Диагностика и лечение сифилиса у беременных



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КАЗАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

 

    «УТВЕРЖДАЮ» Министр здравоохранения Республики Татарстан ____________________ А.З. Фаррахов
                М.П.  ______________ 200_ года  

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИФИЛИСА У БЕРЕМЕННЫХ, РОЖЕНИЦ И ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННОЙ ФОРМОЙ СИФИЛИТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Учебно-методическое пособие для врачей

Казань 2010 г.

ББК

УДК

Авторы:

Г.И. Мавлютова - ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии КГМА, к.м.н.

О.В. Чечулина – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 КГМА, д.м.н., доцент

Е.В. Бильдюк – заместитель главного врача ГМУ РККВД

Р.З. Ибрагимова – заведующая ОМО ГМУ РККВД

В пособии представлена подробная информация об особенностях диагностики и лечения сифилиса у беременных и новорожденных, отражены основные аспекты современного клинического течения врожденной формы сифилитической инфекции, а также предложены основные диагностические и лечебные методики. Материал, изложенный в доступной форме, имеет выраженную практическую направленность

Пособие предназначено для врачей дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и неонатологов

 

 

Рецензенты:

1. И.Ф. Фаткуллин, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №2 КГМУ

2. Е.В. Файзуллина, доцент кафедры дерматовенерологии КГМУ, д.м.н.

 

 

Учебное пособие утверждено и рекомендовано к изданию Методическим советом КГМА Росздрава от «__» _______ 20_ г. (протокол №_) и Министерством здравоохранения РТ от «___» __________ 20_ г.

 

С учебным пособием можно ознакомиться в библиотеке КГМА по адресу: 420__ , г.Казань, ул.Муштари д.11


ВВЕДЕНИЕ

Сифилис занимает важнейшее место в структуре ИППП и является социально значимым заболеванием, так как не только вредит здоровью и репродуктивной функции пациента, но и представляет угрозу экономическому и общественному потенциалу страны [4, 1, 33, 11, 12, 22]. Одной из эпидемиологических особенностей сифилитической инфекции является ее волнообразный характер с регулярными подъемами и снижениями заболеваемости, которые происходят по различным причинам [16, 10, 19, 21]. В Республике Татарстан в 1992 г. после 10-летнего межэпидемического периода (1981-1991 гг.), так же, как и повсеместно в Российской Федерации, начался небывалый подъем заболеваемости сифилисом, которая за 5 лет увеличилась в 90,8 раза, превышая в 1994-1995 гг. федеральные показатели. С 1992 по 2009 гг. инфицировалось около 1,8% населения РТ, почти в половине случаев (43,0%) пациенты находились в возрастной группе от 20 до 29 лет, причем среди больных в возрасте до 19 лет женщины определялись в два раза чаще, чем мужчины. Из общего числа заболевших женщины составили меньшую часть (46,9%), но при этом у них диагностировались более поздние стадии заболевания. В 1997 г. в РТ началось снижение регистрации случаев сифилиса, которое продолжается и в настоящее время, однако оно является, скорее, только статистическим. Увеличение доли раннего и позднего скрытого сифилиса; более частая регистрация больных с поздними висцеральными поражениями; возвращение третичной формы; постоянный рост заболеваемости сельских жителей и повышение удельного веса сифилиса беременных с 3,9% (1992) до 13,4% (2009) являются косвенными доказательствами скрытого эпидемического процесса.

Особую тревогу вызывает сифилис беременных - единственный фактор риска врожденной формы сифилитической инфекции, характеризующейся внутриутробным инфицированием плода и передающейся через плаценту. Известно, что беременность не изменяет клиническое течение сифилиса, при этом у беременных, больных сифилисом, часто наблюдаются осложнения: угроза выкидыша, токсикоз, пиэлонефрит, гестоз и преэклампсия, самопроизвольный аборт на ранних и поздних сроках, слабость родовой деятельности [3, 5, 2, 6]. По данным ВОЗ сифилис матери является причиной около 460 000 случаев преждевременного прерывания беременности и мертворождения и 270 000 случаев врожденного сифилиса в год. Нелеченная ранняя форма заболевания у беременных в 25% случаев приводит к мертворождению, а в 14% - к смерти новорожденного, то есть общая перинатальная смертность приближается к 40 [6].

Исход беременности зависит от срока заражения, стадии сифилиса (наиболее опасны вторичная и скрытая ранняя) и от своевременности и адекватности проведенного лечения матери [9, 13, 14, 7, 15]. Каждый случай врожденного сифилиса является результатом диагностических ошибок или дефектов (отсутствия) пренатального наблюдения [9, 13, 29, 31, 32]. Поэтому выявление сифилитической и других инфекций, передаваемых половым путем, у женщин, планирующих беременность, и у беременных на ранних сроках гестации выходит на первый план профилактических мероприятий. Своевременное выявление заболевания у беременной связано, как правило, с ранним ее обращением в женскую консультацию. Однако, результаты исследований, проведенных в различных регионах России, показали, что из числа беременных, у которых был выявлен сифилис, до 40% не состояли на учете в женской консультации, в результате чего диагноз был установлен в поздние сроки беременности или при поступлении женщины на роды [9, 3, 5, 2, 15]. Этот факт в достаточной степени объясняется определенными социальными и поведенческими характеристиками большинства беременных, больных сифилисом. Исследования показали, что чаще всего это – одинокая, материально не обеспеченная женщина без собственного жилья в возрасте 17-25 лет с ранним половым дебютом и рискованным сексуальным поведением. Сифилис у пациенток данной статистической группы обычно протекает как сочетанная инфекция, беременность является нежелательной [9, 3, 29].

В отличие от многих других внутриутробных инфекций врожденный сифилис можно предупредить, используя относительно простые мероприятия в рамках охраны материнства и детства [4, 17, 18, 20, 1, 23, 8]. Эффективный скрининг в период дородового наблюдения и лечение больных во время беременности позволяют ликвидировать эту форму заболевания [17, 18, 6]. Компоненты системы профилактики врожденного сифилиса имеются во многих странах мира, в том числе и в России. Посещаемость лечебно-профилактических учреждений в рамках дородового наблюдения обычно высокая: большая часть беременных, больных сифилисом (в РТ - 52,0%) выявляется в женских консультациях, однако при этом в отношении их постоянно допускаются диагностические и тактические ошибки, хотя алгоритм ведения определен и регламентирован многими контрольно-действующими документами (Приказ МЗ РФ № 291 от 30.07.2001 г. «О МЕРАХ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ», Приказ МЗ РТ № 1238 от 29.12.2006 г. «О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СИФИЛИСА В РТ», КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ 2008» РОДВ). В данном пособии мы представляем современную информацию по диагностике и лечению сифилиса у беременных, рожениц и пациентов с врожденной формой инфекции.

Диагностика и лечение сифилиса у беременных

Наличие сифилиса у беременной определяется на основании анамнеза, клинического осмотра и лабораторного обследования пациентки.

Анамнестический раздел направлен на выявление факторов риска инфицирования сифилисом, которому могут способствовать социальные и поведенческие особенности больной.

1. Общая характеристика

Место жительства (резидент, нерезидент); отсутствие работы и собственного жилья; употребление алкоголя или наркотиков; наличие судимости; перенесенные туберкулез, гепатит, ВИЧ; любая антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды, препараты имидазола); отношение к управляемым («декретированным») контингентам; результаты обследования на сифилис, если оно проводилось в прошлом.

2. Половой анамнез

Ранний половой дебют, наличие внебрачных половых связей, два и более половых партнеров, занятие коммерческим сексом, сифилис или другие ИППП в анамнезе, отказ от использования средств индивидуальной профилактики.

3. Гинекологический анамнез

Воспалительные процессы в системе органов репродукции; ранние и поздние выкидыши, мертворождение.

4. Анамнез заболевания (при наличии жалоб или проявлений сифилиса в прошлом или на день осмотра)

    Характер жалоб; время, прошедшее от появления первых симптомов заболевания; связь со сменой полового партнера; динамика клинических проявлений; этапы обращения за медицинской помощью (даты, учреждения, специалисты, тестирование на сифилис, эффективность терапии). Своевременность обращения в медицинское учреждение, продолжение половой жизни при появлении клинических симптомов сифилиса, самостоятельное лечение (препарат, длительность, результат).

Клинический раздел

Клиническое обследование пациенток выполняется по принятым в дерматовенерологии методикам и правилам, начиная с волосистой части головы и, переходя к осмотру всей поверхности кожи и видимых слизистых, т.к. и первичные, и вторичные сифилиды могут иметь любое расположение. Во время пальпаторного и инструментального исследований наружных половых органов осуществляется забор отделяемого из уретры, влагалища, цервикального канала, со стенок прямой кишки, в ряде случаев с миндалин, а также с поверхности сифилидов.

Основным клиническим маркером первичного периода сифилиса был и остается твердый шанкр. По данным Г.И. Мавлютовой (2006) его генитальная локализация у женщин определяется в 81,8% случаев, при этом чаще всего это - большие половые губы (37,6%), задняя спайка (31,2%), малые половые губы (19,4%), и довольно редко - шейка матки (3,2%) и область клитора (6,5%). Экстрагенитально шанкры располагаются в 18,2% случаев: более чем у половины больных (57,9%) - перианально, у 1/5 (21,1%) - в области головы (на нижней губе, подбородке, твердом небе). По 2 и более первичных сифилом обнаруживаются в 44,1% случаев. Почти одинаково часто твердый шанкр характеризуется как эрозия (44,0%) или язва (49,5%). Регионарный лимфаденит наблюдается более чем в 80,0% случаев и является вторым по значимости симптомом первичной стадии.

Вторичный период сифилиса чаще всего сопровождается розеолезной сыпью на туловище (56,2%) и папулами в области гениталий (65,7%), туловища (24,6%) и головы (22,2%). Почти в 60,0% случаев вторичные сифилиды локализуются в полости рта, причем чаще всего – в варианте эритематозной ангины (41,3%). Следует обратить внимание на то, что современный сифилис характеризуется вялой реакцией лимфатической системы: мы обнаружили полиаденит только у половины наших больных (58,1%). Также необходимо помнить, что у больных с сопутствующими ИППП и дерматозами имеются значительные отклонения от классического клинического течения заболевания.

В процессе верификации сифилиса у беременной постоянно возникают диагностические ошибки, причем наиболее часто их допускают акушеры-гинекологи (39,2%) и дерматовенерологии (35,4%), т.к. женщины с высыпаниями на половых органах чаще всего обращаются к врачам этих специальностей. По нашим данным в половине случаев специалисты неверно трактуют клинические проявления сифилиса, почти у 1/3 больных заболевание пропускается вследствие неполного осмотра, у 1/5 части пациентов специфические изменения расцениваются как признаки банального воспаления, а экспресс-диагностика сифилиса не назначается.

В качестве иллюстрации приводим наблюдения из собственной практики:

Беременная Л., обратилась в хозрасчетную поликлинику к акушеру-гинекологу с жалобами на появление язвы в области гениталий. С диагнозом: «Трещина промежности. Беременность 24 недели» получала местное лечение. Серологическое обследование на сифилис не проведено, несмотря на то, что женщина на момент обращения не состояла на учете в женской консультации. Через 2 недели Л. в связи с угрозой выкидыша была госпитализирована в родильное отделение, где после консультации дерматовенеролога у нее диагностирован вторичный сифилис кожи и слизистыхи назначена специфическая терапия. Однако лечение было начато со значительным опозданием, в связи, с чем произошла гибель плода вследствие его внутриутробного инфицирования.

На современном этапе более чем у половины больных сифилис протекает как сочетанная инфекция. При этом результативность метода прямой детекции бледной трепонемы в темном поле значительно снижается (по нашим данным в 1,5 раза) по сравнению с больными сифилисом без сопутствующих ИППП. Клинической особенностью микст-инфекции является также частый зуд, не характерный для сифилидов, а потому вводящий специалистов в заблуждение.

В качестве примера приводим наблюдение из собственной практики:

Больная В., 18 лет, обратилась в женскую консультацию для постановки на учет по беременности. Пациентка предъявляла жалобы на зуд в области гениталий, в связи, с чем была направлена на консультацию к дерматовенерологу, который в процессе наружного осмотра установил наличие высыпаний в аногенитальной зоне. Однако в отделяемом с их поверхности бледная трепонема не обнаруживалась. При этом в содержимом влагалища имелись влагалищные трихомонады и нити мицелия. На основании клинических и лабораторных данных были диагностированы остроконечные кондиломы, урогенитальный трихомониаз, кандидоз. Только через неделю после получения положительного результата серологического обследования у больной был верифицирован вторичный сифилис.

Лабораторный раздел

Распознавание сифилиса основывается на комплексном лабораторном обследовании больного. Выбор материала и метода определяется стадией болезни. Материалом для исследования служат кровь, отделяемое с поверхности сифилидов, пунктат регионарных лимфатических узлов, спинномозговая жидкость. Лабораторная диагностика включает бактериоскопический и серологический методы [24, 27, 26, 8, 28]. Бактериологическое исследование обычно не проводят, так как доступные методы выделения чистой культуры возбудителя не разработаны. В связи с тем, что возбудитель сифилиса – Treponema pallidum – в отличие от других микроорганизмов плохо культивируется на питательных средах in vitro, а также слабо воспринимает анилиновые красители, все существующие методы ее детекции можно подразделить на прямые и непрямые [30, 8, 6].

Прямые тесты основаны на непосредственном выявлении возбудителей в очагах поражения. К ним относятся: темнопольная микроскопия, метод прямой иммунофлюоресценции (DFA), метод амплификации нуклеиновых кислот (NAAT) и RIT (rabbit infektivity test) – заражение кроликов, материалом, полученным от больных сифилисом.

Непрямые тесты основаны на выявлении антител к возбудителю сифилиса в сыворотке крови. Это серологическая диагностика, а также редко используемые гистологические исследования.

Все существующие в настоящее время серологические тесты на сифилис подразделяются на две основные группы:

1. Нетрепонемные (НТТ):

-реакция микропреципитации (РМП)

- тест быстрых плазменных реагинов Rapid Plasma Reagins (RPR)

- Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)

- тест с толуидиновым красным – Toluidin Red Unheated Serum Test (TRUST)

2. Трепонемные (ТТ):

-реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ или РИТ)

- реакция иммунофлюоресценции (РИФ), за рубежом – FTA (Fluorescent Treponemal antibody) с вариантами: РИФ-200 (FTA-200), РИФ-абс (FTA-abs)

- реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) – за рубежом – Treponema pallidum haemagglutination assay (TPHA)

- иммуноферментный анализ (ИФА) – за рубежом – Enzymelynked immunosorbent assay (ELISA) и его вариант - иммуноблоттинг (Western Blot)

Лабораторное выявление сифилиса состоит из отборочных (скрининговых) и подтверждающих (диагностических) мероприятий.

СКРИНИНГ

Стандартное серологическое обследование беременных включает 3-х кратное тестирование:

1) при первичном обращении

2) при оформлении дородового отпуска (30 неделя)

3) на сроке 38-39 недель или непосредственно в роддоме

Используется комплекс РМП + ИФА или РМП + РПГА.

ДИАГНОСТИКА

1. Абсолютным критерием для окончательной диагностики сифилиса является прямое выявление Treponema pallidumв отделяемом сифилидов или пунктате инфицированных лимфатических узлов методом микроскопии в темном поле. При этомодин отрицательный результат не исключает наличие сифилиса!В подобном случае назначается примочка с физиологическим раствором на очаг и повторные обследования, которые можно прекратить только после эпителизации или рубцевания элемента.

T. pallidumтакже может быть обнаружена методами прямой иммунофлюоресценции (DFA) и амплификации нуклеиновых кислот (NAAT), например, полимеразной цепной реакции (ПЦР).

2. Серологическая диагностика проводится после получения положительных результатов скрининга нетрепонемными тестами в сочетании с ИФА или РПГА. В случае использования для скрининга ИФА диагностика проводится сочетанием РМП+РПГА, если же отборочным тестом являлась РПГА, то применяется комплекс РМП+ИФА. При необходимости диагностические мероприятия могут быть дополнены реакциями-арбитрами: РИФ, РИБТ или иммуноблоттингом (ИБ) в зависимости от возможностей лаборатории.


Дата добавления: 2018-02-15; просмотров: 468;