Метод диагностики и оценки ДН




Исследование функции внешнего дыхания:

• ЖЕЛ;

• ФЖЕЛ;

• ОФВ1;

• пиковая скорость выдоха.

Исследование газов крови и кислотно-щелочного состояния:

• РаО2;

• РаСО2;

• рН;

• уровень бикарбонатов артериальной крови.


При снижении общей емкости легких < 80% от должных значений, пропорциональном уменьшении всех легочных объемов и ОФВ1/ЖЕЛ > 80% говорят о рестриктивных нарушениях.

Для обструктивных нарушений характерно снижение отношения ОФВ1/ЖЕЛ, потоковых показателей, повышение бронхиального сопротивления и увеличение легочных объемов. Возможна комбинация рестриктивных и обструктивных нарушений.

 

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

ХОБЛ –это патологическое состояние, характеризующееся ограничением воздушного потока дыхательных путей, которое не является полностью обратимым, имеющее неуклонно прогрессирующий характер и вызванное аномальной воспалительной реакцией легочной ткани на раздражение различными патогенными частицами и газами.

Ограничение дыхательного воздушного потока при ХОБЛ обусловлено сочетанным поражением бронхов (обструктивный бронхит) и разрушением паренхимы (эмфизема легких), соотношения которых нндивидуально варьируют. Ремоделирование и сужение бронхов, разрушение альвеолярных перегородок, уменьшение эластического ответа легких способствует снижению возможности удерживать дыхательные пути открытыми при выдохе.

Причины, распространенность:

Наиболее часто (около 70-85%) причиной ХОБЛ является хронический обструктивный бронхит (ХОБ), около 1-2% составляет эмфизема легких (вследствие дефицита a1-антитрипсина), около 9 -15 % приходится на бронхиальную астму (БА) тяжелого течения. По оценкам ВОЗ, 210 миллионов человек страдает ХОБЛ различной степени тяжести (от умеренной до сильной), а в 2005 г. 3 миллиона человек умерло от ХОБЛ. В среднем, каждые десять секунд от ХОБЛ в мире умирает один человек

Факторы риска развития ХОБЛ:


I. Внешние факторы риска:

• Длительное табакокурение;

• Промышл. и бытовые вредные выбросы;

• Инфекции;

• Низкий социально-экономический статус;

II.Внутренние факторы риска:

• Генетически обусловленные (дефицит a-1- антитрипсина);

• Гиперреактивность бронхов;

• Недостаточное состояние развития легких.

 


Диагностика ХОБЛ:


Основные жалобы:

· Хронический кашель (который со временем беспокоит все больше и больше, при этом его характер может меняться);

· Выделение мокроты (как правило, небольшое количество, слизистая, после кашля);

· Прогресирующая экспираторная (либо смешанная) одышка

Физикальные данные :

• Удлинение выдоха;

• Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

• Бочкообразная грудная клетка с ограничением подвижности нижнего лёгочного края;

• Коробочный звук при перкуссии;

• Ослабление везикулярного дыхания, сухие хрипы.


Диагноз строится на основе:

Симптомов - кашель, выделение мокроты, экспираторная одышка

• Наличия факторов риска (курение, воздействие профессиональных раздражителей, загрязнение воздуха, наличие респираторных инфекций в детском возрасте (облитерирующий бронхиолит))

Данных исследований (в основном -функции внешнего дыхания (ФВД)).Оценка ФВД – пикфлоуметрия, пневмотахометрия, спирография

Основные признаки, позволяющие заподозрить диагноз ХОБЛ

Следует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию, если присутствует какой-либо из нижеперечисленных признаков. Эти признаки сами по себе не являются диагностическими, но присутствие нескольких признаков увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ. Для установления диагноза ХОБЛ необходима спирометрия.

Хронический кашель Интермиттирующий или ежедневный. Часто бывает в течение всего дня, редко – только ночью
Хроническое отхождение мокроты Любой случай хронического отхождения мокроты может указывать на ХОБЛ
Одышка Прогрессирующая (ухудшается со временем). Персистирующая (присутствует ежедневно). Ухудшается при физической нагрузке, при респираторных инфекциях
В анамнезе воздействие факторов риска Курение табака. Профессиональные пылевые поллютанты и химикаты. Дым от кухни и отопления в домашнихусловиях

Классификация ХОБЛ:

Стадия, течение Характеристика ХОБЛ
I (легкое) -ОФВ1³ 80% от должного, - ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% - обычно, но не всегда, хронический кашель, выделение мокроты
II (средней тяжести) - 50% <ОФВ1< 80% от должного, - ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% - Симптомы прогрессируют, появляется одышка при физической нагрузке и во время обострений
III (тяжелое) - 30% <ОФВ1< 50% от должного, - ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% - Нарастание одышки, повторные обострения, которые ухудшают качество жизни больных.
IV (очень тяжелое) - ОФВ1< 30% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%*, или хроническая дыхательная недостаточность, правожелудочковая сердечная недостаточность - Дальнейшее прогрессирование симптомов, качество жизни значительно нарушено, обострения могут угрожать жизни.

*Примечание: при очень тяжелом течении ХОБЛ диагностическая ценность ОФВ1/ФЖЕЛ утрачивается .

 

По мере прогрессирования заболевания доминируют стойкие признаки дыхательной недостаточности, нарастает легочная гипертензия, формируется легочное сердце.


Выделяют основные клинические формы ХОБЛ:

1. Эмфизематозную

2. Бронхитическую

3. Смешанную

Выделение форм ХОБЛ имеет прогностическое значение:

• При эмфизематозной форме формирование легочного сердца происходит в более поздних стадиях по сравнению с бронхитической.

• Вместе с тем следует отметить, что в клинических условиях чаще встречаются больные со смешанной формой заболевания


Исследование мокроты

• Анализ мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности. Кроме этого, учитывая пожилой возраст больных ХОБЛ, всегда должна существовать онкологическая настороженность и мокроту следует изучать на наличие атипичных клеток, а так же на ВК.

• У больных ХОБЛ мокрота имеет, как правило, слизистый характер, а главными клеточными элементами ее являются макрофаги. При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость.

Исследование крови

• при обострении наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличением СОЭ

• С развитием гипоксемии формируется полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкое СОЭ, повышение гематокрита (у женщин >47%, у мужчин >52%) и повышение вязкости крови)

Рентгенологическое исследование. Задачи – исключение неопластического процесса и туберкулеза легких

• При бронхитическом варианте ХОБЛ обнаруживается повышенная плотность стенок бронхов, их деформация

• При эмфизематозном – оценка степени эмфизематозности легких

ЭКГ исследование:Признаки гипертрофии и перегрузки правых отделов сердца (Р-”pulmonale”,S тип ЭКГ)

ОСЛОЖНЕНИЯ ХОБЛ:

ü Хроническая дыхательная недостаточнсть

ü  Хроническое легочное сердце

ü Рецидивирующая инфекция нижних отделов дыхательного тракта

ü Спонтанный пневмоторакс

Факторы, определяющие тяжесть ХОБЛ:


§ Выраженность основных симптомов

§ Выраженность обструкции

§ Частота и тяжесть обострений

§ Наличие осложнений ХОБЛ

§ Наличие и выраженность дыхательной недостаточности

§ Сопутствующие заболевания

§ Количество препаратов, необходимых для успешного лечение


Цели современной терапииХОБЛ:


ü Улучшение легочной функции;

ü Симптоматический контроль;

ü Повышение толерантности к физическим нагрузкам;

ü Улучшение качества жизни;

ü Профилактика и лечение обострений;

ü Профилактика и лечение осложнений;

ü Предотвращение прогрессирования ХОБЛ;

ü Уменьшение смертности;

ü Минимизация нежелательных явлений терапии.


Ключевые моменты тактики лечения ХОБЛ:


• Прекращение курения абсолютный лидер по предупреждению и/или прекращению прогрессирования ХОБЛ (A).

• Ни один препарат не доказал своей способности предупредить снижение функции легких при ХОБЛ(А). Поэтому фармакотерапия ХОБЛ является симптоматической

• Продолжительное применение кислорода (> 15 часов в сутки) повышает выживаемость пациентов с хронической дыхательной недостаточностью (A).

Лечение ХОБЛ в зависимости от тяжести течения (GOLD-2003):

1. Избегать воздействия фактора риска, вакцинация против гриппа

2. При легкой степени(I) – добавить бронходилататор короткого действия по потребности

3. При умеренной степени(II) – добавить регулярное лечение одним из более длительно действующихбронходилататором. Добавить реабилитация

4. При тяжелой степени(III) – добавить ингаляционные глюкокортикостероиды если повторяются обострения

5. При очень тяжелой степени(IV) – оксигенотерапия, хирургия

Ингаляционная терапия ХОБЛ:

1стадия –Бронходилататорыкороткого по потребности (ипрапропиум,фенотерол, сальбутамол и/или их комб.)

2 стадия –Тиопропиум + фенотеролили сальбутамол по потребности. Сальметерол или формотерол +ипратропиум, фенотеролили их комбинация

3 стадия –Тиотропиум +салметерол или формотерол +малые дозы метилксантинов(при недостаточном эффекте). Салметерол или формотерол(если эффект недостаточен +тиопропиум и/илисальбутамол или фенотерол,и/или малые дозы метилксантинов) *Ингаляционные стероиды назначаются при частых повторных обострениях.

4 стадия –Тиотропиум + сальметерол или формотерол + ингаляционные стероиды (по потребности сальбутамол или фенотерол)

Реабилитация

Реабилитация – мультидисциплинарная программа индивидуальной помощи больным ХОБЛ, которая предназначена для улучшения их физической, социальной адаптации и автономии.

Компоненты реабилитации:

1. Физические тренировки (ходьба, увеличивать выносливость и силу, велоэргометр, подъем гантелей 0,2-1,4 кг) –

6 мин шаговый тест. 8 недель, 10-45 мин, 1-5 раз в неделю.

2. Обучение больных (энергосберегающие технологии – как правильно дышать, кашлять, мыться).

3. Психотерапия.

4. Рациональное питание (снижение массы тела более 10% в течение 6 мес или более 5% в течение последнего мес и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциированы с высокой летальностью): высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием.

Группы больных 6-8 чел с участием специалистов разного профиля в течение 6-8 недель, 3 р/неделю

Хирургическое лечение

1. Буллэктомия (буллезная эмфизема легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке) – уменьшение одышки и улучшение функции легких.

2. Операции по уменьшению легочного объема – экспериментальная паллиативная, не рекомендуется для широкого применения

3. Трансплантация легких (ОФВ1 менее 25% от должного, РаСО2 более 55% и прогрессирующая легочная гипертензия).

*Проблемы: подбор донорского легкого, послеоперационные осложнения (летальность в США – 10-15%), высокая стоимость (110-200 тыс долларов).


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 145;