Рабочая группировка пневмоний (Европейское респираторное общество, 1993)



I. Внебольничная (внегоспитальная) пневмония.

II. Внутрибольничная (госпитальная или нозокомиальная) пневмония.

III. Пневмония при иммунодефицитных состояниях.

IV. Атипично протекающая пневмония.


Этиология внебольничных пневмоний

- Streptococcuspneumoniae – 70-90%

- Haemophilusinfluenzae –7-16%.

- Mycoplasmapneumoniae – 20-30% у лиц моложе 35 лет, 1-9%в более старших возрастных группах.

- Chlamydiapneumoniae – 10%.

- Legionellapneumophila – 2-10%.

Этиология пневмоний при иммунодефицитных состояниях:

- Пневмоцисты.

- Патогенныегрибы.

- Цитомегаловирусы.

- Staphylococcus aureus.

- Escherichia coli.

- Pseudomonas aeruginosae.

Этиология госпитальных пневмоний

- Staphylococcus aureus.

- Pseudomonas aeruginosa.

- Klebsiella pneumoniae.

- Escherichia coli.

- Proteus mirabilis.

- Haemophilusinfluenzae.

- Enterobacter.

- Serratia.

Этиологияатипичнопротекающихпневмоний

- Mycoplasma pneumoniae.

- Chlamydia pneumoniae.

- Legionella pneumophila.


Предрасполагающие факторы:


• хроническая инфекция ВДП;

• обструкция, инородные тела бронхов;

• алкоголизм, курение;

• вдыхание токсических веществ;

• истощающие тяжёлые заболевания;

• хирургические вмешательства;

• длительный постельный режим;

• пожилой и старческий возраст.


КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ:


По локализации и протяженности:

1.Односторонняя (лево-, правосторонняя):

а) тотальная;

б) долевая;

в) сегментарная;

г) дольковая;

д) центральная («прикорневая»).

2. Двусторонняя.

По тяжести:

1. Тяжелая.

2. Средней тяжести.

3. Легкое течение.

По возникновению:

1. Первичная

2. Вторичная


Стадии долевой пневмонии:

I стадия - прилива.

II стадия – опеченения: а) красного, б) серого.

III стадия - разрешения.

Микроскопическая картина при пневмониях:

- Долевая пневмония. Стадия серого опеченения – в экссудате отмечается большое количество нейтрофильных лейкоцитов.

- Бронхопневмония – при большом увеличении видны гроздья альвеол, которые заполнены клетками, характерными для воспаления.

Клиника и диагностика пневмоний

ОЧАГОВАЯ критерии ДОЛЕВАЯ
38-39 лихорадка гектическая, 40-41, озноб, проливной пот
неяркая – недомогание, голов.боль, слабость интоксикация выраженная – бред, галлюцинации, анорексия
нет одышка есть
только при вовлечении в процесс плевры боль в груди всегда колющие боли в боку, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле 
мокрота слизисто-гнойная кашель мокрота вначале ржавая, затем - слизисто-гнойная
  осмотр гиперемия щеки на стороне поражения, одышка
тахикардия пальпация усиление голосового дрожания над поражённой долей, тахикардия 
притупление на небольшом участке перкуссия тупой перкуторный звук над целой долей лёгкого
жёсткое дыхание, влажные хрипы аускультация дыхание ослаблено, положительная бронхофония; крепитация влажные хрипы
небольшой лейкоцитоз, ускорение СОЭ ОАК лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ 
увеличение фибрина, фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот БАК увеличение фибрина, фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот
затемнение рентген интенсивное гомогенное затемнение целой доли лёгкого 

 

ПЛЕВРИТ

Плеврит - воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием на их поверхности фибринозных наложений (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата (экссудативный, выпотной плеврит)

Классификация:


 А. По этиологии:

1. Инфекционный 

2. Неинфекционный 

Б. Характер экссудата                 

1. фибринозный

2. серозный

3. серозно – фибринозный

4. гнойный

5. гнилостный

6. геморрагический

 

В. По течению:

1. острый

2. подострый

.


Этиология:


Причины инфекционных плевритов

1. Бактериальная инфекция (пневмококк, стафилококк)

2. Вирусы

3. Грибковая инфекция

4. Туберкулез (у 20 % больных плевритом)

5. Сифилис

Причины неинфекционных плевритов:

1. Опухоли (40 % всех плевритов)

2. Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит, ревматизм).

3. Травмы и операционные вмешательства

4. Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого.


Клиника и диагностика плевритов:

Сухой плеврит (фибринозный) – воспаление листков плевры с отложением в них фибрина Экссудативный плеврит (выпотной)– скопление в плевральной полости экссудата

Клинические симптомы:

- боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашле, движении; общая слабость, субфебрильная температура тела - общая слабость, одышка, потливость,высокая температура тела с ознобами, отсутствие аппетита, тяжесть в грудной клетке на стороне поражения
- вынужденное положение пациента – на больном боку -  отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании и сглажен­ность межреберных промежутков
- голосовое дрожание не изменено, при верхушечных плевритах болезненность при пальпации трапециевидных и больших грудных мышц -  голосовое дрожание ослаблено, тахикардия
при перкуссии - ограничение дых.подвижности легких при перкуссии — притупление перкуторного звука
при аускультации - шум трения плевры ослабление или отсутствие дыхания, бронхофонии, приглушенность тонов сердца

Лабораторные данные.

1. ОАК: увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз 2. БАК: повышение содержания фибрина, фибриногена,серомукоида, сиаловых кислот 1. ОАК – лейкоцитоз, увеличение СОЭ 2. БАК: повышение содержания сиаловых кислот, фибрина, фибриногена, серомукоида, глобулинов 3. Исследование плевральной жидкости

Инструментальные исследования

1. При рентгенологическом исследовании изменений нет 2. Функциональные методы: уменьшение ЖЕЛ, увеличение МОД 1. Рентгенологическое исследование: интенсивное затемнение с косой верхней границей, смещение средостения в противоположную сторону 2. Ультразвуковое исследование - жидкость в плевре 3. Функциональные методы: ЖЕЛ, МОД

Лечение плевритов:


1. Этиологическое лечение:

а) плевриты инфекционной этиологии:

• пневмококковые, стафилококковые, стрептококковые: лечение антибиотиками – ампициллин, ампиокс, карбенициллин, цефазолин, цефатоксим

• туберкулезные: противотуберкулёзными препаратами (1 ряд – изониазид, стрептомицин, рифампицин; 2ряд – этионамид, канамицин; 3 ряд – ПАСК)

б) плевриты неинфекционной этиологии

• опухолевые – хирургическое лечение, лучевая, химиотерапия, симптоматическое лечение;

• ревматические – лечение ревматизма

2. Патогенетическое лечение:

• применение противовоспалительных и десенси-билизирующих средств: аспирин, вольтарен или индометацин 0,25 - 3 раза в день,

• при небольшом количестве экссудата – мочегонные средства (фуросемид, лазикс, верошпирон)

3. Симптоматическая терапия:

• при мучительном кашле – противокашлевые препараты (либексин, тусупрекс)

• при сильных болях – аналгетики:

- ненаркотические (аналгин, баралгин),

- наркотические (промедол, омнопон, морфин)

4. Повышение общей реактивности организма

- адаптогены – экстракт элеутерококка по 40 капель 3 раза в день, настойка аралии, родиолы розовой;

- пантокрин, сапарал; 1мл. ретаболила в/м 1 раз в 2 недели 2-3 иньекции;

- поливитамины, алоэ, нуклеинат натрия;

- препараты вилочковой железы – тималин, тимоген, Т-активин

5. Дезинтоксикационная терапия(гемодез, полидез, физ.р-р NaCl, р-р альбумина, унитиол, свежезамороженная плазма)

6.Физиотерапия(электрофорез с СаС1, гепарином, парафинотерапия, массаж, ЛФК)

7. Эвакуация экссудата - плевральная пункция

 


ПНЕВМОСКЛЕРОЗ


Пневмосклероз– разрастание в легких соединительной ткани и нарушение функции легких, возникающее в результате различных патологических процессов.

Классификация:

1. Склероз: рубцовые изменения в легких выражены уме­ренно

2. Фиброз: происходит более грубое замещение соединительной тканью легких.

3. Цирроз легких: полное замещение альвеол, а частично бронхов и сосудов дезорганизованной соединительной тканью

Этиология:

1. Не разрешившаяся острая пневмония, хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь.

2. Хронический бронхит, который сопровождается перибронхитом и приводит к перибронхиальному развитию склероза.

3. Пневмокониозы

4. Застой и легких при ряде сердечных заболеваний и прежде всего при пороках митрального клапана.

5. Ателектаз легкого.

6. Поражение легких боевыми отравляющими веществами.

7. Продолжительно и тяжело протекающие экссудативные плевриты приводят к развитию пневмосклероза вследствие вовлечения в воспалительный процесс поверхностно расположенных слоев легких

8. Травматическое повреждение грудной клетки и самого легкого.

9. Туберкулез легких и плевры.

10. Ионизирующая радиация.

11. Системные заболевания соединительной ткани


Патогенетическими механизмами являются:

· нарушение вентиляции легких,

· дренирующей функции бронхов,

· крово- и лимфообращения.

Различают пневмосклерозы:

1. диффузные

2. очаговые (локальные): крупно- и мелкоочаговыми.


Клинические симптомы:

1. Признаки основного заболевания, приводимого к пневмосклерозу (хронический бронхит, хроническая пневмония, бронхо­эктатическая болезнь и др.)

2. При диффузном пневмосклерозе одышка вначале при физической нагрузке, затем и в покое;

3.  Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты; выраженный диффузный цианоз

4.  При перкуссии ограничение подвижности легочного края, иногда укорочение перкуторного звука,

5. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание с жестким оттенком, рассеянные сухие, иногда мелкопузырчатые хрипы.

6. Симптоматика хронического бронхита и эмфиземы легких.


Инструментальные исследования:

* Рентгенологическая картинаполиморфна, так как отражает симптоматику и пневмосклероза и сопутствующих ему заболеваний: хронического бронхита, эмфиземы легких, бронхоэктазии и др, характерно усиление, петлистость и деформация легочного рисунка по ходу бронхиальных разветвлений за счет уплотнения стенок бронхов, инфильтрации и склероза перибронхиальной ткани.

* Бронхография:сужение и отсутствие мелких бронхов, деформация стенок.

* Спирография:уменьшение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, индекса Тиффно.

Лабораторные методы исследования:

* ОАК - лейкоцитоз, ускорена СОЭ

* ОАМ - слизисто-гнойная, АК, БК, чувствительность к а/б

* БАК - увеличение фибрина, фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида.


Лечения:

Специфическая терапия пневмосклероза отсутствует.

* При нарушении бронхиальной проходимости назначают бронхолитические препараты, а также муколитические и отхаркивающие средства;

* При обострении инфекции проводят антибактериальную терапию;

* С целью улучшения легочной вентиляции рекомендуются занятия лечебной физкультурой.

Профилактика:

* Ранняя диагностика и комплексное лечение заболеваний, приводящих к развитию пневмосклероза (пневмония, бронхит, туберкулез и др.).

* Предупреждение обострений хронических заболеваний.

* Выполнение мер защиты дыхательных путей на запыленных и загазованных предприятиях.

 

 

БРОНХИТЫ

ОСТРЫЙ БРОНХИТ–это воспаление трахеи, бронхов или бронхиол, которое характеризуется острым течением и диффузным обратимым поражением слизистой оболочки. 

БРОНХИОЛИТ –это острое воспаление бронхиол. Рассматривается как тяжёлая форма бронхита.

Причины острого бронхита:

1. вирусная инфекция

2. бактериальная инфекция

3. вдыхание токсических веществ (паров кислот, щелочей, ядовитых газов, пыли)

      Способствующие факторы:


- переохлаждение организма 

- острые инфекции верхних дых.путей

- алкоголь

- табакокурение

- инфекции в придаточных пазухах носа, миндалинах

- нарушение носового дыхания

- аллергические реакции

- перенесенные оперативные вмешательства

- гиповитаминоз


КЛИНИКА:

1. Симптомы общей интоксикации (слабость, недомогание, боль в мышцах, озноб, повышение температуры тела)

2. начало острое либо как осложнение ОРВИ

3. кашель сухой, затем с выделением мокроты, боль в грудной клетке

4. иногда одышка

5. при аускультации – жесткое дыхание, сухие хрипы, в фазе разрешения – влажные


ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

- ОАК – ускорение СОЭ, лейкоцитоз.

- ОА мокроты – лейкоциты, бактерии, клетки эпителия бронхов.

- Анализ мокроты на флору и чувствительность к АБ

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгеноскопия грудной клетки - в норме или усиление легочного рисунка. Слизистая оболочка бронхов ярко-красного цвета, отёчная, покрыта слизью.


ЛЕЧЕНИЕ

• складывается из этиотропных, патогенетических и симптоматических мер, направленных на раннее выявление и воздействие на причину заболевания, ликвидацию воспалительных изменений, нормализацию функции внешнего дыхания, стимуляцию обшей реактивности больного, а также на борьбу с основными симптомами.

• больной должен находиться в изолированной, светлой, хорошо проветриваемой комнате с нехолодным воздухом.

питание больныхдолжно быть легкоусвояемым, достаточно калорийным и витаминизированным, в первую очередь витаминами С и А. Рекомендуется обильное питье чая с лимоном и медом, подогретых щелочных минеральных вод – «Боржоми», «Славяновская», «Смирновская», тёплого молока пополам с боржоми или щепоткой питьевой соды.

• Если острый бронхит вызван вирусной инфекцией: Противовирусная терапия:

- Противогриппозный или противокоревой гамма-глобулин по одной дозе 1—2 раза в день инъекционно, одновременно одна доза вводится в виде ингаляции и одна - в виде орошения дыхательных путей (всего 3—5 доз за сутки в основном в лихорадочный период);

- Лейкоцитарный интерферон назначают в виде орошений слизистой оболочки носа и глотки (1 ампула в день).

• Если острый бронхитвызван бактериальной инфекцией:Антибактериальная терапия:

- оксациллин (2—4 г в сутки парентерально),

- ампициллин, пенициллин (3—6 млнЕд/сут),

- бактрим или бисептол - по 2 таблетки 2 раза в день,

- сульфален— по 1 г в день с последующим снижением дозы.

- При отсутствии эффекта — далацин-С — по 300 мг

- линкоцин — по 500 мг в капсулах 3—4 раза в сутки.

• Cимптоматическая терапия:

- При сухом (непродуктивном) мучительном кашле - противокашлевые:(либексин, глауцин, глаувент, пакселадин, тусупрекс)

- Для улучшения отхождения мокроты – муколитики и отхаркивающие препараты:(бромгексин, ацетилцистеин, 3% раствор калия иодида)

- При наличии одышки – бронхолитики:бронхолитин, эфедрин, эуфиллин. 

- Кашель можно уменьшить щелочными (минеральная щелочная вода, 2 % раствор натрия бикарбоната) или паровыми ингаляциями,что содействует разжижению слизи и более легкому ее отделению.

Физиотерапия


- Горчичники или перцовый пластырь

- Парафиновые или грязевые аппликации на область грудины и межлопаточные пространства

- Согревающие спиртовые компрессы и растирание скипидарной мазью грудной клетки

- Горчичные ножные ванны

- УФО грудной клетки

- Диатермия, Индуктотермия

- Электрофорез CaCl, KI на грудную клетку

- Массаж грудной клетки

- Дыхательная гимнастика


 

ХРОНИЧЕСКИЕ БРОНХИТЫ –это диффузное, прогрессирующее поражение слизистой оболочки и других слоев бронхов, характеризующееся кашлем, а при поражении малых бронхов - одышкой, нарушениями функции дыхания.

По определению экспертов ВОЗ, к больным ХБ следует относить тех лиц, у которых кашель с мокротой длиться не менее 3-х месяцев в году в течение 2-х лет подряд при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и лёгких, которые могли бы вызвать эти симптомы

Этиология:

-продолжительное раздражение слизистой оболочки бронхов химическими веществами, пылью,микроорганизмами (бактериями, вирусами, грибами)

- табакокурение

- недолеченный острый бронхит

- застойные явления в легких

КЛИНИКА в стадии обострения

Хронический необструктивный бронхит Хронический обструктивный бронхит
кашель с отделением слизисто - гнойной мокроты одышка экспираторного характера
слабость, потливость,снижение работоспособности, ухудшение аппетита, повышение температуры тела набухание шейных вен при выдохе, спадение при вдохе; затяжной, малопродуктивный коклюшеподобный кашель
при многолетнем - утолщение ногтей, концевых фаланг при многолетнем - утолщение ногтей, концевых фаланг, бочкообразная грудная клетка
перкуторно - ясный легочной звук перкуторно – признаки эмфиземы (коробочный звук)
аускультагивно - жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы аускультативно - жесткое дыхание с сухими свистящими хрипами

Лабораторные методы исследования

• ОАК - лейкоцитоз, ускорение СОЭ

• ОАМ – лейкоциты, бактерии, клетки эпителия бронхов

• Анализ мокроты на АК, БК, флору и её чувствительность к антибиотикам

• БАК - увеличение фибрина, фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида.

Инструментальные методы исследования

- Бронхоскопия - признаки воспаления слизистой оболочки бронхов

- Бронхография – бронхи   4-7 порядка цилиндрически расширены

- Рентгенография легких - сетчатая деформация, усиление легочного рисунка

- Спирография - снижение ЖЕЛ, увеличение МОД


Профилактика:

• Своевременное и адекватное лечение гриппа, ОРВИ.

• Соблюдение техники безопасности на производствах, где работа связана с загазованностью, запылённостью, большой влажностью.

• Борьба с вредными привычками (курением, алкоголизмом).

• Своевременная санация очагов хронической инфекции носоглотки, полости рта.

• Закаливание, укрепление сопротивляемости организма, повышение иммунитета.

 

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – ситуация, при которой организм не в состоянии поддерживать в крови парциальное давление кислорода и/или углекислого газа, адекватное тканевому метаболизму.


1) Вентиляционная:

• Центральная

• Нейромышечная.

• Торакоабдоминальная.

2) Легочная:

• Обструктивно-констриктивная

• Паренхиматозная.

• Рестриктивная


 По патогенезу дых.недостаточность:

• гипоксическая

• гиперкапническая

Диагностические критерии: снижение парциального давления кислорода < 60 мм рт. ст. и/или повышение парциального давления углекислого газа в артериальной крови > 45 мм рт. ст.


 1) Причины гипоксемической ДН. (паренхиматозная):

• пневмония;

• РДСВ

• кардиогенный отек легких.

P.S. В крови дыхательный алкалоз. (pH> 7,45). Характеризуется преимущественным поражением альвеол и капиллярного русла малого круга кровообращения.

 2) Причины гиперкапнической ДН (вентиляционной)

• утомления/слабости дыхательных мышц;

• механического дефекта костно-мышечного каркаса грудной клетки;

• нарушений функции дыхательного центра.причины:

• ХОБЛ;

• поражение дыхательных мышц;

• ожирение;

• кифосколиоз

P.S. в крови респираторный ацидоз (pH< 7,35)


Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести:

Степень РаО2,мм.рт.ст. SаО2,%
норма > 80 > 95
1 60-79 90-94
2 40-59 75-89
3 < 40 < 75

Основные патофизиологические механизмы развития гипоксемии:

· снижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе;

· общаягиповентиляция легких;

· нарушения диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану;

· нарушение вентиляционно-перфузионного отношения;

· шунт (прямой сброс венозной крови в артериальную систему кровообращения).

· снижение парциального давления кислорода в смешанной венозной крови.

Механизмы развития гиперкапнии:

- общаягиповентиляция легких;

- увеличение объема физиологического мертвого пространства;

- повышение продукции СО2.

Клинические признаки и симптомы болезни:


1. Одышка: при поражении крупных дыхательных путей отмечается инспираторная, а при нарушении проходимости мелких (бронхиол) – экспираторная одышка.

2. Симптомы утомления и слабости дых.мышц:

Изменение частоты дыхания. ЧД > 25/мин может являться признаком начала утомления дыхательных мышц. ЧД < 12 /мин — более серьезный прогностический признак, может быть предвестником остановки дыхания.

• Вовлечение в дыхание вспомогательных групп мышц (мышцы верхних дыхательных путей в виде активных раздуваний крыльев носа, синхронное с дыханием напряжение мышц шеи и активное сокращение брюшных мышц во время выдоха

 

3. Симптомы гипоксемии:

• цианоз, который отражает ее тяжесть и появляется обычно при РаО2< 60 мм рт. ст. и SаO2 < 90 % (при нормальном уровне Hb)

• тахикардия и умеренная артериальная гипотония.

• При снижении РаО2 до 55 мм рт. ст. отмечается нарушения памяти на текущие события, а при уменьшении РаО2 до 30 мм рт. ст. происходит потеря сознания.

4. Симптомы гиперкапнии:

• тахикардия; повышение сердечного выброса,

• системная вазодилатация;

• хлопающий тремор;

• бессонница;

• частые пробуждения ночью и сонливость в дневное время;

• утренние головные боли;

• тошнота.

• При быстром повышении РаСО2 возможно развитие гиперкапнической комы, что связано с повышением мозгового кровотока, повышением внутричерепного давления и развитием отека мозга.


1. Верхний тип обструктивно-констриктивной ОДН

  • Острая обструкция верхних дыхательных путей с инспираторной одышкой.
  • Чаще в педиатрической практике наблюдаются инородное тело гортани, острый стенозирующий ларинготрахеит, аллергический отек гортани, ларингоспазм, эпиглоттит

2. Нижний тип обструктивно-констриктивной ОДН


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 333;