Изменения ритма сердца

 

Синусовая тахикардия характеризуется уменьшением длительности интервала между зубцами Т и Р. При резко выраженной тахикардии зубец Р может наслаиваться на Т. Другие зубцы не изменены.

Синусовая брадикардия характеризуется увеличением длительности интервалов Т-Р, иногда увеличением продолжительности интервала P-Q вследствие доминирующего влияния блуждающего нерва.

Атриовентрикулярный ритм. Может возникать как при нарушении автоматизма синусового узла, так и вследствие повышения активности предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) узла. По соотношениям различной локализации источника импульсации и различного состояния проводимости в анте- и ретроградном направлении формируются различные варианты последовательности зубцов Р и желудочкового комплекса.

При первом варианте зубец Р становится отрицательным и предшествует нормальному комплексу QRS при небольшом сокращении интервала P-Q. При втором варианте отрицательный зубец Р наслаивается на комплекс QRS и последний деформируется. При третьем варианте отрицательный зубец Р следует за комплексом QRS, но не доходит до зубца Т.

Ритм коронарного синуса. Источник импульсации (пейсмекер) расположен в нижней части правого предсердия, вблизи устья коронарного синуса. На ЭКГ зубец Р предшествует комплексу QRS, но отрицателен в отведениях II. Ill, aVF и положителен в отведении aVL. Интервал P-Q, как правило, укорочен.

Миграция источника ритма - его перемещение от синусового узла по направлению к предсердно-желудочковому и затем обратно - гово­рит о снижении автоматизма синусового узла, но может наблюдаться и у здо­ровых детей при повышении тонуса парасимпатической нервной системы.

Сцепленный ритм. Одновременное функционирование синусового и предсердно-желудочкового узлов. Предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме, но периодически возникает «сцепление» ритмов с формированием нормальных ЭКГ-циклов. Это происходит один раз на 5-10 циклов.

Синоаурикулярная блокада - нарушение проведения возбужде­ния от синусового узла к миокарду предсердий. При этом периодически выпадают одновременно предсердные и желудочковые комплексы через 1, 2, 3 и более нормальных циклов. Во время длительных пауз могут появиться оди­ночные сокращения желудочков. Наблюдаются у грудных детей при крике, беспокойстве, во время ночного сна. В старшем возрасте обнаруживаются у детей с высокой лабильностью вегетативной нервной системы.

Внутри предсердные блокады. Наблюдаются только при выраженном поражении миокарда предсердий и могут предшествовать возникно­вению мерцательной аритмии. Проявляются значительным расширением зуб­ца Р в I отведении - более 0,09 с, его двугорбостью - в отведениях I, II, V₅.

Атриовентрикулярные блокады. Различают полные и не­полные. Полные блокады у детей чаще имеют врожденный характер, но могут возникать и при ревматическом поражении сердца. Неполные блокады являются частым проявлением различных воспалительных и дистрофических заболеваний миокарда.

Полная блокада - предсердия и желудочки сокращаются в собственном ритме независимо друг от друга. Ритм желудочков всегда реже ритма предсердий.

Различаются два типа неполных блокад. Первый тип имеет две степени. При I степени неполной блокады первого типа имеет место только удлинение интервала P-Q относительно нормальных величин для данного ритма сердца. При II степени имеет место постоянное нарастание длины это­го интервала с выпадением в конечной части цикла одного из желудочковых комплексов (периоды Самойлова - Венкенбаха). Затем следует повторение все­го подобного периода. Блокада второго типа характеризуется сохранением нормальной длительности интервала P-Q, но периодическим выпадением одного из желудочковых комплексов. Это может происходить в одном из 3, 4, 5 и т. д. циклов.

Блокады ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Г и с а). Здесь происходит запаздывание возбуждения внутри одно­го из желудочков. При этом связь с зубцом Р нормальная, длительность ин­тервала P-Q также не изменена. Отмечается только деформация самого же­лудочкового комплекса. Главным признаком блокады ножек предсердно-же­лудочкового пучка является уширение начальной части желудочкового комплекса. Часто это и единственный признак. Еще большее диагностическое значение имеет увеличение времени внутреннего отклонения. Для отведения V₁ это время должно составлять не более 0,03 сек., а для отведения V₅ - 0,02 - 0,03сек. у детей первых 3 лет жизни и 0,04 сек. у детей других воз­растных групп. Время внутреннего отклонения рассчитывается от начала QRS до вершины зубца R. Второй важный признак - зазубренность, утолщение, расщепление комплекса QRS. Затем учитывается увеличение вольтажа наи­большего из зубцов комплекса QRS. Следующий признак - дискордантность направления главного зубца комплекса QRS в отведениях I и III, а также в правых и левых грудных отведениях. При блокаде правой и левой ножки соотношения, обычно следующие:

 

Б л о к а д а п р а в о й н о ж к и → Б л о к а д а л е в о й н о ж к и
Направление главного зубца комплекса QRS	I и V5-6 III и V1-2	↓   ↑	↑   ↓

 

Кроме того, имеет место и дискордантность направления главного зубца комплекса и его конечной части - Т и S-T.

Редко у детей наблюдается блокада конечных разветвлений пучка Гиса. При этой форме блокады может быть сохранный зубец Р, но вольтаж ком­плекса QRS резко снижен, комплекс значительно уширен.

Экстрасистола - внеочередное преждевременное сокращение сердца, обусловленное появлением эктопического очага возбуждения в предсердиях или желудочках. Экстрасистолия у детей обнаруживается довольно часто. Различают экстрасистолию покоя, связанную с преобладающим действием вагуса, и экстрасистолию напряжения, возникающую при перевозбуждении симпатической нервной системы. В зависимости от локализации эктопическо­го импульса выделяют различные формы экстрасистолии.

Предсердная форма - зубец Р - предшествует комплексу QRS преждевременного сокращения. Желудочковый комплекс неизменен, интервал Р - Q нормальный или несколько увеличен. Т-Р слегка увеличен или не изменен. Экстрасистола может возникать за каждым нормальным сокращением, за каждым вторым сокращением, третьим и т. д. Соответственно говорят о бигеминии, тригеминии, квадригеминии и т. д.

Экстрасистолы из предсердно-желудочкового узла могут исходить из различных его частей. В таком случае возникают все те соотношения в струк­туре ЭКГ экстрасистолы, которые были описаны для вариантов узлового рит­ма, исходящего из предсердно-желудочкового узла.

Желудочковые экстрасистолы отличаются отсутствием зубцов Р, изменением формы комплекса QRS и увеличением его вольтажа. Зубец Т прямо при­мыкает к главному комплексу, интервал 5 - Т отсутствует. Направление зубца Т дискордантно направлению желудочкового комплекса. Левожелудочковые экстрасистолы характеризуются положительным направлением главного зуб­ца QRS в III отведении и отрицательным - в I отведении, правожелудоч­ковые, наоборот, положительным в I и отрицательным в III отведении. Имеется сходство в ЭКГ-выражении экстрасистолы из левого желудочка и блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка и экстрасистолы из правого желудочка и блокады левой ножки предсердно-желудочкового пучка.

Пароксизмальная тахикардия. Предсердная форма: зубец Р часто наслаивается на зубец Т и деформирует его, может быть умеренное удлинение интервала Р - Q. Комплекс QRS не изменен.

Атриовентрикулярная форма: зубец Р отрицательный раньше или позже желудочкового комплекса, иногда сливается с ним или с зубцом Т. Слож­ность разграничения приводит к выделению суправентрикулярной формы, ос­новной признак которой - неизмененная форма желудочкового комплекса.

Желудочковая форма распознается по деформации и уширении комплекса QRS. Право- и левожелудочковая топика распознается по направлениям главных зубцов комплекса QRS в I и III отведениях аналогично желудочковой экстрасистолии.

Мерцательная аритмия - сокращения мышечных волокон предсердия с частотой несколько сот сокращений в минуту. Зубцы Р при этом мо­гут вообще исчезать, их заменяют малые колебания - волны ƒ. По размеру этих волн выделяют мелковолнистую и грубоволнистую формы мерцания. При трепетании, которое наблюдается намного реже, зубцы Р сохраняются и заполняют без интервала всю длину ленты регистрации - «зубья пилы». У детей трепетание может иметь частоту до 450 и даже 500 сокращений в ми­нуту. По числу сокращений желудочков выделяют тахиаритмическую и брадиаритмическую формы мерцательной аритмии.

Гипертрофия правого предсердия - увеличение амплитуды и заостренности зубца Р в отведениях II, III, aVF. В отведениях V₁,₂ высокий, иногда двухфазный.

Гипертрофия левого предсердия - увеличение амплитуды, уширение и расщепление зубца Р в отведениях I, II, aVL или aVR и У_5-6.

Гипертрофия правого желудочка - в отведении V₁ преобладание R, в отведениях V_5-6 - глубокое S. Смещение переходной зоны вправо. Внутреннее отклонение в V₁ более 0,04 с. Эти признаки не всегда помогают распознать гипертрофию правого желудочка у детей раннего возраста.

Гипертрофия левого желудочка - высокий вольтаж QRS в стандартных и крайних левых грудных отведениях. Время внутреннего отклонения в V_5-6 более 0,045 с. Смещение переходной зоны влево.

Перегрузка отличается от гипертрофии тем, что она отражает резкую интенсификацию работы сердца, которое еще не гипертрофировано. Отличают систолическую и диастолическую перегрузку.

Систолическая перегрузка - запаздывание реполяризации, смещение интервала S-T и отрицательный зубец Т.

Диастолическая перегрузка - удлинение времени возникновения внутреннего отклонения. Эти изменения относятся к левому желудочку, если они определяются в V₅-₆, I, aVL или aVR отведениях, к правому - при отведениях V_1,2, III, aVR.

 

Миокардиты

 

Миокардит - воспалительное поражение мышцы сердца. Наиболее часто миокардиты возникают при ревматизме, а также при инфекционных заболеваниях (инфекционно-аллергические миокардиты). Наиболее тяжело протекают миокардиты у детей периода новорожденности и первых недель жизни. Ча­стота миокардитов увеличивается в школьном возрасте.

При тяжелом течении миокардита изменяется поведение ребёнка. У детей первого года жизни, страдающих миокардитом, отмечается учащенное дыха­ние, беспокойный крик. Кожа становится бледной, конечности холодные на ощупь с цианотическим оттенком кожи. Кожа на животе и пояснице становит­ся пастозной, у мальчиков отекает мошонка. Над легкими выслушиваются мелкопузырчатые незвучные хрипы, характерные для недостаточности кровообращения. При исследовании сердца регистрируется значительное расшире­ние границ относительной сердечной тупости, приглушение тонов сердца, осо­бенно I, учащение сердечных сокращений. Степень тахикардии не соответ­ствует температуре тела и может не соответствовать степени тахипноэ, в результате чего изменяется соотношение пульс: дыхание. Нередко при аускультации выслушивается систолический шум в области верхушки сердца или в точке Боткина. Шум непродолжительный и малоиррадиирующий. При фонокардиографическом исследовании он имеет низко- или среднечастотную характеристику и отделен от I тона. Нередко возникают нарушения на ЭКГ: наиболее закономерны изменения реполяризации - снижение вольтажа зубца Т и снижение интервала S - Т, нередко обнаруживаются нарушения проводи­мости - синоаурикулярная, вентрикулярная, внутрижелудочковая блокады, может записываться экстрасистолия.

У детей старшего возраста чаще наблюдаются очаговые миокардиты, при которых объективная симптоматика гораздо более скудная и недостаточ­ности кровообращения, как правило, не бывает. Жалобы детей могут быть достаточно разнообразными: слабость, головокружение, боли в области серд­ца, ощущения перебоев или сердцебиений. Границы сердца не увеличены. Вместе с тем тахи- или брадикардия обычно выявляется, нередко при аускуль­тации выслушиваются различные аритмии преимущественно типа экстрасистолии, обнаруживается усиление III тона с возникновением ритма галопа. Электрокардиографические признаки поражения сердца могут быть выражены в различной степени - от полного их отсутствия (ЭКГ-вариант нормы) до четко подтверждаемых и меняющихся в динамике наблюдения нарушений конечной части желудочкового комплекса (S Т и Т), нарушений проводимости и возбудимости.

Несмотря на то, что течение большинства миокардитов у детей вполне благоприятное, они являются серьезными заболеваниями в связи с тем, что могут оставлять после себя нарушения сократительной способности миокарда или стойкие формы аритмий.

 

Эндокардиты

 

Эндокардит - воспаление внутренней оболочки сердца. К этой же группе относятся и воспалительные поражения клапанов - клапанные эндокардиты или вальвулиты.

Наиболее частыми формами поражения эндокарда являются ревматиче­ский и инфекционный (бактериальный или септический) эндокардиты.

Ревматический эндокардит возникает после перенесенной ребёнком острой стрептококковой инфекции (ангина) или обострения хронического тон­зиллита. Заболевание начинается с подъема температуры, общей интоксикации. Нередко вскоре присоединяются симптомы внесердечного поражения: боли и припухание в суставах, кожные сыпи или неврологические расстройства - гиперкинезы, мышечная гипотония. Могут выявляться и симптомы миокарди­та. Вся эта богатая симптоматика сопровождается и отчетливыми сдвигами в показателях периферической крови, прежде всего увеличением СОЭ. Только в конце второй или третьей недели болезни при поражении митрального кла­пана можно выслушать нежный дующего тембра систолический шум в месте его проекции. Этот шум не иррадиирует по области сердца и к моменту его выявления может иметь непостоянный характер. При исследовании фонокардиограммы систолический шум записывается как близко примыкающий к I тону, по длительности занимающий от половины до двух третей систолы и хорошо записывающийся в высокочастотном диапазоне. При дальнейшем наблюдении и лечении признаки поражения эндокарда могут исчезать, но нередко происходит их стабилизация и нарастание выраженности дующего шума на верхушке. Через несколько месяцев у таких детей складывается симптомокомплекс недостаточности митрального клапана ревматической этиологии.

При поражении аортального клапана диагноз вальвулита ставится на основании появления очень тихого протодиастолического шума в третьем межреберье слева от грудины. Его динамика также может быть благоприят­ной с постепенным исчезновением либо нарастанием с последующим форми­рованием аортальной недостаточности.

Начальный период развития бактериального (септического) эндокардита может иметь самую различную симптоматику. При медленном, затяжном характере течения - это длительные субфебрилитеты со значительным нарушением самочувствия ребенка, жалобами на слабость, боли в суставах и мыш­цах. Кожа становится бледной с «землистым», серым колоритом, иногда на голени появляется петехиальная сыпь. При остром развитии заболевания начальный период манифестируется высокими лихорадками типа ремиттирующих или интермиттирующих, значительной интоксикацией, выраженными из­менениями периферической крови. При любом варианте клинической картины начального этапа собственно инфекционный эндокардит может проявить себя в специфической для этого заболевания форме по двум клиническим симптомокомплексам. Первый из них - возникновение характерной для вальвулита аускультативной картины над областью митрального, аортального или три­куспидального клапана. Вместе с тем в отличие от ревматического эндокарди­та симптомы вовлечения клапанов здесь могут появиться иногда очень бы­стро - в первые же дни заболевания и степень клапанного поражения может быть сразу очень выраженной. Это связано с тем, что при бактериальном эн­докардите в клапане происходит язвенно-некротический процесс, и в ряде слу­чаев он приводит к быстрой перфорации и разрушению створки. Кроме того, в зоне ульцерации створки происходит разрастание воспалительных «вегета­ций», содержащих большое количество бактерий. Часть этих вегетаций может отделяться от клапана и с током крови разноситься по организму. Отсюда второй специфический компонент клиники бактериального эндокардита - воз­никновение тромбоэмболических проявлений. Это могут быть проявления кожного тромбоваскулита, инфаркты почек, селезенки, сосудистые поражения центральной нервной системы, костного аппарата. Иногда тромбоэмболиче­ские проявления предшествуют появлению эндокардиального шума. Харак­терным является их распространение в пределах одного круга кровообраще­ния. Так, при эндокардитах митрального и аортального клапанов все тромбоэмболические осложнения ограничены большим кругом кровообраще­ния и никогда не обнаруживаются в легких. При поражении трикуспидально­го клапана тромбоэмболии локализуются исключительно в легких.

В исходе болезни также формируются пороки клапанов.

 

Перикардиты

 

Перикардиты сравнительно редко наблюдаются как изолированное воспалительное поражение перикарда. Чаще перикардит сопутствует другим воспалительным поражениям сердца - миокардиту или эндомиокардиту. По количеству выпота в полости перикарда он может быть сухим или экссудативным. Последние по характеру выпота подразделяются на серозные, геморрагические и гнойные.

Начало перикардитов обычно достаточно острое, характеризуется высо­ким подъёмом температуры. Сравнительно быстро обнаруживаются особен­ности поведения ребёнка. Это резко выраженное беспокойство, стремление за­нять возвышенное положение, нередко сидячее, в постели, усиление беспокой­ства и крика при кормлении и переодевании. Кожа бледнеет, приобретает синюшный оттенок при беспокойстве, определяется набухание шейных вен.

При исследовании сердца картина зависит от наличия или отсутствия выпота в перикарде и его характера. При значительном количестве выпота границы сердца резко расширяются, верхушечный толчок перестает определяться. При аускультации основным симптомом является ослабление тонов, они слышны как бы издалека. Однако при густом выпоте ослабление тонов может быть и незначительным. Как правило, удается выслушать и шум трения пери­карда. Он лучше выслушивается в положении больного сидя и даже в слегка наклоненном вперед «на трубку». Шум трущий, скребущий, всегда негромкий, расположенный неопределенно и непостоянно по отношению к фазам сокра­щения сердца. Электрокардиографически определяются резкое снижение воль­тажа и характерные для перикардита смещения интервала S-T вверх от изолинии.

 

---

Дата добавления: 2016-01-04; просмотров: 77; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!