КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Клинический диагноз представляет собой медицинское заключение о характере болезни, основанное на анализе всех (в т.ч. лабораторных и инструментальных) сведений, полученных о больном.
Он состоит из 3 разделов:
а) развёрнутый диагноз основного заболевания (согласно имеющимся классификациям),
б) осложнений основного заболевания,
в) сопутствующих заболеваний.
Клинический диагноз должен быть выставлен в первые трое суток пребывания больного в стационаре. Иногда в этом разделе также приходится использовать так называемые “диагнозы под вопросом”.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
План лечения составляется не по отношению к имеющемуся заболеванию вообще, а совершенно конкретно по отношению к данному заболеванию именно у курируемого больного.
План всегда предусматривает действия в будущем времени, и потому сюда не следует включать то лечение, которое уже было проведено больному. Стандартная ошибка: говоря о целесообразности оперативного лечения, студенты включают в план уже выполненную операцию. Протокол операции должен быть записан в дневник за ту дату, когда она реально выполнялась, или в сжатом виде представлен в разделе «анамнез заболевания» (если вмешательство было выполнено до начала курации студентом этого больного). При последнем варианте оптимальным является указание на объём и технические особенности вмешательства (характер интраоперационной находки, осложнения и др.).
|
|
|
План лечения должен вначале содержать принципиальные установки, как лечить больного (консервативно, оперативно). Если планируется операция, то указывается её предполагаемый характер — название, сроки выполнения (плановая, срочная, экстренная), подготовка к ней больного, вид обезболивания и т.д.
Не позднее предшествующего операции дня составляется ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ, который должен отражать:
1) клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания),
2) показания к операции (абсолютные, относительные, косметические; бесперспективность или небезопасность консервативного лечения, необходимость дифференциальной диагностики и т.д.);
3) характеристику проведенной подготовки больного;
4) наличие или отсутствие относительных (общих или местных) противопоказаний;
5) согласие больного или в определённых ситуациях — его родственников на указанное оперативное вмешательство;
6) вид предполагаемого обезболивания;
7) план операции;
8) согласие пациента и подпись врача-хирурга.
Образец 5
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
К плановой операции по поводу … (основной диагноз и осложнения) подготовлен пациент … (инициалы), ... лет.
|
|
|
Болен в течение … лет; в последнее время — (указать возможные проявления прогрессирования клиники).
Диагноз подтверждён данными … (указать конкретные признаки, выявленные при исследованиях).
Показанием к операции является … (неэффективность, бесперспективность консервативной терапии, диагностическая необходимость и др.).
Сопутствующая патология — … .
Особенности лабораторного обследования: … … .
В комплексе предоперационной подготовки больному проводилось … .
На «___» ___________ 200__ г. под … обезболиванием планируется оперативное лечение - …… .
Согласие больного на операцию получено, абсолютных и относительных противопоказаний нет.
Степень операционного риска … .
Премедикация: …… .
Подпись куратора.
NB! Классификации степеней операционного риска приведены в приложении 1.
Если клиническая ситуация не требует операции, то указывается характер консервативного лечения.
Целесообразно придерживаться определённой схемы составления плана лечебных мероприятий: режим (общий, полупостельный, постельный), диета, медикаментозная терапия (в т.ч. инфузионная терапия: объём, конкретные среды, скорость введения, доступ), немедикаментозное лечение (физио- и фитотерапия, санаторно-курортное лечение и т.д.). При этом все назначения должны иметь четкие указания по их выполнению (количество, длительность применения и характер процедур, распределение их во времени).
|
|
|
В арсенале средств медикаментозной терапии — весь арсенал современной медицины. При этом рекомендуемые студентом-куратором назначения могут существенно отличаться от тех, которые получает пациент в клинике (в связи с ограниченностью финансирования больниц).
При назначении лечения важно помнить о возможных несовместимых комбинациях препаратов, их побочных эффектах, стремиться достичь наибольшего клинического эффекта наименьшим числом препаратов.
На один из препаратов каждой из фармакологических групп (например, антибиотик, антигистаминный препарат и т.п.) должен быть выписан рецепт (в сокращённом виде, но с адекватной сигнатурой).
Образец 6
Rp.: Cefazolini 1,0
D.t.d. N. 20
S. Развести в 5 мл воды для инъекций, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.
#
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 450; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!