Глава 7. АВТОМОБИЛЬ ИЛИ ШТАНГЕНЦИРКУЛЬ? 2 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 16Следующая ⇒

В определенной степени гарантией от экспертных ошибок является точное следование действующим официальным методическим рекомендациям Главного судебно-медицинского эксперта Минздрава СССР, Но, к сожалению, число таких методических документов явно недостаточно и не охватывает всего круга частных задач, возникающих в судебно-медицинской практике. Обобщающие «Правила» проведения экспертиз либо не переиздаются многими десятилетиями и по этой причине не содержат важных результатов новых научных исследований (например, действующие «Правила судебно-медицинского исследования трупа», 1928), либо имеют существенные недостатки и внутренние противоречия (например, действующие «Правила по судебно-медицинскому определению степени тяжести телесных повреждений», 1978). Такое положение привело к давно начавшейся, но так н незавершенной дискуссии в среде ученых и практических экспертов о пределах использования в практике судебно-медицинской экспертизы результатов завершенных и опубликованных научно-исследовательских работ, прежде всего диссертационных. Из самой постановки темы дискуссии ясно, что на этот счет имеются полярные точки зрения: I) экспертная практика может базировать свои исследования только на официальных методических документах; 2) экспертная практика может опираться при проведении исследований и оценке результатов и па содержание опубликованных научных работ. Категорическим противникам второй точки зрения (в основном это руководящие ведомственные работники) можно предложить ответить на следующие вопросы: как поступить эксперту в том случае, если по вопросу, поставленному перед ним следствием, официальных методических документов ног, но имеется защищенная и утвержденная ВАК СССР диссертационная работа, позволяющая решить поставленную задачу: 1) отказаться от экспертизы, 2) воспользоваться данными диссертационной работы (одним из обязательных требований к диссертациям является их практическая значимость), 3) рекомендовать следователю обратиться к специалисту — автору диссертации? Воспользуются или не воспользуются следователь и суд возмож-

ностью провести экспертизу, поручив ее в соответствии со ст. 78 и 189 УПК РСФСР специалисту в данном узком вопросе (автору диссертации) в том случае, если официальных методических документов нет? Думается, правильные ответы на все эти вопросы Дает действующее уголовно-процессуальное законодательство, согласно которому «в качестве эксперта может быть вызвано любое лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения» (ст. 78 УПК РСФСР).

Следование приведенному положению закона носит отнюдь не формальный характер. Оно в первую очередь определяет необходимость перманентного самосовершенствования специалиста, постоянного изучения им научной литературы по специальности, тематического обобщения ретроспективной и текущей экспертной практики, постоянного глубокого проникновения в общую методологию экспертной деятельности. Характеристика этих сторон квалификации специалиста особенно ярко проявляется при оценке резюмирующей части экспертного заключения: диагноза и выводов.

Как это ни покажется странным широкой врачебной аудитории, на страницах судебно-медицинских изданий сегодня дебатируются вопросы о необходимости н месте диагноза в «Заключении судебно-медицинского эксперта», о названии, структуре, содержании, терминологии диагноза. Не удивительно, что при отсутствии консенсуса теоретиков практика составления диагноза судебными медиками представляет собой более чем пестрый вид. Вот почему мы вынуждены детальнее обратиться к этой проблеме и выразить к ней свое отношение.

Для того, чтобы иметь единую исходную базу для дискуссии о диагнозе, следует оттолкнуться от общепринятого определения этого понятия. Но оказывается, что уже здесь мы получаем возможность споткнуться о первую ступеньку.

Казалось бы, в энциклопедических изданиях мы найдем одинаковое (или принципиально сходное) определение этого базового в клинической медицине понятии. Увы, это ожидание оказывается обманчивым: в медицинских энциклопедиях разных изданий, в фундаментальных работах по теории диагноза и диагностики мы находим разные определения понятия.

Мы нередко абсолютизируем суть основных положений, изложенных в энциклопедиях. Безусловно, статьи в эти солидные издания пишут многоопытные ученые. Но и они ведь люди, a errare humanum est.

Не ставя перед собой задачу анализа эволюции понятия «диагноз», оценим его определение по последнему энциклопедическому изданию—«Энциклопедическому словарю медицинских терминов» (ЭСМТ) (1982, т. I, с. 345): «диагноз — медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в

терминах, обозначающих название болезней (травм), их формы, варианты течения и т. п.». Это определение не может в полной мере удовлетворить ни клиницистов, ни морфологов по следующим обстоятельствам: 1) отсутствует указание на основной принцип построения диагноза — патогенетический; 2) остается неясным, включает ли упоминаемое «состояние здоровья» такое понятие, как «здоров», и некоторые физиологические состояния человека (например, беременность); 3) если «состояние здоровья» подразумевает оба основных варианта (здоров и болен), то отпадает необходимость в последующем указании только на заболевание или травму; 4) нет необходимости упоминать и «причину смерти», так как ею могут быть уже указанные в формулировке заболевание или травма; 5) отсутствует указание на необходимость краткости «медицинского заключения:».

Можно констатировать, что обязательными составными элементами определения понятия «диагноз» должны быть состояние здоровья, нозологический и патогенетический принципы построения, краткость изложения.

Отсюда и можно предложить следующее определение: диагноз— это краткое медицинское заключение о состоянии здоровья, составленное по патогенетическому принципу и изложенное языком нозологических терминов.

В действующих и весьма устаревших «Правилах судебно-медицинского исследования трупа» (1928) отсутствуют требования к составлению диагноза. Но в любом судебно-медицинском заключении, составленном по результатам обследования живого человека или мертвого тела, должен быть медицинский итог, медицинское резюме, медицинское обобщение находок, свидетельствующих о состоянии здоровья обследуемого, о той «исходной базе», которая затем подвергается всестороннему судебно-медицинскому анализу. Должно ли здесь быть простое перечисление повреждений и заболеваний? Пожалуй, это было бы весьма упрощенное, примитивное, механистическое понимание задачи. Ведь в соответствии с УПК экспертиза обязательно проводится для установления «причины смерти» и «степени тяжести повреждения». Можно ли, не выстроив в патогенетической последовательности все повреждения (заболевания), их осложнения и сопутствующую патологию, решить эти обязательные вопросы? Иначе говоря, можно ли их решить, не поставив диагноза? Отрицательный ответ на этот вопрос подтверждает необходимость диагноза в судебно-медицинских документах.

Остальная аргументация в пользу диагноза, с которой следует согласиться, носит важный, хотя и вторичный, характер: формирование врачебного мышления, клинико-анатомическое сопоставление, статистический учет и т. д.

Теперь о названии диагноза. Условность почти каждого термина придает спору о названии диагноза в «Заключении судебно-медицинского эксперта» во многом формальный характер. Уместно заметить, что ЭСМТ (1982) приводит 25 (!) вариантов названий диагноза и 14 (I) вариантов названий диагностики. Полемизируя о названии диагноза, одни авторы стараются доказать принципиальное отличие патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов, другие — отсутствие таких различий, хотя обе стороны разделяют общее определение понятия «диагноз». Однако, следуя элементарной логике, они должны включать в определения частных вариантов диагноза те принципы, которые лежат в основе общего понятии. Эти принципы едины не только для патологоанатомнческого и судебно-медицинского диагнозов, но и для клиническою.

Что общего между методами диагностики в этих трех случаях? Это — современная клиническая и морфологическая диагностика, которая носит комплексный характер и базируется на: 1) совокупности результатов клинических, секционных, лабораторных и инструментальных исследований; 2) принципах патогенетического и нозологического анализа; 3) единой диагностической методологии — от признака (симптома) к синдрому и нозологической форме; 4) единой терминологии. В чем же различие? Оно заключается в разных основных объектах исследования при клинической и морфологической диагностике (живой человек и мертвое тело) и связанных с ними разных основных методах (при общем комплексном подходе к медицинской диагностике вообще)—методе клинического анализа и методе морфологического анализа. Здесь следует подчеркнуть, что весьма нередко клинический анализ существенно дополняется результатами, полученными морфологическими методами (биопсией, исследованием препаратов оперативно иссеченных органов и др.), а морфологический анализ малоэффективен без осмысления динамики прижизненных клинических проявлений страдания, зафиксированных в истории болезни, амбулаторной карте, заключениях ВТЭК и других медицинских документах.. Сходство патологоанатомического и судебно-медицинского диагнозов еще более очевидно: помимо совпадения основных принципов их построения (это невозможно оспаривать, если признавать определение общего понятия «диагноз»), совпадают и основной объект, и основной метод исследования.

Примечательно, что авторы, находящиеся на противоположных позициях, приводят в их защиту сходные аргументы. Не потому ли это происходит, что в главном (в содержании, структуре, целях и принципах построения) судебно-медицинский и патологоанатомический диагнозы не различаются и не могут различаться, так как они являются частными вариантами медицинского диагноза? Так, например, трудно представить какое-либо отличие патологоанатомического диагноза от диагноза, составленного судебно-медицинским экспертом по случаю скоропостижной смерти от заболевания. Единственное отличие сводится к тому, что патологоанатомический диагноз приводится патологоанатомами в «Протоколе патологоанатомического вскрытия», а судебно-медицинский— в «Заключении судебно-медицинского эксперта» (кстати, при экспертизе живого человека судебно-медицинский диагноз, если бы он применялся в практике, не отличался бы от клинического). Сохранение этого непринципиального различия, по-видимому, не может повредить ни судебно-медицинской, ни патологоанатомической практике.

Попутно необходимо обратить внимание на неидентичность понятии «патологоанатомический» и «морфологический» диагноз. «Патологоанатомический диагноз» — более широкое понятие, он базируется на клинико-морфологическом анализе, морфологический компонент может быть лишь составным элементом клинического диагноза.

Имей целью подчеркнуть близость судебно-медицинского и патологоанатомического диагнозов, заметим, что при идентичных повреждениях в одних случаях составляется судебно-медицинский, а в других — патологоанатомический диагноз: первый составляют судебные медики при травме мирного времени, второй — патологоанатомы по результатам исследования погибших в боевых условиях (см. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.). Таким образом, спор о названии диагноза становится чисто терминологическим, абстрактным, отвлеченным, схоластическим спором о форме.

Возможно, одной из причин сформировавшихся разных точек зрения на название диагноза в «Заключении судебно-медицинского эксперта» является некоторая неопределенность понятия «судебно-медицинский диагноз» в ЭСМТ (т. I, с. 346): «Диагноз судебно-медицинский—диагноз, формулируемый в результате судебно-медицинской экспертизы для решения специальных вопросов, возникающих в судебно-медицинской практике». Это определение сводит цель судебно-медицинского диагноза к решению «специальных вопросов, возникающих в судебно-следственной практике». Такое указание не отличается конкретностью, так как в судебно-медицинской практике возникает множество специальных вопросов, для решения которых далеко не всегда требуется диагноз.

Одними из немногих специальных вопросов в «Заключении судебно-медицинского эксперта», которые невозможно решить без патогенетически правильно сформулированного диагноза, являются вопросы о причине смерти, о роли обнаруженной травмы и патологии в генезе смерти. Во-вторых, судебный медик не всегда выполняет свою специальную работу в интересах суда и следствия (например в случаях судебно-медицинского исследования трупов скоропостижно умерших людей); следовательно, приведенное в ЭСМТ определение понятия «диагноз» охватывает лишь часть специальной судебно-медицинской деятельности.

Теория и структура судебно-медицинского диагноза вытекают из общей теории и практики медицинского диагноза вообще. И актуальными должны стать не попытки обосновать некий особый характер судебно-медицинского диагноза, а глубокое и всестороннее изучение судебными медиками основ медицинской диагностики и составления диагноза. Поэтому без всякого ущерба для сути дела вполне можно ограничиться термином «диагноз» для обозначения той рубрики в «Заключении судебно-медицинского эксперта», в которой дается краткое, патогенетически и нозологически выдержанное заключение о состоянии здоровья.

Считаем необходимым остановиться на структуре и содержании диагноза. Если придерживаться патогенетического принципа, то структура диагноза не может быть многозначной: I) основное повреждение (заболевание); 2) его осложнения; 3) сопутствующие заболевания (повреждения). Однако при следовании общей структуре единства в построении отдельных частей диагноза не обнаруживается. В большей степени это относится к рубрике «Основное заболевание». Нет оснований возражать против обобщающего термина «сочетанная травма» при наличии у пострадавшего повреждений различных частей тела. Этот термин отражает качественно отличающееся состояние, связанное с синдромом взаимного отягощения, и позволяет оценить причиненный вред здоровью по отношению к организму в целом, а не разобщенно, применительно к его отдельным частям. Однако было бы неверно ограничиваться только этим термином. Поэтому, например, после обобщающего понятия «сочетанная травма грудной клетки и живота» следует привести имеющиеся в конкретном случае морфологические проявления и травмы грудной клетки, и травмы живота.

При формулировке 1-й рубрики диагноза в случае множественной сочетанной травмы также необходимо следовать патогенетическому принципу, сочетая его с региональным. Однако группировка повреждений по частям тела с их перечислением «сверху вниз» (сначала повреждения головы, затем грудной клетки, живота и т. д.) не всегда соответствует патогенетической роли травмы отдельной части тела.

Поэтому, раскрывая в диагнозе сущность сочетанной травмы, надо стремиться выявить и на первое место поставить травму той части тела, в которой обнаружены наиболее тяжелые из всех обнаруженных у пострадавшего повреждения.

Несколько осложнений основного заболевания (травмы) приводят в последовательности, отражающей их роль в наступлении летального исхода. Такой порядок изложения может совпасть с хронологической последовательностью возникновения осложнений, но он не должен подменять собой патогенетическую последовательность, которой всегда должно отдаваться предпочтение.

Если пациент в период от момента получения травмы до смерти получал оперативную помощь, то в диагноз включаются все хирургические вмешательства. На этот счет прозекторская практика дает 2 основных варианта: 1) хирургические вмешательства перечисляются в самом конце диагноза после рубрики «Сопутствующие заболевания»; 2) хирургические операции указываются непосредственно после тех заболеваний, повреждений или их осложнений, по поводу которых они выполнялись. В отличие от первого второй вариант в большей степени соответствует патогенетическому принципу построения диагноза, он является общепринятым в широкой патологоанатомической практике и приводится в методической литературе. Первый вариант и некоторые промежуточные рекомендации (хирургические операции перечислены в диагнозе после осложнений перед сопутствующими заболеваниями) носят искусственный характер.

Излишне включать в диагноз изменения и повреждения по-. смертного происхождения, поскольку диагноз — это заключение о состоянии здоровья, а не о процессах, происшедших с мертвым телом. Эти явления должны быть отмечены и проанализированы в одном из пунктов выводов.

Остановимся на терминологии в диагнозе. Исходя из сущности понятия «диагноз» и принципов его построения, при формулировании диагноза необходимо пользоваться терминами, обозначающими название болезней (травм), их форм и вариантов течения. Во всех случаях следует стремиться установить конкретную нозологическую форму (ее стадию, степень, вариант клинического течения, ведущий синдром, симптомокомплекс и т. п.) и выразить ее в терминах действующей Международной классификации болезней (МКБ). Сделать это не всегда просто, поскольку нозология травмы еще недостаточно разработана в МКБ 9-го пересмотра. В тех случаях, когда нозологическая форма не могла быть установлена проведенными исследованиями, при построении диагноза может быть использован синдромный подход. Однако диагноз, построенный по синдром ному принципу, неполноценно отражает состояние здоровья больного или пострадавшего, так как не вскрывает причину страдания.

Нет основания проводить параллель между понятиями «тупая» и «автомобильная» травма. Первое понятие однозначно указывает на сущность травмирующего воздействия и имеет специфичные морфологические эквиваленты и, следовательно, имеет право быть включенным в диагноз (столь же уместно включать в диагноз термины «колото-резаная рана», «огнестрельная рана», как имеющие достаточно специфичную морфологическую сущность). Второе понятие отражает совокупность повреждений, возникающих у определенных контингентов населения в определенных условиях, при которых возможно образование повреждений и от механического (травма тупыми и острыми предметами), и от термического (высокая температура), и от комбинированного воздействия. Именно эти последствия отражают сущность причиненного вреда здоровью. Сам же термин «автомобильная травма» показывает в первую очередь условия возникновения травмы, а не состояние здоровья, и поэтому в диагнозе вполне может быть опущен (эта посылка, безусловно, не исключает необходимости отразить и обосновать в выводах сам факт н механизм образования всех обнаруженных повреждений в условиях автомобильного или иного транспортного происшествия).

Уместно ли вводить в диагноз термины, отражающие, согласно МКБ, «обстоятельства случая или акта насилия»? Строго говоря, сведения об обстоятельствах происшествия прозектор получает у родственников и сослуживцев погибшего, у очевидцев или следственных органов. Значит, для получения этих сведений не требуются ни специальные медицинские знания, ни специальные медицинские исследования. Первичные сведения об обстоятельствах могут быть умышленно или случайно искажены, и диагноз в части обстоятельств может оказаться неверным, причем по не зависящим от врача причинам. Недаром Большая медицинская энциклопедия (т. 17, с. Ь'4) обращает внимание на то, что именно эта часть МКБ в наибольшей степени подвергается адаптации в соответствии с региональными особенностями здравоохранения страны. Попутно напомним, что ВОЗ, вводя МКБ, имела основной целью направить ее использование на обеспечение преемственности при «составлении и публикации статистических данных», относящихся к болезням и травмам. Ни в одной из 11 статей «Положения» о номенклатуре и классификации болезней» ВОЗ не выдвигает никаких методических императивов относительно использования номенклатуры при составлении диагноза.

Дата добавления: 2021-12-10; просмотров: 19; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!