ОформлениЕ титульного листа УЧЕБНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ истории болезни
ГОУ ВПО ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА
Лечебный факультет
Кафедра госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии
Зав. кафедрой — доц. А.Г. Еремеев
Преподаватель — кандидат мед. наук,
ассистент (доцент) ………………….. .
Группа № 503
Студент Петров И.А.
УЧЕБНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Сроки курации: 11.09 — 17.09.2009 г.
ВНИМАНИЕ !!!В целях сохранения врачебной тайны при написании учебной истории болезни считается нежелательным указывать в ней паспортные данные пациента, его фамилию, имя и отчество, а также любые другие сведения, которые могут нарушать права пациента на сохранение конфиденциальности. В тех же целях также недопустимо размещение электронных вариантов учебных историй болезни в сети Интернет.
Со следующей страницы начинается последовательное изложение прочих разделов истории болезни. При этом студент обязан следить за правильной рубрикацией: названия глав могут быть выделены тем или иным способом (цветной карандаш, жирный шрифт, особый вид подчеркивания и т.п.); подчиненные им (более мелкие) разделы выделяются иначе: например, простым подчёркиванием и т.д.. Таким образом, создаётся соподчинённость разделов истории болезни, соответствующая логике и определяющая структурный порядок изложения (как это принято при издании книг).
История болезни пишется с достаточным интервалом между строками, с полями (4 см) на каждой странице. При описании операции допустима иллюстрация текста рисованными схемами (например: положение органов до и после операции и т.п.).
|
|
|
При составлении учебной истории болезни студент должен иметь в виду, что она подлежит последующей защите перед преподавателем. Это требует не только формального изложения сути истории болезни, но и глубокого знания особенностей течения патологического процесса у конкретного курируемого больного.
ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ УЧЕБНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.
1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ. На следующей (первой) странице истории болезни в столбец пишутся общие сведения о больном (другие названия этого раздела не должны применяться). На этой странице ничего более писать не следует, даже если ещё остаётся место.
Образец 2
Инициалы больного: _ . _ . _ .
Пол: (м - ж)
Возраст: _____ лет
Профессия, специальность:
Место проживания: (город, село, деревня - без указания точного адреса)__________
Доставлен в плановом или экстренном порядке (если в экстренном порядке - через какое время от начала заболевания):
Дата и час поступления в клинику:
Диагноз направления:
СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
|
|
|
Субъективным называется исследование больного через его ощущения, о которых он рассказывает врачу самостоятельно или по наводящим вопросам.
1.2.1. Жалобы больного и контрольный опрос по органам. Жалобы больного перечисляются все в порядке, определяемом диагнозом направления. Жалобы, как и в академических историях болезни, должны быть описаны подробно. Они собираются на момент осмотра больного куратором, а не на день поступления больного в клинику (что было уже сделано дежурным врачом). Целесообразно начинать разговор с пациентом с вопроса «Что Вас беспокоит?», поскольку именно в такой формулировке больной начинает действительно описывать имеющиеся у него жалобы, а не то, что с ним произошло до момента курации.
При опросе больного необходимо тщательно и подробно выяснить все детали, касающиеся одной жалобы, и только затем переходить к следующей. Например, больной сообщил, что ощущает боли в эпигастральной области после еды. В связи с этим надо выяснить, постоянны ли эти боли, после всякой ли еды они возникают или после какой-либо определенной пищи; сколько времени длится боль, ее характер, продолжительность, есть ли иррадиация боли в другие участки тела, как больной ведет себя во время болей и т.д..
|
|
|
Получив вполне ясное и подробное представление о характере испытываемой пациентом боли, можно переходить к анализу следующей жалобы. Таким же образом анализируются все остальные жалобы пациента. При этом нет необходимости делить их по важности на первостепенные и второстепенные. После того как больной закончил свой рассказ о жалобах, следует провести беглый контрольный опрос по органам и системам, так как больной мог почему-либо забыть некоторые имеющиеся у него жалобы. Фактически, этот раздел должен быть написан так же подробно, как это выполняется и на других кафедрах.
1.2.2. История заболевания (Anamnesis morbi): представляет собой краткий и последовательный рассказ больного (в изложении куратора) о начале и развитии заболевания. Начинать надо с установления времени начала заболевания (при острых заболеваниях — с указанием на часы возникновения первых болезненных ощущений) и довести рассказ до момента осмотра больного куратором, а не до дня поступления больного в клинику. Все, что было с больным до первого осмотра его куратором (в том числе — и проведенное оперативное лечение), является материалом истории заболевания пациента.
|
|
|
Собирать сведения об истории заболевания следует так, чтобы в рассказе больного не образовалось «пустот», «провалов» о каких-то периодах развития заболевания. При этом возможны различные трудности: некоторые больные неохотно ведут о себе рассказ, им необходимо задавать много уточняющих вопросов. Другие больные часто отвлекаются, не умеют сосредоточить свою мысль на главном и т.п. Задачей куратора является умелое направление рассказа больного, что требует тактичности и опыта. Деликатно следует дополнительными вопросами возвращать пациента к рассказу о том, что более всего необходимо узнать врачу.
Очень важным моментом является отражение динамики развития заболевания: правильное изложение анамнеза само по себе может подводить куратора к мысли о нецелесообразности, невозможности или бесперспективности консервативного лечения больного.
1.2.3. История жизни (Anamnesis vitae): куратор должен сделать краткую выборку об условиях жизни пациента до начала заболевания, перенесенных повреждениях, заболеваниях и операциях в течение жизни, его вредных привычках и хронических интоксикациях — табак, алкоголь, систематический прием медикаментов (особенно гормонов), производственные яды и вредности, наркотические вещества. Обязательно отразить, переносил ли пациент гепатиты, венерические заболевания (что важно для решения вопроса о способе обработке инструментария, очерёдности выполнения вмешательств, защите рук медперсонала).
В основном следует акцентировать внимание на факторы, воздействие которых можно связать с имеющимися у больного заболеваниями. Указывается, выполнялись ли больному гемотрансфузии. У женщин необходимо выяснить особенности менструального цикла, гинекологический анамнез (месячные, беременности и их исходы). Последнее особенно важно в ургентной хирургии при болевом синдроме в гипогастральной области. Обязательно указываются наличие аллергических реакций на продукты, химические вещества и медикаменты (объект, клинические проявления). При выяснении всех этих пунктов необходимо проявлять максимальную деликатность и внимание к больному.
При составлении учебной клинической истории болезни отражение в ней сведений о семье, в которой пациент родился, количестве ее членов, о раннем детстве больного существенного значения не имеет, если только это непосредственно не связано с имеющейся патологией. Более важны условия труда (с какого возраста стал работать, специальности) и быта, особенно в последнее время перед настоящим заболеванием.
С позиций современной организации здравоохранения в истории болезни обязательно должен быть отражён страховой анамнез (имеется ли в настоящее время у пациента открытый листок нетрудоспособности, с какой даты, проведена ли КЭК и когда и др.).
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Объективным исследованием является непосредственное освидетельствование состояния курируемого больного лечащим врачом (курирующим студентом). Практика показала, что студенты часто путаются при составлении этого раздела и в объективное исследование помещают анамнестические сведения (например: в объективных данных о выделительной системе указывают на болезненное мочеиспускание; при исследовании пищеварительной системы обращают внимание на изменение аппетита и т.п.). Подобной ошибки необходимо избегать.
1.3.1. Общее объективное исследование (St. presens) начинается с оценки общего состояния по 7 признакам: внешний вид, поза, поведение, степень сознания, пульс, дыхание, температура тела. Это необходимо сделать сразу и определить состояние больного по общепринятой шкале: удовлетворительное, слабое, средней тяжести, тяжелое, агональное, состояние клинической смерти.
Далее следует общее исследование и, соответственно, описание данных больного по системам — кожные покровы, подкожная клетчатка, лимфатическая система, опорно-двигательный аппарат (кости, связки, суставы, мышцы); рост и вес больного; сердечно-сосудистая система, дыхательная система, пищеварительная система, выделительная система, нервная система, органы чувств, эндокринная система (наименования этих подразделов в текст истории болезни можно не включать). При отсутствии отклонений параметров функционирования какой-либо системы органов от физиологических нормативов, её описание в клинической истории болезни может быть относительно кратким.
Образец 3
При наличии у больного внеабдоминальной хирургической патологии и отсутствии изменений со стороны органов брюшной полости, описание подраздела “Органы пищеварения” может выглядеть следующим образом:
Язык влажный, не обложен. Зубная формула без особенностей. Проходимость пищевода (проба с глотком воды) удовлетворительная. Живот симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует равномерно, пальпаторно — мягкий, безболезненный во всех отделах. Грыжевых выпячиваний в типичных зонах нет. Патологических образований не пальпируется. Печень обычной консистенции и размеров, селезёнка не увеличена. Асцита нет. Кишечные шумы отчётливые, патологических шумов нет. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Если же куратор обнаруживает какие-либо изменения, то поражённые системы должны описываться по развёрнутой схеме (с указанием точных границ органов, перкуторных и пальпаторных характеристик и т.п.).
Не следует забывать, что в арсенале рабочих диагностических инструментов хирурга, как и терапевта, также имеется фонендоскоп! Кроме этого, рекомендуется также пользоваться измерительной лентой.
1.3.2. Местное объективное исследование (St. localis): включает в себя данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, определения частных симптомов и измерений, результаты специальных приемов исследования зоны поражения.
Если у больного предполагается хирургическая патология органов брюшной полости, то данные о системе органов пищеварения допустимо привести именно в этом разделе. Как правило, студенты забывают указать наличие или отсутствие асцита, оценить характер кишечных шумов (физиологических, патологических), не описывают характеристики типичных мест выхода вентральных грыж (в т.ч. зон послеоперационных рубцов).
Особые сложности возникают у студентов при описании послеоперационной раны. Для этого необходимо её совместное исследование лечащим врачом и куратором-студентом в условиях перевязочной. Следует отмечать степень промокания повязки и характер экссудата, локализацию и размеры раны, наличие наложенных хирургических швов и их состояние (напр. прорезывание, неудовлетворительная адаптация краёв раны), состояние кожи вокруг раны (инфильтрация, гиперемия, наличие краевого некроза, болезненность при пальпации), наличие дренажей в ране, количество и характер отделяемого по ним, состояние регионарных путей лимфооттока. Иногда у врача возникает необходимость ревизии раны между швами пуговчатым или желобоватым зондом (активный поиск сером, гематом и т.д.). Данные, полученные при инструментальной ревизии раны, также следует заносить в этот раздел истории болезни.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании всех данных, полученных куратором при непосредственном контакте с больным, определяется предварительный диагноз. Он может во многом отличаться от реального, поскольку неизбежно основывается на ограниченном количестве информации.
Тем не менее, он состоит из тех же разделов, что и клинический диагноз:
а) основное заболевание,
б) его осложнения,
в) сопутствующая патология.
Если диагностическая мысль куратора не может достаточно уверенно остановиться на одном из дифференцируемых заболеваний, то допустимо указывать несколько диагнозов, снабдив менее вероятные из них знаком «?». Если курируемый пациент за время госпитализации перенёс оперативное вмешательство, в диагноз может быть внесено следующее:
Образец 4.
“Острый флегмонозный аппендицит, осложнённый местным серозным перитонитом. Ближайший (ранний, отдалённый) послеоперационный период после … (характер операции), неосложнённое (осложнённое) течение” (в последнем случае — указать характер заподозренных осложнений).
На основе предварительного диагноза назначаются дополнительные исследования (в т.ч. и диагностические операции, если последние необходимы), задача которых — разрешить имеющиеся диагностические сложности.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
А) Лабораторных.
Б) Инструментальных.
План обследования относится не к абстрактной патологии вообще, а к конкретному больному в данный момент времени, с учётом уже имеющихся результатов предшествующих анализов.
Одним из возможных вариантов написания этого раздела является следующий: вначале приводятся уже известные сведения (с краткими комментариями об обнаруженных изменениях в лабораторных анализах), а затем — перечень необходимого дообследования, позволяющего окончательно снять все поставленные знаки вопроса.
Необходимо указать, что именно куратор хотел бы уточнить при назначении того или иного исследования. Спектр возможных способов дообследования ограничивается лишь тяжестью состояния больного, а также условными соотношениями «информативность/инвазивность» и «информативность/стоимость» исследования. План обследования также должен включать методы, направленные на уточнение характера и степени компенсации как осложнений, так и сопутствующих заболеваний.
Если куратор получает больного для изучения в день его поступления в стационар – неизбежно возникает проблема о тех лабораторных анализах, которые необходимы к выполнению по стандарту для имеющейся патологии. В данной ситуации следует ориентироваться на характер поступления пациента (экстренный, плановый), время суток, а также на возможный объём операции и ресурсы конкретного учреждения здравоохранения. Недопустимы неконкретные записи типа «клинический минимум», «биохимический анализ крови», которые абсолютно неинформативны для среднего медперсонала.
Приблизительный перечень назначаемых обследований при подготовке общехирургических пациентов к операции (без учёта имеющейся патологии и назначаемых в связи с ней дополнительных обследований)
Экстренное поступление Гемоглобин, гематокрит, лейкоциты крови (реже — клинический анализ крови, тромбоциты, время кровотечения и свёртывания). Анализ мочи общий. Сахар крови (при соответствующем анамнезе или возрасте свыше 40 лет). Группа крови, резус-фактор. Забор крови на совместимость (при предполагаемой гемотрансфузии). В случае необходимости — билирубин, мочевина, креатинин, электролиты, ЭКГ, рентгенография грудной клетки, консультация терапевта.
Плановое поступление (операция под местной анестезией) — клинический анализ крови, тромбоциты, время кровотечения и свёртывания. Анализ мочи общий. Сахар крови (при соответствующем анамнезе или возрасте свыше 40 лет). Группа крови, резус-фактор. RW. Определение HBs-Ag, титра суммарных антител к вирусу гепатита С. Накануне операции — забор крови на совместимость (для возможной гемотрансфузии). ЭКГ, флюорография грудной клетки, консультация терапевта.
Дополнительные анализы для операции под наркозом — билирубин, мочевина, креатинин, электролиты (калий, кальций, хлориды), белок и фракции. Протромбиновый индекс. Анализ крови на антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 — только при наличии специальных показаний !!
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 573; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!