Острая пневмония. Этиология, патогенез, классификация.
Острый бронхиолит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Острый бронхиолит - острое воспаление мелких бронхов и бронхиол, протекающее с дыхательной недостаточностью и обилием мелкопузырчатых хрипов
Эпидемиология и этиология . Заболевание развивается преимущественно у детей на первом году жизни. Наиболее часто бронхиолит вызывают респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа, несколько реже - аденовирусы, ещё реже - микоплазмы и хламидии. Описаны случаи бронхиолита после кори, ветряной оспы, коклюша.Среди факторов окружающей среды, которые могут служить предрасполагающими к развитию бронхиолита, особо важное значение придаётся пассивному курению в семье.ПатогенезНаиболее раннее поражение при бронхиолите - слущивание клеток слизистой оболочки мелких бронхов и бронхиол и замещение его клетками без ресничек. Слущенные клетки, слизь образуют плотные пробки внутри бронхов и бронхиол, приводя к частичной или полной закупорке дыхательных путей, из-за чего ребенку становится трудно дышать. Постепенно клетки восстанавливаются, и все приходит в норму. Клиническая картина острого бронхиолитаВ большинстве случаев появлению клиники бронхиолита предшествует ОРВИ с поражением носоглотки и верхних дыхательных путей. В одних случаях внезапно, в других - постепенно (на 2-4-й дни болезни) состояние ухудшается. Ребенок становится вялым, у него снижается аппетит, появляется в начале навязчивый, сухой, довольно быстро переходящий во влажный кашель, нарастают одышка с затрудненным дыханием, раздуванием крыльев носа, напряжением мышц шеи.Одним из характерных признаков этого заболевания является синюшность кожи из-за нарушения снабжения тканей кислородом. Иногда дети становятся серого или даже чугунного цвета. Часто у детей слышны влажные хрипы на высоте вдоха. Могут появляться периоды кратковременной остановки дыхания, особенно у недоношенных. Выраженная одышка приводит к обезвоживанию. Температура тела может быть невысокой или даже нормальной. Тяжесть состояния ребенка определяется степенью нарушения дыхания.Лабораторные и инструментальные исследованияПри рентгенографии органов грудной клетки определяют признаки вздутия лёгких, в том числе повышение прозрачности лёгочной ткани. Возможны ателектазы, усиление прикорневого лёгочного рисунка, расширение корней лёгких. При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию, снижение Ра02и РаС02 (последнее из-за гипервентиляции). Спирографическое обследование в раннем возрасте провести обычно не удаётся. Показатели периферической крови могут быть не изменены или выявляют невыраженные увеличение СОЭ, лейкопению и лимфоцитоз.
|
|
|
лечение Большинство острых бронхиолитов лечится амбулаторно, чаще всего симптоматически. Следует различать формы оправдывающие госпитализацию по причине выраженности респираторного дистресса или имеющихся антецедентов (табл. II).
|
|
|
Общие мероприятия Необходимо корректировать состояние гидратации посредством фракционирования кормления, если таковое переносится, с помощью назогастрального зонда или перфузии в ином случае. Важно убедиться в проходимости верхних дыхательных путей (лаваж физиологическим раствором). Оксигенотерапия показана при тяжелых формах. Она предполагает госпитализацию Целью является поддержание транскутанного поверхностного насыщения на уровне 93-95%. Общая кортикотерапия широко применяется в острой фазе бронхиолита у 10 до 37% здоровых грудных детей и у 26 до 60% у грудных детей группы риска в исследовании PICNIC, в 8 до 37,5% по данным Behrendt et al. В то же время, многие исследования показали отсутствие эффективнсоти кортикотерпии при первом эпизоде бронхиолита по сравнению с эволюцией в клинических баллах, длитель-ности оксигенотерапии, симптомов и госпитализации.
Для борьбы с вирусной инфекцией показано применение интерферона или других аналогичных препаратов. В качестве показания для применения антибиотикотерапии можно считать острый средний отит, радиологически подтвержденный очаг воспаления легких (амоксициллин в ассоциации с клавулановой кислотой, цефалоспорин второго-третьего поколения орально).
128)рецидивирующий бронхит. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
|
|
|
Рецидивирующий бронхит- бронхит без явлений обструкции (рецидивирующий бронхит) или с обструкцией (рецидивирующий обструктивный бронхит), эпизоды которого повторяются 2-3 раза в течение 1-2 лет на фоне острых респираторных вирусных инфекций и продолжаются до 2 нед и более.Этиология и патогенезМежду частотой ОРВИ и рецидивирующего бронхита выявлена прямая зависимость. Респираторные вирусы обнаруживают у больных рецидивирующим бронхитом в 2 раза чаще. Частые ОРВИ вызывают гиперчувствительность слизистой оболочки бронхиального дерева, и при повторных ОРВИ развивается бронхит.Большое значение в патогенезе бронхитов придают факторам агрессии окружающей среды: пассивному курению, выбросам промышленных предприятий, неблагоприятным метеорологическим условиям. Определённую роль играет и врождённая дисплазия соединительной ткани, признаки которой часто выявляют у этого контингента детей.Клиническая картинаОбострение рецидивирующего бронхита протекает как острый бронхит. Лихорадочный период продолжается несколько дней, лихорадка чаще умеренная, однако субфебрильная температура тела может держаться длительно. Кашель в начале заболевания сухой, затем становится влажным с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. В лёгких выслушивают рассеянные влажные средне- и крупнопузырчатые и грубые сухие хрипы. Количество хрипов может изменяться после откашливания. Проявления ОРВИ (ринит, гиперемия зева и т.д.) исчезают раньше кашля.
|
|
|
Лабораторные и инструментальные исследованияПоказатели периферической крови в большинстве случаев не меняются. При исследовании функции внешнего дыхания выявляют умеренные обратимые обструктивные нарушения, скрытый бронхоспазм, сохраняющийся и вне обострения. Небольшую гиперреактивность бронхов наблюдают более чем у половины больных. При рентгенографии органов грудной клетки отмечают усиление лёгочного рисунка, более выраженное в период обострения, но сохраняющееся и в периоде ремиссии; возможно расширение корней лёгкого. При бронхоскопии в период обострения выявляют катаральный или катарально-гнойный распространённый эндобронхит. При бронхографии у части больных определяют замедленное заполнение отдельных бронхов контрастным веществом при сохранности нормального калибра. Возможны бронхографические признаки бронхоспазма в виде равномерного сужения бронхов.ЛечениеАнтибактериальная терапия, как правило, сочетается с лечением, направленным на ликвидацию нарушений, обусловленных воспалением слизистой оболочки бронхов и ее гиперсекрецией. При этом назначают эуфиллин, отхаркивающие средства, молоко с Боржоми, теплые содовые ингаляции. Воспалительный процесс в слизистой оболочке бронхов помогают снять также аэрозоли или ингаляции с фитонцидами (лук или чеснок), настоем ромашки, эвкалипта или шалфея. Для разжижения гнойной или очень вязкой мокроты применяют бромгексин, мукалтин, калий йодит. Рекомендуются препараты, повышающие иммунную активность, стимулирующие клеточный иммунитет, потому что защитные реакции организма у таких больных существенно ослаблены.
129)Острый обструктивный бронхит.Этиология. Клиника.Патогенез.Диагностика Лечение.
Острый обструктивный бронхит -.заболевание преимущественно детей первых двух лет жизни (наиболее часто болеют дети 5-6-месячного возраста) с генерализованным обструктивным поражением бронхиол и мелких бронховЭтиология : Респираторно-синцитиальный вирус (в 60-85%);Вирус парагриппа (чаще 3 типа); Цитомегаловирус;Аденовирус; Микоплазма;Хламидии
Патогенез бронхиальной обструкции при обструктивном бронхите и бронхиолите сложен и обусловлен, с одной стороны, воздействием самих респираторных вирусов, с другой ;- анатомо-физиологическими особенностями детей, их склонностью к аллергическим реакциям. Влияние респираторных вирусов на бронхолегочную систему ребёнка многообразно: они повреждают дыхательный эпителий, повышают проницаемость слизистой оболочки, способствуют развитию отёка и воспалительной инфильтрации клеточными элементами, нарушают мукоцилиарный клиренс. Спазм бронхов может быть вызван выбросом биологически активных веществ. У значительной части детей эпизоды бронхиальной обструкции рецидивируют, у части в последующем развивается бронхиальная астмаКлиническая картинаПризнаки бронхиальной обструкции нередко развиваются уже в первый день ОРВИ (раньше, чем при бронхиолите), реже - на 2-3-й день болезни. У ребёнка наблюдают шумное свистящее дыхание с удлинённым выдохом, слышное на расстоянии (дистанционные хрипы). Дети могут быть беспокойными, часто меняют положение тела. Однако общее их состояние, несмотря на выраженность обструктивных явлений, остаётся удовлетворительным. Температура тела субфебрильная или нормальная. Выражены тахипноэ, смешанная или экспираторная одышка; в дыхании может участвовать вспомогательная мускулатура; грудная клетка вздута, втягиваются её уступчивые места. Перкуторный звук коробочный. При аускультации выявляют большое количество рассеянных влажных средне- и крупнопузырчатых, а также сухих свистящих хрипов.Лабораторные и инструментальные исследованияНа рентгенограмме органов грудной клетки выражены признаки вздутия лёгких: повышение прозрачности лёгочной ткани, горизонтально расположенные рёбра, низкое расположение купола диафрагмы. При исследовании газового состава крови обнаруживают умеренную гипоксемию. В анализе периферической крови возможны небольшое увеличение СОЭ, лейкопения, лимфоцитоз, при аллергическом фоне - эозинофилия.ЛечениеПостельный режим до нормализации температуры тела.Молочно-растительная, обогащенная витаминами диета. Обильное питьё (чай, морс, отвар шиповника, щелочные минеральные воды, горячее молоко с «Боржоми» в соотношении 1:1).Восстановление носового дыхания. Используют различные сосудосуживающие препараты [оксиметазолин, тетризолин (тизин), ксилометазолин], в том числе комбинированные (с антигистаминными препаратами, глюкокортикоидами). Использование капель, в особенности сосудосуживающих, не должно быть длительным, так как может привести к атрофии или, напротив, гипертрофии слизистой оболочки.Жаропонижающие средства в возрастной дозировке при повышении температуры тела выше 38,5-39,0 °С. Препарат выбора - парацетамол. Разовая доза парацетамола составляет 10-15 мг/кг перорально, 10-20 мг/кг в свечах.
Отхаркивающие (препараты термопсиса, алтея, солодки, эфирные масла, терпингидрат, йодиды натрия и калия, натрия гидрокарбонат, солевые растворы) и муколитические (цистеин, ацетилцистеин, химотрипсин, бромгексин, амброксол) препараты показаны при всех клинических вариантах течения бронхитов. В настоящее время имеется большое количество эффективных комбинированных препаратов, оказывающих разнонаправленное действие: муко- и секретолитическое, отхаркивающее, противовоспалительное, уменьшающее отёк слизистой оболочки (бронхикум и др.).Бронхолитики. Бронхолитическим действием обладают ß-адреномиметики, антихолинергические средства [ипратропия бромид (атровент), ипратропия бромид+фенотерол (беродуал)] и метилксантины (препараты теофиллина, в том числе пролонгированные). Используют сальбутамол, фенотерол, кленбутерол, салметерол (серевент), формотерол (оксис турбухалер, форадил).Регидратацию дыхательных путей осуществляют увлажнёнными аэрозолями, паровыми ингаляциями с щелочными растворами, в том числе минеральными, к которым при отсутствии аллергических реакций можно добавлять эфирные масла.
острая пневмония. Этиология, патогенез, классификация.
Пневмония –– острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, характеризующееся наличием синдрома дыхательных расстройств и/или физикальными данными, а также инфильтративными изменениями на рентгенограмм. Морфологической основой пневмонии является внутриальвеолярная экссудация. По своей сути пневмонии –– группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Классификация пневмоний. По условиям инфицирования выделяют внебольничные(домашние) и нозокомиальные (внутрибольничные, госпитальные) пневмонии.
Внебольничной называется пневмония, возникшая в обычных условиях (дома). Нозокомиальная пневмония характеризуется появлением на рентгенограмме свежих очагово–инфильтративных изменений спустя 48 часов и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, находившихся в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.
Различают раннюю и позднюю нозокомиальную пневмонии.
Ранней считается пневмония, которая возникает в течение первых 5 дней с момента госпитализации. Поздняя нозокомиальная пневмония развивается с 6-го дня госпитализации.
В группе нозокомиальных пневмоний выделяют вентилятор-ассоциированные пневмонии, развившиеся у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Вентилятор–ассоциированные пневмонии бывают ранние (первые 72 часа ИВЛ) и поздние (4 и более суток ИВЛ). Различают также пневмонии у лиц с иммунодефицитами и аспирационные пневмонии.
В Международной классификации болезней, травм и причин смерти Х пересмотра (1992 г.) предложена этиологическая классификация пневмоний. Рабочая клиническая классификация острых пневмоний, принятая в странах СНГ, учитывает морфологическую форму пневмонии, характер течения, наличие осложнений, тяжесть болезни (таблица).
Морфологическая формаЛегочные ВнелегочныеОчаговаяСегментарнаяОчагово- сливнаяКрупознаяИнтерстициальная
По условиям инфицирования ВнебольничнаяВнутрибольничная При перинатальном инфицированииУ больных с иммунодефицитомВентилятор–ассоциированная
ТечениеОстроеЗатяжное
ОсложненияСинпневмонический плевритМетапневмонический плевритЛегочная деструкция
Абсцесс легкогоПневмотораксПиопневмоторакс Инфекционно-токсический шокДВС-синдромСердечно- сосудистая недостаточностьРеспираторный дистресс- синдром взрослого типа
Морфологическая форма пневмонии определяется характером и распространенностью поражения легкого с учетом клинико-рентгенологических данных.
Для очаговой пневмонии характерно наличие чаще единичного очага поражения размером 1 см и более. При хламидиозе могут наблюдаться более мелкие множественные очаги. Очаговая пневмония — наиболее распространенная форма заболевания у детей.
При очагово-сливной пневмонии поражены несколько сегментов или вся доля легкого, причем на фоне затемнения часто выделяются более плотные тени очагов или полости деструкции. Типичным примером очагово-сливной пневмонии со склонностью к деструкции является стафилококковая пневмония. Сегментарная пневмония характеризуется вовлечением в патологический процесс всего сегмента, находящегося, как правило, в состоянии ателектаза.
Диагностика крупозной (долевой) пневмонии основывается прежде всего на клинических данных, на рентгенограмме выявляется лобарный пневмонический инфильтрат. Классический пример крупозной пневмонии –– пневмококковая пневмония. Следует, однако, заметить, что крупозная пневмония может иметь и иную этиологию. Интерстициальная пневмония —редкая форма болезни, при которой страдает интерстиций, хотя возможны и отдельные очаги в легких. Интерстициальная пневмония развивается при пневмоцистной и цитомегаловирусной инфекции. Течение болезни определяется в процессе динамического наблюдения за больным. Острой считают пневмонию, разрешение которой достигается в сроки до 1,5 мес. При адекватной терапии большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2—4 недели, осложненных –– за 1—2 месяца. Затяжное течение диагностируется при длительности пневмонического процесса от 1,5 до 6 мес. По тяжести заболевание может быть нетяжелым и тяжелым. К тяжелым относят пневмонии, требующие интенсивной терапии дыхательной недостаточности, эндотоксикоза, а также протекающие с осложнениями.В клинической пульмонологии используются термины «пневмония с типичным течением» и «пневмония с нетипичным (атипичным) течением», которые различаются по выраженности клинических симптомов и этиологии. Типичные пневмонии характеризуются четкой клинической симптоматикой, выявляемой при перкуссии и аускультации, и соответствующей рентгенологической картиной. Для пневмоний с нетипичным течением очаговая аускультативная и перкуторная симптоматика не характерна. Возбудители пневмоний с нетипичным течением — внутриклеточные патогены, чаще микоплазмы и хламидии.
Этиология пневмонийЭтиологическая структура внебольничных пневмоний во многом определяется возрастом ребенка. Так, основной возбудитель пневмоний с типичным течением у детей первых 6 месяцев жизни –– Escherichia coli и другая грамотрицательная кишечная микрофлора, стафилококк, реже — Moraxella catarrhalis. Пневмококки и гемофильная палочка редко (около 10%) вызывают пневмонии у детей этого возраста в связи с наличием у них материнских антител. Пневмонии с нетипичным течением чаще обусловлены Chlamydia trachomatis, реже –– Pneumocystis carinii (у недоношенных и ВИЧ-инфицированных детей). У детей в возрасте 6 мес — 6 лет ведущим возбудителем пневмоний (более половины всех внебольничных типичных пневмоний) является Streptococcus pneumoniae, реже встречаются пневмонии, вызванные Haemophilus influenzae типа b (до 10%). Основной возбудитель типичной домашней пневмонии у детей старше 7 лет и подростков–– пневмококк (более 40% пневмоний).
Дата добавления: 2018-02-18; просмотров: 703; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!