Лечение легочной гипертензии и легочного сердца
ХЛС – изменения правого желудочка (гипертрофия, дилатация и дисфункция), возникшие вследствие легочной гипертензии, развившееся в результате ряда легочных заболеваний, не связанные с первичным поражением или ВПС. Это осложнения тяжелого и крайне тяжелого течения ХОБЛ
1. Оптимальная терапия ХОБЛ
2. Длительная оксигенотерапия (более 15 ч)
3. Диуретики (при наличии отеков)
4. Дигоксин (только при мерцательной аритмии и сопутствующей левожелудочковой недостаточности, т.к. сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка)
5. *Спорно: вазодилататоры (нитраты, антагонисты Са, ИАПФ) – ухудшение оксигенации крови и артериальная гипотензия. Но антагонисты Са (нифедипин SR 30-240 мг/сут идилтиазем SR 120-720 мг/сут) могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии.
Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга:
1. ОАК
2. Рентгенография органов грудной клетки
3. Общий анализ мокроты
4. Бактериоскопическое исследование мокроты
5. Бактериологическое исследование мокроты (по
показаниям)
6. ЭКГ
7. Спирометрия
8. Пикфлоуметрия
Лечение обострений
• Ингаляционные бронхолитики (особенно коротко-действующиеβ2-агонисты с/без АХЭ).
Предпочтение – комбинированныебронходилататоры – беродуал. При невозможности использования ингаляционных форм или при недостаточно эффективном применении бронхолитиков и гюкокортикоидов – возможно назначение препаратов теофиллина
|
|
|
• Кортикостероиды системно внутрь преднизолон 40 мг в день на 10 дней
• Антибиотики по показаниям - широкого спектра действия (при усилении одышки, кашля, гнойной мокроты и увеличении мокроты) – амоксициллин (амоксиклав) или макролиды (азитромицин, кларитромицин)
• Неинвазивная механическая вентиляция
Показания для госпитализации больных с обострением ХОБЛ в стационар
o Значительное усиление интенсивности симптомов (например, внезапное развитие одышки в покое)
o Обострение у больного ХОБЛ тяжелой степени
o Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки)
o Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения
o Впервые возникшие аритмии
o Диагностические трудности
o Пожилой возраст
o Недостаточные ресурсы терапии в домашних условиях
ЭМФИЗЕМА
Эмфизема - синдром повышения воздушности лёгких. Заболевание дыхательных путей, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств дистальных бронхиол, которое сопровождается деструктивно-морфологическими изменениями альвеолярных стенок
|
|
|
Это сочетание двух признаков:
1. Постоянное патологическое расширение ацинусов (MedicineNet, 1999)
2. Разрушение альвеолярной стенки без явного фиброза (McCance и Huether, 2006)
Механизм эмфиземы:
При вдохе воздух, пройдя через нос, продолжает свой путь через трахею, бронхи, бронхиолы и достигает альвеол, дыхательных мешочков. В альвеолах происходит газообмен, кровь отдает углекислый газ и получает кислород. Вдыхание токсичных веществ, включая табачный дым, может вести к развитию эмфиземы, необратимому состоянию, приводящему к ухудшению функционирования легких. На ранних стадиях эмфиземы разрушается часть альвеол, приводя к образованию пустот, которые давят на бронхиолы, мешая воздуху достигать целых альвеол. Ухудшения газообмена, постоянное прогрессирование болезни ведут к одышке и увеличивающемуся повреждения легких и сердца.
Формы эмфиземы лёгких:
Ø хроническая диффузная обструктивная;
Ø хроническая очаговая (перифокальная, рубцовая);
Ø викарная (компенсаторная);
Ø первичная (идиопатическая)
Ø старческая (эмфизема у стариков);
Ø межуточная.
Формы эмфиземы по месту поражения ацинуса:
|
|
|
1. Центроацинарная эмфизема
2. Панацинарная эмфизема
3. Парасептальная эмфизема
4. Смешанная эмфизема
Два вида эмфиземы:
Первичная эмфизема - 1-2% случаев. Причина - наследственное отсутствие альфа-1-антитрипсина, защитныхбелков
Вторичная эмфизема - Вызванная неспособностью подавлять действие протеолитических ферментов в легких.
Наиболее частая причина - вдыхание токсинов (например, сигаретный дым).
1. Токсины (дым) вызывают воспаление
2. Проникновение нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов
3. Воспалительные цитокины вызывают увеличение активности протеаз, препятствуя нормальной деят.антитрипсина
4. Альвеолы разрушаются
1) Центроацинарная эмфизема:
• Поражаются воздушные пространства в центре дольки.
• Характерен для курильщиков, но может встречаться при антракозе. Наиболее часто она локализ. в верхней доле.
• Сочетается с бронхиолитом и хроническим бронхитом.
• Предполагается, что причиной является воспаление дыхательных бронхиол, что приводит к локальному нарушению структуры стенок бронхиол и расположеного рядом эластина в интерстициуме.
2)Панацинарная эмфизема:
- Поражаются все воздухоностые полости дистальнее терминальных бронхиол.
|
|
|
- Обычно поражаются нижние доли легких.
- Этиология и патогенез мало изучены, однако у 70-80% больных с a1-антитрипсиновой недостаточностью к возрасту 50 лет развивается этот тип эмфиземы.
- a1-антитрипсин – это острофазовый белок сыворотки крови, который ингибирует активность коллагеназы, эластазы и других протеаз, включая трипсин. Любые неблагоприятные воздействия, например, курение, которые приводят к увеличению количества клеток воспаления в легких, приводят к деструкции альвеолярной стенки
- Дефицит этого фермента передается по наследству по аутосомно-доминантному типу.
3)Парасептальная эмфизема:
• При парасептальной (дистальной ацинарной) эмфиземе поражаются периферические участки долек, обычно, прилежащие к плевре.
• Часто наблюдается рубцевание пораженной ткани.
• Расширенные пространства могут значительно расширяться, до 10 мм в диаметре и более. Такие полости называют буллами. Наиболее часто поражаются верхние доли.
4)Смешанная эмфизема:
- При смешанной эмфиземе поражаются различные участки дольки.
- Практически всегда имеется фиброз пораженных долек.
- Наиболее часто этот тип встречается вокруг старых рубцов туберкулезной этиологии на верхушках легких.
Микроскопия:Для эмфиземы легких микроскопически характерными являются расширение альвеол, истончение альвеолярных перегородок с наличием в них дефектов, разрывов, атрофия эластических волокон.
Клинические проявления эмфиземы:
Ø Одышка, тахипноэ с длительным выдохом
Ø Кашель с незначительной мокротой
Ø Бочкообразная грудная клетка, снижение подвижности нижнего лёгочного края
Ø Гипоксемия и/или гиперкапния (центральный цианоз, пальцы в виде барабанных палочек)
Ø Хроническая гиповентиляция
Рентгенография: эмфизема, легочная гипертензия, кардиомегалия
• Уплощенная, опущенная диафрагма, широкие межреберные промежутки
• Повышенная прозрачность легких
• Гипертрофия сердца(гипоксия = легочной вазоконстрикции и гипертензии, позже - легочное сердце)
Осложнения эмфиземы
В связи с тем что при эмфиземе значительно страдает вентиляция легочной ткани, и нарушается функционирование мукоцилиарного эскалатора, легкие становятся значительно более уязвимы к бактериальной агрессии.Инфекционные заболевания респираторной системы у больных с данной патологией зачастую переходят в хронические формы, формируются очаги персистирующей инфекции, что значительно затрудняет лечение.
Неинфекционные осложнения при эмфиземе:
- дыхательная недостаточность;
- сердечная недостаточность;
- пневмоторакс.
Лечение
· Основные мероприятия направлены на борьбу с дыхательной недостаточностью и лечение основного заболевания, вызвавшего развитие эмфиземы легких.
· В случае обострения хронического воспалительного процесса в легких назначают антибактериальные препараты, при наличии бронхоспастического синдрома — бронхолитические средства.
· Для улучшения отхождения мокроты назначаются отхаркивающие препараты, протеолитические ферменты.
· Появление симптомов декомпенсированного легочного сердца требует проведения комплексного лечения кардиотоническими препаратами, диуретическими средствами.
· При развитии дыхательной недостаточности используется дыхательная гимнастика в виде курсов по 4—6 недель, что способствует улучшению вентиляции легких, газообмена.
· При наличии выраженной дыхательной недостаточности применяется вспомогательная искусственная вентиляция легких с помощью респираторов любого типа, регулируемых по объему, частоте или давлению (РО-1, РО-2, РО-5, РД-1, ДП-8, РЧП-1). Методика вспомогательной искусственной вентиляции заключается в проведении двухразовых сеансов продолжительностью 40—60 мин. Длительность курса составляет 3—4 недели.
· Эмфизема легких может климатически лечиться в условиях Крыма, средней полосы в период летне-осеннего сезона.
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 305; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!