Гипокалиемический (гипохлоремический) алкалоз



Пример: стеноз привратника.

Механизм алкалоза при этом состоянии связан с первичной потерей с рвотными массами ионов водорода, хлора, калия в меньшей степени – натрия. В связи с тем, что при наличии стеноза привратника не происходит потери щелочных ионов из двенадцатиперстной кишки вследствие рубцовых изменений, происходит быстрое повышение рН плазмы. В соответствии с этим увеличивается содержание НСО3ˉ во внеклеточной жидкости.

Гипокалиемия усугубляется постоянной физиологической потерей калия с мочой. В условиях нарастающей гипокалигистии возникает внутриклеточный ацидоз вследствие замещения внутриклеточного калия ионами водорода и натрия (трансминерализация клетки). В связи с этим возрастает экскреция клетками почечных канальцев ионов водорода, развивается феномен парадоксальной ацидурии. Поступление в клетку протонов в обмен на калий усугубляет внутриклеточный ацидоз. С ионами натрия в клетку мигрирует вода, развивается клеточная гипергидратация, сопровождающаяся гиповолемией.

Гипокалиемия стимулирует реабсорбцию бикарбонатов при любом объеме внеклеточной жидкости. Реабсорбцию бикарбоната также поддерживает внутриклеточный ацидоз. Компенсация осуществляется за счет перемещения бикарбонатных ионов в клетки в обмен на ионы хлора, но эффективность процесса невелика.

Снижению рН плазмы крови способствует включение белкового и фосфатного буферов, которые высвобождают ионы водорода в обмен на ионы кальция. Развивается гипокальциемия с характерными клиническими проявлениями.

 

Пример:

У больного 53 лет, доставленного в стационар, жалобы на выраженную слабость, значительное похудание, постоянную тошноту, многократно повторяющуюся рвоту после приема пищи. Перечисленные жалобы прогрессируют в течение последнего месяца. Из анамнеза известно, что у больного в течение 12 лет язвенная болезнь, язва 12-перстной кишки. При рентгенологическом исследовании  год назад были обнаружены рубцовые изменения слизистой.

Показатели КОС:

рН 7,56

рО2 85 мм Нg

рСО2 45 мм Нg

SВ 40 ммоль/л

ВВ 67 ммоль/л

ВЕ +15,0 ммоль/л.

У пациента декомпенсированный метаболический алкалоз, о чем свидетельствуют увеличенные значения SВ и ВВ и резкий сдвиг ВЕ в положительную сторону. Поскольку имеются данные о наличии у больного пилоростеноза с соответствующими клиническими проявлениями, то можно предположить развитие метаболического алкалоза по гипохлоремическому (гипокалиемическому) механизму.

 

Гипернатриемический алкалоз

Пример: Гиповолемия.

При гиповолемии вследствие снижения перфузии почек активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Усиленная секреция альдостерона вызывает повышенную реабсорбцию натрия, что способствует восстановлению ОЦК, так как с натрием реабсорбируется вода. Для обеспечения электронейтральности реабсорбция натрия сопровождается повышенной секрецией ионов водорода и калия, развивается алкалоз и гипокалиемия. Избыток альдостерона увеличение потери протонов через почки в виде ионов аммония и титруемой кислотности провоцирует усиление реабсорбции бикарбоната и, следовательно, секрецию хлора.

В норме из 140 ммоль/л натрия реабсорбируется только 25 ммоль/л за счет секреции ионов водорода. При метаболическом алкалозе имеется гипохлоремия, при этом уровень бикарбонатов достигает 35ммоль/л и более. Поэтому за счет секреции равноценного количества ионов водорода реабсорбируется 35 и более ммоль/л ионов натрия. Остальной натрий задерживается за счет секреции калия и в соединении с неизмеряемыми ионами. Таким образом, интенсивная реабсорбция натрия обусловливает секрецию ионов водорода и реабсорбцию бикарбоната.

В конечном итоге избыток минералкортикоидов обеспечивает реабсорбцию натрия и бикарбоната в почечных канальцах, секрецию калия, хлора и протонов, тем самым поддерживая алкалоз.

Компенсация метаболического алкалоза осуществляется за счет включения в механизм фосфатной и белковой буферных систем, высвобождающих протоны в обмен на ионы кальция. Развивается гипокальциемия.

Почечная компенсация метаболического алкалоза возможна при устранении стимулов, повышающих реабсорбцию бикарбоната: восполнение ОЦК, устранение гипокалиемии и гипохлоремии. Это способствует замедлению секреции ионов натрия, увеличению экскреции бикарбоната с мочой и реабсорбции ионов хлора.

Таким образом понятие «метаболический алкалоз» является условным, поскольку повышение щелочности среды возможно только во внеклеточном пространстве. Внутри клеток, наоборот, развивается ацидоз. Это обусловливает сложность лечения.

Лабораторные показатели:

- повышение рН плазмы

- увеличение значений рСО2, АВ, SВ, ВВ

- снижение рО2

- значительный сдвиг ВЕ в положительную сторону

- гипокалиемия

- гипохлоремия

- гипернатриемия

- гипокальциемия

 

Терапия:

Коррекция метаболического алкалоза должна проводиться на фоне комплекса интенсивной терапии, направленной на нормализацию показателей газообмена, гемодинамики, восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции.

У больных со сниженным объемом внеклеточной жидкости показано введение изоосмолярного раствора хлорида натрия, количество которого зависит от дефицита хлора в плазме:

 

Дефицит хлоридов (ммоль) = 0,27 ´ М тела ´ (100 – Сl-факт.)

 

Необходима также коррекция гипокалиемии. Для этого обычно используют «поляризующую смесь», в которую входит хлорид калия, глюкоза и инсулин, необходимый для утилизации калия клетками.

 

Дефицит калия (ммоль) = (4,5 – К+пл.факт.) ´ М тела ´ 0,2

Введение «поляризующей смеси» способствует проникновению глюкозо-калиевого комплекса во внутриклеточное пространство и выведению из клетки ионов натрия. В тяжелых случаях при метаболическом алкалозе необходима коррекция содержания кальция плазмы.

При тяжелых формах используют кислые растворы глюкозы: на 1 л глюкозы 5% добавляют 1-4% соляной кислоты, используют с этой целью также хлорид аммония или гидрохлорид аргинина.

 

Пример:

Двухлетний ребенок был доставлен в стационар. В течение трех дней у него отмечалась многократная рвота. При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы сухие, тургор кожи снижен. Дыхание поверхностное, ЧД 6 в 1 минуту. Судорожные подергивания мышц лица, верхних и нижних конечностей.

Показатели КОС:

рН 7,55

рО2 80 мм Hg

рСО2 48,5 мм Hg

SB 39,3 ммоль/л

ВВ 66,0 ммоль/л

ВЕ +16 ммоль/л

У больного декомпенсированный алкалоз. Повышенное содержание бикарбонатов и резкий сдвиг буферных оснований в положительную сторону свидетельствует о наличии нереспираторного алкалоза. Увеличение рСО2 свидетельствует о компенсаторном участии легких. Выраженная дегидратация вследствие многократной рвоты и компенсаторная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы вызвала развитие метаболического алкалоза по гипернатриемическому типу.

 


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 2275;