При холере стул учащен (до 100 раз в день), обильный, в виде рисового отвара, никогда не содержит крови.

При пищевых токсикоинфекциях стул жидкий, частый, обильный, зеленовато-желтого цвета с примесью слизи (редко с кровянистыми прожилками). Понос нередко наблюдается и при вирусных инфекциях, особенно рото- и энтеровирусных. Обычно стул жидкий, частый, без патологических примесей.

Среди болезней, вызываемых простейшими, у детей чаще отмечается лямблиоз и амебиаз. При амебиазе стул учащен, в виде малинового желе (слизь придает калу стекловидную блестящую поверхность). При лямблиозе испражнения 3 - 4 раза в день, желто-зеленой окраски, мягкой консистенции. При массивной же инвазии стул учащается до 20 раз в день, становится сли­зисто-кровянистым. Понос иногда наблюдается и при глистной инвазии. При массивной инвазии аскаридами стул учащается, содержит непереваренные мышечные волокна, жир.

Стул изменяется при микотических энтероколонопатиях. Среди них у де­тей чаще наблюдаются кандидамикозы кишечника, при которых отмечается учащение дефекаций, каловые массы обильные, жидкие или пастозные, обыч­но без большой примеси слизи (кровь, как правило, отсутствует).

При вирусном гепатите стул ахоличный - серо-глинистого цвета, без патологических примесей.

Особенно важно суточное количество фекалий. Для синдромов мальабсорбции характерна полифекалия (у детей количество кала превышает 2% съе­денной пищи и выпитой жидкости). Среди синдромов мальабсорбции наиболее часто наблюдается дисахаридазная недостаточность (лактазная и сахаразная), целиакия (непереносимость глютена-глиадина), непереносимость белков коровьего молока.

У этих больных полифекалия нередко сопровождается расстройством сту­ла, а иногда и синдромом дегидратации.

Для дисахаридазной недостаточности характерен жидкий пенистый кал без патологических примесей резкокислой реакции (ρH менее 6).

Для целиакии свойственна полифекалия. Фекалии гомогенны, без патологических примесей, светло-желтого цвета, как опара.

Непереносимость белков коровьего молока обычно наблюдается у детей первого года жизни и клинически проявляется целиакоподобным синдромом.

Полифекалия и расстройство стула при хронических панкреатитах обусловлены нарушением топографии полостного (дистантного) и мембранного пищеварения вследствие ферментативной недостаточности.

По характеру стула можно предполагать и источник желудочно-ки­шечных кровотечений. Если источник кровотечения находится в верхних отде­лах желудочно-кишечного тракта (ВОПТ) (пищевод, желудок, двенадцати­перстная кишка, тонкая кишка), у больного возникает мелена (черный гомогенный стул). Наиболее часто кровотечения из ВОПТ наблюдаются при варикозном расширении вен пищевода при портальной гипертензии, язвенной болезни (острые язвы медикаментозного генеза и хроническая язвенная бо­лезнь двенадцатиперстной кишки), геморрагическом гастрите, дивертикуле подвздошной кишки (меккелев дивертикул). В случае, если источник кровоте­чения находится в терминальных отделах подвздошной кишки и толстом кишечнике, в фекалиях цвет крови будет мало изменен (алая). Это наиболее часто наблюдается при полипозе кишечника, инвагинации и болезни Крона, на 2 -3-й неделе брюшного тифа. При трещинах заднего прохода кровь алого цвета, как правило, находится отдельно от каловых масс.

Запор (задержка кала более 48 ч) может быть органического и функционального происхождения. У детей первых 2 - 3 мес. иногда наблюдаются за­поры функционального характера. Если же стула не бывает несколько дней у детей с рождения, то следует думать о врожденных аномалиях развития ки­шечника (мегаколон, болезнь Гиршпрунга, мегасигма и др.). У детей более старшего возраста запор нередко отмечается при гипотиреозе, колитах. Запоры возникают обычно у больных с усиленной двигательной активностью кишечника, что способствует более тесному соприкосновению пищевого химу­са со слизистой оболочкой. Поэтому происходит наиболее полная абсорбция химуса и жидкости. Наряду с этим запоры могут быть обусловлены и спастическим состоянием.

Метеоризм, как и урчание, возникает вследствие нарушения всасывания газов и жидкого содержимого преимущественно в терминальных отделах подвздошной кишки и проксимальных отделах толстой кишки. Поэтому они наблюдаются при энтероколитах, кишечном дисбактериозе.

У детей может наблюдаться снижение аппетита, реже - полное отсут­ствие (анорексия). У новорожденных снижение аппетита часто наблюдается при перинатальных поражениях центральной нервной системы, при аминоацидопатиях, а также при интоксикации при общих заболеваниях (сепсис, пневмо­ния, пиелонефрит, отит и др.). У детей первого года жизни снижение аппетита (или отказ от груди) возникает в начале различных острых заболеваний (пнев­мония, ОРВИ и кишечных инфекциях - колиэнтерите, сальмонеллезе и др.), при кишечном дисбактериозе, гипервитаминозе D.

У детей дошкольного возраста снижение аппетита развивается при одно­образном питании и недостаточном содержании витаминов (С, группы В), при избыточном содержании отдельных пищевых ингредиентов (белков, жи­ров, реже углеводов), после приема лекарственных препаратов, особенно горьких и имеющих неприятный вкус. Среди других причин анорексии видное место занимают невротические формы, которые легко формируются при насильственном кормлении. Попытка насильно накормить ребёнка, чтобы восстановить его массу тела после перенесенного заболевания, закрепляет отрицательный условный рефлекс. Отвлечение от еды или угрозы усиливают анорексию.

Аппетит снижается у детей, когда они перед едой получают сладости или чрезмерное количество молока как питье. Снижают аппетит волнения ребёнка перед посещением детского сада (в более старшем возрасте - школы), а так­же кормление ребёнка, увлеченного игрой. Аппетит нередко уменьшается при глистных инвазиях (аскаридоз и др.). Снижается он при различных кишечных инфекциях (дизентерия, брюшной тиф, сальмонеллез) и особенно при вирус­ном гепатите. Отказ от еды у детей дошкольного и школьного возрастов от­мечается из-за боязни появления боли, усиливающейся после приёма пищи при язвенной болезни, гастродуодените.

Изменение аппетита может быть избирательным. Например, при непереносимости фруктозы дети отказываются от сладостей, фруктов, содержащих большое количество фруктозы.

При некоторых заболеваниях аппетит может не меняться или даже быть повышенным (целиакия, синдром «короткой» кишки, хронический панкреатит и др.).

М е т одика осмотра полости рта и зева. При исследовании рта и зева важными условиями являются правильное положение ребенка и достаточное освещение. При дневном освещении ребёнка помещают лицом против окна, а при искусственном - переносную лампу держат справа сзади от врача. Сестра или мать берет ребёнка на колени, сажает спиной к себе, ноги зажимает между своими ногами, руки ребёнка фиксирует рукой. Ребёнка грудного возраста мать (сестра) сажает на правую руку, а левой придерживает его ручки. Врач левой рукой обхватывает и фиксирует головку ребёнка, а правой рукой шпателем в начале отодвигает губы, затем щеки и осматривает слизи­стую оболочку полости рта и язык. Затем, отдавливая шпателем язык книзу (лучше у его корня), осматривает зев, миндалины и заднюю стенку глотки. При этом следует обращать внимание на окраску слизистой оболочки поло­сти рта, зева и миндалин. У здорового ребёнка слизистая оболочка полости рта красная, блестящая. При стоматитах появляется гиперемия и исчезает её блеск (катаральный стоматит), можно обнаружить дефекты слизистой оболоч­ки в виде афт или язв (афтозный и язвенный стоматиты). В продроме кори появляется симптом Филатова - Коплика (слизистая оболочка десен покрыта налетом в виде манной крупы). Можно обнаружить изменения и десен - гин­гивиты от катарального до язвенно-некротического и поражение языка - глосситы. Тщательно осматривается вход в зев. Определяются его окраска, наличие или отсутствие герпетических высыпаний (свойственны респиратор­ной инфекции типа энтеровирусной). Резкая отграниченная гиперемия харак­терна для скарлатины («пылающий зев»). У здоровых детей миндалины не выходят за передние дужки. При хроническом тонзиллите, ангинах минда­лины увеличены и выходят за дужки (см. также «Органы дыхания»), гиперемированы и разрыхлены. Всегда нужно обращать внимание, нет ли выпячива­ния заднебоковой стенки глотки, обычно отмечаемое при ретрофарингеальном или ретротонзиллярном абсцессе. При подозрении на абсцесс следует дополнительно проводить обследование пальцем. При этом шпатель встав­ляется между зубами. Следует также осмотреть заднюю стенку глотки, на ко­торой можно при фарингитах обнаружить гиперемию и лимфоидные фолли­кулы (гранулы).

Осмотр живота иногда дает ценные сведения для диагноза. При ос­мотре живота в положении лежа нужно обратить внимание на участие брюш­ной стенки в акте дыхания. При местном перитоните (острый аппендицит, хо­лецистит) движения ограничены. При разлитом перитоните передняя брюш­ная стенка не принимает участия в дыхании. Она напряжена. Осмотр живота следует завершать измерением его окружности, которую проводят на уровне пупка. У детей первых месяцев при пилоростенозе можно отметить пери­стальтику желудка в виде песочных часов в эпигастральной области. Пери­стальтика кишечника наблюдается при кишечной непроходимости.

 

 

Рис. 52. Условное разделение области живота.

а – эпигастральная область; б – мезогастральная; в – гипогастральная; 1 – эпигастрий; 2 – подреберье; 3 – пупочная область; 4 – фланки; 5 – надлобковая область; 6 – подвздошные области.

 

В норме передняя брюшная стенка не выхо­дит за плоскость, которая как бы является про­должением грудной клетки.

Увеличение живота в объёме наблюдается при ожирении, метеоризме, асците, псевдоасците, хроническом туберкулезном перитоните, значи­тельном увеличении паренхиматозных органов (печени и селезенки), опухолях брюшной полости, аномалии развития кишечника (мегаколон). При гепатоспленомегалии живот увеличивается пре­имущественно в верхних отделах. При опухолях нередко наблюдается асимметрия живота. При остальных заболеваниях увеличение живота более или менее равномерно. Наоборот, западение брюшной стенки свойственно острому перитони­ту, наблюдается при резком истощении, дизен­терии, туберкулезном менингите. При осмотре следует обратить внимание на развитие подкож­ной венозной сети. Выраженная венозная сеть у новорожденных нередко является признаком пупочного сепсиса. У детей же старше 1 года венозная сеть свойственна портальной гипертензии (внутрипеченочной - при циррозе печени, внепеченочной - обусловленной тромбозом системы v. portae), при которой наблюдается затруднение оттока крови по системе v. portae и нижней полой вены. Отечность передней брюшной стенки у новорожденных наблюдается при пупочном сепсисе, иногда септическом энтероколите, а у де­тей старше года - при асците и туберкулезном перитоните.

При исследовании органов брюшной полости важное значение приобре­тает также знание топографии их расположения при проекции на переднюю стенку живота. С этой целью удобно различать разные области живота. Так, двумя горизонтальными параллельными линиями брюшная полость делится на три отдела (первая линия соединяет X ребра, вторая - ости подвздошных костей): эпигастрий, мезогастрий и гипогастрий. Две вертикальные линии, идущие по наружному краю прямой мышцы живота, дополнительно делят брюшную полость на 9 частей: 1) левое и 2) правое подреберья, 3) собственно надчревный отдел, 4) левый и 5) правый боковой отделы, 6) пупочный, 7) левый и 8) правый подвздошные отделы, 9) надлобковый (рис. 52).

Пальпация живота. Ощупывать живот ребёнка нужно не спеша, нежными движениями теплой руки, вначале слегка касаясь стенки, затем постепенно увеличивая давление. При пальпации следует наблюдать за выражением лица и реакцией ребёнка на пальпацию, стараясь в это время отвлекать внимание ребёнка. Обычно начинают с поверхностной пальпации. С её по­мощью выявляются степень напряжения мускулатуры брюшного пресса, боли в различных отделах брюшной полости.

При поверхностной ориентировочной пальпации определяются гиперестезия кожи (зоны Захарьина - Геда), напряжение брюшной стенки (defans musculaire).

Мышечная защита является висцеромоторным рефлексом при воспалении брюшины (перитонит разлитой или ограниченный, прободные язвы, аппендицит, холецистит). Вслед за поверхностной пальпацией необходимо выявить наличие или отсутствие перитонеальных симптомов, симптома Щеткина - Блюмберга.

Глубокая пальпация проводится в следующем порядке: сигмовидная кишка (иногда нисходящий отдел толстого кишечника), слепая, восходящий отдел толстого кишечника, конечная часть подвздошной кишки и черве­образный отросток. Затем проводится пальпация поперечной ободочной киш­ки и желудка. Завершается глубокая пальпация прощупыванием поджелудоч­ной железы, печени и селезенки[1].

Прощупывание сигмовидной кишки является первым этапом глубокой пальпации органов брюшной полости (рис. 53). Пальцы прощупывающей ру­ки располагаются в левой подвздошной области перпендикулярно длиннику сигмовидной кишки. Во время вдоха больного они образуют кожную складку, производя движение снаружи внутрь и снизу-вверх. Во время выдоха пальцы погружают как можно глубже, а затем движением кисти руки изнутри кнару­жи и сверху вниз вместе с кожей передней брюшной стенки они перекаты­ваются через кишку. При прощупывании сигмовидной кишки определяют её консистенцию, подвижность, эластичность, болезненность. Сигмовидная киш­ка прощупывается у 92 - 95% детей. Пальпации кишки препятствуют общее ожирение, напряжение стенки живота у возбудимых больных, а также значительная подвижность сигмовидной кишки. При этом может наблюдаться своеобразный симптомокомплекс: периодические боли, запоры, вздутие кишечника, анорексия, исхудание и т. д.

Ограниченная подвижность сигмовидной кишки может быть обусловлена наличием воспалительных процессов (перисигмоидит), а также короткой брыжейкой.

Плотная, тонкая, болезненная кишка прощупывается при спастическом колите, дизентерии. Более толстой, чем в норме, S-образная кишка бывает при заполнении её каловыми массами, развитии периколитического процесса, атонии. Очень плотная сигмовидная кишка наблюдается при туберкулезе, язвенном колите.

Пальпация слепой кишки проводится в правой подвздошной области. Методический прием при исследовании аналогичен пальпации сигмовидной кишки.

Смещаемость слепой кишки составляет несколько сантиметров. Иногда слепая кишка не оказывается на обычном месте, когда у ребёнка не произо­шло окончательного перемещения кишечника (незавершенный поворот). При этом могут наблюдаться внезапные приступообразные боли в правой полови­не живота с явлениями частичной или даже полной непроходимости.

Ограничение смещаемости слепой кишки может быть вызвано воспалительным процессом (перитифлит) или врожденной короткой брыжейкой. Бо­лезненность при пальпации свидетельствует о воспалительных процессах как серозной оболочки слепой кишки, так и внутренней её оболочки и встречается при разнообразной патологии (грипп, дизентерия, брюшной тиф, туберкулез и т. д.).

Плотная по консистенции слепая кишка прощупывается при задержке каловых масс (каловые камни), при язвенно-воспалительном процессе.

Пальпация конечного отрезка подвздошной кишки производится вслед за ощупыванием слепой кишки. Пальпация других отделов тонкого кишечника затруднительна в связи с сопротивляемостью брюшного пресса, но у детей

 

Рис. 53. Методика пальпации сигмовидной кишки.

 

первого года жизни возмож­на, так как передняя брюш­ная стенка у них довольно тонкая.

Исследующий ставит ру­ку под тупым углом и ведет прощупывание изнутри кна­ружи и сверху вниз. Особен­ностью пальпации конечного отдела подвздошной кишки является его перистальтика под пальпирующей рукой.

При спастических состояниях подвздошная кишка тонкая, плотная. При энте­ритах отмечаются боль и урчание, так как одновременно в ней находятся газ и жидкость. При терминальном илеите (болезнь Крона) иногда прощупывает­ся болезненный и утолщенный отрезок. Бугристая, неравномерная поверх­ность подвздошной кишки может наблюдаться у больных брюшным тифом, лимфогранулематозом, лимфосаркоматозом и другими ретикулезами. Для отличия поражений слепой кишки от терминального илеита или мезоаденита нужно правой рукой пальпировать слепую кишку, а левой рукой ощупывать подвздошную медиальнее сдвинутой слепой кишки. Если наибольшая болезненность отмечается в латеральной области, то можно думать о поражении слепой кишки или аппендикса. При мезоадените наибольшая болезненность появляется медиальнее (под левой рукой).

Глубокая пальпация поперечной ободочной кишки проводится по обе стороны от срединной линии живота на 2 - 3 см выше или ниже пупка. Согнутыми пальцами проникают в глубь брюшной полости, а затем перекатываются через кишку. Необходимо отметить, что положение поперечной обо­дочной кишки меняется в зависимости от положения желудка. У здоровых детей кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра. Урчание при пальпа­ции указывает на присутствие газа и жидкости. Плотная и переполненная кишка встречается при задержке кала (запоры), болезненная - при колите.

Наличие спастически сокращенной с отдельными местами уплотнения поперечной ободочной кишки свидетельствует о язвенном колите.

При атонии кишка прощупывается в виде мягкого цилиндра с вялыми стенками. При мегаколоне поперечная ободочная кишка сильно увеличена и может занимать почти всю брюшную полость.

Глубокой пальпацией нередко удается прощупать большую кривизну желудка, а иногда и малую кривизну. Большая кривизна желудка располагается обычно несколько выше пупка. Правильность пальпаторного определения желудка и его месторасположения оценивают с помощью феномена плеска, а также перкуторно. Значительное опущение большой кривизны желудка наблюдается при гастроптозе, расширении и атонии желудка, при стенозе привратника.

Пальпация привратника имеет особое значение для диагностики пилоростеноза. Грудному ребёнку дают сцеженное молоко или чай и в это время производят пальпацию привратника справа у края печени и наружного края правой мышцы живота, стараясь проникнуть кончиками пальцев до задней брюшной стенки. В ранние сроки пилоростеноза утолщенный привратник обнаруживают под прямой мышцей живота справа. При значительном расширении желудка он смещается латерально и вниз. При пальпации выявляется плотное веретенообразное подвижное образование длиной до 2-4 см. Иногда приходится прибегать к даче антиспастических препаратов (атропин и др.) или даже мышечных релаксантов короткого действия.

Пальпацию поджелудочной железы по методу Грота производят в положении ребёнка лежа. При этом сжатая в кулак правая рука подкладывается под поясницу. Ноги согнуты в коленях. Пальцы исследующего проникают в брюшную полость между пупком и левым подреберьем (наружный край ле­вой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте). Пальпация прово­дится при расслаблении мышц живота (на выдохе) по направлению к позво­ночному столбу.

Поджелудочная железа может прощупываться в виде тяжа диаметром около 1 см, косо перекрывающего позвоночный столб. Больной испытывает боль, иррадиирующую в спину, позвоночник.

Диагностическое значение имеют болевые точки и зоны на передней брюшной стенке, при надавливании на которые возникает боль.

Зона Шоффара - верхний правый угол, образованный двумя взаимно перпендикулярными линиями, проведенными через пупок, делится биссектрисой пополам. Здесь располагается тело поджелудочной железы.

Точка Дежардена находится на биссектрисе правого верхнего квадран­та - болевая точка головки поджелудочной железы.

Точка Мейо - Робсона находится на биссектрисе левого верхнего квад­ранта, не доходя на одну треть до края реберной дуги, - болевая точка хво­стовой части поджелудочной железы.

Метод пальпации является одним из самых надежных методов физикального исследования печени (рис. 54). В связи с тем, что печень у детей, особен­но младшего возраста, относительно велика, пальпация её доступна. До 5 - 7- летнего возраста печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 1-2 см в спокойном положении. На высоте вдоха нижний край печени удается прощупать у детей и более старшего возраста. Исполь­зуют метод пальпации по принципу образования «кармана», в который во время вдоха входит опускающаяся печень, которая касается руки исследовате­ля. Можно использовать также метод скользящей пальпации, когда пальпи­рующая рука соскальзывает с печени сверху вниз в момент вдоха. При этом удается определить край печени, его консистенцию, форму, чувствительность к ощупыванию. У здорового ребёнка нижний край печени безболезненный, острый и мягко эластический. При различных заболеваниях, как правило, уве­личивается плотность нижнего края печени, появляется его болезненность.

Увеличение печени у детей наблюдается при гепатитах различной этиологии, при циррозах печени, паразитарных заболеваниях, амилоидозе, гепатозе. Увеличение печени отмечается при застое в ней крови в результате нарушен­ного кровообращения (застойная печень), а также при многих детских инфек­ционных заболеваниях.

Уменьшение печени, в особенности острое, характерно для острой дистрофии печени, прежде всего при вирусном гепатите В. В этих случаях вначале уплощается верхний купол печени, а затем и нижний её край.

При преобладании дистрофических процессов в цирротической печени последняя также может быть уменьшена в размерах и не пальпироваться. Исчезновение печеночной тупости возможно при прободении язвы двенадцатиперстной кишки или желудка.

Плотный твердый край печени вплоть до каменистости наблюдается при циррозе. Поверхность печени неровная. Плотная печень также встречается при врожденном фиброхолангиокистозе и неопластических процессах с пора­жением печени (лейкоз, лимфогранулематоз). Гладкая, ровная, мягковатая поверхность

 

Рис. 54. Методика пальпации печени.

 

печени с закруг­ленным краем, резко болез­ненная при пальпации, встре­чается при остром застое крови (сердечно-сосудистая недостаточность), при вовле­чении в воспалительный про­цесс паренхимы (гепатиты) и внутрипеченочных желч­ных путей (холангит, холецистохолангит).

Резко возникшая болез­ненность при ощупывании печеночной поверхности ха­рактерна для перигепатита, когда воспалительный процесс переходит на капсулу, а также для быстро возникшего растяжения капсулы (например, при острой сердечной декомпен­сации).

Определение размеров печени по Курлову возможно лишь у старших де­тей (с 5 -7 лет). Более показательным является метод непосредственного из­мерения расстояния между верхней и нижней границей печени по правой пере­дней подмышечной линии, среднеключичной и срединной линиям. Опреде­ляется верхний край печени методом тихой перкуссии. Нижняя граница печени определяется пальпаторно по указанным линиям. Если же нижний край печени не прощупывается, то тогда его определяют перкуссией. Метод перкуссии позволяет контролировать динамику размеров печени при раз­личных заболеваниях. Так, при правостороннем экссудативном плеврите ниж­ний край печени будет смещаться вниз, а при метеоризме, асците - вверх. Од­нако размеры печени будут оставаться неизмененными.

Желчный пузырь у детей не поддается прощупыванию. Однако при заболеваниях желчного пузыря (холецистит) пальпацией его области (нижний край печени кнаружи от латерального края правой прямой мышцы живота) обнаруживается значительная болезненность. Существует большое количество симптомов, прямо или косвенно указывающих на поражение желчного пузыря и желчных ходов. Некоторые из них используются в педиатрии.

Симптом Мэрфи. Исследующий погружает пальцы руки ниже края реберной дуги в область проекций желчного пузыря (место пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой). В момент вдоха больной испытывает сильную и резкую боль.

Симптом Ортнера. Появление боли на вдохе при поколачивании ребром кисти по правому подреберью, в то время как на выдохе такой боли не отмечается. При выраженном воспалении боль ощущается и при поколачи­вании по правому подреберью.

Симптом Кера. При вдохе возникает болевая чувствительность при обычной пальпации области желчного пузыря.

Френикус-симптом (симптом Мюсси). Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Симптом Боаса. Рефлекторная болезненность при надавливании справа от VIII позвонка на спине.

Прощупывание органов желудочно-кишечного тракта значительно затруднено при наличии асцита, который может быть обнаружен путем флюктуации и перкуссии. Перкуссия позволяет отличить скопление жидкости в брюшной полости от метеоризма, а также дополняет данные пальпации исследуемых органов брюшной полости.

Аускультация применяется, как правило, при подозрении на непроходимость кишечника. Полное отсутствие перистальтики - так называемая могильная тишина - характерно для атонии кишечника при перитоните. Усиление кишечных шумов отмечается при оживленной перистальтике кишечника, особенно при инвагинации и других видах кишечной непроходимости.

Размеры желудка и его положение можно определить методом аускультафрикции. В этих случаях раструб фонендоскопа ставят в эпигастральной области, а другой рукой путем поглаживания, начиная от раструба к перифе­рии, определяют наилучшую проводимость звука. Зона наилучшего выслуши­вания соответствует границам желудка.

Диагностической значимостью обладает метод исследования желудка, получивший название «шум плеска». Суть его в том, что при сотрясении желудка, где одновременно находятся воздух и жидкость, возникает своеобразный шум. Когда же удары будут наноситься в области, где нет желудка, шум пле­ска прекратится. Этот прием позволяет до рентгенологического исследования диагностировать, в частности, гастроптоз.

 

---

Дата добавления: 2016-01-04; просмотров: 130; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!