Рабочая группировка пневмоний (Европейское респираторное общество, 1993)
I. Внебольничная (внегоспитальная) пневмония.
II. Внутрибольничная (госпитальная или нозокомиальная) пневмония.
III. Пневмония при иммунодефицитных состояниях.
IV. Атипично протекающая пневмония.
Этиология внебольничных пневмоний
- Streptococcuspneumoniae – 70-90%
- Haemophilusinfluenzae –7-16%.
- Mycoplasmapneumoniae – 20-30% у лиц моложе 35 лет, 1-9%в более старших возрастных группах.
- Chlamydiapneumoniae – 10%.
- Legionellapneumophila – 2-10%.
Этиология пневмоний при иммунодефицитных состояниях:
- Пневмоцисты.
- Патогенныегрибы.
- Цитомегаловирусы.
- Staphylococcus aureus.
- Escherichia coli.
- Pseudomonas aeruginosae.
Этиология госпитальных пневмоний
- Staphylococcus aureus.
- Pseudomonas aeruginosa.
- Klebsiella pneumoniae.
- Escherichia coli.
- Proteus mirabilis.
- Haemophilusinfluenzae.
- Enterobacter.
- Serratia.
Этиологияатипичнопротекающихпневмоний
- Mycoplasma pneumoniae.
- Chlamydia pneumoniae.
- Legionella pneumophila.
Предрасполагающие факторы:
• хроническая инфекция ВДП;
• обструкция, инородные тела бронхов;
• алкоголизм, курение;
• вдыхание токсических веществ;
• истощающие тяжёлые заболевания;
• хирургические вмешательства;
• длительный постельный режим;
• пожилой и старческий возраст.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ:
По локализации и протяженности:
1.Односторонняя (лево-, правосторонняя):
а) тотальная;
б) долевая;
в) сегментарная;
г) дольковая;
д) центральная («прикорневая»).
2. Двусторонняя.
По тяжести:
1. Тяжелая.
2. Средней тяжести.
3. Легкое течение.
По возникновению:
1. Первичная
2. Вторичная
|
|
|
Стадии долевой пневмонии:
I стадия - прилива.
II стадия – опеченения: а) красного, б) серого.
III стадия - разрешения.
Микроскопическая картина при пневмониях:
- Долевая пневмония. Стадия серого опеченения – в экссудате отмечается большое количество нейтрофильных лейкоцитов.
- Бронхопневмония – при большом увеличении видны гроздья альвеол, которые заполнены клетками, характерными для воспаления.
Клиника и диагностика пневмоний
| ОЧАГОВАЯ | критерии | ДОЛЕВАЯ |
| 38-39 | лихорадка | гектическая, 40-41, озноб, проливной пот |
| неяркая – недомогание, голов.боль, слабость | интоксикация | выраженная – бред, галлюцинации, анорексия |
| нет | одышка | есть |
| только при вовлечении в процесс плевры | боль в груди | всегда колющие боли в боку, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашле |
| мокрота слизисто-гнойная | кашель | мокрота вначале ржавая, затем - слизисто-гнойная |
| осмотр | гиперемия щеки на стороне поражения, одышка | |
| тахикардия | пальпация | усиление голосового дрожания над поражённой долей, тахикардия |
| притупление на небольшом участке | перкуссия | тупой перкуторный звук над целой долей лёгкого |
| жёсткое дыхание, влажные хрипы | аускультация | дыхание ослаблено, положительная бронхофония; крепитация влажные хрипы |
| небольшой лейкоцитоз, ускорение СОЭ | ОАК | лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ |
| увеличение фибрина, фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот | БАК | увеличение фибрина, фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот |
| затемнение | рентген | интенсивное гомогенное затемнение целой доли лёгкого |
|
|
|
ПЛЕВРИТ
Плеврит - воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием на их поверхности фибринозных наложений (сухой, фибринозный плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата (экссудативный, выпотной плеврит)
Классификация:
А. По этиологии:
1. Инфекционный
2. Неинфекционный
Б. Характер экссудата
1. фибринозный
2. серозный
3. серозно – фибринозный
4. гнойный
5. гнилостный
6. геморрагический
В. По течению:
1. острый
2. подострый
.
Этиология:
Причины инфекционных плевритов
1. Бактериальная инфекция (пневмококк, стафилококк)
2. Вирусы
3. Грибковая инфекция
4. Туберкулез (у 20 % больных плевритом)
5. Сифилис
Причины неинфекционных плевритов:
1. Опухоли (40 % всех плевритов)
2. Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, склеродермия, ревматоидный артрит, ревматизм).
|
|
|
3. Травмы и операционные вмешательства
4. Тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого.
Клиника и диагностика плевритов:
| Сухой плеврит (фибринозный) – воспаление листков плевры с отложением в них фибрина | Экссудативный плеврит (выпотной)– скопление в плевральной полости экссудата | ||
| Клинические симптомы: | |||
| - боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании, кашле, движении; общая слабость, субфебрильная температура тела | - общая слабость, одышка, потливость,высокая температура тела с ознобами, отсутствие аппетита, тяжесть в грудной клетке на стороне поражения | ||
| - вынужденное положение пациента – на больном боку | - отставание соответствующей половины грудной клетки при дыхании и сглаженность межреберных промежутков | ||
| - голосовое дрожание не изменено, при верхушечных плевритах болезненность при пальпации трапециевидных и больших грудных мышц | - голосовое дрожание ослаблено, тахикардия | ||
| при перкуссии - ограничение дых.подвижности легких | при перкуссии — притупление перкуторного звука | ||
| при аускультации - шум трения плевры | ослабление или отсутствие дыхания, бронхофонии, приглушенность тонов сердца | ||
| Лабораторные данные.
| |||
| 1. ОАК: увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз 2. БАК: повышение содержания фибрина, фибриногена,серомукоида, сиаловых кислот | 1. ОАК – лейкоцитоз, увеличение СОЭ 2. БАК: повышение содержания сиаловых кислот, фибрина, фибриногена, серомукоида, глобулинов 3. Исследование плевральной жидкости | ||
| Инструментальные исследования | |||
| 1. При рентгенологическом исследовании изменений нет 2. Функциональные методы: уменьшение ЖЕЛ, увеличение МОД | 1. Рентгенологическое исследование: интенсивное затемнение с косой верхней границей, смещение средостения в противоположную сторону 2. Ультразвуковое исследование - жидкость в плевре 3. Функциональные методы: ЖЕЛ, МОД | ||
Лечение плевритов:
1. Этиологическое лечение:
а) плевриты инфекционной этиологии:
• пневмококковые, стафилококковые, стрептококковые: лечение антибиотиками – ампициллин, ампиокс, карбенициллин, цефазолин, цефатоксим
• туберкулезные: противотуберкулёзными препаратами (1 ряд – изониазид, стрептомицин, рифампицин; 2ряд – этионамид, канамицин; 3 ряд – ПАСК)
б) плевриты неинфекционной этиологии
• опухолевые – хирургическое лечение, лучевая, химиотерапия, симптоматическое лечение;
• ревматические – лечение ревматизма
2. Патогенетическое лечение:
• применение противовоспалительных и десенси-билизирующих средств: аспирин, вольтарен или индометацин 0,25 - 3 раза в день,
• при небольшом количестве экссудата – мочегонные средства (фуросемид, лазикс, верошпирон)
3. Симптоматическая терапия:
• при мучительном кашле – противокашлевые препараты (либексин, тусупрекс)
• при сильных болях – аналгетики:
- ненаркотические (аналгин, баралгин),
- наркотические (промедол, омнопон, морфин)
4. Повышение общей реактивности организма
- адаптогены – экстракт элеутерококка по 40 капель 3 раза в день, настойка аралии, родиолы розовой;
- пантокрин, сапарал; 1мл. ретаболила в/м 1 раз в 2 недели 2-3 иньекции;
- поливитамины, алоэ, нуклеинат натрия;
- препараты вилочковой железы – тималин, тимоген, Т-активин
5. Дезинтоксикационная терапия(гемодез, полидез, физ.р-р NaCl, р-р альбумина, унитиол, свежезамороженная плазма)
6.Физиотерапия(электрофорез с СаС1, гепарином, парафинотерапия, массаж, ЛФК)
7. Эвакуация экссудата - плевральная пункция
ПНЕВМОСКЛЕРОЗ
Пневмосклероз– разрастание в легких соединительной ткани и нарушение функции легких, возникающее в результате различных патологических процессов.
Классификация:
1. Склероз: рубцовые изменения в легких выражены умеренно
2. Фиброз: происходит более грубое замещение соединительной тканью легких.
3. Цирроз легких: полное замещение альвеол, а частично бронхов и сосудов дезорганизованной соединительной тканью
Этиология:
1. Не разрешившаяся острая пневмония, хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь.
2. Хронический бронхит, который сопровождается перибронхитом и приводит к перибронхиальному развитию склероза.
3. Пневмокониозы
4. Застой и легких при ряде сердечных заболеваний и прежде всего при пороках митрального клапана.
5. Ателектаз легкого.
6. Поражение легких боевыми отравляющими веществами.
7. Продолжительно и тяжело протекающие экссудативные плевриты приводят к развитию пневмосклероза вследствие вовлечения в воспалительный процесс поверхностно расположенных слоев легких
8. Травматическое повреждение грудной клетки и самого легкого.
9. Туберкулез легких и плевры.
10. Ионизирующая радиация.
11. Системные заболевания соединительной ткани
Патогенетическими механизмами являются:
· нарушение вентиляции легких,
· дренирующей функции бронхов,
· крово- и лимфообращения.
Различают пневмосклерозы:
1. диффузные
2. очаговые (локальные): крупно- и мелкоочаговыми.
Клинические симптомы:
1. Признаки основного заболевания, приводимого к пневмосклерозу (хронический бронхит, хроническая пневмония, бронхоэктатическая болезнь и др.)
2. При диффузном пневмосклерозе одышка вначале при физической нагрузке, затем и в покое;
3. Кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты; выраженный диффузный цианоз
4. При перкуссии ограничение подвижности легочного края, иногда укорочение перкуторного звука,
5. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание с жестким оттенком, рассеянные сухие, иногда мелкопузырчатые хрипы.
6. Симптоматика хронического бронхита и эмфиземы легких.
Инструментальные исследования:
* Рентгенологическая картинаполиморфна, так как отражает симптоматику и пневмосклероза и сопутствующих ему заболеваний: хронического бронхита, эмфиземы легких, бронхоэктазии и др, характерно усиление, петлистость и деформация легочного рисунка по ходу бронхиальных разветвлений за счет уплотнения стенок бронхов, инфильтрации и склероза перибронхиальной ткани.
* Бронхография:сужение и отсутствие мелких бронхов, деформация стенок.
* Спирография:уменьшение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, индекса Тиффно.
Лабораторные методы исследования:
* ОАК - лейкоцитоз, ускорена СОЭ
* ОАМ - слизисто-гнойная, АК, БК, чувствительность к а/б
* БАК - увеличение фибрина, фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида.
Лечения:
Специфическая терапия пневмосклероза отсутствует.
* При нарушении бронхиальной проходимости назначают бронхолитические препараты, а также муколитические и отхаркивающие средства;
* При обострении инфекции проводят антибактериальную терапию;
* С целью улучшения легочной вентиляции рекомендуются занятия лечебной физкультурой.
Профилактика:
* Ранняя диагностика и комплексное лечение заболеваний, приводящих к развитию пневмосклероза (пневмония, бронхит, туберкулез и др.).
* Предупреждение обострений хронических заболеваний.
* Выполнение мер защиты дыхательных путей на запыленных и загазованных предприятиях.
БРОНХИТЫ
ОСТРЫЙ БРОНХИТ–это воспаление трахеи, бронхов или бронхиол, которое характеризуется острым течением и диффузным обратимым поражением слизистой оболочки.
БРОНХИОЛИТ –это острое воспаление бронхиол. Рассматривается как тяжёлая форма бронхита.
Причины острого бронхита:
1. вирусная инфекция
2. бактериальная инфекция
3. вдыхание токсических веществ (паров кислот, щелочей, ядовитых газов, пыли)
Способствующие факторы:
- переохлаждение организма
- острые инфекции верхних дых.путей
- алкоголь
- табакокурение
- инфекции в придаточных пазухах носа, миндалинах
- нарушение носового дыхания
- аллергические реакции
- перенесенные оперативные вмешательства
- гиповитаминоз
КЛИНИКА:
1. Симптомы общей интоксикации (слабость, недомогание, боль в мышцах, озноб, повышение температуры тела)
2. начало острое либо как осложнение ОРВИ
3. кашель сухой, затем с выделением мокроты, боль в грудной клетке
4. иногда одышка
5. при аускультации – жесткое дыхание, сухие хрипы, в фазе разрешения – влажные
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
- ОАК – ускорение СОЭ, лейкоцитоз.
- ОА мокроты – лейкоциты, бактерии, клетки эпителия бронхов.
- Анализ мокроты на флору и чувствительность к АБ
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгеноскопия грудной клетки - в норме или усиление легочного рисунка. Слизистая оболочка бронхов ярко-красного цвета, отёчная, покрыта слизью.
ЛЕЧЕНИЕ
• складывается из этиотропных, патогенетических и симптоматических мер, направленных на раннее выявление и воздействие на причину заболевания, ликвидацию воспалительных изменений, нормализацию функции внешнего дыхания, стимуляцию обшей реактивности больного, а также на борьбу с основными симптомами.
• больной должен находиться в изолированной, светлой, хорошо проветриваемой комнате с нехолодным воздухом.
• питание больныхдолжно быть легкоусвояемым, достаточно калорийным и витаминизированным, в первую очередь витаминами С и А. Рекомендуется обильное питье чая с лимоном и медом, подогретых щелочных минеральных вод – «Боржоми», «Славяновская», «Смирновская», тёплого молока пополам с боржоми или щепоткой питьевой соды.
• Если острый бронхит вызван вирусной инфекцией: Противовирусная терапия:
- Противогриппозный или противокоревой гамма-глобулин по одной дозе 1—2 раза в день инъекционно, одновременно одна доза вводится в виде ингаляции и одна - в виде орошения дыхательных путей (всего 3—5 доз за сутки в основном в лихорадочный период);
- Лейкоцитарный интерферон назначают в виде орошений слизистой оболочки носа и глотки (1 ампула в день).
• Если острый бронхитвызван бактериальной инфекцией:Антибактериальная терапия:
- оксациллин (2—4 г в сутки парентерально),
- ампициллин, пенициллин (3—6 млнЕд/сут),
- бактрим или бисептол - по 2 таблетки 2 раза в день,
- сульфален— по 1 г в день с последующим снижением дозы.
- При отсутствии эффекта — далацин-С — по 300 мг
- линкоцин — по 500 мг в капсулах 3—4 раза в сутки.
• Cимптоматическая терапия:
- При сухом (непродуктивном) мучительном кашле - противокашлевые:(либексин, глауцин, глаувент, пакселадин, тусупрекс)
- Для улучшения отхождения мокроты – муколитики и отхаркивающие препараты:(бромгексин, ацетилцистеин, 3% раствор калия иодида)
- При наличии одышки – бронхолитики:бронхолитин, эфедрин, эуфиллин.
- Кашель можно уменьшить щелочными (минеральная щелочная вода, 2 % раствор натрия бикарбоната) или паровыми ингаляциями,что содействует разжижению слизи и более легкому ее отделению.
• Физиотерапия
- Горчичники или перцовый пластырь
- Парафиновые или грязевые аппликации на область грудины и межлопаточные пространства
- Согревающие спиртовые компрессы и растирание скипидарной мазью грудной клетки
- Горчичные ножные ванны
- УФО грудной клетки
- Диатермия, Индуктотермия
- Электрофорез CaCl, KI на грудную клетку
- Массаж грудной клетки
- Дыхательная гимнастика
ХРОНИЧЕСКИЕ БРОНХИТЫ –это диффузное, прогрессирующее поражение слизистой оболочки и других слоев бронхов, характеризующееся кашлем, а при поражении малых бронхов - одышкой, нарушениями функции дыхания.
По определению экспертов ВОЗ, к больным ХБ следует относить тех лиц, у которых кашель с мокротой длиться не менее 3-х месяцев в году в течение 2-х лет подряд при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и лёгких, которые могли бы вызвать эти симптомы
Этиология:
-продолжительное раздражение слизистой оболочки бронхов химическими веществами, пылью,микроорганизмами (бактериями, вирусами, грибами)
- табакокурение
- недолеченный острый бронхит
- застойные явления в легких
КЛИНИКА в стадии обострения
| Хронический необструктивный бронхит | Хронический обструктивный бронхит |
| кашель с отделением слизисто - гнойной мокроты | одышка экспираторного характера |
| слабость, потливость,снижение работоспособности, ухудшение аппетита, повышение температуры тела | набухание шейных вен при выдохе, спадение при вдохе; затяжной, малопродуктивный коклюшеподобный кашель |
| при многолетнем - утолщение ногтей, концевых фаланг | при многолетнем - утолщение ногтей, концевых фаланг, бочкообразная грудная клетка |
| перкуторно - ясный легочной звук | перкуторно – признаки эмфиземы (коробочный звук) |
| аускультагивно - жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы | аускультативно - жесткое дыхание с сухими свистящими хрипами |
Лабораторные методы исследования
• ОАК - лейкоцитоз, ускорение СОЭ
• ОАМ – лейкоциты, бактерии, клетки эпителия бронхов
• Анализ мокроты на АК, БК, флору и её чувствительность к антибиотикам
• БАК - увеличение фибрина, фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида.
Инструментальные методы исследования
- Бронхоскопия - признаки воспаления слизистой оболочки бронхов
- Бронхография – бронхи 4-7 порядка цилиндрически расширены
- Рентгенография легких - сетчатая деформация, усиление легочного рисунка
- Спирография - снижение ЖЕЛ, увеличение МОД
Профилактика:
• Своевременное и адекватное лечение гриппа, ОРВИ.
• Соблюдение техники безопасности на производствах, где работа связана с загазованностью, запылённостью, большой влажностью.
• Борьба с вредными привычками (курением, алкоголизмом).
• Своевременная санация очагов хронической инфекции носоглотки, полости рта.
• Закаливание, укрепление сопротивляемости организма, повышение иммунитета.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) – ситуация, при которой организм не в состоянии поддерживать в крови парциальное давление кислорода и/или углекислого газа, адекватное тканевому метаболизму.
1) Вентиляционная:
• Центральная
• Нейромышечная.
• Торакоабдоминальная.
2) Легочная:
• Обструктивно-констриктивная
• Паренхиматозная.
• Рестриктивная
По патогенезу дых.недостаточность:
• гипоксическая
• гиперкапническая
Диагностические критерии: снижение парциального давления кислорода < 60 мм рт. ст. и/или повышение парциального давления углекислого газа в артериальной крови > 45 мм рт. ст.
1) Причины гипоксемической ДН. (паренхиматозная):
• пневмония;
• РДСВ
• кардиогенный отек легких.
P.S. В крови дыхательный алкалоз. (pH> 7,45). Характеризуется преимущественным поражением альвеол и капиллярного русла малого круга кровообращения.
2) Причины гиперкапнической ДН (вентиляционной)
• утомления/слабости дыхательных мышц;
• механического дефекта костно-мышечного каркаса грудной клетки;
• нарушений функции дыхательного центра.причины:
• ХОБЛ;
• поражение дыхательных мышц;
• ожирение;
• кифосколиоз
P.S. в крови респираторный ацидоз (pH< 7,35)
Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести:
| Степень | РаО2,мм.рт.ст. | SаО2,% |
| норма | > 80 | > 95 |
| 1 | 60-79 | 90-94 |
| 2 | 40-59 | 75-89 |
| 3 | < 40 | < 75 |
Основные патофизиологические механизмы развития гипоксемии:
· снижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе;
· общаягиповентиляция легких;
· нарушения диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану;
· нарушение вентиляционно-перфузионного отношения;
· шунт (прямой сброс венозной крови в артериальную систему кровообращения).
· снижение парциального давления кислорода в смешанной венозной крови.
Механизмы развития гиперкапнии:
- общаягиповентиляция легких;
- увеличение объема физиологического мертвого пространства;
- повышение продукции СО2.
Клинические признаки и симптомы болезни:
1. Одышка: при поражении крупных дыхательных путей отмечается инспираторная, а при нарушении проходимости мелких (бронхиол) – экспираторная одышка.
2. Симптомы утомления и слабости дых.мышц:
• Изменение частоты дыхания. ЧД > 25/мин может являться признаком начала утомления дыхательных мышц. ЧД < 12 /мин — более серьезный прогностический признак, может быть предвестником остановки дыхания.
• Вовлечение в дыхание вспомогательных групп мышц (мышцы верхних дыхательных путей в виде активных раздуваний крыльев носа, синхронное с дыханием напряжение мышц шеи и активное сокращение брюшных мышц во время выдоха
3. Симптомы гипоксемии:
• цианоз, который отражает ее тяжесть и появляется обычно при РаО2< 60 мм рт. ст. и SаO2 < 90 % (при нормальном уровне Hb)
• тахикардия и умеренная артериальная гипотония.
• При снижении РаО2 до 55 мм рт. ст. отмечается нарушения памяти на текущие события, а при уменьшении РаО2 до 30 мм рт. ст. происходит потеря сознания.
4. Симптомы гиперкапнии:
• тахикардия; повышение сердечного выброса,
• системная вазодилатация;
• хлопающий тремор;
• бессонница;
• частые пробуждения ночью и сонливость в дневное время;
• утренние головные боли;
• тошнота.
• При быстром повышении РаСО2 возможно развитие гиперкапнической комы, что связано с повышением мозгового кровотока, повышением внутричерепного давления и развитием отека мозга.
1. Верхний тип обструктивно-констриктивной ОДН
- Острая обструкция верхних дыхательных путей с инспираторной одышкой.
- Чаще в педиатрической практике наблюдаются инородное тело гортани, острый стенозирующий ларинготрахеит, аллергический отек гортани, ларингоспазм, эпиглоттит
2. Нижний тип обструктивно-констриктивной ОДН
Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 606; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!