ДНЕВНИК (записи о состоянии больного за каждый день его пребывания в клинике).
Дневник составляется за каждый день пребывания больного в клинике (начиная со следующего дня после курации). Он должен содержать подробные сведения о динамике самочувствия больного за истекшие сутки и данные врачебного осмотра больного на сегодняшний день, оценку общего состояния и необходимых данных по системам органов, состояние раны, повязки и т.д..
Дневник должен быть снабжен параметрами температуры тела, пульса, дыхания и АД за время курации по данным ежедневных измерений. Возможные варианты: графики, отражение в дневниках (разграфление страницы на 2 колонки — в узкой колонке слева указывается дата, температура тела утром и вечером, АД, частота пульса; в широкой колонке справа приводится текст дневника. Каждый дневник должен подписываться студентом, отвечающим тем самым за достоверность сведений, рациональность назначений, дозировку применяемых лекарств.
Все назначения больному корригируются ежедневно сразу после текста дневника. Если за время курации больной будет подвергнут оперативному лечению — протокол операции приводится также в разделе «Дневник», после чего неизбежно возникает необходимость в коррекции назначений по вышеописанным правилам, исходя из объёма выполненного вмешательства.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Необходимость выделения этого раздела вытекает из того, что в ходе лечебно-диагностического процесса имевшийся клинический диагноз, выставленный в первые 3 дня, может измениться, и нередко — самым существенным образом (больной может поступить с клинической картиной язвенной болезни, а интраоперационная находка и последующее гистологическое исследование препаратов выявляют рак желудка).
|
|
|
Окончательный диагноз, так же как и клинический, состоит из 3-х подразделов (основное заболевание, осложнения, сопутствующая патология). Следует пользоваться современными классификациями заболеваний.
Если больной не выписался и погиб в клинике, то перед вскрытием тела необходимо написать окончательный диагноз, а далее — патологоанатомический диагноз. Обнаруженным при этом расхождениям между клиническим и патологоанатомическим диагнозами необходимо дать объяснение (клинико-патологоанатомический эпикриз).
ЭПИКРИЗ (сжатое послесловие, отражающее в общих чертах ход заболевания и лечение больного с его результатами).
Эпикриз составляется после проведения какого-либо лечения (этапный эпикриз), выписки больного из стационара (выписной эпикриз) или в связи с его смертью (посмертный эпикриз) и представляет собой существо всей истории болезни, кратко изложенное и предназначающееся обычно для врача, который в дальнейшем будет курировать пациента. Этот раздел может использоваться также для научной или статистической разработки.
|
|
|
В выписном эпикризе рекомендуется указывать данные о проведении онкоосмотра по схеме, о выдаче листка нетрудоспособности (с — по, открытый/закрытый), конкретную дату явки больного для осмотра хирурга по месту жительства.
1.11. ПРОГНОЗ:
а) по отношению к жизни,
б) по отношению к выздоровлению,
в) по отношению к трудоспособности,
г) в ряде ситуаций — целесообразно дать прогноз о функционировании и сохранении органа (например — нижняя конечность при окклюзионных сосудистых поражениях, верхняя конечность при радикальной мастэктомии и др.).
СПРАВКА ПАЦИЕНТУ ПРИ ВЫПИСКЕ.
При выписке больному необходимо выдать на руки справку, в которой в сжатой форме оценивается состояние больного, излагается диагноз, проведенное лечение, его эффективность, даются врачебные советы (по дальнейшему режиму, лечению, диете и т.д.).
Формально эта справка может быть похожей на эпикриз, но в основном она предназначена для самого пациента и немедицинских организаций (например, для профкома при включении в группу лиц, нуждающихся в спецпитании, санаторно-курортном лечении или особом режиме работы). Соответственно информация, заложенная в этом разделе, должна быть направлена на реализацию указанных требований.
|
|
|
СПИСОК ИЗУЧЕННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
В конце учебной клинической истории болезни приводится список изученной студентом специальной тематической литературы (оформляется по обычным правилам библиографии). Не рекомендуется приводить в качестве использованной литературы только «Лекции кафедры» или «Учебник хирургических болезней», что неизбежно явится отражением ограниченности интересов студента (и соответственно — его знаний). Примерный порядок оформления этого раздела — см. «Дневник текущей работы студента VI курса», п. 2.8.
По окончании текста история болезни должна быть подписана студентом, тем самым берущим на себя полную ответственность за ее смысловое, литературное и грамматическое содержание, за верность дозировок лекарственных веществ и всех рекомендаций по режиму и дальнейшему лечению больного.
В случае неудовлетворительной оценки учебной истории болезни (неполно собранный анамнез, поверхностно проведенное физикальное обследование, отсутствие обоснования предварительного и клинического диагнозов, методов лабораторного обследования и лечения), преподаватель назначает проведение повторной курации с написанием истории болезни другого больного.
ЧАСТЬ 2
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 948; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!