Лечение легочной гипертензии и легочного сердца



ХЛС – изменения правого желудочка (гипертрофия, дилатация и дисфункция), возникшие вследствие легочной гипертензии, развившееся в результате ряда легочных заболеваний, не связанные с первичным поражением или ВПС. Это осложнения тяжелого и крайне тяжелого течения ХОБЛ

1. Оптимальная терапия ХОБЛ

2. Длительная оксигенотерапия (более 15 ч)

3. Диуретики (при наличии отеков)

4. Дигоксин (только при мерцательной аритмии и сопутствующей левожелудочковой недостаточности, т.к. сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка)

5. *Спорно: вазодилататоры (нитраты, антагонисты Са, ИАПФ) – ухудшение оксигенации крови и артериальная гипотензия. Но антагонисты Са (нифедипин SR 30-240 мг/сут идилтиазем SR 120-720 мг/сут) могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии.

Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга:


1. ОАК

2. Рентгенография органов грудной клетки

3. Общий анализ мокроты

4. Бактериоскопическое исследование мокроты

5. Бактериологическое исследование мокроты (по

показаниям)

6. ЭКГ

7. Спирометрия

8. Пикфлоуметрия


Лечение обострений

Ингаляционные бронхолитики (особенно коротко-действующиеβ2-агонисты с/без АХЭ).

 Предпочтение – комбинированныебронходилататоры – беродуал. При невозможности использования ингаляционных форм или при недостаточно эффективном применении бронхолитиков и гюкокортикоидов – возможно назначение препаратов теофиллина 

Кортикостероиды системно внутрь преднизолон 40 мг в день на 10 дней

Антибиотики по показаниям - широкого спектра действия (при усилении одышки, кашля, гнойной мокроты и увеличении мокроты) – амоксициллин (амоксиклав) или макролиды (азитромицин, кларитромицин)

Неинвазивная механическая вентиляция

Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в стационар

o Значительное усиление интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое)

o Обострение у больного ХОБЛ тяжелой степени

o Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки)

o Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения

o Впервые возникшие аритмии

o Диагностические трудности

o Пожилой возраст

o Недостаточные ресурсы терапии в домашних условиях

 

 

ЭМФИЗЕМА

Эмфизема - синдром повышения воздушности лёгких. Заболевание дыхательных путей, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств дистальных бронхиол, которое сопровождается деструктивно-морфологическими изменениями альвеолярных стенок

Это сочетание двух признаков:

1. Постоянное патологическое расширение ацинусов (MedicineNet, 1999)

2. Разрушение альвеолярной стенки без явного фиброза (McCance и Huether, 2006)

Механизм эмфиземы:

При вдохе воздух, пройдя через нос, продолжает свой путь через трахею, бронхи, бронхиолы и достигает альвеол, дыхательных мешочков. В альвеолах происходит газообмен, кровь отдает углекислый газ и получает кислород. Вдыхание токсичных веществ, включая табачный дым, может вести к развитию эмфиземы, необратимому состоянию, приводящему к ухудшению функционирования легких. На ранних стадиях эмфиземы разрушается часть альвеол, приводя к образованию пустот, которые давят на бронхиолы, мешая воздуху достигать целых альвеол. Ухудшения газообмена, постоянное прогрессирование болезни ведут к одышке и увеличивающемуся повреждения легких и сердца.


Формы эмфиземы лёгких:

Ø хроническая диффузная обструктивная;

Ø хроническая очаговая (перифокальная, рубцовая);

Ø викарная (компенсаторная);

Ø первичная (идиопатическая)

Ø старческая (эмфизема у стариков);

Ø межуточная.

 

Формы эмфиземы по месту поражения ацинуса:

1. Центроацинарная эмфизема

2. Панацинарная эмфизема

3. Парасептальная эмфизема

4. Смешанная эмфизема

 


Два вида эмфиземы:

Первичная эмфизема - 1-2% случаев. Причина - наследственное отсутствие альфа-1-антитрипсина, защитныхбелков
Вторичная эмфизема - Вызванная неспособностью подавлять действие протеолитических ферментов в легких.
Наиболее частая причина - вдыхание токсинов (например, сигаретный дым).

1. Токсины (дым) вызывают воспаление

2. Проникновение нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов
3. Воспалительные цитокины вызывают увеличение активности протеаз, препятствуя нормальной деят.антитрипсина
4. Альвеолы ​​разрушаются

1) Центроацинарная эмфизема:

• Поражаются воздушные пространства в центре дольки.

• Характерен для курильщиков, но может встречаться при антракозе. Наиболее часто она локализ. в верхней доле.

• Сочетается с бронхиолитом и хроническим бронхитом.

• Предполагается, что причиной является воспаление дыхательных бронхиол, что приводит к локальному нарушению структуры стенок бронхиол и расположеного рядом эластина в интерстициуме.

2)Панацинарная эмфизема:

- Поражаются все воздухоностые полости дистальнее терминальных бронхиол.

- Обычно поражаются нижние доли легких.

- Этиология и патогенез мало изучены, однако у 70-80% больных с a1-антитрипсиновой недостаточностью к возрасту 50 лет развивается этот тип эмфиземы.

- a1-антитрипсин – это острофазовый белок сыворотки крови, который ингибирует активность коллагеназы, эластазы и других протеаз, включая трипсин. Любые неблагоприятные воздействия, например, курение, которые приводят к увеличению количества клеток воспаления в легких, приводят к деструкции альвеолярной стенки

- Дефицит этого фермента передается по наследству по аутосомно-доминантному типу.

3)Парасептальная эмфизема:

• При парасептальной (дистальной ацинарной) эмфиземе поражаются периферические участки долек, обычно, прилежащие к плевре.

• Часто наблюдается рубцевание пораженной ткани.

• Расширенные пространства могут значительно расширяться, до 10 мм в диаметре и более. Такие полости называют буллами. Наиболее часто поражаются верхние доли.

4)Смешанная эмфизема:

- При смешанной эмфиземе поражаются различные участки дольки.

-  Практически всегда имеется фиброз пораженных долек.

-  Наиболее часто этот тип встречается вокруг старых рубцов туберкулезной этиологии на верхушках легких.

Микроскопия:Для эмфиземы легких микроскопически характерными являются расширение альвеол, истончение альвеолярных перегородок с наличием в них дефектов, разрывов, атрофия эластических волокон.

Клинические проявления эмфиземы:

Ø Одышка, тахипноэ с длительным выдохом

Ø Кашель с незначительной мокротой

Ø Бочкообразная грудная клетка, снижение подвижности нижнего лёгочного края

Ø Гипоксемия и/или гиперкапния (центральный цианоз, пальцы в виде барабанных палочек)

Ø Хроническая гиповентиляция

Рентгенография: эмфизема, легочная гипертензия, кардиомегалия

• Уплощенная, опущенная диафрагма, широкие межреберные промежутки

• Повышенная прозрачность легких

• Гипертрофия сердца(гипоксия = легочной вазоконстрикции и гипертензии, позже - легочное сердце)

Осложнения эмфиземы

В связи с тем что при эмфиземе значительно страдает вентиляция легочной ткани, и нарушается функционирование мукоцилиарного эскалатора, легкие становятся значительно более уязвимы к бактериальной агрессии.Инфекционные заболевания респираторной системы у больных с данной патологией зачастую переходят в хронические формы, формируются очаги персистирующей инфекции, что значительно затрудняет лечение.

Неинфекционные осложнения при эмфиземе:

- дыхательная недостаточность;

- сердечная недостаточность;

- пневмоторакс.

Лечение

· Основные мероприятия направлены на борьбу с дыхательной недостаточностью и лечение основного заболевания, вызвавшего развитие эмфиземы легких.

· В случае обострения хронического воспалительного процесса в легких назначают антибактериальные препараты, при наличии бронхоспастического синдрома — бронхолитические средства.

· Для улучшения отхождения мокроты назначаются отхаркивающие препараты, протеолитические ферменты.

· Появление симптомов декомпенсированного легочного сердца требует проведения комплексного лечения кардиотоническими препаратами, диуретическими средствами.        

· При развитии дыхательной недостаточности используется дыхательная гимнастика в виде курсов по 4—6 недель, что способствует улучшению вентиляции легких, газообмена.

· При наличии выраженной дыхательной недостаточности применяется вспомогательная искусственная вентиляция легких с помощью респираторов любого типа, регулируемых по объему, частоте или давлению (РО-1, РО-2, РО-5, РД-1, ДП-8, РЧП-1). Методика вспомогательной искусственной вентиляции заключается в проведении двухразовых сеансов продолжительностью 40—60 мин. Длительность курса составляет 3—4 недели.

· Эмфизема легких может климатически лечиться в условиях Крыма, средней полосы в период летне-осеннего сезона.

 

 


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 145;