ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8

Больной Ш., 25 лет, работает водителем, вызвал врача на дом в связи с жалобами на сильные слабость, головокружение, тошноту, ощущение нехватки воздуха, замирание в области сердца, сильную потливость. Данное состояние начало развиваться 3 часа назад, когда появилось чувство дурноты, слабость, потливость, после чего появилась тошнота, дважды была рвота, не принесшая облегчения, жидкий стул, дискомфорт в животе, слюнотечение, самочувствие несколько улучшалось в горизонтальном положении. Свое состояние связывает с ухудшением отношений в семье. Ранее отмечал постоянно потливость рук, низкое АД, часто беспричинное разжижение стула без субъективных жалоб. Эпид. анамнез не отягощен. В детстве неоднократные ангины. Отмечает аллергическую реакцию на пыльцу растений в виде ринита. При осмотре: нормостенического телосложения, умеренного питания, кожа гиперемирована, влажная, чистая, сыпи нет, красный дермографизм. Грудная клетка не изменена. Над легкими перкуторно выявляется ясный легочный звук. При пальпации голосовое дрожание выражено умеренно, болезненность не определяется. Дыхание везикулярное, число дыханий - 20 в минуту, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца левая – по левой среднеключичной линии на 2,0 см. кнутри в V межреберье, правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 56 ударов в минуту, АД 80/55. При поверхностной и глубокой пальпации живота - небольшая болезненность по всему животу, отмечаются урчание, симптомы раздражения брюшины отрицательны, t 36,3.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC 7.2*10³ / mL, RBC 4.0*10⁶ / mL, HGB 13.8 g / dL, HCT 42%, PLT (тромбоциты) 198*10³/ mL, СОЭ 7 мм/ч, LYM 35%, MXD 9%, NEUT 56%. ОАМ: GLU Negative, BIL Negative, KET Negative, SG 1.022, BLD Negative, pH 5.0, PRO Negative, UBG 3.2 umol / l, NIT Positive, LEU 1-2-1.

Рентгенография ОГК: корни структурные, инфильтративных теней не выявлено.

Биохимический анализ крови: GLU 4.75, BIL-T 0.57, ALT 14.1, AST 16.2, UREA 43.2, CREA 0.79, TP 7.19, CHOL 194H.

ЭКГ: синусовая брадикардия, ЧСС 56 уд. в мин., ЭОС горизонтальная.

На Эхо-КГ: АО (аорта) 25 мм, АО (аорта) восход.37мм, ЛП (левое предсердие) 37 (50*39)мм, МЖП (межжелудочковая перегородка) 8мм, ЗСЛЖ (задняя стенка левого желудочка) 8мм, ПЖ (правый желудочек) 34мм, ПП (правое предсердие) 52*41мм, КДР (конечный диастолический размер) лж 5,0 см, КСР (конечный систолический размер) лж 4,0 см, КДО (конечный диастолический объем) 130 мл, КСО (конечный систолический объем) 50 мл, УО (ударный объем) 80мл, ФВ (фракция выброса) 61,5%. Зоны асинергии не выявлены. Нижняя полая вена не изменена. Наличие жидкости в плевральных полостях, в перикарде не обнаружено. Допплерография: без особенностей. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ (левого желудочка) отсутствуют.

ФГДС: Слизистая пищевода розовая ровная. Кардиальная розетка смыкается полностью. В желудке – сок слизь в малом количестве. Слизистая желудка бледно-розового цвета. Перистальтика активная. Складки в теле желудка высокие, извитые. Привратник проходим, округлой формы. Слизистая 12 п.к. розового цвета, б/о.

Кал на копрологическое исследование: оформленный коричневого цвета, мыш. волокна непер. ++, мыш. волокна пер. ++, я/г не обнаружены. Кал на дизгруппу: группы патологических бактерий не обнаружены.

1. Осуществите комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни, причины и условия их возникновения и развития, устраните вредное влияние на здоровье человека факторов среды его обитания. (ПК-1).

2. Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

3. Проведите противоэпидемические мероприятия, организацию защиты населения при возникновении чрезвычайной ситуации. Возможна ли такая ситуация? Ваша тактика. (ПК-3). В случае данной патологии при возникновении чрезвычайных ситуаций определите тактику вашего участия (организация медицинской помощи) на этапах медицинской эвакуации? (ПК-13, ПК-19)

4. Какие вы знаете социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья населения при данной патологии? (ПК-4).

5. Проанализируйте жалобы пациента, данные его анамнеза, результаты осмотра, лабораторных, инструментальных исследований в целях установления факта наличия заболевания. Анализы и ислед все норма(ПК-5). Сформулируйте развернутый клинический диагноз (ПК-6)

.рвнс гипотонический тип астеновегетативный, респираторный синдромы, тяжелое течение осл: вагоинсулярный криз

6. Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7).10-15 дней

1. 7. Какой будет ваша тактика ведения пациента при возникновении различных нозологических форм при данной патологии? (ПК-8). Ваше лечение с различными нозологическими формами при данной патологии в амбулаторных условиях/дневном стационаре. Противовирусные препараты. Выпишите рецепты (ПК-9).лечение расписывала 4 задача Назначение холинолитических препаратов (атропин), коррекция метаболизма, адаптогены, психотерапия, иглорефлексотерапия. В последующем активное оздоровление с помощью ЛФК, с применением лечебных трав, гидрокинезотерапия, бальнеотерапия и т.д.

8. Возможно ли возникновение внезапных острых заболеваний, состояний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента? Ваша тактика в оказании медицинской помощи. (ПК-10). Возможно ли развитие острого патологического состояния при данном процессе, и какое потребуется срочное медицинское вмешательство? (ПК-11).кризы

9. Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12).вести с учетом возможностиназначения тех или иных препаратов

10. Определите необходимость применения природных лечебных факторов при санаторно-курортном лечении, немедикаментозной терапии и других методов в данной ситуации, распишите этапы медицинской реабилитации (ПК-14).можно рек сан кур лечение. Реаб-закл в оздоровлении псих обстановки, искл стрессов, норм режим труда и отдыха, прав питание, физ нагрузки

11. Расскажите об обучении пациентов и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, навыкам самоконтроля для укрепления здоровья, профилактики заболеваний (ПК-15). Какова ваша просветительская деятельность при данной патологии по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16). Примените принципы организации и управления в сфере охраны здоровья граждан для поддержания их здоровья в вашем лечебном учреждении? (ПК-17).

12. Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18).

13. Каким образом анализируется и публично представляется медицинская информация на основе доказательной медицины по данной проблеме? (ПК-20). Представьте научные исследования, проведенные по данной проблеме (ПК-21). Какие вы знаете современные методы и методики, используемые при данной патологии, направленные на охрану здоровья граждан (ПК-22).

14. Права пациента согласно Федеральному закону Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ОПК-1)/ аждый имеет право на медицинскую помощь.

2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами;

(п. 4 в ред. Федерального закона от 06.03.2019 N 18-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

КонсультантПлюс: примечание.

П. 5 ч. 5 ст. 19 признан частично не соответствующим Конституции РФ (Постановление КС РФ от 13.01.2020 N 1-П). О правовом регулировании до внесения соответствующих изменений см. п. 3 указанного Постановления.

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

15. Укажите особенности сбора анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза у пациента с подозрением на инфицирование COVID-19 (ПК-3, ПК-5).выше было

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 9

Больной 50 лет, учитель физической культуры, обратился по поводу нарастающей одышки, затрудненного дыхания, преимущественно выдоха. Беспокоят днем чаще 1 раза в неделю, не каждый день, ночные симптомы удушья 1 раз в 2 недели. Из анамнеза известно, что в детстве перенес пневмонию, лечился в стационаре. В последующие годы получал санаторно-курортное лечение, массаж грудной клетки, занимался дыхательной гимнастикой по Стрельниковой. В течение последних 3 лет в холодную погоду отмечает кашель с трудно отходящей вязкой мокротой. Принимал отхаркивающие средства без значительного эффекта. Курил непостоянно по 1,5 пачки в сутки до последнего года.

Отмечает аллергию на пенициллин. Наследственность отягощена по линии отца по бронхолегочным заболеваниям. Объективно: повышенного питания, вес 86 кг, рост 173 см. Кожные покровы бледные, влажные. Температура тела 37,20C. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка бочкообразной формы, нормостенический тип. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура. Перкуторно над легкими коробочный звук. При аускультации - дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы на выдохе. ЧД 22 в минуту. Видимая пульсация в эпигастральной области. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС 86 ударов в минуту, АД 150/85 мм. рт. ст. Склеры субиктеричны. Язык влажный, обложен умеренно налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край мягкий, эластичный, безболезненный, по Курлову 9-8-7 см. Поколачивание по поясничной области безболезненно. Отеков на ногах нет. Гипертонус паравертебральных мышц в грудном отделе позвоночника справа.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC 4.5*103 / mL, RBC 4.31*106 / mL, HGB 12.7 g / dL, HCT 38.6%, PLT 225*103/ mL, СОЭ 12 мм/ч, LYM 35.1%, (MXD) 12%, NEUT 52.9%.(анемия легкой степени)

ОАМ: GLU Negative, BIL Negative, KET Negative, SG 1.022, BLD Negative, pH 5.0, PRO Negative, UBG 3.2 umol / l, NIT Negative, LEU Negative.

Рентгенография ОГК: корни легких расширены, «тяжистые», повышенная воздушность полей легких, усиление сосудистого рисунка, инфильтративных теней не выявлено. -эмфизема

ЭхоКГ: АО (аорта) 26 мм, АО (аорта) восход.37мм, ЛП (левое предсердие) 37 (49*40)мм, МЖП (межжелудочковая перегородка) 9мм, ЗСЛЖ (задняя стенка левого желудочка) 9мм, ПЖ (правый желудочек) 32мм, ПП (правое предсердие) 53*40мм, КДР (конечный диастолический размер) лж 4,9 см, КСР (конечный систолический размер) лж 4,3 см, КДО (конечный диастолический объем) 140 мл, КСО (конечный систолический объем) 50 мл, УО (ударный объем) 90мл, ФВ (фракция выброса) 64,3%.

Биохимический анализ крови: GLU (глюкоза) 4.5, BIL-T (о.билирубин) 0.47, ALT 18, AST 20, UREA (мочевина) 43.2, CREA (креатинин) 0.69, TP (о. белок) 6.19, CHOL (ХС) 190H.-

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 86 уд. в мин., ЭОС вертикальная, нарушение проводимости по предсердиям в v1, v2, нарушение процессов реполяризации во II, III стандартных отведениях -

Спирография: ФЖЕЛ 70%, ОФВ1 64%. Проба положительная. - средней степени тяжести

1. Осуществите комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни, предупредите возникновение и распространение заболевания, выявите причины и условия их возникновения и развития, устраните вредное влияние на здоровье человека факторов среды его обитания. (ПК-1).

- Здоровы образ жизни: питание с соблюдением КБЖУ для предотсращения развития дислипидемии; двигательная активность не менее 150 мин в неделю(по ВОЗ); отказ от вредных привычек

- учет наследственных факторов

-контроль имеющихся заболеваний

- улучшение социально-биологических условий

- режим труда и отдыха

2. Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).у терапевта, 2 р/год, оак оам бх экг спирография измерение псв

Лечебно-эвакуационное обеспечение Предусматривает проведение следующих мероприятий: розыск поражённых; оказание им медицинской помощи; вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения; отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и реабилитации.

¢ Интервью (опросы населения) или анкетирование;

¢ Регистрация (наблюдение за пациентом);

¢ Эксперимент;

Экспертная оценка;

Интервью (опрос) – получение справки о состоянии здоровья пациента от него самого или от его родственников, знакомых. Опрос – это наиболее распространенная и важнейшая форма сбора данных

Наблюдение (регистрация) представляет собой форму исследований, с помощью которых осуществляется систематическое, планомерное изучение состояния здоровья больного.

Эксперимент – это исследование влияния одного фактора на другой при одновременном контроле посторонних факторов.

Экспертная оценка - это оценка исследуемых процессов квалифицированными специалистами-экспертами.

5. Проанализируйте жалобы пациента, данные его анамнеза, результаты осмотра, лабораторных, инструментальных исследований в целях установления факта наличия заболевания. (ПК-5). Сформулируйте развернутый клинический диагноз (ПК-6). Бронхиальная астма, эндогенная форма, средней тяжести, контролируемая, персистирующее течение, осложнение ДН 1 ст

Осл: Легочная гипертензия.

6. Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7).2-3 нед

8. Какой будет ваша тактика ведения пациента при возникновении различных нозологических форм при данной патологии? (ПК-8). Ваше лечение с различными нозологическими формами при данной патологии в амбулаторных условиях/дневном стационаре. Противовирусные препараты. Выпишите рецепты (ПК-9).. Лечение состоит из а) базисной противовоспалительной терапии (ингаляции глюкокортикоидов низ+ддба),или + антагонисты лейкотриеновых рецепторов., или сред дозы игкс б) бронхорасширяющих средств (симпатомиметики кдба, или низ дозы игкс+формотерол в) улучшающие отхождение мокроты (амброксол), г) лечебная физкультура, массаж грудной клетки и спины, д) занятия в астма-школе. Санаторно-курортное лечение проводится вне обострения заболевания, используются климатические, бальнеологические факторы, микроклимат солевых шахт (Юматово, южный берег Крыма, Солотвино).

9. Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12).лечение астмы как обычно

Обучение в астма-школе, там рассказывают что такое астма, про дых пути, как измерять ПСВ и вести дневник, контролируют больных, учат как использовать ингаляторы, в каких случаях вызывать скорую, причинам обострения, что нужно исключить из питания, если атопическая - как избегать аллергенов, дают различные индивидуальные рекомендации

1. Выполнен осмотр врача-терапевта и/или врача-пульмонолога не позднее 20 минут от момента поступления в стационар Да/Нет

2. Выполнена пульсоксиметрия не позднее 20 минут от момента поступления в стационар Да/Нет

3. Выполнен осмотр врача-анестезиолога-реаниматолога не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при сатурации крови менее 90%) Да/Нет

4. Выполнена спирометрия с бронходилатационной пробой Да/Нет

5. Выполнена рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции Да/Нет

6. Проведена терапия лекарственными препаратами группы короткодействующие бронходилататоры Да/Нет

7. Проведена терапия лекарственными препаратами группы системные глюкокортикостероиды и/или ингаляционные глюкокортикостероиды (в зависимости от медицинских показаний) Да/Нет

8. Выполнено ингаляционное введение кислорода (при сатурации менее 90%) Да/Нет

9. Достигнуты уменьшение частоты приступов удушья не чаще чем 1 раз в день и отсутствие приступов удушья ночью на момент выписки из стационара Да/Нет

10. Достигнуто увеличение пиковой скорости выдоха до 80% от лучшего или расчетного результата на момент выписки из стационара Да/Нет

14. Показатели здоровья населения Республики Башкортостан (ОПК-1).

-рождаемость

-смертность

В 2018 году общий коэффициент смертности в Республике Башкортостан составил 12,4 на 1000 населения. Высокий уровень смертности зарегистрирован в муниципальных образованиях: Бураевском (19,5‰), Архангельском (19,4‰), Бакалинском (17,9‰), Стерлибашевском (17,9‰), Миякинском (17,8‰), Гафурийском (17,7‰), Чекмагушевском (17,4‰), Балтачевском (17,0‰), Шаранском (16,8‰), Нуримановском (16,7‰). Наименьший уровень смертности – в Уфимском районе (9,0‰), г.Нефтекамск (9,5‰), Бурзянском районе (10,2‰), г.Октябрьский (10,4‰), г. Уфа (10,6‰), г.Агидель (10,7‰), г. Сибай (10,8‰), г. Стерлитамак (10,9‰), Абзелиловском районе (11,2‰). В структуре причин смерти после болезней системы кровообращения (45,4%), 2-е место занимают новообразования (14,8%), на третьем месте - несчастные случаи (8,9%), далее следуют болезни органов дыхания (5,6%), пищеварения (4,9%).

-общая заболеваемость

Общая заболеваемость по обращаемости в 2018 году в сравнении с 2017 годом среди взрослого населения увеличилась на 3,5% и составила 177535,5 на 100 000 взрослого населения. Также произошел рост общей заболеваемости среди детей (от 0 до 14 лет включительно) – на 0,2%, которая составила 216458,8 на 100 000 населения детского возраста. Общая заболеваемость среди подростков (от 15 до 17 лет включительно) снизилась на 2,6% и составила 255545,6 на 100 000 населения подросткового возраст

15. Составьте план общего и специального лабораторного и инструментального обследования пациента, инфицированного COVID-19 (ПК-3, ПК-5).есть выше

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 10

Больной К., 50 лет, дворник, обратился к врачу с жалобами на боли в области сердца, появившиеся после работы на улице в холодную ветреную погоду. Боли носили сжимающий характер, локализовались в загрудинной области, иррадиировали в левую челюсть, продолжались около 5 минут, после приема валидола не исчезли. Прохожие предложили таблетки нитроглицерина, которые купировали боли. Сразу обратился к участковому врачу. Во время приема боли отсутствуют, чувствует себя хорошо. В анамнезе - сахарный диабет, по поводу которого он состоит на диспансерном учете у эндокринолога 6 лет. Медикаментозное лечение не получает, рекомендована диета. Наследственность отягощена по сердечно-сосудистым заболеваниям со стороны матери. Питание регулярное, разнообразное. Хронические заболевания: периодически отмечает повышение АД на медицинских осмотрах. При осмотре кожные покровы обычной окраски и влажности. Грудная клетка цилиндрическая, тип гиперстенический. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Дыхание в легких везикулярное. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. АД 130/80 мм рт.ст., ЧСС 76 ударов в минуту. При пальпации живот безболезненный, печень по краю реберной дуги, край мягкий, эластичный, безболезненный, размеры по Курлову 10-9-8 см. Периферических отеков нет. Стул 1 раз в день, оформленный. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 5.0*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.52*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 12.6 g / dL, HCT (гематокрит) 40.2%, PLT (тромбоциты) 261*10³/ mL, СОЭ 9 мм/ч, LYM (лимфоциты) 30.7%, (MXD) базофилы 0%, эозинофилы 5%, моноциты 5%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 59.3%. (анемия лекгой степени)

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Negative, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.025, BLD (эритроциты) Negative, pH 5.5, PRO (белок) Negative, UBG (уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT (соли) Negative, LEU (лейкоциты) Negative. (норма)

Рентгенография ОГК: корни легких структурные, инфильтративных теней не выявлено.

Эхо-КГ: АО (аорта) восход.37мм, ЛП (левое предсердие) 36 (51*41)мм, МЖП (межжелудочковая перегородка) 9мм, ЗСЛЖ (задняя стенка левого желудочка) 9мм, ПЖ (правый желудочек) 34мм, ПП (правое предсердие) 53*42мм, КДР (конечный диастолический размер) лж 5,2 см, КСР (конечный систолический размер) лж 4,2 см, КДО (конечный диастолический объем) 140 мл, КСО (конечный систолический объем) 60 мл, УО (ударный объем) 80мл, ФВ (фракция выброса) 57,1%. Зоны асинергии не выявлены. Нижняя полая вена не изменена. Наличие жидкости в плевральных полостях, в перикарде не обнаружено.( признаки систолической перегрузки левого желудочка)

Допплерография: без особенностей. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ (левого желудочка) отсутствуют.

Биохимический анализ крови: GLU (глюкоза) 5.7, BIL-T (о.билирубин) 0.57, ALT 21, AST 24, UREA (мочевина) 43.2, CREA (креатинин) 0.99, TP (о. белок) 8.0, CHOL (ХС) 220H. (норма)

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 76 уд. в мин., ЭОС не отклонена, признаки систолической перегрузки левого желудочка, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. В сравнении с ЭКГ двухмесячной давности существенной динамики нет.

- учет наследственных факторов

-контроль имеющихся заболеваний

- улучшение социально-биологических условий

- режим труда и отдыха

2. Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

Наблюдение по 3 диспансерной группе. Ежегодное диспансерное наблюдение: OAK и ОАМ, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, биохимическое исследование крови (липиды, глюкоза крови и мочи), протромбиновый анализ крови, велоэргометрия, консультация кардиолога, эндокринолога, по показаниям КАГ.

¢ Интервью (опросы населения) или анкетирование;

¢ Регистрация (наблюдение за пациентом);

¢ Эксперимент;

Экспертная оценка;

Экспертная оценка - это оценка исследуемых процессов квалифицированными специалистами-экспертами.

ОСН: ИБС, впервые возникшая стенокардия,

соп. Сахарный диабет, инсулинонезависимый, стадия компенсации

6. Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7).

ВН-14 -21 дней

Вызов СМП для госпитализации в кардиологическое отделение.

Имеет признаки временной утраты нетрудоспособности в течение 2-3 недель, последующее экспертное ведение больного зависит от характера течения стенокардии после купирования острого состояния. Медицинские и социальные критерии.

противовирусные:

Rp. "Ingavirin" 60 mg
D.t.d. №10 in caps.
S. По 1 капc. 1 раз в сутки.

Rp.: Tab. "Arbidolum" obd. №30

D. S. По 1 таб. 1 раз в день для лечения и профилактики гриппа А и В, ОРВИ

Rp.: Tab. Rimantadini 0.05 № 20.

D. S. первый день по 2 таблетки 3 раза в день; в последующие дни по 2 таблетки в день

9. Возможно ли возникновение внезапных острых заболеваний, состояний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента? Ваша тактика в оказании медицинской помощи. (ПК-10). Возможно ли развитие острого патологического состояния при данном процессе, и какое потребуется срочное медицинское вмешательство? (ПК-11).

Неотложные состояния: ОК C , острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия. - нитроглицерин; морфин, трамадол; аспирин 150-300; клопидогрел300; смп. госпитализация;

При формировании стабильной стенокардии напряжения необходимо ограничение физического труда и психоэмоционального напряжения. Кроме того, необходимо соблюдение режима питания, двигательной активности. Показан труд, не требующий физического перенапряжения, без ночных смен.

Медикаментозная терапия: реабилитация в остром состоянии заключается в своевременном купировании ангинозного приступа на догоспитальном этапе нитроглицерином, наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, нейролептанальгезией. После стационарного лечения - антиангинальные средства, антиагреганты, ЛФК, диетотерапия, психотерапия, санаторно-курортное лечение в условиях кардиологического санатория "Зеленая роща"

Основная цель диетотерапии при стабильной ИБС — снижение избыточного веса и уровня общего холестерина (ОХС) крови. Основные требования к диете: 1) энергетическая ценность до 2000 ккал/сут; 2) содержание ОХС до 300 мг/сут; 3) обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи. Строгой диетой можно добиться снижения уровня ОХС плазмы на 10—15%.

10. Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12).

· Исключение варфарина, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ (БРА), антагонистов альдостерона, тиазидных диуретиков и некоторых антиаритмических препаратов (амиодарон)

· При сердечной недостаточности классов III и IV (НЙСА) после 20 нед показано ограничение физических нагрузок и даже постельный режим

· Общепринятые варианты лечения сердечной недостаточности и аритмий

Частые пренатальные консультации, полноценный отдых, избегание чрезмерной прибавки массы тела и стрессов, лечение анемии. Анестезиолог, знакомый с сердечнойпатологией у беременных, должен присутствовать на родах и в идеале долженпроконсультировать пациентку перед родами. Для максимального снижения тахикардии в родах агрессивно лечат боль и тревожность. Женщина находится под строгим мониторингом сразу после родов и наблюдается несколько недель после родового периода кардиологом.

До того как женщины с недостаточностью классов III и IV (NYHA) забеременеют, их заболевания необходимо вылечить медикаментозно или при наличии показаний (например, при заболеваниях клапанов сердца) – хирургически. Женщинам с недостаточностью III или IV класса или другими нарушениями высокого риска (перечисленными выше) можно предложить прервать беременность в ранних сроках.

Некоторым женщинам с сердечными заболеваниями и ослабленной сердечной функцией необходим пероральный прием дигоксина по 0,25 мг/день, а с 20 нед. — постельный режим или ограничение активности. Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин) проникают через плацентарный барьер, но новорожденные (и дети) относительно устойчивы к их токсичности. Ингибиторы АПФ и БРА противопоказаны, т.к. могут стать причиной повреждений почек у плода. Антагонисты альдостерона (спиронолактон, эплеренон) исключаются потому, что могут быть причиной феминизации плода мужского пола. Другими лекарственными средствами для лечения сердечной недостаточности (нетиазидные диуретики, нитраты, инотропины) можно продолжить лечение и во время беременности, взвешивая выраженность заболевания и риск для плода, что определяют кардиолог и перинатолог.

11. Определите необходимость применения природных лечебных факторов при санаторно-курортном лечении, немедикаментозной терапии и других методов в данной ситуации, распишите этапы медицинской реабилитации (ПК-14).

Аэробные физические упражнения в составе программы кардиореабилитации должны быть предложены для пациентов после ОКСбпST с необходимостью оценки риска как объема, так и мощности физической нагрузки. По возможности рекомендуются регулярные физические упражнения три или более раз в неделю продолжительностью 30 минут. Малоподвижным пациентам должно быть настоятельно рекомендовано начинать осуществление легких по интенсивности программ физических упражнений после адекватной стратификации риска, связанного с нагрузкой. Контролируемые тренировки у пациентов высокого риска. Устранение факторов риска.

10. Отказ от курения у всех пациентов рекомендовать при каждом визите, возможно назначение бупропиона и никотиновых заменителей, как специализированное лечение у всех курящих, избегать пассивное курение (I А). 11. Соблюдение диеты (I А). 12. Достижение целевого систолического АД

12. Расскажите об обучении пациентов и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, навыкам самоконтроля для укрепления здоровья, профилактики заболеваний (ПК-15). Какова ваша просветительская деятельность при данной патологии по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16). Примените принципы организации и управления в сфере охраны здоровья граждан для поддержания их здоровья в вашем лечебном учреждении? (ПК-17).

см. реабилитацию

плюс школа здоровья!

-учат отличать приступы ИМ и нет

- носить с собой препараты( какие и в каком количестве применять при приступе)

- рекомендации по физ. нагрузкам диете и т.п.

13. Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18).

Индикаторы эффективности лечения. 1. Соблюдение временных интервалов при диагностике ОКС (регистрация и интерпретация ЭКГ в течение в течение менее 10 мин)

2. Соблюдение временных интервалов определения повышения и снижения уровней тропонина в соответствии с протоколом.

1. Аудит своевременного проведения инвазивных вмешательств с учетом стратификации рисков (у пациентов очень высокого риска проведение КАГ менее 2 ч, высокого риска менее 24 ч, промежуточного риска в течение, 72 ч, в группе низкого риска по результатам нагрузочного тестирования).

2. Назначение оптимальной медикаментозной терапии в стационаре и при выписке.

3. Уменьшение сроков пребывания пациента в стационаре.

4. Тенденция к снижению показателей госпитальной летальности.

14. Каким образом анализируется и публично представляется медицинская информация на основе доказательной медицины по данной проблеме? (ПК-20). Представьте научные исследования, проведенные по данной проблеме (ПК-21). Какие вы знаете современные методы и методики, используемые при данной патологии, направленные на охрану здоровья граждан (ПК-22).

15. Порядок осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача) (ОПК-1).

Общая практика - одна из форм организации первичной медико - санитарной помощи врачом, прошедшим специальную подготовку по оказанию многопрофильной медицинской помощи.

Врач общей практики , оказывающий первичную многопрофильную медико-социальную помощь семье, независимо от возраста и пола пациентов, является семейным врачом . Рекомендуемая численность прикрепленного населения на участке врача общей практики -1200 человек взрослого населения, на участке семейного врача -1500 человек взрослого и детского населения.

Правила организации деятельности ВОП:

-оказание первичной врачебной медико-санитарной помощи;

-осуществление диспансерного наблюдения больных хроническими заболеваниями с проведением необходимого обследования, лечения и оздоровления;

-осуществление мероприятий по формированию здорового образа жизни;

-выявление курящих лиц и лиц, избыточно потребляющих алкоголь, с высоким риском развития болезней, связанных с курением, алкоголем и с отравлением суррогатами алкоголя;

-направление пациентов в медицинские организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

-осуществление экспертизы временной нетрудоспособности, направление на медико-социальную экспертизу;

16. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации пациента с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (ПК-6, ПК-8).

Подлежат госпитализации пациенты:

! у которых есть один или оба признака: ЧДД в мин 22 и более, SpO2 менее 93%;

! при легком течении заболевания, при возрасте более 65 лет и/или относящимися к группам риска;

! совместно проживающие с лицами, относящимися к группам риска и невозможности их отселения;

! при легком течении заболевания у детей относящихся к группе риска при наличии у них симптомов острых респираторных вирусных инфекций;

! беременные.

	ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ
Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 11

Больной С., 55 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на учащение и усиление интенсивности приступов стенокардии, одышку как на вдохе, так и на выдохе, кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, количество мокроты увеличилось .цвет стал зелено-желтым. В анамнезе стенокардия напряжения 1ФК, лечился в стационаре 2 года назад. Отмечает, что в течение последних трех дней приступы стали более длительными (25-30 минут), купируются 3 таблетками нитроглицерина. В анамнезе стенокардия напряжения 1 ФК, по поводу которого лечился в стационаре 2 года назад, хронический бронхит, по поводу которого неоднократно лечился в стационарных условиях (обострения в течение года 1-2 раза). Постоянное медикаментозное лечение не получает. Работает слесарем на заводе. Работа сменная. Курит 7 лет, по 1 пачке в день, закуривает после пробуждения через 5 минут. При осмотре акроцианоз, кисти холодные, влажные, ногтевые пластинки в виде часовых стекол, дистальные фаланги в виде барабанных палочек. Пониженного питания, кожные покровы чистые, теплые. Грудная клетка цилиндрической формы. Дыхание ослабленное везикулярное, рассеянные сухие хрипы на выдохе, влажные хрипы на вдохе и на выдохе. Границы относительной тупости сердца левая – по левой среднеключичной линии на 1,5см. кнутри в V межреберье, правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, небольшой систолический шум на верхушке. АД 130/80 мм. рт.ст., ЧСС 86 ударов в минуту, ЧД 22 в минуту. При пальпации живот безболезненный, печень по краю реберной дуги, край мягкий, эластичный, по Курлову размеры 10-9-8 см. Пастозность н/3 голеней. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 6.5*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.63*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 13.3 g / dL, HCT (гематокрит) 48%, PLT (тромбоциты) 196*10³/ mL, СОЭ 16 мм/ч, LYM (лимфоциты) 37%, (MXD) базофилы 0%, эозинофилы 1%, моноциты 9%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 53%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Negative, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.023, BLD (эритроциты) Negative, pH 5.5, PRO (белок) Negative, UBG (уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT (соли) Negative, LEU (лейкоциты) 1-2-3.

Рентгенография ОГК: усиленный легочный, бронхиальный рисунки, корни расширены.

Эхо-КГ: АО (аорта) 27 мм, АО (аорта) восход.37мм, ЛП (левое предсердие) 37 (51*41)мм, МЖП (межжелудочковая перегородка) 9мм, ЗСЛЖ (задняя стенка левого желудочка) 8мм, ПЖ (правый желудочек) 33мм, ПП (правое предсердие) 53*40мм, КДР (конечный диастолический размер) лж 5,1 см, КСР (конечный систолический размер) лж 4,1 см, КДО (конечный диастолический объем) 145 мл, КСО (конечный систолический объем) 45 мл, УО (ударный объем) 100мл, ФВ (фракция выброса) 69%. Зоны асинергии не выявлены. Нижняя полая вена не изменена. Наличие жидкости в плевральных полостях, в перикарде не обнаружено. Допплерография: без особенностей. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ (левого желудочка) отсутствуют.

Биохимический анализ крови: GLU (глюкоза) 4.5, BIL-T (о.билирубин) 0.57, ALT 20, AST 22, UREA (мочевина) 64.2, CREA (креатинин) 0.79, TP (о. белок) 7.9, CHOL (ХС) 220H.

На ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 86 уд. в минуту, ЭОС горизонтальная, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, в отведениях v5, v6 депрессия сегмента ST более 1 мм. В сравнении с ЭКГ месячной давности динамика отрицательная.

Спирография – FVC (ФЖЕЛ) 68%, FEV1 (ОФВ1) 72%.

2. Осуществите комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни, предупредите возникновение и распространение заболевания (ПК- Первичная профилактика ИБС включает следующие направления: правильное питание; снижение в крови концентрации липопротеидов низкой плотности; снижение в крови концентрации глюкозы; поддержание нормальной массы тела; снижение артериального давления; избавление от вредных привычек; повышение двигательной активности; поддержание оптимального соотношения труда и отдыха. Вторичная профилактика ИБС позволяет не допустить развития приступов стенокардии и других осложнений заболевания. Она включает в себя следующие направления: устранение факторов, способных спровоцировать приступ ишемии сердца; профилактика возникновения спазмов коронарных артерий; терапевтические мероприятия, направленные на предотвращение развития инфаркта миокарда, аритмии и сердечной недостаточности; выполнение физических упражнений, направленных на улучшение кровообращения в коронарных артериях; медикаментозная терапия; хирургическое вмешательство. 3. Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2). Третья группа диспансерного наблюдения. Ежегодное диспансерное наблюдение: OAK и ОАМ, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, биохимическое исследование крови (липиды, глюкоза крови и мочи), протромбиновый анализ крови, велоэргометрия, консультация кардиолога, пульмонолога, аллерголога через 3 месяца после обострения. 4. Проведите противоэпидемические мероприятия, организацию защиты населения при возникновении чрезвычайной ситуации. Возможна ли такая ситуация? Ваша тактика. (ПК-3). В случае данной патологии при возникновении чрезвычайных ситуаций определите тактику вашего участия (организация медицинской помощи) на этапах медицинской эвакуации? (ПК-13, ПК-19). Лечебно-эвакуационное обеспечение Предусматривает проведение следующих мероприятий: розыск поражённых; оказание им медицинской помощи; вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения; отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и реабилитации. 5. Какие вы знаете социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья населения при данной патологии? (ПК-4). Статистический метод (это единственный обязательный метод социально-гигиенического исследования!): с помощью набора статистических инструментов он позволяет объективно (количественно) оценить показатели здоровья населения и деятельности системы здравоохранения (медицинских организаций), выявить основные закономерности, дать обоснованные прогнозы, смоделировать наиболее оптимальные формы организации медицинской помощи. Исторический метод позволяет проследить состояние изучаемой проблемы на разных исторических этапах развития государства, общества, мировой системы здравоохранения. Метод экспертных оценок - процедура получения оценки проблемы на основе мнения специалистов (экспертов) с целью последующего принятия решения (выбора) – нередко используется при изучении качества медицинской помощи, оценки профессиональных действий медицинских работников и т.д. Социологические методы (интервьюирование, анкетирование, опрос) позволяют получить обобщенное мнение населения (его групп) по определенному вопросу или самооценку людьми своего здоровья и образа жизни. Практический врач может самостоятельно разработать социологический инструментарий, если желает получить данные, например, о приверженности пациентов к профилактике и лечению, полноте выполнения рекомендаций, распространенных среди его пациентов поведенческих и социально-гигиенических факторах риска и т.д. 6. Проанализируйте жалобы пациента, данные его анамнеза, результаты осмотра, лабораторных, инструментальных исследований в целях установления факта наличия заболевания. (ПК-5). Сформулируйте развернутый клинический диагноз (ПК-6). ИБС, прогрессирующая стенокардия, ХСН IIА. ФК II. Соп. Хронический обструктивный бронхит, легкой степени тяжести в стадии обострения, ДН 1; 7. Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7). Временная нетрудоспособность в течение 3-4 недель, рациональное трудоустройство с ограничение труда с физически и нервно-психическим напряжением, в неблагоприятных санитарно-гигиенических и метеоусловиях 8. Какой будет ваша тактика ведения пациента при возникновении различных нозологических форм при данной патологии? (ПК-8). Ваше лечение с различными нозологическими формами при данной патологии в амбулаторных условиях/дневном стационаре. Противовирусные препараты. Выпишите рецепты (ПК-9). На догоспитальном этапе необходимо ввести нитроглицерин, разжевать 1 таблетку аспирина, парентерально ненаркотические или наркотические анальгетики, при необходимости – нейролептанальгезию. Учитывая сочетанную патологию целесообразно назначить нитраты пролонгированного действия, антиангинальные средства, антиагреганты, бронхолитики, В последующем назначение медикаментозного лечения зависит от характера течения стенокардии (ФК). 9. Возможно ли возникновение внезапных острых заболеваний, состояний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента? Ваша тактика в оказании медицинской помощи. (ПК-10). Возможно ли развитие острого патологического состояния при данном процессе, и какое потребуется срочное медицинское вмешательство? (ПК-11). Экстренная госпитализация, решение вопроса о КАГ. 10. Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12). Женщинам при беременности с приступами боли в загрудинном пространстве нужно обеспечить полный покой, а также достаточный доступ кислорода и обезболивание при приступах. Прежде всего, необходимо устранить боли за грудиной, особенно при интенсивных болях при беременности. Может быть назначен морфин, однако, стоит помнить о том, что данный анальгетик наркотический и он может угнетать процессы дыхания плода. При менее интенсивной боли применяются нитратные препараты в виде нитроглицерина, нитросорбита. Их дозировки строго контролируют, так как подобные средства могут приводить к резкому снижению давления и внутриутробной гипоксии плода. Также применяется и активное медикаментозное лечение. По мнению европейского кардиологического общества, есть рекомендации применения при лечении ИБС при беременности бета-блокаторов. Данные средства признали наиболее безопасными для самой беременной и плода, это метопролол, бисопролол, карведиол. Для того, чтобы улучшить текучесть крови беременным применяют антиагреганты и антикоагулянты. Когда проводят подбор препаратов, отдают предпочтение препаратам низкомолекулярного гепарина. 11. Определите необходимость применения природных лечебных факторов при санаторно-курортном лечении, немедикаментозной терапии и других методов в данной ситуации (ПК-14). В стационарных условиях ограничение двигательного режима, дыхательная гимнастика, фитотерапия, точечный массаж, электросон, ингаляции. В последующем расширение двигательного режима, дозированная ходьба, индивидуальные комплексы гимнастики. 12. Расскажите об обучении пациентов и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера (ПК-15). Какова ваша просветительская деятельность при данной патологии по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16). Примените принципы организации и управления в сфере охраны здоровья граждан для поддержания их здоровья в вашем лечебном учреждении? (ПК-17). Школа здоровья – организационная форма группового консультирования, гигиенического обучения и воспитания, являющаяся комплексной медицинской профилактической услугой. Школа здоровья создается на базе амбулаторно-поликлинического отделения (учреждения), в том числе кабинета (отделения) медицинской профилактики. Принципы обучения пациентов и членов их семей: · Сбор информации о пациенте (обследование) и оценка исходного уровня знаний и умений пациента или его родственников. · Определение проблем пациента. · Определение целей обучения, планирование его содержания. · Реализация плана обучения. · Оценка результатов обучения. 13. Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18). Качественной должна считаться медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, и достижении удовлетворенности пациента (Европейское региональное бюро ВОЗ, 1992) Экпертиза КМП (метод экспертных оценок) – проводится по первичной документации, иногда с очным осмотром пациента. Показатели КМП Поликлиника Прямые 1. Доля совпадения поликлинического и заключительного диагноза стационара 2. Доля совпадения диагноза лечащего врача и диагноза, выставленного при любой экспертизе случая 3. Доля выздоровевших из числа больных с острыми заболеваниями 4. Показатель функции стабилизации из числа хронических больных 5. Удовлетворенность пациентов медицинской помощью 6. Доля поздних госпитализаций по вине врача к общему числу пролеченных 7. Доля необоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений на госпитализацию 8. Досуточная летальность в стационаре 14. Каким образом анализируется и публично представляется медицинская информация на основе доказательной медицины по данной проблеме? (ПК-20). Представьте научные исследования, проведенные по данной проблеме (ПК-21). Какие вы знаете современные методы и методики, используемые при данной патологии, направленные на охрану здоровья граждан (ПК-22). ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ) при КБС выполняются для лечения повторяющейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ и смерти. 15. Социально-правовые основы охраны здоровья инвалидов (ОПК-1). Согласно ФЗ № 181 от 24.11.1995 (с изм. от 06.04.2015) "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" социальная защита инвалидов - система мер, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества. Основные направления реабилитации инвалидов включают в себя: -восстановительные медицинские мероприятия, реконструктивную хирургию, протезирование и ортезирование, санаторно-курортное лечение; -профессиональную ориентацию, обучение и образование, содействие в трудоустройстве, производственную адаптацию; -социально-средовую, социально-педагогическую, социально-психологическую и социокультурную реабилитацию, социально-бытовую адаптацию; -физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт. 16. Составьте план дезинфекционных мероприятий для профилактики заболеваний, вызываемых коронавирусами (ПК-3). В целях обеззараживания воздуха в приемном отделении проводится дезинфекция дезинфицирующими средствами, применяется бактерицидный облучатель. Медицинские отходы, в том числе и биологические отходы, относятся к классу В и подлежат обязательному обеззараживанию дезинфекцией и физическими методами. Необеззараженные отходы не вывозятся за пределы больницы.

___________

	ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ
Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 12

Больной Ч., 57 лет, судья, в настоящее время жалуется на инспираторную одышку при умеренной физической нагрузке, пастозность голеней, учащенное сердцебиение, быструю утомляемость, слабость. Такое состояние наблюдается в течение 2 суток. В анамнезе - два года назад перенес крупноочаговый инфаркт миокарда, повышение артериального давления более 2 лет. Принимает дезагреганты, бета-блокаторы, иАПФ, диуретики. При осмотре – повышенного питания, кожные покровы бледные, слегка влажные, акроцианоз. Грудная клетка цилиндрической формы, нормостенического типа. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. При аускультации дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца левая – от левой среднеключичной линии на 1,0 см. кнаружи в V межреберье, правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру. Сердечные тоны приглушены, аритмичны, систолический шум на верхушке. АД 130/80 мм. рт.ст., ЧСС 100 ударов в минуту. Пульс асимметричен на обеих руках, учащен, 90 ударов в минуту, высокий, напряженный, дефицит пульса. При пальпации живот мягкий, безболезненный, печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, край мягкий, эластичный, размеры по Курлову 13-10-8 см. Пастозность с/3 голеней. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 5.8*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.19*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 13.6g / dL, HCT (гематокрит) 36%, PLT (тромбоциты) 230*10³/ mL, СОЭ 8 мм/ч, LYM (лимфоциты) 37.8%, (MXD) базофилы 1%, эозинофилы 1%, моноциты 6%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 54.2%.

ОАМ: GLU Negative, BIL Negative, KET Negative, SG 1.020, BLD Negative, pH 5.5, PRO Negative, UBG 3.2 umol / l, NIT Negative, LEU 1-2-3.

Рентгенография ОГК: усиленный легочный, бронхиальный рисунки, корни расширены.

Эхо-КГ: АО (аорта) 26мм, АО (аорта) восход.36мм, ЛП (левое предсердие) 37 (52*45)мм (увеличение), МЖП (межжелудочковая перегородка) 9мм, ЗСЛЖ (задняя стенка левого желудочка) 10мм, ПЖ (правый желудочек) 33мм, ПП (правое предсердие) 51*40мм, КДР (конечный диастолический размер) лж 4,9 см, КСР (конечный систолический размер) лж 4,3 см, КДО (конечный диастолический объем) 145 мл, КСО (конечный систолический объем) 60 мл, УО (ударный объем) 85мл, ФВ (фракция выброса) 58,6%. Зоны асинергии. Нижняя полая вена не изменена. Наличие жидкости в плевральных полостях, в перикарде не обнаружено. Допплерография: без особенностей. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ (левого желудочка) отсутствуют. Биохимический анализ крови: GLU (глюкоза) 4.5, BIL-T (о.билирубин) 0.57, ALT 20, AST 22, UREA (мочевина) 64.2, CREA (креатинин) 0.79, TP (о. белок) 7.9, CHOL (ХС) 200H.

ЭКГ: мерцание предсердий, ЧСС 100 уд. в мин., ЭОС отклонена влево, признаки гипертрофии левого желудочка, рубцовые изменения в v5, v6, I, II отведениях, нарушение реполяризации по типу систолической перегрузки в v5, v6. Ранее на ЭКГ мерцательной аритмии не было. УЗИ ОБП: Печень: Размеры: правая доля 175 мм, левая доля 68 мм. Контуры ровные. Эхоструктура неоднородная. Эхогенность: повышена. Желчный пузырь: Контуры ровные. Размеры:73*28мм. Толщина стенки 3мм. Форма грушевидная. Содержимое (эхонегативное). Поджелудочная железа: Контуры ровные. Эхоструктура однородная. Эхогенность: умеренная. Размеры: головка 24мм. Тело 20мм. Хвост 27мм.

Первичная профилактика ИБС включает следующие направления:

правильное питание;

снижение в крови концентрации липопротеидов низкой плотности;

снижение в крови концентрации глюкозы;

поддержание нормальной массы тела;

снижение артериального давления;

избавление от вредных привычек;

повышение двигательной активности;

поддержание оптимального соотношения труда и отдыха.

Вторичная профилактика ИБС позволяет не допустить развития приступов стенокардии и других осложнений заболевания. Она включает в себя следующие направления:

устранение факторов, способных спровоцировать приступ ишемии сердца;

профилактика возникновения спазмов коронарных артерий;

терапевтические мероприятия, направленные на предотвращение развития инфаркта миокарда, аритмии и сердечной недостаточности;

выполнение физических упражнений, направленных на улучшение кровообращения в коронарных артериях;

медикаментозная терапия;

хирургическое вмешательство.

2. Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

Третья диспансерная группа наблюдения. Ежегодное диспансерное наблюдение: OAK и ОАМ, ЭКГ, ЭхоКГ, флюорография органов грудной клетки, биохимическое исследование крови (липиды, глюкоза крови и мочи), коагулограмма, велоэргометрия, консультация кардиолога, аритмолога.

Лечебно-эвакуационное обеспечение

Предусматривает проведение следующих мероприятий:

розыск поражённых;

оказание им медицинской помощи;

вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;

отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные

учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и

реабилитации.

Статистический метод (это единственный обязательный метод социально-гигиенического исследования!): с помощью набора статистических инструментов он позволяет объективно (количественно) оценить показатели здоровья населения и деятельности системы здравоохранения (медицинских организаций), выявить основные закономерности, дать обоснованные прогнозы, смоделировать наиболее оптимальные формы организации медицинской помощи.

Исторический метод позволяет проследить состояние изучаемой проблемы на разных исторических этапах развития государства, общества, мировой системы здравоохранения.

Метод экспертных оценок - процедура получения оценки проблемы на основе мнения специалистов (экспертов) с целью последующего принятия решения (выбора) – нередко используется при изучении качества медицинской помощи, оценки профессиональных действий медицинских работников и т.д. Социологические методы (интервьюирование, анкетирование, опрос) позволяют получить обобщенное мнение населения (его групп) по определенному вопросу или самооценку людьми своего здоровья и образа жизни. Практический врач может самостоятельно разработать социологический инструментарий, если желает получить данные, например, о приверженности пациентов к профилактике и лечению, полноте выполнения рекомендаций, распространенных среди его пациентов поведенческих и социально-гигиенических факторах риска и т.д.

ИБС, впервые выявленная, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, постинфарктный кардиосклероз, ХСН IIА. ФК II;

Временная нетрудоспособность в течение 2-3 недель, рациональное трудоустройство. Медицинские социальные критерии.

7. Какой будет ваша тактика ведения пациента при возникновении различных нозологических форм при данной патологии? (ПК-8). Ваше лечение с различными нозологическими формами при данной патологии в амбулаторных условиях/дневном стационаре. Противовирусные препараты. Выпишите рецепты (ПК-9).

Экстренная госпитализация; 5. Купирование пароксизма парентеральным введением кордарона 150-300мг парентерально. При безуспешности лечения показано стационарное лечение.

Нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, ТЭЛА, тромбы предсердий(неотложные состояния).

9. Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12).

Женщинам при беременности с приступами боли в загрудинном пространстве нужно обеспечить полный покой, а также достаточный доступ кислорода и обезболивание при приступах. Прежде всего, необходимо устранить боли за грудиной, особенно при интенсивных болях при беременности. Может быть назначен морфин, однако, стоит помнить о том, что данный анальгетик наркотический и он может угнетать процессы дыхания плода. При менее интенсивной боли применяются нитратные препараты в виде нитроглицерина, нитросорбита. Их дозировки строго контролируют, так как подобные средства могут приводить к резкому снижению давления и внутриутробной гипоксии плода.

Также применяется и активное медикаментозное лечение. По мнению европейского кардиологического общества, есть рекомендации применения при лечении ИБС при беременности бета-блокаторов. Данные средства признали наиболее безопасными для самой беременной и плода, это метопролол, бисопролол, карведиол. Для того, чтобы улучшить текучесть крови беременным применяют антиагреганты и антикоагулянты. Когда проводят подбор препаратов, отдают предпочтение препаратам низкомолекулярного гепарина.

В последующем назначение антиагрегантов, ЛФК, диетотерапия, психотерапия; санаторно-курортное лечение в санатории "Зеленая Роща".

Школа здоровья – организационная форма группового консультирования, гигиенического обучения и воспитания, являющаяся комплексной медицинской профилактической услугой. Школа здоровья создается на базе амбулаторно-поликлинического отделения (учреждения), в том числе кабинета (отделения) медицинской профилактики.

Принципы обучения пациентов и членов их семей:

· Сбор информации о пациенте (обследование) и оценка исходного уровня знаний и умений пациента или его родственников.

· Определение проблем пациента.

· Определение целей обучения, планирование его содержания.

· Реализация плана обучения.

· Оценка результатов обучения.

Качественной должна считаться медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений, возникших в результате лечения, и достижении удовлетворенности пациента (Европейское региональное бюро ВОЗ, 1992)

Экпертиза КМП (метод экспертных оценок) – проводится по первичной документации, иногда с очным осмотром пациента.

Показатели КМП

Поликлиника

Прямые 1. Доля совпадения поликлинического и заключительного диагноза стационара

2. Доля совпадения диагноза лечащего врача и диагноза, выставленного при любой экспертизе случая

3. Доля выздоровевших из числа больных с острыми заболеваниями

4. Показатель функции стабилизации из числа хронических больных

5. Удовлетворенность пациентов медицинской помощью 6. Доля поздних госпитализаций по вине врача к общему числу пролеченных

7. Доля необоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений на госпитализацию

8. Досуточная летальность в стационаре

ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ) при КБС выполняются для лечения повторяющейся (рецидивирующей) ишемии и для предотвращения ИМ и смерти.

14. Бюджет здравоохранения и источники формирования (ОПК-1).

В международной практике сформировались три системы финансирования здравоохранения:

*система финансирования здравоохранения за счет средств государственного бюджета.

*система финансирования здравоохранения за счет страховых взносов. Она основана на формировании и использовании целевых фондов, источником которых являются обязательные страховые взносы работодателей.

*система финансирования здравоохранения за счет средств домохозяйств (частное страхование), при которой оплата любой медицинской услуги осуществляется за счет средств пациента в полном объеме.

Источники финансирования медицинской деятельности.

1.бюджетное финансирование;

2.страховые взносы ОМС;

3.страховые взносы ДМС;

4.платные услуги;

5.доходы от ценных бумаг;

6.безвозмездные взносы и пожертвования;

7.иные источники, не запрещенные законодательством.

15. Определите алгоритм госпитализации пациента, подозрительного на COVID-19 (ПК-8).

	ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ
Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 13

Больной О., 56 лет, работает автослесарем. При осмотре участковым врачом на дому предъявляет жалобы на боли за грудиной при малейшей физической нагрузке, отмечает учащение и увеличение интенсивности приступов болей, инспираторную одышку, пастозность голеней. Установлено, что больной находился в стационаре по поводу инфаркта миокарда 6 месяцев назад. Через 3 месяца был выписан к труду с рекомендациями по рациональному трудоустройству. Однако продолжал работать автослесарем. Почувствовал ухудшение состояния и вызвал участкового врача. В анамнезе гипертоническая болезнь (максимальное АД 165/100 мм.рт.ст.), по поводу которой постоянно получал медикаментозное лечение (сартаны). В настоящее время при осмотре в состоянии покоя акроцианоз. Кожные покровы сухие, чистые. Умеренного питания. Грудная клетка цилиндрической формы, гиперстенического типа. Перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание ослабленное везикулярное, единичные хрипы. Границы относительной тупости сердца левая – от левой среднеключичной линии на 2,0 см. кнаружи в V межреберье, правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру. Тоны сердца глухие, ритмичные, АД 140/105 мм. рт. ст, ЧСС 110 ударов в минуту, отеки на ногах до в/3 голеней, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край болезненный, мягкий, эластичный, размеры по Курлову 13-10-9 см.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

На ЭКГ - синусовая аритмия, ЧСС 110 ударов в минуту, электрическая ось не отклонена, R_II=20 мм; R_I+S_III=22 мм., индекс Соколова-Лайона Sv ₂+ Rv 5=32 мм., рубцовые изменения в I, II, v3, v4, v5, v6; депрессия ST в avL, v5, v6 более 0,5 мм косонисходящей формы с переходом в отрицательный неравносторонний Т. В сравнении с ЭКГ месячной давности наблюдается ухудшение в виде усиления систолической перегрузки левого желудочка.

ОАК: WBC 5.5 *10³ / mL, RBC 4.33*10⁶ / mL, HGB 12.6g / dL, HCT 40.5%, PLT 224*10³/ mL, СОЭ 7 мм/ч, LYM 34,4%, (MXD) 10%, NEUT 55.6%. ОАМ: GLU Negative, BIL Negative, KET Negative, SG 1.020, BLD Negative, pH 5.5, PRO Negative, UBG 3.2 umol / l, NIT Negative, LEU Negative. Рентгенография ОГК: усиленный легочный, бронхиальный рисунки, корни расширены, синусы не свободные.

ЭХО КГ: АО (аорта) 27 мм, АО (аорта) восход.39мм, ЛП (левое предсердие) 37 (51*41)мм, МЖП (межжелудочковая перегородка) 9мм, ЗСЛЖ (задняя стенка левого желудочка) 9мм, ПЖ (правый желудочек) 33мм, ПП (правое предсердие) 53*40мм, КДР (конечный диастолический размер) лж 6,2 см, КСР (конечный систолический размер) лж 4,6 см, КДО (конечный диастолический объем) 140 мл, КСО (конечный систолический объем) 65 мл, УО (ударный объем) 75мл, ФВ (фракция выброса) 53,6%. Зоны гипокинеза и асинергии. Нижняя полая вена не изменена. Наличие жидкости в плевральных полостях, в перикарде не обнаружено. Допплерография: без особенностей.

Биохимический анализ крови: GLU 5,0 BIL-T 0.47, ALT 46, AST 50, UREA 54.2, CREA 0.99, TP 8.9, CHOL 200H.

УЗИ ОБП: Печень: Размеры: правая доля 178 мм, левая доля 78 мм. Контуры ровные. Эхоструктура неоднородная. Эхогенность: повышена. Желчный пузырь: Контуры ровные. Размеры: 68*30мм. Толщина стенки 4мм. Форма изогнутая. Содержимое (эхонегативное). Поджелудочная железа: Контуры ровные. Эхоструктура неоднородная. Эхогенность: умеренная. Размеры: головка 24мм. Тело 20мм. Хвост 27мм.

Первичная профилактика ИБС включает следующие направления:

правильное питание;

снижение в крови концентрации липопротеидов низкой плотности;

снижение в крови концентрации глюкозы;

поддержание нормальной массы тела;

снижение артериального давления;

избавление от вредных привычек;

повышение двигательной активности;

поддержание оптимального соотношения труда и отдыха.

устранение факторов, способных спровоцировать приступ ишемии сердца;

профилактика возникновения спазмов коронарных артерий;

выполнение физических упражнений, направленных на улучшение кровообращения в коронарных артериях;

медикаментозная терапия;

хирургическое вмешательство.

2. Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

Третья группа наблюдения. Ежегодное диспансерное наблюдение: OAK и ОАМ, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, биохимическое исследование крови (липиды, глюкоза крови и мочи), протромбиновый анализ крови, велоэргометрия, консультация невролога.

Лечебно-эвакуационное обеспечение

Предусматривает проведение следующих мероприятий:

розыск поражённых;

оказание им медицинской помощи;

вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;

отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные

учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и

реабилитации.

ИБС, прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз, ХСН IIБ. ФКIII. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, 2 степень, риск 4.

Признаки утраты трудоспособности; впоследствии решить вопрос о возможности направления на МСЭК для определения группы инвалидности. Медицинские и социальные критерии

Нитраты, обезболивающие; аспирин, клопидогрель разжевать. Показано стационарное лечение.

Нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда. Помощь: на догоспитальном этапе необходимо оказать экстренную помощь - сублингвально нитроглицерин, парентерально ненаркотические или наркотические анальгетики, при необходимости провести нейролептанальгезию. Впоследствии назначить поддерживающую терапию - ингибиторы АПФ, пролонгированные нитраты, диуретики, антиагреганты, ЛФК, диетотерапия, психотерапия, дозированная ходьба, трудотерапия и т.д. Сан-кур. лечение в ближайшие 3 месяца противопоказано.

10.Определите необходимость применения природных лечебных факторов при санаторно-курортном лечении, немедикаментозной терапии и других методов в данной ситуации (ПК-14).

В последующем назначение антиагрегантов, ББ, диуретиков, иАПФ, статинов, ЛФК, диетотерапия, психотерапия; санаторно-курортное лечение в санатории "Зеленая Роща".

Принципы обучения пациентов и членов их семей:

· Определение проблем пациента.

· Определение целей обучения, планирование его содержания.

· Реализация плана обучения.

· Оценка результатов обучения.

Показатели КМП

Поликлиника

Прямые 1. Доля совпадения поликлинического и заключительного диагноза стационара

2. Доля совпадения диагноза лечащего врача и диагноза, выставленного при любой экспертизе случая

3. Доля выздоровевших из числа больных с острыми заболеваниями

4. Показатель функции стабилизации из числа хронических больных

7. Доля необоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений на госпитализацию

8. Досуточная летальность в стационаре

14. Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению. (ОПК-1).

Основные задачи Программы:

• создание единого правового и экономического механизма реализации конституционных прав граждан на получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи;

• обеспечение баланса между обязательствами государства по предоставлению населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи и выделяемых для этого ресурсов.

В рамках Программы населению бесплатно предоставляются следующие виды медицинской помощи:

• первичная медико-санитарная помощь;

• скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная);

• специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная.

Все эти виды помощи населению Российской Федерации предоставляются за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетов всех уровней.

Для разработки Программы используются следующие группы нормативов:

• нормативы объемов медицинской помощи;

• нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.

15. Составьте план эвакуационных мероприятий для лиц с подозрением на COVID-19 (ПК-13).

Госпитализация пациента, подозрительного на заболевание, вызванное SARS-CoV-2, осуществляется в медицинские организации, имеющие в своем составе мельцеровские боксы, либо в медицинские организации, перепрофилируемые под специализированные учреждения той административной территории, где был выявлен больной.

Требования к работе в инфекционных стационарах, изоляторах и обсерваторах в очагах заболеваний, вызванных микроорганизмами I - II групп патогенности, указаны в СП 1.3.3118-13 Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности (опасности).

Оказание медицинской помощи больным с инфекционным заболеванием в процессе подготовки и проведения медицинской эвакуации выполняется в соответствии с действующим порядками, клиническими рекомендациями и стандартами.

При наличии жизнеугрожающих синдромокомплексов проводятся реанимационные мероприятия и интенсивная терапия по схемам, утвержденным в установленном порядке. Члены эпидбригады и/или бригады медицинской эвакуации по прибытии к месту выявления больного перед входом в помещение, где находится больной, под наблюдением врача - руководителя бригады надевают защитные костюмы в установленном порядке <1>.

Врач бригады:

- уточняет у больного данные эпидемиологического анамнеза, круг лиц, которые общались с ним (с указанием даты, степени и длительности контакта);

- определяет контингенты лиц, подлежащих изоляции, медицинскому наблюдению, экстренной профилактике;

- обеспечивает контроль эвакуации больного и контактировавших с ним лиц;

- сообщает незамедлительно согласно утвержденной схеме (старший врач смены) уточненные сведения о больном, о контактировавших с больным и проведенных первичных мероприятиях по локализации очага.

Бригада, выполняющая медицинскую эвакуацию инфекционного больного, должна состоять из врача и двух помощников (фельдшер, санитар), обученных требованиям соблюдения противоэпидемического режима и прошедших дополнительный инструктаж по вопросам дезинфекции.

Больной транспортируется в маске со всеми мерами предосторожности. Водитель транспортного средства, в котором осуществляется медицинская эвакуация, при наличии изолированной кабины должен быть одет в комбинезон, при отсутствии ее - в защитную одежду.

Водители (фельдшера-водители, санитары-водители) санитарного транспорта работают в защитной одежде в установленном порядке.

После доставки больного в инфекционный стационар бригада проходит на территории больницы полную санитарную обработку с дезинфекцией защитной одежды.

Машина и предметы ухода за больным подвергаются заключительной дезинфекции на территории больницы силами самой больницы или бригад учреждения дезинфекционного профиля (в соответствии с комплексным планом).

За членами бригады, проводившей медицинскую эвакуацию, устанавливается наблюдение на срок 14 дней.

	ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ
Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 14

Пациентка С., 25 лет обратилась в женскую консультацию по поводу беременности. Акушер-гинеколог установил диагноз - беременность 10 недель. Направлена к участковому терапевту в связи с выявлением повышенного артериального давления до 180/100 мм рт.ст. Пациентка отмечает частые головные боли, усиливающиеся при ухудшении погоды, при утомлении. АД не измерялось в течение многих лет, не обследовалась, не лечилась. Из анамнеза установлено, что мать пациентки С. состоит на учете у доктора с диагнозом "гипертоническая болезнь". Пациентка до беременности повышение артериального давления не отмечала. Аллергии на лекарственные препараты не выявлено. Операции не переносила. При обследовании: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовой окраски, теплые, умеренной влажности, дыхание в легких везикулярное. Грудная клетка цилиндрическая, нормостенического типа, над легкими перкуторно ясный легочный звук. Границы относительной тупости сердца - левая - по среднеключичной линии кнутри на 1,5 см. в V межреберье, правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру. Сердечные тоны ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке, ЧСС-75 ударов в минуту, АД - 160/100 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень не выступает из подреберья, край мягкий, эластичный, безболезненный, размеры по Курлову 9-8-7-см. Периферических отеков нет. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 6.1*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.17*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 13.6g / dL, HCT (гематокрит) 46%, PLT (тромбоциты) 210*10³/ mL, СОЭ 3 мм/ч, LYM (лимфоциты) 31.5%, (MXD) базофилы 0%, эозинофилы 3%, моноциты 5%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 50.5%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Negative, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.026, BLD (эритроциты) Negative, pH 5.5, PRO (белок) Negative, UBG (уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT (соли) Negative, LEU (лейкоциты) 1-2-3.

Эхо-КГ: АО (аорта) 25 мм, АО (аорта) восход.36мм, ЛП (левое предсердие) 36 (49*40)мм, МЖП (межжелудочковая перегородка) 8мм, ЗСЛЖ (задняя стенка левого желудочка) 8мм, ПЖ (правый желудочек) 32мм, ПП (правое предсердие) 51*40мм, КДР (конечный диастолический размер) лж 5,0 см, КСР (конечный систолический размер) лж 4,1 см, КДО (конечный диастолический объем) 130 мл, КСО (конечный систолический объем) 60 мл, УО (ударный объем) 70мл, ФВ (фракция выброса) 53,8%. Зоны асинергии не выявлены. Нижняя полая вена не изменена. Наличие жидкости в плевральных полостях, в перикарде не обнаружено. Допплерография: без особенностей. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ (левого желудочка) отсутствуют.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС-75 уд. в минуту, электрическая ось сердца горизонтальная, признаки систолической перегрузки левого желудочка в I, avL, v5, v6.

Консультация окулиста – уплотнение расширение артерий и сужение вен сетчатки.

Осуществите комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни, предупредите возникновение и распространение заболевания, выявите причины и условия их возникновения и развития, устраните вредное влияние на здоровье человека факторов среды его обитания. (ПК-1).

Первичная профилактика гипертонической болезни:

Отказ от курения.

Ограничение употребления спиртных напитков (для мужчин – не более 30 мл крепких спиртных напитков в день, для женщин – не более 20 мл).

Снижение употребления соли (не более 5-6 г в день).

Рациональное питание (ограничение потребления продуктов с большим количеством животных жиров, не более 50-60 г в день, и легкоусвояемых углеводов).

Включение в ежедневный рацион продуктов, богатых калием, магнием и кальцием (курага, чернослив, изюм, запеченный картофель, фасоль, петрушка, нежирный творог, желтки куриных яиц).

Борьба с гиподинамией (упражнения на свежем воздухе и ежедневные занятия лечебной физкультурой).

Борьба с ожирением (пытаться похудеть резко не рекомендуется: снижать массу тела можно не более, чем на 5-10% в месяц).

Нормализация режима сна (не менее 8 часов в сутки).

Четкий режим дня с постоянным временем подъема и отхода ко сну.

Предупреждение стрессов.

Вторичная профилактика гипертонической болезни направлена на:

снижение показателей артериального давления;

предупреждение гипертонических кризов;

профилактику вторичных изменений в органах и развитие осложнений.

Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

Третья группа диспансерного наблюдения. Ежегодное диспансерное наблюдение: OAK и ОАМ, ЭКГ, флюорография органов грудной клетки, биохимическое исследование крови (липиды, глюкоза крови и мочи), коагулограмма, велоэргометрия, консультация невролога. Ведение обменной карты беременной.

Лечебно-эвакуационное обеспечение

Предусматривает проведение следующих мероприятий:

розыск поражённых;

оказание им медицинской помощи;

вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;

отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные

учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и

реабилитации.

Какие вы знаете социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья населения при данной патологии? (ПК-4).

Гипертоническая болезнь 1 стадии, 3 степень, риск 2. Соп. Беременность 10 недель.

Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7).

Временная нетрудоспособность в течение 2-3 недель, рациональное трудоустройство. Медицинские и социальные критерии.

Возможно ли возникновение внезапных острых заболеваний, состояний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента? Ваша тактика в оказании медицинской помощи. (ПК-10). Возможно ли развитие острого патологического состояния при данном процессе, и какое потребуется срочное медицинское вмешательство? (ПК-11). Медикаменты показаны лишь для лечения кризов, предпочтительны альфа2-адреномиметики центрального действия (метилдопа), с конца 2-го триместра бета-блокаторы, антагонисты кальция, в межкризовом периоде широкое использование немедикаментозных методов лечения: психотерапия-аутотренинг, мышечная релаксация, ИРТ. диетотерапия, гидрокинезотерапия, талассотерапия, бальнеотерапия и т.д.

Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12).Метилдопа(допегит)
Определите необходимость применения природных лечебных факторов при санаторно-курортном лечении, немедикаментозной терапии и других методов в данной ситуации, распишите этапы медицинской реабилитации (ПК-14).

Необходима поддерживающая терапия предпочтительно с назначением мочегонных; фитотерапии, диетотерапии, ЛФК, ИРТ, сан-кур лечение возможно в средней полосе России и Башкортостане (санаторий "Зеленая Роща")

Принципы обучения пациентов и членов их семей:

· Определение проблем пациента.

· Определение целей обучения, планирование его содержания.

· Реализация плана обучения.

· Оценка результатов обучения.

Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18).

Показатели КМП

Поликлиника

Прямые 1. Доля совпадения поликлинического и заключительного диагноза стационара

2. Доля совпадения диагноза лечащего врача и диагноза, выставленного при любой экспертизе случая

3. Доля выздоровевших из числа больных с острыми заболеваниями

4. Показатель функции стабилизации из числа хронических больных

7. Доля необоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений на госпитализацию

8. Досуточная летальность в стационаре

Буквы обозначают уровень доказательности принятых рекомендаций[14].

Класс (уровень) I (A): большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

Класс (уровень) II (B): небольшие рандомизированные контролируемые исследования, в которых статистические расчёты проводятся на ограниченном числе пациентов.

Класс (уровень) III (C): нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

Класс (уровень) IV (D): выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме.

14. Организация скорой и неотложной медицинской помощи населению (ОПК-1, ПК-10).

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь является видом медицинской помощи и оказывается

-при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Оказывается в следующих формах:

а) экстренной - при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

б) неотложной - при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь вне медицинской организации оказывается медицинскими работниками выездных бригад скорой медицинской помощи.

Выездные бригады скорой медицинской помощи по своему профилю подразделяются на общепрофильные, специализированные, экстренные консультативные, акушерские, авиамедицинские.

15. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (ПК-8).

Режим – полупостельный/постельный
Диета – сбалансированная по содержанию белков, жиров,углеводов, микроэлементов с учетом сопутствующей патологии.
Этиотропное лечение: гидроксихлорохин, фавипиравир ,хлорохин,мефлохин,ремдесивир
Патогенетисческое лечение: при легкой и среднетяжелой формах заболевания настоятельно рекомендуется обильное питье в теплом виде из расчета 30 мл/кг веса (с целью дезинтоксикации, увлажнения слизистых оболочек и облегчения отхождения мокроты).
Симптоматическое лечение: купирование лихорадки (жаропонижающие препараты – парацетамол, ибупрофен, физические методы охлаждения)

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 15

Пациент К., 35 лет обратился к участковому врачу впервые с просьбой оформить направление на санаторно-курортное лечение. Отмечает, что иногда беспокоят головные боли в затылочной области. Других жалоб не предъявляет, спокоен, чувствует себя вполне здоровым человеком. Однако при обследовании было обнаружено повышение АД до 165/90 мм. рт.ст., ЧСС 86 ударов в минуту. Больной вспомнил, что ранее при медосмотрах в ВУЗе иногда отмечали повышенное АД. При изучении наследственности выявлены гипертоническая болезнь у матери пациента, дед по материнской линии умер от инсульта в 52-летнем возрасте. При обследовании: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-розовой окраски, теплые. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа при осмотре не увеличена. Удовлетворительного питания. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Грудная клетка цилиндрическая, астенического типа. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 65 ударов в минуту, АД - 165/90 мм. рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги, край мягкий, эластичный, безболезненный, размеры по Курлову 10-9-7 см. Периферических отеков нет.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 7.0*10³ / mL, RBC (эритроциты) 8.5*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 12.0g / dL, HCT (гематокрит) 28.7%, PLT (тромбоциты) 290*10³/ mL, СОЭ 4.1 мм/ч, LYM (лимфоциты) 36%, (MXD) базофилы 0%, эозинофилы 4%, моноциты 7%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 53%.

Эхо-КГ: АО (аорта) 27 мм, АО (аорта) восход.36мм, ЛП (левое предсердие) 37 (49*41)мм, МЖП (межжелудочковая перегородка) 9мм, ЗСЛЖ (задняя стенка левого желудочка) 9мм, ПЖ (правый желудочек) 33мм, ПП (правое предсердие) 50*40мм, КДР (конечный диастолический размер) лж 5,2 см, КСР (конечный систолический размер) лж 4,3 см, КДО (конечный диастолический объем) 120 мл, КСО (конечный систолический объем) 40 мл, УО (ударный объем) 80мл, ФВ (фракция выброса) 66,7%. Зоны асинергии не выявлены. Нижняя полая вена не изменена. Наличие жидкости в плевральных полостях, в перикарде не обнаружено. Допплерография: без особенностей. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ (левого желудочка) отсутствуют.

Окулист: ангиосклероз сосудов сетчатки с гипертензией.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 65 уд. в минуту, электрическая ось сердца горизонтальная, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Рентгенография ОГК: корни структурные, без инфильтративных теней.

Первичная профилактика гипертонической болезни:

Отказ от курения.

Снижение употребления соли (не более 5-6 г в день).

Борьба с гиподинамией (упражнения на свежем воздухе и ежедневные занятия лечебной физкультурой).

Нормализация режима сна (не менее 8 часов в сутки).

Четкий режим дня с постоянным временем подъема и отхода ко сну.

Предупреждение стрессов.

Вторичная профилактика гипертонической болезни направлена на:

снижение показателей артериального давления;

предупреждение гипертонических кризов;

профилактику вторичных изменений в органах и развитие осложнений.

2. Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

Ежегодное диспансерное наблюдение по 3 группе: OAK и ОАМ, ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД, флюорография органов грудной клетки, биохимическое исследование крови (липиды, глюкоза крови, креатинин, АЛТ, АСТ), консультация кардиолога, офтальмолога, невролога.

Лечебно-эвакуационное обеспечение

Предусматривает проведение следующих мероприятий:

розыск поражённых;

оказание им медицинской помощи;

вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;

отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные

учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и

реабилитации.

Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степень, риск 2. Гипертоническая ангиопатия Iст.

Временная нетрудоспособность в течение 7 дней, рациональное трудоустройство. Медицинские и социальные критерии.

Амбулаторное лечение в течение 7-10 дней.

Медикаменты показаны лишь для лечения кризов, предпочтительны бета-блокаторы, в межкризовом периоде широкое использование немедикаментозных методов лечения: психотерапия-аутотренинг, мышечная релаксация, ИРТ. Диетотерапия, гидрокинезотерапия, талассотерапия, бальнеотерапия и т.д.

9. Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12). Метилдопа(допегит)

Подбор антигипертензивной терапии. Аэробные динамические упражнения, снижение потребления повареной соли до 5г/сут, отказ от вредных привычек, диета НКД, 10-й стол, школы здоровья (образовательные программы), санпросветработа.

Принципы обучения пациентов и членов их семей:

· Определение проблем пациента.

· Определение целей обучения, планирование его содержания.

· Реализация плана обучения.

· Оценка результатов обучения.

Показатели КМП

Поликлиника

Прямые 1. Доля совпадения поликлинического и заключительного диагноза стационара

2. Доля совпадения диагноза лечащего врача и диагноза, выставленного при любой экспертизе случая

3. Доля выздоровевших из числа больных с острыми заболеваниями

4. Показатель функции стабилизации из числа хронических больных

7. Доля необоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений на госпитализацию

8. Досуточная летальность в стационаре

Буквы обозначают уровень доказательности принятых рекомендаций^[14].

· Класс (уровень) I (A): большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

· Класс (уровень) II (B): небольшие рандомизированные контролируемые исследования, в которых статистические расчёты проводятся на ограниченном числе пациентов.

· Класс (уровень) III (C): нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

· Класс (уровень) IV (D): выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме.

14. Здоровье населения. Факторы его формирующие (ОПК-1, ПК-16).

Здоровье населения - это комплексное понятие, оцениваемое с помощью медико-демографических показателей, показателей заболеваемости и распространенности болезней (болезненности)¹ (среди которых часто выделяют показатели инвалидности и травматизма), показатели физического развития населения.

Основные факторы, формирующие здоровье населения:

1. Социально-экономические факторы (условия труда, быта и др.).

2. Социально-биологические, психологические факторы (возраст родителей, течение родов, наследственность, тип телосложения, темперамент, тип высшей нервной деятельности).

3. Природно-климатические факторы (солнечная радиация, среднегодовая температура на территории проживания).

4. Медицинские факторы (состояние служб и кадров здравоохранения, организация медицинской помощи, медицинская активность населения).

15. Укажите особенности сбора анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза у пациента с подозрением на инфицирование COVID-19 (ПК-3, ПК-5).

при наличии хотя бы одного из эпидемиологических признаков:

• Возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов

• Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел

• Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19

• Наличие профессиональных контактов с лицами, у которых выявлен подозрительный или подтвержденный случай заболевания COVID-19.

можно еще сказать про анамнез: клинические прояления характерные и неэффективность препаратов на дому клин проявления:

Повышение температуры тела (> 90%)

• Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) (80%)

• Одышка (30%) • Утомляемость (40%)

• Ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%)

• Может встречаться снижение обоняния / вкуса )

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 16

Участковый врач вызван на дом к больному 38 лет, у которого накануне появилась лихорадка до 38,5 ⁰С, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле, одышку. До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких не было. Курит по 10 сигарет в день, 5 лет, закуривает после пробуждения через 30 минут. Аллергия к пенициллину, аспирину. Контакта с больными не было. При обследовании: Состояние средней степени тяжести. Температура -37,8⁰С, положение больного активное. Умеренного питания. Кожные покровы бледно-розовые, горячие на ощупь, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, тип нормостенический, в акте дыхания левая половина грудной клетки отстает. Частота дыхания 28 в минуту. При пальпации ослабление голосового дрожания слева ниже угла лопатки, там же локально определяется участок болезненности. Голосовое дрожание над остальными участками легких выражено умеренно. Ограничение подвижности нижних краёв легких слева, укорочение перкуторного звука в подлопаточной области слева, при аускультации в легких ослабленное везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца: левая – от левой средне-ключичной линии кнутри на 1,5 см. в V межреберье, правая – поправому краю грудины, верхняя – по III ребру. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 82 удара в минуту. АД -120/75 мм. рт.ст. Язык обложен налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край мягкий, эластичный, безболезненный, размеры по Курлову 9-7-6 см. Стул 1 раз в день, оформленный. Диурез 4 раза в день. Со стороны других органов и систем без особенностей.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 11.9*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.28*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 12.3g / dL, HCT (гематокрит) 39.1%, PLT (тромбоциты) 188*10³/ mL, СОЭ 17 мм/ч, LYM (лимфоциты) 30.8%, (MXD) базофилы 0%, эозинофилы 5%, моноциты 11%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 53.2%.

Спирография – FVC (ФЖЕЛ) 70%, FEV1 (ОФВ1) 75%.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 82 уд. в минуту. ЭОС вертикальная.

Рентгенография ОГК: корни легких «тяжистые», усиление сосудистого рисунка, больше слева.

С целью профилактики внебольничной пневмонии применяют пневмококковую и гриппозную вакцины.

Пневмококковую вакцину следует вводить при наличии высокого риска развития пневмококковых инфекций (согласно рекомендациям Комитета советников по иммунизационной практике):

- лицам старше 65 лет;

- лицам в возрасте от 2 до 64 лет с заболеваниями внутренних органов (хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, хронические бронхолегочные заболевания, сахарный диабет, алкоголизм, хронические заболевания печени);

- лицам в возрасте от 2 до 64 лет с функциональной или органической аспленией (с серповидноклеточной анемией, после спленэктомии);

- лицам от 2 лет с иммунодефицитными состояниями.

Введение гриппозной вакцины эффективно для предупреждения развития гриппа и его осложнений (в том числе пневмонии) у здоровых лиц моложе 65 лет. У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация умеренно эффективна.

2. Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2). Подлежит диспансерному наблюдению 6-12 месяцев как реконвалесцент острой пневмонии с проведением комплекса реабилитационных мероприятий с рациональным трудоустройством на 1-3 месяцев по заключению ВК.

Лечебно-эвакуационное обеспечение

Предусматривает проведение следующих мероприятий:

розыск поражённых;

оказание им медицинской помощи;

вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;

отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные

учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и

реабилитации.

Внебольничная левосторонняя пневмония, средней степени тяжести. Осложнение ДН 11 ст. Соп. заболевание: медикаментозная аллергия.

Временно нетрудоспособен от 21 до 24 дней.

Показано: стационарное лечение, антибактериальная, бронхорасширяющая терапия, отхаркивающие средства, сердечно-сосудистые препараты, лечебная гимнастика физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез грудной клетки, ингаляции).

Полусинтетические защищенные пенициллины, макролиды, респираторные фторхинолоны. Симптоматическое лечение. В стационаре осуществляют дезинтоксикационную терапию, назначают комбинацию антибактериальных препаратов с учетом результатов окраски по Грамму и чувствительности микрофлоры к антибиотикам, средства, разжижающие и улучшающие отхождения мокроты, иммуномодуляторы.

· При ОДН: оксигенотерапия увлажненным кислородом через носовой катетер со скоростью 4-6 л/мин (содержание кислорода не более 30-40%); сульфокамфокаин 10% р-р 2 мл в/м.

· Жаропонижающие средства показаны при лихорадке выше 39°С у больных без осложнений и сопутствующих заболеваний, а при их наличии — при температуре тела выше 38°С. Парацетамол внутрь по 0,5 г с большим количеством воды (максимальная разовая доза 1 г, максимальная суточная доза до 4 г).

· Для обезболивания при плевральной боли применяют ненаркотические анальгетики — анальгин 50% р-р 2 мл в/м, кеторолак в/в 30 мг (1 мл) вводить медленно не менее чем за 15 сек.

· 4. При бронхоспастическом синдроме (свистящее дыхание) — сальбутомол ингаляционно 1-2 дозы аэрозоля или через нейбулайзер (2,5-5 мг), при выраженной бронхообструкции ввести эуфиллин 2,4% р-р 10 мл в/в струйно на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в, при отсутствии эффекта применить системные глюкокортикоиды в/в.

· 5. При инфекционно-токсическом шоке (АД < 90/60 мм рт. ст.): начать инфузионную терапию: 0,9% р-р натрия хлорида — 400 мл в/в, быстрая инфузия; 5% р-р декстрозы — 400 мл в/в, быстрая инфузия, реополиглюкин 500 мл в/в ка- пельно, преднизолон 60-90 мг в/в капельно (под контролем подъема АД до 100-120 мм рт. ст. и аускультативной картины легких).

При необходимости после восполнения ОЦК применяют вазопрессорные амины (допамин в/в капельно — 200 мг в 400 мл 0,9% р-ра натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы и вводить по 2-11 капель в минуту).

· 6. При острой артериальной гипотензии:

• придать пациенту горизонтальное положение (без подушки);

• вытереть насухо, переодеть, укрыть, приложить грелки к рукам и ногам;

• для повышения АД ввести:

- кордиамин 25% раствор 2,0-4,0 мл в/в или п/к, или

- мезатон 1% раствор 1,0 мл п/к, или

- кофеин 10% раствор 2 мл;

• преднизолон 30-60 мг в/в на изотоническом растворе;

• дать увлажненный кислород.

Внимание!

Не следует назначать жаропонижающие или анальгетические препараты, так как это может привести к усугублению артериальной гипотензии.

· 7. При остром психозе: седуксен (аналоги) 0,5% р-р 2 мл в/в или в/м; возможно применение нейролептиков (аминазин 2,5% раствор 1 мл глубоко в/м или галоперидол 0,5% раствор 1 мл в/м) при условии стабильного АД.

· 8. При отеке легких: оксигенотерапия (увлажненный кислород), сульфокамфокаин 10% — 2,0 мл в/м, лазикс 20-40 мг в/в, преднизолон 30-60 мг в/в, коргликон 0,06% — 1,0 мл в/в на физ. р-ре хлорида натрия.

Хороший профиль безопасности имеют бета-лактамные антибиотики (пенициллины, карбапенемы, цефалоспорины, монобактамы). Они свободно проходят через плаценту, проникают в грудное молоко. Макролиды плохо проникают через плаценту, их концентрация в крови плода не превышает 6 % от концентрации в крови матери. Наиболее эффективным и безопасным антибиотиком при беременности считается спирамицин.

При тяжёлом течении пневмонии у беременных, в случаях выявления устойчивых к бета-лактамам стрептококков и стафилококков используют гликопептиды и оксазолидиноны. При беременности противопоказаны антибиотики класса фторхинолонов, тетрациклины и котримоксазол.

Критериями целесообразности проведения больным пневмонией санаторно-курортного этапа лечения является отсутствие клинических симптомов заболевания и дыхательной недостаточности (или наличие таковой не выше I степени), нормализация гемограмм; рентгенологическое отсутствие инфильтративных изменений в легких.

Задачи санаторно-курортного этапа лечения

- При необходимости продолжение противовоспалительной и рассасывающей терапи.
- Возобновление дренажной функции бронхолегочной системы.
- Коррекция изменений, которые возникли вследствие предыдущей антибактериальной терапии (дисбиоз, снижение функциональной активности органов пищеварения).
- Очищение организма.
- Повышение общей и местной реактивности организма.
- Нормализация физического и эмоционального потенциала больного.
- Коррекция сопутствующей патологии.

Диета должна включать еду, которая легкая для усвоения, после хорошей кулинарной обработки, витаминизированную, которая включает животный белок, молочные продукты, 30-40% жира растительного происхождения, фруктозосодержащие продукты.

Санаторный режим: II-III.

Климатотерапия: климат морских берегов, гор, лесов.

Двигательный режим: утренняя гигиеническая гимнастика, ЛФК, дыхательная гимнастика, звуковая гимнастика, занятия в бассейне для плавания, дозированная ходьба и бег, тренировки на велоэргометре, прогулки пешком, терренкур, дозированная ходьба на лыжах, тренировки по кругу, поступательный дренаж и дренажная гимнастика, массаж классический и сегментарный, самомассаж, точечный массаж.

Принципы обучения пациентов и членов их семей:

· Определение проблем пациента.

· Определение целей обучения, планирование его содержания.

· Реализация плана обучения.

· Оценка результатов обучения.

Показатели КМП

Поликлиника

Прямые 1. Доля совпадения поликлинического и заключительного диагноза стационара

2. Доля совпадения диагноза лечащего врача и диагноза, выставленного при любой экспертизе случая

3. Доля выздоровевших из числа больных с острыми заболеваниями

4. Показатель функции стабилизации из числа хронических больных

7. Доля необоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений на госпитализацию

8. Досуточная летальность в стационаре

14. Врачебная комиссия, задачи (ОПК-1, ПК-7).

Врачебная комиссия состоит из председателя, одного или двух заместителей председателя, секретаря и членов комиссии.

Председателем врачебной комиссии назначается руководитель медицинской организации или заместитель руководителя (руководитель структурного подразделения) медицинской организации, в должностные обязанности которого входит решение вопросов, отнесенных к компетенции комиссии.

Председателями подкомиссий врачебной комиссии назначаются заместители руководителя (руководители структурных подразделений) медицинской организации

В состав врачебной комиссии и ее подкомиссий включаются заведующие структурными подразделениями медицинской организации, врачи-специалисты из числа работников медицинской организации.

Заседания врачебной комиссии (подкомиссии врачебной комиссии) проводятся не реже одного раза в неделю на основании планов-графиков, утверждаемых руководителем медицинской организации.

Врачебная комиссия осуществляет следующие функции:

1. принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях,требующих комиссионного рассмотрения;

2. определение трудоспособности граждан;

3. продление листков нетрудоспособности ;

4. принятие решения по вопросу о направлении пациента намедико-социальную экспертизу;

5. проведение экспертизы профессиональной пригодности некоторых категорий работников;

6. оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;

7. принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям):не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи;по торговым наименованиям;

8. направление сообщений в Федеральную службу по надзору сфере здравоохранения в целях осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов о выявленных случаях побочныхдействий, не указанных в инструкции по применению лекарственного препарата, серьезных

нежелательных реакций и непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственныхпрепаратов, в том числе послуживших основанием для назначения лекарственных препаратов;

9. оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации;

10. разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов;

11. изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации имедицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента;

12. принятие решения по вопросам назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами;

13. принятие решения о назначении лекарственных препаратов

включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, а также лекарственных препаратов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартамимедицинской помощи по рецептам врача при оказании государственной социальнойпомощи в виде набора социальных услуг;

14. проведение отбора пациентов, формирование и направление комплекта документов поотбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете, путем примененияспециализированной информационной системы;

15. вынесение медицинского заключения о наличии (отсутствии) медицинских показаний и медицинских противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан;

16. выдача заключения о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями

17. рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи граждан в медицинской организации;

15. Составьте план общего и специального лабораторного и инструментального обследования пациента, инфицированного COVID-19 (ПК-3, ПК-5).

Эпид анамнез за ковид

· аускультация за двустороннюю пневмони.

· ОАК - анемия легкой степени, лимфопения, повышение соэ

· бх- СРБ повышены

· ОАМ - лейкоциты немного повышены

· Сатурация снижена

· на КТ типично для ковид

Лабораторная диагностика

• лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот

• выявление иммуноглобулинов класса M и класса G к SARS-CoV-2.

ЭКГ в стандартных отведениях

Биоматериал для обнаружения РНК SARS-CoV-2: • Мазок из носоглотки и/или ротоглотки (основной) • Промывные воды бронхов (бронхоальвеолярный лаваж) • (Эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират • Мокрота • Биопсийный или аутопсийный материал легких • Цельная кровь • Сыворотка • Фекалии • Моча

	ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ
Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 17

Больной 32 лет предъявляет жалобы на кашель с выделением мокроты ржавого цвета, боли в правом боку при дыхании, озноб, повышение температуры до 39°С., одышку. Заболел остро, после переохлаждения. Перенесенные заболевания: редкие острые респираторные заболевания, крупозная пневмония в детстве. Курит по 1 пачке сигарет в день 10 лет, закуривает после пробуждения через 5 минут. Аллергию отрицает. При обследовании: состояние тяжелое, состояние сопор, температура 38,8°С. Пониженного питания. Кожные покровы гиперемированы, горячие, чистые, сухие, гиперемия левой щеки, герпетические высыпания на верхней губе. При осмотре грудная клетка цилиндрической формы, нормостенический тип, частота дыхания - 40 в минуту, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура. При пальпации голосовое дрожание ослаблено слева ниже угла лопатки, там же определяется болезненность. При перкуссии слева ниже IV ребра по передней поверхности и от середины лопатки по задней поверхности притупление ясного легочного звука с тимпаническим оттенком, усиленная бронхофония, там же выслушивается бронхиальное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент второго тона над легочной артерией. ЧСС 124 удара в минуту. АД - 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет. Стул 1 раз в день. Диурез 4 раза в день. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 10.7*10³ / mL, RBC (эритроциты) 3.9*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 12.4g / dL, HCT (гематокрит) 42%, PLT (тромбоциты) 350*10³/ mL, СОЭ 18 мм/ч, LYM (лимфоциты) 30.5%, (MXD) базофилы 0%, эозинофилы 3%, моноциты 10%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 56.5%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Negative, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.026, BLD (эритроциты) Negative, pH 6.0, PRO (белок) Positive, UBG (уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT Negative, LEU (лейкоциты) Negative.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС-124 уд. в минуту, электрическая ось сердца вертикальная, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

Рентгенография ОГК: корни структурные, понижение воздушности слева, усиление сосудистого рисунка, определяется уровень жидкости.

Спирография – FEV1 (ОФВ1) 48%.

Парциальное давление кислорода в артериальной крови 63 мм.рт.ст.

С целью профилактики внебольничной пневмонии применяют пневмококковую и гриппозную вакцины.

- лицам старше 65 лет;

- лицам от 2 лет с иммунодефицитными состояниями.

2. Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

Подлежит диспансерному наблюдению 6-12 месяцев как реконвалесцент пневмонии с проведением комплекса реабилитационных мероприятий с рациональным трудоустройством на 1-3 месяцев по заключению ВК.

Лечебно-эвакуационное обеспечение

Предусматривает проведение следующих мероприятий:

розыск поражённых;

оказание им медицинской помощи;

вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;

отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные

учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и

реабилитации.

Внебольничная крупозная пневмония тяжелое течение с локализацией в нижней доле левого легкого. Экссудативный плеврит слева, осложнение: дыхательная недостаточность III ст.

Временно нетрудоспособен до 25 дней.

Полусинтетические защищенные пенициллины, макролиды, респираторные фторхинолоны). Патогенетическое, симптоматическое лечение. В стационаре осуществляют дезинтоксикационную терапию, назначают комбинацию антибактериальных препаратов с учетом результатов окраски по Грамму и чувствительности микрофлоры к антибиотикам, средства разжижающие и улучшающие отхождения мокроты, иммуномодуляторы.

К осложнениям пневмонии, требующим неотложной помощи, относятся внелегочные и легочные: шок, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), острая дыхательная недостаточность и синдром системного воспалительного ответа (ССВО).

Задачи санаторно-курортного этапа лечения

Санаторный режим: II-III.

Климатотерапия: климат морских берегов, гор, лесов.

Принципы обучения пациентов и членов их семей:

· Определение проблем пациента.

· Определение целей обучения, планирование его содержания.

· Реализация плана обучения.

· Оценка результатов обучения.

Показатели КМП

Поликлиника

Прямые 1. Доля совпадения поликлинического и заключительного диагноза стационара

2. Доля совпадения диагноза лечащего врача и диагноза, выставленного при любой экспертизе случая

3. Доля выздоровевших из числа больных с острыми заболеваниями

4. Показатель функции стабилизации из числа хронических больных

7. Доля необоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений на госпитализацию

8. Досуточная летальность в стационаре

14. Виды временной нетрудоспособности, порядок выдачи листка нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7)

Нетрудоспособность подразделяется на стойкую и временную. Временная и стойкая на полную и частичную.

Временная нетрудоспособность - такое состояние организма, при котором нарушение функций, обусловленное заболеванием или травмой и препятствующее выполнению профессионального труда, носят временный, обратимый характер.

В ЛПУ организована централизованная выдача б/л на основании записи лечащего врача в амбулаторной карте больного

Единолично и единовременно лечащим врачом б/л выдается на 15 дней, фельдшером – на 10 дней.

Свыше этого срока продлевается врачебной комиссией

15. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации пациента с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (ПК-6, ПК-8).

Подлежат госпитализации пациенты:

! у которых есть один или оба признака: ЧДД в мин 22 и более, SpO2 менее 93%;

! при легком течении заболевания, при возрасте более 65 лет и/или относящимися к группам риска;

! совместно проживающие с лицами, относящимися к группам риска и невозможности их отселения;

! беременные.

	ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ
Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 18

Больной 43 лет, повар, курит с 14 лет по полпачке в день, закуривает через 5 минут после пробуждения. Обратился в поликлинику с жалобами на температуру 37,6°С. Ухудшение состояния после переохлаждения. В течение 4-х лет беспокоит надсадный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, не приносящий облегчения, одышка при нагрузке. Перенесенные заболевания: хронический бронхит, хронический панкреатит, остеохондроз позвоночника. Аллергию отрицает. При объективном обследовании состояние средней тяжести. Питания повышенного, вес 92 кг, рост 176 см. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Лимфатические узлы пальпируются в подмышечной области справа, мягкие эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающей тканью. Шейные вены при вдохе не спадаются. При осмотре грудная клетка бочкообразной формы, надключичные пространства выбухают. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон, перкуторно определяется коробочный звук. Дыхание жесткое с удлиненным выдохом, в боковых отделах дискантовые хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. ЧД 26 в минуту. Границы сердца: правая кнаружи на 0,5 см от правого края грудины, левая на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии. Верхушечный толчок разлитой в V межреберье. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона во втором межреберье слева. Пульс 96 ударов в минуту, напряженный. АД 160/90 мм. рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот увеличен в размерах за счет слоя подкожного слоя жировой клетчатки, мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край закругленный, мягкий, безболезненный. Выявляется умеренная болезненность паравертебральных точек в нижнегрудных и поясничной областях. Стул 1 раз в день. Отеков нет.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 7.9*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.06*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 12.0g / dL, HCT (гематокрит) 36.2%, PLT (тромбоциты) 213*10³/ mL, СОЭ 19 мм/ч, LYM (лимфоциты) 36%, (MXD) базофилы 0%, эозинофилы 3%, моноциты 9%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 52%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Negative, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.020, BLD (эритроциты) Negative, pH 6.0, PRO (белок) Positive, UBG (уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT (соли) Negative, LEU (лейкоциты) Negative.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС-96 уд. в минуту, ЭОС вертикальная, нарушения процессов реполяризации, нарушения проведения по предсердиям в v1, v2, стандартных отведениях - II, III.

Рентгенография ОГК: корни легких «тяжистые», расширены, усиление бронхиального рисунка. Увеличение правых контуров сердца.

Спирография – FEV1 (ОФВ1) 55,3%, индекс Тиффно 61,8%. С бронхолитиками отрицательная.

Специфическая профилактика:

1. Отказ от курения.

2. Очищение загрязненного воздуха на рабочем месте и в домашних условиях.

Профилактика осложнений:

1. Отказ от курения оказывает значительное влияние на динамику развития ХОБЛ (в ходе исследований по изучению влияния отказа от курения выявлено, что длительного воздержания от курения удается добиться у 25% пациентов).

2. Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции.

2. Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2). Необходимо диспансерное наблюдение в III диспансерной группе, отказ от курения, противорецидивное лечение бронхорасширяющими, бронхолитическими (атровент, беродуал, дитэк, эуфиллин), отхаркивающими и разжижающими средствами (бромгексин,амброксол, мукалтин), иммуномодулирующего действия (рибомунал, бронховакс, корень солодки, настойка элеутерококка), занятия в пульмо-школе, лечебная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки.

Лечебно-эвакуационное обеспечение

Предусматривает проведение следующих мероприятий:

розыск поражённых;

оказание им медицинской помощи;

вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;

отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные

учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и

реабилитации.

Хроническая обструктивная болезнь легких в фазе обострения, средней степени тяжести, бронхитический тип. Осложнение: дыхательная недостаточность П ст., легочно-сердечная недостаточность 1 ст. Сопутствующее заболевание: ожирение 1 ст.

Больной временно нетрудоспособен, сроки ВН 16-18 дней.

Ведение больного в амбулаторно-поликлинических условиях.

Комплексное лечение складывается из рекомендаций по образу жизни. Необходимо диспансерное наблюдение в III диспансерной группе, отказ от курения, противорецидивное лечение бронхорасширяющими, бронхолитическими (атровент, беродуал, дитэк, эуфиллин), отхаркивающими и разжижающими средствами (бромгексин,амброксол, мукалтин), иммуномодулирующего действия (рибомунал, бронховакс, корень солодки, настойка элеутерококка), занятия в пульмо-школе, лечебная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки.

К осложнениям, требующим неотложной помощи, относятся: спонтанный пневмоторакс, острая дыхательная и правожелудочковая недостаточность(возвышенное положение, сердечные гликозиды,ингаляция кислорода)

Отказ от курения обязателен, поскольку значительно уменьшает прогрессирование ХОБЛ и является залогом более стабильного течения заболевания.

Рациональное питание, богатое белками.

Снижение избыточной массы тела.

Адекватная физическая нагрузка:

ходьба в умеренном ритме;

плавание;

дыхательная гимнастика (по различным методикам: надувание шариков, выдувание воздуха через соломинку, диафрагмальное дыхание) – направлена на тренировку дыхательных мышц. М-холинолитики;

бета-2-агонисты;

теофиллины.

Санаторно-курортное лечение после выздоровления на местных курортах с использованием климатических, бальнеологических факторов, кумысолечения ("Юматово", "Зеленая Роща).

Принципы обучения пациентов и членов их семей:

· Определение проблем пациента.

· Определение целей обучения, планирование его содержания.

· Реализация плана обучения.

· Оценка результатов обучения.

Показатели КМП

Поликлиника

Прямые 1. Доля совпадения поликлинического и заключительного диагноза стационара

2. Доля совпадения диагноза лечащего врача и диагноза, выставленного при любой экспертизе случая

3. Доля выздоровевших из числа больных с острыми заболеваниями

4. Показатель функции стабилизации из числа хронических больных

7. Доля необоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений на госпитализацию

8. Досуточная летальность в стационаре

14. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности: основные показатели, экономическое значение (ОПК-1, ПК-7)

ЗВУТ - это частота всех случаев (дней) утраты трудоспособности вследствие заболевания, травмы либо других медицинских проблем, связанных со здоровьем, а также возможности выполнять работу (например, при карантине, при уходе за заболевшим членом семьи) среди работающего населения.

Временная нетрудоспособность удостоверяется листком нетрудоспособности. В медицинской организации составляется отчет по ф. №16-ВН, на основании которой рассчитываются следующие показатели:

1. Число случаев временной утраты трудоспособности на 100 работающих.

2. Число дней временной утраты трудоспособности на 100 работающих.

3. Средняя длительность 1 случая утраты трудоспособности.

4. Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности:

Экономическое значение ЗВУТ определяется величиной ущерба, который складывается из стоимости непроизведенной продукции, пособия и стоимости лечения (амбулаторно-поликлинического, госпитализации).

15. Составьте план дезинфекционных мероприятий для профилактики заболеваний, вызываемых коронавирусами (ПК-3).

В целях обеззараживания воздуха в приемном отделении проводится дезинфекция дезинфицирующими средствами, применяется бактерицидный облучатель. Медицинские отходы, в том числе и биологические отходы, относятся к классу В и подлежат обязательному обеззараживанию дезинфекцией и физическими методами. Необеззараженные отходы не вывозятся за пределы больницы.

	ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ
Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 19

Больной 38 лет, водитель дальних перевозок в течение 4 лет страдает кашлем с его усилением в осенне-зимний периоды с отделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитетом. Обратился в связи с повышением температуры, отделением гнойной мокроты, увеличением количества мокроты, экспираторной одышкой при ходьбе в течение 6-ти дней. В анамнезе частые обострения хронического бронхита в течение года 2 раза, получал стационарное лечение 2 года назад, выписан с улучшением. Курит 20 лет по 1 пачке в день, закуривает через 5 минут после пробуждения. При объективном исследовании состояние средней тяжести. Температура 37,4°С. Питания повышенного, вес 96 кг, рост 172 см. Кожные покровы с цианотичным оттенком, кисти рук теплые. При осмотре грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки расширены, выбухание надключичных ямок, ограничение подвижности нижних краев легких. При пальпации голосовое дрожание ослаблено, локальной болезненности нет, при перкуссии над легкими - коробочный звук. При аускультации выслушивается жесткое дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные свистящие сухие хрипы. ЧД 26 в минуту. Границы относительной тупости сердца левая – от средне-ключичной линии кнаружи на 0,5 см., правая на 1 см. кнаружи от правого края грудины, верхняя по III ребру. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Пульс 94 ударов в минуту, АД 150/90 мм рт. ст. Язык обложен у корня налетом. Живот мягкий, умеренная болезненность в правом подреберье, печень выступает на 2 см ниже реберной дуги, край мягкий, эластичный, размеры по Курлову 12-9-8 см. Отеки н/3 голеней. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 4.8*10³ / mL, RBC (эритроциты) 5.16*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 12.3g / dL, HCT (гематокрит) 41.5%, PLT (тромбоциты) 196*10³/ mL, СОЭ 15 мм/ч, LYM (лимфоциты) 34%, (MXD) базофилы 1%, эозинофилы 3%, моноциты 12%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 50%. ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Negative, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.020, BLD (эритроциты) Negative, pH 6.0, PRO (белок) Positive, UBG (уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT (соли) Negative, LEU (лейкоциты) Negative.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС-94 уд. в минуту. ЭОС вертикальная, нарушения процессов реполяризации в v1, v2, v5, v6, стандартных отведениях – I, II, III.

Рентгенография ОГК: корни легких расширены, усиление бронхиального, сосудистого рисунков, увеличение размеров сердца.

Спирография – VC (ЖЕЛ) 2900мл., FEV1 (ОФВ1) 65%. С бронхолитиком отрицательная.

1.Осуществите комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни, предупредите возникновение и распространение заболевания, выявите причины и условия их возникновения и развития, устраните вредное влияние на здоровье человека факторов среды его обитания. (ПК-1).

Специфическая профилактика:

1. Отказ от курения.

2. Очищение загрязненного воздуха на рабочем месте и в домашних условиях.

Профилактика осложнений:

2. Вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции.

2.Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

Необходима реабилитация в Ш группе ДН, продолжить противорецидивное лечение занятия в пульмо-школе, лечебная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки.

3.Проведите противоэпидемические мероприятия, организацию защиты населения при возникновении чрезвычайной ситуации. Возможна ли такая ситуация? Ваша тактика. (ПК-3). В случае данной патологии при возникновении чрезвычайных ситуаций определите тактику вашего участия (организация медицинской помощи) на этапах медицинской эвакуации? (ПК-13, ПК-19).

Лечебно-эвакуационное обеспечение

Предусматривает проведение следующих мероприятий:

розыск поражённых;

оказание им медицинской помощи;

вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;

отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные

учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и

реабилитации.

4.Какие вы знаете социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья населения при данной патологии? (ПК-4).

Хроническая обструктивная болезнь легких фаза обострения, 2 стадия, средней степени тяжести, эмфизематозный тип.. Осложнения: дыхательная недостаточность П ст. Артериальная гипертензия 1 ст. Легочно-сердечная недостаточность П ст.

6.Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7).

Временная нетрудоспособность, сроки 19-24 дня. Медицинские и социальные критерии.

7.Какой будет ваша тактика ведения пациента при возникновении различных нозологических форм при данной патологии? (ПК-8). Ваше лечение с различными нозологическими формами при данной патологии в амбулаторных условиях/дневном стационаре. Противовирусные препараты. Выпишите рецепты (ПК-9).

Комплексное лечение складывается из рекомендаций по образу жизни. Необходимо диспансерное наблюдение в III диспансерной группе, отказ от курения, противорецидивное лечение бронхорасширяющими, бронхолитическими (атровент, беродаул, дитэк, эуфиллин) отхаркивающими и разжижающими средствами (бромгексин, мукалтин, бисольван), иммуномодулирующего действия (рибомунил, бронховакс, корень солодки, настойка элеутерококка), занятия в пульмо-школе, лечебная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки.

8.Возможно ли возникновение внезапных острых заболеваний, состояний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента? Ваша тактика в оказании медицинской помощи. (ПК-10). Возможно ли развитие острого патологического состояния при данном процессе, и какое потребуется срочное медицинское вмешательство? (ПК-11).

9.Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12).

Рациональное питание, богатое белками.

Снижение избыточной массы тела.

Адекватная физическая нагрузка:

ходьба в умеренном ритме;

плавание;

бета-2-агонисты;

теофиллины.

Санаторно-курортное лечение после выздоровления, в фазу стойкой ремиссии на местных курортах с использованием климатических, бальнеологических факторов, кумысолечения ("Юматово", "Зеленая Роща).

11.Расскажите об обучении пациентов и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, навыкам самоконтроля для укрепления здоровья, профилактики заболеваний (ПК-15). Какова ваша просветительская деятельность при данной патологии по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16). Примените принципы организации и управления в сфере охраны здоровья граждан для поддержания их здоровья в вашем лечебном учреждении? (ПК-17).

Принципы обучения пациентов и членов их семей:

· Определение проблем пациента.

· Определение целей обучения, планирование его содержания.

· Реализация плана обучения.

· Оценка результатов обучения.

12.Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18).

Показатели КМП

Поликлиника

Прямые 1. Доля совпадения поликлинического и заключительного диагноза стационара

2. Доля совпадения диагноза лечащего врача и диагноза, выставленного при любой экспертизе случая

3. Доля выздоровевших из числа больных с острыми заболеваниями

4. Показатель функции стабилизации из числа хронических больных

7. Доля необоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений на госпитализацию

8. Досуточная летальность в стационаре

13.Каким образом анализируется и публично представляется медицинская информация на основе доказательной медицины по данной проблеме? (ПК-20). Представьте научные исследования, проведенные по данной проблеме (ПК-21). Какие вы знаете современные методы и методики, используемые при данной патологии, направленные на охрану здоровья граждан (ПК-22).

14.Порядки и стандарты оказания медицинской помощи (ОПК-1).

1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

3. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:

1) этапы оказания медицинской помощи;

2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

4. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

3) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

5. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

15. Определите алгоритм госпитализации пациента, подозрительного на COVID-19 (ПК-8).

	ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ
Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 20

Больной 20 лет, студент, предъявляет жалобы на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди чаще 1 раза в неделю. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов чаще 2-х раз в месяц. Вариабельность суточных показателей 25%. Лекарства не принимал. В весеннее время с детства отмечает вазомоторный ринит. Курит по 1,5 пачки в день 3 года, закуривает через 30 минут после пробуждения. У матери бронхиальная астма. Ухудшение состояния отмечает в течение недели. При объективном обследовании состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, обычной влажности. Лимфатические узлы не пальпируются. Достаточного питания: вес 76 кг, рост 181 см. При осмотре грудная клетка цилиндрической формы, тип нормостенический, межреберные промежутки равномерные. Пальпаторно-голосовое дрожание выражено умеренно. При перкуссии над легкими – ясный легочной звук, подвижность нижних краев легких 3-5 см. Над легкими выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание, единичные хрипы. Границы относительной тупости сердца левая – по левой среднеключичной линии на 1,5см. кнутри в V межреберье, правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 76 ударов в минуту, АД 116/70 мм. рт. ст. Язык обложен умеренно налетом. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул 1 раз в день, оформленный, мочеиспускание 6 раз в день.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 4.2*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.1*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 12.0g / dL, HCT (гематокрит) 39.9%, PLT (тромбоциты) 190*10³/ mL, СОЭ 10 мм/ч, LYM (лимфоциты) 26.7%, (MXD) базофилы 0%, эозинофилы 6% (норма до5%), моноциты 9%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 58.3%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Negative, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.018, BLD (эритроциты) Negative, pH 6.0, PRO (белок) Negative, UBG (уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT (соли) Negative, LEU (лейкоциты) Negative.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС-76 ударов в минуту, ЭОС вертикальная, нарушения процессов реполяризации в стандартных отведениях - II, III.

Рентгенография ОГК: корни структурные, усиление сосудистого рисунка.

Спирография – VC (ЖЕЛ) 2900мл., FEV1 (ОФВ1) 82%. С бронхолитиками положительная.

Первичная профилактика астмы
Предусматривает меры по предупреждению астмы у здоровых людей. По сути дела основное направление первичной профилактики астмы заключается в предупреждении развития аллергии и хронических болезней дыхательных путей (например, хронический бронхит). Меры первичной профилактики астмы несколько различаются у детей и взрослых.
Первичная профилактика астмы у детей. Наиболее частой формой астмы у детей является атопическая астма, которая напрямую связана с другими формами аллергии. При этом в развитии аллергии у детей основную роль играет неправильное питание в первые годы жизни и неблагоприятные условия жизни.

Первичная профилактика астмы у взрослых.

У взрослых наиболее распространенной причиной бронхиальной астмы являются хронические заболевания дыхательных путей (такие как хронический бронхит) и длительный контакт с раздражающими веществами (табачный дым, химические вещества на месте работы). Ввиду этого методы профилактики бронхиальной астмы у взрослых сводятся к устранению раздражающих факторов и лечению хронических болезней дыхательных органов.

2. Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

Терапевт 1 раз в 3 месяцев, пульмонолог 1 раз в 6 месяцев, аллерголог 1 раз в 6 месяцев. Отоларинголог, стоматолог, психотерапевт (по показаниям).

Антропометрия, крупнокадровая флюорография , ЭКГ, клинический анализ крови, глюкоза крови, иммуноглобулин Е общий сыворотки крови, общий анализ мокроты с исследованием на туберкулез спирометрия с исследованием обратимости обструкции бронхов, исследование оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Проведите противоэпидемические мероприятия, организацию защиты населения при возникновении чрезвычайной ситуации. Возможна ли такая ситуация? Ваша тактика. (ПК-3). В случае данной патологии при возникновении чрезвычайных ситуаций определите тактику вашего участия (организация медицинской помощи) на этапах медицинской эвакуации? (ПК-13, ПК-19).

Лечебно-эвакуационное обеспечение
Предусматривает проведение следующих мероприятий:
розыск поражённых;
оказание им медицинской помощи;
вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;
отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные
учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и
реабилитации.

Какие вы знаете социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья населения при данной патологии? (ПК-4).

Заболеваемость по данным обращаемости:, Заболеваемость с временной утратой трудоспособности, Заболеваемость по данным медицинских осмотров, Заболеваемость по данным о причинах смерти

Проанализируйте жалобы пациента, данные его анамнеза, результаты осмотра, лабораторных, инструментальных исследований в целях установления факта наличия заболевания. (ПК-5). Сформулируйте развернутый клинический диагноз (ПК-6).

Бронхиальная астма, атопическая форма, контролируемая, легкое персистирующее течение. Осложнение: дыхательная недостаточность 1 ст.

6. Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7). Больной временно нетрудоспособен только в приступком периоде, сроки ВН 3-5 дней.

Какой будет ваша тактика ведения пациента при возникновении различных нозологических форм при данной патологии? (ПК-8). Ваше лечение с различными нозологическими формами при данной патологии в амбулаторных условиях/дневном стационаре. Противовирусные препараты. Выпишите рецепты (ПК-9).

Назначение а) противовоспалительные средства (ГКС в ингаляциях), антагонисты лейкотриеновых рецепторов б) при приступе удушья - симпатомиметики (беротек, сальбутамол, дитэк), препараты смешанного действия – беродуал, М-ходинолитики (атровент, спирива), в) немедикаментозное лечение складывается из санации очагов инфекции, занятия лечебной физкультурой, процедур галотерапии, физиотерапевтические методы включают ультразвуковые ингаляции симпатомиметических средств, индуктотермию грудной клетки и надпочечников. Специфическая гипосенсибилизация осуществляется в аллергологическом кабинете под наблюдением аллерголога, а) санаторно-курортное лечение показано вне обострения заболевания с применением климатических, бальнеологических курортных факторов, а также спелео-, кумысотерапия ("Юматово", Южный берег Крыма, "Зеленая Роща", Нахичевань).

Возможно развитие астматического статуса ( необычный по тяжести и продолжительности астматич.приступ, резистент6ный к обычной бронхолитиеческой терапии и угрожающий жизни больного.

Неотлож.помощь: 1) оксигенотерапия в виде непрерывной ингаляции кислородно-воздушной смеси, содерж. 35-49% увлажненного икслорода; 2) инфузионная терапия: физ.р-р, 5% р-р глюкозы, реополиглюкин, р-р Рингера в общем объеме до 3 л в сутки по контролем диуреза и ЦВД; 3) небулайзерная терапия бронхолитиками и ингаляционными ГКС каждые 20 мин в течение первого часа 4) эуфиллин 2,4% 10 мл с бронхолитической целью 5) системная гкс терапия6) коррекция ацидоза при PH крови менее 7,2 введением 4% натрия гидрокарбоната

Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12).

Препараты, назначение которых во время беременности противопоказано в связи с эмбриотоксичностью и тератогенностью: адреналин, эфедрин, бромфенирамин, триамцинолон, бетаметалон.

Беременная должна придерживаться гипоаллергенной диеты, по возможности максимально уменьшить контакт с аллергеном, прекратить активное и исключить пассивное курение, в своевременно санировать очаги инфекции.

Во время родов необходимо продолжение базисной терапии БА в прежнем режиме.

– Контроль за состоянием плода во время родов осуществляется постоянно, у роженицы оценивают ОФВ1 или ПСВ каждые 12 ч (при обострении БА – в динамике).

– При предшествующем получении системных ГКС в дозе >7,5 мг преднизолона в течение >2 недель перед родами беременная переводится на гидрокортизон 100 мг каждые 6–8 часов в течение родов и 24 ч после рождения ребенка.

– Вопрос о необходимости кесарева сечения определяется акушерскими показаниями.

Определите необходимость применения природных лечебных факторов при санаторно-курортном лечении, немедикаментозной терапии и других методов в данной ситуации, распишите этапы медицинской реабилитации (ПК-14).

Расскажите об обучении пациентов и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, навыкам самоконтроля для укрепления здоровья, профилактики заболеваний (ПК-15). Какова ваша просветительская деятельность при данной патологии по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16). Примените принципы организации и управления в сфере охраны здоровья граждан для поддержания их здоровья в вашем лечебном учреждении? (ПК-17).

Составлению программы должно предшествовать анкетирование с целью определения исходного уровня знаний пациента. Каждый пациент должен четко знать, как правильно пользоваться ингалятором, какой препарат вдыхать ежедневно для профилактики обострения, а каким снимать удушье и контролировать свое состояние с помощью специального прибора. Одной из лучших и эффективных форм обучения пациентов являются систематические занятия в астма-школе.

Формы обучения: 1. Очные формы – асма-школы, астма-дни. 2. Заочные формы – брошюры, буклеты, видеофильмы, сайты.

С целью реабилитации используется комплекс, включающий лечебно-охранительный и диетический режим, лечебную физкультуру, массаж, физиотерапию и педагогическое воздействие.

Диетотерапия: с исключением из рациона аллергенных продуктов, специфичных для данного пациента.

Психотерапия Выявление психологических особенностей пациентов, своевременная диагностика и психотерапевтическая коррекция нервнопсихического статуса пациента являются необходимыми компонентами терапии бронхиальной астмы.

Формы ЛФК при бронхиальной астме: лечебная гимнастика, утренняя гигиеническая гимнастика, дозированные прогулки по ровной местности, легкие спортивные игры, лыжные прогулки.

Физиотерапия при бронхиальной астме При бронхиальной астме применяются: биорезонансная лазеро-, КВЧ- , инфита-терапия; ручной и аппаратный и пневмомассажи; спелеотерапия; лечебная сауна; аэроионотерапия; бассейн с гидрокаскадом; жемчужные ванны.

Фитотерапия При бронхиальной астме применяются растения, обладающие противовоспалительными свойствами: алтей лекарственный, девясил высокий, зверобой продырявленный календула лекарственная, подорожник большой, солодку голую (корневище и корни).

Массаж при бронхиальной астме Массаж грудной клетки проводят ежедневно, в период обострения бронхиальной астмы - 2-3 раза в сутки. При бронхиальной астме должны преобладать приемы поглаживания и растирания

Спелеотерапия и горноклиматическое лечение

12. Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18). Первичная заболеваемость, .Общая заболеваемость, Частота выявленной заболеваемости по данным медицинских осмотров, Структура госпитализированной заболеваемости, Частота случаев смерти

Каким образом анализируется и публично представляется медицинская информация на основе доказательной медицины по данной проблеме? (ПК-20). Представьте научные исследования, проведенные по данной проблеме (ПК-21). Какие вы знаете современные методы и методики, используемые при данной патологии, направленные на охрану здоровья граждан (ПК-22).

Основные этапы диспансеризации населения. Показатели объема, качества и эффективности диспансеризации (ОПК-1, ПК-2).

Диспансеризация проводится в два этапа.

Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития, риска пагубного употребления алкоголя, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, определения группы здоровья, медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза заболевания на втором этапе диспансеризации.

II этап диспансеризации

Проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния)

Статистический анализ диспансерной работы проводится на основе расчета трех групп показателей:

а) показатели объема диспансеризации:

- охват диспансерным наблюдением больных данной нозологической формой

- структура больных, состоящих на диспансерном учете

б) показатели качества диспансеризации:

- своевременность охвата диспансерным наблюдением вновь выявленных больных

- активность выполнения явок к врачу

- процент госпитализированных диспансерных больных

в) показатели эффективности диспансеризации:

- изменения в состоянии здоровья (с улучшением, с ухудшением, без изменений)

- удельный вес больных, имевших обострение заболевания, по поводу которого осуществляется диспансерное наблюдение

- заболеваемость с временной утратой трудоспособности (в случаях и днях)

- первичная инвалидность

- летальность.

15. Составьте план эвакуационных мероприятий для лиц с подозрением на COVID-19 (ПК-13).

Транспортировка пациентов с инфекционным заболеванием осуществляется без транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ) или в нем Члены эпидбригады и/или бригады медицинской эвакуации по прибытии к месту выявления больного перед входом в помещение, где находится больной, под наблюдением врача - руководителя бригады надевают защитные костюмы в установленном порядке Больной транспортируется в маске со всеми мерами предосторожности. Водитель транспортного средства, в котором осуществляется медицинская эвакуация, при наличии изолированной кабины должен быть одет в комбинезон, при отсутствии ее - в защитную одежд Уточняют маршрут эвакуации больного в медицинскую организацию. Транспортировка двух и более инфекционных больных на одной машине не допускается. Перевозка контактировавших с больными лиц вместе с больным на одной автомашине не допускается.далее обраб машины, всех из бригады, дезинф мероприятия, санобработка

	ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ
Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 21

Больная 38 лет, предъявляет жалобы на ежедневные приступы удушья с затрудненным выдохом, ночью чаще 1 раза в неделю, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке. С детства отмечает аллергию на отдельные продукты питания: апельсины, сухое молоко, шоколад. Последние 5 лет в весенние время года в период цветения деревьев отмечает заложенность носа. Получала противорецидивное лечение у аллерголога. Гормональное лечение получала при стационарном лечении 2 года назад, выписана с рекомендациями приема преднизолона по 5 мг 2 раза в день с постепенным снижением дозы гормона. Больная прекратила прием преднизолона самостоятельно. После относительного периода благополучия вновь ухудшилось состояние в последние 3 месяца. Вызвала на дом врача скорой помощи по поводу приступов удушья. Для купирования приступа удушья использовали инъекцию эуфиллина, в настоящее время больная продолжает ингаляции беротека до 3 раз в сутки.

Объективно: состояние средней тяжести. Умеренного питания. Температура тела 37,6°С. Грудная клетка бочкообразной формы, тип нормостеничный. Частота дыхания 24 в минуту. Над легкими перкуторно коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое с удлиненным выдохом, над всей поверхностью легких сухие дискантовые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент второго тона над легочной артерией. ЧСС 90 ударов в минуту. АД 140/90 мм. рт. ст. Язык влажный, у края обложен налетом, живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край мягкий, эластичный, безболезненный. Поколачивание поясничной области болезненности не вызывает. Стул 1 раз в день. Диурез 6 раз в день. Отеков нет.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 6.0*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.23*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 14.0g / dL, HCT (гематокрит) 31.9%, PLT (тромбоциты) 355*10³/ mL, СОЭ 20 мм/ч, LYM (лимфоциты) 24.8%, (MXD) базофилы 0%, эозинофилы 6%, моноциты 7%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 62.2%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Negative, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.010, BLD (эритроциты) Negative, pH 5.0, PRO (белок) Negative, UBG (уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT (соли) Negative, LEU (лейкоциты) Negative.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС-90 уд. в минуту. ЭОС вертикальная, нарушения процессов реполяризации в v1, v2, стандартных отведениях - II, III.

Рентгенография ОГК: повышенная прозрачность легочных полей, корни расширены, «тяжистые» с неровными контурами.

Спирография – FEV1 (ОФВ1) 63%. С бронхолитиком положительная. Суточный разброс показателей 33%.

Первичная профилактика астмы у взрослых.

Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

Лечебно-эвакуационное обеспечение
Предусматривает проведение следующих мероприятий:
розыск поражённых;
оказание им медицинской помощи;
вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;
отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные
учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и
реабилитации.

Бронхиальная астма, аллергическая форма (сенсибилизация на отдельные продукты питания: апельсин, сухое молоко, шоколад), персистирующее течение, средней степени тяжести, неконтролируемая, гормональнозависимая форма, фаза обострения. Осложнение: дыхательная недостаточность 1 ст.

Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7).

Больная временно нетрудоспособна, сроки ВН 14-18 дней. Для уточнения диагноза и подбора гормональной терапии показано стационарное лечение.

Комплексное лечение включает а) противовоспалительные средства (интал, глюкокортикоиды); б) бронхорасширяющие (беротек, эуфиллин); в) улучшающие отхождения мокроты (бронхолитин, мукалтин, бромгексин). Немедикаментозные методы: а) фитотерапия (корень солодки, девясила, трава чабреца); б) ЛФК, массаж грудной клетки; в) галотерапия; г) электрофорез грудной клетки с эуфиллином; д) диетотерапия. Санаторно-курортное лечение вне обострения заболевания с применением климатических, бальнеотерапевтических курортных факторов а также спелео- кумысотерапия ("Юматово", Южный берег Крыма, "Зеленая Роща", Нахичевань)

Во время родов необходимо продолжение базисной терапии БА в прежнем режиме.

– Вопрос о необходимости кесарева сечения определяется акушерскими показаниями.

Формы обучения: 1. Очные формы – асма-школы, астма-дни. 2. Заочные формы – брошюры, буклеты, видеофильмы, сайты.

Диетотерапия: с исключением из рациона аллергенных продуктов, специфичных для данного пациента.

Спелеотерапия и горноклиматическое лечение

Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18).

Общая заболеваемость, Частота выявленной заболеваемости по данным медицинских осмотров, Структура госпитализированной заболеваемости, Частота случаев смерти

Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (ОПК-1).

от 15 мая 2012 г. N 543н

Первичная медико-санитарная помощь в медицинских организациях может оказываться населению:

а) в качестве бесплатной - в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования и средств соответствующих бюджетов, а также в иных случаях, установленных законодательством Российской Федерации;

б) в качестве платной медицинской помощи - за счет средств граждан и организаций.

5. Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни, в том числе снижению уровня факторов риска заболеваний, и санитарно-гигиеническому просвещению.

6. Первичная медико-санитарная помощь оказывается в плановой и неотложной формах.

7. Первичная медико-санитарная помощь оказывается:

1) амбулаторно, в том числе:

в медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, или ее подразделении по месту жительства (пребывания) пациента - при острых заболеваниях, обострениях хронических заболеваний в случае вызова медицинского работника или при посещении им пациента с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и (или) лечения (активное посещение), при патронаже отдельных групп населения при выявлении или угрозе возникновения эпидемии инфекционного заболевания, больных инфекционным заболеванием, контактных с ними лиц и лиц, подозрительных на инфекционное заболевание, в том числе путем подворных (поквартирных) обходов, осмотров работников и учащихся;

по месту выезда мобильной медицинской бригады, в том числе для оказания медицинской помощи жителям населенных пунктов с преимущественным проживанием лиц старше трудоспособного возраста, либо расположенных на значительном удалении от медицинской организации и (или) имеющих плохую транспортную доступность с учетом климато-географических условий;

2) в условиях дневного стационара, в том числе стационара на дому.

Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID -19 (ПК-8).

Лечение: антибиотикотерапии+ антивирусное. из антибиотиков азитромицин, новый противовирусный, который зарегали в начале июня Авифавир, также используют рибавирин, интерфероны, не забудьте арбидол!!! (улыбнитесь, скоро всё закончится)

, противомалярийные: гидроксихлорохин, плаквенил

Патогенетическая и симптоматическая терапия: парацетамол

	ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ
Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 22

Больной 52 лет, грузчик, предъявляет жалобы на одышку в покое, кашель с выделением значительного количества слизисто-гнойной мокроты, слабость, утомляемость. Курит 22 года по пачке в день, закуривает сразу после пробуждения, периодические обострения в течение года связывает с простудными заболеваниями (2 раза в год). Последние 3 года отмечает постепенно усиливающуюся одышку, последние 2 месяца появились отеки на голенях. Часто употребляет алкоголь, чаще 1 раза в неделю. Объективно: пониженного питания. Цианоз губ, акроцианоз. Кисти теплые. На коже туловища и передней поверхности живота выраженная сеть подкожных вен. Отеки до н/3 голеней. Грудная клетка бочкообразной формы, нормостенический тип, резистентна. При перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на 1 ребро. При аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах больше ослабленное, с удлиненным выдохом, сухие хрипы при выдохе, влажные хрипы на вдохе и на выдохе. ЧД 30 в минуту. Шейные вены в лежачем положении больного набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области, ЧСС 92 удара в минуту, слабого наполнения, напряжения, АД 110/70 мм. рт.ст. Границы относительной тупости сердца левая – по левой среднеключичной линии на 1,5см. кнутри в V межреберье, правая – кнаружи на 1,5 см.от правого края грудины, верхняя – по III ребру. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Отмечает запоры (стул 1 раза в 3 дня), кал с прожилками крови, частое мочеиспускание более 6 раз в день.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 6.0*10³ / mL, RBC (эритроциты) 5.43*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 17.5g / dL, HCT (гематокрит) 36.5%, PLT (тромбоциты) 295*10³/ mL, СОЭ 13 мм/ч, LYM (лимфоциты) 38%, (MXD) базофилы 0%, эозинофилы 4%, моноциты 7%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 51%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Negative, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.014, BLD (эритроциты) Negative, pH 6.0, PRO (белок) Positive, UBG 5.2 (уробилиноген) umol / l, NIT (соли) Negative, LEU (лейкоциты) Negative.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС-92 уд. в минуту. ЭОС вертикальная, нарушения процессов реполяризации, нарушения проведения по предсердиям в v1, v2, стандартных отведениях - II, III.

Рентгенография ОГК: корни легких «тяжистые», усиление, бронхиального, сосудистого рисунков, повышенная воздушность легких, синусы не свободные.

Спирография – FEV1 (ОФВ1) 29%. Проба с бронхолитиком отрицательная.

Осуществите комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни, предупредите возникновение и распространение заболевания, выявите причины и условия их возникновения и развития, устраните вредное влияние на здоровье человека факторов среды его обитания. (ПК-1).

Первичная профилактика.
ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить. Для этого необходимо:

· отказаться от курения;

· избегать воздействия вредных факторов производства и окружающей среды (пыли, паров кислот и щелочей, других химических частиц, содержащихся в воздухе, продуктов сгорания биоорганического топлива).

Вторичная профилактика - направлена на замедление прогрессирования заболевания:

· адекватная физическая нагрузка (направлена на тренировку дыхательных мышц): ходьба в умеренном ритме, плавание, дыхательная гимнастика (по различным методикам: надувание шариков, выдувание воздуха через соломинку, диафрагмальное дыхание);

· вакцинация (для предотвращения инфекционных заболеваний, провоцирующих обострение ХОБЛ) – пневмококковой, гриппозной вакцинами. Оптимальное время вакцинации: октябрь – середина ноября. В дальнейшем эффективность вакцинации значительно уменьшается;

· постоянный прием назначенных врачом препаратов. ХОБЛ характеризуется хроническим воспалительным процессом, поэтому нельзя ограничиваться только препаратами для расширения бронха (за исключением ранних стадий), необходимо постоянное использование противовоспалительных средств;

· правильное пользование ингаляторами – зачастую отсутствие эффекта от назначенных препаратов связано с неправильной техникой ингаляции. Просите Вашего врача объяснить Вам, как правильно пользоваться назначенным ингалятором. Препарат должен поступать строго в бронхиальное дерево, в противном случае эффект от терапии значительно снижается вплоть до полного отсутствия.

Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

Терапевт 1 раз в 3 месяца, Пульмонолог 1 раз в 6 месяцев. Отоларинголог, стоматолог, психотерапевт, фтизиатр ( по показаниям). Антропометрия, клинический анализ крови, общий анализ мокроты с исследованием на микобактерии туберкулеза, бактериологическое исследование мокроты, крупнокадровая флюорография, компьютерная томография по показаниям, ЭКГ, спирометрия с исследованием обратимости бронхиальной обструкции, пульсоксиметрия, тест с 6-минутной ходьбой, исследование окиси углерода в выдыхаемом воздухе

Лечебно-эвакуационное обеспечение

Предусматривает проведение следующих мероприятий:

розыск поражённых;

оказание им медицинской помощи;

вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;

отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные

учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и

реабилитации.

Хроническая обструктивная болезнь легких, IV стадия, крайне тяжелое течение, бронхитическая форма, непрерывно-рецидивирующее течение, фаза обострения.

Осл. ДН Ш ст. Хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации. Соп.: Кардиальный фиброз цирроз печени. Портальная гипертензия.

Больной нетрудоспособен на период обострения. Имеются также признаки стойкой утраты трудоспособности. Нарастающая дыхательная недостаточность и легочно-сердечная недостаточность, которые могут служить показанием для направления на МСЭ. Медицинские и социальные критерии

Т.к. ОФВ1 меньше 50 то назначается след. Схемы:

1-ясхема: ДДБА/ИГКС (Тиотропия бромид, Формотерол и салметерол / Беклометазона дипропионат, Будесонид, Флутиказона пропионат)
2-я схема: Дополнительно к лекарственным препаратам 1-й схемы: ДДАХ (Тиотропия бромид, Гликопиррония бромид)
3-я схема: ДДАХ (Тиотропия бромид, Гликопиррония бромид)
АБ: амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин)

Муколитические средства – способствуют разжижению вязкой мокроты и ее лучшему отхождению.

Кислородотерапия

Вакцинация – пневмококковой, гриппозной вакцинами. Оптимальное время вакцинации: октябрь – середина ноября. В дальнейшем эффективность вакцинации значительно уменьшается, поскольку резко возрастает вероятность того, что организм уже проконтактировал с активизирующимися в это время вирусами и бактериями, а следовательно, не сможет обеспечить достаточный иммунный ответ даже после прививки.

Терапия, направленная на расширение суженного бронха и поддержание его в нормальном состоянии за счет устранения спазма и повышенной выработки слизи:

М-холинолитики;

бета-2-агонисты;

теофиллины.

Одним из рекомендованных дополнительных методов лечения больных ХОБЛ, начиная со II стадии заболевания, служит легочная реабилитация ((не менее 12 занятий, 2 раза в неделю, длительностью 30 минут и больше)): физические тренировки; коррекция нутритивного статуса; обучение пациентов; психо-социальная поддержка. Эта программа может проводиться как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара, под наблюдением медицинского персонала или с самостоятельным выполнением упражнений после обучения со специалистами. Групповое обучение пациентов ХОБЛ менее эффективно, чем индивидуальные занятия (D). При групповом – количество обострений в год не снижается, однако снижается степень тяжести обострений

Задачи санаторно-курортного лечения

1. Профилактика дальнейшего ухудшения бронхолегочной функции.

2. Снижение темпов прогрессирования диффузного нарушения бронхов.

3. Коррекция дыхательной недостаточности.

4. Повышение общей и местной реактивности организма.

5. Снижение частоты обострений заболевания и увеличение срока ремиссии.

6. Лечение имеющихся осложнений.

7. Нормализация физического и эмоционального потенциала больного.

Обучение пациентов является эффективным средством достижения конкретных целей, включая прекращение курения, понимание ряда вопросов, связанных с терминальными событиями и улучшения исходов обострений. Для пожилых пациентов могут оказаться полезными многопрофильные образовательные программы. При обучении пациентов с ХОБЛ рекомендуется составлять индивидуальный письменный план действий для оказания самопомощи [Образовательный процесс для пациентов во многом базируется на хорошо зарекомендовавших себя астма-школах. Однако при организации школы для больных обструктивной болезнью легких следует учитывать, во-первых, особенности ее течения; во-вторых, личностные особенности этих больных (их низкая или крайне низкая мотивация, низкий психосоциальный статус, нарушенная способность к восприятию и переработке информации)

Прямые 1. Доля совпадения поликлинического и заключительного диагноза стационара

2. Доля совпадения диагноза лечащего врача и диагноза, выставленного при любой экспертизе случая

3. Доля выздоровевших из числа больных с острыми заболеваниями

4. Показатель функции стабилизации из числа хронических больных

7. Доля необоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений на госпитализацию

8. Досуточная летальность в стационаре

14. Основные принципы охраны здоровья граждан согласно Федеральному закону Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ОПК-1).

Основными принципами охраны здоровья являются:

1) соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;

2) приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи;

3) приоритет охраны здоровья детей;

4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

5) ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья;

6) доступность и качество медицинской помощи;

7) недопустимость отказа в оказании медицинской помощи;

8) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья;

9) соблюдение врачебной тайны.

Укажите особенности сбора анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза у пациента с подозрением на инфицирование COVID-19 (ПК-3, ПК-5).

при наличии хотя бы одного из эпидемиологических признаков:

• Возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов

• Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19

Повышение температуры тела (> 90%)

• Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) (80%)

• Одышка (30%) • Утомляемость (40%)

• Ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%)

• Может встречаться снижение обоняния / вкуса )

	ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ
Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 23

Мужчина 45 лет, строитель, страдает хроническим панкреатитом алкогольной природы, последнее обострение - 4 недели назад. Длительность заболевания 17 лет. Обострения патологического процесса в поджелудочной железе не имеют четко установленного сезонного характера и связаны с злоупотреблением алкоголя. Курит 12 лет по полпачке в день, закуривает через 5 минут после пробуждения. Обратился на прием с жалобами на боли в левой половине грудной клетки в течение последней недели, ноющего характера, постоянные, вздутие, газообразование, тошнота, сухость во рту, чередование стула. В течение 2 недель алкоголь не употребляет. Состояние средней степени тяжести. При первичном осмотре температура 38°. Умеренного питания. Кожные покровы бледноваты, теплые, сухие. Склеры умеренно иктеричны. Язык обложен бело-серым налетом, больше у корня, влажный. Дыхание жесткое. В этой же области отмечается притупление перкуторного звука, голосовое дрожание усилено. ЧД 24 в мин., ЧСС 100 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, ртмичные. При поверхностной и глубокой пальпации болезненность в холедохопанкреатической зоне (Шоффара). В позе Гротта 1 определяется плотноватый малоболезненный тяж в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом поколачивания положительный слева. Стул 3 раза в день, кашицеобразный, золотистого цвета, зловонный. Диурез 6 раз в день.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 5.2*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.43*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 12.8g / dL, HCT (гематокрит) 39.1%, PLT (тромбоциты) 294*10³/ mL, СОЭ 19 мм/ч, LYM (лимфоциты) 30%, (MXD) базофилы 1%, эозинофилы 5%, моноциты 5%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 59%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Positive, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.012, BLD (эритроциты) Negative, pH 5.0, PRO (белок) Positive, UBG (уробилиноген) 5.2 umol / l, NIT (соли) Negative, LEU (лейкоциты) Negative.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС-100 уд. в минуту. ЭОС горизонтальная.

Рентгенография ОГК: корни уплотнены, без инфильтративных теней.

УЗИ ОБП: Печень. Структура однородная, эхогенность умеренно повышена. Желчный пузырь - стенка уплотнена, 4 мм. Конфигурация овальная. В просвете трехслойное содержимое. Конкременты не определяются. Поджелудочная железа - контуры неровные, нечеткие, эхогенность неравномерная, повышена. Структура неоднородная, контуры нечеткие, неровные. Вирсунгов проток расширен.

ФГДС: Слизистая пищевода розовая ровная. Кардиальная розетка сомкнута полностью. В желудке – сок слизь в малом количестве пенистого характера. Слизистая желудка розового цвета в антральном отделе – с явлениями субатрофии. Перистальтика активная. Складки в теле желудка высокие, извитые. Привратник проходим, зияет. Слизистая 12 п.к. гиперемирована, высыпания по типу «манной крупы».

В первичной профилактике ХП необходимо следовать алгоритму рекомендаций по здоровому питанию: употребление разнообразной пищи; баланс количества принимаемой пищи с физической активностью; поддержание нормального веса тела; выбор рациона с большим количеством зерновых продуктов, овощей и фруктов; выбор пищи с низким содержанием жира, насыщенных жиров и холестерина; выбор пищи с умеренным содержанием сахара; выбор пищи с умеренным содержанием поваренной соли; если Вы употребляете алкогольные напитки, то делайте это в небольших дозах; отказ от курения.

Для предупреждения обострений ХП в первую очередь можно рекомендовать следующие мероприятия по модификации образа жизни с целью профилактики ХП [3] (УД 4 — СНР С):

• дробное питание (4–5 раз в день, равномерными порциями с одинаковым распределением жирсодержащих продуктов в рационе), отказ от переедания;

• употребление разнообразной пищи с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина (нерафинированные растительные жиры несколько ограничиваются только у лиц с избыточной массой тела),

• выбор рациона с достаточным количеством пищевых волокон, содержащихся в зерновых продуктах, овощах и фруктах;

• найти баланс между количеством принимаемой пищи и физической активностью (для стабилизации массы тела со стремлением к идеальным показателям с поправкой на возраст).

Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

Показана Ш группа ДН. Диспансерное наблюдение за больными ХП осуществляется в поликлинике у терапевта и гастроэнтеролога с четким соблюдением преемственности между указанными специалистами, а при необходимости, и с хирургом. Больные с легким течением ХП наблюдаются участковым терапевтом. Контрольное обследование проводится 2 раза в год. Противорецидивное лечение включает диетическое питание (в рамках стола №5п), полиферментные препараты (креон) курсами по 4-6 недель, по показаниям спазмолитики (дюспатапин) или прокинентики 2-3 недели, желчегонные препараты 2-3 недели.

Больные ХП средней тяжести и тяжелым течением находятся на активном наблюдении у гастроэнтеролога. Контрольное обследование проводится 3-4 раза в год. Противорецидивное лечение назначается каждые 2-3 месяца, при необходимости на 6 месяцев и более. При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение 5 лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного наблюдения.

Лечебно-эвакуационное обеспечение

Предусматривает проведение следующих мероприятий:

розыск поражённых;

оказание им медицинской помощи;

вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;

отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные

учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и

реабилитации.

Хронический паренхиматозный панкреатит алкогольной этиологии, болевая форма, часто рецидивирующее течение, с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, средней степени тяжести, фаза обострения.

Больной нетрудоспособен до 4-х недель. В настоящий момент признаков стойкой утраты трудоспособности нет.

В период обостерния назначаются ферменты, не содержащие желчь!!!!

Купирование боли в живот: При интенсивной боли показано периодическое или курсовое назначение ненаркотических анальгетиков, например парацетамола 1000 мг 3 раза в день (УД 4 — СНР C), при неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу (800 мг/сут). Длительность постоянной терапии парацетамолом — не более 3 мес с контролем состояния больного, биохимических показателей крови

Заместительная ферментная терапия: В период обостерния назначаются ферменты, не содержащие желчь!!!! панкреатин (25-40 тыс.ед.), ИППдля уменьшения секреторной функции поджелудки (омепразол20мг, пантепразол, рабепразол, хайрабезол)

При малейшем подозрении на развитие осложнений - появление лихорадки, прогрессировании симптомов интоксикации - антибактериальная терапия назначается незамедлительно: предпочтительно фторхинолоны - (норфлоксацин и пефлок-сацин в суточной дозе 800 мг в сутки), высокие концентрации которых создаются в просвете желудочно-кишечного тракта на фоне нарушения всасывания при парезе кишечника.

8. Возможно ли возникновение внезапных острых заболеваний, состояний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента? Ваша тактика в оказании медицинской помощи. (ПК-10). Возможно ли развитие острого патологического состояния при данном процессе, и какое потребуется срочное медицинское вмешательство? (ПК-11). Возможно развитие острого панкреатита, панкреонекроза. Там лечение будет хирургическое: некрэктомия, затем консервативная терапия как при хроническом панкреатите (обезболивающая тераия, заместительная терапия + ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы) – ингибиторы трипсина (трасилол, гордокс по 100тыс ед/сут в/в кап)

Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12).

1.Минимизация лекарственной терапии.

2.Диета с ограничением жиров, свежих овощей и фруктов.

3.Повышение количества белков до 150 г в сутки (в основном за счет животных белков). Прием пищи не менее 5 раз в день малыми порциями. Все блюда готовят в отварном или запеченном виде.
4.Беременность накладывает определенные ограничения на лекарственную терапию. Ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2–гистаминовых рецепторов противопоказаны при беременности. В исключительных случаях, когда речь идет о спасении жизни женщины, возможный вред от применения этих препаратов неизмеримо ниже, чем ожидаемый лечебный эффект. Так, при тяжелом течении панкреатита или при наличии язвенных поражений желудочно–кишечного тракта возможно парентеральное применение омепразола или фамотидина.
5.Показано назначение спазмолитиков. Предпочтение отдается селективному спазмолитику Дюспаталину – по 200 мг дважды в сутки за 20 минут до еды в течение 3–4 недель в комбинации с панкреатическими ферментами. Панкреатические ферменты, содержащие только панкреатин, например, Креон 25000 Ед, назначаются за 40 минут до еды с целью достижения обезболивающего эффекта с последующим переходом на Креон 10000 Ед в начале каждого приема пищи в течение не менее 3–4 недель.
6.Учитывая практически всегда присутствующую дисфункцию гепатобилиарной системы, показано назначение препаратов, способствующих разрешению холестаза. В зависимости от клинической ситуации назначаются адеметионин или препараты урсодезоксихолевой кислоты, или препараты экстракта артишоков.
7.Буферные антациды (алюминия фосфат) назначаются при изжоге перед едой и через 30–40 минут после приема пищи и перед сном.
8.При синдроме избыточного бактериального роста в кишечнике, воспалительном процессе в кишечнике, а также при наличии системных поражений, отсутствии эффекта от терапии без применения антибактериальных средств до 18 недель беременности назначается амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки, после 18 недель беременности возможно назначение метронидазола по 250 мг 4 раза в сутки.

10. Определите необходимость применения природных лечебных факторов при санаторно-курортном лечении, немедикаментозной терапии и других методов в данной ситуации, распишите этапы медицинской реабилитации (ПК-14). Питание – основа лечения ХП. Пациенту назначают дробный прием пищи с равномерным распределением жира во все порции, количество последнего ограничивают только при неуправляемой стеаторее; обязательны полный отказ от алкоголя и прекращение курения.

Санаторно-курортное лечение является важным и эффективным этапом проведения лечебновосстановительных мероприятий. В его основе – максимальное использование диетических, климатических, физических факторов при минимальном использовании медикаментов. Ведущим лечебным фактором на курорте является внутренний прием минеральной воды. Положительное влияние на ПЖ оказывает питьевое лечение маломинерализованными и средней минерализации водами, содержащими гидрокарбонаты, сульфатный ион, двухвалентную серу, кальций, цинк.

Лечебная гимнастика по специальному комплексу ежедневно. Осваиваются приемы мягкого массажа этого органа с помощью особых движений мышц живота и диафрагмы. Они улучшат кровообращение в этой области и отток пищеварительных соков. Это отличная профилактика самого панкреатита и его обострений.

Еще физиотерапия.

Расскажите об обучении пациентов и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, навыкам самоконтроля для укрепления здоровья, профилактики заболеваний (ПК-15). Какова ваша просветительская деятельность при данной патологии по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16). Примените принципы организации и управления в сфере охраны здоровья граждан для поддержания их здоровья в вашем лечебном учреждении? (ПК-17).

употребление разнообразной пищи; баланс количества принимаемой пищи с физической активностью; поддержание нормального веса тела; выбор рациона с большим количеством зерновых продуктов, овощей и фруктов; выбор пищи с низким содержанием жира, насыщенных жиров и холестерина; выбор пищи с умеренным содержанием сахара; выбор пищи с умеренным содержанием поваренной соли; отказ от алкогольных напитков; отказ от курения

Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18).

1. Доля совпадения поликлинического и заключительного диагноза стационара

2. Доля совпадения диагноза лечащего врача и диагноза, выставленного при любой экспертизе случая

3. Доля выздоровевших из числа больных с острыми заболеваниями

4. Показатель функции стабилизации из числа хронических больных

5. Удовлетворенность пациентов медицинской помощью 6. Доля поздних госпитализаций по вине врача к общему числу пролеченных

7. Доля необоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений на госпитализацию

8. Досуточная летальность в стационаре

Каким образом анализируется и публично представляется медицинская информация на основе доказательной медицины по данной проблеме? (ПК-20). Представьте научные исследования, проведенные по данной проблеме (ПК-21). Какие вы знаете современные методы и методики, используемые при данной патологии, направленные на охрану здоровья граждан (ПК-22).

Организация деятельности дневного стационара (ОПК-1).

Дневной стационар является структурным подразделением медицинской организации (ее структурного подразделения), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, и организуется для осуществления лечебных и диагностических мероприятий при заболеваниях и состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения.

Медицинскую помощь в дневном стационаре могут оказывать медицинские работники дневного стационара, либо медицинские работники других подразделений медицинской организации.

Для организации работы дневного стационара в его структуре рекомендуется предусматривать: палаты; процедурную (манипуляционную); пост медицинской сестры; кабинет заведующего дневным стационаром; комнату для приема пищи больными; кабинеты врачей; комнату персонала; комнату для временного хранения оборудования; санузел для персонала; санузел для пациентов; санитарную комнату.

Оснащение дневного стационара осуществляется в соответствии со стандартом согласно приложению № 11 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Минздрава РФ.

Количество мест и режим работы дневного стационара определяется руководителем медицинской организации с учетом мощности медицинской организации (ее структурного подразделения) и объемов проводимых медицинских мероприятий (в 1 или 2 смены).

15. Составьте план общего и специального лабораторного и инструментального обследования пациента, инфицированного COVID-19 (ПК-3, ПК-5).



ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 24

Мужчина 51 год, обратился к врачу с жалобами на боли в эпигастральной области и левом подреберье, которые носят постоянный характер. Боли иррадируют в спину, практически не зависят от приема пищи и почти не снимаются спазмолитиками. Боли появились впервые, беспокоят в течение 4 дней. Тошнота, горечь во рту, чередование стула. В анамнезе - в течение последних 10-12 лет периодически возникали неприятные болевые ощущения в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после приема большого количества острой пищи, отрыжка, тошнота. При этом интенсивность болевого синдрома была умеренной, боли носили приступообразный характер, локализовались в правом подреберье, их усиливала рвота, которая была эпизодически. Возникший в настоящий момент приступ больной связывает с обильным приемом жирной пищи и алкоголя. При осмотре - питание пониженное, рост - 184 см, вес 68 кг. Кожные покровы бледные, симптомы "красных капелек". Склеры иктеричны. Язык обложен серо-белым налетом. Имеются явления глоссита. Грудная клетка цилиндрическая, тип нормостенический. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. АД 105/70 мм. рт. ст. ЧСС 86 ударов в минуту. Живот мягкий, слегка втянут, участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и правом подреберье. При глубокой пальпации болезненность распространяется и в область левого подреберья. Выявляется болезненность в зонах Шоффара и Мейо-Робсона, треугольнике Дежардена. В позах Гротта 1 и 2 поджелудочная железа определяется в виде плотноватого умеренно болезненного тяжа. Диарея без примеси крови, до 4-х раз в сутки, каловые массы - полифекалия, без патологических примесей. Кал плохо смывается с унитаза, слабость. Диурез 5 раз в день.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 6.3*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.66*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 13.3g / dL, HCT (гематокрит) 40%, PLT (тромбоциты) 327*10³/ mL, СОЭ 6 мм/ч, LYM (лимфоциты) 34%, (MXD) базофилы 0%, эозинофилы 4%, моноциты 5%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 57%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Positive, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.014, BLD (эритроциты) Negative, pH 6.0, PRO (белок) Negative, UBG (уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT (соли) Negative, LEU (лейкоциты) Negative.

Биохимический анализ крови: GLU (глюкоза) 5,5 BIL-T (о.билирубин) 0.57, ALT 20, AST 24, UREA (мочевина) 34.2, CREA (креатинин) 0.89, TP (о. белок) 8.9, CHOL (ХС) 190H, LIP 110.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС-86 уд. в минуту. ЭОС горизонтальная.

Рентгенография ОГК: корни структурные, без инфильтративных теней.

узи обп: Печень: Размеры: правая доля 130мм, левая доля 50мм. Контуры ровные. Эхоструктура однородная. Эхогенность: повышена. Желчный пузырь. Размеры: 68*50мм. Толщина стенки 4мм. Форма грушевидная. Содержимое: взвесь. Поджелудочная железа: Контуры неровные, нечеткие. Эхоструктура неоднородная. Эхогенность: снижена. Размеры: головка 30мм. Тело 21мм. Хвост 25мм.

ФГДС: Заключение: Слизистая пищевода розовая ровная. Кардиальная розетка сомкнута полностью. В желудке – сок слизь в малом количестве пенистого характера. Слизистая желудка розового цвета в антральном отделе – с явлениями субатрофии. Перистальтика активная. Складки в теле желудка высокие, извитые. Привратник проходим зияет. Слизистая 12 п.к. гиперемирована, с высыпаниями по типу «манной крупы».

1.Осуществите комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни, предупредите возникновение и распространение заболевания, выявите причины и условия их возникновения и развития, устраните вредное влияние на здоровье человека факторов среды его обитания. (ПК-1). В первичной профилактике ХП необходимо следовать алгоритму рекомендаций по здоровому питанию: употребление разнообразной пищи; баланс количества принимаемой пищи с физической активностью; поддержание нормального веса тела; выбор рациона с большим количеством зерновых продуктов, овощей и фруктов; выбор пищи с низким содержанием жира, насыщенных жиров и холестерина; выбор пищи с умеренным содержанием сахара; выбор пищи с умеренным содержанием поваренной соли; если Вы употребляете алкогольные напитки, то делайте это в небольших дозах; отказ от курения. Для предупреждения обострений ХП в первую очередь можно рекомендовать следующие мероприятия по модификации образа жизни с целью профилактики ХП [3] (УД 4 — СНР С): • дробное питание (4–5 раз в день, равномерными порциями с одинаковым распределением жирсодержащих продуктов в рационе), отказ от переедания; • употребление разнообразной пищи с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина (нерафинированные растительные жиры несколько ограничиваются только у лиц с избыточной массой тела), • выбор рациона с достаточным количеством пищевых волокон, содержащихся в зерновых продуктах, овощах и фруктах; • найти баланс между количеством принимаемой пищи и физической активностью (для стабилизации массы тела со стремлением к идеальным показателям с поправкой на возраст). 2.Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2). III Диспансерная группа. Больные с легким течением ХП наблюдаются участковым терапевтом. Контрольное обследование проводится 2 раза в год. Противорецидивное лечение включает диетическое питание (в рамках стола №5п), полиферментные препараты (креон) курсами по 4-6 недель, по показаниям спазмолитики (дюспатапин) или прокинентики 2-3 недели, желчегонные препараты 2-3 недели. Больные ХП средней тяжести и тяжелым течением находятся на активном наблюдении у гастроэнтеролога. Контрольное обследование проводится 3-4 раза в год. Противорецидивное лечение назначается каждые 2-3 месяца, при необходимости на 6 месяцев и более. При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение 5 лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного наблюдения. 3.Проведите противоэпидемические мероприятия, организацию защиты населения при возникновении чрезвычайной ситуации. Возможна ли такая ситуация? Ваша тактика. (ПК-3). В случае данной патологии при возникновении чрезвычайных ситуаций определите тактику вашего участия (организация медицинской помощи) на этапах медицинской эвакуации? (ПК-13, ПК-19). Лечебно-эвакуационное обеспечение Предусматривает проведение следующих мероприятий: розыск поражённых; оказание им медицинской помощи; вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения; отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и реабилитации. 4.Какие вы знаете социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья населения при данной патологии? (ПК-4). Статистический метод (это единственный обязательный метод социально-гигиенического исследования!): с помощью набора статистических инструментов он позволяет объективно (количественно) оценить показатели здоровья населения и деятельности системы здравоохранения (медицинских организаций), выявить основные закономерности, дать обоснованные прогнозы, смоделировать наиболее оптимальные формы организации медицинской помощи. Исторический метод позволяет проследить состояние изучаемой проблемы на разных исторических этапах развития государства, общества, мировой системы здравоохранения. Метод экспертных оценок - процедура получения оценки проблемы на основе мнения специалистов (экспертов) с целью последующего принятия решения (выбора) – нередко используется при изучении качества медицинской помощи, оценки профессиональных действий медицинских работников и т.д. Социологические методы (интервьюирование, анкетирование, опрос) позволяют получить обобщенное мнение населения (его групп) по определенному вопросу или самооценку людьми своего здоровья и образа жизни. Практический врач может самостоятельно разработать социологический инструментарий, если желает получить данные, например, о приверженности пациентов к профилактике и лечению, полноте выполнения рекомендаций, распространенных среди его пациентов поведенческих и социально-гигиенических факторах риска и т.д. 5.Проанализируйте жалобы пациента, данные его анамнеза, результаты осмотра, лабораторных, инструментальных исследований в целях установления факта наличия заболевания. (ПК-5). Сформулируйте развернутый клинический диагноз (ПК-6). Хронический билиарнозависимый паренхиматозный панкреатит, болевая форма, непрерывно-рецидивирующее течение, нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы, средней степени тяжести, фаза обострения. Сопутствующие заболевания: хронический некалькулезный холецистит с преобладанием дисфункциональных явлений, фаза обострения. 6.Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7). Срок ВН 25 дней, из них в стационаре 3-5 недель. 7.Какой будет ваша тактика ведения пациента при возникновении различных нозологических форм при данной патологии? (ПК-8). Ваше лечение с различными нозологическими формами при данной патологии в амбулаторных условиях/дневном стационаре. Противовирусные препараты. Выпишите рецепты (ПК-9). Купирование боли в живот: При интенсивной боли показано периодическое или курсовое назначение ненаркотических анальгетиков, например парацетамола 1000 мг 3 раза в день (УД 4 — СНР C), при неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу (800 мг/сут). Длительность постоянной терапии парацетамолом — не более 3 мес с контролем состояния больного, биохимических показателей крови Заместительная ферментная терапия: В период обостерния назначаются ферменты, не содержащие желчь!!!! панкреатин (25-40 тыс.ед.), ИППдля уменьшения секреторной функции поджелудки (омепразол20мг, пантепразол, рабепразол, хайрабезол) При малейшем подозрении на развитие осложнений - появление лихорадки, прогрессировании симптомов интоксикации - антибактериальная терапия назначается незамедлительно: предпочтительно фторхинолоны - (норфлоксацин и пефлок-сацин в суточной дозе 800 мг в сутки), высокие концентрации которых создаются в просвете желудочно-кишечного тракта на фоне нарушения всасывания при парезе кишечника. 8.Возможно ли возникновение внезапных острых заболеваний, состояний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента? Ваша тактика в оказании медицинской помощи. (ПК-10). Возможно ли развитие острого патологического состояния при данном процессе, и какое потребуется срочное медицинское вмешательство? (ПК-11). Возможно развитие острого панкреатита, панкреонекроза. Там лечение будет хирургическое: некрэктомия, затем консервативная терапия как при хроническом панкреатите (обезболивающая тераия, заместительная терапия + ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы) – ингибиторы трипсина (трасилол, гордокс по 100тыс ед/сут в/в кап) 9.Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12). 1.Минимизация лекарственной терапии. 2.Диета с ограничением жиров, свежих овощей и фруктов. 3.Повышение количества белков до 150 г в сутки (в основном за счет животных белков). Прием пищи не менее 5 раз в день малыми порциями. Все блюда готовят в отварном или запеченном виде. 4.Беременность накладывает определенные ограничения на лекарственную терапию. Ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2–гистаминовых рецепторов противопоказаны при беременности. В исключительных случаях, когда речь идет о спасении жизни женщины, возможный вред от применения этих препаратов неизмеримо ниже, чем ожидаемый лечебный эффект. Так, при тяжелом течении панкреатита или при наличии язвенных поражений желудочно–кишечного тракта возможно парентеральное применение омепразола или фамотидина. 5.Показано назначение спазмолитиков. Предпочтение отдается селективному спазмолитику Дюспаталину – по 200 мг дважды в сутки за 20 минут до еды в течение 3–4 недель в комбинации с панкреатическими ферментами. Панкреатические ферменты, содержащие только панкреатин, например, Креон 25000 Ед, назначаются за 40 минут до еды с целью достижения обезболивающего эффекта с последующим переходом на Креон 10000 Ед в начале каждого приема пищи в течение не менее 3–4 недель. 6.Учитывая практически всегда присутствующую дисфункцию гепатобилиарной системы, показано назначение препаратов, способствующих разрешению холестаза. В зависимости от клинической ситуации назначаются адеметионин или препараты урсодезоксихолевой кислоты, или препараты экстракта артишоков. 7.Буферные антациды (алюминия фосфат) назначаются при изжоге перед едой и через 30–40 минут после приема пищи и перед сном. 8.При синдроме избыточного бактериального роста в кишечнике, воспалительном процессе в кишечнике, а также при наличии системных поражений, отсутствии эффекта от терапии без применения антибактериальных средств до 18 недель беременности назначается амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки, после 18 недель беременности возможно назначение метронидазола по 250 мг 4 раза в сутки. 10.Определите необходимость применения природных лечебных факторов при санаторно-курортном лечении, немедикаментозной терапии и других методов в данной ситуации, распишите этапы медицинской реабилитации (ПК-14). Пациенту назначают дробный прием пищи с равномерным распределением жира во все порции, количество последнего ограничивают только при неуправляемой стеаторее; обязательны полный отказ от алкоголя и прекращение курения. Санаторно-курортное лечение является важным и эффективным этапом проведения лечебновосстановительных мероприятий. В его основе – максимальное использование диетических, климатических, физических факторов при минимальном использовании медикаментов. Ведущим лечебным фактором на курорте является внутренний прием минеральной воды. Положительное влияние на ПЖ оказывает питьевое лечение маломинерализованными и средней минерализации водами, содержащими гидрокарбонаты, сульфатный ион, двухвалентную серу, кальций, цинк. Лечебная гимнастика по специальному комплексу ежедневно. Осваиваются приемы мягкого массажа этого органа с помощью особых движений мышц живота и диафрагмы. Они улучшат кровообращение в этой области и отток пищеварительных соков. Это отличная профилактика самого панкреатита и его обострений. Еще физиотерапия. 11.Расскажите об обучении пациентов и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, навыкам самоконтроля для укрепления здоровья, профилактики заболеваний (ПК-15). Какова ваша просветительская деятельность при данной патологии по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16). Примените принципы организации и управления в сфере охраны здоровья граждан для поддержания их здоровья в вашем лечебном учреждении? (ПК-17). употребление разнообразной пищи; баланс количества принимаемой пищи с физической активностью; поддержание нормального веса тела; выбор рациона с большим количеством зерновых продуктов, овощей и фруктов; выбор пищи с низким содержанием жира, насыщенных жиров и холестерина; выбор пищи с умеренным содержанием сахара; выбор пищи с умеренным содержанием поваренной соли; отказ от алкогольных напитков; отказ от курения 12.Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18). 1. Доля совпадения поликлинического и заключительного диагноза стационара 2. Доля совпадения диагноза лечащего врача и диагноза, выставленного при любой экспертизе случая 3. Доля выздоровевших из числа больных с острыми заболеваниями 4. Показатель функции стабилизации из числа хронических больных 5. Удовлетворенность пациентов медицинской помощью 6. Доля поздних госпитализаций по вине врача к общему числу пролеченных 7. Доля необоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений на госпитализацию 8. Досуточная летальность в стационаре 13.Каким образом анализируется и публично представляется медицинская информация на основе доказательной медицины по данной проблеме? (ПК-20). Представьте научные исследования, проведенные по данной проблеме (ПК-21). Какие вы знаете современные методы и методики, используемые при данной патологии, направленные на охрану здоровья граждан (ПК-22). 14. Организация медикаментозного обеспечения при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях (ОПК-1). Перечень лекарственных средств, подлежащих безрецептурному отпуску, определяются соответствующим приказом МЗ РФ.Назначение лекарственных средств при амбулаторном и стационарном лечении в лечебно-профилактическом учреждении (медицинской организации), независимо от организационно-правовой формы, производится врачом, непосредственно осуществляющим ведение больного (далее лечащий врач), в том числе частнопрактикующим, имеющим лицензию на медицинскую деятельность, выданную в установленном порядке.При оказании скорой и неотложной медицинской помощи лекарственные средства назначаются врачом выездной бригады скорой медицинской помощи Или врачом отделения неотложной помощи (помощи на дому) ам-булаторно-поликлиничеекого учреждения. Согласование с заведующим отделением, а в экстренных случаях — с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения, а также с клиническим фармакологом необходимо в случаях: а) одномоментного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному больному; б) назначения наркотических средств, психотропных, сильнодействующих и ядовитых веществ, анаболических гормонов, а также дорогостоящих лекарственных средств, стоимость которых на 1 курс лечения превышает четыре минимальных размера оплаты труда;в) необходимости назначения лекарственных препаратов согласно аналоговым формулярам в связи с отсутствием в лечебно-профилактическом учреждении лекарственных средств, входящих в территориальный формуляр; г) необходимости назначения лекарственных средств сверх территориального формуляра при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также при непереносимости лекарственных средств, входящих в территориальный формуляр.Для получения в аптеке лекарственных средств без оплаты или с 50-% скидкой предназначены бланки рецепта ф. №148-1/у-88. Причем для льготного или бесплатного отпуска лекарственных средств рецепт оформляется в 2-х экземплярах. На рецепте указывается номер телефона, по которому работник аптеки может согласовать е лечащим врачом (КЭК поликлиники) синонимическую замену лекарственного препарата, стоимость которого более чем на 30% превышает стоимость выписанного лекарственного препарата в случае его отсутствия в аптеке. 15. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации пациента с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID -19 (ПК-6, ПК-8). Подлежат госпитализации пациенты: ! у которых есть один или оба признака: ЧДД в мин 22 и более, SpO2 менее 93%; ! при легком течении заболевания, при возрасте более 65 лет и/или относящимися к группам риска; ! совместно проживающие с лицами, относящимися к группам риска и невозможности их отселения; ! при легком течении заболевания у детей относящихся к группе риска при наличии у них симптомов острых респираторных вирусных инфекций; ! беременные.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 25

Мужчина 52 года, токарь на машиностроительном заводе. В течение 8 лет периодически отмечает особенно после приема даже небольших доз алкоголя боли в верхней половине живота с иррадиацией в спину, тошноту, рвоту, не приносящую облегчение, диарею, плохой аппетит. Часто болевой синдром настолько силен, что больной принимает вынужденное положение, прижав колени к животу и наклонившись вперед. Применение спазмолитических препаратов облегчения не приносит. Во время приступов болей у больного развивается диарейный синдром, который сопровождается болями в животе - в области пупка и по ходу ободочной кишки. Длительность течения заболевания 8 лет. Лечился у терапевта по поводу "колита", "энтероколита" но без эффекта. В период обострения отмечает снижение веса, бледность кожных покровов, болезненность в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, рвоту. Развитие приступов болей - не реже одного раза в 2 месяца. В настоящее время больного беспокоит потеря веса, 4 кг за последние 6 месяцев. При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие. Склеры субиктеричны, язык обложен белым налетом, больше у корня. Грудная клетка цилиндрическая, тип нормостенический. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, умеренно вздут в области ободочной кишки, больше справа. В позе Гротта 1 пальпируется поджелудочная железа в виде плотноватого болезненного тяжа. Печень, размеры 9-8-7 см. Селезенка не увеличена. Стул 4-6 раз в день, кашицеобразный.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 4.9*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.48*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 13.0g / dL, HCT (гематокрит) 38.5%, PLT (тромбоциты) 216*10³/ mL, СОЭ 11 мм/ч, LYM (лимфоциты) 28.4%, (MXD) базофилы 0%, эозинофилы 2%, моноциты 9%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 60.6%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Positive, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.014, BLD (эритроциты) Negative, pH 5.5, PRO (белок) Negative, UBG (уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT (соли) Negative, LEU (лейкоциты) Negative.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС-60 уд. в минуту. ЭОС горизонтальная.

Рентгенография ОГК: корни структурные, без инфильтративных теней.

При копрологическом исследовании обнаружена креаторея, в большом количестве нейтральный жир.

узи обп: Печень: Размеры: правая доля 130мм, левая доля 50мм. Контуры ровные. Эхоструктура однородная. Эхогенность: повышена. Желчный пузырь: Контуры ровные. Размеры: 63*18мм. Толщина стенки 3мм. Форма грушевидная. Содержимое (эхонегативное). Поджелудочная железа: Контуры неровные. Эхоструктура неоднородная. Эхогенность: повышена. Размеры: головка 30мм. Тело 20мм. Хвост 25мм.

ФГДС: Заключение: Слизистая пищевода розовая ровная. Кардиальная розетка сомкнута полностью. В желудке – сок слизь в малом количестве. Слизистая желудка розового цвета в антральном отделе – с явлениями субатрофии, дуоденально-гастральный рефлюкс. Перистальтика активная. Складки в теле желудка высокие, извитые. Привратник проходим, зияет. Слизистая 12 п.к. гиперемирована, симптом "манной крупы".

Осуществите комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни, предупредите возникновение и распространение заболевания, выявите причины и условия их возникновения и развития, устраните вредное влияние на здоровье человека факторов среды его обитания. (ПК-1).

В первичной профилактике ХП необходимо следовать алгоритму рекомендаций по здоровому питанию: употребление разнообразной пищи; баланс количества принимаемой пищи с физической активностью; поддержание нормального веса тела; выбор рациона с большим количеством зерновых продуктов, овощей и фруктов; выбор пищи с низким содержанием жира, насыщенных жиров и холестерина; выбор пищи с умеренным содержанием сахара; выбор пищи с умеренным содержанием поваренной соли; если Вы употребляете алкогольные напитки, то делайте это в небольших дозах; отказ от курения.

Для предупреждения обострений ХП в первую очередь можно рекомендовать следующие мероприятия по модификации образа жизни с целью профилактики ХП [3] (УД 4 — СНР С):

• дробное питание (4–5 раз в день, равномерными порциями с одинаковым распределением жирсодержащих продуктов в рационе), отказ от переедания;

• употребление разнообразной пищи с низким содержанием насыщенных жиров и холестерина (нерафинированные растительные жиры несколько ограничиваются только у лиц с избыточной массой тела),

• выбор рациона с достаточным количеством пищевых волокон, содержащихся в зерновых продуктах, овощах и фруктах;

• найти баланс между количеством принимаемой пищи и физической активностью (для стабилизации массы тела со стремлением к идеальным показателям с поправкой на возраст).

Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

III Диспансерная группа.

Больные с легким течением ХП наблюдаются участковым терапевтом. Контрольное обследование проводится 2 раза в год. Противорецидивное лечение включает диетическое питание (в рамках стола №5п), полиферментные препараты (креон) курсами по 4-6 недель, по показаниям спазмолитики (дюспатапин) или прокинентики 2-3 недели, желчегонные препараты 2-3 недели.

Больные ХП средней тяжести и тяжелым течением находятся на активном наблюдении у гастроэнтеролога. Контрольное обследование проводится 3-4 раза в год. Противорецидивное лечение назначается каждые 2-3 месяца, при необходимости на 6 месяцев и более. При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение 5 лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного наблюдения.

Проведите противоэпидемические мероприятия, организацию защиты населения при возникновении чрезвычайной ситуации. Возможна ли такая ситуация? Ваша тактика. (ПК-3). В случае данной патологии при возникновении чрезвычайных ситуаций определите тактику вашего участия (организация медицинской помощи) на этапах медицинской эвакуации? (ПК-13, ПК-19).

Лечебно-эвакуационное обеспечение

Предусматривает проведение следующих мероприятий:

розыск поражённых;

оказание им медицинской помощи;

вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;

отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные

учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и

реабилитации.

Какие вы знаете социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья населения при данной патологии? (ПК-4).

Статистический метод (это единственный обязательный метод социально-гигиенического исследования!): с помощью набора статистических инструментов он позволяет объективно (количественно) оценить показатели здоровья населения и деятельности системы здравоохранения (медицинских организаций), выявить основные закономерности, дать обоснованные прогнозы, смоделировать наиболее оптимальные формы организации медицинской помощи.

Исторический метод позволяет проследить состояние изучаемой проблемы на разных исторических этапах развития государства, общества, мировой системы здравоохранения.

Метод экспертных оценок - процедура получения оценки проблемы на основе мнения специалистов (экспертов) с целью последующего принятия решения (выбора) – нередко используется при изучении качества медицинской помощи, оценки профессиональных действий медицинских работников и т.д. Социологические методы (интервьюирование, анкетирование, опрос) позволяют получить обобщенное мнение населения (его групп) по определенному вопросу или самооценку людьми своего здоровья и образа жизни. Практический врач может самостоятельно разработать социологический инструментарий, если желает получить данные, например, о приверженности пациентов к профилактике и лечению, полноте выполнения рекомендаций, распространенных среди его пациентов поведенческих и социально-гигиенических факторах риска и т.д.

Проанализируйте жалобы пациента, данные его анамнеза, результаты осмотра, лабораторных, инструментальных исследований в целях установления факта наличия заболевания. (ПК-5). Сформулируйте развернутый клинический диагноз (ПК-6).

Хронический паренхиматозный панкреатит, болевая форма, часторецидивирующее течение, с внешнесекреторной недостаточностью, средней степени тяжести, фаза обострения.

6. Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7). Сроки ВН 3-5 недель.

Какой будет ваша тактика ведения пациента при возникновении различных нозологических форм при данной патологии? (ПК-8). Ваше лечение с различными нозологическими формами при данной патологии в амбулаторных условиях/дневном стационаре. Противовирусные препараты. Выпишите рецепты (ПК-9).

Купирование боли в живот: При интенсивной боли показано периодическое или курсовое назначение ненаркотических анальгетиков, например парацетамола 1000 мг 3 раза в день (УД 4 — СНР C), при неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу (800 мг/сут). Длительность постоянной терапии парацетамолом — не более 3 мес с контролем состояния больного, биохимических показателей крови

Заместительная ферментная терапия: В период обостерния назначаются ферменты, не содержащие желчь!!!! панкреатин (25-40 тыс.ед.), ИППдля уменьшения секреторной функции поджелудки (омепразол20мг, пантепразол, рабепразол, хайрабезол)

При малейшем подозрении на развитие осложнений - появление лихорадки, прогрессировании симптомов интоксикации - антибактериальная терапия назначается незамедлительно: предпочтительно фторхинолоны - (норфлоксацин и пефлок-сацин в суточной дозе 800 мг в сутки), высокие концентрации которых создаются в просвете желудочно-кишечного тракта на фоне нарушения всасывания при парезе кишечника.

Возможно ли возникновение внезапных острых заболеваний, состояний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента? Ваша тактика в оказании медицинской помощи. (ПК-10). Возможно ли развитие острого патологического состояния при данном процессе, и какое потребуется срочное медицинское вмешательство? (ПК-11).

Возможно развитие острого панкреатита, панкреонекроза. Там лечение будет хирургическое: некрэктомия, затем консервативная терапия как при хроническом панкреатите (обезболивающая тераия, заместительная терапия + ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы) – ингибиторы трипсина (трасилол, гордокс по 100тыс ед/сут в/в кап)

Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12).

1.Минимизация лекарственной терапии.

2.Диета с ограничением жиров, свежих овощей и фруктов.

3.Повышение количества белков до 150 г в сутки (в основном за счет животных белков). Прием пищи не менее 5 раз в день малыми порциями. Все блюда готовят в отварном или запеченном виде.
4.Беременность накладывает определенные ограничения на лекарственную терапию. Ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2–гистаминовых рецепторов противопоказаны при беременности. В исключительных случаях, когда речь идет о спасении жизни женщины, возможный вред от применения этих препаратов неизмеримо ниже, чем ожидаемый лечебный эффект. Так, при тяжелом течении панкреатита или при наличии язвенных поражений желудочно–кишечного тракта возможно парентеральное применение омепразола или фамотидина.
5.Показано назначение спазмолитиков. Предпочтение отдается селективному спазмолитику Дюспаталину – по 200 мг дважды в сутки за 20 минут до еды в течение 3–4 недель в комбинации с панкреатическими ферментами. Панкреатические ферменты, содержащие только панкреатин, например, Креон 25000 Ед, назначаются за 40 минут до еды с целью достижения обезболивающего эффекта с последующим переходом на Креон 10000 Ед в начале каждого приема пищи в течение не менее 3–4 недель.
6.Учитывая практически всегда присутствующую дисфункцию гепатобилиарной системы, показано назначение препаратов, способствующих разрешению холестаза. В зависимости от клинической ситуации назначаются адеметионин или препараты урсодезоксихолевой кислоты, или препараты экстракта артишоков.
7.Буферные антациды (алюминия фосфат) назначаются при изжоге перед едой и через 30–40 минут после приема пищи и перед сном.
8.При синдроме избыточного бактериального роста в кишечнике, воспалительном процессе в кишечнике, а также при наличии системных поражений, отсутствии эффекта от терапии без применения антибактериальных средств до 18 недель беременности назначается амоксициллин по 1000 мг 2 раза в сутки, после 18 недель беременности возможно назначение метронидазола по 250 мг 4 раза в сутки.

Определите необходимость применения природных лечебных факторов при санаторно-курортном лечении, немедикаментозной терапии и других методов в данной ситуации, распишите этапы медицинской реабилитации (ПК-14).

Пациенту назначают дробный прием пищи с равномерным распределением жира во все порции, количество последнего ограничивают только при неуправляемой стеаторее; обязательны полный отказ от алкоголя и прекращение курения.

Санаторно-курортное лечение является важным и эффективным этапом проведения лечебновосстановительных мероприятий. В его основе – максимальное использование диетических, климатических, физических факторов при минимальном использовании медикаментов. Ведущим лечебным фактором на курорте является внутренний прием минеральной воды. Положительное влияние на ПЖ оказывает питьевое лечение маломинерализованными и средней минерализации водами, содержащими гидрокарбонаты, сульфатный ион, двухвалентную серу, кальций, цинк.

Лечебная гимнастика по специальному комплексу ежедневно. Осваиваются приемы мягкого массажа этого органа с помощью особых движений мышц живота и диафрагмы. Они улучшат кровообращение в этой области и отток пищеварительных соков. Это отличная профилактика самого панкреатита и его обострений.

Еще физиотерапия.

Расскажите об обучении пациентов и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, навыкам самоконтроля для укрепления здоровья, профилактики заболеваний (ПК-15). Какова ваша просветительская деятельность при данной патологии по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16). Примените принципы организации и управления в сфере охраны здоровья граждан для поддержания их здоровья в вашем лечебном учреждении? (ПК-17).

употребление разнообразной пищи; баланс количества принимаемой пищи с физической активностью; поддержание нормального веса тела; выбор рациона с большим количеством зерновых продуктов, овощей и фруктов; выбор пищи с низким содержанием жира, насыщенных жиров и холестерина; выбор пищи с умеренным содержанием сахара; выбор пищи с умеренным содержанием поваренной соли; отказ от алкогольных напитков; отказ от курения

Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18).

1. Доля совпадения поликлинического и заключительного диагноза стационара

2. Доля совпадения диагноза лечащего врача и диагноза, выставленного при любой экспертизе случая

3. Доля выздоровевших из числа больных с острыми заболеваниями

4. Показатель функции стабилизации из числа хронических больных

5. Удовлетворенность пациентов медицинской помощью 6. Доля поздних госпитализаций по вине врача к общему числу пролеченных

7. Доля необоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений на госпитализацию

8. Досуточная летальность в стационаре

Каким образом анализируется и публично представляется медицинская информация на основе доказательной медицины по данной проблеме? (ПК-20). Представьте научные исследования, проведенные по данной проблеме (ПК-21). Какие вы знаете современные методы и методики, используемые при данной патологии, направленные на охрану здоровья граждан (ПК-22).

Средняя ожидаемая продолжительность жизни населения. Целевые показатели.

(ОПК-1, ПК-7) .

ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни. Это характеристика здорового общества в РФ ОПЖ – это число лет, которое в среднем предстоит прожить человеку, рожденному сегодня, если на протяжении его жизни повозрастные коэффициенты смертности (КС) останутся такими же, как в год, когда вычисляется показатель.

Целевая ОПЖ для мужчин и женщин в РФ к 2024 г. рассчитана методом регрессионного анализа – 74 года и 81 год соответственно.

15. Составьте план дезинфекционных мероприятий для профилактики заболеваний, вызываемых коронавирусами (ПК-3).

Включает текущую и заключительную.

Текущую дезинфекцию в очаге проводят в течение всего времени болезни. Для текущей дезинфекции следует применять дезинфицирующие средства, разрешенные к использованию в присутствии людей (на основе катионных поверхностно-активных веществ) способом протирания. Столовую посуду, белье больного, предметы ухода обрабатывают способом погружения в растворы дезинфицирующих средств.

Гигиеническую обработку рук с применением спиртсодержащих кожных антисептиков следует проводить после каждого контакта с кожными покровами больного (потенциально больного), его слизистыми оболочками, выделениями, повязками и другими предметами ухода, после контакта с оборудованием, мебелью и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от больного.

Воздух в присутствии людей рекомендуется обрабатывать с использованием технологий и оборудования, разрешенных к применению в установленном порядке, на основе использования ультрафиолетового излучения (рециркуляторов), различных видов фильтров (в том числе электрофильтров) в соответствии с действующими методическими документами.

Заключительную дезинфекцию в инфекционном очаге проводят после выбытия больного из очага. Для обработки используют наиболее надежные дезинфицирующие средства на основе хлорактивных и кислородактивных соединений. При обработке поверхностей в помещениях применяют способ орошения. Воздух в отсутствие людей рекомендуется обрабатывать с использованием открытых ультрафиолетовых облучателей, аэрозолей дезинфицирующих средств.

Все виды работ с дезинфицирующими средствами следует выполнять во влагонепроницаемых перчатках одноразовых или многократного применения (при медицинских манипуляциях). При проведении заключительной дезинфекции способом орошения используют средства индивидуальной защиты (СИЗ). Органы дыхания защищают респиратором, глаз –защитными очками или используют противоаэрозольные СИЗ органов дыхания с изолирующей лицевой частью.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 26

Больная 20 лет, беременная (18-20 недель) обратилась в поликлинику с жалобами на головную боль, повышенную температуру до 37,2⁰С в поясничной области и животе, частое и болезненное мочеиспускание. После осмотра гинекологом в женской консультации была направлена на консультацию к врачу-терапевту. При уточнении в анамнезе у беременной выявлен хронический гломерулонефрит, профилактическое лечение не получала. При объективном обследовании: состояние удовлетворительное, умеренного питания, кожные покровы чистые, язык сухой, обложенный белым налетом, зев чистый. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. АД 140/80, ЧСС 88 ударов в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий увеличен за счет беременной матки, дно на уровне пупка, безболезненный. При пальпации - симптом поколачивания с обеих сторон положительный. При глубокой пальпации в области почек – болезненность, пальпируются нижние полюса. Отеки на н/3 голеней. Диурез 7 раз в день.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 4.5*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.45*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 12.8g / dL, HCT (гематокрит) 39.2%, PLT (тромбоциты) 230*10³/ mL, СОЭ 9 мм/ч, LYM (лимфоциты) 39.1%, (MXD) базофилы 1%, эозинофилы 3%, моноциты 8%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 48.9%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Negative, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.010, BLD (эритроциты) 3-5, pH 6.0, PRO (белок) Positive, UBG (уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT (соли) Negative, LEU (лейкоциты) 25-30.

Биохимический анализ крови: GLU (глюкоза) 5,0 BIL-T (о.билирубин) 0.47, ALT 16, AST 20, UREA (мочевина) 44.2, CREA (креатинин) 0.79, TP (о. белок) 8.9, CHOL (ХС) 230H.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 88 уд. в минуту. ЭОС вертикальная.

Моча по Нечипоренко: Л – 400, Эр. – 1200.

узи: почка левая: Контуры ровные. Размеры: 105*60мм. Паренхима 19мм. ЧЛС не расширена. Почка правая: Контуры ровные. Размеры: 100*50мм. Паренхима 19мм. ЧЛС не расширена. Органы малого таза: Мочевой пузырь: Контуры ровные. Мало мочи. V мочевого пузыря – 80мл.

Осуществите комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни, предупредите возникновение и распространение заболевания, выявите причины и условия их возникновения и развития, устраните вредное влияние на здоровье человека факторов среды его обитания. (ПК-1).

Занятия лечебной физической культурой, водные процедуры повышают устойчивость организма к неблагоприятным условиям внешней среды, в частности к охлаждению и воздействию влажного холода, к простудным заболеваниям. Рациональное питание. Следует оберегаться от контактов с больными стрептококковыми инфекциями. При заболеваниях ангиной, обострениях хронического тонзиллита, фарингите и других очаговых стрептококковых инфекциях необходимы постельный режим и освобождение от работы в течение 7-10 дней.

Люди, перенесшие острый или страдающие хроническим гломерулонефритом, должны трудиться на работе, не связанной с переохлаждением и перегреванием, без тяжелой физической нагрузки и длительного пребывания на ногах.

Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

Частота осмотров у терапевта:

· в первый месяц - 1 раз в 10-14 дней, затем 1 раз в месяц;

· на 2-ом году наблюдения - 1 раз в 2-3 месяца.

Окулист, уролог/гинеколог, стоматолог, отоларинголог - 1 раз в год,

чаще по показаниям.

Перечень лабораторных методов исследования: 1 раз в 7-10 дней в первые 2 месяца, затем 1 раз в 2-3 месяца; на 2 году - 1 раз в 3-6 месяца:

а) Общий анализ мочи

б) Проба Нечипоренко

в) Общий анализ крови

г) Биохимические показатели крови (общий белок, белковые фракции,

холестерин, мочевина, креатинин)

д) Проба Зимницкого

е) Посев мочи

При полной нормализации клинико-лабораторных показателей и отсутствии рецидивов в течение 2 лет пациенты снимаются с диспансерного учета.

Проведите противоэпидемические мероприятия, организацию защиты населения при возникновении чрезвычайной ситуации. Возможна ли такая ситуация? Ваша тактика. (ПК-3). В случае данной патологии при возникновении чрезвычайных ситуаций определите тактику вашего участия (организация медицинской помощи) на этапах медицинской эвакуации? (ПК-13, ПК-19).

Лечебно-эвакуационное обеспечение

Предусматривает проведение следующих мероприятий:

розыск поражённых;

оказание им медицинской помощи;

вынос (вывоз) пострадавших за пределы очага поражения;

отправку их на ближайшие этапы медицинской эвакуации и в лечебные

учреждения с целью оказания необходимой медицинской помощи и

реабилитации.

Какие вы знаете социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья населения при данной патологии? (ПК-4).

Статистический метод (это единственный обязательный метод социально-гигиенического исследования!): с помощью набора статистических инструментов он позволяет объективно (количественно) оценить показатели здоровья населения и деятельности системы здравоохранения (медицинских организаций), выявить основные закономерности, дать обоснованные прогнозы, смоделировать наиболее оптимальные формы организации медицинской помощи.

Исторический метод позволяет проследить состояние изучаемой проблемы на разных исторических этапах развития государства, общества, мировой системы здравоохранения.

Метод экспертных оценок - процедура получения оценки проблемы на основе мнения специалистов (экспертов) с целью последующего принятия решения (выбора) – нередко используется при изучении качества медицинской помощи, оценки профессиональных действий медицинских работников и т.д. Социологические методы (интервьюирование, анкетирование, опрос) позволяют получить обобщенное мнение населения (его групп) по определенному вопросу или самооценку людьми своего здоровья и образа жизни. Практический врач может самостоятельно разработать социологический инструментарий, если желает получить данные, например, о приверженности пациентов к профилактике и лечению, полноте выполнения рекомендаций, распространенных среди его пациентов поведенческих и социально-гигиенических факторах риска и т.д.

Проанализируйте жалобы пациента, данные его анамнеза, результаты осмотра, лабораторных, инструментальных исследований в целях установления факта наличия заболевания. (ПК-5). Сформулируйте развернутый клинический диагноз (ПК-6).

Хронический гломерулонефрит, обострение, смешанная форма, исключить нефротический синдром, средней степени тяжести.

Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7). Больничный лист 3-4 недели. Единолично и единовременно до 15 дней лечащим врачом.

Какой будет ваша тактика ведения пациента при возникновении различных нозологических форм при данной патологии? (ПК-8). Ваше лечение с различными нозологическими формами при данной патологии в амбулаторных условиях/дневном стационаре. Противовирусные препараты. Выпишите рецепты (ПК-9)

АБ: обычно пенициллины в течение 5-7 дней

Патогенетическое лечение (ГКС, цитостатики, антикоагулянты – гепарин 20000ед, дезагреганты – курантил, трентал)

В комплкесном лечении можно 10% р-р глюконата кальция, антигистмаминные (супрастин, тавегил) оказывающие десенсибилизирующее и противовоспалительное действие.

Возможно ли возникновение внезапных острых заболеваний, состояний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента? Ваша тактика в оказании медицинской помощи. (ПК-10). Возможно ли развитие острого патологического состояния при данном процессе, и какое потребуется срочное медицинское вмешательство? (ПК-11).

Возмодно развитие ОПН, кровоизлияние в мозг, ОСН.

При развитии ОПН на первом месте коррекция гиперкалиемии: назначают анатогонисты калия: 10% р-р 20 мл в/в кальция глюконата или кальия хлорида. 4% р-р гидрокарбоната натрия способствует внутриклеточному связыванию калия.

При развитии метаболического ацидоза: 4% натрия гидрокарбоната в/в кап

Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12).

•количество белка следует увеличить до 2 г на 1 кг массы тела, •уменьшить потребление поваренной соли до 5 г , •уменьшитьприем воды до 800 мл в сутки

Гипотензивные/ нефропротективные: β-блокаторы Блокаторы кальциевых каналов (нельзя и-апф, диуретики по особым покааниям)

Иммуносупрессанты/ цитостатики: Циклоспорин-А/такролимус, гкс в малых дозах, циклофосфамид нельзя!

Антикоагулянты/ дезагреганты: аспирин, гепарин. Препараты кумаринового ряда НЕЛЬЗЯ

Определите необходимость применения природных лечебных факторов при санаторно-курортном лечении, немедикаментозной терапии и других методов в данной ситуации, распишите этапы медицинской реабилитации (ПК-14).

Потребление соли до 5 г/сут, уменьшения потребления жидкости, повышение белка в рационе. В санаториях (наш Янгантау) предлагается пройти курс фитотерапии. Лечебные травы обладают противовоспалительным, антикоагулянтным, гипотензивным, дезинтоксикационным, гипотензивным и мочегонным действием без значительной потери калия. Употребление целебных настоев и отваров трав нормализует проницаемость капилляров почечных клубочков.

Санаторно-курортное лечение включает в себя и проведение курса физиотерапии. При заболеваниях почек показаны индуктотермия и ультразвук на область почек, которые оказывают противовоспалительное и мочегонное действие. В условиях местных санаториев предлагается воспользоваться такой эффективной и доступной методикой, как термотерапия. На курорте Янгантау используются также газотермальные ванны, оказывающие благоприятное воздействие на течение хронического гломерулонефрита.

Расскажите об обучении пациентов и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, навыкам самоконтроля для укрепления здоровья, профилактики заболеваний (ПК-15). Какова в аша просветительская деятельность при данной патологии по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16). Примените принципы организации и управления в сфере охраны здоровья граждан для поддержания их здоровья в вашем лечебном учреждении? (ПК-17).

Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18).

1. Доля совпадения поликлинического и заключительного диагноза стационара

2. Доля совпадения диагноза лечащего врача и диагноза, выставленного при любой экспертизе случая

3. Доля выздоровевших из числа больных с острыми заболеваниями

4. Показатель функции стабилизации из числа хронических больных

5. Удовлетворенность пациентов медицинской помощью 6. Доля поздних госпитализаций по вине врача к общему числу пролеченных

7. Доля необоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений на госпитализацию

8. Досуточная летальность в стационаре

13.      Каким образом анализируется и публично представляется медицинская информация на основе доказательной медицины по данной проблеме? (ПК-20). Представьте научные исследования, проведенные по данной проблеме (ПК-21). Какие вы знаете современные методы и методики, используемые при данной патологии, направленные на охрану здоровья граждан (ПК-22).

Организация медицинской помощи сельскому населению и её особенности (ОПК-1).

Основные принципы организации медицинской помощи в сельской местности:

· Этапность

· Бесплатность

· Общедоступность

· Преемственность медицинской помощи

Однако особенности проживания в сельской местности накладывают отпечаток на всю систему организации медицинской помощи.

Особенности сельского здравоохранения:

- Участковое обслуживание сельского населения (с организацией на участке одного-двух фельдшерских пунктов и аптеки, а в центре каждого участка – больницы с амбулаторией);

- Низкая обеспеченность специалистами;

- Отсутствие права выбора медицинского учреждения, так как в небольших населенных пунктах медицинская помощь оказывается, как правило, одним врачом (фельдшером);

- Низкий уровень (по сравнению с городским) потребления медицинской инфраструктуры коммуникаций значительно снижает доступность медицинской помощи сельским жителям;

Низкая (по сравнению с городом) плотность населения, располагающегося на большей территории, разбросанность населённых пунктов и их отдалённость;

Среди обслуживаемого населения преобладают неработающие, пенсионеры.

- Плохое качество, а порой и отсутствие дорог;

- Специфика сельскохозяйственного труда (сезонность полевых работ, зависимость от погодных условий и т. д.);

15. Определите алгоритм госпитализации пациента, подозрительного на COVID-19 (ПК-8).

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 27

Больной 28 лет, строитель, обратился к участковому врачу с жалобами на постоянные ноющие боли в области поясницы, отеки на лице по утрам, мочеиспускание ночью, головную боль, постоянное повышенное артериальное давление от 140/90 мм. рт. ст. до 150/90 мм. рт. ст., после перенесенной ОРВИ - 2 недели назад. Страдает хроническим пиелонефритом 5 лет, лечился амбулаторно с улучшением. Последний год обострение наблюдалось 3 раза. При объективном обследовании; состояние средней тяжести, температура 37,5° С, кожные покровы влажные, бледные, слизистые чистые, отеки особенно выражены на лице. Язык влажный обложен белым налетом. Зев чистый, миндалины не увеличены. В легких при аускультации дыхание ослаблено, хрипов нет. АД 200/100 мм рт.ст., ЧСС 90 уд в мин., сердце - границы не увеличены, при аускультации тоны приглушены, шумы не выслушивается, синусовая тахикардия. Живот мягкий, безболезненный при поверхностной и глубокой пальпации. Область почек безболезненна, при поколачивании болевой синдром умеренный. Видимых отеков на ногах нет. Стул регулярный. Диурез нарушен в виде частого и болезненного мочеиспускания.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 7.3*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.46*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 12.9g / dL, HCT (гематокрит) 40.7%, PLT (тромбоциты) 243*10³/ mL, СОЭ 2 мм/ч, LYM(лимфоциты) 31.1%, (MXD) базофилы 0%, эозинофилы 4%, моноциты 7% , NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 57.9%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Negative, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.005, BLD (эритроциты) Negative, pH 6.0, PRO (белок) Negative, UBG (уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT (соли) Negative, LEU (лейкоциты) 7-8. Гиалиновые цилиндры 3-4. Моча по Нечипоренко: Л – 4500, Эритроциты - 900.

Биохимический анализ крови: GLU (глюкоза) 5,0 BIL-T (о.билирубин) 0.47, ALT 26, AST 30, UREA (мочевина) 74.2, CREA (креатинин) 1.99, TP (о. белок) 8.9, CHOL (ХС) 200H.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 90 уд. в минуту, ЭОС горизонтальная.

Рентгенография ОГК: корни структурные, без инфильтративных теней.

Рентгенография пояснично – крестцового отдела: в L4-L5 выявлен небольшой субхондральный склероз.

узи: Почка левая: Контуры ровные. Размеры: 105*60мм. Паренхима 16мм. ЧЛС расширена. Почка правая: Контуры ровные. Размеры: 110*50мм. Паренхима 19мм. ЧЛС не расширена. Органы малого таза: Мочевой пузырь: Контуры ровные. Мало мочи. V мочевого пузыря – 80мл.

Осуществите комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни, предупредите возникновение и распространение заболевания, выявите причины и условия их возникновения и развития, устраните вредное влияние на здоровье человека факторов среды его обитания. (ПК-1).

Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

Проведите противоэпидемические мероприятия, организацию защиты населения при возникновении чрезвычайной ситуации. Возможна ли такая ситуация? Ваша тактика. (ПК-3). В случае данной патологии при возникновении чрезвычайных ситуаций определите тактику вашего участия (организация медицинской помощи) на этапах медицинской эвакуации? (ПК-13, ПК-19).

Какие вы знаете социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья населения при данной патологии? (ПК-4).

Проанализируйте жалобы пациента, данные его анамнеза, результаты осмотра, лабораторных, инструментальных исследований в целях установления факта наличия заболевания. (ПК-5). Сформулируйте развернутый клинический диагноз (ПК-6).

Хронический двусторонний пиелонефрит с пониженной функцией почек, часторецидивирующее течение, средней тяжести. Осл. ХПН 1. Вторичная гипертензия. Сопутствующие заболевания: аллергический ринит (поллиноз).

Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7).

Больничный лист 18-21 день, показания к госпитализации - нарастающая ХПН.

Какой будет ваша тактика ведения пациента при возникновении различных нозологических форм при данной патологии? (ПК-8). Ваше лечение с различными нозологическими формами при данной патологии в амбулаторных условиях/дневном стационаре. Противовирусные препараты. Выпишите рецепты (ПК-9).

Диета – стол № 7а, затем №7, достаточное потребление жидкости.

Спазмолитики (платифиллин. Папаверина гидрохлорид), АБ: при обострении хронического амбулаторного пиелонефрита начинают с защищенных пеницилли6нов, препаратами выбора являются фторхинолоны, ко-тримоксазол, цефалоспорины; лечение обостреня хронического внутрибольничного пиелонефрита начинают с фторхинолонов, при подозрении на стафилококковый пиенефрит – ванкомицин+оксациллин+гентамицин.

Терапия АГ - ингибиторы АПФ, диуретики, антагонисты кальция

Коррекция метаолического ацидоза – натрния гидрокарбоната 4% в/в в 200 мл физ.р-ра.

Возможно ли возникновение внезапных острых заболеваний, состояний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента? Ваша тактика в оказании медицинской помощи. (ПК-10). Возможно ли развитие острого патологического состояния при данном процессе, и какое потребуется срочное медицинское вмешательство? (ПК-11).

Бактериемический щок (ИТШ), сепсис, паранефрит, апостематозный нефрит, абсцесс. При всех данных патологиях аб-терапи, усиленная дегидратация глюкоза, р-р Рингера, солевые раторы до 3 л в сутки. Комбинируют с коллоидными растворами для уменьшения интерстициального отека тканей (реополиглюкин, реоглюман, р-р альбумина). Прекратить бактерицидные антибиотики, только бактериостатики!!!. ГКС – пуль-терапия (большими дозами за короткое время). Коррекуция водно-электролитного обмена. Борьба с двс-синдромом

Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12).

В острой стадии заболевания режим постельный. Он обычно длится 4-6 дней. По окончании лихорадочного периода рекомендуется активный режим для улучшения оттока мочи. Позиционная терапия: 2-3 раза в день – коленно-локтевое положение продолжительностью 4-5 минут; сон на боку, противоположном больной почке

А/б в 1 триместр — Ампициллин + клавулановая кислота (3г/сут.) — Ампициллин + сульбактам (3-6г/сут.) — Тикарциллин/ клавулановая кислота — Пиперациллин + тазобактам — Аминогликозиды (амикацин, гентамицин, неомицин) только по жизненным показаниям! — Метронидазол нельзя в 1 триместре, можно во 2,3. — Рифампицин только по жизненным показаниям! во 2, 3 триместре — Нельзя фторхинолоны, макролиды, левомицетин, сульфаниламиды

А/б во 2, 3 триместрах — Ампициллин + клавулановая кислота (3г/сут.) — Ампициллин + сульбактам (3-6г/сут.) — Тикарциллин/ клавулановая кислота — Пиперациллин + тазобактам — Цефалоспорины 2 и 3 -го поколения (до 6г/сут.) — Спирамицин (4,5 млн МЕ/сут.) — Путь введения парентеральный с переходом на пероральный. Длительность терапии 10-14 дней. — В послеродовом периоде можно назначать а/б (фторхинолоны, ко-тримоксазол, нитрофураны) с отменой кормления

Определите необходимость применения природных лечебных факторов при санаторно-курортном лечении, немедикаментозной терапии и других методов в данной ситуации, распишите этапы медицинской реабилитации (ПК-14).

Сан-курортное леечние в Ессентуках, Железоводске, Янган-Тау проводится вне обострения.

Расскажите об обучении пациентов и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, навыкам самоконтроля для укрепления здоровья, профилактики заболеваний (ПК-15). Какова в аша просветительская деятельность при данной патологии по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16). Примените принципы организации и управления в сфере охраны здоровья граждан для поддержания их здоровья в вашем лечебном учреждении? (ПК-17).

Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18).

1. Доля совпадения поликлинического и заключительного диагноза стационара

2. Доля совпадения диагноза лечащего врача и диагноза, выставленного при любой экспертизе случая

3. Доля выздоровевших из числа больных с острыми заболеваниями

4. Показатель функции стабилизации из числа хронических больных

5. Удовлетворенность пациентов медицинской помощью 6. Доля поздних госпитализаций по вине врача к общему числу пролеченных

7. Доля необоснованных направлений на госпитализацию от всех направлений на госпитализацию

8. Досуточная летальность в стационаре

Каким образом анализируется и публично представляется медицинская информация на основе доказательной медицины по данной проблеме? (ПК-20). Представьте научные исследования, проведенные по данной проблеме (ПК-21). Какие вы знаете современные методы и методики, используемые при данной патологии, направленные на охрану здоровья граждан (ПК-22).

14. Современные критерии инвалидности, порядок направления граждан на МСЭ (ПК-7).

Критериями признания гражданина инвалидом являются:

а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;

б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);

в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию.

Порядок направления гражданина на медико-социальную экспертизу

Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий.

При этом в направлении на медико-социальную экспертизу, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий.

Также орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, и орган социальной защиты населения вправе направлять на медико-социальную экспертизу гражданина, имеющего признаки ограничения жизнедеятельности и нуждающегося в социальной защите.

В случае если организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, либо орган социальной защиты населения отказали гражданину в направлении на медико-социальную экспертизу, ему выдается справка, на основании которой гражданин (его законный представитель) имеет право обратиться в бюро самостоятельно.

15. Составьте план эвакуационных мероприятий для лиц с подозрением на COVID-19 (ПК-13).

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 28

Больная 26 лет медицинская сестра, обратилась к участковому врачу с жалобами на постоянные боли, умеренной интенсивности, ощущение тяжести в правом подреберье, иногда появляется чувство тяжести в правом верхнем квадранте живота. Интенсивность болей может усиливаться натощак, особенно по утрам. Иногда боли становятся сильными после еды, но чаще после приема пищи больная чувствует облегчение. Болевой синдром часто сочетается с тошнотой, отрыжкой, слюнотечением. При длительном голодании, а также после сна появляется чувство горечи, сухость, металлический привкус во рту. Считает себя больной 2 года, хотя вспоминает, что в детском возрасте неоднократно беспокоили небольшие боли в животе и запоры. При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, склеры и слизистые полости рта субиктеричны. Язык густо обложен бело-желтым налетом, суховат. Со стороны органов дыхания и кровообращения без особенностей. Живот мягкий, умеренно вздут. При глубокой пальпации определяется невыраженная болезненность в правом подреберье. Отмечаются слабо положительные симптомы Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Пекарского. Симптом поколачивания отрицателен. Стул - склонность к запорам, но периодически появляется диарея, причем каловые массы легко смываются с унитаза. Диурез не нарушен.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 5.3*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.11*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 11.9g / dL, HCT (гематокрит) 37.1%, PLT (тромбоциты) 245*10³/ mL, СОЭ 12 мм/ч, LYM (лимфоциты) 38%, (MXD) базофилы 0%, эозинофилы 5%, моноциты 10%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 47%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Positive, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.023, BLD (эритроциты) Positive, pH 5.0, PRO (белок) Positive, UBG (уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT (соли) Negative, LEU (лейкоциты) 1-3-2.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 62 уд. в минуту. ЭОС горизонтальная.

Рентгенография ОГК: корни структурные, без инфильтративных теней.

Результаты исследования дуоденального содержимого: порция А -18 мл, микроскопия - эпителий, лейкоциты - единич в поле зрения; фаза закрытия сфинктера Одди - 12 мин; порция В - 69 мл, микроскопия без особенностей; порция С - скорость выделения 4 мл/мин, объем желчи 80 мл. Микроскопия - эпителий, лейкоциты - един в поле зрения.

узи обп: Печень: Размеры: правая доля 120мм, левая доля 40мм. Контуры ровные. Эхоструктура однородная. Эхогенность средняя. Желчный пузырь: Контуры ровные. Размеры: 53*20мм. Толщина стенки 2мм. Форма грушевидная. Содержимое (эхонегативное). Поджелудочная железа: Контуры ровные. Эхоструктура однородная. Эхогенность: средняя. Размеры: головка 25мм. Тело 18мм. Хвост 20мм.

ФГДС: Заключение: Слизистая пищевода розовая ровная. Кардиальная розетка сомкнута полностью. В желудке – сок слизь желчь в малом количестве. Слизистая желудка розового цвета. Перистальтика активная. Складки в теле желудка высокие, извитые. Привратник проходим, зияет. Просвет луковицы 12 п.к. раздувается хорошо. Слизистая 12 п.к. розового цвета, б/о.

Осуществите комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни, предупредите возникновение и распространение заболевания, выявите причины и условия их возникновения и развития, устраните вредное влияние на здоровье человека факторов среды его обитания. (ПК-1).

Ответ: Беседа с пациентом о факторах риска, течении заболевания, осложнении, профилактики. Проведение диспансеризации на участке, школы здоровья в поликлинике. Факторы риска развития дискинезий желчевыводящих путей. · Наследственная предрасположенность (заболевание передается от родителей к детям). · Нерациональное питание (особенно употребление большого количества жирной, жареной и острой пищи). · Глисты (плоские и круглые черви) и лямблии (одноклеточные организмы, имеющие жгутики). · Кишечные инфекции (инфекционные заболевания с преимущественным поражением пищеварительной системы). · Гормональные нарушения (нарушения соотношения гормонов - биологически активных веществ, регулирующих все виды деятельности организма). Например, повышенная или сниженная выработка гормонов, нарушение их состава или транспортировки. · Вегето-сосудитсая дистония (ВСД), или нейро-циркуляторная дистония (НЦД) -- расстройства вегетативной нервной системы (часть нервной системы, регулирующей деятельность внутренних органов). · Психоэмоциональное напряжение (психоэмоциональные стрессы). · Значительные (чрезмерные) физические нагрузки. · Малоподвижный образ жизни.

Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

Ответ: Диспансерное наблюдение осуществляется в поликлинике в течение 1 года. После выписки из стационара профилактическое лечение проводится в течение 2 месяцев. В комплекс мероприятий при диспансерном наблюдении включаются: контроль и рекомендации врача по диетотерапии, периодическое назначение желчегонных средств в течение 2 недель и физиотерапевтических процедур (не менее 2 раз в год), регулярная санация очагов хронической инфекции. В период стойкой ремиссии (при отсутствии обострений заболевания более 1 года) противорецидивное лечение не проводится.

Проведите противоэпидемические мероприятия, организацию защиты населения при возникновении чрезвычайной ситуации. Возможна ли такая ситуация? Ваша тактика. (ПК-3). В случае данной патологии при возникновении чрезвычайных ситуаций определите тактику вашего участия (организация медицинской помощи) на этапах медицинской эвакуации? (ПК-13, ПК-19).

Ответ: При данной патологии возникновение ЧС, требующей противоэпидемических мероприятий, не возможно, т.к. предварителный диагноз – ДЖВП, фаза обострения. Но если говорить об эвакуационных мероприятиях, то состояние не острое и не требует неотложной помощи, соответственно

Какие вы знаете социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья населения при данной патологии? (ПК-4).

Ответ: Информация, полученная с помощью анкетирования, скрининг- обследований, статистических отчетов по диспансеризации, заболеваемости ( ощей и впервые выявленной), смертности, наличия осложнения, заболеваний с временной утратой трудоспосоности, средней продолжительности пребывания на ЛН, койко-оборот в стационарах.

Проанализируйте жалобы пациента, данные его анамнеза, результаты осмотра, лабораторных, инструментальных исследований в целях установления факта наличия заболевания. (ПК-5). Сформулируйте развернутый клинический диагноз (ПК-6).

Ответ: Диагноз: ДЖВП (дисфункция желчного пузыря по гипотоническому типу), дисфункция сфинктера Одди (по гипертоническому типу). По новым клинрекам не выделяют тип, просто говорят ДЖВП, но на всякий вдруг кафедралы захотят это слышать Результаты исследования дуоденального содержимого: порция А -18 мл, микроскопия - эпителий, лейкоциты - единич в поле зрения; фаза закрытия сфинктера Одди - 12 мин; порция В - 69 мл, микроскопия без особенностей; порция С - скорость выделения 4 мл/мин, объем желчи 80 мл. Микроскопия - эпителий, лейкоциты - един в поле зрения. Интерпретация: Чтобы ориентироваться в дуоденальном зондирвании: ) Первая фаза — холедоховая, продолжающаяся 10–20 мин с момента введения зонда, при этом поступает светло-жёлтая жёлчь; б) Вторая фаза — фаза закрытия сфинктера печёночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди); после введения раздражителя выделение жёлчи обычно прекращается на 2–6-й мин. в) Третья фаза — выделение светло-жёлтой жёлчи (порции А) в период от начала открытия сфинктера Одди до появления пузырной жёлчи. В норме эта фаза длится 3–6 мин; г) Четвёртая фаза — выделение тёмной пузырной жёлчи (порции В) объёмом около 50 мл, фаза продолжается 20–30 мин. д) Пятая фаза — выделение светло-жёлтой печёночной желчи (порции С) из печёночных протоков. Порцию С целесообразно собирать в течение 1 ч и более, наблюдая за динамикой её секреции. Для оценки полноты сокращения жёлчного пузыря иногда после этой фазы повторно вводят желчегонное вещество; при нормально функционирующем жёлчном пузыре повторная стимуляция не даёт эффекта. Оценка результатов. Порция А – не несет важной диагностической информации, более важным является оценка латентного периода пузырного рефлекса, так как это характеризует тонус сфинктера Люткенса и общего желчного протока. - Если обнаруживается укорочение продолжительности показателя, то это свидетельствует о недостаточности сфинктера; - При удлинении - о его гипертонусе и спазме сфинктера Одди. Порция В - пузырная порция желчи: - Увеличение объема порции В говорит о гипотонии мышц желчного пузыря, признак застоя желчи в пузыре; - Малый объем - гипертонус мышц и сфинктера желчного пузыря. Если порция В запаздывает по времени и не появляется через 30 минут после введения специального стимулятора (сернокислой магнезии), то можно говорить либо о гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей, либо о закупорке желчного пузыря или протока камнем. Порция С - следует рассчитать скорость истечения светлой печеночной желчи.

Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7).

Ответ: в большинстве случаев трудоспособность не нарушена, в случае тяжелого течения дискинезии ВН 12-22 дня.

Какой будет ваша тактика ведения пациента при возникновении различных нозологических форм при данной патологии? (ПК-8). Ваше лечение с различными нозологическими формами при данной патологии в амбулаторных условиях/дневном стационаре. Противовирусные препараты. Выпишите рецепты (ПК-9).

Ответ: Тактика ведения: Задачи лечения: восстановление продукции желчи, нормализация тонуса сфинктерного аппарата и давления в 12 п.к., предупреждение развития воспалительных заболеваний системы пищеварения. диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, оказывающих негативное влияние на регуляцию перистальтики и состояние расположенных рядом органов, отказ от приема препаратов, в значительной степени изменяющих перистальтическую активность и желчеотделение (в частности, эстрогенов), нормализация режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение. Консервативное лечение/фармакотерапия: Спазмолитики ( мебеверин, дротаверин, Гиосцина бутилбромид, тримебутин, гимекромон. Урсодезоксихолевая кислота – снижает литогенность желчи + противовоспалительное действие на эпителий и мышечный слой желчных путей. Прокинетики (Метоклопрамид, Бромоприд, Домперидон, Диметпрамид, Ганатон) НПВС Антидепрессанты. При явной неэффективности медикаментозной терапии дисфункции СО следует рассмотреть вопрос о выполнении эндоскопического вмешательства — папиллосфинктеротомии Рецепты: Rp: Tab. Acicloviri 0, 4 N. 20 D.S.: По 1 таб 5 раз в день внутрь 5-10 дней (Herpes zoster) Rp: Tab. Valaciclovirш 0,5 N. 20 D.S.: По 1 таб 2 раза в день внутрь 5-10 дней Rp: Zidovudini 0.1 D. t. d. N __ in caps. S. Внутрь по 2 капсулы 6 раз в день. (HIV) Rp:Caps.Oseltamyviri 0,075 Ds.внутрь по 1 таблетке 2 раза в день ,5 дней. (GRIPP)

Возможно ли возникновение внезапных острых заболеваний, состояний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента? Ваша тактика в оказании медицинской помощи. (ПК-10). Возможно ли развитие острого патологического состояния при данном процессе, и какое потребуется срочное медицинское вмешательство? (ПК-11).

Ответ: Как правило,ДЖВП – функциональное расстройство без органической патологии, что не влечет за собой острых состояний. При возникновении болевого синдрома можно использовать миотропные спазмолитики: платифиллин, дротаверин, мебеверин, гимекромон. Также может служить фоном для развития ЖКБ, что уже хирургическая патология или быть причиной атак панкреатита.

Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12).

Ответ: Основная тактика ведения пациентки заключается в соблюдении принципов рационального питания, еда по аппетиту. Допустимое медикаментозное лечения – это прием фитосборов. Например, отвары кукурузных рылец, укропа, мяты. Допускается прием спазмолитиков. ДЖВП не является показанием к прерыванию беременности, к проведению кесарева сечения. Дисфункция не отражается на протекании естественных родов.

Определите необходимость применения природных лечебных факторов при санаторно-курортном лечении, немедикаментозной терапии и других методов в данной ситуации, распишите этапы медицинской реабилитации (ПК-14).

Ответ: Лечебная физкультура, дозированная ходьба, плавание, санаторно-курортное лечение в санаториях Ессентуки, Железноводска, Пятигорска, Трускавца, Боржоми, Белокурихи, Моршина и др., употребление минеральных вод малой и средней минерализации (сульфатные, сульфатно-хлоридные с различным катионным составом — боржом, ессентуки № 4, Арзни, Смирновская, Славяновская). Эффективны водолечение (термальные и высокотермальные воды), физиотерапевтические процедуры, оказывающие спазмолитическое и противовоспалительное действие. Физиотерапия: Электрофорез с сульфатом магния, новокаином, папаверином, индуктотермия на область правого подреберья, ультразвук высокой интенсивности на место проекции желчного пузыря, электросон, гальванический воротник по Щербаку, электрофорез с оксибутиратом натрия на область симпатических шейный узлов.

Расскажите об обучении пациентов и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, навыкам самоконтроля для укрепления здоровья, профилактики заболеваний (ПК-15). Какова ваша просветительская деятельность при данной патологии по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16). Примените принципы организации и управления в сфере охраны здоровья граждан для поддержания их здоровья в вашем лечебном учреждении? (ПК-17).

Ответ: Профилактика образования литогенной желчи (фактора, предрасполагающего к проявлению дискинезии желчных путей) предполагает устранение факторов, усиливающих секрецию холестерина в желчь и угнетение сократительной активности ЖП: рациональное питание (исключение избыточного потребления углеводов и холестерина, больших перерывов в приеме пищи), поддержание нормального индекса массы тела, достаточная двигательная активность, борьба с вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем), а также лечение фоновых заболеваний. Для профилактики приступов билиарной боли, развития острого «дисфункционального» панкреатита необходимо избегать употребления жирной и жареной пищи, чрезмерного количества пищи после продолжительного голодания, психоэмоциональных нагрузок, приема препаратов эстрогенов без веских оснований, нормализовать режим труда и отдыха. Профилактика обострения также подразумевает санаторно-курортное лечение. Лечение заболеваний, лежащих в основе дискинезии (патология ЖКТ, аллергия, вегетативные нарушения и т.д.).

Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18).

Ответ: общая и первичная, заболеваемость Смертность от осложнений, своевременное обращение за медицинской помощью или через 24 часа после возникновение жалоб, смертность, инвалидность общая и впервые выявленная среднее пребывание на листе нетрудоспособности, койко – оборот. 13.      Каким образом анализируется и публично представляется медицинская информация на основе доказательной медицины по данной проблеме? (ПК-20). Представьте научные исследования, проведенные по данной проблеме (ПК-21). Какие вы знаете современные методы и методики, используемые при данной патологии, направленные на охрану здоровья граждан (ПК-22). Ответ: · При проведении РКИ (рандоминизированных, клинических исследований) и мета-анализов проводится предоставление данных по данной проблеме в единую электронную базу · Научные исследования представлены в базах Medline, Ovid, Pubmed и другие (по различным методам диагностики, эффективным способам лечения). · УЗИ (так же УЗИ с функциональными пробами), ФГДС, манометрия сфинктера Одди с раздельным канюлированием панкреатического и желчного сегментов, динамическую холесцинтиграфию, ЭРХПГ, медикаментозные тесты с холецистокинином и морфином, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ)

Экономический ущерб от инвалидности и его составные части (ОПК-1, ПК-7).

Ответ: 1)стоимости несозданной продукции, что обусловлено поте рей рабочего времени и уменьшением числа работающих с уче том средней величины национального дохода, произведенного одним работающим за один рабочий день; 2)выплат пособий по стойкой нетрудоспособности за счет средств социального страхования и социальной защиты; 3)средств, затраченных на все виды медицинской помощи.

Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID -19 (ПК-8).

Ответ:

Лечение: антибиотикотерапии+ антивирусное. из антибиотиков азитромицин, новый противовирусный, который зарегали в начале июня Авифавир, также используют рибавирин, интерфероны, не забудьте арбидол!!! (улыбнитесь, скоро всё закончится)

, противомалярийные: гидроксихлорохин, плаквенил

Патогенетическая и симптоматическая терапия: парацетамол

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 29

Больная 57 лет, пенсионерка, обратилась в поликлинику с жалобами на резкие боли в правом подреберье, возникшие внезапно, сразу после приема жирной пищи; повышение температуры до 37,2⁰C, озноб, тошноту, однократную рвоту. Параллельно нарастанию интенсивности болевого синдрома шло повышение температуры. Рвотные массы имели горький вкус. После рвоты было кратковременное облегчение состояния, которое продолжалось не более 20-22 мин. Ухудшение состояния отмечалось при любом движении, даже при простом поднятии руки вверх. Стул со склонностью к запору. Приступ продолжается уже на протяжении 40 мин. Ранее периодически отмечала ноющие боли в области правого подреберья после приема обильной жирной пищи. Примерно 5 лет назад при УЗИ были выявлены мелкие конкременты. Состояние средней тяжести. Больная повышенного питания, бледная. Склеры и кожные покровы субиктеричные. Язык обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 92 в мин., АД 145/85 мм. рт.ст. Живот напряжен в области правого подреберья, резко болезненный. Симптомы Ортнера и Мюсси-Георгиевского положительны. Синдромы раздражения брюшины сомнительны. Симптом поколачивания отрицателен. Стул - кашицеобразный. Мочеиспускание не нарушено.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 5.3*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.52*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 13.3g / dL, HCT (гематокрит) 42.2%, PLT (тромбоциты) 261*10³/ mL, СОЭ 7 мм/ч, LYM (лимфоциты) 34.4%, (MXD) базофилы 1%, эозинофилы 4%, моноциты 8%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 52.6%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Positive, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.020, BLD (эритроциты) Negative, pH 6.0, PRO (белок) Negative, UBG (уробилиноген) 16.2 umol / l, NIT (соли) Negative, LEU (лейкоциты) Negative.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС-92 уд. в минуту, ЭОС горизонтальная.

Рентгенография ОГК: корни структурные, без инфильтративных теней.

узи обп: Печень: Размеры: правая доля 130мм, левая доля 50мм. Контуры ровные. Эхоструктура однородная. Эхогенность: высокая. Желчный пузырь: Контуры ровные. Размеры: 83*20мм. Толщина стенки 4мм. Форма грушевидная. Содержимое включения множественные размером 20мм с общей акустической тенью. Поджелудочная железа: Контуры неровные, нечеткие. Эхоструктура неоднородная. Эхогенность: повышена. Размеры: головка 20мм. Тело 25мм. Хвост 23мм.

ФГДС: Слизистая пищевода розовая ровная. Кардиальная розетка сомкнута полностью. В желудке – сок слизь в малом количестве. Слизистая желудка гиперемирована, в антральном отделе – с явлениями атрофии. Перистальтика активная. Складки в теле желудка высокие, извитые. Привратник проходим, зияет. Просвет луковицы 12 п.к. раздувается хорошо. Слизистая 12 п.к. гиперемирована.

Осуществите комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни, предупредите возникновение и распространение заболевания, выявите причины и условия их возникновения и развития, устраните вредное влияние на здоровье человека факторов среды его обитания. (ПК-1).

Ответ: Беседа с пациентом о факторах риска, течении заболевания, осложнении, профилактики.
Проведение диспансеризации на участке, школы здоровья в поликлинике.

Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

Ответ: Больные хроническим холециститом наблюдаются по III группе диспансерного учета.

Объем и кратности динамического наблюдения зависят от степени тяжести заболевания, наличия камней в желчном пузыре:

· ¨ при бескаменном холецистите легкой степени тяжести – осмотры 1 раз в год или 1 раз в два года

· ¨ при бескаменном холецистите средней степени тяжести – 1-2 раза в год

· ¨ при бескаменном холецистите тяжелой степени и калькулезном холецистите – 2-4 раза в год.

Проведите противоэпидемические мероприятия, организацию защиты населения при возникновении чрезвычайной ситуации. Возможна ли такая ситуация? Ваша тактика. (ПК-3). В случае данной патологии при возникновении чрезвычайных ситуаций определите тактику вашего участия (организация медицинской помощи) на этапах медицинской эвакуации? (ПК-13, ПК-19).

Ответ: При данной патологии возникновение ЧС, требующей противоэпидемических мероприятий, не возможно, т.к. предварителный диагноз -

ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит с преобладанием воспалительного процесса, тяжелое течение, фаза обострения. Соп.: Хронический атрофический гастрит антрального отдела желудка.
(скажите, что на консультации так говорили отвечать)

Второй вариант:

Эвакуационный признак – необходимость, очерёдность эвакуации, вид транспорта и положение поражённого на транспорте. Исходя из этого признака поражённых распределяют по группам:

2. – подлежащих эвакуации за пределы очага с учётом эвакуационного предназначения, очерёдности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта;

3. – подлежащих оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния, нетранспортабельные) временно или до окончательного исхода;

4. – подлежащих возвращению по месту жительства (расселению) или кратковременной задержке на медицинском этапе для медицинского наблюдения.

Пациенту на 1 этапе оказать неотложную помощь (обезболить)

Какие вы знаете социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья населения при данной патологии? (ПК-4).

Ответ: Информация, полученная с помощью анкетирования, скрининг- обследований, статистических отчетов по диспансеризации, заболеваемости ( ощей и впервые выявленной), смертности, наличия осложнения, заболеваний с временной утратой трудоспосоности, средней продолжительности пребывания на ЛН, койко-оборот в стационарах.

Проанализируйте жалобы пациента, данные его анамнеза, результаты осмотра, лабораторных, инструментальных исследований в целях установления факта наличия заболевания. (ПК-5). Сформулируйте развернутый клинический диагноз (ПК-6).

Ответ: ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит с преобладанием воспалительного процесса, тяжелое течение, фаза обострения. Соп.: Хронический атрофический гастрит антрального отдела желудка

Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7).

Ответ: Критерии временной нетрудоспособности. Приказ 624н

1.Медицинские:

*нозологическая форма

*стадия заболевания или период заболевания

*характер течения заболевания

*частота и длительность обострений

*характер и степень выраженности нарушений функций

*эффективность лечения и возможность компенсации

*наличие осложнений и сопутствующих заболеваний

*диагностика и выяснение клинического прогноза

2. Социально-профессиональные

*профессия больного и его специальность

*степень квалификации

*стаж

*условия труда

*возраст

*пол

*образование

*место жительства

*семейное положение

*нуждаемость в социальных пособиях

Сроки нетрудоспособности:

Средней тяжести форма – 20-23
тяжелая степень – 45-55

Какой будет ваша тактика ведения пациента при возникновении различных нозологических форм при данной патологии? (ПК-8). Ваше лечение с различными нозологическими формами при данной патологии в амбулаторных условиях/дневном стационаре. Противовирусные препараты. Выпишите рецепты (ПК-9).

Ответ: основой консервативной терапии являются: отказ от приема пищи и воды per os, внутривенное введение жидкости и антибактериальная терапия, особенно при наличии признаков обезвоживания и лихорадке.
Для купирования болевого синдрома возможно применение НПВП, спазмолитиков.

Rp: Tab. Acicloviri 0, 4 N. 20

D.S.: По 1 таб 5 раз в день внутрь 5-10 дней

Rp: Tab. Valaciclovirш 0,5 N. 20

D.S.: По 1 таб 2 раза в день внутрь 5-10 дней

Rp: Zidovudini 0.1

D. t. d. N __ in caps.

S. Внутрь по 2 капсулы 6 раз в день.

Rp:Caps.Oseltamyviri 0,075

Ds.внутрь по 1 таблетке 2 раза в день ,5 дней.

Возможно ли возникновение внезапных острых заболеваний, состояний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента? Ваша тактика в оказании медицинской помощи. (ПК-10). Возможно ли развитие острого патологического состояния при данном процессе, и какое потребуется срочное медицинское вмешательство? (ПК-11).

Ответ: Возможные осложнения: эмпиемы, гангрены, перфорации ЖП, жёлчного перитонита ---- госпитализация в хирургического отделение с последующим оперативным лечением

Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12).

Ответ: Основными препаратами для устранения желчной колики (в том числе у беременных) служат спазмолитики, применяемые внутрь (дротаверин по 40–80 мг), а при отсутствии эффекта — внутримышечно или внутривенно медленно (2–4 мл 2% раствора дротаверина, 5 мл баралгина). Если приступ желчной колики не купируется в течение 5 часов, показана госпитализация в хирургический стационар

Определите необходимость применения природных лечебных факторов при санаторно-курортном лечении, немедикаментозной терапии и других методов в данной ситуации, распишите этапы медицинской реабилитации (ПК-14).

Ответ: Принципы медицинской реабилитации:

а) раннее начало;

б) непрерывность;

в) этапность (стационарный этап, поликлинический этап и санаторно-курортный этап);

г) преемственность;

д) комплексный характер реабилитации;

е) индивидуальный подход.

Немедикаментозное лечение: Стол N 5 по Певзнеру. Общим принципом диетотерапии является частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день), в одни и те же часы с учетом индивидуальной переносимости продуктов. Стол N 5 имеет энергетическую ценность 2500-2900 ккал с оптимальным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов. Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных. Среди продуктов, содержащих животный белок, предпочтение должно отдаваться нежирным сортам мяса (говядина, птица, кролик, рыба). В стадию обострения заболевания мясные блюда приготавливаются в отварном и паровом виде. Для предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей, гречневая и пшенная каши, чай с молоком, кефир, свежие и печеные яблоки, отвар шиповника, компот из сухофруктов, пшеничный хлеб и сухари. Всем больным рекомендуется обильное питье (до 2 л в сутки). Из рациона больных исключают острые и холодные блюда, приправы, спиртные напитки, жареную, жирную, копченую пищу, изделия из теста, особенно сдобного, мясные и рыбные бульоны, газированные и холодные напитки, орехи, кремы.

Расскажите об обучении пациентов и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, навыкам самоконтроля для укрепления здоровья, профилактики заболеваний (ПК-15). Какова ваша просветительская деятельность при данной патологии по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16). Примените принципы организации и управления в сфере охраны здоровья граждан для поддержания их здоровья в вашем лечебном учреждении? (ПК-17).

Ответ:

Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18).

Ответ: общая и первичная, заболеваемость Смертность от осложнений, своевременное обращение за медицинской помощью или через 24 часа после возникновение жалоб, смертность, инвалидность общая и впервые выявленная среднее пребывание на листе нетрудоспособности, койко – оборот.

13.      Каким образом анализируется и публично представляется медицинская информация на основе доказательной медицины по данной проблеме? (ПК-20). Представьте научные исследования, проведенные по данной проблеме (ПК-21). Какие вы знаете современные методы и методики, используемые при данной патологии, направленные на охрану здоровья граждан (ПК-22).

Ответ:

· При проведении РКИ (рандоминизированных, клинических исследований) и мета-анализов проводится предоставление данных по данной проблеме в единую электронную базу

· Научные исследования представлены в базах Medline, Ovid, Pubmed и другие (по различным методам диагностики, эффективным способам лечения).

· УЗИ (так же УЗИ с функциональными пробами), ФГДС, манометрия сфинктера Одди с раздельным канюлированием панкреатического и желчного сегментов, динамическую холесцинтиграфию, ЭРХПГ, медикаментозные тесты с холецистокинином и морфином, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ)

Бюро медико-социальной экспертизы: функции (ПК-7).

Ответ:

· - Установление фактов наличия инвалидности у свидетельствуемых граждан, группы инвалидности, причины, сроков и времени наступления инвалидности;

· - Определение степени утраты профессиональной трудоспособности;

· - Разработка и коррекция индивидуальной программы реабилитации инвалида (ИПР), в

· - Разработка программ профилактики инвалидности и социальной защиты инвалидов.

15. Укажите особенности сбора анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза у пациента с подозрением на инфицирование COVID-19 (ПК-3, ПК-5).

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 30

Больной 20 лет, студент, обратился к врачу с жалобами на острые ночные и голодные боли в эпигастрии и правом подреберье. На высоте приступа болей возникает рвота, которая значительно облегчает состояние больного. Кроме того, боль уменьшается после приема пищи. Боли возникли 4 дня назад на фоне кажущегося внешнего благополучия, хотя в анамнезе отмечается неоднократное появление нерезко выраженного болевого синдрома после нарушения диеты, во время стрессовых ситуаций. Ничем не лечился. Ранее данных жалоб не отмечал, к врачу не обращался. При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Пониженного питания: рост 179, вес 61 кг. Язык обложен белым налетом, влажный. В легких дыхание везикулярное, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 88, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом верхнем квадрате живота, локально в месте проекции луковицы 12-перстной кишки. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. Симптом поколачивания отрицательный. Стул со склонностью к запорам, мочеиспускание не нарушено.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК: WBC (лейкоциты) 4.8*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.16*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 11.8g / dL, HCT (гематокрит) 37%, PLT (тромбоциты) 231*10³/ mL, СОЭ 3 мм/ч, LYM (лимфоциты) 35,1%, (MXD) базофилы 0, эозинофилы 3%, моноциты 9%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 52,9%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Positive, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.020, BLD (эритроциты) Negative, pH 6.0, PRO (белок) Negative, UBG (уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT (соли) Negative, LEU (лейкоциты) Negative.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС-88 уд. в минуту. ЭОС вертикальная.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости - газ в брюшной полости.

ФГДС: Слизистая пищевода розовая ровная. Кардиальная розетка сомкнута не полностью. В желудке – сок слизь. Слизистая желудка гиперемирована в антральном отделе – с явлениями субатрофии. Перистальтика активная. Складки в теле желудка высокие, извитые. Привратник проходим, зияет. Слизистая луковицы 12 п.к. гиперемирована, по передней стенке определяется глубокий язвенный дефект размерами 8 мм с подрытыми краями, дно с белесоватым налетом. Рубцовая деформация луковицы. Уреазный тест +++

узи обп: Печень: Размеры: правая доля 125мм, левая доля 50мм. Контуры ровные. Эхоструктура однородная. Эхогенность: средняя. Желчный пузырь: Контуры ровные. Размеры: 53*16мм. Толщина стенки 2мм. Форма грушевидная. Содержимое эхонегативное. Поджелудочная железа: Контуры ровные. Эхоструктура однородная. Эхогенность: средняя. Размеры: головка 20мм. Тело 17мм. Хвост 18мм.

Осуществите комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни, предупредите возникновение и распространение заболевания, выявите причины и условия их возникновения и развития, устраните вредное влияние на здоровье человека факторов среды его обитания. (ПК-1).

Ответ: Беседа с пациентом о факторах риска, течении заболевания, осложнении, профилактики.
Проведение диспансеризации на участке, школы здоровья в поликлинике.

1. H.pylori

Длительные нервно-эмоциональные стрессы,

2. Нарушения ритма и характера питания,

3. Алкоголь, курение,

4. Химикаты, аллергия,

5. Наличие хронических болезней желудка, 12-перстной кишки (гастриты, дуодениты),

6. Генетическая предрасположенность:

- 0 (1) группа крови по системе АВО,

- наличие антигенов главного комплекса гистосовместимости HLA В5, В15, В21, В35,

Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

· Ответ: Больным, перенесшим ушивание или иссечение прободной язвы, рекомендуется:

1. диспансерное наблюдение у участкового врача-терапевта, врача общей практики или врача-гастроэнтеролога по месту жительства;

2. курсы комплексного противорецидивного лечения по поводу язвенной болезни. После резекции желудка – комплексное обследование 1 раз в год

Проведите противоэпидемические мероприятия, организацию защиты населения при возникновении чрезвычайной ситуации. Возможна ли такая ситуация? Ваша тактика. (ПК-3). В случае данной патологии при возникновении чрезвычайных ситуаций определите тактику вашего участия (организация медицинской помощи) на этапах медицинской эвакуации? (ПК-13, ПК-19).

Перфорация язвы относится к экстренному состоянию, требующем неотложной медицинской помощи хирургического профиля. – 2 этап эвакуации

Какие вы знаете социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья населения при данной патологии? (ПК-4).

Информация, полученная с помощью анкетирования, скрининг- обследований, статистических отчетов по диспансеризации, заболеваемости ( ощей и впервые выявленной), смертности, наличия осложнения, заболеваний с временной утратой трудоспосоности, средней продолжительности пребывания на ЛН, койко-оборот в стационарах.

Проанализируйте жалобы пациента, данные его анамнеза, результаты осмотра, лабораторных, инструментальных исследований в целях установления факта наличия заболевания. (ПК-5). Сформулируйте развернутый клинический диагноз (ПК-6).

Хроническая язвенная болезнь 12-перстной кишки, впервые выявленная, ассоциированная с Н.р., язва средних размеров по передней стенке луковицы, средней степени тяжести в активной стадии.

Осл.: Перфорация язвы

Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7).

Критерии временной нетрудоспособности. Приказ 624н

1.Медицинские:

*нозологическая форма

*стадия заболевания или период заболевания

*характер течения заболевания

*частота и длительность обострений

*характер и степень выраженности нарушений функций

*эффективность лечения и возможность компенсации

*наличие осложнений и сопутствующих заболеваний

*диагностика и выяснение клинического прогноза

2. Социально-профессиональные

*профессия больного и его специальность

*степень квалификации

*стаж

*условия труда

*возраст

*пол

*образование

*место жительства

*семейное положение

*нуждаемость в социальных пособиях

Ориентировочные сроки при прободной язвы (операция) 60-75 дн

7. Какой будет ваша тактика ведения пациента при возникновении различных нозологических форм при данной патологии? (ПК-8). Ваше лечение с различными нозологическими формами при данной патологии в амбулаторных условиях/дневном стационаре. Противовирусные препараты. Выпишите рецепты (ПК-9).
Консультация хирурга и Госпитализация в хирургическое отделение при прободении язвы.
Эрадикационная терапия хеликобактер:

8. Возможно ли возникновение внезапных острых заболеваний, состояний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента? Ваша тактика в оказании медицинской помощи. (ПК-10). Возможно ли развитие острого патологического состояния при данном процессе, и какое потребуется срочное медицинское вмешательство? (ПК-11).
Прободение является острым состоянием, требующим хирургического лечения

Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12).

При установлении диагноза прободной гастродуоденальной язвы показана срочная операция. Объем хирургического вмешательства решается хирургом и зависит от времени перфорации, локализации отверстия, наличия или отсутствия разлитого перитонита.

Определите необходимость применения природных лечебных факторов при санаторно-курортном лечении, немедикаментозной терапии и других методов в данной ситуации, распишите этапы медицинской реабилитации (ПК-14).

Ответ: – Первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период течения язвы

– Второй этап медицинской реабилитации проводится в ранний восстановительный период течения яззвы, поздний реабилитационный период, период остаточных послеопреационных явлений, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организации (медикаментозную терапию, лечебное питание, фитотерапию, физиотерапевтическое и психотерапевтическоелечение, лечебную физическую культурус учетом соблюдения лечебного и двигательного режимов.)

– Третий этап медицинской реабилитации проходит в ранний и поздний реабилитационные периоды, период остаточных явлений, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, ЛФК, рефлексотерапии, МТ, психотерапии, специалистов гастроэнтерологов, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, санаторно-курортных учреждениях, а также выездными бригадами на дому

Принципы медицинской реабилитации:

а) раннее начало;

б) непрерывность;

в) этапность (стационарный этап, поликлинический этап и санаторно-курортный этап);

г) преемственность;

д) комплексный характер реабилитации;

е) индивидуальный подход.

Больным, перенесшим ушивание или иссечение прободной язвы, рекомендуется:

1. ограничение физической нагрузки в течении 1 месяца;

2. лечебная питание Стол №1.

Расскажите об обучении пациентов и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, навыкам самоконтроля для укрепления здоровья, профилактики заболеваний (ПК-15). Какова ваша просветительская деятельность при данной патологии по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16). Примените принципы организации и управления в сфере охраны здоровья граждан для поддержания их здоровья в вашем лечебном учреждении? (ПК-17).

Методы первичной профилактики язвенной болезни

1. Соблюдение гигиены ротовой полости, своевременное лечение зубов и десен. Больные зубы – это входные ворота для инфекции, а кроме того, больные зубы не дают возможности должным образом пережевывать пищу, что приводит к повышенной нагрузке на желудок.

2. Организация правильного режима и рациона питания. Следует выработать привычку принимать пищу ежедневно в одно и то же время. Кроме того, рекомендуется исключить из рациона или же ограничить употребление копченостей, чрезмерно острой, пряной и соленой пищи. Кулинарная обработка блюд должна быть щадящей – без сильного зажаривания блюд. Газированные напитки, очень горячую или, наоборот, очень холодную пищу также следует исключить.

3. Профилактика авитаминоза.

4. Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя).

5. Профилактика и лечение гормональных нарушений.

6. Дозированные физические нагрузки, рациональная организация распорядка дня.

7. Отказ от частого приема лекарственных препаратов (по возможности), особенно бессистемного приема и самоназначения лекарств.

8. Профилактика заражения Helicobacter pylori – использование индивидуальной посуды, полотенец.

Вторичная профилактика язвенной болезни:

1. Санаторно-курортное лечение.

2. Регулярные курсы противорецидивной терапии в осенний и весенний период.

3. Строгое соблюдение противоязвенной диеты.

4. Санация заболеваний и хронических очагов инфекции, которые могут спровоцировать рецидив.

5. Регулярный контроль состояния язвы в медицинском учреждении.

Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18).

Ответ: общая и первичная, заболеваемость Смертность от осложнений, своевременное обращение за медицинской помощью или через 24 часа после возникновение жалоб, смертность, инвалидность общая и впервые выявленная среднее пребывание на листе нетрудоспособности, койко – оборот.

Каким образом анализируется и публично представляется медицинская информация на основе доказательной медицины по данной проблеме? (ПК-20). Представьте научные исследования, проведенные по данной проблеме (ПК-21). Какие вы знаете современные методы и методики, используемые при данной патологии, направленные на охрану здоровья граждан (ПК-22).

· При проведении РКИ (рандоминизированных, клинических исследований) и мета-анализов проводится предоставление данных по данной проблеме в единую электронную базу

· Научные исследования представлены в базах Medline, Ovid, Pubmed и другие (по различным методам диагностики, эффективным способам лечения).

· ФГДС

Первичная и общая инвалидность: структура, причины, пути снижения (ПК-7).

Ответ: Структура инвалидности:

1. Ведущими причины первичной инвалидности взрослого населения являются: болезни органов кровообращения (34,5% случаев),

2. злокачественные новообразования (28,2%);

3. болезни костно-мышечной системы (7,8%).

Пути снижения: предупреждение и уменьшение заболеваемости основными болезнями, предупреждение травматизма, реабилитация (медицинская, социальная и профессиональная). Основой организационной работы по профилактике инвалидности должен стать комплексный план мероприятий по снижению инвалидности, повышению качества медико-социальной экспертизы.

15. Составьте план общего и специального лабораторного и инструментального обследования пациента, инфицированного COVID-19 (ПК-3, ПК-5).

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 31

Больной И., 23 года, студент, работает менеджером по продажам, совмещает учебу с работой, жалуется на сухой кашель, першение в горле, повышение температуры тела до 38,8⁰С, головную боль, общую слабость. Заболел накануне, остро. Контактировал с сотрудниками, недавно вернувшимися из Китая. На данный момент сотрудники госпитализированы, так как при определении РНК коронавируса ТОРС (SARS – CoV-2) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР был получен положительный результат (обнаружено).

В анамнезе: отмечает простудные и детские инфекции. Занимался плаванием 5 лет, участвовал в соревнованиях, последние три года занимался нерегулярно из-за отсутствия свободного времени. Не курит. Аллергические реакции отрицает.

При объективном обследовании больного: общее состояние легкой степени тяжести. Температура тела 38,0⁰С, умеренного питания. Кожные покровы гиперемированы, теплые на ощупь, чистые. Лимфатические узлы не пальпируются. Слизистая миндалин, небных дужек гиперемирована. На слизистой мягкого неба имеются кровоизлияния. Грудная клетка не изменена, тип нормостеничный. Над легкими перкуторно определяется ясный легочный звук. При пальпации голосовое дрожание выражено умеренно, болезненность не определяется. Дыхание везикулярное, число дыханий - 22 в минуту, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца левая – по левой среднеключичной линии на 1,5см. кнутри в V межреберье, правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 67 в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный, грыжевых образований, рубцов нет. Печень по краю реберной дуги, край мягкий, эластичный, размеры по Курлову 9-8-7 см., селезенка не пальпируется, симптом Ровзинга отрицательный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул регулярный, 1 раза в день, мочеиспускание не нарушено.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

ОАК: WBC (лейкоциты) 9.5*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.26*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин)12.3 g / dL, HCT (гематокрит) 40.3%, PLT (тромбоциты) 188*10³ / mL, СОЭ 20 мм/ч, LYM (лимфоциты) 40.9%, (MXD) базофилы 1%, эозинофилы 5%, моноциты 9%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 45.1%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Negative, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.020, BLD (эритроциты) Negative, pH 5.0, PRO (белок) Negative, UBG (уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT (соли) Positive, LEU (лейкоциты) Negative.

SpO2: 99%

КТ ОГК: корни легких структурные, без инфильтративных теней. Заключение: данных за пневмонию нет.

Консультация оториноларинголога: слизистая носа бледно-розовая, гиперемия зева, задней глотки, энантема мягкого неба.

Определение РНК коронавируса ТОРС (SARS – CoV-2) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР:

Показатель
Результат
Рефрактерные значение

Определение РНК коронавируса ТОРС (SARS – CoV-2) в мазках со слизистой

оболочки носоглотки методом

ПЦР
Значение Отклонение

Обнаружено Обнаружено

Вопросы:

Осуществите комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни, предупредите возникновение и распространение заболевания, выявите причины и условия их возникновения и развития, устраните вредное влияние на здоровье человека факторов среды его обитания. (ПК-1).

Ответ: Беседа с пациентом о факторах риска, течении заболевания, осложнении, профилактики.
Проведение диспансеризации на участке, школы здоровья в поликлинике.

Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

Диспансерное наблюдение коронавируса после выписки осуществляется:
пневмонии в течение 1 года. Контрольные посещения показаны через 1, 3 и 6 мес после выписки из стационара.

3. Проведите противоэпидемические мероприятия, организацию защиты населения при возникновении чрезвычайной ситуации. Возможна ли такая ситуация? Ваша тактика. (ПК-3). В случае данной патологии при возникновении чрезвычайных ситуаций определите тактику вашего участия (организация медицинской помощи) на этапах медицинской эвакуации? (ПК-13, ПК-19).

Какие вы знаете социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья населения при данной патологии? (ПК-4).

Информация, полученная с помощью анкетирования, скрининг- обследований, статистических отчетов по диспансеризации, заболеваемости ( общей и впервые выявленной), смертности, наличия осложнения, заболеваний с временной утратой трудоспосоности, средней продолжительности пребывания на ЛН, койко-оборот в стационарах.

5. Проанализируйте жалобы пациента, данные его анамнеза, результаты осмотра, лабораторных, инструментальных исследований в целях установления факта наличия заболевания. (ПК-5). Сформулируйте развернутый клинический диагноз (ПК-6).
Основное .1.U07 Коронавирусная инфекция 19‑CОVID (подтвержденная) легкое течение

Критери тяжести, ребятки:

Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7).

Критерии временной нетрудоспособности. Приказ 624н

1.Медицинские:

*нозологическая форма

*стадия заболевания или период заболевания

*характер течения заболевания

*частота и длительность обострений

*характер и степень выраженности нарушений функций

*эффективность лечения и возможность компенсации

*наличие осложнений и сопутствующих заболеваний

*диагностика и выяснение клинического прогноза

2. Социально-профессиональные

*профессия больного и его специальность

*степень квалификации

*стаж

*условия труда

*возраст

*пол

*образование

*место жительства

*семейное положение

*нуждаемость в социальных пособиях

Ориентировочные сроки:

24- 35 дней при легкой форме пневмонии

26-30 –средней тяжести

45-65 - тяжелой

Какой будет ваша тактика ведения пациента при возникновении различных нозологических форм при данной патологии? (ПК-8). Ваше лечение с различными нозологическими формами при данной патологии в амбулаторных условиях/дневном стационаре. Противовирусные препараты. Выпишите рецепты (ПК-9).

Возможные формы и осложнения:

· Пневмония,

Возможно ли возникновение внезапных острых заболеваний, состояний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента? Ваша тактика в оказании медицинской помощи. (ПК-10). Возможно ли развитие острого патологического состояния при данном процессе, и какое потребуется срочное медицинское вмешательство? (ПК-11).

Ответ:

Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12).

Ответ:

Определите необходимость применения природных лечебных факторов при санаторно-курортном лечении, немедикаментозной терапии и других методов в данной ситуации, распишите этапы медицинской реабилитации (ПК-14).

Принципы медицинской реабилитации:

а) раннее начало;

б) непрерывность;

в) этапность (стационарный этап, поликлинический этап и санаторно-курортный этап);

г) преемственность;

д) комплексный характер реабилитации;

е) индивидуальный подход.

– Первый этап медицинской реабилитации осуществляется в острый период течения заболевания в отделении ОРИТ при тяжелых состояниях: лечение коронавируса, предупреждение возникновения осложнений: сепсиса, шока, тромбоэмболических осложнений.

– Второй этап медицинской реабилитации проводится в

ранний восстановительный период (пневмонии – дыхательная гимнастика,направленная на уменьшение застоя в легких, изменение положения пациента, дыхательная гимнастика)

поздний реабилитационный период, (ЛФК,физиотерапия)

период остаточных явлений течения заболевания (постепенное увеличение нагрузки ЛФК, направленное на ЖЕЛ, терапия,направленная на минимизация фиброза)

– Третий этап медицинской реабилитации проходит в ранний и поздний реабилитационные периоды, период остаточных явлений, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, ЛФК, рефлексотерапии, МТ, психотерапии.

физическая реабилитация при пневмонии:

1. Усиление крово-, лимфообращения в легких для ускорения рассасывания воспалительного экссудата и предупреждения осложнения.

2. Способствование более полному выведению мокроты, профилактика развития бронхов, бронхоэктазов.

3. Укрепление дыхательных мышц, увеличение экскурсии легких и ЖЕЛ

4. Нормализация механики дыхания: урежение и углубление дыхания.

5. Восстановление адаптации дыхательного аппарата и всего организма к физической нагрузке.

6. Реабилитирующее воздействие на сердечно-сосудистую, дыхательную, нервную и другие системы организма для повышения их функции и поддержания общей физической работоспособности.

Расскажите об обучении пациентов и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, навыкам самоконтроля для укрепления здоровья, профилактики заболеваний (ПК-15). Какова ваша просветительская деятельность при данной патологии по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16). Примените принципы организации и управления в сфере охраны здоровья граждан для поддержания их здоровья в вашем лечебном учреждении? (ПК-17).

Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18).

Ответ: общая и первичная, заболеваемость Смертность от осложнений, своевременное обращение за медицинской помощью или через 24 часа после возникновение жалоб, смертность, инвалидность общая и впервые выявленная среднее пребывание на листе нетрудоспособности, койко – оборот.

Каким образом анализируется и публично представляется медицинская информация на основе доказательной медицины по данной проблеме? (ПК-20). Представьте научные исследования, проведенные по данной проблеме (ПК-21). Какие вы знаете современные методы и методики, используемые при данной патологии, направленные на охрану здоровья граждан (ПК-22).

Ответ:

· При проведении РКИ (рандоминизированных, клинических исследований) и мета-анализов проводится предоставление данных по данной проблеме в единую электронную базу

· Научные исследования представлены в базах Medline, Ovid, Pubmed и другие (по различным методам диагностики, эффективным способам лечения).

· При развитии пневмонии: КТ, бронхоскопия.

Средняя ожидаемая продолжительность жизни населения. Целевые показатели. (ОПК-1, ПК-7)

Ответ: Средняя ожидаемая продолжительность жизни населения - среднее количество лет предстоящей жизни человека, достигшего данного возраста.
       Целевые демографические показатели, повышение к 2024 году средней продолжительности жизни в стране до 78, а к 2030 году — до 80 лет,

Укажите особенности сбора анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза у пациента с подозрением на инфицирование COVID-19 (ПК-3, ПК-5).

Ответ:

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 32

Больная П., 35 лет, инженер, жалуется на заложенность носа, слезотечение, першение в горле, сухой кашель, слабость, повышение температуры тела до 38,8⁰С. Болеет 3-й день, принимает парацетамол 0,5 г. по1 таб. 3 раза в день, ингавирин 0,9 г. по 1 капс. 1 р/д – без динамики. Неделю назад вернулась из поездки с Италии.

В анамнезе: перенесенные острые респираторные заболевания, ангины по 2-3 раза в году, аллергию отрицает.

При объективном обследовании больного: общее состояние легкой степени тяжести. Пониженного питания, вес 65 кг, рост 175 см. Температура тела 38,1⁰С. Кожные покровы гиперемированы, теплые на ощупь, чистые, сыпи нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Конъюнктивы глаз умеренно инъецированы. Нос заложен. При осмотре зева - гиперемия слизистой оболочки миндалин, мягкого неба, небных дужек, задней стенки глотки, миндалины «рыхлые», без налета. Грудная клетка цилиндрической формы, тип нормостеничный. Над легкими перкуторно определяется ясный легочный звук. При пальпации голосовое дрожание выражено умеренно, болезненности нет. При аускультации в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания - 22 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 75 ударов в минуту. АД 110/75 мм. рт.ст. Язык у корня слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 9-8-7 см., край мягкий, эластичный, селезенка не пальпируется, симптом Ровзинга отрицательный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул регулярный, оформленный 1 раз в день, мочеиспускание не нарушено.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК:WBC (лейкоциты) 9.8*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.26*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 11.7 g / dL, HCT (гематокрит) 40%, PLT (тромбоциты) 188*10³ / mL, СОЭ 20 мм/ч, LYM (лимфоциты) 42.9%, (MXD) базофилы 1%, эозинофилы 4%, моноциты 12%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 40.1%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Negative, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.018, BLD (эритроциты) Negative, pH 5.0, PRO (белок) Negative, UBG (уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT (соли) Positive, LEU (лейкоциты) Negative.

SpO2: 98%

КТ ОГК: корни структурные, без инфильтративных теней. Заключение: данных за пневмонию нет.

Консультация оториноларинголога: слизистая носа отечная, гиперемированная. Зев гиперемирован. Миндалины без налета.

Определение РНК коронавируса ТОРС (SARS – CoV-2) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР:

Показатель
Результат
Рефрактерные значение

Определение РНК коронавируса ТОРС (SARS – CoV-2) в мазках со слизистой

оболочки носоглотки методом

ПЦР
Значение Отклонение

Обнаружено Обнаружено

Вопросы:

Осуществите комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни, предупредите возникновение и распространение заболевания, выявите причины и условия их возникновения и развития, устраните вредное влияние на здоровье человека факторов среды его обитания. (ПК-1).

СМ.ВЫШЕ (СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 31)

Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

СМ.ВЫШЕ (СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 31)

Проведите противоэпидемические мероприятия, организацию защиты населения при возникновении чрезвычайной ситуации. Возможна ли такая ситуация? Ваша тактика. (ПК-3). В случае данной патологии при возникновении чрезвычайных ситуаций определите тактику вашего участия (организация медицинской помощи) на этапах медицинской эвакуации? (ПК-13, ПК-19).

СМ.ВЫШЕ (СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 31)

Какие вы знаете социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья населения при данной патологии? (ПК-4).

СМ.ВЫШЕ (СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 31)

Проанализируйте жалобы пациента, данные его анамнеза, результаты осмотра, лабораторных, инструментальных исследований в целях установления факта наличия заболевания. (ПК-5). Сформулируйте развернутый клинический диагноз (ПК-6).

Основное .1.U07 Коронавирусная инфекция 19‑CОVID (подтвержденная) легкое течение

Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7).

Какой будет ваша тактика ведения пациента при возникновении различных нозологических форм при данной патологии? (ПК-8). Ваше лечение с различными нозологическими формами при данной патологии в амбулаторных условиях/дневном стационаре. Противовирусные препараты. Выпишите рецепты (ПК-9).

СМ.ВЫШЕ

Возможно ли возникновение внезапных острых заболеваний, состояний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента? Ваша тактика в оказании медицинской помощи. (ПК-10). Возможно ли развитие острого патологического состояния при данном процессе, и какое потребуется срочное медицинское вмешательство? (ПК-11).

СМ.ВЫШЕ

Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12).

СМ.ВЫШЕ

Определите необходимость применения природных лечебных факторов при санаторно-курортном лечении, немедикаментозной терапии и других методов в данной ситуации, распишите этапы медицинской реабилитации (ПК-14).

СМ.ВЫШЕ

Расскажите об обучении пациентов и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, навыкам самоконтроля для укрепления здоровья, профилактики заболеваний (ПК-15). Какова ваша просветительская деятельность при данной патологии по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16). Примените принципы организации и управления в сфере охраны здоровья граждан для поддержания их здоровья в вашем лечебном учреждении? (ПК-17).

Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18).

СМ.ВЫШЕ

Каким образом анализируется и публично представляется медицинская информация на основе доказательной медицины по данной проблеме? (ПК-20). Представьте научные исследования, проведенные по данной проблеме (ПК-21). Какие вы знаете современные методы и методики, используемые при данной патологии, направленные на охрану здоровья граждан (ПК-22).

СМ.ВЫШЕ

Индивидуальная программа реабилитации и абилитации. Значение в улучшении качества жизни пациентов (ПК-2, ПК-7).

Индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида - комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных функций организма, формирование, восстановление, компенсацию способностей инвалида к выполнению определенных видов деятельности.

Приказ МСЭ 585

15. Составьте план общего и специального лабораторного и инструментального обследования пациента, инфицированного COVID-19 (ПК-3, ПК-5).

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 33

Больная И., 65 лет, пенсионер, жалуется на сухой кашель, слизистые выделения из носа, общую слабость, повышение температуры тела 38,9⁰С, головную боль. Болеет 2-й день, свое заболевание связывает с контактом с внуком (был на стажировке в Китае). При появлении первых клинических признаков принимала анаферон по схеме, ибупрофен 200 мг. по 1 таб.3 раза в день – без видимой динамики.

В анамнезе: переносит простудные заболевания 3-4 раза в 1 год, с 2015 г. – Bl. правой молочной железы T2N1M0, была произведена мастэктомия справа с иссечением регионарных подмышечных лимфатических узлов, принимала винорелбин. Аллергическая реакция – на пенициллин, парацетамол.

При объективном обследовании больного: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Температура тела 38,2⁰С. Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы мягкой консистенции, размером до 1 см., не спаяны с окружающей клетчаткой, безболезненные при пальпации. Кожные покровы чистые, теплые на ощупь, сыпи нет. Носовое дыхание – затруднено, явления ринита. При осмотре - резкая гиперемия слизистой оболочки миндалин, мягкого неба, небных дужек, задней стенки глотки. Миндалины увеличены, набухшие, без налёта. Грудная клетка цилиндрической формы. Над легкими перкуторно – ясный легочный звук. При аускультации - дыхание везикулярное. Выслушиваются единичные сухие хрипы, исчезающие после кашля. Частота дыхания - 23 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 140/85 мм.рт.ст.,ЧСС 69 ударов в минуту. Язык обложен у корня белым налетом. Отмечается лимфостаз верхней конечности справа. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2-3 см. из-под края реберной дуги, край мягкий, размеры по Курлову 12-11-9 см. Селезёнка не пальпируется, положительный симптом Ровзинга. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул 1 раз в день, оформленный, мочеиспускание не нарушено.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК:WBC (лейкоциты) 9.3*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.4*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 13.2 g / dL, HCT (гематокрит) 40%, PLT (тромбоциты) 200*10³/ mL, СОЭ 36 мм/ч, LYM (лимфоциты) 24.2%, (MXD) базофилы 1%, эозинофилы 2%, моноциты 7%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 65.8%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Negative, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.018, BLD (эритроциты) Negative, pH 5.5,PRO (белок) Positive, UBG (уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT (соли) Positive, LEU (лейкоциты) Negative.

SpO2: 95%

КТ ОГК: усиление легочного, бронхиального рисунка, инфильтративных теней не выявлено. Заключение: данных за пневмонию нет.

Консультация оториноларинголога: слизистая носа отечная, гиперемированная, зев гиперемирован, миндалины «рыхлые», гиперемированы, без налета.

Узи ОБП: Печень: Размеры: правая доля 150 мм, левая доля 60мм. Контуры ровные.        Эхоструктура однородная. Эхогенность: повышена. Желчный пузырь: Контуры ровные. Размеры:53*18мм. Толщина стенки 2мм. Форма грушевидная. Содержимое (эхонегативное). Поджелудочная железа: Контуры ровные. Эхоструктура однородная. Эхогенность: умеренная. Размеры: головка 25мм. Тело 18мм. Хвост 26мм.

Определение РНК коронавируса ТОРС (SARS – CoV-2) в мазках со слизистой

оболочки носоглотки методом ПЦР:

Показатель
Результат
Рефрактерные значение

Определение РНК коронавируса ТОРС (SARS – CoV-2) в мазках со слизистой

оболочки носоглотки методом

ПЦР
Значение Отклонение

Обнаружено Обнаружено

Вопросы:

1.Осуществите комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни, предупредите возникновение и распространение заболевания, выявите причины и условия их возникновения и развития, устраните вредное влияние на здоровье человека факторов среды его обитания. (ПК-1).

СМ.ВЫШЕ

2. Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

СМ.ВЫШЕ

3. Проведите противоэпидемические мероприятия, организацию защиты населения при возникновении чрезвычайной ситуации. Возможна ли такая ситуация? Ваша тактика. (ПК-3). В случае данной патологии при возникновении чрезвычайных ситуаций определите тактику вашего участия (организация медицинской помощи) на этапах медицинской эвакуации? (ПК-13, ПК-19).

СМ.ВЫШЕ

4. Какие вы знаете социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья населения при данной патологии? (ПК-4).

СМ.ВЫШЕ

5. Проанализируйте жалобы пациента, данные его анамнеза, результаты осмотра, лабораторных, инструментальных исследований в целях установления факта наличия заболевания. (ПК-5). Сформулируйте развернутый клинический диагноз (ПК-6).

Ответ: Основное .1.U07 Коронавирусная инфекция 19‑CОVID (подтвержденная) среднетяжелое течение

6. Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7).

Ориентировочные сроки при вирусной пневмонии:

Легкая форма 20-21

Средней тяжести 25-30

Тяжелое течение 35-65

7. Какой будет ваша тактика ведения пациента при возникновении различных нозологических форм при данной патологии? (ПК-8). Ваше лечение с различными нозологическими формами при данной патологии в амбулаторных условиях/дневном стационаре. Противовирусные препараты. Выпишите рецепты (ПК-9).

СМ.ВЫШЕ

рецепты

Фавипиравир (Авифавир)

Rp .: Tab . Favipiraviri 0,2 N .40

D . S .: По 8 таб 2 раза в сутки в День1 далее по 3 таб внутрь в дни 2-10

Rp .: Tab . Hydroxychlorochini 0,2

По 2 таб 2 р/сут 1 день, далее по 1 таб. 2 раза в день

Rp.: Tab. Azithromycini 0,25

D.t.d.N. 3

S. по 1 таб. 1 раз в день до 5 при присоединении бактериальной флоры (при коронавирусе)

8. Возможно ли возникновение внезапных острых заболеваний, состояний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента? Ваша тактика в оказании медицинской помощи. (ПК-10). Возможно ли развитие острого патологического состояния при данном процессе, и какое потребуется срочное медицинское вмешательство? (ПК-11).

СМ.ВЫШЕ

9. Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12).

СМ.ВЫШЕ

10. Определите необходимость применения природных лечебных факторов при санаторно-курортном лечении, немедикаментозной терапии и других методов в данной ситуации, распишите этапы медицинской реабилитации (ПК-14).

СМ.ВЫШЕ

11. Расскажите об обучении пациентов и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, навыкам самоконтроля для укрепления здоровья, профилактики заболеваний (ПК-15). Какова ваша просветительская деятельность при данной патологии по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16). Примените принципы организации и управления в сфере охраны здоровья граждан для поддержания их здоровья в вашем лечебном учреждении? (ПК-17).

СМ.ВЫШЕ

12. Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18).

СМ.ВЫШЕ

13. Каким образом анализируется и публично представляется медицинская информация на основе доказательной медицины по данной проблеме? (ПК-20). Представьте научные исследования, проведенные по данной проблеме (ПК-21). Какие вы знаете современные методы и методики, используемые при данной патологии, направленные на охрану здоровья граждан (ПК-22).

СМ.ВЫШЕ

Основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических медицинских организаций (ОПК-1).

Среднее число посещений на одного жителя, Удельный вес посещений на дому

Среднее число посещений на одного жителя = число врачебных посещений в поликлинике и на дому+число посещений к сред мед персоналу, ведущему самост прием / СГЧН (форма №30).

Удельный вес посещений на дому = число врачебных посещений на дому / СГЧН (форма №30). Удельный вес профилактич посещений в поликлинику = число посещ поликлиники с профилактич целью / число всех врачебных посещений в поликлинику (форма 30).

Фактическая среднечасовая нагрузка на врача на приеме в поликлинике = число врачебных посещений в поликлинике / кол-во отработанных часов (ф. 039/у-02).

Полнота охвата населения медицинскими осмотрами = число осмотренных лиц / число лиц подлежащих осмотру * 100.

Частота заболеваний, впервые выявленных при мед осмотрах = число заболев впервые выявленных при мед осмотрах / число осмотренных лиц * 1000.

Полнота охвата населения диспансерным наблюдением = число лиц состоявших на дисп учете по поводу данного заб-ия на конец отчетного года / общее число больных состоящ на дисп учете на конец года * 100.

Своевременность взятия больных на диспанс учет = число больных взятых на дисп учет в течение года из числа лиц с впервые установленным диагнозом / число лиц с впервые в данном году установленным диагнозом * 100.

Эффективность диспансеризации = число больных, состоящих на диспанс учете по поводу данного заболевания с улучшением (ухудшением, без изменения) состояния на конец отчетного года / общее число больных состоящих на дисп учете по поводу данного заб-ия на конец отчетного года * 100.

Охват декретированного населения вакцинопрофилактикой = число лиц определенной возрастной группы, охваченной вакцинацией / общее число лиц данной возрастной группы подлежащих вакцинации *

15. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации пациента с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (ПК-6, ПК-8).

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 34

Больной Н., 68 лет, пенсионер, обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства с жалобами на сильную слабость, озноб, повышение температуры до 39,0⁰С., сухой кашель, боль в грудной клетке, одышку. Заболел неделю назад, лечился самостоятельно, принимал – таб. ингавирин 0,9г. по схеме, таб. парацетамол 0,5г. 3 раза в день. Постепенно заболевание прогрессировало: появилась одышка и боль в грудной клетке. 14 дней назад посещал поликлинику по причине необходимости выписки лекарств, где контактировал с пациентами.

В анамнезе: хроническая обструктивная болезнь легких, бронхитический тип, среднетяжелое течение; гипертоническая болезнь II ст., ст.I (достигнутая), риск 3 (со слов пациента терапию получает в полном объеме систематически). Курит на протяжении 50 лет (10 сигарет в день).

При объективном обследовании больного: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, кожные покровы гиперемированы, горячие на ощупь, чистые. Носовое дыхание – свободное. Слизистая миндалин, мягкого неба резко гиперемирована, без налета. При осмотре грудная клетка цилиндрической формы, тип нормостеничный. При перкуссии укорочение перкуторного звука над нижними долями обеих легких, над остальными участками – коробочный звук, пальпаторно - усиление голосового дрожания справа и слева ниже угла лопатки, над остальными участками – голосовое дрожание выражено умеренно. При аускультации - ослабление дыхания в нижних долях обеих легких, там же выслушивается крепитация, над остальными отделами дыхание – жесткое дыхание. Границы относительной тупости сердца левая – по левой среднеключичной линии на 1,5см. кнутри в V межреберье, правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент 2 тона над аортой. АД 140/80 мм.рт.ст., ЧСС 78 ударов в минуту. Язык влажный, обложен серо-желтым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край мягкий, эластичный, размеры по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не пальпируется, симптом Ровзинга отрицательный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул 1 раз в день, оформленный. Диурез не нарушен.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования:

ОАК:WBC (лейкоциты) 10.6*10³ / mL, RBC (эритроциты) 5.4*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 13.0 g / dL, HCT (гематокрит) 49%, PLT (тромбоциты) 220*10³/ mL, СОЭ 24 мм/ч, LYM (лимфоциты) 19%, (MXD) базофилы 0%, эозинофилы 4%, моноциты 8%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 69%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Negative, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.022, BLD (эритроциты) Negative, pH 6.0, PRO (белок) Positive, UBG(уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT (соли) Positive, LEU (лейкоциты) Negative. Уровень холестирина в БХ анализе крови 7 ммоль/л.

SpO2: 86%

КТ ОГК: определяются участки перибронхиальной, периваскулярной инфильтрации, уплотнение паренхимы по типу «матового стекла» в нижних долях обоих легких. Заключение: КТ – признаки пневмонии, вероятно, вирусной этиологии.

Спирография – FVC (ФЖЕЛ) 64%, FEV1 (ОФВ1) 45%.

Консультация оториноларинголога: зев гиперемирован, миндалины увеличены, без налета.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 78 ударов в минуту, ЭОС отклонена влево, нарушение процессов реполяризации в v1, v2, II, III отведениях. Признаки гипертрофии ЛЖ.

Определение РНК коронавируса ТОРС (SARS – CoV-2) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР:

Показатель
Результат
Рефрактерные значение

Определение РНК коронавируса ТОРС (SARS – CoV-2) в мазках со слизистой

оболочки носоглотки методом

ПЦР
Значение Отклонение

Обнаружено Обнаружено

Вопросы:

1. Осуществите комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни, предупредите возникновение и распространение заболевания, выявите причины и условия их возникновения и развития, устраните вредное влияние на здоровье человека факторов среды его обитания. (ПК-1).

СМ.ВЫШЕ 31

. Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

3. Проведите противоэпидемические мероприятия, организацию защиты населения при возникновении чрезвычайной ситуации. Возможна ли такая ситуация? Ваша тактика. (ПК-3). В случае данной патологии при возникновении чрезвычайных ситуаций определите тактику вашего участия (организация медицинской помощи) на этапах медицинской эвакуации? (ПК-13, ПК-19).

СМ.ВЫШЕ 31

4. Какие вы знаете социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья населения при данной патологии? (ПК-4).

СМ.ВЫШЕ 31

5. Проанализируйте жалобы пациента, данные его анамнеза, результаты осмотра, лабораторных, инструментальных исследований в целях установления факта наличия заболевания. (ПК-5). Сформулируйте развернутый клинический диагноз (ПК-6).

Основное .1.U07 Коронавирусная инфекция 19‑CОVID (подтвержденная) тяжелое течение
Осложнение: Двухсторонння Нижнедолевая пневморния

Соп.: ХОБЛ, бронхитический тип, среднетяжелое течение;
ГБ II ст., ст. I (достигнутая), риск 3

6. Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7).

СМ.ВЫШЕ 31

7/ Какой будет ваша тактика ведения пациента при возникновении различных нозологических форм при данной патологии? (ПК-8). Ваше лечение с различными нозологическими формами при данной патологии в амбулаторных условиях/дневном стационаре. Противовирусные препараты. Выпишите рецепты (ПК-9).

СМ.ВЫШЕ 31

8. Возможно ли возникновение внезапных острых заболеваний, состояний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента? Ваша тактика в оказании медицинской помощи. (ПК-10). Возможно ли развитие острого патологического состояния при данном процессе, и какое потребуется срочное медицинское вмешательство? (ПК-11).

СМ.ВЫШЕ 31

9. Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12).

СМ.ВЫШЕ 31

10. Определите необходимость применения природных лечебных факторов при санаторно-курортном лечении, немедикаментозной терапии и других методов в данной ситуации, распишите этапы медицинской реабилитации (ПК-14).

СМ.ВЫШЕ 31

11. Расскажите об обучении пациентов и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, навыкам самоконтроля для укрепления здоровья, профилактики заболеваний (ПК-15). Какова ваша просветительская деятельность при данной патологии по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16). Примените принципы организации и управления в сфере охраны здоровья граждан для поддержания их здоровья в вашем лечебном учреждении? (ПК-17).

СМ.ВЫШЕ 31

12. Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18).

СМ.ВЫШЕ 31

13. Каким образом анализируется и публично представляется медицинская информация на основе доказательной медицины по данной проблеме? (ПК-20). Представьте научные исследования, проведенные по данной проблеме (ПК-21). Какие вы знаете современные методы и методики, используемые при данной патологии, направленные на охрану здоровья граждан (ПК-22).

СМ.ВЫШЕ 31

14. Развитие профилактического направления здравоохранения на современном этапе (ПК-2, ПК-16).

о проведении диспансеризации и медицинских осмотров населения, школы здоровья, профилактические беседы

15. Составьте план дезинфекционных мероприятий для профилактики заболеваний, вызываемых коронавирусами (ПК-3).





ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ ИТОГОВАЯ АТТЕСТАЦИЯ ВЫПУСКНИКОВ

Учебный год 2019-2020

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 35

Больной М. вызвал на дом врача – терапевта участкового. Жалуется на повышение температуры тела до 39,0 ⁰С, сухой кашель, боль в грудной клетке при глубоком дыхании и кашле. Болеет 5-й день, лечился самостоятельно, принимал таб. парацетамол 0,5 г. 3 раза в день, таб. тамифлю 0,75 г. по схеме. Заболевание постепенно прогрессировало, появилась боль в грудной клетке и одышка.

В анамнезе: курит в течение 5 лет (10 сигарет в день). Аллергическая реакция - к пенициллину, аспирину. 2 недели назад вернулся из Германии. В прошлом заболеваний легких не было.

При объективном обследовании больного: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение больного активное. Температура 38,4⁰С, Умеренного питания. Кожные покровы бледно-розовые, горячие на ощупь, без высыпаний. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, тип нормостенический. При перкуссии укорочение перкуторного звука над нижней долей левого легкого и средней долей правого легкого, над остальными участками - ясный легочный звук, пальпаторно - усиление голосового дрожания в передней подмышечной области справа и ниже угла лопаткислева, над остальными участками – голосовое дрожание выражено умеренно. ЧД 26 в 1 мин. При аускультации - ослабление дыхания в нижней доле левого легкого и средней доле правого легкого, там же выслушивается крепитация, над остальными отделами дыхание везикулярное. Границы относительной тупости сердца левая – по левой среднеключичной линии на 1,5см. кнутри в V межреберье, правая – по правому краю грудины, верхняя – по III ребру. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 78 ударов в минуту. Язык влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край мягкий, эластичный, размеры по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не пальпируется, симптом Ровзинга отрицательный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул 1 раз в день, оформленный. Диурез не нарушен.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

ОАК:WBC (лейкоциты) 11.9*10³ / mL, RBC (эритроциты) 4.28*10⁶ / mL, HGB (гемоглобин) 12.3g / dL, HCT (гематокрит) 39.1%, PLT (тромбоциты) 188*10³/ mL, СОЭ 21 мм/ч, LYM (лимфоциты) 30.8%, (MXD) базофилы 0%, эозинофилы 5%, моноциты 11%, NEUT (сегменто-ядерные нейтрофилы) 53.2%.

ОАМ: GLU (глюкоза) Negative, BIL (билирубин) Negative, KET (кетоновые тела) Negative, SG (удельный вес) 1.023, BLD (эритроциты) Negative, pH 5.5, PRO (белок) Negative, UBG (уробилиноген) 3.2 umol / l, NIT (соли) Negative, LEU (лейкоциты) Negative.

SpO2: 90%

Спирография – FVC (ФЖЕЛ) 70%, FEV1 (ОФВ1) 75%.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 82 уд. в минуту. ЭОС вертикальная.

КТ ОГК: определяются участки перибронхиальной, периваскулярной инфильтрации, уплотнение паренхимы по типу «матового стекла» в нижней доле левого легкого и средней доле правого легкого. Заключение: КТ – признаки пневмонии, вероятно, вирусной этиологии.

Определение РНК коронавируса ТОРС (SARS – CoV-2) в мазках со слизистой оболочки носоглотки методом ПЦР:

Показатель
Результат
Рефрактерные значение

Определение РНК коронавируса ТОРС (SARS – CoV-2) в мазках со слизистой

оболочки носоглотки методом

ПЦР
Значение Отклонение

Обнаружено Обнаружено

Вопросы:

1.Осуществите комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, формирование здорового образа жизни, предупредите возникновение и распространение заболевания, выявите причины и условия их возникновения и развития, устраните вредное влияние на здоровье человека факторов среды его обитания. (ПК-1).

СМ.ВЫШЕ

2. Каким образом проводится диспансерное наблюдение при данном заболевании? (ПК-2).

СМ.ВЫШЕ

3. Проведите противоэпидемические мероприятия, организацию защиты населения при возникновении чрезвычайной ситуации. Возможна ли такая ситуация? Ваша тактика. (ПК-3). В случае данной патологии при возникновении чрезвычайных ситуаций определите тактику вашего участия (организация медицинской помощи) на этапах медицинской эвакуации? (ПК-13, ПК-19).

СМ.ВЫШЕ

4. Какие вы знаете социально-гигиенические методики сбора и медико-статистического анализа информации о показателях здоровья населения при данной патологии? (ПК-4).

СМ.ВЫШЕ

5. Проанализируйте жалобы пациента, данные его анамнеза, результаты осмотра, лабораторных, инструментальных исследований в целях установления факта наличия заболевания. (ПК-5). Сформулируйте развернутый клинический диагноз (ПК-6).

Основное .1.U07 Коронавирусная инфекция 19‑CОVID (подтвержденная) тяжелое течение
Осложнение: Двухсторонняя пневмония с локализацией инфильтрата в нижней доле левого легкого и средней доле правого легкого.

6. Проведите экспертизу трудоспособности, определите критерии, сроки временной нетрудоспособности (ОПК-6, ПК-7).

СМ.ВЫШЕ

7. Какой будет ваша тактика ведения пациента при возникновении различных нозологических форм при данной патологии? (ПК-8). Ваше лечение с различными нозологическими формами при данной патологии в амбулаторных условиях/дневном стационаре. Противовирусные препараты. Выпишите рецепты (ПК-9).

СМ.ВЫШЕ

8. Возможно ли возникновение внезапных острых заболеваний, состояний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента? Ваша тактика в оказании медицинской помощи. (ПК-10). Возможно ли развитие острого патологического состояния при данном процессе, и какое потребуется срочное медицинское вмешательство? (ПК-11).

9. Какова будет ваша тактика при возникновении данной клинической ситуации у беременной? Как будете ее вести? (ПК-12).

СМ.ВЫШЕ

10. Определите необходимость применения природных лечебных факторов при санаторно-курортном лечении, немедикаментозной терапии и других методов в данной ситуации, распишите этапы медицинской реабилитации (ПК-14).

СМ.ВЫШЕ

11. Расскажите об обучении пациентов и их родственников основным гигиеническим мероприятиям оздоровительного характера, навыкам самоконтроля для укрепления здоровья, профилактики заболеваний (ПК-15). Какова ваша просветительская деятельность при данной патологии по устранению факторов риска и формированию навыков здорового образа жизни (ПК-16). Примените принципы организации и управления в сфере охраны здоровья граждан для поддержания их здоровья в вашем лечебном учреждении? (ПК-17).

СМ.ВЫШЕ

12. Какие основные медико-статистические показатели при данной патологии вы примените для оценки качества оказания медицинской помощи? (ПК-18).

СМ.ВЫШЕ

13. Каким образом анализируется и публично представляется медицинская информация на основе доказательной медицины по данной проблеме? (ПК-20). Представьте научные исследования, проведенные по данной проблеме (ПК-21). Какие вы знаете современные методы и методики, используемые при данной патологии, направленные на охрану здоровья граждан (ПК-22).

СМ.ВЫШЕ

14. Виды медицинских осмотров, их профилактическое значение (ПК-2).

1. Медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития.

2. Видами медицинских осмотров являются:

Виды медицинских осмотров:

Профилактический медицинский осмотр

Предварительный медицинский осмотр

Периодический медицинский осмотр

Углубленные медицинские осмотры

Предсменные, предрейсовые медицинские осмотры

Послесменные, предрейсовые медицинские осмотры



1) Профилактический медицинский осмотр, проводимый в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов;

2) Предварительный медицинский осмотр, проводимый при поступлении на работу или учебу в целях определения соответствия состояния здоровья работника поручаемой ему работе, соответствия учащегося требованиям к обучению;

3) Периодический медицинский осмотр, проводимый с установленной периодичностью в целях динамического наблюдения за состоянием здоровья работников, учащихся, своевременного выявления начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды, трудового, учебного процесса на состояние здоровья работников, учащихся, в целях формирования групп риска развития профессиональных заболеваний, выявления медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ, продолжению учебы;

4) Предсменные, предрейсовые медицинские осмотры, проводимые перед началом рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов, состояний и заболеваний, препятствующих выполнению трудовых обязанностей, в том числе алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и остаточных явлений такого опьянения;

5) Послесменные, послерейсовые медицинские осмотры, проводимые по окончании рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды и трудового процесса на состояние здоровья работников, острого профессионального заболевания или отравления, признаков алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.

15. Определите алгоритм госпитализации пациента, подозрительного на COVID-19 (ПК-8).

СМ.ВЫШЕ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III-1

Повторнобеременная С., 32 лет, поступила в акушерское отделение по направлению врача женской консультации. Срок беременности 28 недель. При поступлении предъявляет жалобы на слабость, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, трещины в углах рта. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: корь, пневмония, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (обострение 2 года назад). Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 17 лет. Настоящая беременность седьмая: три из них закончились искусственным абортом, три - своевременными нормальными родами. Последние роды 10 месяцев назад. Данная беременность протекала без осложнений, однако в течение последнего месяца появились вышеуказанные жалобы. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Масса 56 кг, рост 165 см. Пульс 94 в минуту, число дыханий - 20 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. При перкуссии границы сердца и легких в пределах нормы, аускультативно на верхушке сердца определяется дующий систолический шум. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. Положение плода продольное, предлежит головка высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода 134 в минуту, ритмичное. Высота дна матки над лоном 28 см, окружность живота 74 см. Размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см. При влагалищном исследовании: шейка матки сформирована, отклонена кзади, цервикальный канал закрыт. Плодный пузырь цел. Головка над входом в малый таз. Мыс крестца не достигается. Выделения из половых путей слизистые. При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 3,4х 1012 /л, Гемоглобин 87 г/л , цветовой показатель 0,77, пойкилоцитоз, анизоцитоз, лейкоциты 10,2 х 109 /л , СОЭ 34 мм/ч, гематокрит 31%. Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1013; белок – не определяется; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр. Биохимический анализ крови: пациентка норма Общий белок, г/л 65 65-85 Холестерин, ммоль/л 4,5 3,5-6,5 Креатинин, мкмоль/л 110 44-115 Глюкоза, ммоль/л 5,6 4,2-6,7 Билирубин общий, мкмоль/л 20 9 - 21 Билирубин прямой, мкмоль/л - 0 Железо сы сывороточное железо 6,2 12,5-30,0 При УЗИ фетометрические показатели соответствуют гестационным нормам, количество околоплодных вод нормальное; плацента нулевой степени зрелости, расположена на передней стенке матки.

1. Ваш предположительный диагноз? (ПК-5,ПК-6)

Осн. Беременность 28 нед, головное предлежание.

Соп: Анеми я, ср ст тяжести( до 70г/л)

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5,ПК-6) жалобы, анамнез, осмотр, анализы)

3. Классификация (для беременных) указанного осложнения по степени тяжести.( ПК-5)

Степень тяжести анемии определяют по данным лабораторного исследования:

- Легкая: Hb 120–110 г/л,
- Умеренная (средней тяжести): Hb 109–70 г/л, количество эритроцитов 3,9–2,5×1012/л, Ht

37–24%;
- Тяжелая: Hb 69–40 г/л; количество эритроцитов 2,5–1,5×1012/л, Ht 23–13%;
- Очень тяжѐлая: Hb ≤40 г/л; количество эритроцитов менее 1,5×1012/л, Ht ≤13%.

4. Этиопатогенез заболевания и его связь с беременностью? (ПК-5,ПК-6) К числу ведущих причин развитию ЖДА беременных относят следующие:

· дефицит железа, связанный с утилизацией железа на нужды фетоплацентарного комплекса, для увеличения массы циркулирующих эритроцитов;

· снижение содержания железа в пище, что связано со способом обработки пищи и с отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения (молока, мяса, рыбы);

· недостаток необходимых для усвоения железа витаминов (аскорбиновой кислоты и др);

· заболевания печени (гепатоз, тяжелый гестоз), при которой нарушаются процессы депонирования ферритина и гемосидерина, а также развивается недостаточность синтеза белков, танспортирующих железо;

· частые роды с короткими интервалами между беременностями;

· ранние гестозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения;

· многоплодие;

· лактация;

· хронические инфекционные заболевания;

· загрязнение окружающей среды химическими веществами, пестицидами, высокая минерализация питьевой воды препятствуют усвоению железа из пищевых продуктов. Патогенез
Развитие ЖДА при беременности является следствием нарушения равновесия между повышенным расходом железа и его поступлением в организм. Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. В связи с этим для железодефицитной анемии беременных характерна тканевая гипоксия и вызываемая ею патология. При ЖДА снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к нарушению синтеза НЬ. Гемоглобин обеспечивает связывание, транспорт и передачу кислорода. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15—33%, это усугубляет развитие гипоксии. У беременных с тяжелой степенью железодефицитной анемии развивается не только тканевая и гемическая гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения.

5. Возможные причины развития данного состояния у пациентки С.? ( ПК-1 ПК-5 ) 8 беременность, последние роды 10 мес назад, лактация

6. Какие осложнения беременности для матери возможны при этом заболевании (ПК-5, ПК-6 ПК-9 ПК-10 ) Угроза прерывания беременности (угроза выкидыша или преждевременных родов). · Неразвивающаяся беременность. · Самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш). · Токсикоз (осложнение беременности в ее первой половине). · Гестоз (осложнение нормально протекающей беременности, возникающее в ее второй половине).

· Артериальная гипотония (снижение кровяного давления). ·

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслоение плаценты до наступления третьего периода родов).

Преждевременные роды (роды на сроке 28-37 недель беременности). · · Аномалии прикрепления и строения плаценты (низкое расположение, предлежание, гипоплазия (недоразвитие) плаценты и т.д.). ·

Преждевременное излитие околоплодных вод (разрыв плодных оболочек до начала родов). ·

Аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности и пр.). ·

Атоническое и гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде (маточное кровотечение, развивающееся в результате сниженной сократительной активности матки). ·

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания — ДВС-синдром (состояние, характеризующееся внутрисосудистым свертыванием крови). ·

Гнойно-септические заболевания: послеродовый эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки), сепсис (общее инфекционное заболевание, вызванное попаданием в кровь микроорганизмов).

· Гипогалактия — недостаточная лактация (выделение молока молочной железой).

7. Какие осложнения для плода возможны при этом заболевании? (ПК-5 ПК-6 ПК-10). Плацентарная недостаточность (недостаточность кровотока по сосудам, соединяющим плод и мать) Задержка внутриутробного развития плода (отставание физического роста и развития плода) Хроническая внутриутробная гипоксия (кислородное голодание плода).

8. Какова тактика ведения родов? (ПК-8 ПК-10 ПК-12) консервативное, до родов лечениие анемии препаратами железа. После родов и на период лактации поддержив терапия

9. Организация медицинской помощи беременным. (Приказ МЗ РФ №572 от 01.11.2012г.) (ПК -1 ПК-2 ПК -4 ПК-15 ПК -17 ПК -18 ПК -22)

Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" и (или) "акушерскому делу.

4. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа: амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности-врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (при этом, в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть обеспечена консультация врача-акушерагинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания); стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерских осложнениях) или специализированных отделениях (при соматических заболеваниях) медицинских организаций.

5. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии с настоящим Порядком на основе листов маршрутизации с учетом возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальных заболеваниях.

6. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся: врачом-акушером-гинекологом - не менее семи раз; врачом-терапевтом - не менее двух раз; врачом-стоматологом - не менее двух раз; врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом - не менее одного раза (не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию); другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии. Скрининговое ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 18-21 неделю и 30-34 недели. При сроке беременности 11-14 недель беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, включающей УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение ультразвукового скринингового обследования в I триместре, и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией. При сроке беременности 18-21 неделя беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода. При сроке беременности 30-34 недели УЗИ проводится по месту наблюдения беременной женщины

4. Врачи женских консультаций осуществляют плановое направление в стационар беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах

10. Родовой сертификат. (ПК -1 ПК-2 ПК -4 ПК -17) Родовый сертификат заполняется <*> государственными и муниципальными учреждениями (отделениями) здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь женщинам в период беременности и родов, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности "акушерство и гинекология", а также осуществляющими диспансерное наблюдение ребенка в течение первого года жизни, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности "педиатрия" (далее - учреждения здравоохранения).

Родовый сертификат заполняется и выдается женщине при сроке беременности свыше 30 недель.

2. Родовый сертификат состоит из шести частей:

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 25.10.2006 N 730)

первая часть - корешок родового сертификата, предназначенный для подтверждения выдачи родового сертификата;

вторая часть - талон N 1 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения медицинской помощи, оказываемой женщинам в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе (далее - женская консультация);

третья часть - талон N 2 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения медицинской помощи, оказываемой женщинам во время родов в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах (далее - родильный дом);

четвертая часть - родовый сертификат, служащий подтверждением оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов учреждениями здравоохранения;

пятая часть - талон N 3-2 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за вторые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка;

(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.10.2006 N 730)

шестая часть - талон N 3-1 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за первые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка.

(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.10.2006 N 730)

3. Родовый сертификат, корешок родового сертификата, талон N 1 родового сертификата и пункты 1 - 8 талона N 2 родового сертификата одновременно заполняются медицинским работником женской консультации при предъявлении женщиной паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, страхового полиса обязательного медицинского страхования и страхового свидетельства государственного пенсионного страхования <*

Заполненные пункты 9 - 11 талона N 2 родового сертификата заверяются подписью руководителя и печатью родильного дома, проставляемой в правом нижнем углу бланка родового сертификата.

Талон N 3-2 родового сертификата с лицевой стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в правом нижнем углу

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III – 2

Роженица К., 20 лет, переведена в родильный блок из отделения патологии беременных с доношенной беременностью и начавшейся родовой деятельностью. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, регулярные, через 5-6 минут по 35 секунд, умеренно болезненные, средней силы. Родовая деятельность развилась 3 часа назад. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, редкие ангины, респираторные инфекции. Несколько лет назад при профилактическом обследовании был выявлен пролапс митрального клапана, со слов пациентки, подтвержденный при ультразвуковом исследовании сердца. В течение этого времени нарушений кровообращения не было. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 19 лет. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. Два дня назад госпитализирована в отделение патологии беременных. При поступлении общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Масса 68 кг, рост 162 см. Пульс 80 в минуту, удовлетворительных качеств, число дыханий 20 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. При перкуссии границы сердца не изменены. Аускультативно на верхушке сердца выслушивается мезосистолический щелчок. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 134 в минуту, ритмичное. Высота дна матки над лоном 94 см, окружность живота 37 см. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 4 см, плодный пузырь цел, головка прижата ко входу в малый таз, мыс не достигается. При УЗИ 1 плод в головном предлежании, фетометрические показатели соответствуют гестационным нормам, количество околоплодных вод нормальное; плацента третьей степени зрелости, расположена на передней стенке матки. Кардиотокографическое исследование - 8 баллов (нормограмма). Допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод: патологических изменений не выявлено. Эхокардиография: Имеется выбухание створок митрального клапана в полость левого предсердия во вторую половину систолы на 0,5 см. Размеры и сократительная функция миокарда всех камер сердца в пределах нормы.

1. Диагноз? (ПК-5 ПК-6) Беременность 39-40 недель. Головное предлежание Срочные роды, I период.

Соп:. Пролапс митрального клапана 1степени

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) срок указан, при пальпации головное , признаки первого периода родов(раскрытие шм корочение, схватки,головка прижата ко входу, соп- по анамнезу, эхо, мезосистолический щелчок) степень по выбуханию створок при систоле)

3. Физиологические изменения в сердечно-сосудистой системе у женщины при беременности. (ПК-2 ПК-16)

Сердечно-сосудистая система функционирует при беременности с повышенной нагрузкой. Это повышение нагрузки обусловлено усилением обмена веществ, увеличением массы циркулирующей крови, развитием маточно-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующим нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов

Среди многочисленных изменений сердечно-сосудистой системы, присущих физиологически протекающей беременности, в первую очередь следует отметить увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК). Увеличение этого показателя отмечается уже в I триместре беременности и в дальнейшем он все время возрастает, достигая максимума к 36-й неделе. Увеличение ОЦК составляет 30—50 % от исходного уровня (до беременности). Гиперволемия происходит в основном за счет увеличения объема плазмы крови (на 35—47 %), хотя и объем циркулирующих эритроцитов также возрастает (на 11 — 30 %). Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, возникает так называемая физиологическая анемия беременных. Она характеризуется снижением гематокритного числа (до 30%) и концентрации гемоглобина со 135—140 до 100—120 г/л. Так как при беременности наблюдается снижение гематокритного числа, то происходит и снижение вязкости крови. Все эти изменения, имеющие выраженный адаптационный характер, обеспечивают поддержание в течение беременности и родов оптимальных условий микроциркуляции (транспорта кислорода) в плаценте и в таких жизненно важных органах матери, как ЦНС, сердце и почки. При нормально протекающей беременности систолическое и диастолическое артериальное давление снижается во II триместре на 5—15 мм рт.ст. Периферическое сосудистое сопротивление также обычно бывает снижено. Это связано в основном с образованием маточного круга кровообращения, имеющего низкое сосудистое сопротивление, а также с воздействием на сосудистую стенку эстрогенов и прогестерона плаценты. Снижение периферического сосудистого сопротивления вместе со снижением вязкости крови значительно облегчает процессы гемоциркуляции.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений достигает максимума в Ш триместре беременности, когда этот показатель на 15—20 в минуту превышает исходные данные (до беременности). Таким образом, в норме частота сердечных сокращений у женщин в поздние сроки беременности составляет 80—95 в минуту. Наиболее значительным гемодинамическим сдвигом при беременности является увеличение сердечного выброса. Максимальное увеличение этого показателя в состоянии покоя составляет 30—40 % его величины до беременности.

4. Влияние пролапса митрального клапана на течение беременности. (ПК-8 ПК-10) Пролапс митрального клапана — благоприятное состояние для физиологического течения беременности. Риск возникновения осложнений гестации при пролапсе МК без гемодинамически значимой МР не отличается от популяционных. Остро возникающие нарушения ритма и отёк лёгких ухудшают прогноз благоприятного окончания беременности.

При компенсированных нарушениях прогноз благоприятный. Декомпенсированные формы — показание к прерыванию беременности по жизненным показания

5. Какие осложнения беременности для плода возможны при этом заболевании? (ПК-8 ПК-9 ПК-10). сли регургитация выше 2 степени, развивается митральная недостаточность, которая может приводить к нарушению кровообращения, расстройству гемодинамики, застою как по малому, так и по большому кругу. Это может грозить развитием аритмий, тромбоэмболий, отеком легких, летальным исходом. Если состояние женщины тяжелое, развилась недостаточность кровообращения, то беременность может быть прервана по жизненным показаниям.
для плода это возможное нарушение ФПК, гипоксия,ЗВРП

6. Какие дополнительные исследования необходимо было провести пациентке для определения акушерской тактики? (ПК-5 ПК-8 ПК-9 ПК-10 ПК-22) Доплер эхо-определить регургитацию, провести экг

7. Интерпретируйте и оцените результаты инструментальных методов обследования (ПК5)УЗи-норм, доплер-норма, ктг норма, эхо-пролапс 1 степеи, без нарушения гемодинамики(камеры и сократимость в норме)

8. Какова тактика ведения родов? (ПК-8 ПК-10 ПК-12) консервативно, через естественные родовые пути

9. Материнская смертность: методика исчисления, уровень.(ПК-1 ПК-4 ПК-17 ПК-18) Всемирной организацией здравоохранения «материнская смертность определяется как обусловленная беременностью, независимо от продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины».

Данный показатель позволяет оценивать все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, от акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации ), рожениц, родильниц в течение 42 дней после окончания беременности.

В соответствии с Международной классификацией болезней показатель материнской смертности должен рассчитываться на 1000 живорожденных. Однако ВОЗ, учитывая небольшое число умерших в развитых странах и соответственно незначительную величину показателя при расчете на 1000 живорожденных, в статистических показателях приводит расчет на 100000 живорожденных.

Расчет показателя материнской смертности:

Материнская смертность = Число умерших беременных (с начала беременности), рожениц, родильниц в течение 42 дней после прекращения беременности х 100000

Число живорожденных

В 2018-9,1 на 100000родив живыми

10. Материнская смертность: причины, пути снижения. (ПК-1 ПК-4 ПК-17 ПК-18)

Случаи материнской смертности подразделяются на две группы:

1. Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами,
т.е. смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (т.е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цени событий, последовавших за любой из перечисленных причин.

2. Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть
в результате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.

Пути снижения материнской смертности:

1. Профилактика и лечение инфекционных заболеваний

2. Создание перинатальных центров

3. Выявление пациенток групп риска развития осложнений во время беременности и родов

4. Улучшение дородовой диагностики и дородового ведения беременных

5. Совершенствование служб крови — возможность ее фракционирования и использования ее компонентов для трансфузии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 3

Пациентка Ю., 24 лет, при беременности 24-25 недель поступила в родильный дом по направлению женской консультации с жалобами на резкую боль в правой поясничной области, повышение температуры до 38-39 градусов, периодические ознобы, которые появились 3 дня назад. В течение последних суток отмечает боли в поясничной области справа, иррадиирующие в пах, бедро. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания корь, ангины, пневмония. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет. Настоящая беременность первая, наступила через год после замужества, протекала без осложнений. Состоит на учете в женской консультации с 7-недельного срока беременности. При поступлении общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. АД 140/90-135/90 мм рт ст, пульс 108 в минуту. Масса тела 70 кг, рост 169 см. Кожные покровы обычной окраски, язык сухой, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. Окружность живота 80 см, высота дна матки над лоном 24 см., при пальпации матка возбудима. Сердцебиение плода 130-134 в минуту. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см. При влагалищном исследовании шейка матки сформирована, цервикальный канал закрыт. Предлежит крупная часть плода. Мыс крестца не достигается. Выделения слизистые. При УЗИ определяется 1 плод в головном предлежании, фетометрические показатели соответствуют гестационным нормам, количество околоплодных вод нормальное; плацента нулевой степени зрелости, расположена на передней стенке матки. При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 3,7х 1012/л, Гемоглобин 97 г/л , цветовой показатель 0,78, лейкоциты 17,2х 109 /л, базофильные -0%, эозинофильные – 0%, юные – 1%, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 63%, лимфоциты – 17%, моноциты – 9%. СОЭ 54 мм/ч, гематокрит 31%. Биохимический анализ крови: пациентка норма Общий белок, г/л 63 65-85 Холестерин, ммоль/л 4,5 3,5-6,5 Креатинин, мкмоль/л 10 44-115 Глюкоза, ммоль/л 3,6 4 2-6,7 Билирубин общий, мкмоль/л 16 9 - 21 Билирубин прямой, мкмоль/л - 0 Железо сывороточное 8,2 12,5-30, Анализ мочи: цвет - мутный, удельный вес-1018, белок-0,33 г/л, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты - сплошь покрывают все поля зр., эритроциты – 1-2 в п/зр., бактерии.

1. Диагноз? ( ПК-5 ПК-6) Беременност 24-25 нед, головное предлежание

Осл: острый гестационный пиелонефрит, справа

Соп Анемия легкой степени

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) жалобы анамнез осмотр пальпация анализы

3. Этиопатогенез данного заболевания при беременности. (ПК-1 ПК-5 ПК-6) Во время беременности изменяются анатомия и функции почек.

· Размеры почек незначительно увеличиваются. · Почечные лоханки, чашечки и мочеточники расширяются, особенно справа, из-за действия прогестерона и сдавления мочеточников маткой. · Ослабевает перистальтика мочеточников и тонус мочевого пузыря. · Скорость клубочковой фильтрации увеличивается на 50%.

Пиелонефрит вызывают разные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), но чаще кишечная палочка, энтерококки, протей, стафилококки и стрептококки. Основной путь распространения инфекции — гематогенный, а также урогенный (восходящий): из уретры и мочевого пузыря через мочеточник в лоханку. Большое значение имеет условнопатогенная флора. К факторам риска пиелонефрита беременных относят бактериурию и перенесённый ранее пиелонефрит

В патогенезе гестационного пиелонефрита большое значение имеют анатомическое строение и функциональное состояние мочеполовой системы у женщины, нарушение уродинамики верхних мочевых путей, бессимптомная бактериурия и бессимптомная бактериоспермия у мужа. Немалую роль в развитии пиелонефрита играют инфекционные заболевания, возникающие во время беременности.

Инфицированию верхних мочевых путей у женщин способствует турбулентный характер уродинамики нижних мочевых путей при акте мочеиспускания и активный пузырномочеточниковый рефлюкс. Для развития острого воспалительного процесса в почке у беременной необходимо стойкое нарушение уродинамики верхних мочевых путей, расширение мочеточника (от умеренно выраженного до значительного) и уростаз. Повышение гидростатического давления в чашечнолоханочной системе и нарушение органного кровотока способствуют развитию патогенных микроорганизмов.

4. Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения? (ПК-5 ПК-9 ПК-10 ) моча по Нечипоренко, посев мочи(выявить возбудителя) УЗИ почек, МРТ

5. Особенности течения беременности при данном осложнении. (ПК-5 ПК-6

) 6. План ведения пациентки. (ПК-8 ПК-9 ПК-10 ПК-12 ПК-14) наблюдение, с оценкой функцией почек+антибактериальное лечение, пеницилины защ или цеф 3 поколения (примерАмпициллин + клавулановая кислота (3г/сут.) — Ампициллин + сульбактам (3-6г/сут.) — Тикарциллин/ клавулановая кислота — Пиперациллин + тазобактам — Цефалоспорины 2 и 3 -го поколения (до 6г/сут.) — Спирамицин (4,5 млн МЕ/сут.) — Путь введения парентеральный с переходом на пероральный. Длительность терапии 10-14 дней.)

7. Особенности течения родов при данном осложнении. (ПК-5 ПК-6 ) При гнойном процессе первоначально производится урологическая операция, а затем решается вопрос о методе родоразрешения. Оперативное родоразрешение (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов) производится только по строгим акушерским показаниям во избежание тяжѐлых септических осложнений в послеродовом периоде. Предпочтение отдают экстраперитонеальному методу операции

8. Тактика родоразрешения пациентки при данном осложнении (ПК-8) лечение инфекции+контроль состояния=при отсутствии обострения ЕР в срок.

9. Какие осложнения беременности для плода возможны при этом заболевании? (ПК-5 ПК-6 ПК-10). Дети, рождѐнные матерями, перенѐсшими гестационный пиелонефрит, часто имеют признаки внутриутробного инфицирования. Патология почек у женщин влияет на развитие почек у плода (недостаточная зрелость почечной ткани, дисэмбриогенез мочевой системы).Наблюдается также высокая частота внутриутробной гипоксии плода, гипотрофии, в связи с чем необходим тщательный контроль за внутриутробным состоянием плода.

10. Роддом: структура, задачи, показатели работы. (ПК-4 ПК-17 ПК-18) одильный дом (отделение) - самостоятельная медицинская организация или структурное подразделение в составе медицинских организаций для оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовой период, а также медицинской помощи новорожденным.

В структуру роддома входит:

1)акушерский стационар, стоящий из приемного отделения, отделения патологии беременности, физиологического и обсервационного родовых отделений, отделения анестезиологии-реаниматологии (палаты интенсивной терапии) для женщин;

2) отделение неонатологического профиля, состоящее из физиологического отделения новорожденных, отделения новорожденных при обсервационном отделении и палаты (пост) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных;

3) гинекологическое отделение; 4) клинико-диагностическая лаборатория; 5) кабинет функциональной диагностики; 6) физиотерапевтический кабинет; 7) рентгеновский кабинет; 8) централизованное стерилизационное отделение; 9) административно-хозяйственное подразделение со вспомогательными службами.

Показатели:

1.Перинатальная смертность.

2. Мертворождаемость

3. Ранняя неонатальная смертность

4.Материнская смертность – смертность, обусловленная и связанная с беременностью и родами независимо от ее срока, включая 42 дня после родов.

5. Медицинская помощь в родах:

а) частота медикаментозного обезболивания в родах.

б)частота оперативных пособий при родах к общему числу родов в %.

6. Частота послеродовых осложнений:

а) частота осложнений, связанных с экстрагенитальными заболеваниями:

б) частота осложнений, связанных с акушерской патологией

7. Исходы родов:

а) частота своевременных родов:

б) частота преждевременных родов:

8.Заболеваемость новорожденных доношенных и недоношенных (по отдельным нозологическим формам на 100 родившихся).

9. Среднегодовая занятость койки родильного дома (300 дней).

10. Средняя длительность пребывания родильниц в родильном доме.

В физиологическом отделении при неосложненных родах средняя длительность пребывания родильницы – 5-6 дней.

11. Оборот больничной койки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III – 4

Повторнобеременная Е.,27 лет, переведена из кардиологического в гинекологическое отделение. Наследственность не отягощена. В детстве болела корью и скарлатиной, в 13-летнем возрасте перенесла острую ревматическую лихорадку, лечилась стационарно. В связи с перенесенным заболеванием в школе освобождалась от занятий по физкультуре. Менструальная функция не нарушена. Последние менструации 2,5 месяца назад. Половая жизнь с 21 года. Первая беременность наступила через год после замужества, закончилась своевременными родами, в послеродовом периоде беспокоили одышка, сердцебиение, чувство давления в области сердца. Настоящая беременность вторая. С ранних сроков состояние пациентки стало ухудшаться: появились одышка, кашель с кровохарканьем, отеки на ногах, участилось сердцебиение, по утрам тошнота и рвота. Беременная обратилась в женскую консультацию, откуда и была направлена в кардиологическое отделение, где находилась в течение недели. Состояние средней тяжести, кожа бледная, губы цианотичны, на голенях, стопах и поясничной области умеренные отеки. Температура тела 37,4 градуса, АД 100/75-105/75 мм рт. ст, пульс 100 в минуту, удовлетворительного наполнения. При осмотре выявляется разлитая прекардиальная пульсация в 3-4 межреберье слева от грудины, там же пальпируется разлитой и усиленный сердечный толчок. Определяется пульсация в эпигастрии. Перкуторно правая граница относительной сердечной тупости на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя граница – по нижнему краю II ребра слева. Аускультация сердца – I тон усилен («хлопающий»), акцент II тона над легочной артерией, щелчок открытия митрального клапана; на верхушке - диастолический шум. В легких при перкуссии - легочный звук, при аускультации - влажные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, болезненная при пальпации. При влагалищном исследовании определяется синюшность слизистой влагалища, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка в антефлексии, соответствует 9 неделям беременности, несколько размягчена, подвижна. Придатки не определяются. При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 3,6х 1012/л, Гемоглобин 97 г/л , цветовой показатель 0,8, лейкоциты 13,2х 109 /л, СОЭ 45 мм/ч. Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1013; белок – не определяется; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр. При УЗИ малого таза: матка увеличена соответственно 9 неделям беременности, в полости матки визуализируется плодное яйцо, определяется 1 эмбрион, размеры которого соответствуют гестационным нормам. Хорион расположен на передней стенке матки. Длина шейки матки 40 мм, внутренний зев закрыт. ЭКГ: синусовая тахикардия, 100 в мин., электрическая ось сердца отклонена вправо, расширение и расщепление зубца Р в отведениях I, II, avl, V5, V6, увеличение амплитуды зубца R в V1 и зубца S в отведениях V5, V6. 1.

Диагноз? (ПК-5 ПК-6)

1.Беременность 9 недель.

Соп. Стеноз митрального клапана III или IV стадии (легочная гипертензия,

застой в малом и большом кругах, Р пульмонале, увеличение сердца, печени, отеки) НК 2 б

Анемия легкой степени.

2. Физиологические изменения в сердечно-сосудистой системе у женщины при беременности. (ПК-2 ПК-16 ) Сердечно-сосудистая система функционирует при беременности с повышенной нагрузкой. Это повышение нагрузки обусловлено усилением обмена веществ, увеличением массы циркулирующей крови, развитием маточно-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующим нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов

Среди многочисленных изменений сердечно-сосудистой системы, присущих физиологически протекающей беременности, в первую очередь следует отметить увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК). Увеличение этого показателя отмечается уже в I триместре беременности и в дальнейшем он все время возрастает, достигая максимума к 36-й неделе. Увеличение ОЦК составляет 30—50 % от исходного уровня (до беременности). Гиперволемия происходит в основном за счет увеличения объема плазмы крови (на 35—47 %), хотя и объем циркулирующих эритроцитов также возрастает (на 11 — 30 %). Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, возникает так называемая физиологическая анемия беременных. Она характеризуется снижением гематокритного числа (до 30%) и концентрации гемоглобина со 135—140 до 100—120 г/л. Так как при беременности наблюдается снижение гематокритного числа, то происходит и снижение вязкости крови. Все эти изменения, имеющие выраженный адаптационный характер, обеспечивают поддержание в течение беременности и родов оптимальных условий микроциркуляции (транспорта кислорода) в плаценте и в таких жизненно важных органах матери, как ЦНС, сердце и почки. При нормально протекающей беременности систолическое и диастолическое артериальное давление снижается во II триместре на 5—15 мм рт.ст. Периферическое сосудистое сопротивление также обычно бывает снижено. Это связано в основном с образованием маточного круга кровообращения, имеющего низкое сосудистое сопротивление, а также с воздействием на сосудистую стенку эстрогенов и прогестерона плаценты. Снижение периферического сосудистого сопротивления вместе со снижением вязкости крови значительно облегчает процессы гемоциркуляции.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений достигает максимума в Ш триместре беременности, когда этот показатель на 15—20 в минуту превышает исходные данные (до беременности). Таким образом, в норме частота сердечных сокращений у женщин в поздние сроки беременности составляет 80—95 в минуту. Наиболее значительным гемодинамическим сдвигом при беременности является увеличение сердечного выброса. Максимальное увеличение этого показателя в состоянии покоя составляет 30—40 % его величины до беременности.

3. Противопоказания для пролонгирования беременности при пороках сердца. (ПК-5 ПК-6 ПК-7) ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДОНАШИВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ у женщин с

приобретенными пороками.

Относительные противопоказания:

1.Латентно текущий ревмокардит.

2 Первичный или рецидивирующий ревмокардит в течение последних 12 — 24 мес.

3.Митральный стеноз с Н-1 или с признаками легочной гипертензии, или с наличием в анамнезе

приступов сердечной астмы.

4 Другие резко выраженные "чистые", сочетанные и сложные пороки сердца без явных признаков

нарушения гемодинамики или при наличии в анамнезе нарушения кровообращения HI

5.Поражение миокарда с редкими и недлительными приступами пароксизмальной тахикардии, с

полной атрио-вентрикулярной блокадой с частотой ритма не реже 40 а 1 минуту; с блокадой левой

ножки пучка Гиса; с частой желудочковой иди суправентрикулярной экстрасистолией; с наличием

в-анамнезе нарушения кровообращения Н-1.

Абсолютные противопоказания:

1 Активно текущий ревмокардит.

2.Первичный или рецидивирующий ревмокардит в течение последних 12 месяцев.

3 Митральный стеноз с Н II "А" или наличие в анамнезе повторных случаев отека легких

нарушений кровообращения Н II "А" ст.

4 Другие "чистые", комбинированные и сложные пороки сердца с Н-1 или с явлениями легочной

гипертензии; или наличием в анамнезе нарушения кровообращения H-II А сг

5 Поражение миокарда с сердечной недостаточностью Н I; или с наличием в анамнезе случаев с Н

II"А", мерцательной аритмией или пароксизмами трепетания и мерцания предсердий; с

пароксизмами тахикардии с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности; с политонной или

частой предсердной экстрасистолией; с нестабильной атриовентрикулярной блокадой I-II ст.; с

полной атриовентрикулярной блокадой с частотой ритма менее 40 в I мин или приступами МЭС.

6 Неэффективная комиссуротомия или рестеноз с Н-1.

Абсолютные противопоказания к пролонгированию беременности у женщин с врожденными

пороками сердца;

— выраженный стеноз аорты;

— коарктация аорты 2 — 3 ст.;

— цианотические формы врожденных пороков (тетрада и пентада Фалло, транспозиция

магистральных сосудов, комплекс Эйзенменгера и др)

— выраженный стеноз легочной артерии;

— пролапс митрального клапана с выраженным пролабированием обеих створок и выраженной

регургитацией;

—сложные нарушения ритма,

— все врожденные пороки с НК IIА, IIБ, III стадии

4. Дополнительные исследования, необходимые для подтверждения диагноза. ( ПК-5 ПК6) ЭКГ, Рентген ОГК, ЭХО, доплер-ЭХО

5. Тактика ведения беременности у данной пациентки. ( ПК-8 ПК-9 ПК-10 ПК-22) прерывание беремнности

6. Какие осложнения беременности для матери возможны при этом заболевании (ПК-5 ПК-6)

У женщин с митральным стенозом протекание беременности может осложняться:

· гестозом;

· угрозой прерывания;

· гипохромной анемией;

· фетоплацентарной недостаточностью;

· гипохромной анемией.

Также вынашивание плода может усугубить течение митрального стеноза, который может осложниться:

· тромбоэмболией;

· правожелудочковой недостаточностью;

· легочной гипертензией;

· отеком легкого;

· легочным кровотечением;

· ревматической лихорадкой.

7. Какие осложнения беременности для плода возможны при этом заболевании? (ПК-5 ПК-6 ). ФПН, гипоксия, задержка развития плода

8. Особенности течения родов при данном заболевании беременной женщины? (ПК-5 ПК6) Беременные с этим пороком сроком должны госпитализироваться в специализированные отделения тех лечебных учреждений, на базе которых есть отделение реанимации с дежурящими круглосуточно анестезиологами и анестезистками. Их определение в стационар должно выполняться не менее чем за 2 недели до предполагаемой даты родов. Показаниями к проведению кесаревого сечения могут стать такие клинические случаи:

· ревматизм в стадии обострения;

· присутствие последствий тромбоэмболий;

· неэффективность коррекции стеноза после операции;

· повторная митральная комиссуротомия после рестеноза;

· кардиооперации в последние 8 недель;

· травматическая недостаточность митрального клапана;

· акушерская или сопутствующая патология (неправильное расположение плода, узкий таз, сахарный диабет и др.).

Во всех остальных случаях роды ведутся через естественные родовые пути при участии акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, терапевта с тщательным поэтапным обезболиванием и родоускорением. Операция наложения акушерских щипцов с целью исключения потуг во втором периоде родов производится при наличии сердечной недостаточности.

9. Тактика родоразрешения? (ПК-8) в случае этой пациентки беременность противопоказана

10 Порядки и стандарты оказания медицинской помощи.. (ПК-17 ПК-18)

1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

3. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:

1) этапы оказания медицинской помощи;

2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; екомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

4. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

5. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III – 5

Роженица Б., 26 лет, переведена в родильный блок из отделения патологии беременных с доношенной беременностью и начавшейся родовой деятельностью. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: корь, коклюш, частые ангины, ревматизм. Шесть лет назад диагностирована недостаточность митрального клапана. В течение этого времени нарушений кровообращения не было. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 24 лет. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. От предлагаемых врачом женской консультации профилактических госпитализаций (в связи с заболеванием сердца) в течение беременности категорически отказывалась. Медикаментозной терапии не использовала. Две недели назад госпитализирована в отделение патологии беременных. При поступлении общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Масса 78 кг, рост 165 см. Периферических отеков нет. Пульс 86 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Число дыханий 20 в минуту. АД 115/65 мм рт. ст. При перкуссии левая граница относительной тупости сердца определяется на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При аускультации - ослабление I тона на верхушке; грубый систолический шум на верхушке проводится в левую подмышечную область. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Печень не увеличена. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода 134 в минуту, ритмичное. Высота дна матки над лоном 37 см, окружность живота 94 см. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 4 см, плодный пузырь цел, головка прижата к входу в малый таз, мыс не достигается. При ультразвуковом исследовании определяется 1 плод в головном предлежании, размеры его соответствуют гестационным нормам. Количество вод нормальное, плацента по передней стенке и в дне, толщина 32 мм, структура III ст. зрелости. Кардиотокография – нормограмма (8 баллов). Эхокардиография: Несмыкание створок митрального клапана во время желудочковой систолы. При допплерографии – имеется митральная регургитация. При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 3,94х 1012/л, Гемоглобин 117 г/л , цветовой показатель 0,89, лейкоциты 10,2х 109 /л, СОЭ 25 мм/ч. Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1021; белок – не определяется; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

1. Диагноз? (ПК-5 ПК-6)

Беременность 39-40 недель. Головное предлежание.срочные роды, 1 период

Недостаточность митрального клапана

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) выделено

3. Оцените функциональное состояние плода по данным инструментальных методов исследования (ПК-5 ПК-6) плод не страдает, по ктг и узи все в норме

4. Какие осложнения для плода возможны при этом заболевании? (ПК-5 ПК-6 ).

5. Особенности течения беременности у пациенток с пороками сердца? (ПК-5 ПК-6 ) При недостаточности митрального клапана в стадии компенсации беременные в большинстве случаев жалоб не предъявляют. При ухудшении сократительной функции миокарда левого желудочка появляется сердцебиение, быстрая утомляемость, одышка. При правожелудочковой недостаточности появляются жалобы на отеки, боли в правом подреберье. Возможные осложнения: 1.Бактеральный эндокардит - 8,5 %; 2.Снижение выброса левого желудочка (при значительной и анемнестически длительной регургитации – 6%; 3.Отѐк лѐгких (встречается крайне редко, предшествует нарастающая одышка) в 5%; 4.Мерцательная аритмия – 4%; 5. Тромбоэмболия – 3%. 31 Наиболее часто эти осложнения развиваются в 28-32 недели беременности в период наибольшей нагрузки на сердце

6. Особенности ведения беременности у таких пациенток? (ПК-8 ПК-9 ПК-10 ПК-12 ПК14) Акушерская тактика у беременных с недостаточностью митрального клапана -при наличии одного из факторов, определяющих тяжесть течениязаболевания, динамическое клиническое и эхокардиографическое обследование в 26-28 и 35—36 недель беременности; - при атриомегалии прогнозируется развитие мерцательной аритмии, которая может потребовать контроля частоты ритма (назначения сердечных гликозидов илиа-адреноблокаторов) и антикоагулянтной терапии (непрямые или прямые антикоагулянты)

7. Какова тактика ведения родов у данной пациентки? (ПК-8 ПК-9 ПК-10 ПК-12 ПК-14) - при превышении конечно-диастолического размера левого желудочка6 см или снижении фракции выброса левого желудочка менее 50% показано прерывание беременности или досрочное родоразрешение; -при отсутствии факторов, определяющих тяжесть течения, — родоразрешение через естественные родовые пути без «выключения» потуг. При наличии одного или нескольких факторов, определяющих тяжесть течения, — роды с ограничением потуг либо под длительной эпидуральной, или комбинированной спинально- эпидуральной анестезией, применением акушерских щипцов. При превышении конечно-диастолического размера левого желудочка6 см или снижении фракции выброса левого желудочка менее 50% родоразрешение операцией с строгим контролем объѐма вводимой жидкости, не превышающего объѐмы кровопотери и диуреза. Метод обезболивания – эндотрахеальный наркоз

8. Разработать план реабилитационных мероприятий и последующей диспансерного наблюдения данной пациентки (ПК-14 ПК-15 ПК-16) реабилитация после родов как у женщин без патологии при нормальном состоянии по эхо, или реабилитация по степени нарушения кровеобращения если она развилась. Дисп наблюдение у терапевта и кардиолога пожизненно

9. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности: основные показатели. экономическое значение. (ПК-1 ПК-2 ПК-4 ПК-17 ПК-18) ЗВУТ - это частота всех случаев (дней) утраты трудоспособности вследствие заболевания, травмы либо других медицинских проблем, связанных со здоровьем, а также возможности выполнять работу (например, при карантине, при уходе за заболевшим членом семьи) среди работающего населения.

Временная нетрудоспособность удостоверяется листком нетрудоспособности. В медицинской организации составляется отчет по ф. №16-ВН, на основании которой рассчитываются следующие показатели:

1. Число случаев временной утраты трудоспособности на 100 работающих.

2. Число дней временной утраты трудоспособности на 100 работающих.

3. Средняя длительность 1 случая утраты трудоспособности.

4. Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности:

Экономическое значение ЗВУТ определяется величиной ущерба, который складывается из стоимости непроизведенной продукции, пособия и стоимости лечения (амбулаторно-поликлинического, госпитализации).

10. Пути снижения заболеваемость с временной утратой трудоспособности. (ПК-1 ПК-2 ПК-4 ПК-17 ПК-18) Пути снижения ЗВУТ: улучшение условий труда на рабочих местах; регулярный анализ заболеваемости и производственного травматизма; диспансерное наблюдение за длительно и часто болеющими с осуществлением целенаправленных лечебно-оздоровительных мероприятий.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III – 6

Беременная А., 37 лет, направлена на госпитализацию в гинекологическое отделение врачом женской консультации с диагнозом «Беременность 11 недель. Гипертоническая болезнь». Наследственность отягощена: у обоих родителей пациентки гипертоническая болезнь, у отца в 56 летнем возрасте был инсульт. Из перенесенных заболеваний указывает корь, пневмонию в детском возрасте. В течение последних 2 лет отмечает стойкое повышение артериального давления до 150/90 мм рт. ст., периодически до 170-180/100 мм рт. ст. Гипертензию связывает с эмоциональным напряжением на работе, конфликтными ситуациями в семье. По поводу гипертензии ранее не обследовалась, иногда с целью снижения давления самостоятельно принимает допегит. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет. Было две беременности, протекавшие без осложнений и закончившиеся своевременными физиологическими родами. Настоящая беременность третья, протекает без осложнений. На учет в женской консультации встала в 9 недель беременности. При первой же явке отмечено повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Масса тела 82 кг, рост 176 см. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, чистый. АД 150/90-155/95 мм рт ст, пульс 78 в минуту. Перкуторно – левая граница относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При аускультации акцент II тона над аортой. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления не нарушены. При влагалищном исследовании: шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Тело матки кпереди, увеличено до 11 недель беременности, мягкой консистенции, подвижное, безболезненное. Область придатков матки без особенностей. Выделения из половых путей светлые слизистые. При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 4,28х 1012/л, Гемоглобин 127 г/л , цветовой показатель 0,89, лейкоциты 7,2х 109 /л, СОЭ 15 мм/ч. Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1023; белок – не определяется; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 78 в мин., отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды зубца R в отведениях V5, V6., увеличение амплитуды зубца S в V1 и V2. При УЗИ сердца выявлены признаки гипертрофии левого желудочка. Консультация окулиста: равномерное сужение артериол сетчатки и расширение вен.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) беременность 11 нед.

Соп: гипертоническая болезнь 2 степени, стадия 2, риск 3.(поражение сосудов сетчатки, ГЛЖ)

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) выделено

3. Классификация гипертензивных расстройств у беременных (ПК-5 ПК-6) Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности [12, 13] - Преэкламсия и эклампсия. - Преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии. - Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия. - Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности). - Гипертоническая болезнь. - Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия.

4. Особенности течения гипертонической болезни при беременности. ? (ПК-5 ПК-6 ПК-8)

5. Влияние гипертонической болезни на течении беременности? (ПК-5 ПК-6 ПК-8)

6. Противопоказания для пролонгирования беременности при пороках сердца. (ПК-5 ПК-6 ПК-7) см выше

7. Особенности фармакотерапии во время беременности. (ПК-8 ПК-9 ПК-10 ПК-11) можно применять только пролонгированные антагонисты кальциевых каналов:нифедипин, а адреноблокаторы: метилдопа , кардиоселективные б блокаторы(метопролол бисопролол) Для лечения АГ 1–2

степени препарат 1 линии — метилдопа (500 мг 2– 4 р/сут), 2 линии — лабеталол (200 мг 2 р/сут),

пиндолол (5–15 мг 2 р/сут), окспренолол (20–80 мг 2 р/сут) и нифедипин (20–40 мг 2 р/сут). Для

лечения АГ 3 степени препараты выбора 1 линии — гидралазин (5–10 мг в/в болюсно, при

необходимости повторное введение через 20 мин до достижения дозы 30 мг или в/в введение со

скоростью 3–10 мг/ч), лабеталол (10–20 мг в/в болюсно, при необходимости повторное введение

через 30 мин или в/в введение со скоростью 1–2 мг/ч), нифедипин (10 мг каждые 1–3 ч).

8. Тактика родоразрешения пациентки при гипертонической болезни (ПК-8) естественные роды при отсутствии показаний к КС и если нет тяжелой ПЭ

9. Этапы оказания медицинской помощи женщинам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в период беременности (Приказ МЗ РФ №572 от 01.11.2012г.) (ПК -1 ПК-2 ПК -4 ПК -16 ПК -17 ПК -18 ПК -22). Амбулаторно:ЖК и поликлиника по месту жит-терапевт, кардиолог, кардиохирург, сосуд хирург

Стационар: на уровне ЦРБ-ГБ-Респ Больн-перинат центр- спец сосуд центры

10.Основные показатели деятельности стационара. (ПК-4 ПК10 ПК-17 ПК-18) – Обеспеченность стационарной помощью (число коек на 10.000 населения); рассчитывается как отношение числа среднегодовых коек к среднегодовой численности населения, умноженное на 10.000.

– Уровень госпитализации населения на 1000 жителей; рассчитывается как отношение всех поступивших больных к среднегодовой численности населения, умноженное на 1000.

– Структура коечного фонда рассчитывается как отношение числа коек по отдельным профилям к общему числу коек, в %.

– Укомплектованность стационара врачами (средним медицинским персоналом); рассчитывается как отношение числа занятых должностей (среднего медицинского персонала) в стационаре к числу штатных должностей врачей (среднего медицинского персонала) в стационаре, умноженное на 100%.

– Среднее число дней работы койки в году (занятость койки в году); рассчитывается как отношение числа койко-дней, фактически проведенных больными в стационаре к числу среднегодовых коек. Ориентировочный норматив занятости терапевтической койки – 330-340 дней, для инфекционных 280-290 дней.

– Средняя длительность пребывания больного на койке; рассчитывается как отношение числа проведенных больными койко-дней к числу выбывших больных. Этот показатель рассчитывается по нозологическим формам, ориентировочный норматив длительности пребывания на терапевтической койке – 12-14 дней (в последние годы с учетом стандартов лечения по ОМС значительно снижен).

– Оборот койки; рассчитывается как отношение числа пролеченных больных (полусумма поступивших, выписанных и умерших) к среднегодовому числу коек. Ориентировочный норматив – 17-20 больных в год.

О качестве обслуживания больных в стационаре можно судить по показателям больничной летальности.

– Общебольничный показатель летальности; рассчитывается как отношение числа умерших в стационаре к числу пролеченных больных (поступивших, выписанных и умерших), умноженное на 100%.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 7

Пациентка К., 24 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие менструаций в течение 4 месяцев. Кроме того, около 2 недель назад появилась сильная жажда и слабость. Потребляет около 3 литров жидкости в сутки, часто и обильно мочится. Считает себя беременной, тест на беременность 2 месяца назад положительный. До настоящего момента за медицинской помощью по поводу данной желанной беременности не обращалась. Из перенесенных заболеваний отмечает ангины, краснуху. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет, от беременности не предохранялась. В анамнезе 1 беременность, которая закончилась 6 месяцев назад самопроизвольным выкидышем при беременности 11 недель. Послеабортный период протекал без осложнений. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес – 88 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 82 уд. в мин., удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт ст. Тоны сердца ритмичные, шумов и акцентов нет. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. На 5 см выше лона пальпируется дно матки, тонус матки нормальный. При влагалищном исследовании: Влагалище нерожавшей, хорошо растяжимо. Шейка матки сформирована, чистая, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 15 недель беременности, мягкой консистенции, подвижное, безболезненное. Область проекции придатков матки без особенностей. Своды влагалища свободные. Мыс крестца не достигается. Выделения белые творожистые, обильные. В экстренном порядке произведены лабораторные и инструментальные исследования. При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 4,01х 1012/л, Гемоглобин 119 г/л , цветовой показатель 0,89, лейкоциты 9,2 х 109 /л, СОЭ 15 мм/ч. Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1034; белок – не определяется; сахар – определяется, ацетон +. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр. Анализ крови на сахар: глюкоза – 10,2 ммоль/л. При ультразвуковом исследовании определяется плодное яйцо в матке, размеры плода соответствуют 15 неделям гестации. Патологических изменений со стороны анатомии плода не выявлено. Плацента по передней стенке и в дне, толщина 14 мм, структура гомогенная.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) Беременнсть 15 недель

Соп: сахарный диабет 1 типа впервые выявленный( на ГСД не подходит по уровню глюкозы, он при гсд от 5,1 до 7)

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) выделено

3. Как изменяется течение сахарного диабета во время беременности? (ПК-5) стадии этих изменений.

В I триместре беременности происходит улучшение течения болезни, уменьшается уровень

глюкозы в крови, повышается чувствительность тканей к инсулину, что может привести к

развитию гипогликемии. Поэтому доза инсулина должна быть уменьшена на 1/3.

С 13 нед беременности наблюдается ухудшение течения болезни, рост гипергликемии, что

может привести к кетоацидозу и прекоме. Дозу инсулина необходимо увеличить,

поскольку потребность в нем возрастает вследствие контринсулярного влияния

плацентарных гормонов.

С 32 нед беременности и до родов возможно улучшение течения

диабета и появление гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 20-30 %.

Улучшение состояния связывают с влиянием инсулина плода на организм матери, а также с Повышенным потреблением плодом глюкозы, которая поступает через плаценту из материнской крови.

В родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, могут развиться

гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий или гипогликемии как

следствия проделанной физической работы, утомления женщины. После родов глюкоза

крови быстро снижается и затем постепенно повышается. Максимум снижения уровня ее и

в связи с этим дозы инсулина приходится на 2-3-й день, затем дозу инсулина увеличивают,

и к 7- 10-му дню послеродового периода она достигает той, что была до беременности.

4. Какие осложнения для плода возможны при этом заболевании? (ПК-5 ПК-6 ). ФПН, гипоксия ,инфицирование, травматизм в родах(крупный плод)

5. Особенности терапии сахарного диабета при беременности. (ПК-9 ПК-10) Поддержание уровня глюкозы обеспечивается благодаря применению человеческого

инсулина.

Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности. Начальная доза инсулина в I триместре беременности должна быть равна 0,6 ЕД/кг, во II триместре - 0,7 ЕД/кг и в III триместре

- 0,8 ЕД/кг. Для беременных с низкой массой тела начальная суточная доза инсулина должна быть

равна 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно. Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят

перед завтраком, 1/3 - перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин

короткого действия, 2/3 - на инсулин средней длительности действия.

6. Возможные осложнения беременности при сахарном диабете? (ПК-5 ПК-6 )

Осложнения сахарного диабета 1 типа для матери:

1) Нестабильное течение сахарного диабета, учащение гипогликемических состояний (резкое

снижение сахара крови вплоть до гипогликемической комы), эпизодов кетоацидоза (нарастание

ацетона в крови и моче, крайним проявлением является кетоацидотическая кома).

2) Ухудшение течения диабета и прогрессирование сосудистых осложнений, вплоть до угрозы

потери зрения или резкого снижения функций почек с потребностью в гемодиализе

(искусственной почке).

3) Осложнения беременности: повышается риск преэклампсии, угрозы прерывания беременности,

преждевременного излития вод, характерно многоводие, фетоплацентарная недостаточность,

частые инфекция мочевыводящих путей рецидивирующие вульвовагинальные инфекции

(кандидоз и другие).

4) Аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности; дистоция плечиков, то есть

застревание плечиков плода в родовых путях, что влечет за собой травматизм матери и плода,

острую гипоксию плода в родах).

5) Родовой травматизм (ткани менее эластичные, часто поражены грибковой инфекцией, в

сочетании с крупным плодом это ведет к разрывам промежности).

6) Повышается риск оперативного родоразрешения. Из-за крупных размеров плода роды зачастую

производятся путем операции кесарева сечения. Часто женщин с сахарным диабетом оперируют

планово и раньше, чем в 39 – 40 недель. Если к 37 неделям малыш уже весит более 4000 граммов,

то дальнейшее пролонгирование беременности приведет к увеличению числа осложнений. Таких

пациенток необходимо родоразрешать в плановом порядке, предварительно скорректировав дозы

инсулина (совместно с эндокринологом).

7. Какие Вы знаете показания к прерыванию беременности приданном заболевании? (ПК-6 ПК-7 ПК-8 )

Показания к прерыванию беременности при сахарном диабете

Показания к прерыванию беременности при СД, регламентированные приказом Министерства

здравоохранения РФ:

1

выраженные поздние сосудистые осложнения СД (препролиферативная и пролиферативная

диабетическая ретинопатия (ДР), диабетическая нефропатия (ДН) в сочетании с

артериальной гипертензией (АГ), хронической почечной недостаточностью (ХПН)).

2

СД в сочетании с активным туберкулезным процессом.

3

СД в сочетании с отрицательным резус-фактором.

4

Повторная гибель детей с ВПР в анамнезе.

5

СД в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС).

6

СД у обоих родителей.

7

СД инсулинорезистентный с наклонностью кетоацидозу.

Кроме того противопоказаниями к беременности (медицинскими показаниями к прерыванию

беременности) при СД являются:

1

тяжелая нефропатия с прогрессирующей почечной недостаточностью;

2

тяжелая ишемическая болезнь сердца;

3

тяжелая пролиферативная ретинопатия, не поддающаяся коррекции.

8. Тактика родоразрешения пациентки при при сахарном диабете (ПК-8) естеств.роды, при показаниях кс

9. Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи (Приказ МЗ РФ №572 от 01.11.2012г.). (ПК -1 ПК-2 ПК -4 ПК-12 ПК -16 ПК -17 ПК -18 ПК -22)

10. Основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений. (ПК-4 ПК-9 ПК-17 ПК-18)

ПОКАЗАТЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В ПОЛИКЛИНИКЕ И НА ДОМУ

1. Показатель обеспеченности населения поликлинической помощью (в расчете на 1 жителя):

Число всех посещений врачей, сделанных лицами, проживающими в районе обслуживания поликлиники / число обслуживаемого населения.

2. Динамика посещений поликлиники:

(Число посещений поликлиники за год / число посещений поликлиники за предыдущий период) х 100%.

4. Распределение посещений поликлиники повиду обращений:

(Число посещений по поводу заболеваний (или профилактических осмотров) / общее число всех посещений поликлиники) х 100%.

5. Показатель структуры посещений поликлиники по врачебным специальностям:

(Число посещений в поликлинике врачей данной специальности / число посещений в поликлинике врачей всех специальностей) х 100%.

6. Показатель повторности амбулаторных посещений:

(Число повторных посещений врачей / число первичных

посещений этих же врачей) х 100%.

7. Средняя численность населения на участке:

Среднегодовая численность населения, проживающего на территории обслуживания поликлиники / число участков (терапевтических, педиатрических и др.).

8. Показатели нагрузки на врачебную должность (количество посещений на одну врачебную должность за день, час приема):

9. Показатели участковости:

а) участковость на приеме (для терапевтического отделения):

(число посещений жителями участка своего участкового врача / число посещений терапевтов жителями района обслуживания поликлиники) х 100%;

б) участковость на приеме (для участковых терапевтов):

(число посещений жителями участка своего участкового врача / общее число посещений участковых врачей) х 100%;

в) участковость на дому (для терапевтического отделения):

(число посещений участковыми врачами жителей своих участков на дому / число посещений терапевтами жителей района обслуживания поликлиники на дому) х 100%;

г) участковость на дому (для участковых терапевтов): (число посещений участковыми врачами жителей своих

участков на дому/общее число посещений участковыми врачами больных на дому) х 100%.

10. Объем помощи на дому:

(Число посещений терапевтами* больных на дому / общее число посещений жителями района терапевтов в поликлинике и на дому) х 100%.

* Аналогично рассчитываются показатели для врачей других специальностей.

11. Активность посещений на дому:

(Число посещений на дому, выполненных врачами активно / число всех посещений врачами на дому) х 100%.

ПОКАЗАТЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ, КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

1. Полнота охвата населения периодическими медицинскими осмотрами:

(Число осмотренных / число лиц, подлежащих осмотру) х 100%

2. Частота выявления заболеваний при периодических медицинских осмотрах:

(Число заболеваний, выявленных в результате осмотра / число осмотренных) х 100

6. Показатель полноты охвата населения прививками против инфекционных заболеваний:

(Число лиц, привитых против инфекционных заболеваний / число лиц, подлежащих прививкам) х 100%.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III – 8

Беременная Д., 29 лет, доставлена в отделение патологии беременных машиной неотложной помощи с диагнозом «Угрожающие преждевременные роды». Беременность 32 недели. Заболела накануне вечером, появились боль в области пупка, затем распространившаяся по всему животу, тошнота. К утру боль усилилась, локализовалась в правом подреберье, 2 раза была рвота. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, ангины. Беременность первая, наступила через 4 месяца после начала половой жизни. Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,4о С. Пульс 100 уд. в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Язык сухой, обложен серым налетом. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца удовлетворительной звучности, шумов и акцентов нет. При глубокой пальпации по правому фланку живота определяется болезненность, здесь же положительный симптом Щеткина - Блюмберга. При перемещении больной на правый бок боль усиливается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дно матки на середине между пупком и мечевидным отростком. Матка возбудима при пальпации. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в мин. При влагалищном исследовании: влагалище емкое, шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Плодный пузырь цел. Предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Мыс крестца не достигается. Выделения слизистые. Анализ крови: Эритроциты 3,77х 1012/л, Гемоглобин 112 г/л , цветовой показатель 0,89, лейкоциты 19,2 х 109 /л, СОЭ 45 мм/ч. Анализ мочи: цвет - светлый, удельный вес-1014, белок - отр, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты - 0-1 в п/зр., эритроциты – 0-1 в п/зр. При ультразвуковом исследовании определяется 1 плод в головном предлежании, размеры его соответствуют гестационным нормам. Низко расположена головка плода. Количество вод нормальное, плацента по передней стенке и в дне, толщина 32 мм, структура I ст. зрелости. Длина шейки матки 28 мм, внутренний зев закрыт.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) беременность 32 нед.головное предлежание

2. Осл: острый аппендицит

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) выделено

3. Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения? (ПК-5 ) узи обп, хирург консультация

4. Особенности клинической картины при данном состоянии во время беременности? (ПК-5)

1 Боли в животе, симптом Кохера – Волковича.

Симптом Кохера – Волковича – это классический симптом острого аппендицита, заключается в

том, что боли начинаются в верхней половине живота, в эпигастрии (область «под ложечкой»), а

затем в течение нескольких часов смещаются в правую подвздошную область.

У беременных этот симптом может искажаться из-за смещения отростка. Боли могут

беспокоить в правой боковой области и в правом подреберье, имитируя симптомы острого

холецистита. Также могут быть боли в пояснице, больше справа, тогда следует

дифференцировать с правостороннейпочечной коликой.

Определяют также болезненность в положении лежа на правом боку, так как в этой позе

увеличенная матка давит на воспаленный аппендикс.

При низком расположении аппендикса (аномальное расположение либо аномально длинный

отросток) боли могут иррадиировать в промежность, вызывать ложные позывы к

мочеиспусканию. Но мочиться женщине, как правило, не больно, нет резей и жжения в

мочеиспускательном канале.

Тошнота, рвота- можно спутать с токсикозом при первом триместере

Нарушение стула, диарея. Появление жидкого стула также может быть на фоне массивной воспалительной реакции,

вызванной развитием аппендицита.

Повышение температуры вплоть до фебрильных цифр (выше 38 º С).

5 Общие симптомы интоксикации (слабость, утомляемость, головная боль).

5. Интерпретируйте имеющиеся результаты лабораторных методов исследования при данном состоянии во время беременности? (ПК-1 ПК-5) лейкоцитоз, повышение СОЭ, моча нормальная

6. Дифференциальная диагностика во время беременности. (ПК-5 ПК-6 Острый аппендицит у беременной необходимо дифференцировать от раннего токсикоза, угрозы

прерывания беременности, почечной колики, пиелонефрита, холецистита, панкреатита,

внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки опухоли яичника. Во второй половине

беременности, когда червеобразный отросток расположен высоко, ОА особенно трудно отличить

от правостороннего пиелонефрита и острого холецистита. Для улучшения диагностики следует

уточнить начало заболевания: острый аппендицит всегда начинается с болей, затем повышается

температура тела и появляется рвота.

) 7. Предложите наиболее рациональную тактику ведения данной пациентки. (ПК-8) аппендэктомия, пролонгирование беременности.

8. Прогноз для беременной и ее плода при различных вариантах течения заболевания? (ПК-5 ПК-6 ПК-11 ) при неосложненных формах-прогноз благоприятный, оперативное вмешательство+пролонгирование беременности. При осложненных формах, развитии перитонита_ возможно развитие таких осложнений как угроза прерывания, преждевременные роды, острая гипоксия плода, вплоть до его гибели.

9. Роль и задачи перинатального центра в предупреждении патологии беременности, плода и преждевременных родов. Приказ МЗ РФ №572 от 01.11.2012г. (ПК -1 ПК -4 ПК-12 ПК -17 ПК -18 ПК -22) Центр является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением в составе медицинской организации и:

· оказывает консультативно-диагностическую, лечебную и реабилитационную помощь беременным женщинам, роженицам, родильницам, новорожденным и детям первых месяцев жизни с врожденной и перинатальной патологией.

· осуществляет слежение за состоянием беременных женщин, рожениц, родильниц и новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной помощи, обеспечивает своевременное оказание им специализированной медицинской помощи при выявлении осложнений;

-экспертную оценку качества оказания медицинской помощи женщинам и детям раннего возраста;

· апробирует и внедряет в деятельность медицинских организаций современные медицинские технологии профилактики, диагностики и лечения,

· проводит организационно-методическую работу по повышению профессиональной подготовки врачей и средних медицинских работников;

· осуществляет статистический мониторинг и анализ материнской, перинатальной, младенческой смертности, разрабатывает предложения по совершенствованию и развитию службы охраны материнства и детства.

10. Разработать план реабилитационных мероприятий и последующей диспансерного наблюдения данной пациентки (ПК-14 ПК-15 ПК-16) реабилитация : раннее начало активизации больной, питание щадящее ,переливание при необходимости питательных растворов, борьба с тромбообразованием-эластические чулки, ранее вставание.

Дисп наб у гинеколога, хирурга .

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 9

Первобеременная Н., 23 лет, поступила в родильное отделение с начавшейся родовой деятельностью при беременности 35 недель. Схватки в течение 4 часов через 5-6 минут по 30 сек, средней силы, умеренно болезненные. Кроме того, предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38-39 С, слабость, боли в мышцах, головную боль в течение 3 суток. Вчера к указанным жалобам присоединились насморк, сухой кашель, першение в горле. Аналогичные симптомы на 2-3 дня раньше появились у мужа пациентки. За медицинской помощью супруги не обращались. С целью снижения температуры используют аспирин, парацетомол (по 1 таблетке 3-4 раза в сутки). Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, сотрясение головного мозга в детстве. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. Объективно пациентка правильного телосложения. Кожные покровы лица, шеи гиперемированы, инъекция склер. Отеков нет. Температура тела 37,4 С. Пульс 86 уд. в мин. АД 115/80 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности, шумов и акцентов нет. В легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки. ОЖ -94 см, ВДМ – 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 - 140 уд. в мин. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см. При влагалищном исследовании: влагалище емкое, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Мыс крестца не достигается. Выделения слизистые. Анализ крови: Эритроциты 3,77х 1012/л, Гемоглобин 112 г/л , цветовой показатель 0,89, лейкоциты 4,2 х 109 /л, СОЭ 35 мм/ч. Анализ мочи: цвет - светлый, удельный вес-1014, белок - отр, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты - 0-1 в п/зр., эритроциты - 1-2 в п/зр. При ультразвуковом исследовании определяется 1 плод в головном предлежании, размеры его соответствуют гестационным нормам. Количество вод нормальное, плацента по передней стенке и в дне, толщина 44 мм, структура III ст. зрелости. Кардиотокография – базальная частота 130-140 уд. в мин., изменения ЧСС во время схватки нет.

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) 35 нед. Преждевременные роды , 1 период

Осл: ОРВИ, грипп? Средней степени тяжести

Анемия легкой степени

2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-5 ПК-6) выделено

3. В какое отделение следует госпитализировать роженицу? (ПК-10) обсерватор

4. Этиопатогенез заболевания и его связь с беременностью? (ПК-5,ПК-6) ОРВИ и грипп- заб вызв вирусами, попадают чаще аэрогенным путем, возд капальным путем, контагиозность высокая. С учетом сниженной иммунной защиты у беременных они входят в группу риска по заражению орви.патогенез связан с повреждением клеток вирусами и обуславливают симптомы заболевания.

5. Диагностические мероприятия для подтверждения данного диагноза. (ПК-5 ПК-6) необходим мазок из носа и ротоглотки на выявление возбудителя путем ИФА, ПЦР , РНГА и т.д, рентген легких

6. Дифференциальная диагностика во время беременности. (ПК-5 ПК-6) диф дз с другими орви, ковид, пневмониями.

7. Влияние данного заболевания на плод и новорожденного. (ПК-5 ПК-11) Первый триместр беременности (до 12 недель). Грипп на ранних сроках беременности опасен тем,

что может нарушить закладку органов и систем, вследствие чего возникают врожденные пороки, а

иногда даже внутриутробная гибель плода.

Наиболее чувствительные к пагубному воздействию гриппа – нейроны нервной системы.

Второй и третий триместр. В этот период вирус гриппа может привести к инфицированию плода,

угрозе преждевременных родов или выкидыша.

Часто повреждается плацента, может возникать маловодие, задержка внутриутробного развития

плода. Эти состояния поддаются коррекции. Дети рождаются здоровыми, иногда с небольшим

дефицитом массы.

Больше половины детей, матеря которых перенесли грипп при беременности, имели отклонения в

развитие (позднее появление зубов, эндокринная патология, ОРВИ в первый месяц жизни,

пневмония).

8. Какие осложнения беременности для матери возможны при этом заболевании? (ПК-5 ПК-9 ПК-10) угроза прерывания, аномалии родовой деятельности, присоединение вторичной бактер инфекции с осложнением состояния женщины

9. Акушерская тактика у данной пациентки. ( ПК-8 ) принять роды через естественные родовые пути., прфилактика слабости родовой деятельности в связи состоянием роженцы, первые пару дней раздельное пребывание, при кормлении надевать маску и мыть руки.

10. Организация медицинской помощи сельскому населению и ее особенности. (ПК-17 ПК-18)

Основные принципы организации медицинской помощи в сельской местности:

· Этапность

· Бесплатность

· Общедоступность

· Преемственность медицинской помощи

Однако особенности проживания в сельской местности накладывают отпечаток на всю систему организации медицинской помощи.

Особенности сельского здравоохранения:

- Участковое обслуживание сельского населения (с организацией на участке одного-двух фельдшерских пунктов и аптеки, а в центре каждого участка – больницы с амбулаторией);

- Низкая обеспеченность специалистами;

- Отсутствие права выбора медицинского учреждения, так как в небольших населенных пунктах медицинская помощь оказывается, как правило, одним врачом (фельдшером);

- Низкий уровень (по сравнению с городским) потребления медицинской инфраструктуры коммуникаций значительно снижает доступность медицинской помощи сельским жителям;

- Низкая (по сравнению с городом) плотность населения, располагающегося на большей территории, разбросанность населённых пунктов и их отдалённость;

Среди обслуживаемого населения преобладают неработающие, пенсионеры.

- Плохое качество, а порой и отсутствие дорог;

- Специфика сельскохозяйственного труда (сезонность полевых работ, зависимость от погодных условий и т. д.);

Амбулаторная помощь оказывается

сетью фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП)

- врачебными (фельдшерскими) амбулаториями

- центральными районными поликлиниками (в составе ЦРБ).

В стационарную сеть входят:

· участковые больницы

· центральные районные больницы (ЦРБ)

· краевые (областные) больницы.

Организация медико-социальной помощи на селе, её объём и качество зависят от:

- удалённости медицинских учреждений от места жительства пациентов;

- укомплектованности квалифицированными кадрами, оборудованием;

- возможности получения специализированной медицинской помощи;

- возможности реализации нормативов медико-социального обеспечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III – 10

Пациентка Ю., 29 лет, при беременности 24-25 недель обратилась к терапевту женской консультации с жалобами на слабость, ломоту в теле, субфебрильную температуру (до 37,7 С), желтушность склер и кожных покровов, обесцвечивание кала и потемнение мочи. Больна около 2 недель, когда впервые появились слабость и субфебрилитет, общее недомогание. За медицинской помощью не обращалась. В течение последних 2-3 дней отметила изменение цвета кожных покровов, мочи и кала. Наследственность не отягощена. Работает учителем в начальной школе, где в течение последних 3 недель зафиксирована 2 случая заболевания болезнью Боткина. Перенесенные заболевания: корь, ангины, пневмония. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 19 лет. Настоящая беременность вторая. Первые роды 8 лет назад, физиологические. До настоящей беременности предохранялась с помощью внутриматочной контрацепции. При поступлении: кожные покровы желтушные, склеры иктеричные. Масса тела 82 кг, рост 172 см. АД 120/80-125/80 мм рт ст, пульс 80 в минуту. Температура 37,0оС. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Нижняя граница печени на 1 см ниже края реберной дуги, чувствительная при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Окружность живота 81 см, высота дна матки над лоном 24 см., тонус матки обычный. Положение плода неустойчивое Сердцебиение плода определяется, 130-134 в минуту. При влагалищном исследовании шейка матки сформирована, цервикальный канал закрыт. Мыс крестца не достигается. Выделения слизистые. При ультразвуковом исследовании определяется 1 плод в головном предлежании, сердцебиение определяется, размеры плода соответствуют 24 неделям гестации. Количество вод нормальное, плацента по передней стенке и в дне, толщина 24 мм, структура 0 ст. зрелости. Анализ крови: эритроциты – 4,04 х 1012/л, гемоглобин – 116 г/л, ц. показатель - 0,86; лейкоциты - 4,0 х 109 /л; эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 73%, лимфоциты – 15%, моноциты – 8%, СОЭ - 18 мм/час. Анализ мочи: цвет- темный, удельный вес - 1018, белок - 0,033 г/л, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты – ед. в поле зрения, эритроциты – 2-3 в п/зр. Анализ мочи на желчные пигменты – резко положительный. Биохимический анализ крови: пациентка норма Общий белок, г/л 60 65 8 Холестерин, моль/л 4,5 3,5-6,5 Креатнин, мкмоль/л 110 44-115 Глюкоза, ммоль/л 3,6 4,2-6,7 Билирубин общий, мкмоль/л 46 9 - 21 Билирубин прямой, мкмоль/л 10 0 АЛТ АСТ 180 130 До 40 До 40

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) Беременность 24-25 нед, головное предлежание

Осл: гепатит А

2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-5 ПК-6) выделено

3. Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения? (ПК-5 ) анализ крови на ig M HAV, узи обп

4. Дифференциальная диагностика. (ПК-5 ПК-6) с другими вирусными гепатитами, с гемолизом при тяжелой ПЭ, механической желтухой при ЖКБ, глистных инвазиях , опухолях ПЖ.

5. Особенности течения заболевания у беременных. (ПК-5 ПК-6 ) гепатит а не влияет на беременность в отличие от геп Е, но при тяжелом течении возможно развитие угрозы прерывания, аномалии род деятельности, ФПН,гипоксия плода

6. Какие осложнения беременности для матери возможны при этом заболевании (ПК-5 ПК-6) выше см

7. Какова тактика родоразрешения? (ПК-8 ) в случае с этой пациенткой роды чз естественые родовые пути, при отсут показаний к кс. В обсервационном отделении

8. Влияние данного заболевания на плод и новорожденного. (ПК-5 ПК-11) обычно никаких осложнений для плода не возникает, внтриутробно не инфицируется, после родов обладает иммунитетом за счет иммуноглобулинов матери.

) 9. Организация стационарной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи населению. (ПК-17 ПК-18 ПК-22)
Приказ Минздрава России от 02.12.2014 N 796н (ред. от 27.08.2015) "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.02.2015 N 35821)

Утвержде

2. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в медицинских организациях государственной, муниципальной (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья полномочий по организации оказания специализированной медицинской помощи органам местного самоуправления) и частной систем здравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

3. Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники <1> Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

8. При организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи ведется учетно-отчетная медицинская документация.

9. Медицинскими показаниями для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях являются:

а) наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной или неотложной форме в целях диагностики и лечения;

б) наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации;

в) наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, представляющего угрозу жизни и здоровью окружающих (изоляция пациента, в том числе по эпидемическим показаниям);

г) риск развития осложнений при проведении пациенту медицинских вмешательств, связанных с диагностикой и лечением;

д) отсутствие возможности оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях дневного стационара в связи с возрастом пациента (дети, престарелые граждане) и инвалидностью 1 группы.

10. Основные направления реформирования стационарной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи населению. (ПК-17 ПК-18 ПК-22) сновные направления реформирования: интенсификация; стационарзамещающие технологии; развитие эндоскопических методов лечения; развитие нано медицинских технологий и т.д.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 11

Беременная Н., 19 лет, поступила в родильное отделение с беременностью 34 недели, с начавшейся родовой деятельностью. Родовая деятельность выражена умеренно, схватки через 2-3 минуты, по 45 сек., умеренно болезненные.

Настоящая беременность первая, нежеланная. Из данных обменной карты выяснено: первая явка в женскую консультацию в 28 недель беременности. В прерывании беременности отказано в связи с большим сроком гестации. Наблюдалась нерегулярно. В анализе мазка из влагалища: лейкоциты – густо в поле зрения, трихомонады. Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты не сдала. При ультразвуковом исследовании в 28 недель (при первой явке) в матке имеется 1 плод, размеры плода соответствуют гестационной норме, отмечается многоводие, утолщение плаценты.

Наследственность не отягощена. В анамнезе: хронический бронхит , курение с 14 лет по 20 сигарет в день. Половая жизнь с 17 лет, без контрацепции, частая смена половых партнеров.

Объективно: правильного телосложения. Кожные покровы обычной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,4 С. Пульс 76 уд. в мин. АД 115/80 мм рт ст. Тоны сердца ритмичные, звучные. В легких дыхание жесткое, с рассеянными сухими хрипами. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, шаровидной формы. ОЖ -90 см, ВДМ – 35 см. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см. Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается.

При влагалищном исследовании: влагалище емкое, шейка матки сглажена, края мягкие, раскрытие 8 см, плодный пузырь цел, вскрылся на высоте схватки. Излилось около 2,5 л бурых околоплодных вод. Головка плода во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона слева. Мыс крестца не достигается.

Анализ крови: эритроциты - 3,78 х 1012/л, гемоглобин - 111 г/л, цветовой показатель - 0,88; лейкоциты - 6,3 х 109/л; СОЭ - 28 мм/час, микрореакция на сифилис 4 +.

Анализ мочи: цвет- с/желтый, удельный вес-1018, белок- не определяется, сахар - отр, лейкоциты – ед. в поле зрения, эритроциты – 0-1 в п/зр.

При ультразвуковом исследовании (после излития вод) определяется 1 плод в головном предлежании, сердцебиение отсутствует, контуры внутренних органов нечеткие, размеры плода соответствуют 31 неделе гестации. Количество вод снижено, плацента по передней стенке и в дне, толщина 54 мм, структура III ст. зрелости.

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) Беременнность 34 нед.Головное предлежание.преждевременние Роды, 1 период. Осл.внутриутробное инфицирование, ЗВУР ,Антенатальная гибель плода

Соп: Сифилис

2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-5 ПК-6) выделено

3. Обследование беременных в условиях женской консультации для раннего выявления трансмиссивных инфекций. (ПК-1 ПК-5 ПК-9 )

Реакция Вассермана, определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту С в крови в I и III триместре.

4. Особенности течения заболевания у беременных. (ПК-5 ПК-6 )

Симптоматика зависит от стадии сифилиса при беременности. Болезнь характеризуется типичными проявлениями, поэтому диагностировать ее легко.

1. Первичная стадия. Симптомы развиваются постепенно. Через 3-4 месяца на месте внедрения бледной трепонемы возникают твердые наросты (шанкры). Они гиперемированы, в центре уплотнены. Лимфоузлы, расположенные рядом, увеличиваются. Сыпь распространяется по телу. У женщин чаще очагом воспаления становятся: шейка матки, промежность, вульва, прямая кишка.

2. Вторичный сифилис беременных проявляется более ярко. Развивается поражение других органов, защитные функции организма подавлены, возможно выпадение волос, разрушение ногтевой пластины. Сифилитической сыпью покрывается большая часть тела, лимфоузлы увеличены не только на месте поражения.

3. При позднем сифилисе (третичном) редко возникает беременность. Репродуктивные функции нарушены, в органах малого таза образуются спайки, страдает печень, почки. Стадия при неполноценном или позднем лечении приводит к смерти больного.

5. Ведение беременных с сифилисом. (ПК-8 ПК-9 ПК-10 ) В настоящее время в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения выявление сифилиса не является медицинским показанием для прерывания беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения (должно быть начато до 32-й недели беременности и проведено препаратами пенициллина средней дюрантности, натриевой солью пенициллина, полусинтетическими пенициллинами или цефтриаксоном) и оказании психологической поддержки беременной.

Специфическое лечение беременных вне зависимости от сроков гестации проводят бензилпенициллина натриевой солью кристаллической или препаратами «средней» дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль) также, как лечение небеременных, по одной из предлагаемых в настоящих рекомендациях методик, в соответствии с установленным диагнозом.

Профилактическое лечение проводится начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении — непосредственно вслед за ним. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. Длительность профилактической терапии составляет 10 дней, а если имеются сведения о неполноценности проведенного специфического лечения, то профилактическое лечение должно продолжаться 20 дней (как дополнительное).

При установлении беременной диагноза «поздний сифилис или сифилис неуточненный, как ранний или поздний» второй курс специфического лечения, который, как правило, проводят в сроки 20 и более недель беременности, следует считать за профилактическое лечение. В случаях проведения в полном объеме адекватного специфического и профилактического лечения родоразрешение может происходить в роддоме общего профиля на общих основаниях. Ребенок, родившийся без признаков врожденного сифилиса от женщины, получившей полноценную специфическую и профилактическую терапию, в лечении не нуждается.

6. Какие осложнения беременности для матери возможны при этом заболевании (ПК-5 ПК-6 ) Беременность у больной сифилисом женщины может закончиться поздним выкидышем, преждевременными родами, рождением больного ребенка с ранними или поздними проявлениями болезни или с латентной инфекцией. Исход беременности будет разным на различных этапах сифилиса, так как инфицирование плода зависит от активности инфекции

7. Какие осложнения для плода возможны при этом заболевании? (ПК-5 ПК-6 ). фетоплацентарная недостаточность;

§ инфицирование плода, который после заражения не может развиваться полноценно;

§ пороки в строении органов, их нефункционирование;

§ гибель плода на любом сроке;

§ маловоди

8. Профилактика внутриутробного инфицирования плода. (ПК-1 ПК-2 ПК-5, ПК-8) см вопрос 5.

9. Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011г. №323-ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». (ПК-17 ПК-18) ну тут все знаем. Общие положения

Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее - в сфере охраны здоровья), и определяет:

1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;

3) полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;

4) права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;

5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

10. Какова тактика родоразрешения? (ПК-8 ПК-10 ПК-12) роды закончить через естественные родовые пути, в обсервативном отделении.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 12

Первобеременная С., 32 лет, поступила в акушерское отделение при беременности 39 недель.

В анамнезе ветряная оспа в детстве, аппендэктомия в подростковом возрасте. Менструальная функция не нарушена, половая жизнь с 25 лет. Данная беременность наступила через 4 месяца после отказа от гормональной контрацепции, протекала без осложнений.

При поступлении общее состояние удовлетворительное Рост 162 см, масса 70 кг. АД 120/80-125/85 мм рт. ст, пульс - 76 в минуту, удовлетворительных качеств. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. Размеры таза Distantia spinarum – 23 см, Distantia cristarum – 26 см, Distantia trochanterica – 28 см, Conjugata externa – 18,5 см. Окружность живота 103 см, высота стояния дна матки 40 см. Положение плода продольное, предлежит головка подвижная над входом малого таза. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 144 уд/мин, слева ниже пупка.

Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сформирована, отклонена кзади, цервикальный канал пропускает 1 поперечный палец. Плодный пузырь цел, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата равна 11,5 см. Костных изменений в малом тазу нет. Выделения слизистые.

Анализ крови: эритроциты – 3,56 х 1012/л; гемоглобин - 95 г/л; цветовой показатель - 0,8; лейкоциты – 8 х 109/л; СОЭ - 24 мм/час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1013; белок – не определяется; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Биохимический анализ крови: пациентка

норма

Общий белок, г/л
60
65-85

Холестерин, ммоль/л
4,5
3,5-6,5

Мочевина , ммоль/л
6,5
2,5- ,5

Креатинин, мкмоль/л
1
44-115

Глюкоза, ммоль/л
5,6
4,2-6,7

Билирубин общий, мкмоль/л
20
9 - 21

Билирубин прямой, мкмоль/л
-
0

Железо сывороточное
10,1
12,5-3 ,0

Натрий, ммоль/л
146
134-154

Хлориды, ммоль/
78
95-110

При УЗИ фетометрические показатели превышают гестационные нормы, количество околоплодных вод нормальное; плацента третьей степени зрелости, расположена на передней стенке матки.

Кардиотокографическое исследование - 6 баллов (комп. гипоксия плода).

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

Беременность 39 нед,головное предлежание.

Осл: гипоксия плода, компенсированная

Соп Анатомический узкий таз( общеравномерносуженный) 1 степени

Анемия легкой степени.

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) выделено. Все размеры уменьшены пропорционально на 2 см

3. Факторы риска и причины формирования узкого таза? (ПК-1) с антенатального периода

развития (нарушении обмена веществ между матерью и плодом, особенно

минерального, дефиците витаминов, несовершенном остеогенезе).

Правильная организация физического развития девочек является основным

фактором в системе формирования женского организма (следовательно,

и таза), поэтому собирая анамнез о периоде новорожденности и раннего

детства, нужно выяснить вопросы вскармливания девочки, течение раннего

детства (когда появились зубы, когда стала сидеть, ходить), наличие

перенесенного рахита, дисплазии, врожденного вывиха тазобедренных

суставов, инфекций (костный туберкулез, полиомиелит), травм таза,

позвоночника; о периоде полового созревания - наличия нагрузок,

нарушений школьной гигиены, стрессов, гормонального дисбаланса, формы

одежды - «джинсовый» таз, ранних занятий спортом; учитывать

акселерацию

4. Классификация анатомически и клинически узкого таза (ПК-5 ПК-6) Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров

уменьшен по сравнению с нормой на 1,5-2 см (3,4). Основным показателем

сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты, при её величине

менее 11 см таз считается узким. Клинически (функционально) узким является

таз, при котором выявляется несоответствие между размерами плода и таза

роженицы независимо от размеров последнего

Классификация, основанная на оценке формы сужения таза [15]

А. Часто встречающиеся формы узкого таза

1) поперечносуженный таз (45, 2 %);

2) плоский таз: простой плоский таз - Девентеровский (13,6 %),

плоскорахитический (6,5 %), таз с уменьшением прямого размера широкой

части полости (21,8 %));

3) общеравномерносуженный таз (8,5 %).

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4 %)

1) кососмещённый и кососуженный таз;

2) таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие

переломов таза со смещением;

3) другие формы таза (ассимиляционный, воронкообразный,

кифотический, остеомалятический, спондилолистетический, расщепленный

или открытый спереди таз).

4) таз, суженный за счет опухолей яичников, матки, расположенных

в полости малого таза частично или полностью.

Классификация анатомически узких тазов по степени сужения

А.Ф. Пальмова [11].

I степень: истинная конъюгата 10,5 - 9,1 см (96,8 %);

II степень: 9,0 - 7,6 см (3,18 %);

III степень: 7,5 - 6,6 см (0,02 %);

IV степень: менее 6,5 см (0,0 %).

Степень сужения поперечно-суженного таза определяют по величине

поперечного диаметра плоскости входа в малый таз [7]:

I степень сужения - поперечный размер входа 12,5 - 11,5 см;

II степень сужения - поперечный диаметр 11,4 - 10,5 см;

III степень сужения - поперечный диаметр входа менее 10,5 см.

Классификация клинически узкого таза

Классификация клинически узкого таза [15].

Относительное несоответствие (I степень).

При первой степени клинически узкого таза признаками клинического

несоответствия считают: вставление головки плода, характерное для данной

формы узкого таза, её умеренная конфигурация.

У первородящих, кроме того, наблюдается слабость родовой

деятельности в конце первого периода родов.

Абсолютное несоответствие (II степень).

Диагноз клинически узкого таза второй - третьей степени

несоответствия включает следующие диагностические признаки:

особенности вставления головки не соответствуют форме таза, имеет место

выраженная конфигурация головки, выраженная родовая опухоль на головке

плода, появляются потуги при высоко стоящей головке, женщина

беспокойна, шейка матки свисает в виде рукава во влагалище, нижний

сегмент матки резко болезненный, шейка матки отечна, отсутствует

продвижение головки во время схватки при полном раскрытии шейки матки,

появляются аномалии родовой деятельности, сукровичные выделения из

родовых путей, имеет место гипоксия плода, нарушение мочеиспускания,

признак Вастена положительный.

5. Диагностика анатомически и клинически узкого таза. (ПК-2 ПК-5) анамнез, осмотр: Большое значение для оценки таза имеет форма

крестцового ромба. При нормальных размерах таза его продольный

и поперечный размеры равны соответственно 11 и 11 см Для оценки толщины костей измеряется окружность лучезапястного

сустава (индекс Соловьева Ф.А.) на уровне выступающих мыщелков

предплечья: чем меньше индекс, тем тоньше кости и больше емкость таза

и наоборот (норма индекса Соловьева 14,5-15 см).

Основными измерениями таза считается наружная пельвиметрия:

distantia spinarum (в норме 25-26 см), distantia cristarum (в норме 28-29 см),

distantia. trochanterica (в норме 31-32 см) и conjugata externa (диаметр

Боделока- 20-21 см в норме).

Для диагностики узкого таза с уменьшением прямого размера

широкой части полости следует измерять лонно-крестцовый размер,

то есть расстояние от середины симфиза до сочленения II и III крестцовыми

позвонками. Для анатомически нормального таза величина этого размера

составляет 21,8 см. Измеряется также высота лонного сочленения

(расстояние между верхним и нижним краями лонного сочленения),

измерение производится тазомером. Симфиз в норме 5,0-6,0 см.

Наличие разницы в уровне стояния лопаток, искажение формы

треугольника талии указывает на высокую вероятность кососуженного таза.

Для уточнения измеряют косые размеры таза Важное значение имеет влагалищное исследование.

При влагалищном исследовании определяют емкость таза, величину

диагональной конъюгаты, достижение терминальных линий, обследуют

крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие

ложного мыса, экзостозов и деформаций малого таза, оценивают величину

лонного угла.рентгенпельвиометрия,МРТ, УЗИ

6. Особенности течения беременности при анатомически узком тазе. (ПК-5 ПК-6)

Для беременных с узким тазом характерно:

1. У первородящих головка плода остается подвижной над входом в таз

вплоть до начала родов. Вследствие этого значительно ограничивается

экскурсия лёгких и смещается сердце. Одышка в конце беременности

появляется раньше, держится дольше и более выражена, чем при

беременности у женщин с нормальным тазом.

2. Матка у беременных с суженным тазом отличается подвижностью,

что наряду с высоким стоянием головки предрасполагает к поперечному,

косому или тазовому положению плода; способствует возникновению

разгибательных предлежаний головки (переднеголовное, лобное, лицевое).

3. Одним из самых частых осложнений беременности является

преждевременное излитие околоплодных вод, при этом может быть

выпадение петель пуповины.

4. Повышенная частота симфизиопатии и сакроилеопатии. Данная

патология может выражаться расхождением лонного и крестцовоподвздошного сочленений, чрезмерной подвижностью и расслаблением

сочленений таза, воспалительными процессами в сочленениях таза.

Чаще всего эта патология отмечается у беременных с кососуженными

тазами.

4. Высокая вероятность наступления преждевременных родов

7. Какова тактика родоразрешения? (ПК-8 ПК-10 ПК-12) с учетом того, что на узи плод превышает гестационные нормы и есть гипоксия, хоть и компенсированная, желательно проводить оперативное родоразрешение

8. Показания к операции кесарева сечения при анатомически и клинически узком тазе. (ПК-5 ПК-8 ПК-10 )

Показания к плановой операции кесарева сечения [15]:

1) плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III

степени сужения, деформация таза, экзостозы, костные опухоли, опухоли

матки и яичников, расположенные в полости малого таза);

2) сочетания I степени сужения таза с акушерской патологией:

тенденция к перенашиванию беременности и неготовность родовых путей

к родам, крупный плод, тазовое предлежание, неправильное положение

и предлежание плода, тяжелая преэклампсия, хроническая гипоксия плода,

первородящие старшего возраста, рубец на матке, мертворожден и е в

анамнезе, аномалии развития половых органов, симфизит и др

Показания к экстренной операции кесарево сечение

при анатомически узком тазе [15]:

1) отсутствие родовой деятельности после излития околоплодных вод

при незрелой шейке матки;

2) аномалии родовой деятельности;

3) лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва

при заднем виде;

4) клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери

Для решения вопроса о срочном абдоминальном родоразрешении при

клинически узком тазе достаточно 2-3 признаков абсолютного

несоответствия.

Все роженицы с клинически узким тазом II степени

несоответствия должны быть родоразрешены путем экстренной

операции кесарева сечения.

9. Мертворождаемость: методика расчета, причины и пути снижения. (ПК-7 ПК-18 ) Мертворождаемость – это отношение числа родившихся мертвыми к общему числу родившихся живыми и мертвыми х1000. В 2013 г. в РБ – 5,6%о.

Критерии мертворождаемости:

1.Срок беременности 22 недели и более.

2.Вес плода 500 грамм и более.

3.Длина тела плода 25 см и более.

4.Нет признаков жизни.

Перинатальная смертность: (мертворожденные + умершие от 0 до 6 суток/ зарегистрированные новорожденные живые и мертвые) х1000. В 2013 г. в РБ – 9,6%о.

Причины обусловлены медицинскими (состояние здоровья матери) и социальными факторами (образ и условия жизни); недостаточный уровень мероприятий по планированию семьи — частота абортов.

Устранить неблагоприятные социальные факторы зачастую не представляется возможным. Медицинские же аспекты снижения перинатальной заболеваемости и смертности заключаются в следующем:

1.Совершенствование службы охраны здоровья плода и новорожденного (оснащение современными УЗ-аппаратами, кардиомониторами, биохимическими лабораториями, лабораториями по определению бактериальной флоры, вирусов, иммуноглобулинов, генотипированию)

2. Своевременное лечение экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности.

3.Повышение уровня квалификации врачей и улучшение технического оснащения родовспомогательного стационара.

4. Профилактика преждевременных родов.

6.Охрана репродуктивного здоровья матери, профилактика гинекологических заболеваний.

10. Перинатальная смертность: методика расчета, причины и пути снижения. (ПК-7 ПК-18 )

Причины: отдельные состояния (гипоксия, дистресс)

ВПР(не совместимые сжизнью)

Травмы

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 13

Первородящая Н., 25 лет, поступила в роддом с доношенной беременностью и начавшейся 4 часа назад родовой деятельностью.

Из анамнеза выявлено, что в детстве болела корью, гриппом, ангиной, рахитом. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 21 года. Первая беременность, наступившая через полгода после замужества, закончилась самопроизвольным абортом при сроке беременности 8 недель. Данная беременность 2-я, протекала без осложнений.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Рост 152 см, масса тела 61 кг. При осмотре обнаружено искривление голеней, "четки" в области грудины. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. АД 115/75-115/80 мм рт ст. Пульс 80 в минуту. Окружность живота 97 см, высота стояния дна матки над лоном 36 см. Положение плода продольное, предлежащая головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 146 ударов в минуту слева ниже пупка. Размеры таза Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 26 см, Distantia trochanterica – 28 см, Conjugata exter-na – 17 см. Индекс Соловьева 15 см. Ромб Михаэлиса имеет тупой верхний угол, его размеры: вертикальный - 10 см, горизонтальный - 11 см. Схватки через 4-5 мин, по 35 с, средней силы, умеренно болезненные.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимые, открытие маточного зева 5 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа, по проводной оси определяется большой родничок. Диагональная коньюгата – 10,5 см. Экзостозов в малом тазу нет. Прямой размер выхода - 12,5 см, поперечный - 12 см.

При лабораторных исследованиях крови и мочи отклонений от нормы не выявлено.

При УЗИ фетометрические показатели соответствуют гестационному сроку, количество околоплодных вод нормальное; плацента третьей степени зрелости, расположена на задней стенке матки.

Кардиотокографическое исследование - 8 баллов (нормограмма).

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) :

Беременность 39 – 40 недель. Головное предлежание. Первые срочные роды, I период.

Анатомически узкий таз: плоский таз: плоскорахитический таз..2 степени сужения

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) Обоснование: 26-26-28-17, истинная коньюгата = 17 – 9 = 8, уменьшен вертикальный размер ромба Михаэлиса, увеличен прямой размер выхода – 12,5 (в норме 9,5 у первородящих), все это характерно для плоскорахитического таза, так же есть признаки перенесенного в детстве рахита и в анамнезе рахит

3. Факторы риска и причины формирования узкого таза? (ПК-1) с антенатального периода

развития (нарушении обмена веществ между матерью и плодом, особенно

минерального, дефиците витаминов, несовершенном остеогенезе).

Правильная организация физического развития девочек является основным

фактором в системе формирования женского организма (следовательно,

и таза), поэтому собирая анамнез о периоде новорожденности и раннего

детства, нужно выяснить вопросы вскармливания девочки, течение раннего

детства (когда появились зубы, когда стала сидеть, ходить), наличие

перенесенного рахита, дисплазии, врожденного вывиха тазобедренных

суставов, инфекций (костный туберкулез, полиомиелит), травм таза,

позвоночника; о периоде полового созревания - наличия нагрузок,

нарушений школьной гигиены, стрессов, гормонального дисбаланса, формы

одежды - «джинсовый» таз, ранних занятий спортом; учитывать

акселерацию

4. Классификация анатомически узкого таза по форме и степени сужения? (ПК-5 ПК-6)

См зад 12

5. Диагностика анатомически узкого таза? (ПК-5) см зад 12

6. Особенности механизма родов при данной форме сужения таза? (ПК-5, ПК-10, ПК-12)

Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе имеет следующие особенности:

1. Длительное стояние головки сагиттальным швом в поперечном размере.

2. Умеренное разгибание головки: большой родничок устанавливается на одном уровне с малым или ниже его, головка проходит через истинную конъюгату малым поперечным размером (8,5 см).

3. Асинклитическое вставление головки - передний асинклитизм j («негелевское» вставление) или задний («литцмановское» вставление). Чаще встречается передний асинклитизм, так как сила сцепления теменной кости у мыса больше, чем у лона, поэтому передняя теменная кость опускается в полость таза, а стреловидный шов отклоняется к мысу.

4. В полости малого таза в связи с благоприятными пространственными соотношениями между резко конфигурированной головкой и емкой полостью таза совершается внутренний поворот.

5. Продвижение головки во втором периоде родов происходит очень быстро («штурмовые» роды).

6. Отсутствие правильной ротации головки в полости малого таза и штурмовой характер второго периода родов ведет к разрыву промежности, вплоть разрыва крестцово-копчикового сочленения.

7. Какова тактика родоразрешения? (ПК-8) с учетом 2 степени сужения-желательно кесарево

8. Показания к операции кесарева сечения при анатомически и клинически узком тазе? (ПК-5 ПК-10 ПК-8) см 12 зад

9. Организация медикаментозного обеспечения при оказании амбулаторной медицинской помощи? (ПК-9, ПК-17) На практике в амбулаторных условиях лекарства, как правило, приобретаются гражданами самостоятельно за свой счет, за исключением льготных категорий граждан и случаев отдельных категорий заболеваний.

Согласно закону в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара гражданам оказывается первичная медико-санитарная помощь.¹

В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляется первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная.²

За счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования застрахованным лицам оказываются первичная медико-санитарная помощь³.

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается исходя из стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти⁴.

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории России всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.⁵

В законе не один раз повторяется, что программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи формируется с учетом порядков оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи⁶.

Медицинская организация обязана осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи⁷^.

Поскольку оказание первичной медико-санитарной помощи основано на утверждаемых стандартах, обязательных к исполнению под страхом даже и уголовного наказания, а сама первичная медико-санитарная помощь оказывается гражданам бесплатно за счет ОМС, то можно уверенно говорить о том, что наличие препарата в таком стандарте является основанием для его бесплатного обеспечения больных, например, ревматоидным артритом в амбулаторных условиях.

Согласно п. 34 Порядканазначения и выписывания лекарственных препаратов гласит, что при оказании первичной медико-санитарной помощи назначение и выписывание лекарственных препаратов гражданам, имеющим право на бесплатное получение лекарственных препаратов или получение лекарственных препаратов со скидкой, осуществляется медицинским работником в случаях типичного течения заболевания пациента исходя из тяжести и характера заболевания согласно утвержденным в установленном порядке стандартам медицинской помощи.

Данный пункт касается лишь граждан, имеющих право на бесплатное получение лекарственных препаратов или получение лекарственных препаратов со скидкой, но, как уже было показано выше, вся амбулаторная помощь должна оказываться бесплатно. Такая же логика использована в норме закона⁸, где сказано, что при оказании в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств".

Амбулаторная помощь здесь не упоминается, и приведенная норма касается других условий оказания помощи (дневной стационар и т.д), но амбулаторная упоминается в других нормах как бесплатная согласно стандартам, а в стандарты входят и лекарства.

10. Организация медикаментозного обеспечения при оказания стационарной медицинской помощи? (ПК-10, ПК-17) согласно перечню ЖВЛС в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств бесплатно. И согласно стандартам оказания мед помощи по каждому профилю

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 14

Роженица К., 30 лет, поступила в роддом с доношенной беременностью и, начавшейся 4 часа назад, родовой деятельностью.

В детстве болела корью, гриппом, была аппендэктомия. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 20 лет. Первые две беременности закончились своевременными физиологическими родами крупными плодами (масса их 4000 и 4200 г). Данная беременность –

3-я, протекала без осложнений.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Масса тела 92 кг, рост 156 см. АД 115/75-115/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. Окружность живота 112 см, высота стояния дна матки над лоном 42 см. Обращает на себя внимание перерастянутость передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота и большое количество рубцов беременности. Положение плода продольное, предлежит головка, большим сегментом во входе в малый таз. Определяется угол между затылком и спинкой плода. Сердцебиение плода ясное, 142 удара в минуту, которое лучше прослушивается со стороны мелких частей плода. Схватки регулярные, через 2-3 мин, по 45 – 50 с, хорошей силы.

Наружные размеры таза. Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 29 см, Dis-tantia trochanterica – 34 см, Conjugata externa – 22 см.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимые, открытие 7-8 см. Плодный пузырь цел. Головка большим сегментом во входе в малый таз. Через оболочки плодного пузыря определяются: лоб слева и сзади, подбородок справа и спереди. Срединная лицевая линия в левом косом размере. Мыс не достигается.

Кардиотокографическое исследование в родах: ЧСС плода в пределах 130-150 уд. в мин., во время схватки урежение до 120, восстанавливается через 5-10 сек. после окончания схватки.

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) Беременность 39-40 нед, головное разгибательное предлежание 3 степени(лицевое),роды 3, 1 период.

Осл: компенс гипоксия.

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) Обоснование: при влаг

исследовании доступно лицо, при пальпации определяется угол между спинкой и головкой из-за

максимального разгибания, сердцебиение выслушивается лучше со стороны грудной клетки

3. Виды разгибательных предлежаний и их этиология? (ПК-5 ПК-6)

встречаются в 0,5—1,0% случаев всех родов, преимущественно у повторнородящих. Различают 3

степени разгибания головки, что определяет характер ее предлежания. Первая степень разгибания

— переднеголовное предлежание. При этом ведущей точкой является область переднего

(большого) родничка, а плоскость большого сегмента проходит через прямой размер, диаметр

которого 12 см. Вторая степень разгибания — лобное предлежание. Ведущая точка — надбровье,

плоскость большого сегмента проходит через большой косой размер — 13 см. Третья степень

разгибания — лицевое предлежание. Ведущей точкой является подбородок, плоскость большого

сегмента проходит через вертикальный размер — 9,5 см. Самым неблагоприятным предлежанием

является лобное. Между этими тремя основными степенями разгибания головки существуют

промежуточные переходные состояния. Разгибательные предлежания головки возникают иногда

еще до родов. Обычно практического значения они не имеют и с началом родов устраняются

самопроизвольно.

Причины развития разгибательных предлежаний:

·снижение тонуса и некоординированные сокращения матки;

·узкий таз (особенно плоский);

·снижение тонуса мускулатуры тазового дна;

·малые или чрезмерно большие размеры плода;

·снижение тонуса мышц передней брюшной стенки;

·боковое смещение матки;

·опухоль щитовидной железы плода;

·тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода;

·короткость пуповины.

4. Особенности биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях плода? (ПК6 ПК12) предлежаниях плода. Механизм

родов при разгибательных предлежаниях характеризуется следующими отличительными

моментами: первый момент — разгибание головки; второй момент — в процессе внутреннего

поворота, как правило, образование заднего вида; третий момент — сначала сгибание, потом

разгибание. Образование заднего вида при разгибательных предлежаниях обеспечивает

возможность использования в процессе родов крестцовой впадины.

5. Прогноз родов для матери при разгибательных предлежаниях? (ПК-5 ПК-6)

При лицевом предлежании средняя продолжительность родов в полтора раза больше, чем при

затылочном; частота случаев несвоевременного излития вод повышена в 2 раза. В связи с этим

высок риск родовых травм и гипоксии плода, мертворождений, хориоамнионитов. Роды при

переднем виде лицевого предлежания невозможны, так как резко разогнутая головка не может

пройти через таз. Роды при заднем виде лицевого предлежания обычно ведут консервативно; в

90–95% случаев роды проходят самостоятельно. В начале родов роженицу следует уложить на тот

бок, к которому обращён подбородок плода. При переднем виде лицевого предлежания, если

головка не фиксирована во входе в таз, производят КС; если головка опустилась в полость таза и

плод погиб, показана плодоразрушающая операция (краниотомия).

6. Прогноз родов для плода при разгибательных предлежаниях? (ПК-5 ПК-6) высок риск родовых травм и гипоксии плода, мертворождений

7. Обоснуйте оптимальную тактику ведения родов в этой ситуации? (ПК-8 ) КС с учетом предполагаемых размеров плода, лицевого предлежания.

8. Показания к операции кесарева сечения при разгибательных предлежаниях? (ПК-5 ПК-8 ) лобное предлежание, лицевое передний вид,переднеголовное предлежание, при узком тазе, при наличии показаний к КС по др причинам

9. Ранняя неонатальная смертность: методики расчета, причины, пути снижения. (ПК-4 ПК-18) Ранняя неонатальная смертность: (умершие от 0 до 7 дней/ число родившихся живыми) х1000; уровень в 2018 г.-3,0‰

Структура ранней неонатальной смертности:

1.отдельные состояния перинатального периода.

2. врожденные аномалии.

Пути снижения:

1.реализация профилактического направления. Прежде всего, первичная профилактика:

-социальная (обеспечение достойного жизненного уровня, оптимального образа жизни, охраны окружающей среды и сохранения генофонда человека);

-медицинская — раннее выявление риска заболеваний на основе скрининга, предотвращения их развития);

2.Совершенствование работы перинатальных центров;

3.Совершенствование скрининговых пренатальных методов диагностики состояния плода;

4.Динамическое наблюдение за беременной с проведением первичной и вторичной профилактики осложнений гестации в разных группах;

10. Интранатальная смертность: методики расчета, причины, пути снижения. (ПК-4 ПК-18) число живых плодов до начала родов, но умерших в родах/на всех родившихся *1000

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 15

Роженица О., 16 лет, поступила в роддом с доношенной беременностью и, начавшейся 10 часов назад, родовой деятельностью. Околоплодные воды излились 2 часа назад, светлые, около 150 мл.

Соматический анамнез не отягощен. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 14 лет. Данная беременность - 1-я, протекала на фоне рецидивирующей угрозы прерывания во 2 и 3 триместрах. Дважды лечилась по поводу угрозы прерывания в стационаре.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, утомлена. Масса тела 62 кг, рост 160 см. АД 115/75-115/80 мм рт ст. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки над лоном 42 см. Обращает на себя внимание форма живота – остроконечная. Вертикальный размер ромба Михаэлиса – 11 см, горизонтальный – 8,5 см. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 22 см, Distantia cristarum – 25 см, Distantia trochanterica – 27 см, Conjugata exter-na – 20,5 см. Положение плода продольное, предлежит головка, слегка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 142 удара в минуту. Схватки регулярные, через 6-8 мин, по 25-30 с, слабые.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимые, открытие 3-4 см. Плодный пузырь отсутствует. Через оболочки плодного пузыря определяется головка плода, слегка прижатая ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок кзади. Мыс не достигается.

При лабораторных исследованиях крови и мочи отклонений от нормы не выявлено.

Кардиомониторное исследование в родах – сердцебиение плода 135-160 ударов в минуту. КТГ – повышение тонуса матки (схватки) через 6-8 минут, продолжительность их не превышает 30 секунд, низкая амплитуда (менее 20 мм рт. ст.).

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) Беременность 39-40 нед, роды1, срочные, 1 период, ранее излитие околоплодных водоколоплодных вод.

Осл: Вторичная слабость родовой деятельности

Соп:Анатомическии узкий таз – поперечносуженный таз

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-6) (уменьшены

поперечные размеры, горизонтальный размер ромба Михаэлиса менее 10 см). : Вторичная слабость

родовой деятельности (замедлено раскрытие шейки матки, схватки короткие и слабые,

переутомлена.)

3.Классификация аномалий родовой деятельности? (ПК-5 ПК-6)

I. Патологический прелиминарный период.

II. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки): 1) первичная; 2)

вторичная; 3) слабость потуг (первичная, вторичная).

III. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

IV. Дискоординированная родовая деятельность: 1) дискоординация; 2) гипертонус нижнего

сегмента матки (обратный градиент); 3) судорожные схватки (тетания матки); 4) циркулярная

дистоция (контракционное кольцо)

4.Этиология аномалий родовой деятельности у данной пациентки? ( ПК-1 ) ранний возраст(16 лет), узкий таз, переутомление, ранее изилитие ОПВ

5. Клиника аномалий родовой деятельности. (ПК-5)

При слабости родовой деятельности наблюдается:

· снижение интенсивности схватки – ниже 30 мм рт. ст.;

· снижение частоты схваток – менее 2 за 10 мин;

· снижение тонуса матки – менее 8 мм рт. ст.;

· Единица Монтевидео – менее 150.

· сглаживание и открытие шейки матки замедлены, что четко видно при ведении партограммы;

· предлежащая часть длительно остается подвижной либо прижатой ко входу в малый таз при соответствии его размерам;

· продолжительность родов увеличивается, что приводит к утомлению роженицы.

Чрезмерно сильная родовая деятельность развивается внезапно. Сильные схватки происходят через короткий промежуток времени, частота сокращений матки больше 5 в течение 10 минут, что способствует быстрому и полному раскрытию маточного зева. Быстрыми считают роды, длящиеся менее 6 часов у первородящих и менее 4 часов у повторнородящих, стремительными - соответственно менее 4 и 2 часов. Они приводят к возникновению травм у матери и плода (глубокие разрывы шейки матки, влагалища, промежности, преждевременная отслойка плаценты, гипотоническое кровотечение, разрыв пуповины, кровоизлияния в мозг, кефалогематомы).

ДРД — нарушение координации сокращений различных отделов матки. Клиническая картина характеризуется гипертонусом нижнего сегмента, нерегулярными, сильными, резко болезненными схватками и напоминает таковую при угрозе разрыва матки. Клинические признаки дискоординированной родовой деятельности: 12 1) боль; 2) нарушение ритма схваток; 3) отек и отсутствие динамики раскрытия шейки матки; 4) замедление или отсутствие продвижения головки; 5) отсутствие синхронной волны сокращений в различных отделах матки; 6) гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент); 7) судорожноподобные схватки (тетания матки); 8) дистоция шейки матки

6. Диагностика аномалии родовой деятельности. (ПК-5 ПК-6) жалобы, анамнез, ведение партограммы

7. Прогноз родов для матери при аномалиях родовой деятельности? (ПК-5 ПК-6) Осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод; инфицирование половых путей роженицы; внутриутробная асфиксия или гибель плода; длительное стояние предлежащей части в одной из плоскостей малого таза, сопровождаясь сдавлением и анемизацией мягких тканей, может привести к развитию мочеполовых и кишечно-половых свищей; в послеродовом периоде нередко возникает гипотоническое кровотечение, воспалительные заболевания

Клинически слабость потуг выражается в удлинении периода изгнания. Потуги становятся кратковременными, слабыми и редкими; продвижение предлежащей части плода задерживается; развивается внутриутробная гипоксия плода, гибель плода; при гистерографии отмечается низкая амплитуда сокращений поперечно-полосатой мускулатуры.

При чрезмерной род: Осложнения: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; разрывы тканей мягких родовых путей; атония матки; заболевания в послеродовом периоде; внутричерепные травмы у новорожденных; увеличение перинатальной смертности.

8. Прогноз родов для плода при аномалиях родовой деятельности? (ПК-5 ПК-6) см 7

9. Мертворождаемость и перинатальная смертность: методика расчета, причины и пути см выше

10. Какова тактика родоразрешения? (ПК-8 ПК-10 ПК-12) Оптимально срочное родоразрешение путем кесарева сечения, т.к. имеется анатомически узкий

таз, слабость родовых сил и преждевременное излитие околоплодных вод (возможно

инфицирование - хориоамнионит).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 16

Роженица М., 26 лет, доставлена машиной неотложной помощи в родильное отделение в тяжелом состоянии в сопровождении мужа. Обе локтевые вены катетеризированы, проводится струйная инфузия 0,9% раствора натрия хлорида и 5% глюкозы (до момента поступления введено около 600 мл).

Из данных обменной карты - перенесла детские инфекционные заболевания. Менструальная функция без особенностей. При 1-й беременности, три года назад, был произведен искусственный аборт при сроке беременности 10 недель с повторным выскабливанием полости матки. Вторая беременность 2 года назад закончилась преждевременными родами, ребенок умер на 2 сутки (от дыхательных расстройств?). Послеродовой период осложнился эндометритом. Данная беременность третья, нежеланная. Наблюдалась в женской консультации с 34 недель, нерегулярно.

Со слов мужа, роды начались в предполагаемый срок 9 часов назад дома, схватки были сильными. Через 5 часов от начала родов излились светлые околоплодные воды и начались сильные и очень болезненные потуги, после одной из которых роженица почувствовала сильную боль внизу живота. После этого родовая деятельность прекратилась, но боли сохранились. Роженица, ранее очень беспокойная, перестала метаться. Сразу же после случившего вызвана бригада неотложной помощи, начата инфузионная терапия, роженица доставлена в родильное отделение.

При поступлении состояние тяжелое. Роженица заторможена, жалуется на боли внизу живота, которые усиливаются при изменении положения тела. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 160 в минуту. АД 90/45-80/40 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены Родовая деятельность отсутствует. Живот напряжен, болезненный при пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз, высота дна матки над лоном 38 см, окружность живота 98 см. По правому ребру матки в нижних отделах пальпируется образование с нечеткими контурами. Сердцебиение плода не определяется. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 22 см, Distantia cris-tarum – 26 см, Distantia trochanterica – 27 см, Conjugata externa – 17 см.

Данные влагалищного исследования: раскрытие шейки матки полное, плодный пузырь не определяется, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз, на головке имеется большая родовая опухоль. Выделения из влагалища с примесью крови.

Анализ крови: эритроциты - 3,56 х 1012/л; гемоглобин - 95 г/л; цветовой показатель - 0,8; лейкоциты – 16,4 х 109/л; СОЭ - 14 мм/час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1020; белок - 0,033 г/л ; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты – 5-6 в поле зрения.

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) беременность 39-40 нед, головное предлежание, роды, 2 период,,

ОСЛ: Клинический узкий, 2 степень несоответствия? Неполный разрыв нижнего сегмента матки сбоку справа, антентальная гибель плода.ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК 2 СТЕПЕНИ. ПОСТГЕМОРРАГИЧЕКАЯ АНЕМИЯ.

Соп: анатомический узкий таз общеравномерносуженный?2 степени?

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) выделено, шок по альговеру 160/90=1,8

3. Причины развития указанных в задаче осложнений? (ПК-1) анатомический узкий таз стал причиной развития клинического узкого таза,в связи с препятсвием ходу плода через родовые пути=разрыв=кровотечение=георрагический шок+гибель плода

4. Классификация анатомически и клинически узкого таза? (ПК-5 ПК-6) выше в задачах есть

5. Прогноз для матери при клинически узком тазе? (ПК-1, ПК-5, ПК-8) родовой травматизм, аномалии род деят, долгое стояние=свищи

6. Прогноз для плода при клинически узком тазе? (ПК-1, ПК-5, ПК-8) гипоксия, родовой травматизм, гибель плода

7. Какова врачебная тактика в данной ситуации? (ПК-8) экстренная операция, извлечение плода, ревизия матки и придатков, при отсутствии матки кувелера, признаков инфицирования, при линейных и небольших разрывах-зашивать разрывы,при развитии осложнений экстирпация матки, до во время и после противошоковые мероприятия(инфузия ссзп, кристаало-коллоиды, антибиотики, поддержка гемодинамики)

8. Особенности механизма родов при данной форме сужения таза? (ПК-5 ПК-12) при общеравномерносуженном тазе Биомеханизм родов включает следующие моменты: 1. Головка вступает в таз в состоянии значительного сгибания, размером меньшим, чем малый косой; малый родничок приближается к геометрическому центру таза (глубокое стояние малого родничка - асинклитизм Редерера); стреловидный шов расположен в одном из косых размеров таза. Головка продвигается по тазу медленно, с большой затратой сил. 2. При переходе из широкой части в узкую происходит дополнительная максимальное сгибание головки и внутренний её поворот, когда головка на дне таза устанавливается стреловидным швом в прямом размере выхода. 3. Головка плода не может выполнить все пространство лонного угла, а поэтому растягивает промежность, что приводит к травме мышц и фасций промежности и ее разрыву. 4. После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Форма головы долихоцефалическая (головка вытянута в виде клина с родовой опухолью в области малого родничка

9. Правила оформления временной нетрудоспособности по беременности и родам? (ПК-7 ПК-17) 46. Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, при его отсутствии - врачом общей практики (семейным врачом), а при отсутствии врача - фельдшером. Выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам производится в 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов).

При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается в 28 недель беременности единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).

В случае если женщина при обращении в медицинскую организацию в установленный срок отказывается от получения листка нетрудоспособности по беременности и родам на период отпуска по беременности и родам, ее отказ фиксируется в медицинской документации. При повторном обращении женщины до родов за листком нетрудоспособности по беременности и родам для оформления отпуска по беременности и родам листок нетрудоспособности выдается на 140 календарных дней (на 194 календарных дня - при многоплодной беременности) со срока, установленного абзацами первым или вторым настоящего пункта.

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 24.01.2012 N 31н)

(см. текст в предыдущей редакции)

47. В случае, когда диагноз многоплодной беременности установлен в родах, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 54 календарных дня медицинской организацией, где произошли роды.

48. При осложненных родах листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией, где произошли роды.

49. При родах, наступивших в период от 22 до 30 недель беременности, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается медицинской организацией, где произошли роды, сроком на 156 календарных дней

ри прерывании беременности при сроке до 21 полной недели беременности листок нетрудоспособности выдается в соответствии с главой II настоящего Порядка на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее трех дней

10. Показания к операции кесарева сечения при анатомически и клинически узком тазе? (ПК-5 ПК-10 ) анатомический узкий таз2-4 степени, клинический узкий таз всегда, при 1 степени и крупном плоде.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 17

Первородящая Р., 23 лет, поступила в клинику с хорошо выраженной родовой деятельностью, начавшейся 6 ч. назад. Роды своевременные.

Соматический анамнез не отягощен. Менструации с 14 лет, установились сразу, через 30 дней по 3 дня. Половая жизнь с 20 лет. Настоящая беременность первая. Наблюдалась в женской консультации регулярно, патологических отклонений в течении беременности не было.

Пациентка правильного телосложения, рост - 155 см, масса - 59 кг. Общее состояние удовлетворительное, отеков нет. АД - 115/70 - 115/80 мм рт. ст., пульс удовлетворительных качеств, частота 80 в мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Окружность живота - 98 см, высота стояния дна матки над лоном - 35 см. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 23 см, Distantia cristarum – 25 см, Distantia trochanterica – 28 см, Conjugata externa – 18 см. Окружность лучезапястного сустава - 14 см. Ромб Михаэлиса вытянут сверху вниз (боковые углы тупые, верхний и нижний - острые). Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена отрицательный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд/мин. Схватки средней силы, продолжительностью 40 с через 3 мин. Околоплодные воды излились 30 мин назад.

При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 8 см. Плодный пузырь отсутствует. Предлежащая головка плода малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов - в правом косом размере, малый родничок по проводной оси таза ближе к лону. Мыс крестца достижим, диагональная коньюгата – 11,5 см.

Анализ крови: эритроциты - 4,16 х 1012/л; гемоглобин - 125 г/л; цветовой показатель - 0,9; лейкоциты - 8 х 109/л; СОЭ - 22 мм/час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1022; белок - нет; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Данные ультразвукового исследования: один плод в продольном положении, головном предлежании. Фетометрические показатели: БПР - 86 мм, ДБ - 76 мм, ДЖ - 102 мм, соответствуют 38-39 нед. гестационного возраста. Внутренние органы плода без особенностей. Сердцебиение определяется. Количество околоплодных вод достаточное. Плацента расположена на задней стенке матки больше справа, на 9 см выше внутреннего зева, толщина плаценты 32 мм, эхоструктура соответствует 3 степени зрелости.

Кардиомониторный контроль в родах: частота сердечных сокращений плода 118-144 уд. в мин. Незначительное урежение на 5-10 уд./мин. во время схватки, восстановление через 15 сек. после схватки.

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) Беременность 38-39 нед, головное предлежание ,роды срочные, 1 период.

Соп:анатомический узкий таз , общеравномерносуженный,1 степени(истинная коньюгата 9 см)

2. Обоснуйте поставленный диагноз ( ПК-5 ПК-6) выделено

3. Диагностика анатомически узкого таза. (ПК-5) анамнез, осмотр, пельвиометрия, рентгенпельвиометрия, мрт, узи

4. Перечислите симптомы клинического узкого таза? (ПК-5)

длительное (более 1 часа) стояние головки в плоскостях малого таза; • нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода; • выраженная конфигурация головки; • образование большой родовой опухоли; • неблагоприятные предлежания и вставления головки: задний вид, разгибательные варианты, асинклитизм, клиновидное вставление, высокое прямое стояние стреловидного шва; • отсутствие продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки; • несоответствие механизма родов форме таза;

наличие болезненных схваток; • беспокойное поведение роженицы; • появление потуг при головке, расположенной выше, чем в узкой части полости малого таза; • затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания; • нарушение сократительной деятельности матки; • болезненность при пальпации нижнего сегмента; • гипоксия плода; • положительный признак Вастена

5. Особенности течения беременности при анатомически узком тазе? (ПК-5 ПК-6 ) Для беременных с узким тазом характерно:

1. У первородящих головка плода остается подвижной над входом в таз

вплоть до начала родов. Вследствие этого значительно ограничивается

экскурсия лёгких и смещается сердце. Одышка в конце беременности

появляется раньше, держится дольше и более выражена, чем при

беременности у женщин с нормальным тазом.

2. Матка у беременных с суженным тазом отличается подвижностью,

что наряду с высоким стоянием головки предрасполагает к поперечному,

косому или тазовому положению плода; способствует возникновению

разгибательных предлежаний головки (переднеголовное, лобное, лицевое).

3. Одним из самых частых осложнений беременности является

преждевременное излитие околоплодных вод, при этом может быть

выпадение петель пуповины.

4. Повышенная частота симфизиопатии и сакроилеопатии. Данная

патология может выражаться расхождением лонного и крестцовоподвздошного сочленений, чрезмерной подвижностью и расслаблением

сочленений таза, воспалительными процессами в сочленениях таза.

Чаще всего эта патология отмечается у беременных с кососуженными

тазами.

1. Высокая вероятность наступления преждевременных родов

6. Какова врачебная тактика в данной ситуации? ( ПК-8) через естественные род пути под тщательным контролем

7. Какова тактика родоразрешения при анатомически узких тазах? (ПК-8 ) при 1 ст-естественные, при больших размерах плода-с 2 ст-кесарево,при 3-4 только плановое КС

8. Показания для проведения плановой операции кесарево сечение при анатомически узком тазе (показания во время беременности)? (ПК-5 ПК-6) 3-4 степени, при 1-2 степени при других показаниях к кс

9. Организация деятельности дневного стационара? (ПК-9 ПК-22) Организация деятельности дневного стационара. Функции дневного стационара:

проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам из

групп риска повышенной заболеваемости, в том числе профессиональной, а также длительно

и часто болеющим;

проведение комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных

с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского

наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий;

подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или

хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания;

проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских

технологий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения;

проведение экспертизы состояния здоровья, степени утраты трудоспособности граждан и

решение вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу.

В структуру дневного стационара включены:

палаты, оснащенные необходимым оборудованием и инвентарем;

процедурный кабинет;

комната для пребывания медицинского персонала;

кабинет массажа и рефлексотерапии.

10.Основные этапы диспансеризации населения? Показатели объема, качества и эф-фективности диспансеризации. (ПК-1 ПК-2 ПК-17 ПК-18)

2 этапа, 1 для всех с 18 лет, раз в 3 года. 2 этаппо показаниям 1 этапа, диспансерное наблюдение по выяв заболеваниям

А) показатели объема диспансеризации

1. Охват диспансерным наблюдением больных данной нозологической формой:

2. Структура больных, состоящих на диспансерном учете:

Б) показатели качества диспансеризации

1. Своевременность охвата диспансерным наблюдением вновь выявленных больных:

Показатели эффективности диспансеризации

1. Изменения в состоянии здоровья диспансеризуемых (с улучшением, с ухудшением, без изменений)

2. Удельный вес больных, имевших обострение заболевания, по поводу которого осуществляется диспансерное наблюдение.

3. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности диспансеризуемых (в случаях и днях):

4. Первичная инвалидность среди диспансеризуемых:

5. Летальность диспансеризуемых:

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 18

Роженица Л., 32 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и схватками, начавшимися 14 час. назад.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания - корь, скарлатина, грипп. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь в течение года. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений.

Роженица утомлена, в промежутках между схватками дремлет. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. АД 120/80-120/75 мм рт. ст., пульс – 76 в минуту. Живот овальной формы, положение плода продольное, спинка справа кпереди. Предлежащая головка расположена малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 130 уд/мин. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Dis-tantia trochanterica – 29 см, Conjugata externa – 20 см. Схватки повторяются через 8-10 мин, слабые, короткие.

При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 3-4 см. Плодный пузырь цел, при схватках наливается. Предлежащая головка малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в левом косом размере таза, малый родничок справа кпереди. Мыс крестца не достигается.

Анализ крови: эритроциты – 3,96 х 1012/л; гемоглобин - 115 г/л; цветовой показатель - 0,87; лейкоциты - 13,8 х 109/л; СОЭ - 24 мм/час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1022; белок - нет; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Ультразвуковое исследование: 1 плод в головном предлежании, размеры соответствуют гестационному сроку. Внутренние органы плода без особенностей. Количество вод нормальное. Плацента в дне матки толщиной 33 мм, 3 степени зрелости.

Кардиомониторное наблюдение: частота сердечных сокращений 130-135 в минуту, во время схватки урежение до 120 с восстановлением через 10 сек. после окончания схватки.

Токографическое исследование: повышение тонуса матки до 20 мм рт. ст., через 10 минут, по 20 сек.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) 1 Диагноз: Беременность 39 – 40 недель.головное предлежание, передний вид,2 позиция

Первые срочные роды, I период.

Осложнение:первич слабость род деят

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) раскрытие шм 4 см за 14 часов..1 схватка за 8-9 мин,

3. Классификация аномалий родовой деятельности. (ПК-5 ПК-6)

I. Патологический прелиминарный период.

II. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки): 1) первичная; 2)

вторичная; 3) слабость потуг (первичная, вторичная).

III. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

IV. Дискоординированная родовая деятельность: 1) дискоординация; 2) гипертонус нижнего

сегмента матки (обратный градиент); 3) судорожные схватки (тетания матки); 4) циркулярная

дистоция (контракционное кольцо)

.4. Этиология аномалий родовой деятельности. ( ПК-1 ПК-5) ричины аномалий родовой деятельности: нарушение механизмов, регулирующих родовой акт; факторы, препятствующие продвижению плода по родовым путям.

Факторы, способствующие развитию аномалий родовой деятельности: необосноаванное или чрезмерное применение родостимулирующих средств; наличие патологических изменений в шейке матки; перерастяжение матки; дистрофические изменения в матке. Причины вторичной слабости родовой: передозировка веществ, расслабляющих матку, неправильные предлежания и положения плода, анатомически или клинически узкий таз.

5. Каковы возможные причины этого осложнения родов в данном случае? (ПК1 ) возможно поздняя первородящая, есть какие то дистроф процессы в матке?

6. Диагностика аномалий родовой деятельности в современном акушерстве. (ПК-5 )осмотр, измерение схваток, партограмма, влаг исследования

7. Общие принципы терапии слабости родовой деятельности. (ПК-10 ПК-22)

Лечение первичной слабости родовых сил

1. Устраняют причину слабости родовых сил. При плоском плодном пузыре или многоводии показано проведение амниотомии.

2. При утомлении роженицы предоставляют медикаментозный сонотдых (виадрил, ГОМК). Нередко роженице достаточно отдыха, чтобы у нее после пробуждения началась хорошая родовая деятельность. Если в течение 1-1,5 ч после пробуждения родовая деятельность не восстановилась, приступают к введению утеротонических средств.

3. Применяют родостимуляцию (частота ее использования в США в среднем составляет 25%). Назовем следующие виды стимуляции.

А. Родостимуляция простагландинами (простенон - ПГЕ2, энзапрост - ПГБ2_а). 1 мл (5 ЕД) препарата в 500 мл физраствора или 5% раствора глюкозы вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель (0,5-1,0 мЕД) в минуту с увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель (8-10 мЕД) в минуту. При недостаточно «зрелой» шейке матки предпочтительнее введение простенона. Применение таблетированных форм ПГЕ2 (простин, простармон) начинают с дозы 0,5-1 мг в ч.

Б. Родостимуляция окситоцином (синтоцинон, питоцин). Период полураспада окситоцина при внутривенном введении - около 3 мин. При быстром введении 5-10 ЕД могут развиться гипотензия и последующее раннее гипотоническое кровотечение. При введении в дозе 20 ЕД/мин препарат оказывает антидиуретическое действие за счет увеличения реабсорбции воды. Если необходимо назначение высоких доз окситоцина, то целесообразнее увеличить его концентрацию, чем скорость или объем введения.

Если в течение 2-3 ч родостимуляция окситоцином неэффективна, дальнейшее ее проведение нецелесообразно. Введение окситоцина может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение и вызвать гипоксию плода.

Возможно применение дезаминоокситоцина в таблетках трансбукально. Начальная доза - 25 ЕД, вводится с интервалом 30 мин, максимальная доза - 100 ЕД.

В. Родостимуляция с помощью комбинированного введения окситоцина и простагландинов. По 2,5 ЕД. простенона (энзапроста) и окситоцина разводят в 400-500 мл физраствора или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель в минуту с увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель в минуту.

8. Введение утеротоников осуществляется с оценкой характера родовой деятельности и скорости введения препаратов, при кардиомониторном наблюдении за плодом. Отсутствие эффекта от первой дозы является показанием к операции кесарева сечения.

Критерии эффективности родостимуляции
• 3-4 схватки за 10 минут, каждая из которых продолжается более 40 секунд
• Динамика раскрытия шейки матки не менее 1 см за час спустя 2 часа после серии эффективных схваток (проводится оценка динамики родов с помощью влагалищного исследования)
и/или
• Оценка динамики опускания головки плода

Критерии неэффективности стимуляции родовой деятельности
• Отсутствие адекватных схваток при максимальной скорости введения окситоцина (32 мЕд/мин)
• Отсутствие динамики раскрытия шейки матки, или раскрытие менее чем 1 см в час
и/или
• Головка плода не опускается (если нет признаков клинически узкого таза или механического препятствия)

Повторная оценка прогресса при влагалищном исследовании через 2 часа после установления сильных схваток (4-5 схваток за 10минут):
- если нет прогресса между 2-мя влагалищными исследованиями, родоразрешить путем операции кесарева сечения;
- если прогресс продолжается, следует продолжить инфузию окситоцина и повторить исследования через 2 часа. Продолжить отслеживать развития родов. Невозможность достичь удовлетворительного прогресса родов, выражающаяся в раскрытии шейки матки менее 1 см/ч между 2-мя влагалищными исследованиями, является показанием к родоразрешению путем кесарева сечени

8. Прогноз для матери при слабости родовой деятельности. (ПК-5, ПК-8) возможно длит стояние плода-свищи, утомление

9. Прогноз для плода при слабости родовой деятельности (ПК-5, ПК-8) гипоксия

9. Основные этапы диспансеризации населения. Показатели объема, качества и эффективности диспансеризации. (ПК-1 ПК-2 ПК-17) уже было, выше

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 19

Повторнородящая И., 25 лет, поступила в роддом с излитием околоплодных вод 2 часа назад.

Соматический анамнез: болела корью, дизентерией, гриппом. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 20 лет. Первые две беременности закончились без осложнений искусственными абортами по желанию пациентки при сроках 8-10 недель. Настоящая беременность желанная. С 6 недель беременности состоит на учете в женской консультации. По дате последней менструации, первого шевеления плода, данным женской консультации и результатам УЗИ срок беременности 42 недели.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела - 36,6 С, пульс - 74 в мин, АД - 125/85-120/80 мм рт. ст. Рост 177 см, масса 82 кг. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Высота стояния дна матки над лоном 40 см, окружность живота 104 см. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 21,5 см. Положение плода продольное, предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд/мин. Матка возбудима при пальпации. Регулярной родовой деятельности нет. Физиологические отправления не нарушены.

При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 1,5 см, отклонена кзади от проводной оси таза, плотная, цервикальный канал проходим для 2 см. Плодного пузыря нет. Головка плода подвижна над входом в малый таз. Через своды влагалища пальпируются плотные кости черепа плода. Мыс крестца не достигается. Подтекают околоплодные воды, густо окрашенные меконием.

Анализ крови: эритроциты – 4,11 х 1012/л; гемоглобин - 118 г/л; цветовой показатель - 0,86; лейкоциты – 10,6 х 109/л; СОЭ - 28 мм/час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1010; белок - нет; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Кардиотокографическое исследование - 5 баллов (субкомпенсированная гипоксия плода).

Ультразвуковое исследование: 1 плод в головном предлежании, размеры плода крупнее гестационной нормы. Предполагаемая масса плода 4100 г. Количество вод снижено. Плацента 3 степени зрелости, расположена по передней стенке на 8 см выше внутреннего зева. Обвитие пуповины вокруг шеи плода.

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) беременность 42 нед, головное предлежание, роды 2, период 1,раннее излитие опв

Осл:субкомпенсиров гипоксия плода. Обвитие пуповиной.

2. Обоснуйте поставленный диагноз (ПК-5 ПК-6) выделено

3. Какие ошибки допущены при ведении беременной в женской консультации? (ПК-5 ПК-9) не направлена в стационар для родоразрешения в срок

4. Дайте определение переношенной и пролонгированной беременности? (ПК-6) переношенная беременность - это беременность, которая продолжается 42 недели и более (294 дня) [Всемирная организация здравоохранения]. Роды при такой беременности называют запоздалыми (postterm labor, delivery). Ребёнок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus, postmature infant). «Переношенность» и «перезрелость» — не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды (term delivery) перезрелым плодом. Таким образом, «переношенность» — понятие календарное, а «перезрелость» — понятие, применяемое для оценки физического статуса новорождённого.

Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка. При установлении диагноза ПБ требуется родоразрешение, при пролонгированной беременности достаточно наблюдения за течением беременности и состоянием плода.

5. Методы определения даты родов.(ПК-1)

срок беременности и даты родов определяют:

- по дате последней менструации.От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной. Для определения даты родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3месяца и прибавляют 7 дней. Данный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом. по первой явке. При постановке на учет по беременности обязательным моментом исследования беременной является влагалищное исследование, при котором с определенной точностью можно определить срок беременности

по первому шевелению. Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. В среднем первородящие женщины ощущают шевеление плода, начиная с 20 недель, а повторнородящие – с 18 недель.

-по данным ультразвукового исследования. Точность определения срока беременности по данным ультразвукового исследования достаточно высока, особенно в первом триместре беременности. Во 2 и 3 триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом.

По высоте дна матки-по таблице

6. Диагностика перенашивания беременности. (ПК-5)

Основные:
- установление срока беременности (41 недель + 0);
- УЗИ плода (в сроках до 14 недель).

Дополнительные:
- биопрофиль плода;
- допплерометрия сосудов пуповины.

7. Признаки переношенности у новорожденного. (ПК-5) У ребёнка могут быть следующие признаки переношенности:
- тёмнозелёная окраска кожи, плодных оболочек, пуповины;
- мацерация кожи, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони);
- уменьшение количества сыровидной смазки;
- истощение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи («старческий» вид ребёнка);
- крупные размеры ребёнка (реже — гипотрофия), длинные ногти на ручках;
- плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички

8. Проведите дифференциальную диагностику между переношенной и пролонгиро-ванной беременностью? (ПК-5 ПК-6, ПК-8) выше написано уже

9. Врачебная комиссия, задачи? (ПК-6 ПК-17 ) 1 Порядок создания и деятельности врачебной комиссии

медицинской организации (далее - Порядок) определяет цели создания, правила деятельности и

функции врачебной комиссии медицинской организации. 2 Врачебная комиссия медицинской

организации (далее - врачебная комиссия) создается в медицинской организации в целях

совершенствования организации оказания медицинской помощи гражданам. 3 В своей

деятельности врачебная комиссия руководствуется Конституцией Российской Федерации,

федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации,

постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными

правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, включая Порядок, законами и

иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации. II. Функции

врачебной комиссии 4 Врачебная комиссия осуществляет следующие функции: 4.1. принятие

решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и

санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях,

требующих комиссионного рассмотрения; 4.2. определение трудоспособности граждан; 4.3.

продление листков нетрудоспособности в случаях, установленных законодательством

Российской Федерации; 4.4. принятие решения по вопросу о направлении пациента на медико-

социальную экспертизу в соответствии с законодательством Российской Федерации; 4.5.

проведение экспертизы профессиональной пригодности некоторых категорий работников;

и т.д по назначению ЛС, обоснованности направлений в др учр здравоохр, при назн наркот препаратов и т д

10. Акушерская тактика при переношенной беременности? (ПК-8)

Немедикаментозное лечение
По достижении гестационного срока 40+0 нед.:
1. Провести консультирование по вопросам переношенной беременности.
2. Возможно, предложить влагалищное исследование для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря, снижающей потребность в последующей индукции (A-1a). Возможные осложнения отслойки нижнего полюса плодного пузыря: дискомфорт и болезненные ощущения, кровянистые выделения, нерегулярные схватки в течение 24 часов после манипуляции.
3. Обсудить дальнейший план наблюдения, включая возможную индукцию родов в 41+0 нед.

Женщине необходимо предложить индукцию родов в сроке 41+0 – 42+0 недели, поскольку существующие доказательства в настоящее время показывают снижение перинатальной смертности при родоразрешении в эти сроки Ведение родов
Выбор метода родоразрешения зависит от состояния внутриутробного плода. Консервативное ведение родов возможно при удовлетворительном состоянии внутриутробного плода. Для оценки состояния плода необходимо учитывать биопрофиль плода, данные допплерометрии:
- роды при перенашивании следует вести по партограмме под постоянным мониторным контролем за сердечной деятельностью плода;
- вопросы родостимуляции решать консилиумом;
- при неудовлетворительном состоянии внутриутробного плода, «незрелых» родовых путях предпочтительно кесарево сечение в плановом порядке;
- экстренное кесарево сечение - при угрожающем состоянии плода, при отсутствии условий - вакуум-экстракция плода;
- неонатолога следует заранее предупредить о предполагаемых запоздалых родах;
- в родах готовность к оказанию экстренной помощи новорожденному.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 20

Первобеременная В., 23 лет, поступила в родильный дом по направлению женской консультации при беременности 41-42 нед. Родовой деятельности нет.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания корь, ангины, инфекционный паротит. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 23 лет. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. Женскую консультацию посещала регулярно.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. АД 115/70-110/70 мм рт ст, пульс 72 в минуту. Масса тела 71 кг, рост 166 см. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Окружность живота 98 см, высота дна матки над лоном 40 см. При пальпации передней брюшной стенки отмечается повышение тонуса матки. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Dis-tantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 21 см. Положение плода продольное, предлежит головка прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное, 140 уд. в мин., слева ниже пупка.

При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 0,5 см, мягкая, расположена по проводной оси таза. Цервикальный канал свободно пропускает 2 пальца исследующего . Плодный пузырь цел. Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Выделения из половых путей светлые.

Анализ крови: эритроциты - 3,88 х 1012/л, гемоглобин -112 г/л, цветовой показатель-0,88; лейкоциты - 9,2 х 109/л; СОЭ - 24 мм/час.

Анализ мочи: цвет-светлый, удельный вес-1018, белок - отр, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты -2-3 в п/зр., эритроциты -0-1 в п/зр.

В анализе мазка из бокового свода влагалища выявлена 4 реакция влагалищного мазка (преобладание поверхностных клеток эпителия с пикнотичным ядром над промежуточными).

Ультразвуковое исследование: один плод в головном предлежании. Фетометрические показатели: БПР – 96 мм, ДБ - 78 мм, ДЖ - 118 мм (соответствует 40 неделям гестации). Внутренние органы плода без особенностей. Сердцебиение определяется. Количество околоплодных вод снижено (ИАЖ – 5 см). Плацента расположена на задней стенке больше слева, на 10 см выше внутреннего зева, толщина 34 мм, эхоструктура соответствует 3-й степени зрелости. Определяются ядра окостенения в большеберцовой и плечевой кости.

Кардиотокографическое исследование - 8 баллов (нормограмма).

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

Диагноз: переношенная беременность 41 – 42 недели. Головное предлежание.маловодие.

2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-5 ПК-6)

3. Какие ошибки допущены при ведении беременной в женской консультации? (ПК-5, ПК-9)не предложена индукция родов, не проведены исследования

4. Дайте определение переношенной и пролонгированной беременности? ( ПК-6) выше см

5. Методы определения даты родов. (ПК-1) выше см

6. Диагностика перенашивания беременности. (ПК-5) см выше

7. Подготовительный период, основные клинические симптомы? (ПК-1, ПК-5 ПК-6) Подготовительный период, основные клинические симптомы. Нормальный прелиминарный

период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте,

длительности и интенсивности болей схваткообразного характера внизу живота и в поясничной

области. Иностранные авторы (Friedman E.A., Sachtleben MR., 1963; Rosen M., 1990) нормальный

прелиминарный период называют латентной фазой родов, которая у первородящих равна

примерно 8 часам, у повторнородящих — 5 ч. У беременных наблюдается постепенное усиление и

учащение болей и переход в регулярные родовые схватки. Иногда прелиминарные боли

прекращаются и возобновляются через сутки и более. При наружном исследовании определяется

обычный тонус матки, сердцебиение плода ясное, ритмичное. При влагалищном исследовании

шейка матки обычно "зрелая", имеются слизистые выделения, окситоциновый тест

положительный. При гистерографическом исследовании отмечается преобла дание амплитуды

сокращений дна и тела матки над нижним сегментом.

8. Определение готовности организма к родам? (ПК-5 ПК-12) О готовности к родам свидетельствуют

следующие признаки: • перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи с чем

плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"); • "опущение живота" беременной за счет

растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки

кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и связанного с этим

облегчения дыхания (наблюдается за 2—3 нед до родов); • выпячивание пупка; • необычные для

последних месяцев беременности ощущения женщины — повышенная возбудимость или,

наоборот, состояние апатии, "приливы" к голове, что объясняется изменениями в центральной и

вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов); •

снижение массы тела беременной на 1—2 кг (за 2—3 дня до родов); • понижение двигательной

активности плода; • появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных

ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера; • выделение из половых путей

густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки

сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев

зева; • шейка матки перед родами становится "зрелой". "Зрелость" шейки матки обусловлена в

основном морфологическими изменениями коллагена и эластина, размягчением соединительной

ткани, повышением ее гидрофильности, "разволокнением" мышечных пучков.

9. Правила оформления временной нетрудоспособности по беременности и родам? (ПК-7 ПК-9 ПК-17) уже было выше

10. Современные методы индукции родов (родовозбуждения)? (ПК12 ПК-22)

Методы подготовки матки к родам и родовозбуждения

Медикаментозные методы: мифепристон, простагландин Е2 (динопростон 0,5 или 1 мг), окситоцин.

Мифепристон в 2,5 раза повышает вероятность начала родов и созревания шейки матки, снижает частоту слабости родовой деятельности и КС, но увеличивает число влагалищных операций и изменяет КТГ без влияния на неонатальный исход.

Простагландин Е2 при его эффективности повышает вероятность гиперстимуляции и появление тошноты, диареи, тромбофлебита.

Окситоцин более эффективен по сравнению с выжидательной тактикой и амниотомией, но проигрывает простагландинам.

Амниотомия

Механические методы: катетер Фолея, дилапан, ламинарии. Использование механических методов индукции родов сопровождается такой же частотой КС, как и при использовании простагландинов, но при меньшей частоте гиперстимуляции. Механические методы уступают в эффективности простагландинам у повторнородящих. По сравнению с окситоцином, механические методы уменьшают частоту КС. Не рекомендуется рутинное их применение.

Принципы выбора метода подготовки и родовозбуждения

Зрелость шейки матки, паритет и количество времени.

При зрелой шейке матки эффективен будет любой метод индукции, только с разницей во времени. Быстрее всего начнется родовая деятельность при применении амниотомии (около 30 минут), хотя риск осложнений в результате использования этого метода больше всего (АРД, возрастает потребность в КС), но учитывая его высокую эффективность (90%), при зрелой шейке в большинстве случаев его можно использовать.

При недостаточно зрелой шейке матки не рекомендуется применение амниотомии, так как возрастает потребность в дальнейшем индуцировании окситоцином, возрастает риск АРД и увеличивается потребность в КС. Эффективнее использовать медикаментозную индукцию. Лучше мифепристон – он эффективнее ПГЕ2, особенно у первородящих.

Незрелая шейка матки. Не рекомендуется использовать на первом этапе механические методы (гигроскопические дилататоры, ламинарии, дилапан) – они не обеспечивают полного созревания шейки матки, ее размягчения и укорочения. Возникает потребность в использовании амниотомии со всеми ее недостатками. Желательно использовать медикаментозную индукцию, у лучше всего мифепристон. По сравнению с ПГЕ2 у него в несколько раз меньше встречаются аномалии родовой деятельности и в несколько раз чаще достигается активная фаза родов.

Условия родовозбуждения окситоцином. Оптимальный режим дозирования

Не рекомендуется его введение ранее, чем через 6 ч. после использования ПГЕ2 – велика вероятность гиперстимуляции.

По возможности следует провести амниотомию до инфузии.

Начальная доза: 1-2 мЕДмин. С увеличением в интервале 30 мин. Использовать минимально возможную дозу для достижения 3-х схваток за 10 мин. Не превышать дозу 32 мЕДмин.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 21

Роженица П., 24 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и периодическими схваткообразными болями внизу живота. Регулярные схватки появились 6 часов назад, вначале через 8-10 минут, затем они постепенно усилились, стали продолжительнее и дольше, 2 часа назад излились светлые околоплодные воды в количестве около 100 мл.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: корь, ангины, пневмония. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет. Настоящая беременность первая, наступила через год после замужества, протекала без осложнений. Регулярно наблюдалась в женской консультации.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. АД 110/70-115/70 мм рт ст, пульс 78 в минуту. Масса тела 70 кг, рост 169 см. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Окружность живота 96 см, высота дна матки над лоном 40 см. Положение плода продольное, спинка плода пальпируется справа, мелкие части - слева. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена вровень. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 18 см. Сердцебиение плода 130-134 в минуту, ясное, ритмичное. Схватки через 5-6 мин по 30-35 сек, средней силы, умеренно болезненные.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края тонкие, открытие 6 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Лобный шов в правом косом размере. Справа и сзади определяется угол большого родничка, слева и спереди - надбровные дуги. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата 11 см.

Анализ крови: эритроциты - 3,9 х 1012, гемоглобин – 112 г/л, цветовой показатель - 0,86; лейкоциты - 6,2 х 109; СОЭ - 22 мм/час.

Анализ мочи: цвет-светлый, удельный вес - 1008, белок - отр, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты - 2-3 в п/зр., эритроциты - 0-1 в п/зр.

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) Беременость 40 нед, лобное предлежание, роды срочные, 1 период

Осл Клинический узкий таз

Соп Анатомический узкий таз 1 степени(истинная коньюгата 9см)

Гипохромная (железодефицитная) анемия легкой степени

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) выделено, кл уз таз-лобное предлежание при суженном тазе

3. Перечислите симптомы анатомического и клинического узкого таза? (ПК-5) признаки анатомического узкого таза: уменьшены размеры, форма ромба михаэлиса, уменьшение истинной коньюгаты+длительное стояние над входом в малый таз, выраженные конфигурации головки, большая родовая опухоль, признаки клинического узкого таза признаками клинически узкого таза являются:

- длительное (более 1 часа) стояние головки в плоскостях малого таза;

- нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода;

- выраженная конфигурация головки;

- образование большой родовой опухоли;

- неблагоприятные предлежания и вставления головки: задний вид, разгибательные варианты, асинклитизм, клиновидное вставление, высокое прямое стояние стреловидного шва;

- отсутствие продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;

- несоответствие механизма родов форме таза;

- наличие болезненных схваток;

- беспокойное поведение роженицы;

- появление потуг при головке, расположенной выше, чем в узкой части полости малого таза;

- затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;

- нарушение сократительной деятельности матки;

- болезненность при пальпации нижнего сегмента;

- гипоксия плода;

- положительный признак Вастена

4. Особенности течения беременности при анатомически узком тазе? (ПК-5 ПК-6 ) Для беременных с узким тазом характерно:

1. У первородящих головка плода остается подвижной над входом в таз вплоть до начала родов. Вследствие этого значительно ограничивается экскурсия лёгких и смещается сердце. Одышка в конце беременности появляется раньше, держится дольше и более выражена, чем при беременности у женщин с нормальным тазом.

2. Матка у беременных с суженным тазом отличается подвижностью, что наряду с высоким стоянием головки предрасполагает к поперечному, косому или тазовому положению плода; способствует возникновению разгибательных предлежаний головки (переднеголовное, лобное, лицевое).

3. Одним из самых частых осложнений беременности является преждевременное излитие околоплодных вод, при этом может быть выпадение петель пуповины.

4. Повышенная частота симфизиопатии и сакроилеопатии. Данная патология может выражаться расхождением лонного и крестцово-подвздошного сочленений, чрезмерной подвижностью и расслаблением сочленений таза, воспалительными процессами в сочленениях таза. Чаще всего эта патология отмечается у беременных с кососуженными тазами.

5. Высокая вероятность наступления преждевременных родов.

5. Причины возникших в родах осложнений? (ПК-1) причина в лобном предлежании- головка рождается наибольшим размером, а в случае беременной уменьшены прямые размеры, головка не сможет пройти через суженный таз.лобное предлежание всегда показание к КС

6. Акушерская тактика при клинически узком тазе (Приказ МЗ РФ № 572н

При Течение родов при клинически узком тазе характеризуется большим числом осложнений, среди которых ведущее место занимает несвоевременное излитие околоплодных вод (50-60%) и аномалии родовой деятельности (40%); внутриутробная гипоксия плода (14%) [1,15].

Для решения вопроса о срочном абдоминальном родоразрешении при клинически узком тазе достаточно 2-3 признаков абсолютного несоответствия.

Все роженицы с клинически узким тазом II степени несоответствия должны быть родоразрешены путем экстренной операции кесарева сечения

7. Прогноз для матери при клинически узком тазе? (ПК-1, ПК-5, ПК-8) высокий риск травматизма, раннее излитие ОПВ-инфицирование,аномалии родов деят, кровтечения

8. Прогноз для плода при клинически узком тазе? (ПК-1, ПК-5, ПК-8) неблагоприятный при несвоевременном оказании помощи-гипоксия вплоть до асфиксии, травматизм, гипоксические поражения цнс- в дальнейшем могутбыть заболевания НС

9. Организация скорой и неотложной медицинской помощи населению? ( ПК 11)

Скорая и неотложная медицинская помощь (СМП) – медицинская организация, имеющая целью оказание экстренной медицинской, а также специализированной врачебной помощи при угрожающих жизни несчастных случаях и острых тяжелых заболеваниях как на месте происшествия, так и в пути следования. Данный вид помощи организуется для срочного оказания медицинской помощи при несчастных случаях и внезапных тяжелых заболеваниях, возникших дома, на улице, во время работы и в ночное время, при массовых отравлениях и других угрожающих состояниях.

Понятие «неотложные состояния» определяет такие патологические изменения в организме человека, которые приводят к резкому ухудшению здоровья и могут угрожать жизни.

Под «экстренностью в медицинской помощи» подразумевается срочное устранение всех неотложных патологических состояний, возникших непредвиденно, которые независимо от степени тяжести состояния больного требуют немедленной диагностической и лечебной деятельности. Целесообразно различать следующие основные формы патологических состояний, при которых показана экстренная помощь: имеется непосредственная угроза жизни, которая без своевременной медицинской помощи может привести к смертельному исходу, не имеется непосредственной угрозы жизни, но, исходя из патологического состояния, угрожающий момент может наступить в любое время, нет угрозы для жизни, но нужно облегчить страдания больного, больной находится в состоянии неопасном для жизни, однако требуется срочная помощь в интересах коллектива.

В деятельности учреждений скорой медицинской помощи сохранение здоровья больных и пострадавших зависит преимущественно от своевременности прибытия бригады скорой медицинской помощи на место вызова и качества догоспитальной и лечебной помощи.

Основные принципы организации СМП: полная доступность, оперативность в работе, своевременность, полнота и высокое качество оказываемой помощи, обеспечение беспрепятственной госпитализации, максимальная преемственность в работе.

В настоящее время в РБ функционирует Государственная система организации СМП: догоспитальный этап: в городах станции СМП с подстанциями и филиалами, травматологические пункты; в сельских административных районах — отделения СМП ЦРБ, в областях, госпитальный этап: больницы скорой помощи, отделения экстренной госпитализации общей сети больничных учреждений

Деятельность станций скорой медицинской помощи (отделений, больниц) регламентируется приказом МЗ РБ «О совершенствовании организации скорой и неотложной медицинской помощи».

Станция (отделение) скорой медицинской помощи — ЛПО, оказывающее скорую и неотложную медицинскую помощь взрослому и детскому населению при угрожающих жизни состояниях, несчастных случаях, острых тяжелых заболеваниях и обострении хронических заболеваний как на месте происшествия, так и в пути следования.Задачи станции СМП: 1. Оказание в максимально короткие сроки после получения вызова скорой и неотложной медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне ЛПУ и во время их транспортировки в стационары. 2. Перевозка больных, нуждающихся в экстренной помощи, пострадавших, рожениц, недоношенных детей вместе с их матерями по заявкам врачей и администрации ЛПУ.

10. Опишите клинические симптомы клинического несоответствия III степени? (ПК-5 ПК-6).

Головка долго не прижимается ко входу в малый таз. Симптом Вастена положительный. За 6-8 ч до развития симптомов угрозы разрыва матки прекращается самостоятельное мочеиспускание. На головке, прижатой ко входу в малый таз, образуется значительная родовая опухоль. Головка не продвигается в полость малого таза даже при полном открытии шейки матки. Дальнейшее консервативное ведение родов неминуемо приводит к угрозе и разрыву матки, смерти плода.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 22

Родильница В., 24 года, находится в физиологическом послеродовом отделении после вторых своевременных родов. На третьи сутки после родов пожаловалась на общую слабость, озноб, тошноту, сухость во рту, боли умеренной интенсивности, преимущественно в нижних отделах живота.

Из анамнеза: трое суток назад произведено экстренное кесарево сечение по поводу клинически узкого таза III степени несоответствия. К моменту операции в родах пациентка была около 8 часов, длительность безводного промежутка составила 14 часов. Операция протекала без технических особенностей, извлечена живая девочка массой 4120 г. В течение первых 2 суток после операции отмечался субфебрилитет до 37,3-37,5о С. Особых жалоб не предъявляла, состояние соответствовало суткам послеоперационного периода. Около 12 часов назад появились вышеописанные жалобы.

Объективно: кожные покровы бледные, язык сухой, обложен сероватым налетом. Температура тела - 38,6оС. Пульс 108 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких патологических изменений не выявлено. Повязка на передней брюшной стенкесухая. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в области послеоперационной раны, имеется незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный над лоном и подвздошных областях.

Влагалищное исследование: Влагалище свободное. Шейка матки длиной около 1,5 см, цервикальный канал пропускает 2 поперечных пальца. Тело матки увеличено до 15 недель беременности, подвижное, болезненное при исследовании. Область придатков без особенностей. Выделения кровяные мутные с неприятным запахом в небольшом количестве.

Ультразвуковое исследование: тело матки 156х89х80 мм (увеличено как при беременности 16 недель), резкий перегиб кпереди. Полость матки расширена до 24 мм, выполнена гипоэхогенными эхоструктурами, граница между эндометрием и миометрием нечѐткая, отмечается отѐк в области послеоперацинного шва на матке. В брюшной полости за маткой небольшое количество гипоэхогенного содержимого (свободная жидкость). Петли кишечника в нижних отделах незначительно раздуты.

Анализ крови: эритроциты - 2,4х 1012/л; гемоглобин - 90 г/л; цветовой показатель - 0,8; тромбоциты – 160х 109/л, лейкоциты – 16,5х 109/л; палочкоядерные формы – 15%, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ - 42 мм/час.

Анализ мочи: Цвет соломенно-желтый; Удельный вес 1015; белок - 0,033 г/л; сахар - отр; ацетон - отр. Микроскопия осадка: Эпителиальные клетки - нет; Лейкоциты - 2-3 в п/зрения; эритроциты - 1-2 в п/з; цилиндры - нет; соли - не определяются.

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) поздний посредовый период.пельвиперитонит. стадия.Гипохромная анемия 1 степени.

2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-6 ПК-6) перитонит ограниченный малом тазом, вслед опер кс на фоне длит безводного промежутка-хориоамнионита

3. Классификация этапов послеродовой инфекции по классификации Сазонова-Бартельса? (ПК-5 ПК-6) 1 этап: ограниченная форма септической инфекции; не распространяется за пределы матки: а) послеродовая язва, б) послеродовой эндометрит. 2 этап - инфекция вышла за пределы матки, но ограничена полостью малого таза: а) метрит, параметрит; б) сальпингоофорит; в) пельвиоперитонит; г) метротромбофлебит; д) ограниченный тромбофлебит вен таза и бедра. 3 этап - инфекция вышла за пределы малого таза, но не стала генерализованной: а) разлитой перитонит, б) прогрессирующий тромбофлебит; в) анаэробная газовая инфекция; г) септический шок. 4 этап - генерализованная септическая инфекция- сепсис. а) сепсис без выраженного метастазирования (септицемия); б) сепсис с выраженным метастазированием (септикопиемия).

4. Факторы риска и причины развития послеродовых гнойно-септических осложнений? (ПК-1). Причины: 1. экстрагенитальная патология (туберкулёз, сахарный диабет, ожирение) 2. острые инфекционные заболевания (грипп, ангина); 3. большая кровопотеря в родах, 4. затяжные роды, длительный безводный период, 5. обширные травмы мягких родовых путей, 6. отрицательные эмоции, 7. экзогенная и эндогенная инфекция. Причины: 1. экстрагенитальная патология (туберкулёз, сахарный диабет, ожирение) 2. острые инфекционные заболевания (грипп, ангина); 3. большая кровопотеря в родах, 4. затяжные роды, длительный безводный период, 5. обширные травмы мягких родовых путей, 6. отрицательные эмоции, 7. экзогенная и эндогенная инфекция.

5. Интерпретируйте и оцените результаты лабораторных и инструментальных методов обследования? (ПК-5) анемия, лейкоцитоз, токсическая зернистость,узи-признаки метрита и пельвиперитонита

6. Проведите дифференциальную диагностику с другими заболеваниями в послеродо-вом периоде, сопровождающимися клиникой "острого живота"? (ПК-5 ПК-6 ) о.аппендицит, о сальпингоофорит, почечная колика,о.кишечная непроходимость

7. Какова врачебная тактика в данной ситуации? ( ПК-8) лапаротомия, санация, оценить шов, рассечь некротизированныу ткани, наложить заново шов,оставить дренаж. Консервативная терапия:а/б до и послеоперации, инфузия кристаллоидов. Если есть показания-то вплоть до удаления матки

8. Принципы лечения данного осложнения в послеродовом периоде? (ПК-8 ПК-10) Консервативная терапия:а/б до и послеоперации, инфузия кристаллоидов,дезинтоксикационная терапия, нитритивная поддержка.

9. Роддом: структура, задачи, показатели работы? (ПК-4 ПК-17 ПК-18)

10. Профилактика послеродовых гнойно-септических осложнений? (ПК-2) профилактика гнойно-септических заболеваний должны начинать с первых недель беременности. В ЖК необходимо проводить санацию очагов хронической инфекции (кариозных зубов, ЛОР-заболеваний, вагинитов, заболеваний, передающихся половым путем).

Во время родов не допускать длительного безводного периода, предупреждать кровопотерю, снижать материнский травматизм.

Во время операции кесарево сечение производить по Дерфлеру, использовать современный шовный материал, предпочтителен однорядный шов на матке. В послероперационном периоде проводить антибиотикопрофилактику

пациенток после ручной ревизии полости матки, с хорионамнионитом в родах.

В послеродовом периоде: ранее прикладывание новорожденного к груди, совместное пребывание матери с ребенком с последующей ранней выпиской из родильного дома. С целью предотвращения образования полирезистентных штаммов госпитальной инфекции в отдельно взятом акушерском стационаре следует использовать ограниченное количество антибиотиков первой очереди и их комбинаций, а антибиотики второй очереди использовать строго по показаниям.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 23

Беременная С., 24 лет, обратилась в женскую консультацию при сроке беременности 38 недель с жалобами на обильные пузырьковые высыпания на правой большой половой губе, которые сопровождаются выраженным зудом и болезненными ощущениями, повышение температуры до 38оС. Заболевание связывает с половым актом (за неделю до высыпаний): у полового партнера имелись аналогичные высыпания в области половых органов.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания корь, хронический тонзиллит, инфекционный паротит. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 16 лет. Не состоит в браке, постоянного полового партнера не имеет. В анамнезе 3 беременности: первые две закончились «мини-абортами» по желанию женщины, третья – самопроизвольным выкидышем в сроке 9-10 недель. Настоящая беременность четвертая. Женскую консультацию посещала нерегулярно. Около 5 дней назад почувствовала лѐгкое недомогание, парестезии и покалывание в области промежности, которые постепенно усиливались и через 16-20 часов появились вначале единичные, а затем множественные пузырьки. Количество кожных элементов прогрессивно увеличивалось в течение 4-х дней. Указанные проявления никогда ранее у себя не отмечала.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, АД 115/70-110/70 мм рт. ст., пульс 72 в минуту. Масса тела 72 кг, рост 167 см. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Окружность живота 95 см, высота дна матки над лоном 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 132-138 в минуту, ясное, ритмичное.

При осмотре наружных половых органов: правая большая половая губа гиперемирована с обильными везикулярными высыпаниями, участками эрозии.

При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки укорочена до 2 см, наружный зев цервикального канала пропускает кончик пальца. Мыс крестца не достигается. Выделения светлые.

Ультразвуковое исследование: один плод в продольном положении, головном предлежании. Размеры плода соответствуют гестационной норме. Внутренние органы плода без особенностей. Индекс амниотической жидкости – 25 мм (незначительно повышен). Плацента в области дна матки, толщина плаценты 33 мм, эхоструктура соответствует 3-й степени зрелости.

1. Сформулируйте диагноз (ПК-5 ПК-6) беременность 38 нед, головное предлежание.Соп:генитальный герпес

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) жалобы осмотр

3. Этиология данного заболевания? (ПК-1) возбудитель вирус герпеса ВПГ-2

4. Осложнения беременности и родов при данной патологии (ПК-5 ПК-6) генитальный герпес обычно не влияет на беременность, роды при первом эпизоже после 34 нед надо проводить путем кс, для избежания неонатальногогерпеса у плода.

5. Принципы лечения и профилактика рецидивов данного заболевания у бере-менных? (ПК-2 ПК-10) Беременным с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и тем, у кого в I или во II триместре возник первичный клинический эпизод, рекомендован прием ацикловира в последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания [19-24].

Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо планировать всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34-й недели беременности, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов. Если родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно, необходимо проводить лечение у матери и ребенка.

- ацикловир 200 мг 5 раз в сутки перорально в течение 5-10 дней (А) [25]
или
- ацикловир 400 мг 3 раза в сутки перорально в течение 5-10 дней (А) [25].

Лечение герпеса в периоде новорожденности
- ацикловир 20 мг на кг массы тела внутривенно 3 раза в сутки в течение 10-21 дней

6. Какова врачебная тактика в данной ситуации? ( ПК-8 ) лечение герпеса, планировать кс при стихании воспаления

7. Какие осложнения можно ожидать у новорожденного в раннем неонатальном периоде? (ПК-5, ПК-6) Врожденная герпетическая инфекция при трансплацентарном инфицировании или восходящей инфекции в ранние сроки беременности приводит к смерти плода или порокам развития. Инфицирование во II и III триместрах вызывает у плода гепатоспленомегалию, тимомегалию, анемию, желтуху, гипотрофию, пневмонию, менингоэнцефалит, сепсис. Остаточные явления после перенесенной внутриутробной инфекции проявляются в виде тяжелых поражений ЦНС, судорожным синдромом, слепотой, глухотой

8. Предложите рациональную тактику родоразрешения. ( ПК-8 ) кс

9. Роль и задачи перинатального центра в предупреждении патологии беременно-сти и преждевременных родов. Приказ МЗ РФ №572н от 01.11.2012г. (ПК -1 ПК -4 ПК -17 ПК -18)

Центр является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением в составе медицинской организации и:

· оказывает консультативно-диагностическую, лечебную и реабилитационную помощь беременным женщинам, роженицам, родильницам, новорожденным и детям первых месяцев жизни с врожденной и перинатальной патологией.

· осуществляет слежение за состоянием беременных женщин, рожениц, родильниц и новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной помощи, обеспечивает своевременное оказание им специализированной медицинской помощи при выявлении осложнений;

· -экспертную оценку качества оказания медицинской помощи женщинам и детям раннего возраста;

· апробирует и внедряет в деятельность медицинских организаций современные медицинские технологии профилактики, диагностики и лечения,

· проводит организационно-методическую работу по повышению профессиональной подготовки врачей и средних медицинских работников;

· осуществляет статистический мониторинг и анализ материнской, перинатальной, младенческой смертности, разрабатывает предложения по совершенствованию и развитию службы охраны материнства и детства.

10. Профилактика осложнений в послеродовом периоде (ПК-15). Прием ацикловира матерью, ацикловир новорожденному.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 24

У родильницы Б., 28 лет, находящейся в послеродовой палате физиологического отделения, на 3 сутки после вторых своевременных родов появились жалобы на чувство жара и напряжения в области швов на промежности.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: острый сальпингоофорит 8 лет назад, эрозия шейки матки (2 года назад проведена диатермокоагуляция). Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 19 лет. Замужем в течение 6 лет. Первая беременность наступила через год после замужества, протекала нормально и закончилась своевременными физиологическими родами. Настоящая беременность вторая, протекала без осложнений. Дважды в сроках 24 и 39 недель при микроскопическом исследовании влагалищных выделений обнаруживались «ключевые» клетки и положительный амминный тест с 10% КОН. В связи с выявленным бактериальным вагинозом санировалась вагинальными таблетками «Тержинан».

Прошедшие роды продолжались 5 часов (родилась живая девочка массой 3950 г) и осложнились разрывом промежности 2 степени. Разрыв промежности был ушит, на кожу наложены 3 шѐлковых шва. В первые 2 суток послеродового периода состояние родильницы было удовлетворительным, а с середины 3-х появились указанные жалобы.

Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Температура тела 37,2оС, пульс 84 в минуту, АД 120/75 мм рт ст., матка плотная, дно матки на середине расстояния между пупком и лоном, лохии кровянистые, в умеренном количестве, молочные железы мягкие, соски чистые, отделяется молозиво. Физиологические отправления без особенностей.

При осмотре промежности отмечается отѐк и гиперемия раны промежности, шѐлковые швы врезались в кожу, покрыты гнойным налѐтом.

Анализ крови: эритроциты - 3,92 х 1012/л, гемоглобин – 115 г/л, цветовой показатель - 0,88; лейкоциты - 10,2 х 109/л; СОЭ - 24 мм/час.

Анализ мочи: цвет-светлый, удельный вес - 1018, белок - отр, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты – 1-2 в п/зр., эритроциты - 2-3 в п/зр.

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) ) Послеродовый период, 3 сутки. Разрыв промежности 2 степени. Перинеораффия. Нагноение швов промежности.

2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-5 ПК-6)

3. Факторы, способствующие возникновению травм мягких тканей родового ка-нала? (ПК-1)

Причины родовой травмы:

а) причины, заложенные в состоянии самого плода: 1) эмбриопатии, сопровождающиеся венозным застоем в тканях плода 2) фетопатии, сопровождающиеся геморрагическим синдромом 3) гипоксия плода, обусловленная плацентарной недостаточностью 4) недоношенность или переношеннойсть плода

б) причины, заложенные в родовых путях матери: 1) ригидность тканей родового канала 2) искривление таза,сужения приводящее к изменению его объема 3) опухоли родовых путей 4) маловодие и преждевременный разрыв плодного пузыря

чрезмерная родовая деятельность

Способствующие факторы: а) острые и хронические заболевания матери и интоксикации во время беременности б) гипоксические состояния плода в) токсикозы (гестозы) беременной г) многоплодная беременность

4. Профилактика возникновения травм мягких тканей родового канала? (ПК-15) Профилактика родовых травм складывается из двух компонентов. Первый — адекватное отношение роженицы к беременности. Она должна регулярно проходить осмотры у акушера-гинеколога для выявления факторов риска. При выявленной патологии беременности важно не отказываться от лечения в стационарных условиях. Второй фактор определяется врачебной тактикой в плане родоразрешения. При выявлении угрозы родовой травмы врач должен принять необходимые меры для ее предотвращения — провести кесарево сечение или осуществить родовспоможение

5. Проведите дифференциальную диагностику с другими заболеваниями промеж-

ности. (ПК-5 ПК-6) генитальный герпес, стрептодермия

6. Дополнительные лабораторные исследования? (ПК-5) узи органов малого таза

7. К какому этапу распространения инфекции относится данное осложнение (со-гласно классификации Сазонова - Бартельса)? (ПК-1, ПК-5) 1 этап

8. Методы лечения? (ПК-10). прежде всего, лечебным методом является хирургическая обработка раны под адекватным обезболиванием и в асептических условиях. При этом снимают швы (кожные) и погружные кетгутовые лигатуры с обязательным последующим удалением некротизированных тканей. Санацию раны осуществляют растворами антисептиков.

Открытую санацию раны проводят в течение последующих дней. Кожу вокруг раны, как правило, обрабатывают раствором перманганатом калия или бриллиантового зеленого. Для очищения раны 2 раза в сутки используются прокладки с ферментами, что содействует отторжению гнойно-некротизированных тканей, появлению свежих грануляций и ферментативному очищению раны.

Затем используются повязки с мазями, которые ускоряют процессы регенерации и эпителизации. Таким образом, если случается нагноение и расхождение швов промежности, заживление раны проистекает вторичным натяжением. Для восстановления промежности при необходимости в некоторых случаях возможно наложение вторичных швов.

9. Принципы антибиотикотерапии во время беременности и в послеродовом пе-риоде? ПК-10). Прежде всего, следует знать, обладает ли препарат эмбриотоксическим и тератогенным действием. Наличие таких свойств является противопоказанием для применения лекарственных веществ в акушерстве [5]. Большое значение имеет трансплацентарный переход антибиотиков. Уровень препарата, создающийся в тканях плода и в амниотической жидкости при его введении в материнский организм, определяет возможность для его лечебного использования при внутриутробной инфекции и хориоамнионите.

Во время беременности антибактериальная терапия должна быть направлена на ликвидацию инфекции, предупреждение заражения плода и новорожденного, а также развития послеродовых ГВЗ. Рациональное и эффективное применение антибиотиков при беременности предполагает выполнение следующих условий [2]:
• необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
• при назначении препаратов следует учитывать срок беременности, необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробных препаратов в I триместре гестации;
• в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.
FDA разделяет все лекарственные средства на следующие категории риска:
• категория А – в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах);
• категория В – изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено;
• категория С – изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск;
• категория D – имеются доказательства риска неблагоприятного действия препаратов на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением таких препаратов у беременных, может оправдывать использование, несмотря на возможный риск;
• категория Х – испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия препарата на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, в данную категорию входят препараты, которые вызывают необратимые и тяжелые аномалии развития плода, эти препараты противопоказаны беременным или женщинам, которые могут забеременеть.
По этой классификации все антибиотики группы пенициллинов, цефалоспоринов, эритромицин, азитромицин, метронидазол, меропенем, нитрофураны, а также противогрибковые препараты (нистатин, амфотерицин В) относятся к категории В, тобрамицин, амикацин, канамицин, стрептомицин и тетрациклин – к категории D. Известно, что аминогликозиды могут оказывать ото- и нефротоксическое действие на плод. Хлорамфеникол относится к категории С, так же как триметоприм, ванкомицин и фторхинолоны.
С учетом побочного действия антимикробных препаратов на мать, плод и новорожденного данные лекарственные средства разделены на 3 группы [5].
Группа I включает антибиотики, применение которых во время беременности противопоказано. В нее входят хлорамфеникол, тетрациклин, триметоприм, т. е. вещества, оказывающие эмбриотоксическое действие. В эту же группу включены фторхинолоны, у которых в эксперименте обнаружено действие на хрящевую ткань суставов. Однако действие их на плод человека изучено мало.
К группе II относятся антибиотики, которые во время беременности следует применять с осторожностью: аминогликозиды, сульфаниламиды, нитрофураны, а также ряд антибактериальных препаратов, действие которых на плод изучено недостаточно. Препараты этой группы назначают беременным только по строгим показаниям при тяжелых заболеваниях, возбудители которых устойчивы к другим антибиотикам, или в случаях, когда проводимое лечение неэффективно.

В группу III входят препараты, не оказывающие эмбриотоксического действия – пенициллины, цефалоспорины, макролиды. Эти антибиотики можно считать препаратами выбора при лечении инфекционной патологии у беременных.

При назначении антибактериальных препаратов для лечения ГВЗ у беременных следует учитывать срок беременности. В I триместре на стадии органогенеза плод наиболее чувствителен к действию лекарственных веществ и поэтому в этот период беременности назначают только безвредные препараты, не оказывающие побочного действия на плод. Во I и II триместрах беременности спектр антибиотиков, применяющихся для лечения, может быть расширен. В послеродовом периоде могут использоваться антибактериальные препараты различных групп при условии временного прекращения грудного вскармливания

10. Организация донорства крови и ее компонентов согласно законодательным документам РФ и РБ. ( ПК-17

О донорстве крови и ее компонентов (с изменениями на 28 сентября 2011 года)

Донорство крови и (или) ее компонентов - добровольная сдача крови и (или) ее компонентов донорами, а также мероприятия, направленные на организацию и обеспечение безопасности заготовки крови и ее компонентов.

Донором вправе быть дееспособное лицо, изъявившее

-добровольное желание сдать кровь и (или) ее компоненты,

-прошедшее добровольно медицинское обследование

-и не имеющее медицинских противопоказаний для сдачи крови и (или) ее компонентов.

При трансфузии (переливании) донорской крови и (или) ее компонентов необходимым предварительным условием указанного медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия реципиента или его законного представителя.

Организации здравоохранения, осуществляющие заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов

(в ред. Закона РБ от 28 июня 2007 года №440-з)

Заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов осуществляют государственные организации здравоохранения. В учредительных документах таких организаций заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов должны быть указаны в качестве основной деятельности.

В государственных организациях здравоохранения в целях осуществления заготовки, переработки, хранения и обеспечения безопасности донорской крови и ее компонентов могут создаваться отделения переливания крови.

Отделения переливания крови, созданные в муниципальных организациях здравоохранения не позднее 1 января 2006 года, вправе осуществлять заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов.

Контроль за качеством донорской крови и ее компонентов

Кровь и ее организациями, осуществляющими заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентовподлежат обязательному контролю в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. (в ред. Закона РБ от 28 июня 2007 года №440-з)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 25

Пациентка В., 22 лет, при беременности 26 недель доставлена машиной скорой помощи в родильный дом из женской консультации, куда обратилась с жалобами интенсивную боль в правой поясничной области, повышение температуры до 38,7оС, озноб, частое болезненное мочеиспускание.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: хронический цистит, аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита в детстве. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 18 лет. Первая беременность 3 года назад закончилась мини-абортом. Настоящая беременность вторая. В 22 недели в общем анализе мочи на фоне отсутствия жалоб были выявлены наличие слизи и бактерии. При проведении бактериологического исследования мочи выделена Escherichia coli 4х 105 КОЕ/мл. От предложенной антибактериальной терапии категорически отказалась, мотивируя отказ отсутствием жалоб.

Объективно: общее состояние ближе к удовлетворительному. Масса тела 82 кг, рост 167 см. Кожные покровы бледные, АД 120/80-125/85 мм рт. ст., пульс 98 в минуту. Температура тела 38,6оС. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы патологических изменений не выявлено. Живот увеличен за счет беременной матки, болезненный при пальпации слева в эпигастрии. Окружность живота 80 см, высота дна матки над лоном 25 см., при пальпации матка приходит в тонус. Положение плода продольное. Сердцебиение плода 136-140 в минуту, приглушено, выслушивается справа ниже пупка. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. Стул был несколько часов назад, оформленный.

При влагалищном исследовании шейка матки сформирована, цервикальный канал закрыт. Предлежит крупная часть плода, высоко над входом малого таза. Мыс крестца не достигается. Выделения светлые.

Анализ крови: эритроциты – 3,3 х 1012/л, гемоглобин – 86 г/л, цветовой показатель - 0,78; лейкоциты - 18,2 х 109/л; палочкоядерные формы – 15%, анизо- и пойкилоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ - 41 мм/час.

Анализ мочи: цвет - мутн., удельный вес - 1018, белок - 0,2 г/л, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты - сплошь покрывают все поля зр., эритроциты – 2-3 в п/зр., бактерии, слизь.

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) беременность 26 нед,головное предлежание.

Осл Гестационный пиелонефрит правосторонний

Соп: Анемия средней степени тяжести

2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-5 ПК 2-6)

3. Диагностика патологии почек у беременных, план обследования? (ПК-5 ПК-6) оам, по нечипоренко, реберга-тареева проба, посев мочи на выявление бактерий, узи обп и почек, хромоцистоскопия

4. Дифференциальная диагностика данного заболевания с острыми хирургическими заболеваниями? (ПК-5 ПК-6)

Острый холецистит(узи,б/х,с типа ортнера, мерфи, мюсси), острый аппендицит( анализы, узи, симптомы характерные),

5. Осложнение беременности при данной патологии? (ПК-5,ПК-6) Осложнения гестационного пиелонефрита • Преждевременные роды (до 37 недель) – самое частое осложнение, в отсутствие лечения вероятность доходит до 50%. Лечение антибиотиками снижает риск до 5%; • Низкая масса новорожденного (менее 2500 г) – 7% вероятность; • Респираторный дистресс синдром плода (нарушения дыхания) – до 8%; • Внутриутробные инфекции плода; • Почечная недостаточность у матери; • Кроме того, пиелонефрит беременных увеличивает вероятность повышенного давления и гестоза.6. Факторы, способствующие развитию инфекций мочевыводящих путей при бере-менности? (ПК-1)

7. Акушерская тактика? ( ПК-8) при удовлетворительном состоянии плода, отсутствии признаков перитонита-пролонгирование беременности и лечениепиелонефрита

8. Принципы терапии данной беременной?(ПК-10). Лечебные мероприятия при гестационном пиелонефрите начинают с восстановления оттока мочи из почечной лоханки • Применяют позиционную дренирующую терапию • Одновременно назначают спазмолитические средства: баралгин (по 5 мл внутримышечно), дротаверин (по 2 мл внутримышечно), папаверин (по 2 мл 2% раствора внутримышечно).

Патогенетическая терапия • НПВС, • ангиопротекторы и салуретики, • инфузионно-трансфузионная терпия, • экстракорпоральные методы детоксикации. Этиологическая терапия. • Антибактериальная терапия – природные и полусинтетические пенициллины и цефалоспорины, макролиды (кларитромицин, джазамицин, рокситромицин), хинолоны (уротрактин). - Аминогликизиды надо вводить с осторожностью!

При отсутствии эффекта от проводимой терапии выполняют катетеризацию лоханки, используя для отведения мочи мочеточниковый катетер или стент. • Иногда выполняют чрескожную пункционную или открытую нефростомию.

Закон РБ об иммунопрофилактике. (ПК-2, ПК-17) Об иммунопрофилактике инфекционных болезней человека в Республике Башкортостан (с изменениями на 30 декабря 2019 года)

Основными принципами иммунопрофилактики являются:

1) массовость, доступность, своевременность, эффективность иммунопрофилактики;

2) обязательность проведения профилактических прививок в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и с перечнем работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок;

3) безопасность при проведении профилактических прививок;

4) социальная поддержка граждан при возникновении поствакцинальных осложнений;

(в ред. Закона Республики Башкортостан от 24.12.2012 N 633-з)

5) ответственность за некачественное проведение профилактических прививок;

6) бесплатность проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения.

Основными принципами иммунопрофилактики являются:

1) массовость, доступность, своевременность, эффективность иммунопрофилактики;

2) обязательность проведения профилактических прививок в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и с перечнем работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок;

3) безопасность при проведении профилактических прививок;

4) социальная поддержка граждан при возникновении поствакцинальных осложнений;

(в ред. Закона Республики Башкортостан от 24.12.2012 N 633-з)

5) ответственность за некачественное проведение профилактических прививок;

6) бесплатность проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения.

Граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на:

получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях;

(в ред. Закона Республики Башкортостан от 24.12.2012 N 633-з)

выбор медицинской организации или индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность;

(в ред. Закона Республики Башкортостан от 23.06.2014 N 114-з)

бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения;

(в ред. Законов Республики Башкортостан от 17.07.2006 N 347-з, от 23.06.2014 N 114-з)

медицинский осмотр и при необходимости медицинское обследование перед профилактическими прививками, получение медицинской помощи в медицинских организациях при возникновении поствакцинальных осложнений в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

(в ред. Закона Республики Башкортостан от 23.06.2014 N 114-з)

социальную поддержку при возникновении поствакцинальных осложнений;

(в ред. Закона Республики Башкортостан от 17.07.2006 N 347-з)

отказ от профилактических прививок.

Граждане при осуществлении иммунопрофилактики обязаны выполнять предписания медицинских работников, в случае отказа от профилактической прививки - отказ подтвердить в письменной форме.

10. Принципы родоразрешения? (ПК-8 ПК-10 ПК-12). Естественные роды при отсутствии опн, гнойного пиелонефрита и др показаний для кс. При обострении в периоде родов-катетеризация и снижения нагрузки на почки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III – 26

Родильница М., 23 лет, находясь в физиологическом послеродовом отделении на совместном пребывании с новорожденным, на 3-и сутки отметила необычное поведение ребѐнка, который стал вялым, срыгивал. Пациентка сразу сообщила дежурному неонатологу о происходящем.

Из анамнеза родильницы: в детстве перенесла ветряную оспу, грипп, 2 года назад – хламидийный цервицит (лечилась доксициклином 5 дней). Наследственность не отягощена. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 17 лет. Настоящая беременность первая. На учѐт по беременности в женскую консультацию стала в 24 недели. В 32 недели беременности в женской консультации в мазке из цервикального канала с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции выявлена Chlamydia trachomatis. Был назначен эритромицин внутрь по 500 мг 4 раза в день на 10 дней. Однако женщина принимала его только 3 дня, т.к. появилась диарея. От альтернативного режима приѐма эритромицина и других противохламидийных препаратов категорически отказалась.

Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5оС, пульс 76 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Матка плотная, дно матки на 4 поперечных пальца ниже пупка, лохии кровянистые, в умеренном количестве, молочные железы мягкие, соски чистые, отделяется молоко. Физиологические отправления без особенностей.

При осмотре новорожденного отмечается бледность кожных покровов, акроцианоз, вялость рефлексов, одышка, при аускультации в лѐгких – ослабленное везикулярное дыхание. Выявляется также инъецированность конъюнктивы и скудное скопление гноя во внутренних углах глаз, повышение температуры до 37,8оС.

При рентгенографии грудной клетки новорожденного выявляется равномерное (без чѐткой очаговости) затемнение в лѐгких, границы сердца не расширены.

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) послеродовый период.соп хламидийная инфекция.Осл: Хламидиоз новорожденного. Хламидийная пневмония? Хламидийный коньюктивит.

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. Расскажите об этиологии заболевания.(ПК-1). Хламидия трихоматис Chlamydia trachomatis (хламидия трахоматис) – облигатный паразит, обитающий внутри эпителиальных клеток мочеполовой системы и питающийся их энергией. грамотрицательные неподвижные коккобациллы, имеющие признаки бактерий: содержат генетический материал — ДНК и РНК, рибосомы и клеточную стенку. Хламидии размножаются делением и проявляют чувствительность к ряду антибактериальных препаратов. Хламидии лишены митохондрий и существуют благодаря энергии клеток, в которых они «поселились». Хламидиоз – скрытая инфекция, плохо поддающаяся лечению.

Способность микробов размножаться в цитоплазме эукариот объединяет хламидии и вирусы. Chlamydia trachomatis не вырабатывает АТФ, а использует жизненные ресурсы клетки-хозяина, разрушая ее.

4. Диагностика инфекции у беременных и родильниц? (ПК-5) путем пцр и ифа,обычно назначаются всем беременным при постановке на учет

5. Осложнении беременности при данной инфекции? (ПК-5 ПК-6) угроза прерывания, преждевременные роды, понрп, кровотечения,

6. Пути инфицирования плода и новорожденного. (ПК-1) внутриутробно и при прохождении родовых путей.

7. Антибактериальная терапия урогенитального хламидиоза при беременности. (ПК-9 ПК10) Лечение беременных:
- джозамицин 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней (B) [16, 17]
или
- азитромицин 1,0 г перорально однократно (A) [18, 19].
Лечение беременных, больных хламидийной инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров - гинекологов. Лечение беременных:
- джозамицин 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней (B) [16, 17]
или
- азитромицин 1,0 г перорально однократно (A) [18, 19].
Лечение беременных, больных хламидийной инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров - гинекологов. Лечение беременных:
- джозамицин 500 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней (B) [16, 17]
или
- азитромицин 1,0 г перорально однократно (A) [18, 19].
Лечение беременных, больных хламидийной инфекцией, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами с учетом их влияния на плод при участии акушеров - гинекологов.

8. Признаки внутриутробного инфицированния плода? (ПК-5). У всех инфицированных хламидиями детей уже в первые часы и дни жизни наблюдаются неспецифические признаки заболевания, свидетельствующие о нарушении микроциркуляции и гемодинамики (они часто расцениваются как следствие гипоксического поражения ЦНС). В первые 12 ч. жизни, как у детей, перенесших интранатальную гипоксию, так и у родившихся в удовлетворительном состоянии, отмечается повышенное беспокойство, расстройство сна, повышенная реактивность, изменение мышечного тонуса, угнетение физиологических рефлексов, тремор конечностей. Дети склонны к быстрому охлаждению или перегреванию, у них длительно сохраняются локальный цианоз, мраморность кожи. В последующие дни жизни, несмотря на проводимую терапию, нарушения функционального состояния ЦНС приобретают устойчивый характер, а в ряде случаев наблюдается нарастание неврологических симптомов, присоединяется упорное срыгивание, нередко рвота.

Наряду с неврологическими симптомами при ХИ уже в первые часы и дни жизни отмечены приглушенность сердечных тонов, нечистый 1 тон сердца или систолический шум.

Генерализованную ХИ у новорожденного можно заподозрить на основании наличия у матери цервицита, и септического состояния у ребенка с признаками тяжелой пневмонии (или РДСН) и наличием конъюнктивита, ДВС-синдрома. При рентгенологическом исследовании выявляют грубые перибронхиальные изменения, перекрывающие тень сердца, обусловленные преимущественным поражением верхних дыхательных путей и бронхов

9. Ранняя неонатальная смертность: методика расчета, причины, пути снижения. (ПК-4 ПК-18). Ранняя неонатальная смертность: (умершие от 0 до 7 дней/ число родившихся живыми) х1000; уровень 3,0 в 2018

Структура ранней неонатальной смертности:

1.отдельные состояния перинатального периода.

2. врожденные аномалии.

Пути снижения:

1.реализация профилактического направления. Прежде всего, первичная профилактика:

-социальная (обеспечение достойного жизненного уровня, оптимального образа жизни, охраны окружающей среды и сохранения генофонда человека);

10. тактика родоразрешения: КС при подтверждении на хламидиоз у матери.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 27

Родильница К., 18 лет. На 2-е сутки послеродового периода выявлен положительный результат реакции связывания комплемента с трепонемным и кардиолипиновым антигенами как у матери, так и у новорожденного.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: гепатит А в детстве, трихомонадный вульвовагитит 1,5 года назад (санирована). Менструальная функция не нарушена. Со слов, последняя менструация была 7 месяцев назад. Половая жизнь с 14 лет. Первая беременность 3 года назад закончилась прерыванием в сроке 22 недели (индуцированный выкидыш) по медицинским показаниям (физиологическая незрелость беременной). В браке не состоит. Настоящая беременность вторая. На учѐте в женской консультации по поводу данной беременности не состояла, не обследовалась.

Поступила в родильный стационар после внебольничных родов, произошедших 3 часа назад (роды проводил фельдшер из поселкового ФАПа), с новорожденной девочкой (масса 2140 г, рост 46 см) и последом (при осмотре плаценты и оболочек повреждений не выявлено), без обменной карты. При осмотре в приѐмно-смотровом отделении выявлены педикулѐз и пятнисто-папулѐзная сыпь на туловище. При осмотре родовых путей повреждений не обнаружено. Родильница после дезинсекции и санитарной обработки помещена в послеродовую палату II акушерского отделения, новорожденная – в палату интенсивной терапии того же отделения.

Послеродовой период протекает без особенностей. Со стороны внутренних органов патологических изменений при осмотре не выявлено. Молочные железы мягкие, соски чистые, при надавливании на ареолу отделяется молозиво. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная, дно на 4 см ниже пупка. Лохии кровянистые, умеренные. Мочеиспускание не нарушено, стула после родов не было.

Анализ крови: эритроциты - 3,86 х 1012/л, гемоглобин – 112 г/л, цветовой показатель - 0,87; лейкоциты - 7,2 х 109/л; СОЭ - 25 мм/час.

Анализ мочи: цвет - мутн., удельный вес - 1018, белок - нет, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты – ед. в п/зр., эритроциты – ед. в п/зр.

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) Поздний послеродовый период.

врожденный сифилис

Соп ОСА(геп а)ОАА(Выкидыш) Сифилис вторичный,

2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-5 ПК-6)

3. Как это заболевание влияет на плод и новорожденного? (ПК-1 ПК-5 ПК-6) во 2 триместере проникновение инфекции через плаценту-внутриутробное инфицирование-врожденный сифилис

4. Диагностика данной патологии во время беременности? (ПК-1 ПК-5) при постановке на учет во 2 и 3 триместере – кровь на сифилис ИФА (иммуноферментный анализ) - высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность при первичном и вторичном сифилисе – 98-100%, специфичность – 96-100%. Дает возможность дифференцированного и суммарного определения IgM и IgG антител к возбудителю сифилиса;
– иммуноблоттинг является модификацией ИФА. Чувствительность и специфичность – 98-100%. Может применяться для подтверждения диагноза, в особенности при сомнительных или противоречивых результатах других трепонемных тестов.
Относительно новыми для использования в Российской Федерации являются методы выявления трепонемоспецифических антител, основанные на методах иммунохемилюминесценции (ИХЛ) и иммунохроматографии (ИХГ)

5. Профилактика передачи инфекций плоду? (ПК-15). Лечение выявленной инфекции профилактическое лечение проводят с целью предупреждения врожденного сифилиса: а) беременным женщинам, лечившимся по поводу сифилиса до беременности, но у которых в нетрепонемных серологических тестах сохраняется позитивность; б) беременным, которым специфическое лечение сифилиса проводилось во время беременности; в) новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности, нарушение или изменение утвержденных схем лечения); г) новорожденным, матери которых, при наличии показаний во время беременности, не получили профилактического лечения. рофилактическое лечение проводят с целью предупреждения врожденного сифилиса: а) беременным женщинам, лечившимся по поводу сифилиса до беременности, но у которых в нетрепонемных серологических тестах сохраняется позитивность; б) беременным, которым специфическое лечение сифилиса проводилось во время беременности; в) новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности, нарушение или изменение утвержденных схем лечения); г) новорожденным, матери которых, при наличии показаний во время беременности, не получили профилактического лечения.

6. Осложнение беременности при данной инфекции? (ПК-5 ПК-6) гестозы, прерывание беременности, преждевременные роды, внутриутроб инфекция

7. Лечение во время беременности при данной инфекции? (ПК-9 ПК-10). Лечение беременных
В настоящее время в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения выявление сифилиса не является медицинским показанием для прерывания беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения (должно быть начато до 32-й недели беременности и проведено препаратами пенициллина средней дюрантности, натриевой солью пенициллина, полусинтетическими пенициллинами или цефтриаксоном) и оказании психологической поддержки беременной.

Специфическое лечение беременных вне зависимости от сроков гестации проводят бензилпенициллина натриевой солью кристаллической или препаратами «средней» дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль) также, как лечение небеременных, по одной из предлагаемых в настоящих рекомендациях методик, в соответствии с установленным диагнозом.

Профилактическое лечение проводится начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении — непосредственно вслед за ним. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. Длительность профилактической терапии составляет 10 дней, а если имеются сведения о неполноценности проведенного специфического лечения, то профилактическое лечение должно продолжаться 20 дней (как дополнительное).

При установлении беременной диагноза «поздний сифилис или сифилис неуточненный, как ранний или поздний» второй курс специфического лечения, который, как правило, проводят в сроки 20 и более недель беременности, следует считать за профилактическое лечение. В случаях проведения в полном объеме адекватного специфического и профилактического лечения родоразрешение может происходить в роддоме общего профиля на общих основаниях. Ребенок, родившийся без признаков врожденного сифилиса от женщины, получившей полноценную специфическую и профилактическую терапию, в лечении не нуждается.

8. Тактика родоразрешения? (ПК-8 ПК-10 ПК-12) при своевременном лечении и отсут показаний- естественные роды

Правовая и социальная поддержка медицинских работников. ( ПК-17) Статья 63. Социальная поддержка и правовая защита медицинских и фармацевтических работников

(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

Медицинские и фармацевтические работники имеют право на:

1) обеспечение условий их деятельности в соответствии с требованиями охраны труда;

2) работу по трудовому договору (контракту), в том числе за рубежом;

3) защиту своей профессиональной чести и достоинства;

4) получение квалификационных категорий в соответствии с достигнутым уровнем теоретической и практической подготовки;

5) совершенствование профессиональных знаний;

6) переподготовку при невозможности выполнять профессиональные обязанности по состоянию здоровья, а также в случаях высвобождения работников в связи с сокращением численности или штата, ликвидации предприятий, учреждений и организаций в соответствии с законодательством Российской Федерации;

(в ред. Федерального закона от 22.08.2004 N 122-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

7) страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей;

8) беспрепятственное и бесплатное использование средств связи, принадлежащих предприятиям, учреждениям, организациям или гражданам, а также любого имеющегося вида транспорта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение в случаях, угрожающих его жизни;

Меры социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников федеральных специализированных организаций здравоохранения устанавливаются Правительством Российской Федерации.

(часть четвертая введена Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ)

Меры социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, устанавливаются органами государственной власти субъектов Российской Федерации.

(часть пятая введена Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ)

Меры социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников муниципальных организаций здравоохранения устанавливаются органами местного самоуправления.

10. Тактика в отношении новорожденных, рождѐнных от матерей с таким заболевани-ем. (ПК 8)

Основной алгоритм, алгоритм ведения детей, рожденных от серопозитивных по сифилису женщин (приложение 1) определяет последовательность и набор диагностических и лечебных манипуляций, необходимых для проведения у всех новорожденных детей, родившихся от серопозитивных по сифилису женщин.

На первом этапе оказания лечебно-диагностической помощи новорожденному необходимо подробное выяснение анамнеза матери, отражающего ее диагностический и лечебный маршрут во время беременности. Документальное подтверждение анамнеза, подтверждение факта полноценного лечения беременной женщины и его лабораторного сопровождения, данные дальнейшего серологического контроля позволяют выявить эпидемиологические случаи врожденного сифилиса (ЭСВС). В данную группу включают детей, родившихся от женщин: не леченных, не закончивших лечение к моменту родов, закончивших лечение менее, чем за месяц до родов, не имеющих документального подтверждения факта лечения при сомнительном серологическом ответе, леченных не пенициллиновыми препаратами и не цефтриаксоном. У новорожденных, включенных в группу ЭСВС на основании изучения анамнеза матери, высока вероятность диагностики клинических случаев врожденного сифилиса (до 10%). Этим детям требуется проведения всего объема диагностических процедур и одновременное проведение профилактического лечения по схеме врожденного сифилиса.

При первичном осмотре новорожденного врач дерматовенеролог выявляет клинические признаки врожденного сифилиса, диагностирует сифилис врожденный ранний и начинает специфическую терапию до проведения дополнительного обследования у специалистов и получения результатов лабораторного обследования. Врач дерматовенеролог начинает лечение препаратами, разрешенными для применения при врожденном сифилисе (т. е. исключаются пенициллины высокой степени дюрантности). Одновременно новорожденного консультируют смежные специалисты, в соответствии с алгоритмом клинического обследования новорожденных (обязательный минимум) для выявления врожденного сифилиса, при отсутствии специфических симптомов, выявляемых врачом дерматовенерологом (приложение 2).

При выявлении специфической патологии ребенку выставляется диагноз: Сифилис ранний врожденный с симптомами. В этих случаях терапия продлевается до полного 14-ти дневного курса. Параллельно, независимо от наличия или отсутствия симптомов врожденного сифилиса, всем новорожденным проводится серологическое обследование крови в тестах на сифилис.

Учитывая особенности иммунной системы новорожденного и фактор трансплацентарного переноса материнских антител, первое серологическое обследование на сифилис рекомендуется проводить не ранее 7-10 дней от рождения.

По результатам проведенного обследования с учетом критерия ЭСВС выделяется группа новорожденных, требующая дополнительного обследования с проведением люмбальной пункции и исследованием ликвора. Проведение пункции осуществляется врачом неонатологом/неврологом с информированного и документированного согласия матери. Полученный образец ликвора исследуется в клинической и серологической лаборатории по диагностическому алгоритму исследования ликвора у ребенка, рожденного от серопозитивной по сифилису матери (приложение 3).

При отсутствии клинических симптомов и при наличии специфических изменений в ликворе ребенку выставляется диагноз: сифилис врожденный скрытый ранний и проводится специфическое лечение в объеме, определяемом утвержденным протоколом ведения больных «сифилис». При отсутствии патологии ликвора новорожденный получает курс профилактического лечения

После окончания специфического или профилактического лечения все дети находятся на диспансерном учете и периодически проходят обследование в соответствии с алгоритмом диспансерного наблюдения и снятия с учета детей, рожденных от серопозитивных по сифилису матерей (приложение 4).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 28

Пациентка С., 19 лет, поступила по скорой помощи в гинекологическое отделение в тяжелом состоянии в сопровождении подруги. При расспросе с трудом ориентируется в месте и времени, заторможена, всѐ время наблюдения находится в вынужденном полусогнутом положении, придерживает руками низ живота. Предъявляет жалобы на сильные боли по всему животу, головокружение, икоту, тошноту, рвоту.

Со слов подруги, которая проживает с пациенткой в одном общежитии, 7 дней назад у С. заболел низ живота, появились гнойные выделения из половых путей и повысилась температура до 38,7оС. За медицинской помощью не обращалась. Около 4 часов назад состояние резко ухудшилось. Машиной скорой помощи доставлена в стационар.

Из анамнеза, со слов подруги, выяснен, что половой жизнь пациентка живет около 3 лет, постоянного полового партнера не имеет. Беременностей не было. Указаний на гинекологические заболевания нет. Последние менструации закончились примерно 7 дней назад.

Объективно: кожные покровы бледные, язык сухой, обложен сероватым налетом. Температура тела - 38,6оС. Пульс 57 в минуту. Систолическое АД - 85 мм рт. ст. диастолическое не определяется. Живот вздут, болезненный при пальпации во всех отделах, имеется значительное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. На коже живота, сгибательных поверхностях верхних конечностей, шее, лице наблюдается множественная петехиальная сыпь.

При постановке внутривенного периферического катетера обращают на себя внимание спавшиеся вены. Установлен катетер в подключичную вену. Из мест инъекций кровотечение не прекращается.

Пациентка сама не мочится. Для анализа моча взята катетером.

При исследовании шейки матки и влагалища в зеркалах: гиперемия слизистой, из цервикального канала – слизисто-гнойные выделения. Проведение бимануального влагалищно-брюшностеночного исследования затруднено из-за выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. Отмечается «нависание» сводов влагалища.

Ультразвуковое исследование: тело матки 80 х 68 х 50 мм. Полость матки расширена до 10 мм выполнена гипоэхогенными эхоструктурами, граница между эндометрием и миометрием не визуализируется. Придатки с обеих сторон представляют собой мешотчатые образования извилистой формы, заполненные гипоэхогенным с мелкодисперстными включениями содержимым. В брюшной полости, за маткой значительное количество похожего гипоэхогенного содержимого. Петли кишечника резко раздуты.

Анализ мочи: Цвет соломенно-желтый; Удельный вес 1030; белок - 0,6 г/л; сахар - отр; ацетон - отр. Микроскопия осадка: Эпителиальные клетки - нет; Лейкоциты - 2-3 в п/зрения; эритроциты - 1-2 в п/з; цилиндры - гиалиновые; соли - не определяются.

Анализ крови: эритроциты – 4,5 х 1012/л; гемоглобин - 120 г/л; Цветовой показатель - 0,8; тромбоциты – 160 х 109/л; лейкоциты – 28 х 109/л; сдвиг формулы крови влево до юных форм; гематокрит – 48 %; СОЭ - 54 мм/час.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) Острый двухсторонний сальпингоофорит. Эндометрит. Двухсторонние пиосальпинксы. Осл: Перитонит. Септический шок. ДВС –синдром?

2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-5 ПК-6)

3. Этиология и патогенез заболевания (ПК-1 ПК-5 ) Самыми частыми возбудителями воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин являются гонококки, хламидии, условнопатогенная Гр- флора, анаэробы Воспаление начинается с эндосаль-пинкса, распространяется на мышечную и серозную оболочку трубы, покровный эпителий яичника. Склеивание фимбрий и развитие спаек в области ампулярного отдела трубы способствует возникновению мешотчатых образований с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. При гнойном сальпингоофорите образуются сращения с париетальной брюшиной малого таза, кишечником, сальником. Воспаление начинается с эндосаль-пинкса, распространяется на мышечную и серозную оболочку трубы, покровный эпителий яичника. Склеивание фимбрий и развитие спаек в области ампулярного отдела трубы способствует возникновению мешотчатых образований с серозным (гидросальпинкс) или гнойным (пиосальпинкс) содержимым. При гнойном сальпингоофорите образуются сращения с париетальной брюшиной малого таза, кишечником, сальником.далее развивается перитонит, при несвоевременном оказании помощи развивается септический шок, двс-синдром

4. Клиника заболевания? ( ПК-5) Боли тянущего, распирающего, пульсирующего характера. Могут «отдавать» в пояснично-крестцовую область, во внутреннюю часть бедра. Острее ощущаются с пораженной стороны, но могут распространяться на весь низ живота. Температура высокая, однако она может сменяться периодами падения почти до нормальных цифр, а затем повышаться снова. Отмечаются все признаки интоксикационного синдрома, недомогание, слабость, головная боль, отсутствие аппетита, ломота в теле, повышенное потоотделение, учащение числа сердечных сокращений. Присутствуют проявления диспепсического синдрома, что выражается в приступах тошноты, запорах, метеоризме. Возможны дизурические расстройства (неприятные ощущения при мочеиспускании). Может наблюдаться нарушения менструального цикла, боли, гнойные или серозно-гнойные.

Если заболевание хроническое, симптомы выражены слабее и проявляются после провоцирующих факторов, например, после менструаций, секса или физнагрузки.

Тяжелее всего протекает пиосальпинкс, вызванный микробной ассоциацией – стафилококком в комплексе с кишечной палочкой. Не такая яркая клиническая картина при хламидийном, гонококковом и микоплазменном пиосальпинксе. Если воспаляется тазовая (пельвиоперитонит) или вся брюшина (разлитой перитонит), возникает комплекс симптомов, называемый в хирургии острым животом:

· Боли схваткообразного характера

· Напряжение мышц передней брюшной стенки

· Симптомы пареза кишечника и др

5. Диагностика данного заболевания, дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, сопровождающимися клиникой "острого живота". (ПК-5 ПК-6) Собранный анамнез, осмотра гинекологом, данные лабораторных и инструментальных исследований позволяют отдифференцировать пиосальпинкс от аппендицита, перекрута ножки кисты яичника, пиелонефрита. Проводя двуручное исследование, гинеколог определит наличие подвижного образования, болезненного, без четких контуров. При запущенном двустороннем процессе пораженные трубы могут быть настолько большими, что помешают пропальпировать матку, так как займут всю полость малого таза. Уточнить диагноз поможет проведение пункции через задний свод влагалища. УЗИ трансвагинальным датчиком или через переднюю брюшную стенку даст следующую картину: позади матки будет определяться фаллопиева труба, просвет ее будет расширен, заполнен эхогенно неоднородным содержимым. В анализах крови показатели будут следующими: повышение количества лейкоцитов, со сдвигом влево; повышенная СОЭ; позитивный тест на С-реактивный белок. Инфекционного возбудителя помогает определить бакпосев взятого мазка на флору.

Дополнительные диагностические мероприятия:

Диагностическая лапароскопия. Помогает определиться с локализацией процесса, увидеть наличие отделяемого, спайки в брюшной полости, если они есть.Также при выполнении данной манипуляции можно аспирировать содержимое трубы, промыть ее и ввести в просвет антибиотик. При перфорации или пенетрации пиосальпинкса также могут понадобиться консультации хирурга-уролога, проктолога, инструментальные исследования мочевого пузыря, исследования кишечника.

Диф дз с острым аппендицитом с развитием перитонита, с острым гнойным пиелонефритом,с острой кишечной непроходимостью,перфорацией полого органа.

6. Методы диагностики этиологического фактора при воспалительных заболева-ниях гениталий? (ПК-5) бакпосев взятого мазка на флору

7. Причины развития септического шока? (ПК-1)

8. Принципы лечения воспалительных заболеваний гениталий, показания для хи-рургического лечения? (ПК-10) При осложненном течении восп заб-ий и отсутствии эффекта от комплексной терапии прибегают к хирургическому лечению.

Показания к чревосечению определяются следующим образом:

• подозрение на перфорацию гнойного образования придатков;

• наличие пиосальпинкса или пиовара на фоне ВМС;

• осложнение острого воспаления придатков матки гнойным;

• неэффективность комплексного лечения с использованием лапароскопического дренирования в течении 2-3 суток.

• наличие опухолевидного образования в придатках матки не под-

дающегося консервативной терапии (частые рецидивы);

• невозможность исключения истиной опухоли яичника.

• гнойное тубовариальное образование. В этих случаях имеют место симптомы раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз, лихорадочное состояние и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

9. Заболеваемость с временной утратой нетрудоспособности: основные показате-ли, экономическое значение, пути снижения. (ПК 7 ПК 17)

ЗВУТ - это частота всех случаев (дней) утраты трудоспособности вследствие заболевания, травмы либо других медицинских проблем, связанных со здоровьем, а также возможности выполнять работу (например, при карантине, при уходе за заболевшим членом семьи) среди работающего населения.

Временная нетрудоспособность удостоверяется листком нетрудоспособности. Рассчитываются следующие показатели:

1. Число случаев временной утраты трудоспособности на 100 работающих.

2. Число дней временной утраты трудоспособности на 100 работающих.

3. Средняя длительность 1 случая утраты трудоспособности.

4. Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности:

Экономическое значение ЗВУТ определяется величиной ущерба, который складывается из стоимости непроизведенной продукции, пособия и стоимости лечения (амбулаторно-поликлинического, госпитализации).

Пути снижения ЗВУТ: улучшение условий труда на рабочих местах; регулярный анализ заболеваемости и производственного травматизма; диспансерное наблюдение за длительно и часто болеющими с осуществлением целенаправленных лечебно-оздоровительных мероприятий.

10. Профилактика воспалительных заболеваниях гениталий, септического шока? (ПК-15)



Септический шок – профилатика осложнений уже развившихся восп явлений: своевременная а/бак терапия,п/восп терапия, санация очага, физиолечение, при необходимости-оперативное удаление очага инфекции.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 29

Пациентка С., 23 лет, поступила в приѐмное отделение гинекологической клиники с жалобами на гнойные выделения из половых путей, общую слабость, боли внизу живота, повышение температуры.

В детстве перенесла пневмонию, оперирована по поводу пупочной грыжи, страдает рецидивирующим циститом. Наследственность не отягощена. Менструации с 13 лет установились через год, регулярные по 5-7 дней через 26-28 дней, умеренные, незначительно болезненные в первый день. Последняя менструация 3 месяца назад. Половая жизнь с 18 лет. У С. было 3 беременности, две из которых закончились «мини-абортами» без осложнений, а последняя искусственным абортом при сроке беременности 10-11 недель, выполненным 3 суток назад. Из перенесѐнных гинекологических заболеваний отмечает эктопию шейки матки (криодеструкция 2 года назад). Венерические заболевания отрицает.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 92 в 1 мин., ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт. ст., температура тела 38,2оС. Молочные железы без особенностей. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, несколько болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

Осмотр при помощи влагалищных зеркал: слизистая влагалища без патологических изменений, вокруг наружного зева шейки матки определяется эктопия, на верхней губе шейки матки видны следы от пулевых щипцов, из цервикального канала скудные мутновато-слизистые выделения.

Влагалищное исследование: Влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, мягковатой консистенции, болезненное при пальпации и смещении. Влагалищные своды свободные, глубокие. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненная.

Ультразвуковое исследование: Тело матки 72 х 41 х 47 мм (чуть больше нормы), полость матки расширена до 14 мм, выполнена гетерогенными эхоструктурами (возможно сгустки крови), пристеночно определяются гиперэхогенные линейные образования (фибриновый налет), миометрий гипоэхогенной структуры, отѐчен, граница между мио- и эндометрием нечеткая. Яичники без особенностей. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Анализ мочи: Цвет соломенно-желтый; Удельный вес 1015; белок – отр.; сахар - отр;

ацетон - отр. Микроскопия осадка: Эпителиальные клетки - нет; Лейкоциты - 2-3 в п/зрения; эритроциты - 1-2 в п/з; цилиндры - нет; соли - не определяются.

Анализ крови: эритроциты – 4,95 х 1012/л; гемоглобин - 132 г/л; цветовой показатель - 0,8; тромбоциты – 290 х 109/л, лейкоциты – 12 х 109/л; СОЭ - 28 мм/час.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК6 ) Эндометрит постабортный.

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) аборт в анамнезе, на узи только поражение эндометрия, придатки без особ, бр полость чистая, лейкоцитоз в крови, в зеркалах-следы искус аборта, выделения из цервикального канала

3. Дайте определение понятию «искусственный аборт»? (ПК-6)

Искусственный аборт (abortusartificialis) – аборт, вызванный преднамеренно воздействием непосредственно на плодное яйцо, плодовместилище, организм беременной.

Медицинский аборт проводят в медицинском учреждении с информированного согласия женщины и обязательным оформлением соответствующей медицинской документации.
Искусственное прерывание беременности осуществляют по желанию женщины до 12 недель беременности; по социальным показаниям - до 21 недель 6 дней,а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.
По собственному желанию женщины беременность прерывают в сроке до 12 недель при предъявлении направления из женской консультации

4. Осложнения «искусственного аборта»? (ПК-5 ПК-6) ранние: инфекционные осложнения(эндометрит),кровотечения, перфорация с развитием перитонита,неполное удаление плодного яйца и его частей-в дальнейшем инфекц осложнения

Поздние: бесплодие, онкологические заболевания, хр. Восп заболевания

5. Дифференциальный диагноз с хирургической патологией? (ПК-5 ПК-6 ) острый аппендицит,острый пиелонефрит

6. Врачебная тактика? (ПК-8 ПК-10) Тактика лечения
Лечение эндометрита (особенно острого) заключается в применении следующих видов терапии:

- антибактериальной;

- десенсибилизирующей;

- инфузионной;

- общеукрепляющей.

Цель лечения: восстановление репродуктивной системы.

Немедикаментозное лечение

Для лечения хронического эндометрита необходим комплексный подход, который повысил бы неспецифическую резистентность организма. Важную роль играет применение физиотерапии. Она помогает повысить активность рецепторов эндометрия, улучшить гемодинамику малого таза, стимулировать пониженную функцию яичников.

Медикаментозное лечение

Для общего лечения применяются антибиотики, которые действуют на возбудителя. Препарат подбирается в зависимости от чувствительности возбудителя, с учетом особенностей организма пациента. Антибактериальную терапию проводят до стойкого закрепления терапевтического эффекта.

Внутривенная инфузионная терапия. Пациенткам, находящимся в нестабильном состоянии, показан кислород и введение катетера Фоллея.
Рекомендована ранняя антибиотикотерапия антибиотиками широкого спектра действия.
Дилатация и кюретаж.
Необходимость в проведении лапаротомии может возникнуть в случае неэффективности вышеуказанных мер.

Антибактериальная терапия инфекционных осложнений аборта.

Препараты выбора:

Ингибиторозащищенные пенициллины (*амоксициллин с клавулановой кислотой 600 мг 3 раза в день) в сочетании с *доксициклином (100 мг 2 раза в день) или макролидами (*эритромицином 500 мг 4 раза в день).

Цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим 1г 2 раза в день, цефтриаксон 1г 2 раза в день) в сочетании с *доксициклином (100 мг 2 раза в день) или макролидами (эритромицином 500 мг 4 раза в день) и *метронидазолом (250 мг 3 раза в день).

Альтернативные препараты:

Фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день) в сочетании с *метронидазолом (250 мг 3 раза в день) и доксициклином (100 мг 2 раза в день) или макролидами (*гентамицин 80 мг 3 раза в день).
*Карбапенемы (имипенем 500 мг 2 раза в день) в сочетании с доксицилином (100 мг 2 раза в день) или макролидами (эритромицин 500 мг 4 раза в день).

Продолжительность терапии: парентеральное введение применяется до клинического улучшения и продолжается еще в течение 48 часов. Затем возможен переход на пероральный прием доксициклина (100 мг 2 раза в день) или линкосамидов. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7 сут., а при тяжелых формах - до 14 сут.

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р.\сут. в течение 7 дней.

Профилактические мероприятия: нет.

Дальнейшее ведение: при отсутствии эффекта от консервативной терапии показана операция выскабливания матки.

Тактика лечения
Лечение эндометрита (особенно острого) заключается в применении следующих видов терапии:

- антибактериальной;

- десенсибилизирующей;

- инфузионной;

- общеукрепляющей.

Цель лечения: восстановление репродуктивной системы.

Немедикаментозное лечение

Для лечения хронического эндометрита необходим комплексный подход, который повысил бы неспецифическую резистентность организма. Важную роль играет применение физиотерапии. Она помогает повысить активность рецепторов эндометрия, улучшить гемодинамику малого таза, стимулировать пониженную функцию яичников.

Медикаментозное лечение

Для общего лечения применяются антибиотики, которые действуют на возбудителя. Препарат подбирается в зависимости от чувствительности возбудителя, с учетом особенностей организма пациента. Антибактериальную терапию проводят до стойкого закрепления терапевтического эффекта.

Внутривенная инфузионная терапия. Пациенткам, находящимся в нестабильном состоянии, показан кислород и введение катетера Фоллея.
Рекомендована ранняя антибиотикотерапия антибиотиками широкого спектра действия.
Дилатация и кюретаж.
Необходимость в проведении лапаротомии может возникнуть в случае неэффективности вышеуказанных мер.

Антибактериальная терапия инфекционных осложнений аборта.

Препараты выбора:

Ингибиторозащищенные пенициллины (*амоксициллин с клавулановой кислотой 600 мг 3 раза в день) в сочетании с *доксициклином (100 мг 2 раза в день) или макролидами (*эритромицином 500 мг 4 раза в день).

Цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим 1г 2 раза в день, цефтриаксон 1г 2 раза в день) в сочетании с *доксициклином (100 мг 2 раза в день) или макролидами (эритромицином 500 мг 4 раза в день) и *метронидазолом (250 мг 3 раза в день).

Альтернативные препараты:

Фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день) в сочетании с *метронидазолом (250 мг 3 раза в день) и доксициклином (100 мг 2 раза в день) или макролидами (*гентамицин 80 мг 3 раза в день).
*Карбапенемы (имипенем 500 мг 2 раза в день) в сочетании с доксицилином (100 мг 2 раза в день) или макролидами (эритромицин 500 мг 4 раза в день).

Продолжительность терапии: парентеральное введение применяется до клинического улучшения и продолжается еще в течение 48 часов. Затем возможен переход на пероральный прием доксициклина (100 мг 2 раза в день) или линкосамидов. Длительность антибактериальной терапии должна составлять не менее 7 сут., а при тяжелых формах - до 14 сут.

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р.\сут. в течение 7 дней.

Профилактические мероприятия: нет.

Дальнейшее ведение: при отсутствии эффекта от консервативной терапии показана операция выскабливания матки.

7. Диагностика этиологического фактора воспалительных заболеваний генита-лий? (ПК-5) бакпосев влагалищного, цервикального содержимого

8. Принципы антибактериальной терапии? (ПК-8 ПК-10 ) см выше

9. Виды временной нетрудоспособности, порядок выдачи листка нетрудоспособ-ности. (ПК 7 ПК 17) Классификация. Нетрудоспособность подразделяется на стойкую и временную. Временная и стойкая на полную и частичную.

Временная нетрудоспособность - такое состояние организма, при котором нарушение функций, обусловленное заболеванием или травмой и препятствующее выполнению профессионального труда, носят временный, обратимый характер.

Стойкая нетрудоспособность - состояние организма, при котором нарушение функций, обусловленное заболеванием или травмой, несмотря на проводимые реабилитационные мероприятия, принимают стойкий, необратимый характер и приводят больного к необходимости прекращения всякого профессионального труда на длительный период либо постоянно или к необходимости значительных изменений условий труда.

1. Полная нетрудоспособность – это невозможность продолжения профессионального труда, и общество берет на себя заботу о его материальном обеспечении

2. Частичная нетрудоспособность – это невозможность выполнения своей профессиональной работы без ущерба для здоровья ,но способность выполнять другую, более легкую работу. Больные только временно нуждаются в облегчении выполняемой работы, улучшении условий труда своей специальности или перевод на работу по другой специальности

Порядок выдачи по 624н , все знаете уже 100 раз

10. Прогноз данного заболевания? ( ПК-5 ПК-6 ) при полноценном лечении- благоприятный- выздоровление. Иногда при слабом иммунитете и недостаточной терапии м б хронизация процесса

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 30

Пациентка У., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, головокружение, общую слабость.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания – гепатит А, грипп, нечастые ОРВИ. Менструации с 14 лет, установились сразу, регулярные, по 3-4 дня через 28 дней, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 7 дней назад.

Половая жизнь с 19 лет, в браке не состоит, за последние 3 месяца было 4 половых партнѐра. В анамнезе две беременности, одна из которых закончилась своевременными родами, вторая – искусственным абортом без осложнений. Перенесенные гинекологические и венерические заболевания отрицает.

Объективно: состояние тяжѐлое, сознание несколько затуманено, однако больная хорошо ориентируется в месте и времени. Пульс 108 уд. в мин, недостаточного наполнения и напряжения. АД 90/50 мм рт. ст. Температура тела 39,8оС. Язык сухой, обложен белым налетом. Кожные покровы бледные, на туловище определяется незначительная мелкоточечная геморрагическая сыпь. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем патологических изменений не выявлено. Живот при пальпации резко болезненный в нижних отделах, здесь отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины.

Осмотр при помощи влагалищных зеркал: слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений, из цервикального канала умеренные гнойные выделения.

Влагалищное исследование: Влагалище рожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, наружный зев закрыт, смещение шейки матки болезненно. Матку и придатки с обеих сторон пропальпировать не удается в связи с напряжением и болезненностью передней брюшной стенки.

Анализ мочи: Цвет соломенно-желтый; Удельный вес 1030; белок – отр.; сахар - отр; ацетон - отр.

Микроскопия осадка: Эпителиальные клетки - нет; Лейкоциты - 2-3 в п/зрения; эритроциты - 1-2 в п/з; цилиндры - гиалиновые; соли - не определяются.

Анализ крови: эритроциты – 4,65 х 1012/л; гемоглобин - 124 г/л; цветовой показатель - 0,8; тромбоциты – 180 х 109/л; лейкоциты – 30 х 109/л; сдвиг формулы крови влево; гематокрит – 38 %; СОЭ - 48 мм/час.

Ультразвуковое исследование: Тело матки отклонено кпереди, размеры матки: 54 х 39 х 32 мм – не увеличены, М-эхо 9 мм, однородной эхостуктуры. Яичник слева 40х25х20 мм, отѐчный, яичник справа 42х28х24 мм, отѐчный. По обеим сторонам от матки определяются образования продолговатой формы, гипоэхогенной структуры, с нечетким контуром размерами слева 82х31х29 мм, справа 102х40х31 мм.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) двухсторонний пиосальпинкс, гнойный пельвиоперитонит,септический шок?

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. Этиология и патогенез заболевания ( ПК-1 ПК-5 )

4. Клиника заболевания? ( ПК-5)

5. Диагностика данного заболевания, дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, сопровождающимися клиникой "острого живота". (ПК-5 ПК-6 ПК-8)

Диф дз: аппендицит, пиелонефрит, перфорация полого органа, кишечная непроходимость

6. Методы диагностики этиологического фактора при воспалительных заболева-ниях гениталий? (ПК-5). Посевы на выяв возбудителя- мазки из влаг, цервик канала,пункция заднего свода

7. Причины развития септического шока? (ПК-1).

8. Принципы лечения воспалительных заболеваний гениталий, показания для хи-рургического лечения? (ПК-10) При осложненном течении восп заб-ий и отсутствии эффекта от комплексной терапии прибегают к хирургическому лечению.

Показания к чревосечению определяются следующим образом:

• подозрение на перфорацию гнойного образования придатков;

• наличие пиосальпинкса или пиовара на фоне ВМС;

• осложнение острого воспаления придатков матки гнойным;

• неэффективность комплексного лечения с использованием лапароскопического дренирования в течении 2-3 суток.

• наличие опухолевидного образования в придатках матки не под-

дающегося консервативной терапии (частые рецидивы);

• невозможность исключения истиной опухоли яичника.

• гнойное тубовариальное образование. В этих случаях имеют место симптомы раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз, лихорадочное состояние и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

9. Заболеваемость с временной утратой нетрудоспособности: основные показате-ли, экономическое значение, пути снижения. (ПК 7 ПК 17)

ЗВУТ - это частота всех случаев (дней) утраты трудоспособности вследствие заболевания, травмы либо других медицинских проблем, связанных со здоровьем, а также возможности выполнять работу (например, при карантине, при уходе за заболевшим членом семьи) среди работающего населения.

Временная нетрудоспособность удостоверяется листком нетрудоспособности. Рассчитываются следующие показатели:

1. Число случаев временной утраты трудоспособности на 100 работающих.

2. Число дней временной утраты трудоспособности на 100 работающих.

3. Средняя длительность 1 случая утраты трудоспособности.

4. Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности:

Экономическое значение ЗВУТ определяется величиной ущерба, который складывается из стоимости непроизведенной продукции, пособия и стоимости лечения (амбулаторно-поликлинического, госпитализации).

Пути снижения ЗВУТ: улучшение условий труда на рабочих местах; регулярный анализ заболеваемости и производственного травматизма; диспансерное наблюдение за длительно и часто болеющими с осуществлением целенаправленных лечебно-оздоровительных мероприятий.

10. Профилактика воспалительных заболеваниях гениталий, септического шока? (ПК-15)



Септический шок – профилатика осложнений уже развившихся восп явлений: своевременная а/бак терапия,п/восп терапия, санация очага, физиолечение, при необходимости-оперативное удаление очага инфекции.

8. Принципы лечения воспалительных заболеваний гениталий, показания для хи-рургического лечения? (ПК-10) При осложненном течении восп заб-ий и отсутствии эффекта от комплексной терапии прибегают к хирургическому лечению.

Показания к чревосечению определяются следующим образом:

• подозрение на перфорацию гнойного образования придатков;

• наличие пиосальпинкса или пиовара на фоне ВМС;

• осложнение острого воспаления придатков матки гнойным;

• неэффективность комплексного лечения с использованием лапароскопического дренирования в течении 2-3 суток.

• наличие опухолевидного образования в придатках матки не под-

дающегося консервативной терапии (частые рецидивы);

• невозможность исключения истиной опухоли яичника.

• гнойное тубовариальное образование. В этих случаях имеют место симптомы раздражения брюшины, высокий лейкоцитоз, лихорадочное состояние и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

9. Заболеваемость с временной утратой нетрудоспособности: основные показате-ли, экономическое значение, пути снижения. (ПК 7 ПК 17)

ЗВУТ - это частота всех случаев (дней) утраты трудоспособности вследствие заболевания, травмы либо других медицинских проблем, связанных со здоровьем, а также возможности выполнять работу (например, при карантине, при уходе за заболевшим членом семьи) среди работающего населения.

Временная нетрудоспособность удостоверяется листком нетрудоспособности. Рассчитываются следующие показатели:

1. Число случаев временной утраты трудоспособности на 100 работающих.

2. Число дней временной утраты трудоспособности на 100 работающих.

3. Средняя длительность 1 случая утраты трудоспособности.

4. Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности:

Экономическое значение ЗВУТ определяется величиной ущерба, который складывается из стоимости непроизведенной продукции, пособия и стоимости лечения (амбулаторно-поликлинического, госпитализации).

Пути снижения ЗВУТ: улучшение условий труда на рабочих местах; регулярный анализ заболеваемости и производственного травматизма; диспансерное наблюдение за длительно и часто болеющими с осуществлением целенаправленных лечебно-оздоровительных мероприятий.

10. Профилактика воспалительных заболеваниях гениталий, септического шока? (ПК-15)



Септический шок – профилатика осложнений уже развившихся восп явлений: своевременная а/бак терапия,п/восп терапия, санация очага, физиолечение, при необходимости-оперативное удаление очага инфекции.

31

У родильницы В., 28 лет, находящейся в послеродовой палате физиологического отделения, на 3 сутки после 1-х своевременных родов на фоне увеличения молочных желез и смены молозива на молоко, отмечено появление озноба и повышение температуры тела до 38,7оС, дискомфорта и болезненных ощущений в правой молочной железе.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания корь, ангины, пневмония. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет. Беременность наступила через год после замужества, протекала нормально и закончилась своевременными физиологическими родами живой девочкой массой 3250 г. В первые двое суток послеродового периода состояние родильницы было удовлетворительным, а на третьи появились вышеуказанные симптомы.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы, за исключением верхне-наружного квадранта правой молочной железы обычной окраски. Температура тела 38,7оС, пульс 92 в минуту, АД 120/75 мм рт. ст. В легких выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации. Дно матки на середине расстояния между пупком и лоном. Выделения из половых путей серозно-сукровичные, без запаха. Физиологические отправления в норме.

При осмотре молочных желез отмечается наличие ссадин и трещин на сосках с обеих сторон. Правая молочная железа выглядит несколько больше левой, кожа в верхнее-наружном квадранте гиперемирована, горячая на ощупь. При пальпации левая молочная железа мягкая, безболезненная, подмышечные лимфоузлы справа не увеличены; в правой молочной железе в верхнее-наружном квадранте пальпируется резко болезненное уплотнение размерами с куриное яйцо. Из обеих желѐз отделяется молоко.

Анализ крови: эритроциты - 3,45 х 1012/л, гемоглобин – 92 г/л, цвет. показатель - 0,8; лейкоциты - 19,2 х 109/л; СОЭ - 44 мм/час.

Анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, удельный вес-1018, белок – отр., сахар – отр., ацетон - отр., лейкоциты – 4-5 в п/зр., эритроциты – 8-10 в п/зр.

При УЗИ матки патологических изменений не выявлено.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) Поздний послеродовой период. Мастит, инфильтративная стадия. Анемия 1 степени

2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-5 ПК-6)

3. Этиология данного заболевания? (ПК-1) золотистый стафилококк иногда ассоциации микроорганизмов

4. Классификация данного заболевания. (ПК-5 ПК-6)

5. Факторы, способствующие возникновению этого осложнения послеродового периода? (ПК-1)

Лактостаз, трещины на сосках, недостаточная гигиена, инфекционный очаг в организме

6. Диагностика имеющейся патологии? (ПК-5) осмотр,жалобы, пальпация, узи молочных желез, бакпосев выделяемого из сосков

7. Дифференциальная диагностика патологии молочной железы?(ПК-5 ПК-6) с лактостазом, с опухолями( папилломы,узловой рак)

8. Какие лечебные и организационные мероприятия необходимо провести при данном осложнении послеродового периода? (ПК-10 ПК-17)

9. Младенческая смертность: методики расчета, причины, пути снижения? (ПК-4 ПК-18)

Младенческая смертность – один из демографических факторов, наиболее наглядно отражающих уровень развития страны и происходящие в ней экономические и социальные изменения.

Показатель младенческой смертности= (Число детей, умерших до 1 года / Число живорожденных) х1000

Структура причин младенческой смертности:

1 Отдельные состояния перинатального периода (гипоксия, асфиксия, родовая травма, внутриутробная инфекция).

2 Врожденные аномалии развития.

3 болезни крови и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

По снижению младенческой смертности главным должно стать усиление профилактического звена в охране здоровья матери и ребенка:

10. Профилактика онкопатологии молочной железы? (ПК-15) –кормление грудью, избегать лактостаза, ежегодные осмотры у врача гинеколога, узи мж, маммография старше 40,лечение при предраковых заболеваниях(мастопатии)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 32

Пациентка С., 25 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и начавшейся 5 часов назад родовой деятельностью.

Данная беременность первая, протекала без осложнений. В течение последней недели отмечает появление отеков на стопах и голенях. При явке в женскую консультацию 3 дня назад АД 145/100 – 140/90 мм рт. ст. От предложенной госпитализации отказалась, назначенное лечение не проводила.

В детстве болела корью, гриппом, ангиной. Менструации с 12 лет, установились сразу по 4-5 дней, через 28 дней, в умеренном количестве. Половая жизнь с 22 лет.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Лицо одутловатое, значительные отеки в области стоп, голеней и на передней брюшной стенке. Масса тела 69 кг, рост 158 см. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. АД 150/95-155/95 мм рт. ст., пульс 88 в минуту. Окружность живота 100 см, высота стояния дна матки над лоном 33 см. Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 144 уд/мин. Схватки через 3-4 мин, по 35-40 с, средней силы, умеренно болезненные. Размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см.

Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, края ее тонкие, хорошо растяжимые, открытие маточного зева 5 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Малый родничок слева спереди, ниже большого. Стреловидный шов в правом косом размере таза. Мыс крестца не достигается. Выделения светлые слизистые.

При УЗИ фетометрические показатели отстают от гестационных норм на 3 недели, количество околоплодных вод снижено; плацента 3 степени зрелости, расположена на передней стенке матки.

При кардиотокографии выявляется монотонный ритм.

При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 4,03 х 1012/л, Гемоглобин 117 г/л , цветовой показатель 0,87, лейкоциты 11,0 х 109 /л , СОЭ 30 мм/ч, тромбоциты – 120 х 109/л, гематокрит 37%.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1013; белок – 1,6 г/л; сахар - не определяется.

Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Биохимический анализ крови:

Общий белок, г/л 56 65 85

Холестерин, ммоль/л 7,5 3,5-6,5

Мочевина, ммоль/л 6,5 2,5-8,5

Креатинин, кмоль/л 110 44-1 5

Глюкоза, ммоль/л 3,6 4,2-6,7

Билирубин общий, мкмоль/л 8 9 - 21

Билирубин прямой, мкмоль/л - 0

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) Беременность 39-40 нед,головное предлежание, роды срочные, первый период,

Осл: умеренная преэклампсия( ад выше 140/90, протеинурия более 0,3г/л). Хроническая ФПН. Задержка внутриутробного развития 3 степени. Гипоксия плода , декомпенсированная(монотонный ритм на ктг)

2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-5 ПК-6)

3. Этиопатогенез данного осложнения? (ПК-1 ПК-5)

4. Осложнение беременности и родов при данной патологии? (ПК-5 ПК-6). – прерывания беременности, преждевременные роды, нарушения род деятельности(слабость род д, дискоординированная род деят, травматизм в родах)

5. Каково влияние данной патологии на плод? ( ПК-5 ПК-6) нарушение вето-плацент кровотока, хроническая и острая гипоксия , задержка внутриутробного развития

6. Группы риска развития данной патологии? (ПК-1)

7. Диагностика данного осложнения? (ПК-5) диагнотика основана на главных критериях: ад выше 140/90 развившаяся во время беременности с 20 нед, и клинически значимая протеинурия(более 0,3 г/л)признаки гемоконконцентраци, снижение тромбоцитов ниже 150,показатели коагулограммы,альбумин снижается, креатинин повышение, алт аст повышение,признаки страдания плода- узи, фетометрия, индекс амниотической жидкости, доплерометрия сосудов пуповины

8. Акушерская тактика при данном осложнении (Приказ МЗ РФ № 572н от 01.11.2012 г.). (ПК-8 ПК-10)

Базовая терапия преэклампсии включает следующие методы: - Родоразрешение. - Противосудорожная терапия магния сульфатом. - Антигипертензивная терапия.

При умеренной ПЭ необходима госпитализация для уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной и плода, но при этом возможно пролонгирование беременности. Родоразрешение показано при ухудшении состояния матери и плода.

- При тяжелой ПЭ необходимо решение вопроса о родоразрешении после стабилизации состояния матери, при возможности, после проведения профилактики РДС плода при сроке беременности менее 34 нед и перевода матери в акушерский стационар 3-й группы.

У беременной женщины с клиникой преэклампсии любой степени тяжести любое ухудшение состояния определяет показания к экстренному родоразрешению [36, 68-70]. Показания к экстренному родоразрешению (минуты) [45]: - кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты; - острая гипоксия плода, в сроке беременности более 22 недель. Показания к срочному родоразрешению (часы) [45]: - постоянная головная боль и зрительные проявления; - постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота; - прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек; - эклампсия; - артериальная гипертензия, не поддающаяся медикаментозной коррекции; - количество тромбоцитов менее 100 x 109 /л и прогрессирующее его снижение; - нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ, выраженное маловодие. Профилактика РДС плода [71, 72] - Кортикостероиды назначаются всем пациенткам с ПЭ в 24-34 нед беременности (I-A), с риском преждевременных родов (уровень доказательности рекомендаций I-C), с гестационной гипертензией (без протеинурии) в случаях, если в течение ближайших 7 дней не исключается родоразрешение (III-L). NB! При оперативном родоразрешении путем операции кесарево сечение в сроке > 34 и 38 недель гестации назначение кортикостероидов не рекомендуется

На догоспитальном этапе необходимо выполнить следующий объем медицинской помощи: - Оценить тяжесть преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода. - Обеспечить венозный доступ: катетеризированная периферическая вена. - Ввести магния сульфат 25% 16 мл в/в медленно (за 10-15), затем 100 мл через шприцевой насос со скоростью 4 мл/час (1 г/ч в пересчете на сухое вещество). - Инфузия: только магния сульфат 25% на 0,9% растворе хлорида натрия. - При АД выше 140/90 мм рт. ст. - антигипертензивная терапия: метилдопа, нифедипин орально. - При судорогах: обеспечение проходимости дыхательных путей. - При отсутствии сознания и/или серии судорожных приступов - перевод на ИВЛ в условиях анестезии тиопенталом натрия и тотальной миоплегией. - При эвакуации пациентки с ПЭ/эклампсией линейной бригадой СМП, последняя должна оповестить акушерский стационар, куда эвакуируется больная. 2. В приемном покое - Провести оценку тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода. - Врач анестезиолог-реаниматолог в обязательном порядке вызывается в приемный покой и начинает оказывать медицинскую помощь при следующих состояниях: - развитие судорог (судороги в анамнезе); - отсутствие сознания; - повышение АД 160/110 мм рт. ст. и выше; - нарушение дыхания; - при рвоте; - при симптомах отслойки плаценты, кровотечении из родовых путей и геморрагическом шоке. - Пациентка госпитализируется в ОРИТ.

9. Здоровье населения. Факторы его формирующие. (ПК-1 ПК-2 ПК-4 ПК-15 ПК-16) Здоровье населения - это комплексное понятие, оцениваемое с помощью медико-демографических показателей, показателей заболеваемости и распространенности болезней (болезненности)¹ (среди которых часто выделяют показатели инвалидности и травматизма), показатели физического развития населения.

Общественное здоровье и здравоохранение как научная дисциплина изучает состояние здоровья населения и влияющие на него биологические и социально-гигиенические факторы

Основные факторы, формирующие здоровье населения:

1. Социально-экономические факторы (условия труда, быта и др.).

2. Социально-биологические, психологические факторы (возраст родителей, течение родов, наследственность, тип телосложения, темперамент, тип высшей нервной деятельности).

3. Природно-климатические факторы (солнечная радиация, среднегодовая температура на территории проживания).

4. Медицинские факторы (состояние служб и кадров здравоохранения, организация медицинской помощи, медицинская активность населения).

10. Прогноз для матери при данной патологии? (ПК5 ПК 10) при своевременном оказании помощи- благоприятный, обычно симптомы купируются при терапии и родоразрешении.

Для дальнейших беременностей: возможно снова развитие ПЭ,Э.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 33

Пациентка В., 25 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на частую рвоту (свыше 20 раз в сутки), слабость, головокружение, значительное похудание.

3 недели назад появилась тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи. Считает себя беременной. До этого за медицинской помощью не обращалась. Настаивает на сохранении беременности. Две предшествующие беременности закончились абортами по медицинским показаниям в 1 триместре (тяжелое течение раннего токсикоза).

В детстве перенесла болезнь Боткина. Менструации с 15 лет, установились в течение года, через 30-35 дней, по 5-6 дней, болезненные. Последние менструации – 2,5 месяца назад. Половая жизнь с 19 лет.

При поступлении общее состояние тяжелое. Рост 168 см, масса 47 кг. Отмечается сухость и бледность кожных покровов. Запах ацетона изо рта. АД 90/45-95/50 мм рт.ст., пульс 100 уд/мин. Температура тела 37,6о С. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены, шумов и акцентов нет. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги. Пальпация поясничной области безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул был 2 дня назад, оформленный. Мочеиспускание без особенностей, в последние дни отметила уменьшение количества мочи.

Наружные половые органы развиты правильно.

Данные влагалищного исследования: влагалище узкое, шейка матки конической формы, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 10 недель беременности. Придатки матки не увеличены, область их проекции безболезненная. Своды влагалища свободные. Выделения слизистые, светлые.

Анализ крови: эритроциты.- 4,93 х 1012/л; гемоглобин - 148 г/л; цветовой показатель - 0,9; лейкоциты – 8 х 109/л; СОЭ - 24 мм/час, Гематокрит – 49%.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1032; белок – не определяется; сахар - не определяется, ацетон – резко положительная реакция.

Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр. Биохимический анализ крови:
пациентка
норма

Общий белок, г/л
60
65-85

Холестерин, ммоль/л
4,5
3,5-6,5

Креатинин, кмоль/л
110
4-115

Глюкоза, ммоль/л
5,6
4,2 6,7

Билирубин общий, мкмоль/л
20
9 - 21

Билирубин прямой, мкмоль/л

0

Калий, ммоль/л
4,1
3, -5,5

Натрий , ммоль/л
146
134-154

Хлориды, ммол /л
78
95-110

При УЗИ малого таза: размеры матки 112x87x73 мм. В полости 1 плодное яйцо, размеры эмбриона соответствуют 10 нед. гестации. Длина шейки матки 40 мм, внутренний зев закрыт.

1. Сформулируйте диагноз (ПК-5 ПК-6) Беременность 10-11 недель. Ранний токсикоз , тяжелое течение.(до 20 раз, выраженное обезвоживание)

2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-5 ПК-6)

3. Классификация имеющегося осложнения? (ПК-6)

4. Клиническая картина патологии? (ПК-5)

5. Диагностика данной патологии, интерпретация лабораторных данных. (ПК-5 )

Анамнез,жалобы, осмотр. Оак, оам,б/х- здесь признаки потери электролитов-хлоридов, ацетонурия

6. Проведите дифференциальный диагноз с экстрагенитальными заболеваниями. (ПК-5 ПК-6) пищевая токсикоинфекция, различные инфекции-сальмонеллез, холера

7. Какие еще заболевания сопровождаются ацетонурией? ( ПК-1 ПК-5 ПК-6) сахарный диабет при декомпенсации

8. Составьте план ведения и лечения беременной. (ПК-6 ПК-8 ПК-10) седация, психологический, физический покой,электросон. Питание по5-6 раз вдень, холодном виде, лежа.

9. Роль и задачи перинатального центра в предупреждении патологии беременности и преждевременных родов. Приказ МЗ РФ №572н от 01.11.2012г. (ПК -1 ПК -4 ПК-15 ПК -16 ПК -17 ПК -18 ПК -22)

Центр является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением в составе медицинской организации и:

· оказывает консультативно-диагностическую, лечебную и реабилитационную помощь беременным женщинам, роженицам, родильницам, новорожденным и детям первых месяцев жизни с врожденной и перинатальной патологией.

· осуществляет слежение за состоянием беременных женщин, рожениц, родильниц и новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной помощи, обеспечивает своевременное оказание им специализированной медицинской помощи при выявлении осложнений;

· -экспертную оценку качества оказания медицинской помощи женщинам и детям раннего возраста;

· апробирует и внедряет в деятельность медицинских организаций современные медицинские технологии профилактики, диагностики и лечения,

· проводит организационно-методическую работу по повышению профессиональной подготовки врачей и средних медицинских работников;

· осуществляет статистический мониторинг и анализ материнской, перинатальной, младенческой смертности, разрабатывает предложения по совершенствованию и развитию службы охраны материнства и детства.

10. Показания для прерывания беременности при данной патологии? (ПК-6)

Прогрессирование ухудшения

Неэффективность лечения в течение 3 дней.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 34

Пациентка И., 25 лет, поступила в отделение патологии беременности с жалобами на тянущую боль внизу живота и в поясничной области. Заболела 2 дня назад, причины заболевания указать не может.

В детстве перенесла корь, ветряную оспу, взрослой - пневмонию. Менструации с 16 лет, установились в течение года, скудные, болезненные. После замужества характер менструации не изменился. Последняя менструация прошла 3,5 мес. назад. Замужем с 22 лет, муж здоров, от беременности не предохранялась. Настоящая беременность первая. Встала на учет в женскую консультацию сразу после задержки менструации. С 8 недельного срока беременности беспокоит тошнота и слюнотечение.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела - 36,6о С, пульс - 74 в мин, АД - 125/85 мм рт. ст. Рост 176 см, масса 72 кг. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.

Оволосение на лобке выражено скудно, малые половые губы не прикрыты большими, задняя спайка образована малыми половыми губами, промежность втянута. Влагалище узкое, короткое, шейка матки конической формы, длинная, цианотичная. Наружный зев шейки матки пропускает кончик пальца. Матка в anteflexio, шаровидной формы, мягковатой консистенции, увеличена до размеров головки новорожденного, подвижная. Придатки с обеих сторон не определяются. Выделения обычные.

Анализ крови: эритроциты - 3,78 х 1012; гемоглобин - 120 г/л; цветовой показатель - 0,95; лейкоциты – 8,3 х 109/л; СОЭ - 15 мм/час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1021; белок – не обн.; сахар - не определяется.

Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Ультразвуковое исследование: в полости матки плодное яйцо. Плод низко расположен в полости плодного яйца, по фетометрическим показателям соответствует 14 неделям беременности. Сердцебиение определяется. Плацента расположена на передней стенке матки, толщиной 15 мм. Шейка матки укорочена - 29 мм. Внутренний зев цервикального канала закрыт.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) Беременность 14-15 нед. Угрожающий выкидыш

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) (укорочена ш.м, жалобы)

3. Классификация имеющегося осложнения? (ПК-6)

Угрожающий выкидыш - тянущие боли внизу живота и поясничной области, скудные кровяные выделения из половых путей. Тонус матки повышен, шейка матки не укорочена, внутренний зев закрыт, тело матки соответствует сроку беременности. При ультразвуковом исследовании регистрируют сердцебиение плода.

Начавшийся выкидыш - боли и кровяные выделения из влагалища более выражены, цервикальный канал приоткрыт. Необходимо диагностировать следующие акушерские осложнения: отслойку хориона (плаценты), предлежание или низкое расположение хориона (плаценты), кровотечение из второго рога матки при пороках ее развития, гибель одного плодного яйца при многоплодной беременности.

Выкидыш в ходу - тело матки, как правило, меньше предполагаемого срока беременности, определяются регулярные схваткообразные сокращения миометрия, в более поздние сроки беременности возможно подтекание околоплодных вод. Внутренний и наружный зевы открыты, элементы плодного яйца находятся в цервикальном канале или во влагалище. Кровяные выделения могут быть различной интенсивности, чаще обильные. Неполный выкидыш - беременность прервалась, но в полости матки имеются задержавшиеся элементы плодного яйца. Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению, что в некоторых случаях может вести к большой кровопотере и гиповолемическому шоку. Чаще встречается после 12 нед. беременности, в случае, когда выкидыш начинается с излития околоплодных вод. При бимануальном исследовании матка меньше предполагаемого срока беременности, кровяные выделения из цервикального канала обильные, при ультразвуковом исследовании в полости матки определяются остатки плодного яйца, во II триместре - плацентарной ткани.

Септический (инфицированный) выкидыш - прерывание беременности, сопровождающееся лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу живота, кровяными, иногда гноевидными выделениями из половых путей. При физикальном осмотре - тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц передней брюшной стенки; при бимануальном исследовании - болезненная, мягкой консистенции матка, шейка матки расширена. Воспалительный процесс чаще всего вызван золотистым стафилококком, стрептококком, грамотрицательными микроорганизмами, грамположительными кокками. При отсутствии лечения возможна генерализация инфекции в виде сальпингита, локального или разлитого перитонита, септицемии.

Неразвивающаяся беременность - гибель эмбриона (до 9 недель) или плода на сроке до 22 недель

4. Этиология невынашивания беременности? (ПК-1) Около 50% спорадических ранних выкидышей обусловлено хромосомными дефектами, на сроке 8 - 11 нед. - 41 - 50%, на сроке 16 - 19 нед. она снижается до 10 - 20%. Наиболее частыми типами хромосомной патологии при ранних самопроизвольных выкидышах бывают аутосомные трисомии - 52%, моносомии X - 19%, полиплоидии - 22%, другие формы составляют 7%. В 80% случаев выкидышей сначала происходит гибель, а затем экспульсия плодного яйца. Среди других причин спорадических ранних выкидышей выделяют анатомические, инфекционные, эндокринные, токсические, иммунологические и другие факторы

Факторы, связанные с ранней потерей беременности - Поздний возраст матери (в возрасте от 20 до 30 лет риск самопроизвольного выкидыша составляет 9 - 17%, в 35 лет - 20%, в 40 лет - 40%, в 45 лет - 80%) [1, 5, 14, 27]. - Употребление алкоголя (умеренное) [1, 5, 27]. - Использование кофеина

Курение (более 10 сигарет в день) [1, 5, 27]. - Употребление кокаина [27]. - Хронические заболевания матери: антифосфолипидный синдром, тромбофилии, синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы, некорригированный сахарный диабет, возможно, целиакия (энтеропатия, связанная с повреждением ворсинок тонкой кишки) [5, 27]. - Инфекции у матери: листериоз, сифилис, хламидии, токсоплазмоз; микоплазмы или уреаплазмы влагалища (противоречивые данные) [1, 5, 27]. - Препараты: итраконазол (противогрибковое средство), метотрексат (цитостатик), нестероидные противовоспалительные препараты (нарушают процессы имплантации за счет угнетения синтеза простагландинов), ретиноиды (оказывают тератогенный эффект), пароксетин и венлафаксин (антидепрессанты с сильным противотревожным действием) [27]. - Ожирение [27]. - Предыдущая потеря беременности на раннем сроке [5, 27] (риск последующей потери беременности у женщин с одним самопроизвольным выкидышем в анамнезе риск составляет 18 - 20%, после двух выкидышей он достигает 30%, после трех выкидышей - 43%. Для сравнения: риск выкидыша у женщин, предыдущая беременность у которых закончилась успешно, составляет 5%) [1]. - Аномалии и органические заболевания половых органов: врожденные аномалии матки, миома матки, операции на шейке матки, внутриматочные синехии [5, 27]. - Токсины и профессиональные вредности: ионизирующее излучение, пестициды, вдыхание анестезиологических газов [

5. Клиническая картина данного осложнения?(ПК-5)

6. Методы диагностики данного осложнения беременности? ( ПК1 ПК5) жалобы-боль, кровтечение, анамнез,

Базовые обследования (температура, ЧСС, частота дыхания, артериальное давление). - Обследование живота (болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, вздутие, наличие свободной жидкости). - Влагалищное исследование: - Осмотр при помощи зеркал: источник и объем кровотечения, наличие продуктов зачатия в цервикальном канале (если есть возможность, удалить и отправить на гистологическое исследование). - Бимануальное исследование: консистенция и длина шейки матки, состояние цервикального канала и внутреннего зева шейки матки, величина матки (в зависимости от даты последней менструации), состояние и болезненность придатков, сводов влагалища.

Ультразвуковое сканирование Большинству женщин с осложнениями ранних сроков беременности требуется ультразвуковое сканирование [1, 15, 22, 25, 29, 31]. Трансвагинальное сканирование (ТВС), проводимое опытным специалистом, является "золотым стандартом" [15]. Если ТВС недоступно, может использоваться трансабдоминальное сканирование (ТАС), однако этот метод не так точен, как ТВС, для диагностики осложнений ранних сроков беременности

Оценка соотношения уровня ХГЧ и УЗИ картины

7. Принципы терапии данного осложнения беременности? ( ПК9 ПК10) Пролонгирование и попытка сохранения :Дидрогестерон - Угрожающий выкидыш - 40 мг однократно, затем по 10 мг через каждые 8 часов до исчезновения симптомов. Или Микронизированный прогестерон - Привычный и угрожающий выкидыш - интравагиналъно, по 100 - 200 мг 2 раза в сутки до 12 недели гестации..нельзя оба вместе

Постельный режим, избегать тяжелых физических нагрузок, стрессов, половой покой

Седация, психологическая поддержка

8. Тактика ведения беременности у данной пациентки (ПК-8). Сохранение беременности, назначить гестагены+покой, контроль и наблюдение за шейкой матки, при дальнейшем укорочении рассмотреть коррекцию (пессарий)

9. Основные этапы диспансеризации населения. Показатели объема, качества и эффектив-ность диспансеризации? ( ПК2 ПК 17 ПК18)

Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы диспансерного наблюдения) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации

1этап активное выявление лиц под диспансерное наблюдение

2 этап- активная диспансеризация по группам

3 этап оценка показателей.

Показатели диспансеризации:

А. Показатели объема диспансеризации

Полнота охвата населения диспансерным наблюдением:

× 100

Полнота охвата дисп наблюд-ем пациентов по отдельным нозологич формам:

× 100

Структура пациентов, с остоящих на диспансерном учёте:

× 100

Б. Показатели качества диспансеризации

Своеврем-ть охвата дисп наблюд-ем вновь выявл пациентов:

× 100

Активность выполнения явок к врачу:

× 100

Процент госпитализированных диспансерных пациентов:

× 100

В. Показатели эффективности диспансеризации

Измен-я в сост здоровья диспансеризуемых (с улучш-м, с ухудш, без измен):

× 100

Удельный вес пац, имевших обостр-е заболев-я, по поводу кот осущ дисп набл-е:

× 100

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности:

× 100

Показ-ль выхода на первичн инвал-ть среди диспансеризуемых:

× 100

Летальность диспансеризуемых:

× 100

10. Роль прегравидарной подготовки в профилактике данного осложнения?(ПК-15)

- подготовка организма женщины к имплантации-полноценная имплантация плод яйца- снижение риска развития прерывания.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 35

Беременная К., 26 лет, поступила в роддом с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Срок гестации 37 недель.

Утром в день поступления без видимой причины появились кровяные выделения из половых путей. Данная беременность 3-я, протекала без осложнений.

Перенесенные заболевания – корь, пневмония, ангины. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 20 лет. Предыдущие две беременности закончились искусственными абортами в ранние сроки, последний из которых осложнился эндометритом.

Общее состояние при поступлении удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс 70 в минуту, АД 115/70-120/75 мм рт ст. Окружность живота 96 см. Высота стояния дна матки над лоном 36 см. Положение плода косое, головка в правой подвздошной области. При пальпации матка не напряжена, безболезненная. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в минуту, слева ниже пупка. Родовой деятельности нет. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 30 см, Conjugata externa – 20 см.

При наружном осмотре из влагалища выделяется жидкая кровь со сгустками. Предполагаемый объем кровопотери 200 мл. От влагалищного исследования решено воздержаться.

Анализ крови: эритроциты - 3,0 х 1012; гемоглобин - 100 г/л; цветовой показатель - 0,88; лейкоциты – 9 х 109/л; СОЭ - 27 мм/час.

Коагулограмма: Фибриноген 2,8 г/л (2-4 г/л, у беременных до 6 г/л), АЧТВ 30,3 сек (22,5-35,5 сек), ПТВ 14 сек (12-18 сек), РФМК 6,0 мг% (у беременных до 10 мг%).

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1012; белок – отр.; сахар - не определяется.

Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Ультразвуковое исследование: Определяется один плод в косом положении, головка справа внизу. Фетометрические показатели соответствуют 37 нед. гестации. Внутренние органы плода без патологических изменений, сердцебиение определяется. Количество околоплодных вод достаточное. Эхоструктура плаценты 3-й степени зрелости, толщина 34 мм, плацента расположена по задней стенке больше слева в нижней трети, перекрывает внутренний зев цервикального канала и переходит на переднюю стенку матки.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) беременность 37 нед,головное предлежание, косое положение

Осл: полное предлежание плаценты.

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) по узи, по жалобам

3. Причины акушерских кровотечений во второй половине беременности, группы риска развития этого осложнения? (ПК-1)

+ Предлежание плаценты.

• Преждевременное отслоение нормально разположенной плаценты.

• Разрыв матки.

ПРИЧИНЫ:ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБ(ДИАБЕТ, АНЕМИЯ, НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА, ОЖИРЕНИЕ, АРТЕР ГИПЕРТЕНЗИЯ, АУТОИММУН ЗАБ,), ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ( МИОМЫ МАТКИ, ЭНДОМЕТРИТЫ), ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСП ЗАБ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

5. Классификация данного осложнения беременности? (ПК-5, ПК-6) ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ: полное, частичное, низкое

неполное (частичное) предлежание – внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;

низкое предлежание – плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева

6. Клиническое течение беременности при данной патологии? (ПК-5) Главным симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Характерны повторяющиеся, не сопровождающиеся болью кровотечения, появляющиеся спонтанно, чаще в конце II-III триместра или с появлением первых схваток. Патогномоничны наружные кровотечения на фоне нормального тонуса матки. Чем раньше начинается кровотечение, тем оно опаснее. Для центрального предлежания более типично появление кровотечения во время беременности, которое сразу же может достигать большой силы. При боковом предлежании плаценты кровотечение возникает в самом конце беременности или в родах, при краевом предлежании или низком прикреплении плаценты - в конце периода раскрытия.

7. Возможные риски для плода? (ПК-5 ПК-6) · хроническая гипоксия и задержка развития плода за счет плацентации в нижнем сегменте и относительно низкого кровотока в этом отделе матки.

8. Тактика ведения беременности с данным осложнением? (ПК-8) В III триместре беременности при наличии предлежания плаценты и отсутствии кровяных выделений вопрос о госпитализации решают индивидуально и зависит от отдаленности стационара. Лечение может быть консервативным только при незначительной кровопотере, не вызывающей анемизации женщины. В таких случаях назначается постельный режим, богатая витаминами диета. Необходимо внимательно следить за состоянием беременной (выделения из половых путей, пульс, артериальное давление), систематически производить анализ крови, чтобы не пропустить нарастания анемии. Назначают токолитические препараты, которые уменьшают сократительную активность матки (сульфат магния 25 % - 10 мл на физ.растворе, внутривенно, ношпа 2 мл внутримышечно 2-3 раза в день. Профилактика СДР у новорожденных проводится с использованием дексаметазона - курсовая доза 24 мг. Или бетаметазон в/м по 12 мг 2 раза в день с интервалом введения 24 часа, курсовая доза 24 мг. Профилактика проводится до 34 недели беременности и отсутствии признаков зрелости легких плода. Целесообразно назначение седативных средств и транквилизаторов (валериана, седуксен), комплекса витаминов. Выжидательная тактика при неполном предлежании плаценты во время беременности с применением токолитических, спазмолитических средств допустима в условиях стационара до общей кровопотери 250 мл

9. Акушерская тактика при предлежании плаценты (Приказ МЗ РФ № 572н от 01.11.2012 г.). (ПК -1 ПК-8 ПК -22)

При благоприятном течении беременности возможно еѐ пролонгирование до 37-38 недель, после чего при любом варианте предлежания плаценты с целью профилактики массивного кровотечения в плановом порядке производят кесарево сечение .

10. Тактика родоразрешения у данной пациентки? (ПК-8 ПК-10) КС в связи с полным предлежанием плаценты

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 36

Повторнородящая В., 30 лет, поступила в роддом по поводу беременности 38 недель с жалобами на кровяные выделения из половых путей, головокружение и боли в животе.

Данная беременность - 5-я. До 36 недель протекала без осложнений. За две недели до поступления в роддом появились отеки на ногах и лице, чувствовала себя удовлетворительно и в женскую консультацию не обращалась. Два часа назад почувствовала острые боли в животе, появились кровяные выделения из половых путей.

Перенесенные заболевания: корь, скарлатина, эпидемический паротит, ангина и грипп. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 24 лет. Первая беременность 6 лет назад завершилась своевременными физиологическими родами. Последующие три беременности закончились искусственными абортами в сроки 7-9 недель.

При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, ноги и лицо отечные. Пульс 125 в минуту, слабого наполнения. АД 90/50 -90/50 мм рт ст. Масса 82 кг, рост 172 см. Живот увеличен за счет беременной матки. Окружность живота 104 см, высота стояния дна матки над лоном 38 см. Матка напряжена, болезненная при пальпации. На передней стенке матки у левого угла определяется особенно болезненная припухлость. Части плода пальпируются с трудом, предлежит головка, прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода не определяется. Из половых путей выделяется в небольшом количестве темная кровь.

При влагалищном исследовании: влагалище рожавшей, шейка матки отклонена кзади от проводной оси таза, сформирована, плотная, цервикальный канал закрыт. Предлежит головка, плодный пузырь цел, напряжен. Мыс крестца не достигается, костных разрастаний в малом тазу нет. Выделения кровяные умеренные.

Анализ крови: эритроциты – 2,9 х 1012; гемоглобин - 85 г/л; цветовой показатель - 0,8; лейкоциты – 18 х 109/л; СОЭ - 24 мм/час.

Коагулограмма: Фибриноген 2,4 г/л (2-4 г/л, у беременных до 6 г/л), АЧТВ 28,3 сек (22,5-35,5 сек), ПТВ 14 сек (12-18 сек), РФМК 6,0 мг% (у беременных до 10 мг%).

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1002; белок – 3,3 г/л ; сахар - не определяется.

Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Ультразвуковое исследование: Определяется один плод в продольном положении головном предлежании. Фетометрические показатели: БПР – 90 мм, ДБ - 70 мм, ДГ - 94 мм, ДЖ - 98 мм - соответствуют 38 нед. гестационного возраста. Внутренние органы плода без патологических изменений, сердцебиение не определяется. Количество околоплодных вод достаточное. Плацента расположена на передней стенке больше слева, эхоструктура плаценты соответствует 3-й степени зрелости, толщина 32 мм. В области левого угла матки между плацентой и стенкой матки определяется эхонегативное образование 14х 10х2 см (гематома).

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) беременность 38 нед, головное предлежание

ОСЛ: Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ,ГШ 1 стадии.

Антенатальная гибель плода.

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) гематома на узи, гибель плода по узи, анамнез отягощен что могла стать причиной ПОНРП., жалобы на кровотечение, признаки кровопотери, признаки шока пульс/ад-1,2( 1 степень шока)

3. Причины акушерских кровотечений во второй половине беременности, группы риска развития этого осложнения? (ПК-1) –заб не связ с плодным яйцом- опухоли шейки матки,анов ,паппиломы, эктопия ш.м, травмы влаглища.,

Связ с беременностью- предлежание, ПОНРП, разрыв матки

Ф риска::ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫЕ ЗАБ(ДИАБЕТ, АНЕМИЯ, НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА, ОЖИРЕНИЕ, АРТЕР ГИПЕРТЕНЗИЯ, АУТОИММУН ЗАБ,), ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ( МИОМЫ МАТКИ, ЭНДОМЕТРИТЫ), ХРОНИЧЕСКИЕ ВОСП ЗАБ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА

4. Диагностика, дифференциальный диагноз данного осложнения беременности? (ПК-5, ПК-6) жалобы, осмотр,узи

Диф дз- с предлежанием и др причинами кровотечений

5. Классификация данного осложнения беременности? (ПК-5, ПК-6) Преждевременная отслойка плаценты бывает: · полной (отслойка всей плаценты); · частичной. При отслойке части плаценты между стенкой матки и отделившейся частью плаценты образуется ретроплацентарная гематома, которая, постепенно увеличиваясь, способствует дальнейшей отслойке. Значительная и полная отслойка плаценты представляет большую опасность для матери и плода. Матери угрожает гибель от развивающегося маточного кровотечения и геморрагического шока. У плода возникает острая гипоксия, тяжесть которой пропорциональна площади отслойки. При вовлечении в процесс более половины поверхности плаценты плод обычно погибает о клиническому течению различают степени тяжести: · легкая · средняя · тяжелая

7. Возможные риски для плода? (ПК- 1) острая гипоксия, гибель

8. Тактика ведения беременности с данным осложнением? (ПК-8) При диагнозе ПОНРП во время беременности и в родах при выраженной клинической картине (средняя и тяжелая степень) показано экстренное родоразрешение путем КС, независимо от срока беременности и состояния плода

9. Роль и задачи перинатального центра в предупреждении патологии беременности и преждевременных родов. Приказ МЗ РФ №572н от 01.11.2012г? (ПК -1 ПК -4 ПК -17 ПК -18 ПК -22)

10. Тактика родоразрешения? (ПК-8 ПК-10 ПК-12) срочное кс- извлечение плода, последа, обследование матки, при развитии матки кувелера(полная имбибиция матки кровью)- удаление матки . Все это время проводить терапию шока- восполнять кровопотерю

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 37

Повторнородящая И., 29 лет, поступила в роддом со слабо выраженной родовой деятельностью, начавшейся 4 часа назад одновременно с излитием околоплодных вод. Беременность доношенная.

В детстве болела корью и дизентерией, взрослой - гриппом. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 20 лет. Первые две беременности закончились искусственными абортами по желанию пациентки при сроках 8-10 недель, третья - своевременными оперативными родами 3 года назад (кесарево сечение по поводу выпадения пуповины). Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 10 сутки в удовлетворительном состоянии с живым ребенком. Настоящая беременность - 4, протекала без осложнений.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела - 36,6о С, пульс - 74 в мин, АД - 125/85-120/80 мм рт.ст. Рост 177 см, масса 82 кг. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Высота стояния дна матки 40 см, окружность живота 104 см. Положение плода продольное, предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Пальпация нижнего маточного сегмента безболезненна. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд/мин. Схватки через 8-9 минут по 20-30 сек., слабые. Рубец на передней брюшной стенке тонкий, линейный. Размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 30 см, Conjugata externa – 20 см.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края малорастяжимы, открытие 2-3 см. Плодного пузыря нет. Головка плода подвижна над входом в малый таз. Мыс крестца не достигается.

Анализ крови: эритроциты – 4,23 х 1012; гемоглобин - 120 г/л; цветовой показатель - 0,85; лейкоциты – 8,3 х 109/л; СОЭ - 25 мм/час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1012; белок – не обн.; сахар - не определяется.

Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Ультразвуковое исследование: один плод в продольном положении, головном предлежании. Фетометрические показатели соответствуют 40 нед. гестации. Внутренние органы плода без особенностей. Сердцебиение определяется. Количество околоплодных вод снижено. Плацента расположена на передней стенке, на 7 см выше внутреннего зева. Толщина плаценты 34 мм,. Эхоструктура плаценты соответствует 3-й степени зрелости. Миометрий в области рубца на матке без особенностей.

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) беременность 40 нед, головное предлежание, роды4, 1 период, раннее излитие ОПВ.первичная слабость родовой деятельности

Соп: рубец на матке, состоятельный

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. Понятие о полноценности и состоятельности рубца на матке? (ПК-5, ПК-6)

Если нет этих признаков- то состоятельный.

Состоятельным и полноценным считается рубец, который не угрожает развитием разрывов

4. Принципы ведения беременности у женщин с рубцом на матке? (ПК-9 ПК-10) Диагностика состояния рубца при беременности. Возможности диагностики ограничиваются только УЗИ исследованием. Признаками несостоятельности являются: неравномерная толщина стенки нижнего сегмента, толщина стенки матки в области рубца менее 2,5-3,0 мм, недостаточная васкуляризация в области рубца. Первые УЗИ желательно произвести в 4-5 недель беременности для определения расположения плодного яйца. В случае локализации его не стенке матки в месте предполагаемого рубца женщине следует предложить прерывание беременности для избежания формирования неполноценного рубца за счет протеолитических ферментов хориона. При наличии рубца на матке и появлении признаков угрозы прерывания беременности следует провести дифференциальную диагностику с клиникой несостоятельности рубца. При состоятельном рубце и нормальном расположении. плаценты причиной угрозы прерывания не является рубец на матке. В случае диагностики ИЦН хирургическая коррекция не производится ввиду опасности разрыва матки по рубцу при угрозе прерывания беременности. В этой ситуации используются разгрузочные пессарии. Все возникающие акушерские осложнения при рубце на матке лечатся также, как у всех остальных беременных.

5. Возможные осложнения беременности и родов при наличии рубца на матке? (ПК-5 ПК-6) ечение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей.

У этих пациенток чаще отмечают:

низкое расположение или предлежание плаценты

истинное вращение её

неправильное положение плода

неполный или полный разрыв матки по рубцу

6. Особенности состояния фето-плацентарной системы при наличие рубца на матке? (ПК-1 ПК-5 ) при расположении плаценты на рубце или вблиз нее начинает развиваться неполноценное кровеобращение между плацентой и сосудами матери, этоприводит к ФПН

7. Диагностика несостоятельности рубца на матке? (ПК-5) гистероскопия до беременности, во время беременности-узи

8. Акушерская тактика у данной пациентки? ( ПК-8 ПК-10 ПК-22). Показано кс- крупный плод, безводный промежуток при очень малом раскрытии, слабость родовой деятельности

9. Основные этапы диспансеризации населения? Показатели объема, качества и эффек-тивности диспансеризации. (ПК-1 ПК-2 ПК-17 ПК-18) было

10. Понятие крупный плод? (ПК-6) плод больше 4кг, и более 54 см в длину

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 38

Роженица К., 36 лет, доставлена в акушерский стационар с активной родовой деятельностью, начавшейся 4 часа назад. Воды излились 20 мин. назад.

В детстве перенесла корь, взрослой - грипп. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 23 лет. Настоящая беременность шестая, предыдущие пять закончились своевременными нормальными родами.

Общее состояние удовлетворительное, пульс 80 уд/мин, АД 120/80 -120/80 мм рт.ст. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Живот увеличен за счет беременности. Высота стояния дна матки 36 см, окружность живота 104 см. Положение плода продольное, предлежащая голова в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд/мин. Схватки потужного характера через 1-2 минуты по 50-60 сек. Размеры таза: Distantia spinarum – 26см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 30 см, Conjugata externa – 21 см.

Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей, раскрытие шейки матки полное. Плодного пузыря нет. Головка на тазовом дне, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок у лона.

Через 5 мин после поступления родилась живая доношенная девочка массой 3950 г.

Спустя 10 мин из влагалища роженицы появились кровяные выделения. Матка плотная, округлой формы, дно ее располагается на уровне пупка. Свисающая из влагалища пуповина , при надавливании ребром ладони над лоном, втягивается во влагалище. Кровяные выделения из половых органов усилились. Кровопотеря составила 250 мл, продолжается.

Анализ крови: эритроциты – 3,4 х 1012; гемоглобин - 101 г/л; цветовой показатель - 0,85; лейкоциты – 9,0 х 109/л; СОЭ - 25 мм/час; Ht 30%; тромбоциты 211 х 109/л; время свертывания по Сухареву 5 минут (2-5 мин.).

Коагулограмма: Фибриноген 3,0 г/л (2-4 г/л, у беременных до 6 г/л), АЧТВ 30,3 сек (22,5-35,5 сек), ПТВ 14 сек (12-18 сек), РФМК 6,0 мг% (у беременных до 10 мг%).

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) беременность 40 нед, головное предлежание, роды, 3 период. Послеродовые кровотечение- частичное плотное прикрепление?

2. Обоснуйте поставленный диагноз (ПК-5 ПК-6)

3. Механизмы отделения плаценты в 3 периоде родов? (ПК-5 ПК-6 ПК-12) Механизм отделения плаценты: с центра (по Шултце), по периферии (по Дункану), по всей поверхности (по Франку

4. Ведение 3 периода родов, признаки отделения плаценты, методы выделения после-да? (ПК-5 ПК-12) После рождения ребенка, вывести мочу катетером, отделить ребенка от матери. Материнский конец пуповины опустить в чистый лоток для последа.

III период родов ведется активно и продолжается до 20 минут (в среднем 5-10 минут). Акушерка наблюдает за состоянием роженицы, признаками отделения последа и выделениями из половых путей.

Признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. После рождения плода матка имеет округлую форму, дно находится на уровне пупка после отделения плаценты, матка вытягивается в длину, дно поднимается выше пупка, и отклоняется вправо от средней линии.

Признак Альфельда– удлинение наружного отрезка пуповины. После отделения плаценты от стенок матки послед опускается в нижний сегмент матки, что приводит к удлинению наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10-12 см.

Появление выпячивания над симфизом– когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка вместе с брюшной стенкой приподнимается и образуется выпячивание над симфизом.

Признак Довженко– втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот отсутствие втягивания пуповины при входе свидетельствует об отделении плаценты.

Признак Кюстнера - Чукалова – при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается во влагалище.

ПОКАЗАНИЯ: Положительные признаки отделения последа и безэффективность потуг

ТЕХНИКА:

СПОСОБ АБУЛАДЗЕ:

Произвести бережный массаж матки, с целью ее сокращения.

Обеими руками взять брюшную стенку в продольную складку и предложить роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко.

СПОСОБ КРЕДЕ–ЛАЗАРЕВИЧА: (применяется при безэффективности способа Абуладзе).

Привести дно матки в срединное положение, легким наружным массажем вызвать сокращение матки.

Встать слева от роженицы (лицом к ногам), дно матки обхватить правой рукой, таким образом, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь – дне, а четыре пальца – на задней поверхности матки.

Провести выжимание последа: сжать матку в переднезаднем размере и одновременно надавить на ее дно по направлению вниз и вперед по оси таза. Отделившийся послед при этом способе легко выходит наружу. При безэффективности способа Креде-Лазаревича проводят ручное выделение последа по общим правилам.

Показания:

· отсутствие признаков отделения плаценты в течение 30 минут после рождения плода,

· кровопотеря, превышающая допустимую в

третьем периоде родов,

· необходимость быстрого опорожнения матки при предшествующих затрудненных и оперативных родах и гистопатическом состоянии матки.

Техника выполнения:

1)оцените показания, окажите психологическую поддержку роженице,

2) начните внутривенную инфузию кристаллоидов,

3) обеспечьте адекватное обезболивание (кратковременный внутривенный наркоз (анестезиолог!

4) подтяните пуповину на зажиме,

5) по пуповине введите стерильную руку в перчатке в матку до плаценты,

6) найдите край плаценты,

7) пилящими движениями отделите плаценту от матки (не прилагая чрезмерных усилий),

8) не извлекая руку из матки, наружной рукой извлеките плаценту из матки,

9) после извлечения последа проконтролировать целостность последа,

10) контролировать стенки матки рукой, находящейся в матке, убедиться в целости стенок матки и отсутствии элементов плодного яйца,

11) сделать легкий массаж матки, если она недостаточно плотная,

12) вывести руку из матки.

. Оценить состояние родильницы после операции.

В случае патологической кровопотери необходимо:

· восполнить кровопотерю.

· проводить мероприятия по устранению геморрагического шока и синдрома ДВС.(тема: Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок и синдром ДВС).

5. Понятие патологического прикрепления плаценты, классификация? (ПК-6)

6. Клиническое течение 3 периода родов при патологическом прикреплении плаценты? (ПК-5) отсутствуют признаки отделения плаценты, кровотечение, при приращении, врастание, прорастании- невозможно отделить в ручную

7. Акушерская тактика при патологическом течении 3 периода родов? (ПК-8) провести ручное обследование матки, ручное выделение последа, при продолжении кровотечения –массаж, тампонада баллонная, хирургическая остановка-пеервязка сосудов, при обширном поражении, матке кувелера- удаление матки. Все это сопроваждается терапией геморрагического шока

8. Причины кровотечений в 3 периоде родов? (ПК-1) 4 т- ткань оставшаяся в полости, тонус-атония, гипотония матки, тромб- нарушения гемостаза (болезни крови)травма-травмы во время родов

9. Организация медицинской помощи беременным. Родовой сертификат. (ПК -1 ПК-2 ПК -4 ПК-15 ПК -17 ПК -18 ПК -22) 1 задача

10. Профилактика кровотечения в родах. (ПК-12 ПК-15)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 39

В роддом поступила роженица Т., 23 лет, с доношенной беременностью и начавшимися 2 часа назад регулярными схватками.

В детстве болела корью и дизентерией, взрослой - гриппом. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 20 лет. Настоящая беременность вторая. Первая год назад закончилась артифициальным абортом в 10 недель. В связи с развившимся осложнением (эндометрит) проводилось стационарное лечение в гинекологическом отделении. По поводу настоящей беременности наблюдалась в женской консультации регулярно, патологических отклонений в течении беременности не было.

Женщина правильного телосложения, масса 72 кг, рост - 164 см. АД 120/80-125/80 мм рт.ст. Пульс - 76 в мин. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Окружность живота 90 см, высота стояния дна матки над лоном 30 см. Положение плода продольное, позиция первая. Предлежащая головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, частота 130 в уд/мин. Размеры таза: Distantia spinarum – 27см, Distantia cristarum – 30 см, Distantia trochanterica – 33 см, Conjugata externa – 22 см. Схватки через 4-5 минут по 30 сек., хорошей силы, умеренно болезненные.

В приемном отделении излились околоплодные воды, окрашенные меконием. При кардиомониторном наблюдении за сердечной деятельностью плода выявляется выраженное замедление ритма во время схватки (до 80 уд/мин.), восстановление ритма происходит более чем через 40 сек.

Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, края тонкие, мягкие, открытие маточного зева 3 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в таз. Мыс не достигается. Экзостозов нет. Подтекают зеленые густые околоплодные воды.

Ультразвуковое исследование: один плод в продольном положении, головном предлежании. Фетометрические показатели соответствуют 35 нед. гестации. Внутренние органы плода без особенностей. Сердцебиение определяется. Количество околоплодных вод снижено. Плацента расположена на передней стенке, на 9 см выше внутреннего зева. Толщина плаценты 27 мм, уменьшена. Эхоструктура плаценты соответствует 3-й степени зрелости.

Анализ крови: эритроциты – 4,23 х 1012; гемоглобин - 120 г/л; цветовой показатель - 0,85; лейкоциты – 8,3 х 109/л; СОЭ - 25 мм/час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1012; белок – не обн.; сахар –

не определяется.

Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) беременность 39-40 нед, головное предлежание, роды1, 1 период,

Осл Хр плацентарная недостаточность, хр.гипоксия плода, декомпенсированная, ЗВУР 3 степени( на 4 нед отстает)

Со потяг гинек анамнез

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. Этиология данного осложнения беременности, группы риска беременных? (ПК-1)

К факторам риска и причинам, ведущим к возникновению плацентарной недостаточности, и задержки развития плода относятся: 1. Эндокринные расстройства: сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы, патология гипоталамуса и надпочечников. 2. Сердечно-сосудистые заболевания: артериальная гипертензия и гипотензия, варикозная болезнь. 3. Аутоиммунные заболевания: антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка, склеродермия. 4. Осложненная беременность: преэклампсия, угроза преждевременного прерывания беременности, перенашивание беременности, многоплодная беременность. 5. Патология матки: миома матки,аденомиоз. 11 6. Возрастные факторы: возраст младше 17 и старше 35 лет. 7. Патологические зависимости: курение, злоупотребление алкоголем,наркомания. 8. Воздействие неблагоприятных физико-химических факторов на ранних сроках беременности: плохая экологическая обстановка, вредные производства. 9. Прочие факторы: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальная патология, железодефицитная анемия, хронические инфекционно-воспалительные заболевания.

4. Классификация данной патологии?(ПК-5 ПК-6)

По срокам и механизму возникновения: Ø Первичная – возникает до 16 недель беременности вследствие нарушения процессов имплантации и плацентации. Ø Вторичная – развивается на фоне сформировавшейся плаценты после 16 недель беременности под влиянием экзогенных факторов. По клиническому течению: Ø Острая – связана с преждевременной отслойкой, инфарктами плаценты. Ø Хроническая – длительно протекающая, может развиться в различные сроки беременности. Хроническая плацентарная недостаточность может быть компенсированной,субкомпенсированной, декомпенсированной.

Ø Компенсированная – в плаценте обнаруживают умеренные инволютивно-дистрофические изменения и значительные компенсаторноприспособительные реакции: васкуляризация ворсин, развитие синцитиокапиллярных мембран. При доплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод выявляются начальные изолированные нарушения маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровообращения без признаков централизации кровообращения.Могут выявляться начальные признаки гипоксии плода (КТГ), отставание роста плода при фетометрии отсутствует или минимальное (ЗРП 1 степени). Ø Субкомпенсированная - в плаценте выраженные инволютивнодистрофические изменения и сочетаются с компенсаторноприспособительными реакциями: нарушение созревания ворсин, утолщение синцитиокапиллярных мембран. При допплерометрии кровотока в системе мать-плацента-плод определяются сочетанные нарушения маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, которые могут сопровождаться признаками централизации кровообращения плода. Могут выявляться признаки умеренно выраженной гипоксии плода (КТГ), по данным УЗИ - ЗРП 1-2 степени, маловодие. Ø Декомпенсированная - в плаценте обнаруживаются выраженные инволютивно-дистрофические изменения при слабо развитых компенсаторно-приспособительных реакциях: слабая васкуляризация ворсин, низкое содержание синцитиокапиллярных мембран, склероз стромы ворсин, редукция сосудистого русла, преобладание не разветвляющегоангиогенеза. При допплерометрия кровотока определяется критическое состояние плодово-плацентарного и кровообращения на фоне нарушений маточноплацентарного кровотока, признаки централизации кровообращения плода. По данным КТГ - признаки выраженной гипоксии плода; при УЗ-фетометрии - ЗРП 3 степени, маловодие

5. Клиническое течение беременности при данной патологии? (ПК-5)

Клинические признаки первичной ФПН проявляются, прежде всего, угрозой прерывания беременности, начавшимся самопроизвольным выкидышем или абортом в ходу. Возможны неразвивающаяся беременность, формирование врожденных пороков развития плода. В более поздние сроки отмечаются признаки нарушения развития и состояния плода (задержка развития). Наиболее яркое проявление острой ФПН—гипоксия плода в связи с нарушением дыхательной и транспортной функций плаценты. Степень тяжести состояния плода зависит от величины пораженного участка плаценты. Типичная клиническая картина острой ФПН наблюдается при преждевременной отслойке плаценты. Клиническая картина хронической ФПН проявляется

• гипоксия плода; 14 • задержка внутриутробного развития плода; • угроза преждевременного прерывания беременности; • перенашивание беременности; • многоводие или маловодие.

6. Методы диагностики данного осложнения, состояния плода? (ПК-5) по состоянию беременной, по анамнезу-косвенно, по узи и показателям плода-достоверно, также послеродовом периоде по состоянию новорожденного, по плаценте, по состоянию околоплодных вод

• УЗД (фетометрия); • допплерографию МПК и ФПК; • оценка биофизического профиля плода; • кардиотокографию; • в качестве дополнительных исследований может быть проведено определение уровня гормонов и специфических белков беременности, исследование кислотно-основного состояния крови (КОС).

7. Принципы лечение? (ПК-9 ПК-10)

Терапия ПН носит комплексный характер и направлена на лечение основного заболевания или осложнения беременности и коррекцию выявленных нарушений гемодинамики в системе мать–плацента–плод. Назначаютбелковую диету, витаминотерапию, низкомолекулярные гепарины. Для коррекции гемодинамических нарушений применяют препараты, обладающие вазоактивным и метаболическим действием; препараты, регулирующие маточный тонус - антиагреганты, улучшающие микроциркуляцию в плаценте. Оценка эффективности лечения проводится на основании динамического наблюдения за состоянием плода. Частота выполнения допплерометрических исследований – 1-2 раза в неделю (в зависимости от степени гемодинамических нарушений); КТГ – ежедневно. При выявлении ФПН беременную необходимо сразу госпитализировать в стационар для углубленного обследования и лечения.

Для улучшения процессов гемодинамики и микроциркуляции целесообразно применение дипиридамола(курантил).

При нарушениях коагуляционных свойств крови, вызванных одновременной активацией плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза (выраженные признаки гиперкоагуляции), целесообразно назначение препаратов гепарина, учитывая их способность блокировать локальный тромбоз и предотвращать генерализацию процесса во всей системе микро– имакроциркуляции. В последние годы в акушерской практике используют низкомолекулярные гепарины (НМГ), обладающие более выраженной противотромботической активностью и меньшими побочными эффектами.

Для поддержания метаболической функции плаценты при ФПН важным компонентом терапии является глюкоза.

В сроках 24-34 недели беременности проводят профилактику РДС-плода. Заключается в антенатальной профилактике РДС кортикостероидными препаратами

Проведение медикаментозной терапии возможно только при компенсированной и субкомпенсированной форме. При декомпенсированной форме ФПН единственным выходом из создавшейся ситуации является экстренноеродоразрешение.В рамках подготовки к экстренномуродоразрешению при декомпенсированной форме ФПН целесообразно применение инфузионной терапии.

8. Выберете способ родоразрешения и обоснуйте его? (ПК-8 ПК-12) при компенсированной хпн-естественные роды, субкомп,декомп, острая гипоксия- КС

9. Программа государственных гарантий оказаний бесплатной медицинской помощи насе-лению? (ПК-1 ПК-17 ПК-18)

5. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:

1) перечень видов (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи), форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;

(п. 1 в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

2) перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;

3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;

4) базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

5) средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;

6) требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.

6. В части медицинской помощи, оказание которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета в программе государственных гарантий, устанавливаются:

1) перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;

2) перечень заболеваний, состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;

3) категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета;

4) порядок и условия оказания медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, целевые значения критериев доступности медицинской помощи.

10. Методы профилактики развития данного осложнения?(ПК-15)

Профилактика осуществляется за счет предгравидарной подготовки пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек, сахарным диабетом, генетическими и приобретенными формами тромбофилии, а также курильщиц и женщин, употребляющих алкоголь и наркотики. Подготовка женщин, планирующих беременность должна проводиться при нарушениях репродуктивной системы (бесплодие, миома матки, воспалительные заболевания), невынашивании и неблагоприятных исходах предыдущих беременностей. Во время беременности профилактика заключается в лечении акушерских (преэклампсия, угроза прерывания беременности, многоплодие, инфекция) и экстрагенитальных заболеваний, предрасполагающих к развитию ПН.Одно из основных профилактических мероприятий — раннее выявление и взятие на диспансерный учет беременных группы риска по развитию ФПН

МП

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 40

Беременная Ю., 32 лет, поступила в отделение патологии беременности родильного дома при сроке беременности 36-37 недель.

Перенесенные заболевания - корь, скарлатина, грипп. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 24 лет. Первая беременность (6 лет назад) протекала без осложнений и закончилась своевременными родами без осложнений. Ребенок здоров. Вторая и третья беременности закончились искусственными абортами по желанию женщины при сроках 9-10 недель, четвертая - самопроизвольным абортом при сроке 12 недель.

Настоящая беременность пятая, протекала без осложнений, женскую консультацию посещала регулярно. Проведено обследование, согласно нормативным документам. Группа крови I (0) резус – отрицательный, титр резус-антител в начале беременности 1:2, а во второй половине отмечено его нарастание (1:4, 1:8, 1:16).

При поступлении общее состояние удовлетворительное Женщина правильного телосложения, масса 76 кг, рост - 167 см. АД 120/80-125/80 мм рт.ст. Пульс - 76 в мин. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не обнаружено. Окружность живота 110 см, высота стояния дна матки над лобком 38 см. Положение плода продольное, предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 в мин. Размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см.

Данные влагалищного исследования: влагалище рожавшей, шейка матки сформирована, отклонена кзади, плотная, цервикальный канал закрыт. Плодный пузырь цел. Головка подвижна над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов нет. Выделения светлые слизистые.

Анализ крови: эритроциты - 3,94 х 1012; гемоглобин - 125 г/л; цветовой показатель - 0,95; лейкоциты – 8 х 109/л; СОЭ - 31 мм/час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1022; белок – не обн.; сахар - не определяется.

Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Rh-отрицат., группа крови I (0) В крови обнаружены неполные Rh -антитела в разведении 1: 64.

Ультразвуковое исследование: Определяется один плод в головном предлежании. Фетометрические показатели соответствуют 37 нед. гестации. Сердцебиение определяется. Количество околоплодных вод резко увеличено. Эхоструктура плаценты 3-й степени зрелости, толщина 64 мм, плацента расположена по задней стенке. В брюшной полости плода определяется жидкость, «двойной» контур головки (отек мягких тканей).

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) беременность 36-37 нед, головное предлежание

Осл: Rh-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода.отечная форма Многоводие

2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-5 ПК-6)

3. Патогенез развития заболевания? ( ПК-5 ПК-6) Возникновение иммунологического конфликта возможно, если на эритроцитах плода присутствуют антигены, отсутствующие на мембранах клеток у матери. Так, иммунологической предпосылкой для развития ГБН является наличие резусположительного плода у резус-отрицательной беременной. К попаданию эритроцитов плода в кровоток матери и возникновению иммунологического конфликта в случаях антигенной несовместимости по факторам крови предрасполагает предшествовавшая изосенсибилизация, вследствие абортов, выкидышей, внематочной беременности, родов, при которых иммунная система матери вырабатывает антитела к эритроцитарным антигенам. Если АТ относятся к иммуноглобулинам класса G (к подклассам IgG1, IgG3, IgG4) они беспрепятственно проникают через плаценту. С увеличением их концентрации в крови повышается вероятность развития гемолитической болезни плода и новорожденного

4. Группы риска развития данного осложнения во время беременности? (ПК-1) –резус отр мать, резус положит плод,предшеств роды, аборты, выкидыши

5. Современные методы ранней диагностики? (ПК-1 ПК-5) по анализу крови на АТ к резус фактору, их титр(нарастание),

6. Профилактика развития патологии у плода? (ПК-15) Для специфической профилактики используют антирезус-иммуноглобулин отечественного или зарубежного производства.

Антенатальную профилактику резус-сенсибилизации и, следовательно, ГБП необходимо проводить у беременных с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации:

- на 28 неделе гестации вне зависимости от паритета;

- после инвазивных процедур (амниоцентеза, биопсии хориона, кордоцентеза, редукция одного из эмбриона при многоплодии);

- при отслойке плаценты в любом сроке беременности;

- при проведении серкляжа (при истмико-цервикальной недостаточности);

- после травмы живота.

Помимо антенатальной профилактики всем родильницам с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации, родившим детей с резус-положительной кровью, в течение 48 часов после родов показано повторное введение иммуноглобулина анти-резус Rh0(D). В случаях отслойки плаценты, ручного обследования матки и кесарева сечения дозу иммуноглобулина увеличивают вдвое.

Специфическую профилактику резус-сенсибилизации путем введения антирезус-иммуноглобулина у женщин с резус-отрицательной кровью без явлений сенсибилизации следует проводить также после любого прерывания беременности (аборты, внематочная беременность) непосредственно по окончании операции

7. Акушерская тактика? (ПК-8) кс-с учетом тяжести состояния плода

8. Принципы лечения новорожденного в неонатальном периоде? (ПК-10)

9. Ранняя неонатальная смертность: методики расчета, причины, пути снижения. Было уже.

( ПК-4 ПК-18)

10. Показания для заменного переливания крови? (ПК-8 ПК -10 ПК-22)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 41

Пациентка С., 26 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и начавшейся 6 часов назад родовой деятельностью.

В детстве болела корью, гриппом, ангиной. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 23 лет. Первая беременность 2 года назад окончилась искусственным абортом по желанию женщины при сроке беременности 9 недель.

Данная беременность вторая. Женскую консультацию посещала нерегулярно. Первая половина протекала без осложнений. В последние две недели появились отеки на ногах, и повысилось артериальное давление.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Лицо одутловатое, значительные отеки стоп, голеней, передней брюшной стенки. Масса тела 76 кг, рост 160 см. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. АД 150/90-145/95 мм рт ст. Окружность живота 95 см, высота дна матки над лоном 37 см. Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 136-142 в минуту, ясное, ритмичное. Схватки через 3-4 минуты по 40-50 сек, умеренной силы. Размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 29 см, Dis-tantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см.

Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, края тонкие, открытие маточного зева 8 см. Плодный пузырь цел, наливается во время схватки. Предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди.

Анализ крови: эритроциты - 3,83 х 1012; гемоглобин - 115 г/л; цветовой показатель - 0,9; лейкоциты – 13 х 109/л; СОЭ - 30 мм/час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1022; белок – 0,9 г/л; сахар - не определяется.

Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Ультразвуковое исследование: Определяется один плод в головном предлежании. Фетометрические показатели соответствуют 39-40 нед. гестации. Внутренние органы плода без патологических изменений, сердцебиение определяется. Количество околоплодных вод нормальное. Эхоструктура плаценты 3-й степени зрелости, толщина 35 мм, плацента расположена по передней стенке больше слева.

Через час излились светлые околоплодные воды и появилось желание тужиться. Отмечается повышение АД до 180/100 мм рт ст. Сердцебиение плода 128-136 в минуту, ясное, ритмичное. Схватки через 1,5-2 мин, по 40-50 сек. При влагалищном исследовании - открытие шейки матки полное, плодного пузыря нет, головка плода в узкой части малого таза, стреловидный шов в прямом размере.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) беременность 39-40 нед, головное предлежание, роды1, 2 период

Осл: преэклампсия умеренная

2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-5 ПК-6) (отеки, давление, белок более 0,3)

Соп: анемия легкой степени

3. Этиопатогенез имеющейся патологии у беременной?(ПК-1) Этиопатогенез данного осложнения? (ПК-1 ПК-5)

4. Клиническое течение патологии? (ПК-5) симптомы начинают развиваться после 20 нед, появляется АГ, выше 140/90, протеинурия свыше 0,3г/л, отеки, которые постоянно нарастают.

При ухудшении течения и возникновении тяжелой ПЭ- присоединяются симптомы поражения ЦНС и др систем. Если возникают судороги- то это уже эклампсия

Со стороны центральной нервной системы: - головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги. Со стороны сердечно-сосудистой системы: - артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия. Со стороны мочевыделительной системы: - олигурия, анурия, протеинурия. Со стороны желудочно-кишечного тракта: - боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота. Со стороны системы крови: - тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия. Со стороны плода: - задержка внутриутробного роста, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель

5. Дополнительные методы исследования при данной патологии? (ПК-5) обязательно-оак, оам,б/х,ког(гемостаз),узи ,фетометрия, биопрофиль плода.

Показания для проведения компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии головного мозга: - судорожный приступ, зафиксированный ранее 20-й недели беременности или в первые двое суток после родов; - эклампсия, резистентная к терапии магния сульфатом при наличии грубой очаговой неврологической симптоматики; - гемипарез; - кома, сохраняющаяся после отмены седативной терапии в течение 24 часов

6. Критерии постановки диагноза? (ПК-6) критерии умеренной ПЭ: АД выше 140/90, протеинурия 0,3 г/л и более(тяжелая ПЭ исключена так как нет симптомов тяжелой ПЭ, протеинурия менее 5г/л, нет проявлений со стороны цнс ссс жкт, ад повышено в связи с потугами?)

7. Принципы лечения? (ПК-9 ПК-10) инфузия магния сульфат , нифедипин или клонидин орально,родоразрешение при тяж ПЭ и Э-срочное, при умеренной- в срок-естественные роды.

- Ввести магния сульфат 25% 16 мл в/в медленно (за 10-15), затем 100 мл через шприцевой насос со скоростью 4 мл/час (1 г/ч в пересчете на сухое вещество). - Инфузия: только магния сульфат 25% на 0,9% растворе хлорида натрия. - При АД выше 140/90 мм рт. ст. - антигипертензивная терапия: метилдопа, нифедипин(10 мг) орально.

В третьем периоде родов для профилактики кровотечения вводят окситоцин 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно капельно при операции кесарево сечение (I-A) или карбетоцин 100 мкг внутривенно [73]. Введение указанных препаратов должно выполняться после нормализации АД. - Нельзя вводить метилэргометрин (противопоказан при артериальной гипертензии) (уровень доказательности рекомендаций II-3D

8. Возможные осложнения для матери и плода? (ПК-1 ПК-5 ПК-6) аномалии род деят, кровотечения, понрп,при тяжелой ПЭ- может быть полиорганное поражение

Для плода- гипоксия,фпн

9. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности: основные показатели, эконо-мическое значение, пути снижения? (ПК-7 ПК17 ПК-18)

ЗВУТ - это частота всех случаев (дней) утраты трудоспособности вследствие заболевания, травмы либо других медицинских проблем, связанных со здоровьем, а также возможности выполнять работу (например, при карантине, при уходе за заболевшим членом семьи) среди работающего населения.

Временная нетрудоспособность удостоверяется листком нетрудоспособности. В медицинской организации составляется отчет по ф. №16-ВН, на основании которой рассчитываются следующие показатели:

1. Число случаев временной утраты трудоспособности на 100 работающих.

2. Число дней временной утраты трудоспособности на 100 работающих.

3. Средняя длительность 1 случая утраты трудоспособности.

4. Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности:

Экономическое значение ЗВУТ определяется величиной ущерба, который складывается из стоимости непроизведенной продукции, пособия и стоимости лечения (амбулаторно-поликлинического, госпитализации).

Пути снижения ЗВУТ: улучшение условий труда на рабочих местах; регулярный анализ заболеваемости и производственного травматизма; диспансерное наблюдение за длительно и часто болеющими с осуществлением целенаправленных лечебно-оздоровительных мероприятий.

10. Тактика родоразрешения. Оцените правильность действий врача при поступлении в стационар? (ПК-8 ПК-10) выходные щипцы, вакуум-экстракция- исключить потуги, начать консервативную терапию. Ошибки-не придерживался рекомендаций по ведению родов при ПЭ, не предупредил осложнения,не назначены инфузия магния, и антигипертензивные , так как у женщины было ад 150/90

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 42

Первородящая Ж., 22 лет, поступила в роддом спустя 4 часа от начала регулярных, периодически повторяющихся схваток.

Перенесенные заболевания - корь, скарлатина, грипп. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 21 года.

Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. Женскую консультацию посещала регулярно, две недели назад выполнено ультразвуковое исследование: один плод в продольном положении, головном предлежании. Фетометрические показатели: БПР - 91 мм, ДБ - 74 мм, ДГ – 96 мм, ДЖ - 104 мм соответствуют 38 неделям гестационного возраста плода. Внутренние органы плода без особенностей. Сердцебиение определяется. Количество околоплодных вод достаточное. Плацента расположена на передней стенке, на 8 см выше внутреннего зева. Толщина плаценты 33 мм, эхоструктура соответствует 2-3 степени зрелости. При кардиотокографическом исследовании в 34 и 38 недель нарушения состояния плода не выявлено.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела - 36,3о С, АД -110/70-110/70 мм рт ст., пульс удовлетворительных качеств, частота 86 в минуту. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. При наружном акушерском исследовании обнаружено: живот овоидной формы, положение плода продольное, предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. Высота дна матки над лоном 38 см, окружность живота 100 см. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 130 в минуту, слева ниже пупка. Размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см. Схватки через 4 мин. по 30 сек. хорошей силы, умеренно болезненные.

Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, края тонкие, открытие маточного зева 4 см. Плодный пузырь цел, наливается во время схватки, головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз, малый родничок слева. Мыс не достигается. Выделения слизистые светлые.

Анализ крови: эритроциты - 3,83 х 1012; гемоглобин - 115 г/л; цветовой показатель - 0,9; лейкоциты – 13 х 109/л; СОЭ - 30 мм/час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1022; белок - abs; сахар - не определяется.

Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

Беременность 40 нед, головное прдлежание, роды1 , период 1.

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. Периоды родов, продолжительность периодов родов? (ПК-6)

4. Понятия предвестники родов, прелиминарный период? (ПК-6)

5. Физиологические процессы, происходящие в матке в 1 периоде физиологических родов. Понятие о «тройном нисходящем градиенте»? (ПК-1 ПК-5 ПК-12)

6. Механизм раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих. (ПК-1, ПК-5, ПК-12) 7. Методы определения предполагаемой массы плода? (ПК-5)

8. Контроль за состоянием роженицы в родах, методы оценки состояния плода в родах. (ПК-5 ПК-12)

9. Программа государственных гарантий оказаний бесплатной медицинской помощи населению. (ПК-9 ПК-10 ПК-17)

10. Тактика ведения родов в сложившейся акушерской ситуации? (ПК-8) вести роды консервативно, следить за состоянием роженицы и плода.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 43

Первородящая Г., 23 лет, поступила в родильное отделение спустя 4 часа от начала регулярных схваткообразных болей внизу живота. Срок беременности 40 недель.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания корь, ангины, аппендэктомия. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. АД 110/70-110/70 мм рт ст, пульс 70 в минуту. Масса тела 76 кг, рост 165 см. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Окружность живота 98 см, высота дна матки над лоном 42 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см. Сердцебиение плода 130-134 ударов в минуту, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Схватки через 5-6 мин по 30-35 сек, умеренно болезненные, средней интенсивности.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края тонкие, открытие 2-3 см. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз. Мыс крестца не достигается.

Анализ крови: эритроциты – 4,58 х 1012; гемоглобин - 130 г/л; цветовой показатель - 0,85; лейкоциты – 9,3 х 109/л; СОЭ - 25 мм/час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1022; белок – не обн.; сахар - не определяется.

Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Две недели назад произведены ультразвуковое и КТГ-исследования.

Ультразвуковое исследование: один плод в продольном положении, головном предлежании. Фетометрические показатели: БПР - 90 мм, ДБ - 72 мм, ДГ - 98 мм, ДЖ - 109 мм соответствуют гестационной норме. Внутренние органы без особенностей. Сердцебиение плода определяется. Количество околоплодных вод достаточное. Плацента на передней стенке матки больше слева, на 9 см выше внутреннего зева. Толщина плаценты 34 мм, эхоструктура соответствует 3 степени зрелости.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) Беременность 40 нед, головное предлежание, срочные роды, 1 период

2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-5 ПК-6)

3. Периоды родов, продолжительность периодов родов? (ПК-6) см 42

4. Физиологические изменения в миометрии в процессе схватки (тройной нисходящий градиент, контракция, ретракция, дистракция)? (ПК-5, ПК-6, ПК-12) см 42

5. Понятия предвестники родов, прелиминарный период? (ПК-6) см 42

6. Механизм раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих? (ПК-1, ПК-5, ПК-12) см 42

7. Диагностика родов? (ПК-6) жалобы, анамнез, осмотр,пальпация, узи, ктг, влагалищное осследование

8. Акушерская тактика у данной пациентки? (ПК-5, ПК-6, ПК-12) вести роды консервативно

9. Программа государственных гарантий оказаний бесплатной медицинской помощи населению? (ПК-9 ПК-10 ПК-17)

10. Контроль за состоянием роженицы и плода в родах? (ПК-5, ПК-10, ПК-12) см 42

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 44

Роженица А., 37 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и начавшейся родовой деятельностью. Регулярные схватки появились 4 часа назад.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания корь, ангины, пневмония. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет. Три предшествующие беременности протекали без осложнений и закончились своевременными физиологическими родами. Настоящая беременность четвертая, протекала без осложнений. Женскую консультацию посещала регулярно. С 34 недель пациентке неоднократно предлагалась профилактическая госпитализация, от которой она отказывалась.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. АД 110/70-110/70 мм рт ст, пульс 74 в минуту. Масса тела 82 кг, рост 176 см. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено.

Окружность живота 106 см, высота дна матки над лоном 35 см. Положение плода поперечное, головка плода слева. Размеры таза: Distantia spinarum – 27 см, Distantia cris-tarum – 31 см, Distantia trochanterica – 34 см, Conjugata externa – 22 см. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное, слева на уровне пупка. Схватки через 2-3 мин. по 40-50 сек, хорошей силы.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края тонкие, легко растяжимые, открытие 4см, плодный пузырь цел, предлежащая часть не определяется.

Анализ крови: эритроциты - 3,92 х 1012; гемоглобин - 115 г/л; цветовой показатель - 0,88; лейкоциты – 9,0 х 109/л; СОЭ - 20 мм/час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1024; белок – не обн.; сахар - не определяется.

Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Неделю назад в женской консультации произведены ультразвуковое и КТГ-исследования.

Ультразвуковое исследование: один плод в поперечном положении, головка плода слева. Фетометрические показатели: БПР - 91 мм, ДБ - 71 мм, ДЖ - 100 мм, соответствуют гестационной норме (38 недель). Внутренние органы без особенностей. Сердцебиение плода определяется. Количество околоплодных вод достаточное. Плацента на передней стенке матки больше слева, на 9 см выше внутреннего зева. Толщина плаценты 35 мм, эхоструктура соответствует 3 степени зрелости.

Кардиотокограмма - 8 баллов (нормограмма).

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) беременность 39 нед, поперечное положение. Роды 4, срочные, период 1

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) (анамнез, узи, осмотр)

3. Неправильные положения плода: классификация? (ПК-5 ПК-6)

Неправильное положение плода - клиническая ситуация, при которой ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, предлежащая часть отсутствует.

К неправильным положениям плода относятся поперечные и косые положения.

Поперечное положение –клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под прямым углом.

Косое положение - клиническая ситуация, при которой ось плода пересекает ось матки под острым углом. При этом нижерасположенная часть плода размещается в одной из подвздошных впадин большого таза. Косое положение является переходным состоянием: во время родов оно превращается либо в продольное, либо в поперечное.

4. Причины формирования неправильного положения плода? (ПК-1)

а) Чрезмерная подвижность плода: при многоводии, многоплодной беременности (второго плода), при гипотрофии или недоношенном плоде, при дряблости мышц передней брюшной стенки у повторнородящих.

б) Ограниченная подвижность плода: при маловодий; крупном плоде; многоплодии; при наличии миомы матки, деформирующей полость матки; при повышенном тонусе матки при угрозе прерывания беременности, при наличии короткой пуповины.

в) Препятствие вставлению головки: предлежание плаценты, узкий таз, наличие миомы матки в области нижнего сегмента матки.

г) Аномалии развития матки: двурогая матки, седловидная матки, перегородка в матке.

д) Аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия.

5. Классификация неправильного положения плода? ( ПК-5 ПК-6) см 3

6. Диагностика положения плода? (ПК-5) приемы леопольда, узи, влагалищное исследование

7. Осложнение беременности и родов при неправильном положении плода?(ПК-5 ПК-6)

Чаще беременность при поперечных положениях протекает без осложнений. Иногда при повышенной подвижности плода наблюдается неустойчивое положение - частая смена положения (продольное - поперечное – продольное).

Осложнения беременности при поперечном положении плода: преждевременные роды с дородовым излитием околоплодных вод, которое сопровождается выпадением мелких частей плода; гипоксия и инфицирование плода; кровотечение при предлежании плаценты.

Осложнения родов: раннее излитие околоплодных вод; инфицирование плода; формирование запущенного поперечного положения плода – потеря подвижности плода при интенсивном раннем излитии околоплодных вод; выпадение мелких частей плода; гипоксия; перерастяжение и разрыв нижнего сегмента матки.

При выпадении конечностей необходимо уточнить, что выпало во влагалище: ручка или ножка. Ручку, лежащую внутри родового канала, можно отличить от ножки по большей длине пальцев и по отсутствию пяточного бугра. Кисть соединена с предплечьем по прямой линии. Пальцы разведены, особенно отведен большой палец. Важно также определить, какая ручка выпала - правая или левая. Для этого как бы «здороваются» правой кистью с выпавшей ручкой; если это удается, выпала правая ручка, если не удается - левая. По выпавшей ручке облегчается распознавание положения, позиции и вида плода. Ручка не мешает совершить внутренний поворот плода на ножку, ее вправление является ошибкой, затрудняющей поворот плода или эмбриотомию. Выпавшая ручка повышает опасность восходящей инфекции во время родов и служит показанием к более быстрому родоразрешению.

Выпадение пуповины. Если при влагалищном исследовании через плодный пузырь прощупываются петли пуповины, говорят о ее предлежании. Определение петель пуповины во влагалище при разорванном плодном пузыре называют выпадением пуповины. Пуповина обычно выпадает во время отхождения вод. Поэтому для своевременного выявления такого осложнения следует сразу же произвести влагалищное исследование. Выпадение пуповины при поперечном (косом) положении плода может привести к инфицированию и в меньшей степени к гипоксии плода. Однако во всех случаях выпадения пуповины при живом плоде необходима срочная помощь. При поперечном положении, полном открытии зева матки и подвижном плоде такой помощью является поворот плода на ножку и последующее извчечение его. При неполном раскрытии зева производят кесарево сечение.

8. Ведение беременности при аномальном положении плода? (ПК-5, ПК-10, ПК-12)

При поперечном положении или косом – лучше планировать КС заранее, госпитализировать к назначенному сроку, подготовить к операции

9. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности: основные показатели, эконо-мическое значение, пути снижения? (ПК-7 ПК17 ПК-18)

10. План ведения родов у данной пациентки? (ПК-8 ПК-10 ПК-12) КС - так как поперечное положение

МП

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 45

Беременная Д., 33 лет, находится в отделении патологии беременности родильного дома.

Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания скарлатина, частые ангины, аппендэктомия. Менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 28 лет. Настоящая беременность третья, периодически с 36 недель беспокоят тянущие боли внизу живота, тошнота.

Первая беременность после перенесенного гриппа при сроке 11 недель закончилась самопроизвольным абортом. Производилось выскабливание матки, в послеабортном периоде развился острый сальпингоофорит.

Вторая бременность год назад закончилась операцией кесарева сечения при доношенной беременности по поводу упорной слабости родовой деятельности. Ребенок здоров, развивается нормально. В послеоперационном периоде отмечено повышение температуры тела до 38оС, заживление кожного шва произошло вторичным натяжением.

Общее состояние удовлетворительное. АД 120/70-115/70 мм рт ст, пульс 80 в минуту. Масса тела 76 кг, рост 162 см. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. От лона до пупка имеется послеоперационный рубец, заживший вторичным натяжением. Окружность живота 100 см, высота дна матки над лоном 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. При пальпации надлобковой области в проекции предполагаемого рубца на матке определяется болезненность. Размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 31 см, Distantia trochanterica – 34 см, Con-jugata externa – 20 см. Сердцебиение плода 130-134 в минуту, ясное, ритмичное.

При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, зев закрыт, через своды пальпируется предлежащая головка.

Анализ крови: эритроциты – 4,26 х 1012; гемоглобин - 125 г/л; цветовой показатель - 0,88; лейкоциты – 9,0 х 109/л; СОЭ - 20 мм/час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1025; белок – не обн.; сахар - не определяется.

Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Ультразвуковое исследование: один плод в продольном положении, головном предлежании. Фетометрические показатели: БПР – 93 мм, ДБ - 73 мм, ДЖ - 100 мм соответствуют гестационной норме (39 недель). Внутренние органы без особенностей. Сердцебиение плода определяется. Количество околоплодных вод достаточное. Плацента на передней стенке матки больше слева, на 9 см выше внутреннего зева. Толщина плаценты 35 мм, эхоструктура соответствует 3 степени зрелости. Миометрий в области нижнего сегмента матки деформирован, истончен в центре до 2 мм.

1. Сформулируйте диагноз ( ПК-5 ПК-6) Беременность 39 нед, головное предлежание.

Рубец на матке, несостоятельный(болезненный, деформирован, истончен до 2мм, в анамнезе послеоп период был осложненный)

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. Особенности течения беременности у женщин с рубцом на матке? (ПК-5)

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. Так, у этих беременных чаще отмечается низкое расположение или предлежание плаценты и неправильное положение плода.

Почти у 1/3 женщин с рубцом на матке имеются клинические признаки угрозы прерывания беременности. Однако под маской симптомов угрозы прерывания беременности часто скрываются первые признаки несостоятельности рубца на матке, которая является одним из наиболее частых осложнений беременности у женщин после кесарева сечения.

Боли внизу живота, в пояснице, по всему животу, в области рубца на брюшной стенке, неясной локализации, при физической нагрузке должны трактоваться как несостоятельность рубца на матке и угроза его разрыва. В этой связи, при появлении болей беременная немедленно должна обратиться к врачу для осмотра.

До 1/4 наблюдений увеличивается риск задержки развития плода. До 1/3 новорожденных при повторном кесаревом сечении рождаются в состоянии гипоксии, асфиксии той или иной степени тяжести. Более чем в 1/3 наблюдений дети рождаются с клиническими признаками морфофункциональной незрелост

У беременных с рубцом на матке необходимо проводить тщательную оценку состояния плода. Исследование должно носить комплексный динамический характер с применением УЗИ, допплерографии, КТГ не менее 3-4 раз на протяжении беременности

4. Методы оценки состояния рубца на матке? (ПК-5 ПК -22) косвенно- по анамнезу, по жалобам, по осмотру и пальпации, прямо- гистероскопия, узи до беременности, во время беременности- узи

5. Интерпретируйте и оцените результаты инструментальных методов обследования у данной пациентки (ПК-5) кровь, моча влаг исслед-норма, узи- признаки несотоятельности рубца

6. Особенности ведения беременных с наличием рубца на матке? (ПК-6 ПК-9 ПК-10 ПК-12)

7. Клинические признаки несостоятельности рубца на матке? (ПК-5)

8. Какие осложнения для плода возможны при беременности у женщин с рубцом на матке? (ПК-5, ПК-6 ПК-9 ПК-10 ) До 1/4 наблюдений увеличивается риск задержки развития плода. До 1/3 новорожденных при повторном кесаревом сечении рождаются в состоянии гипоксии, асфиксии той или иной степени тяжести. Более чем в 1/3 наблюдений дети рождаются с клиническими признаками морфофункциональной незрелост

9. Виды медицинских осмотров, их профилактическое значение. (ПК-2, ПК-4, ПК-5, ПК-8, ПК-18)

10. Акушерская тактика у данной пациентки. (ПК-8, ПК-9, ПК-10, ПК-12) – с учетом срока- КС после подготовки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 46

Больная О., 29 лет, поступила в гинекологическую клинику по направлению женской консультации. Отмечает в течение 4 дней повышение температуры до 37,70С, общую слабость, боли внизу живота.

В детстве перенесла корь, ангину, тонзиллэктомию, грипп.

Менструации с 13 лет по 3 дня, через 21 день, скудные, безболезненные.

Акушерский анамнез: роды – 1, аборт – 1 при сроке беременности 8 недель, выполненный 5 дней назад.

Гинекологический анамнез: 3 года назад перенесла трихомониаз.

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 92 в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм рт. ст. Молочные железы без особенностей. Кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины не выявлены.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки и слизистая влагалища без патологических изменений. Из цервикального канала обильные гнойные выделения.

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, обычной консистенции, наружный зев закрыт. Тело матки несколько больше нормы, мягкой консистенции, подвижно, болезненное при пальпации и смещении. Влагалищные своды свободные, глубокие. Придатки с обеих сторон не пальпируются.

Данные дополнительных исследований:

Анализ крови:

Эритроциты - 4,42 х 1012

Гемоглобин - 118 г/л

Цветовой показатель - 0,8

Лейкоциты – 18 х 109

Базофилы – 2%

Палочкоядерные - 5%

Сегментоядерные - 80%

Лимфоциты – 11%

Моноциты – 2%

СОЭ - 35 мм/час

Произведено ультразвуковое исследование: Тело матки чуть больше нормы, полость матки расширена до 13 мм, выполнена гетерогенными эхоструктурами (сгустки крови), пристеночно определяются гиперэхогенные линейные образования (фибриновый налет), миометрий гипоэхогенной структуры. Граница между эндометрием и миометрием нечеткая. Яичники без особенностей. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) Постабортный эндометрит

2. Этиологические факторы данного заболевания. (ПК-1)

Также послеродовый, при наличии остатков плодных тканей, после КС

3. Обоснуйте патогенез заболевания. ( ПК-1 ПК-5 ПК-6)

При наличии хронич восп.заб- и присоединении к этому острых травматических факторов(выскабливания, роды, кс)+ присоединение различных МО, даже усл-патогенных приводит к формированию воспаления слизистой оболочки матки

4. Предложите план лечения больной. ( ПК-6 ПК-8 ПК-10) –назначить след медикаментозное лечение: антибиотики(посев на чувствительность, до результатов начать с а/б широкого спектра)-пенициллины защищенные,цефалоспорины 2-3 поколение, метронидазол, ф/х

Десенсибилизирующая терапия- антигистаминные

Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации(глюкоза, аскорбинка)

Половой и физический покой

5. Возможные ближайшие и отдаленные исходы заболевания. (ПК-6 ПК-8) ближайшие : переход восп на слиз шейки матки-кольпит, вагинит, переход на придатки, ухудшение течения-генерализация процесса, пельвиоперитонит

Отдаленные: хронический эндометрит, нарушения и осложнения беременностей, аномалии прикрепления плаценты

6. Проведите дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. (ПК-5 ПК-6)

7. Назначьте профилактические мероприятия. (ПК-15)

Профилактика осложнений после родов и кс- антибиотики при рисках инф осложнений, антибиотики после выскабливаний, зож, питание, соблюдение личной гигиены, половой гигиены, контрацепция

8. Какие ещѐ методы диагностики можно назначить данной пациентке. (ПК-5)

§ Мазок из влагалища с последующим осмотром его под микроскопом.

§ Посев выделений из матки и влагалища. Антибиотикограмма.

§ Полимеразная цепная реакция для выявления генетического материала возбудителя в выделениях из матки и влагалища.

§ Иммуноферментный анализ для определения антител в крови больного к возбудителям эндометрита.

§ Гистероскопия – осмотр эндометрия при помощи гистероскопа, который вводится в матку через влагалище и шейку матки.

§ Лапароскопия – диагностический осмотр матки при помощи лапароскопа, введенного в брюшную полость через небольшие разрезы передней брюшной стенки.

§ Биопсия эндометрии.

9. Развитие профилактического направления здравоохранения на современном этапе.

(ПК-2, ПК-4, ПК-17)

       Профилактика - комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование ЗОЖ, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания. (ФЗ РФ от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»)

Основные задачи профилактики:

· Укрепление здоровья населения

· Предупреждение болезней и травм

· Предупреждение прогрессирования болезней и их осложнений

Стратегии профилактики

1. Популяционная профилактика
Воздействие на те факторы образа жизни, которые увеличивают риск развития заболеваний среди всего населения.
Долгосрочная стратегия.
Реализуется вне сферы здравоохранения.
Охватывает большую часть населения.
Относительно низкая стоимость.
Не требует развития системы здравоохранения.

2. Профилактика высокого риска
Выявление и снижение уровня неблагоприятных для здоровья факторов среди людей с повышенным риском их возникновения.
Имеет среднесрочную перспективу.
Основная роль отводится системе здравоохранения (первичная профилактика – профосмотры здоровых).

3. Вторичная профилактика

Классификация профилактики:

По уровню воздействия:

· Первичная - социальная

· Вторичная - медико-социальная

· Третичная (термин ВОЗ) - социальная

По степени участия медицинской службы:

· Социальная

· Медицинская

По целевым группам

· Универсальная профилактика

· Избирательная профилактика

· Профилактика по показаниям

По отношению к населению

· Индивидуальная

· Групповая

· Популяционная (массовая)

Основные методы профилактики:

· Усиление санитарно-эпидемиологического надзора

· Диспансеризация (здоровых, лиц с факторами риска развития заболеваний, больных)

10. Назовите реабилитационные мероприятия при данной патологии. (ПК-14)- своевременное полноценное лечение ,физиолечение, лфк, контрацепция в будущем, ежегодные осмотры гинекологом, минимум 1р/год

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 47

Машиной скорой помощи в гинекологическое отделение доставлена пациентка С., 31 года. При поступлении больная предъявляла жалобы на резкие боли внизу живота, чувство жара, озноб, слабость. Описанные симптомы появились около недели назад через 3 дня после окончания очередной менструации.

Соматический анамнез без особенностей.

Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 20 лет. Было 4 беременности, все закончилась своевременными родами. Последние роды осложнились остатками плацентарной ткани, по поводу которых выполнено выскабливание матки. После выскабливания в течение 5 дней отмечалась субфебрильная температура.

Объективное обследование: состояние средней тяжести, пульс 114 в 1 мин, удовлетворительных качеств. АД 100/70 мм рт. ст., температура тела 38,90 С. Живот при пальпации болезненный в гипогастральной области Здесь же определяется положительные симптомы мышечной защиты и Щеткина-Блюмберга.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, без патологических изменений, зев закрыт, при смещении шейки отмечается болезненность. Во влагалище небольшое количество гноевидных белей. Матка не контурируется. Справа и слева в области придатков определяются опухолевидные образования без четких границ, тугоэластической консистенции, интимно спаянные с маткой, неподвижные, резко болезненные при пальпации.

Данные дополнительных исследований:

Анализ крови: Анализ мочи:

Эритроциты – 5,06 х 1012 Цвет насыщенный

Гемоглобин - 135 г/л Удельный вес - 1026

Цветовой показатель - 0,8 Белок - 0,6 г/л

Лейкоциты - 19 х 109

СОЭ - 42 мм/час

Ультразвуковое исследование: Тело матки смещено кпереди, размеры матки не увеличены, М-эхо 6 мм, однородной эхоструктуры. Яичник слева 32х20х17 мм, обычной эхоструктуры, яичник справа 31х19х17 мм, обычной эхоструктуры. По обе стороны от матки определяются образования продолговатой формы, гипоэхогенной структуры, с нечетким контуром размерами слева 98х30х29 мм, справа 109х42х34 мм. Позади матки жидкостное образование неправильной формы 54х38 мм, свободная жидкость.

1. Сформулируйте клинический диагноз. (ПК-5 ПК-6) двухсторонные пиосальпинксы. пельвиоперитонит

2. Обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) жалобы, признаки перитонита, узи-пиосальпинксы

3. Назовите наиболее значимые причины данной патологии. (ПК-1)ассоцации микроорганизмов, хламидии, трихомонады, гр- МО

4. Перечислите патогенетические механизмы развития данного заболевания. (ПК-5 ПК-6)

5. Какие ещѐ диагностические мероприятия необходимо провести данной пациентке. (ПК-5)

Пункция заднего свода влагалища, посев мазков на выяв возбудителя, рентген обп, узи обп искл др причины перитонита

6. Проведите дифференциальную диагностику с другими заболеваниями. (ПК-5 ПК-6)

Острый эндометрит, аднексит, острый аппендицит при тазовом расположении, острый пиелонефрит – все эти заб могут осложниться перитонитом. Диф дз по анамнезу, характерной клинике, узи, рентген обп и почек

7. Перечислите группы риска по возникновению воспалительных заболеваний придат-ков матки. (ПК-1)

Хронические восп заб органов малого таза, хроническая персистирующая инфекция(гонорея,хламидии, трихомонады и др), установленные ВМК, оперативные вмеш-ва на органх малого таза, гормональные нарушения, травмы

8. Показания к оперативному лечению при воспалительных заболеваниях придатков

матки. (ПК-5 ПК-6 ПК-10)

9. 9.Закон РБ об иммунопрофилактике. (ПК-2 ПК-17)

иммунопрофилактика инфекционных болезней человека (далее - иммунопрофилактика) - система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок;

Основными принципами иммунопрофилактики являются:

1) массовость, доступность, своевременность, эффективность иммунопрофилактики;

2) обязательность проведения профилактических прививок в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и с перечнем работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок;

3) безопасность при проведении профилактических прививок;

4) социальная поддержка граждан при возникновении поствакцинальных осложнений;

(в ред. Закона Республики Башкортостан от 24.12.2012 N 633-з)

5) ответственность за некачественное проведение профилактических прививок;

6) бесплатность проведения профилактических прививок, включенных в национальный календарь профилактических прививок, и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, в медицинских организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения.

. Граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на:

получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях;

(в ред. Закона Республики Башкортостан от 24.12.2012 N 633-з)

выбор медицинской организации или индивидуального предпринимателя, осуществляющего медицинскую деятельность;

(в ред. Закона Республики Башкортостан от 23.06.2014 N 114-з)

бесплатные профилактические прививки, включенные в национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, в медицинских организациях государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения;

(в ред. Законов Республики Башкортостан от 17.07.2006 N 347-з, от 23.06.2014 N 114-з)

медицинский осмотр и при необходимости медицинское обследование перед профилактическими прививками, получение медицинской помощи в медицинских организациях при возникновении поствакцинальных осложнений в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

(в ред. Закона Республики Башкортостан от 23.06.2014 N 114-з)

социальную поддержку при возникновении поствакцинальных осложнений;

(в ред. Закона Республики Башкортостан от 17.07.2006 N 347-з)

отказ от профилактических прививок.

Национальный календарь профилактических прививок включает в себя профилактические прививки против гепатита B, дифтерии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, туберкулеза, эпидемического паротита, гемофильной инфекции, пневмококковой инфекции и гриппа. Профилактические прививки проводятся в соответствии с требованиями санитарных правил и в порядке, установленном федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения

10. Назовите реабилитационные мероприятия при данной патологии. (ПК-14) адекватная терапия, физиолечение, контрацепция, ЗОЖ, питание, половая гигиена

После стационара можно направить на санаторно-кур лечение-янгантау, ассы

В поликл этапе-наблюдение у гинеколога-в первые 6 мес-1 раз в 1 мес, далее 1 раз в 3 мес, потом разв год-профилактические осмотры

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 48

В женскую консультацию обратилась больная П., 37 лет. При поступлении пациентка предъявляла жалобы на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, общую слабость.

Из анамнеза жизни: в детском возрасте перенесла пневмонию, ангину, острый пиелонефрит. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 30 дней, умеренные, регулярные, иногда болезненные. Последняя менструация началась 2 недели назад.

Половая жизнь с 21 года. Было 6 беременностей, родов – 2, абортов - 4. В родах отмечался разрыв шейки матки, аборты протекали без особенностей. Из перенесенных гинекологических заболеваний отмечает эрозию шейки матки, по поводу которой была выполнена диатермокоагуляция.

Объективное обследование: общее состояние средней тяжести, пульс 108 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 130/70 мм рт. ст., температура тела 38,80С. Тоны сердца ритмичные, звучные. Дыхание везикулярное. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот правильной конфигурации, при пальпации резко болезненный в нижних отделах, здесь же отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Осмотр при помощи влагалищных зеркал: шейка матки рубцово изменена, из цервикального канала гноевидные выделения.

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, наружный зев закрыт, смещение шейки матки болезненно. Матку и придатки с обеих сторон пропальпировать не удается в связи с напряжением и болезненностью передней брюшной стенки.

Проведены дополнительные исследования:

Анализ крови: Анализ мочи:

Эритроциты – 3,96 х 1012/л Прозрачность - мутная

Гемоглобин - 119 г/л Удельный вес - 1018

Цветовой показатель - 0,9 Белок - 0,033 г/л

Лейкоциты - 16,8 х 109/л Сахар – отр.

СОЭ - 48 мм/час

Ультразвуковое исследование. Тело матки смещено кпереди, размеры матки: 54 х 39 х 32 мм – не увеличены, М-эхо 9 мм, однородной эхоструктуры. Яичники не визуализируются. По обеим сторонам от матки определяются образования продолговатой формы, гипоэхогенной гетерогенной структуры, со множественными полостями,

заполненными мелкодисперсным содержимым (гной) слева 82х31х29 мм, справа 102х40х31 мм. Позади матки определяется свободная жидкость.

1. 1.Сформулируйте клинический диагноз. (ПК-5 ПК-6) двухсторонний сальпингоофорит, гнойные тубоовариальные образования, пельвиоперитонит

2. Обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. Назовите этиологические факторы данного заболевания. (ПК-1) ассоцации микроорганизмов, хламидии, трихомонады, гр- МО

4. Перечислите патогенетические механизмы развития данной патологии. (ПК-5 ПК-6)

См зад 47

5. Оцените результаты лабораторного и инструментального методов исследования. (ПК-5) лейкоцитоз в оак, на узи признаки восп придактов и тубоовар образований, признаки перитонита

6. Дифференциальная диагностика данной патологии. (ПК-5 ПК-6) острый аппендицит, пиовар,острый пиелонефрит

7. Дополнительные методы исследования при данной патологии. (ПК-5 ПК-10 ПК-22)

Гистероскопия,лапароскопия,посев мазков

8. Назовите антибактериальные препараты, применяемые при лечении данной патоло-гии. (ПК-9 ПК-10) широкого спектра- пенициллины, цеф 2-3-4 поколение, ф/х, при устойчивости МО- карбапенемы,также метронидазол

9. Основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений. (ПК-4 ПК-9 ПК-17 ПК-18)

10. Реабилитационные мероприятия при данной патологии. (ПК-14) см зад 47

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 49

Больная З., 40 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянную боль внизу живота, иррадиирующую в поясницу, озноб, головную боль, повышение температуры до 38,5 градусов.

В детстве перенесла ветряную оспу, ОРЗ, корь, бронхит.

Менструальная функция не нарушена. Последняя нормальная менструация началась 5 дней назад. Половая жизнь с 20 лет. Через полгода после начала половой жизни перенесла острый сальпингоофорит, по поводу которого лечилась в стационаре. В дальнейшем заболевание часто обострялось, женщина неоднократно лечилась в стационаре. Последнее обострение началось вскоре после окончания очередной менструации. Беременностей не было, хотя от беременностей пациентка не предохранялась.

Объективное исследование: общее состояние средней тяжести. Пульс 108 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 125/80 мм рт. ст. Температура тела 39,0 градусов. Со стороны внутренних органов и систем патологических изменений не обнаружено. Язык суховат, обложен белым налетом. При осмотре живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации в нижних отделах несколько напряжен, болезненный. При перкуссии зон притупления в брюшной полости не определяется.

Осмотр при помощи влагалищных зеркал: шейка матки и слизистая влагалища без видимой патологии. Из цервикального канала выделяется гной.

Влагалищное исследование: шейка матки конической формы, наружный зев приоткрыт. Тело матки четко не контурируется из-за резкой болезненности. Правые придатки не пальпируются. Слева и кзади от матки определяется образование размерами 10х8 см, плотное, бугристое, ограниченное в подвижности, болезненное.

Дополнительные методы исследования.

Анализ крови: Анализ мочи:

Эритроциты - 3,73 х 1012 Цвет – светло-желтый

Гемоглобин - 112 г/л Удельный вес 1016

Цветовой показатель - 0,9 Белок - следы

Лейкоциты - 16,2 х 109 Сахар - нет

СОЭ - 32 мм/час Ацетон – нет

Ультразвуковое исследование: Тело матки обычно расположено, размеры матки: 60 х 48 х 33 мм - не увеличены, М-эхо 5 мм, однородной эхоструктуры. Слева и сзади от матки определяется образование продолговатой формы, гипоэхогенной структуры, с нечетким контуром размерами 104х40х38 мм. Правый яичник припаян к ребру матки, увеличен в размере, отечный.

1.Сформулируйте клинический диагноз. (ПК-5 ПК-6) Хронический сальпингоофорит, обострение. Тубоовариальное образование слева

Первичное бесплодие?

2.Обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. Этиология и патогенез данной патологии. ( ПК-1 ПК-5 ПК-6)

4. Классификация данной патологии. (ПК-5, ПК-6) острые эндометрит, сальпингит, оофорит; острый гнойный сальпингит (пиосальпинкс), острый сальпингоофорит абсцесс яичника; гнойное тубовариальное образование, пельвиоперитонит, разлитой перитонит.

5. Диагностические мероприятия. (ПК-5)

Лапароскопия, гистеросальпингография , посев мазка на возбудителя

6. Проведите дифференциальную диагностику. (ПК-5 ПК-6)

Диф дз- острый аппендицит, пиелонефрит, эндометрит,злокач новообразования

7. Принципы лечения данного заболевания. (ПК-9 ПК-10 ПК-11 ПК-22)

а/бактер, п/восп, хирургическое удаление тубоовариального образования,дезинтоксикационная терапия,витамины, физиолечение

8. Показания для хирургического лечения. (ПК-5 ПК-6 ПК-8)

9. Порядок проведения профилактических медицинских осмотров. (ПК-2 ПК-4 ПК-17 ПК-18)

По приказу 124 н как и диспансеизация.

10. Реабилитационные мероприятия в условиях женской консультации. (ПК-14) – выявление причин бесплодия, консультация по методам ВРТ

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 50

В гинекологическое отделение поступила больная Н., 35 лет, с жалобами на ноющие боли внизу живота с иррадиацией в поясницу, повышение температуры до 37,70С, бели желто-зеленого цвета.

Перенесенные заболевания: грипп, ангины, острый холецистит.

Менструации с 16 лет, по 7 дней, нерегулярные, умеренно болезненные. Последняя менструации окончилась 5 дней назад. Половая жизнь с 22 лет. Было две беременности, которые закончились своевременными родами.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 84 в 1 мин, ритмичный. АД 120/75 мм рт.ст. Температура тела 37,50С. Пациентка правильного телосложения, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Язык обложен желтоватым налетом. Тоны сердца ритмичные, звучные, дыхание везикулярное. При пальпации живота определяется умеренная болезненность в нижних отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Осмотр при помощи влагалищных зеркал: влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, зев щелевидный, слизистая его отечная и гиперемированная, из цервикального канала отходят гноевидные выделения.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины. Тело матки обычных размеров, плотной консистенции, подвижно, безболезненно. Придатки с обеих сторон увеличены, болезненны.

Проведены дополнительные исследования:

Анализ крови:

Эритроциты – 4,26 х 1012

Гемоглобин - 128 г/л

Цветовой показатель - 0,9

Лейкоциты - 8,2 х 109

Базофилы - 2%

Палочкоядерные - 5%

Сегментоядерные - 78%

Лимфоциты - 13%

Моноциты - 2%

СОЭ - 20 мм/час

Ультразвуковое исследование: Тело матки обычно расположено, нормальных размеров: 54 х 40 х 31 мм, срединное маточное эхо (М-эхо) 9 мм, однородной эхоструктуры. Яичники с обеих сторон увеличены в размерах: левый 52х42х37 мм, правый

51х39х27 мм гипоэхогенной структуры, оба с нечетким, "размытым" контуром.

Свободная жидкость позади матки не определяется.

1. Сформулируйте клинический диагноз. (ПК-5 ПК-6) острый сальпингоофорит, кольпит

2. Обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. Этиология данного заболевания. ( ПК-1)

4. Методы диагностики при данной патологии. (ПК-5) анамнез, жалобы, осмотр, влагалщное исследование, узи, лапаросокпия,гистеросальпингография

5. Проведите дифференциальный диагноз с острым аппендицитом. (ПК-5, ПК-6, ПК-8)

6. Какие лечебные мероприятия необходимо провести. ( ПК-8 ПК-10)

Необходимо консервативное леение- а/б, п/восп,

7. Варианты хирургического лечения при описанной патологии. (ПК-8 ПК-10 ПК-11) хирургическое лечение-при гнойном образовании, осложнении в виде перитонита, тубоовар образований

Из хирургических методов – лапароскопия и санация малого таза.желательно органосохраняющие опреации, при необходимости аднексэктомия В ходе операции яичник и трубы отсекаются с одновременной коагуляцией кровеносных сосудов, затем придатки извлекают из брюшной полости

8. Реабилитационные мероприятия в условиях женской консультации. (ПК-14)

Предупреждение обострений заболеваний, консультация по контрацепции, по лечению обострений, проф осмотры раз в год, физиолечение, массаж, возможно отправить на сан-кур лечение- ассы, янган-тау

9. Экспертиза качества медицинской помощи. (ПК-17 ПК-18).

10. Профилактика данной патологии. (ПК-15) –зож, половая гигиена, личная гигиена, лечить своевремнно др восп заб,

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 51

Больная З., 18 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянную боль внизу живота, больше справа, озноб, головную боль, повышение температуры, тошноту, однократную рвоту.

Соматический анамнез: стеноз митрального клапана, сформировавшийся в детстве. Менструации с 14 лет по 5 дней, через 30 дней, умеренные, безболезненные.. Последняя нормальная менструация закончилась 5 дней назад. Половая жизнь с 16 лет. Беременностей не было. Недавно у пациентки появился новый половой партнер.

Объективное исследование: общее состояние средней тяжести. Пульс 104 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 105/75 мм рт. ст.. Температура тела 39,4ºС. При аускультации сердца определяется систолический шум. Язык суховат, обложен белым налетом. При осмотре живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации в нижних отделах несколько напряжен, болезненный, больше справа, здесь же определяются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Осмотр при помощи зеркал: на передней губе шейки матки имеется эктопия. Из цервикального канала выделяется гной.

Влагалищное исследование: наружные половые органы без патологических изменений. Шейка матки конической формы, наружный зев открыт. Тело матки четко не контурируется из-за резкой болезненности. Придатки не пальпируются, область резко болезненна при исследовании.

Проведены дополнительные исследования:

Анализ крови:

Эритроциты - 4,53 х 1012

Гемоглобин - 136 г/л

Цветовой показатель - 0,9

Лейкоциты - 17,4 х 109

СОЭ - 45 мм/час

Ультразвуковое исследование: Тело матки обычно расположено, размеры матки: 59 х 46 х 31 мм - не увеличены, М-эхо 7 мм, однородной эхоструктуры. Яичник слева нормальных размеров, обычной эхоструктуры. Правый яичник увеличен в размерах, отечный. Позади матки жидкостное образование неправильной формы 56х38 мм, не ограниченное капсулой - свободная жидкость.

1. 1.Сформулируйте клинический диагноз. (ПК-5 ПК-6) правосторонний острый оофорит, эндоцервицит, Осл пельвиоперитонит?Соп

Эктопия ш.м.Митральный стеноз

2. 2.Обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. Возможные причины возникновения данного заболевания. ( ПК-1) возможно инфекция на фоне смены полового партнера

4. Патогенез данного заболевания. (ПК-5 ПК-6) Микробы попадают в яичник с ближайших воспаленных органов по лимфатическим и кровеносным путям, в результате чего возникает воспалительный процесс, нередко с наклонностью к нагноению (фолликулярный абсцесс, абсцесс желтого тела). Иногда весь яичник превращается в гнойник (пиовар). Очень часто воспалительный процесс и яичнике сопровождается воспалением брюшинного покрова его (периоофорит).- что в дальнейшем приводит к пельвиоперитониту

5. Диагностический алгоритм данного заболевания. (ПК-5) анамнез,жалобы,омсотр, влагалищное исследование, узи, лапароскопия

6. Проведите дифференциальную диагностику с острым аппендицитом. (ПК-5, ПК-6, ПК-8) так же как и с острым сальпингитом см 50 зад

7. Показания к оперативному лечению при данной патологии. (ПК-8 ПК-10 ПК-11) показания- гнойные расплавления-абсцесс, пиовар и т.д, неэффективность консервативной терапии,

8. Профилактические мероприятия при данной патологии. (ПК-15) гигиена, контрацепция барьерная, профилактические осмотры, исследования на инфекции

9. Общая и повозрастная смертность: методика исчисления, уровень, влияние различ-ных факторов на их динамику. (ПК-4 ПК-17 ПК-18) было уже много раз

10. Реабилитация после стационарного лечения. (ПК-14) физиолечение, сан-кур леечние, профилактические осмотры, контрацепция, лечение полового партнера при необходимости

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 52

Больная С., 26 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на отсутствие беременностей.

В детстве болела корью, скарлатиной. Наследственность не отягощена.

Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация в срок, за 10 дней до обращения к врачу. Половая жизнь с 20 лет в браке. Через полгода после замужества первая беременность завершилась искусственным абортом при сроке 10 недель. В течение 3-х дней после аборта отмечала повышение температуры тела до 380С, за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала антибиотики.

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 86 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/70 мм рт. ст.. Температура тела 36,2. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки розового цвета. Шейка матки конической формы, зев точечный.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Шейка матки эластической консистенции, зев ее закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка плотная, подвижная, безболезненная, в правильном положении, нормальной величины. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Своды влагалища глубокие.

Ультразвуковое исследование: Тело матки отклонено вправо, размеры матки: 59 х 46 х 31 мм - не увеличены, М-эхо 7 мм, однородной эхостуктуры. Яичник слева нормальных размеров, обычной эхоструктуры, подтянут к ребру матки, не выводится. Правый яичник подпаян к задней стенке матки, обычной эхоструктуры. Свободная жидкость не определяется.

1. Сформулируйте клинический диагноз. (ПК-5 ПК-6) Хронический сальпингоофорит. Вторичное бесплодие.

2. Дайте обоснование диагноза. (ПК-5 ПК-6) вторичный так как беременности до этого было. Хр СО-по узи и анамнезу

3. Возможные причины заболевания у данной пациентки. (ПК-1) возможно есть нарушения в виде спаечного процесса в трубах,нарушения овуляции в связи с хр процессом в яичникке который препятствует нормальному оплодотворению

4. Классификация бесплодия. (ПК-1 ПК-5 ПК-6) первичное, вторичное.

Мужское, женское

5. Какие дополнительные исследования необходимо произвести пациентке для уточ-нения диагноза? (ПК-5 ПК-22)

6. Предложите план лечения больной. ( ПК-8 ПК-9 ПК-10)

Необходимо лечение хронического процесса, но так как имеется подозрение на непроходимость маточных труб-рассмотреть оперативные методы лечение, попытка восстановить проходимость. При отсутствии эффекта от лечения-предложить ВРТ

7. Перечислите показания к экстракорпоральному оплодотворению. (ПК-6 ПК-8 ПК-22)

8. Необходимо ли обследовать полового партнера в данном случае. (ПК-1 ПК-5)

Да, так как надо исключить бесплодие у него, исключить хр инфекции

9. Материнский капитал, определение, его назначение. (ПК-17) Материнский (семейный) капитал - это мера государственной поддержки семей, в которых после 1 января 2007 г. родился или был усыновлен второй (третий и последующий) ребенок.

Материнский капитал предназначен для следующих категорий российских граждан:

женщин, родивших (усыновивших) второго, третьего или последующих детей после 1 января 2007 г.;

мужчин, являющихся единственными усыновителями (или родителями) второго, третьего или последующих детей, если решение суда об усыновлении вступило в законную силу после 1 января 2007 г.

Место жительства матери или одинокого отца значения не имеет.

Право на материнский капитал предоставляется один раз. При рождении (усыновлении) следующих детей, если мать или отец ранее воспользовались правом на получение капитала, эта мера государственной поддержки не предоставляется.

10. Реабилитация при бесплодии. (ПК-14) Лечение бесплодия начинается с общих профилактических мероприятий, таких как режим труда, отдыха, правильное питание, устранение вредных и токсических факторов воздействия на организм.

На первом этапе необходимо лечение причины бесплодия

На 2 этапе ЛФК,ЗОЖ, сан-курортное лечение . В реабилитации бесплодия показаны: ЛГ, занятия физкультурой (ходьба, бег трусцой, лыжные прогулки, езда на велосипеде, игры и др.), вибрационный массаж, закаливающие процедуры (контрастный душ, ванны, сауна и др.), гинекологический массаж и др. Лечебная физическая культура применяется при лечении бесплодия в комплексе с физической, медикаментозной и гормональной терапией, с гинекологическим массажем, курортным лечением

Подготовка к ВРТ, проведение ВРТ, контроль беременности при наступлении

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 53

Пациентка Н.,21 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на ноющие боли внизу живота справа, задержку очередной менструации на 4 дня.

Соматический анамнез: три года назад перенесла аппендэктомию, в детстве было сотрясение мозга.

Менструации с 13 лет, установились сразу по 3-4 дня, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет. Беременностей не было. Из перенесенных гинекологических заболеваний отмечает апоплексию яичника 2 года назад.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Температура тела 37,0. Пациентка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не выявлено. Физиологические отправления в норме.

При влагалищном исследовании шейка матки цилиндрической формы. Матка нормальной величины, плотная, безболезненная. Слева придатки не определяются, справа пальпируются увеличенные, болезненные при исследовании, придатки. Своды влагалища глубокие, выделения из половых путей слизистые.

Проведены дополнительные исследования:

Анализ крови:

Эритроциты - 4,0 х 1012

Гемоглобин - 120 г/л

Цветовой показатель - 0,9

Лейкоциты - 7,4 х 109

СОЭ - 7 мм/час

Ультразвуковое исследование: Тело матки обычно расположено, размеры матки нормальные: 62х42х34 мм, М-эхо 12 мм, соответствует 2 фазе менструального цикла. Яичник слева 34х19х17 мм, обычной эхоструктуры, яичник справа 51х39х45 мм гипоэхогенной структуры, с гипоэхогенным образованем «сетчатой структуры» диаметром 37 мм. Свободная жидкость позади матки не определяется.

1. Сформулируйте клинический диагноз. (ПК-5 ПК-6) киста желтого тела? правого яичника

2. Обоснуйте диагноз.(ПК-5 ПК-6) сетчатая структура, задержка менструаций, 2 фаза по эндометрию-это значит что была овуляция, и это не фолликулярная киста..

3. Перечислите основные факторы риска при данной патологии. (ПК-1)

воспалительные заболевания яичников и придатков инфекционного и неинфекционного характера; аборты; применение препаратов экстренной контрацепции; прием медикаментов, стимулирующих овуляцию; раннее начало менструаций; заболевания щитовидной железы; несбалансированное питание, чрезмерное увлечение диетами.

4. Назовите ведущие звенья патогенеза заболевания. (ПК-5 ПК-6)

Фолликул-разрыв-овуляция-васкуляризация-желтое тело-нарушения функционирования-нарушение кровеобращения/гормональные сбои -под воздействием внутренних или внешних неблагоприятных факторов повышается выработка эстрогена и прогестерона и обратного развития жёлтого тела не происходит. Вместо этого на месте бывшего фолликула начинает скапливаться геморрагическая (кровь и её сгустки) или серозная жидкость — образуется киста. = киста желтого тела

5. Классификация опухолевидных образований яичников. (ПК-1 ПК-5 ПК-6)

6. Проведите дифференциальный диагноз между кистой яичника и раком яичника.

Патология Клиника Бимануальное исследование УЗИ Онко маркер СА 125

Опухолевидные образования яичников (фолликулярная, киста желтого тела) нет Образование эластической консистенции, редко более 6 см, одностороннее, подвижное, безболезенное Образование с тонкой капсулой, гомогенное, эхонегативное содержимое, -

Злокачественные новообразования яичников нет Образование плотное, бугристое, плохо смещающееся в малом тазу Асцит, образование +

7. Врачебная тактика при описанной патологии (ПК-8 ПК-22) Динамическое наблюдение в течение 3 менстр циклов-нет эффекта-назначение преп прогестерона(дюфастон) или кок –до рассасывания-при отсутствии эффекта и нарастании размеров, неблагоприятных осложнениях- перекрут ножки кисты, кровоизлияние, разрыв кисты и яичника.-хирургическое лечение

Операция проводится малоинвазивным методом (лапароскопия) через небольшой разрез в животе. В ходе процедуры производится удаление самой кисты с сохранением яичника. В тяжёлых случаях проводится удаление кисты совместно с яичником

8. Показания к оперативному лечению. (ПК-5 ПК-6) см 7

9. Оказание платных услуг населению. (ПК-2 ПК-17) уже было где то

10. Роль гормональной терапии в лечении данной патологии. (ПК-9 ПК-10)

Препараты с содержанием прогестерона ("Дюфастон", "Утрожестан" и прочие) — действие направлено на блокирование роста лютеиновой кисты, подавление овуляции и менструации, что приводит к обратному развитию опухоли, вплоть до её исчезновения.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — содержат эстрогены и прогестины, которые снижают секрецию гипофизом гонадотропных гормонов, тем самым угнетают созревание фолликулов и подавляют овуляцию, что препятствует формированию новых кистозных образований. Также препараты данной группы облегчают симптомы и способствуют регрессированию кисты.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 54

Больная С.,25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на редкие менструации и отсутствие беременностей.

В детстве болела корью, скарлатиной. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, установились сразу, через 25-35 дней, по 3-4 дня. Последние 5 лет отмечает постепенное увеличение промежутков между менструациями. Половая жизнь с 20 лет в браке, беременностей не было, от беременностей не предохраняется последние 3 года. Из перенесенных заболеваний отмечает эктопию шейки матки.

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/75 мм рт. ст. Температура тела 36,20С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Отмечается избыточное оволосение в области белой линии живота, бедрах и вокруг сосков. Масса тела 90 кг при росте 165 см. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки розового цвета. Шейка матки конической формы, зев точечный.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Шейка матки эластической консистенции, зев ее закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка плотная, подвижная, безболезненная, в anteversio anteflexio, нормальной величины. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Своды влагалища глубокие.

Проведено ультразвуковое исследование: Тело матки обычно расположено, размеры матки уменьшены: 48 х 26 х 30 мм, М-эхо 3мм. Яичники с обеих сторон увеличены в размерах слева 47х33х32 мм, справа 46х40х38 мм. Объѐм их превышает 10 см3. В обоих яичниках визуализируется множество фолликулов, размерами 3-6 мм, расположенных по периферии. Свободная жидкость не определяется.

Выявлен повышенный уровень экскреции тестостерона, ДГА-сульфата и инсулина.

1. Сформулируйте основной клинический диагноз. (ПК-5 ПК-6) СПКЯ,гирсутизм, гиперандрогенмия,олигоановуляция,поликистозная морфология яичников.

Соп.Ожирение 2 ст(имт 35,2),

Перичное бесплодие

2. Обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. Возможные причины заболевания у данной пациентки. (ПК-1) возможно эндокринные нарушения на уровне гипоталомо-гипофизарной системы или на уровненадпочечников

4. Классификация бесплодия. (ПК-1 ПК-5 ПК-6)

5. Методика обследования бесплодной пары. (ПК-5)

6. Морфологические изменения в яичнике на протяжении менструального цикла в норме. ( ПК-5)

7. Перечислите основные реабилитационные мероприятия при данной патологии. (ПК-6 ПК-14)

Лечение основного фактора , вызывающее нарушения гормон фона, снижение веса, диета, коррекция инсулинрезистентности, подготовка к беременности, врт при необходимости

8. Профилактика данной патологии. (ПК-15) профилактика в случае спкя- только вторичная- это профилактика бесплодия,сд, горомн нарушений

9. Организация медицинской помощи беременным. (Приказ МЗ РФ №572 от 01.11.2012г.) (ПК -1 ПК-2 ПК -4 ПК-15 ПК -17 ПК -18 ПК -22) зад 1

10. Родовой сертификат. (ПК -1 ПК-2 ПК -4 ПК -17) зад 1

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 55

Пациентка В., 26 лет, обратилась к гинекологу по поводу отсутствия беременностей.

Из данных анамнеза установлено, что пациентка в детстве и периоде полового созревания развивалась нормально. Перенесла детские инфекции, страдает хроническим тонзиллитом.

Менструации с 13 лет, менструальный цикл установился сразу, через 28 дней, по 4 дня, уме-ренные, безболезненные. Половая жизнь с 15 лет с несколькими (больше 10) партнерами. Замужем с 20 лет и с тех пор живет регулярной половой жизнью без контрацепции, но беременностей не было. В возрасте 18 лет было двухстороннее воспаление придатков матки, по поводу которого лечилась в гинекологическом стационаре.

При осмотре установлено, что телосложение правильное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски, подкожно жировая клетчатка развита достаточно. Пульс 72 уд. в мин., АД 120/80 мм рт. ст., тоны сердца чистые, в легких везикулярное дыхание, живот мягкий, безболезнен-ный.

При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, шейка матки коническая, наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров, придатки с обеих сторон несколько увеличены, ограниченно подвижны, безболезненны при исследовании. Выделения обычные.

Ультразвуковое исследование: тело матки нормальной величины, М-эхо 15 мм. Яичники визуализируются, нормальных размеров и структуры.

Гистеросальпингография: тело матки нормальной величины и формы, отношение длины тела к длине шейки 4:1, маточные трубы не контрастируются на всем протяжении. Контраст в полости малого таза не определяется.

1. Сформулируйте клинический диагноз. (ПК-5 ПК-6) первичное бесплодие, трубно-перитонеальный фактор

2. Обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) выделено, плюс первичное потому что беременность не наступала вообще, а трубно-перитонеальный- так как трубы непроходимы

3. Какие причины у данной пациентки могли привести к развитию этого заболевания?(ПК-1) возможно перенесенный острый сальпингоофорит, на фоне этого развились спайки по всей протяженности трубе-стали непроходимы

4. Классификация бесплодия. (ПК-1 ПК-5 ПК-6) см выше

5. Какие лабораторные методы необходимы для уточнения диагноза. (ПК-5) полный перечень исследований при бесплодии( анализы на гормоны, гонадотроные гормоны, стероиды, ТТГ, т3 т4,АКТГ и пр)

6. Проведите дифференциальную диагностику. (ПК-5 ПК-6) с врожденной непроходимостью труб,или аплазия, гипоплазия мат.труб, с др формами бесплодия

7. Назовите основные лечебные мероприятия при этом варианте бесплодия. (ПК-6 ПК-9 ПК-10)

Только ВРТ- ЭКО

8. Каков прогноз для репродуктивной функции у данной пациентки? (ПК-6 ПК-8)

Неблагоприятный, естественное зачатие невозможно.

9. Порядок и стандарты оказания медицинской помощи. (ПК-17 ПК-18)

Тут тоже все понятно

Порядки это по каждому направлению-например акуш, гинекология, гастро, пульмо и т .п

Порядки проведения дисп, мед осмотров

Стандарты это усредненные показатели частоты предоставления тех или ных мед исследований, назначений лс, опер вмеш-в консультаций, он у каждой нозологии свой.

10. Роль санаторно-курортного лечения в лечении бесплодия. (ПК-14)

При первичном-это психоогическая реабилитация больше, при вторичном – климатические факторы для лечения хронич процессов, которые стали причиной бесплодия. Например якты-куль

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 56

Больную П., 25 лет, беспокоят неприятные ощущения во влагалище, чувство жже-ния, зуд, творжистые выделения из половых путей. Считает себя больной в течение 5 дней.

Соматический анамнез: страдает хроническим тонзиллитом, часто болеет простуд-ными заболеваниями. Только что закрыла больничный лист по поводу острого бронхита, лечилась макролидами.

Менструации с 13 лет, установились сразу, умеренные, регулярные, безболезненные. Последняя менструация 3 недели назад. Половая жизнь с 20 лет. Беременностей у пациентки не было (предохраняется комбинированными оральными контрацептивами).

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 72 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Температура тела 36,50С. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный. Со стороны внутренних органов патологических отклонений не выявлено. Физиологические отправления в норме.

Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки резко гиперемирована, отечна. На этом фоне имеются белесоватые налеты, которые снимаются ватным шариком и выделения творожистого характера. Шейка матки цилиндрической формы.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей женщины. Шейка матки эластической консистенции, зев ее закрыт, смещение шейки матки безболезненно. Матка плотная, подвижная, безболезненная, в правильном положении, нормальной величины. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная. Своды влагалища глубокие.

Проведены дополнительные исследования:

Анализ мазка из влагалища

Лейкоциты сплошь, группами.

Эпителий 20-30 в поле зрения.

GN, Trich. Отрицательно.

Флора смешанная, определяются нити мицелия.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) вагинальный кандидоз, неосложненный

2. Основные причины возникновения вагинального кандидоза. (ПК-1)

3. Факторы риска и причины заболевания у данной пациентки. (ПК-1) лечение а/б, возможно то что длит прием кок

4. Дифференциальная диагностика данной патологии. (ПК-5 ПК-6)

бактериальным вагинозом;
• генитальным герпесом;
• аэробным вагинитом;
• кожными заболеваниями (экземой, красным плоским лишаем, склеродермией, болезнью Бехчета и др.).
В клинической практике чаще всего дифференциальную диагностику ВВК следует проводить с бактериальным вагинозом и трихомониазом (

5. Перечислите воспалительные заболевания нижнего отдела женской половой системы. (ПК-5 ПК-6)

Вульвовагинит, кольпит,эндоцервицит, бартолинит

6. Дайте характеристику биотопа влагалища женщин в репродуктивном возрасте. (ПК-5

7. Современные средства для лечения данного заболевания. (ПК-9 ПК-10) Среди системных препаратов применяется флуконазол, который ранее при лечении ВВК назначался однократно, впоследствии препарат было рекомендовано применять трехкратно. При лечении ВВК, вызванного грибами Candida non-albicans, распространенность которого в последнее время неуклонно растет, применение флуконазола неэффективно [29]. В связи с этим возрастает актуальность применения других групп противогрибковых препаратов, в т. ч. клотримазолов.

Используют следующие основные местные противогрибковые препараты в свечах, мазях
• полиенового ряда (натамицин, нистатин);
• имидазолового ряда (клотримазол, сертаконазол, кетоконазол, бутоконазол, фентиконазол, миконазол, эконазол, омоконазол, тернидазол и др.);
• триазолового ряда (флуконазол, итраконазол);
назначают часто клиндацин Б пролонг(бутоконазол+клиндамицин2 % крем

8. Реабилитационные мероприятия. (ПК14)

Полноценное лечение, профилактика обострений- устранение ф.риска

9. Обязательное медицинское страхование. Основные положения Закона об обязательном медицинском страховании. (ПК-4 ПК-17 ПК-18)

10. Профилактика данного заболевания. (ПК-15 ПК-16) использовать при половых контактах барьерный метод защиты (презерватив); особенно важно следовать этому правилу женщинам, у которых нет постоянного сексуального партнера;
• провести обследование организма и выявить скрытые заболевания (особенно мочеполовой системы);
• отказаться от половых контактов с больным кандидозом человеком до его выздоровления;
• заниматься лечением основного заболевания, спровоцировавшего снижение иммунитета;
• по возможности отказаться от гормональных контрацептивов, под действием которых гормональный фон становится благоприятной основой для роста грибков;
• при лечении антибиотиками дополнительно употреблять антимикотические лекарственные препараты;
• отказаться, хотя бы частично, от белья из синтетических материалов;
• соблюдать гигиену интимных мест;
• отказаться от жестких диет и питаться рационально;
• не злоупотреблять спиртными напитками, отказаться от курения

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 57

Больная Н., 15 лет, доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей, слабость, головокружение.

Анамнез: в детстве часто болела, перенесла корь, инфекционный паротит, коревую краснуху, скарлатину. Менструации с 14 лет, первые 4 мес. регулярные, по 3-4 дня, цикл 28 дней, умеренные, безболезненные. Половую жизнь отрицает.

Заболела 8 дней назад, когда после 2-х недельного отсутствия менструации появились обильные кровяные выделения со сгустками из половых путей. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость, головокружение.

Объективное обследование: общее состояние средней тяжести. Пульс 90 в 1 мин. АД 95/50 мм рт. ст. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Больная умеренного питания, молочные железы развиты соответственно возрасту B4. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Наружные половые органы развиты по женскому типу, оволосение на лобке по женскому типу. Девственная плева кольцевидной формы с волнистым краем, цела.

Ректальное исследование: Тело матки плотное, развито соответственно возрасту, безболезненное, подвижное,в anteversio-anteflexio. Соотношение между шейкой и телом матки 3:1.

Данные дополнительных исследований:

Анализ крови: Анализ мочи:

Эритроциты – 3,3 х 1012 Цвет - светлый

Гемоглобин - 82 г/л Удельный вес - 1016

Цветовой показатель - 0,7 Белок - отр.

Лейкоциты – 12,8 х 109 Сахар – отр.

Тромбоциты 203 х 109 Ацетон – отр.

СОЭ - 10 мм/час

Свертываемость по Сухареву - 3 мин. 25 сек.

Коагулограмма: Фибриноген 3,0 г/л (2-4 г/л), АЧТВ 30,3 сек (22,5-35,5 сек), ПТВ 14 сек (12-18 сек), РФМК 4,0 мг% (3-4 мг%).

Ультразвуковое исследование: Тело матки расположено обычно, размеры уменьшены: 37 х 31 х 29 мм, срединное маточное эхо (М-эхо) 19 мм - утолщено, однородной эхоструктуры. В области правого яичника определяется округлой формы жидкостное обра-зование с тонкими стенками, размерами 28х25 мм с ободком нормальной ткани яичника.

1. Сформулируйте клинический диагноз. (ПК-5 ПК-6) Ювенильные маточные кровотечения. Киста правого яичника(атрезия фолликула)

Постгеморрагическая анемия ср ст тяжести

2. Обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. Этиология и факторы риска данного заболевания. ( ПК-1)

Атрезия фолликула

4. Диагностический алгоритм при данной патологии. (ПК-5)

Анамнез, жалобы

5. Консервативные методы лечения данного заболевания. (ПК-8 ПК-9 ПК-10)

6. Показания к хирургическому лечению описанной патологии. (ПК-5 ПК-10 ПК- 22) см 5

7. Гемостаз при кровотечениях в ювенильном периоде. (ПК-5 ПК-6 ПК-8 ПК-10) см 5

8. Реабилитационные мероприятия у данной пациентки (ПК-14)

9. Целевые программы РФ и РБ. Их значение в охране здоровья населения. (ПК-1 ПК-2 ПК-4 ПК-17 ПК-18)

См в терапии

10. Профилактика данного заболевания. (ПК-15) см 8

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 58

К участковому гинекологу обратилась пациентка В., 50 лет с жалобами на обильные кровяные выделения из влагалища. Причину заболевания больная назвать не может.

Анамнез: мать пациентки умерла от рака матки. Перенесенные заболевания: грипп, ангины, пневмония, в течение 15 лет – гипертоническая болезнь. Менструация отсутствует в течение 11 месяцев. Было 4 беременности: три из них закончились своевременными родами, одна – выкидышем при сроке беременности 15 недель. Из перенесенных гинекологических заболеваний отмечает острый сальпингоофорит в возрасте 23 лет

Объективное обследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 88 в 1 мин, АД 180/120 мм рт.ст., температура тела 36,00С. Больная правильного телосложения, повышенного питания. Кожа и видимые слизистые бледные. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание в норме.

Наружные половые органы развиты правильно. Осмотр при помощи влагалищных зеркал: слизистая влагалища и шейки матки без патологических изменений. Шейка матки атрофичная, чистая, наружный зев точечный из него умеренные кровянистые выделения.

Влагалищное исследование: Тело матки обычных размеров, своды влагалища свободны. Придатки не определяются, область их безболезненна при исследовании.

Данные дополнительных исследований:

Анализ крови:

Эритроциты – 3,42 х 1012

Гемоглобин - 80 г/л

Цветовой показатель - 0,7

Лейкоциты – 8 х 109

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 1%

Сегментоядерные - 75%

Лимфоциты - 16%

Моноциты - 6%

СОЭ - 9 мм/час

Ультразвуковое исследование: Тело матки обычно расположено, размеры не изменены: 52 х 34 х 30 мм, в полости матки по задней стенке в верхней трети определяются эхопозитивные овальные образования с четкими контурами, размерами 2х3 и 3х4 мм, М-эхо 16 мм, неоднородное. Яичники с обеих сторон без особенностей. Свободная жидкость не определяется

1. Сформулируйте клинический диагноз. (ПК-5 ПК-6) гиперплазия эндометрия, возможно полипы эндометрия

2. Обоснование диагноза. (ПК-5 ПК-6)

3. Дифференциальный диагноз между описанной патологией и раком тела матки. (ПК-5 ПК-6)

Для гиперплазии Жалобы и анамнез: маточные кровотечения, чаще ациклические, контактные кровяные выделения, реже меноррагии. Анамнез: первичное бесплодие у больных репродуктивного возраста, невынашивание. гистологическое исследование соскоба эндометрия, цитологическое исследование аспирата из полости матки.-нет признаков атипии Для гиперплазии эндометрия патогномоничными УЗ признаками являются ровный контур М-эха, увеличение передне-заднего размера свыше возрастной нормы, негомогенная структура М-эха, либо повышенная эхоплотность, наличие эхонегативных включений При обычной гиперплазии и отсутствии кровяных выделений эндометрий утолщен в виде складок различной высоты, бледно-розового цвета, отечный, просматривается большое количество протоков желез (прозрачные точки). Если гистероскопию проводят при наличии длительных кровяных выделений, чаще в дне матки и в области устьев маточных труб определяют бахромчатые обрывки эндометрия бледно-розового цвета, на остальном протяжении эндометрий тонкий бледный. Эндометрий на описанной гистероскопической картине трудно отдифференцировать от эндометрия в фазе ранней пролиферации.

При полиповидной форме гиперплазии эндометрия поверхность эндометрия выглядит неровной в идее ямок, кист, бороздок, имеет полиповидную форму, бледно-розовый цвет. Величина полипов от 0,1х0,3 до 0,5-1,5 см

Для рака : Жалобы:

на ациклические кровянистые, водянистые, гноевидные выделения из половых путей;

кровотечения на фоне менопаузы.

Анамнез:
При сборе анамнеза у больных РТМ уточняется состояние менструальной функции (время наступления первой менструации, длительность репродуктивного периода, наличие ациклических маточных кровотечений, особенности течения климакса и время наступления менопаузы) и генеративной функции (обращается внимание на массу тела родившихся детей). Большое значение имеет выявление обменных нарушений (ожирения и сахарного диабета) и потологии сердечно- сосудистой системы (гипертоническая болезнь

смотр влагалища и шейки матки на зеркалах (наличие инфильтрации влагалища, метастатических очагов на стенках влагалища, размеры, состояние шейки матки);

наличие патологических выделений (гнойные, кровянистые).

цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);

гистологическое исследование (выраженный клеточный полиморфизм, увеличение размеров клеток, выраженная гипохромия, ядра крупные содержат одно или несколько ядрышек, имеются железистые структуры из раковых клеток в виде розеток, много клеток в состоянии митоза).

иммуногистохимическое исследование биоптата и операционного материала (определение гормонального рецепторного статуса рецепторов эстрогена и прогестерона при раке эндометрия и эндометриальных стромальных саркомах, определение морфологического типа сарком)

определение опухолевых маркеров специфического антигена СА 125

УЗИ органов малого таза (размер тела матки в норме или увеличен, структура неоднородная, полость матки деформирована, эндометрий увеличен; определяется состояние шейки матки и яичников);

Основной диф признак-это цитолгическое и морфологическое исследовнаие

4. Этиология данного заболевания. ( ПК-1) Факторы риска развития гиперпластических процессов эндометрия: 1) возраст старше 35 лет, перименопауза; 2) отсутствие беременности в анамнезе; 3) нерегулярный менструальный цикл; 4) метаболический синдром (МС); 5) повышенный индекс массы тела (ИМТ); 6) артериальная гипертензия; 7) сахарный диабет (СД); 8) дисфункция щитовидной железы; 9) синдром поликистозных яичников (СПКЯ) (наличие данной патологии у родственников по женской линии); 10) курение; 11) неблагоприятный семейный анамнез по раку яичника, матки и кишечника

1. Чрезмерного влияния эстрогенов без противодействующих эффектов прогестерона. 2. Аномального ответа железистых структур эндометрия на нормальный уровень эстрогенов. 3. Повышенной активности инсулиноподобного фактора роста при гиперинсулинемии и инсулинорезистентности (СД 2-го типа, МС, СПКЯ).

5. В каких случаях описанное заболевание является предраковым состоянием. (ПК-5 ПК-6 ПК-8 ) если это атипическая гиперплазия

6. Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диа-гноза. (ПК-5) морф и цитологич исследование соскоба, гистеросскопия

7. Показания к оперативному лечению. (ПК-5 ПК-6 ПК-8)

8. Профилактика описанной патологии (ПК-15)

9. Целевые программы РФ и РБ. Их значение в охране здоровья населения. (ПК-1 ПК-2 ПК-4 ПК-17 ПК-18)

10. Реабилитация данной категории пациенток в условиях женской консультации. (ПК- 14)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 59

Больная Д., 31 года, предъявляет жалобы на внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в крестец. скудные кровяные выделения из половых путей, тошноту, слабость..

Анамнез: наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: ангины, страдает бронхиальной астмой. Менструации по 4-5 дней, через 30 дней умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 6 недель назад. Половая жизнь с 25 лет. Беременность была одна, закончилась искусственным абортом. После последнего развился сальпингоофорит. Лечилась в стационаре и амбулаторно.

Объективное обследование: при поступлении состояние удовлетворительное. Пульс 84 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт.ст.. Температура тела 36,80С. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, слегка вздут, болезненный над лоном и в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Перистальтика кишечника активная. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки слегка цианотична, из цервикального канала скудные кровяные выделения. При пальпации шейка матки обычной консистенции, смещение ее безболезненно. Наружный зев проходим для кончика пальца, длина шейки 3 см. Тело матки в обычном положении, несколько больше нормы, мягковато. Слева от матки определяется опухолевидное образование, ограниченно подвижное, болезненное, тугоэластической консистенции, овальной формы, размерами 4х4х5 см. Своды влагалища глубокие.

Ультразвуковое исследование: Тело матки отклонено кпереди, размеры матки чуть больше нормы: 67 х 48 х 39 мм, М-эхо толще обычного - 18 мм. Яичник справа нормальных размеров 32х20х17 мм, обычной эхоструктуры, яичник слева не определяется. Слева и кзади от матки образование размерами 78х63х55 мм, неправильной формы, без четких контуров, неоднородной эхоструктуры. Позади матки свободная жидкость в умеренном количестве.

Лапароскопия. В брюшной полости обнаружена темная кровь со сгустками в небольшом количестве. Справа яичник и труба в спайках, но прослеживались на всем их протяжении неизмененными. Матка без особенностей. Левая труба значительно увеличена в размерах, цианотична, в спайках.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) Левосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта. Отягощенный гинекологический анамнез (сальпингоофорит в анамнезе).

2. Классификация данной патологии? (ПК-1 ПК-5 ПК-6) внематочная беременность

3. Этиологические факторы при данном заболевании. (ПК-1)

Развитие оплодотворения яйцеклетки и ее приклрепление вне полости матки, чаще всего причиной нарушений прикрепления является наличие нарушенной проходимости труб

4. Диагностический алгоритм. (ПК-5)

Лапароскопия( визуализация образования) и пункция зад свода влагалища, кровь на хгч(+ значит беременность), исключить апоплексию яичника

5. Дифференциальная диагностика. (ПК-5 ПК-6)

Также с острым аппендицитом

6. Врачебная тактика при данной патологии. (ПК-8)

Срочная операция- удаление трубы с придатком, так как практически невозможно восстановить ее целостность, восполнение оцк, а/б, нпвс, обезболивающие

7. Прогноз для репродуктивной функции? (ПК-6 ПК-8)

Не особенно благоприятный, с учетом наличия спаек и в правой трубе, возможно повторение ситуации, но беременность возможна

8. Профилактические мероприятия при данной патологии. (ПК-15)

Профилактика- контрацепция, леечние хр восп заб, своевременная терапия острых восп заб

9. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности: основные показатели, эко-номическое значение. (ПК-1 ПК-2 ПК-4 ПК-17 ПК-18)

10. Реабилитационные мероприятия при данной патологии. (ПК-14)

Обяз контрацепция в течение 6 мес, исследование на инфекции ппп, проведение диагностических и лечебных мероприятий по восстановлению проходимости труб, рассмотреть врт при неблагопритяном прогнозе лечения ижелании иметь ребенка

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 60

Больная Б.,36 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные менструации.

В последний год стала отмечать обильные, со сгустками менструации, плохое самочувствие, слабость. У гинеколога была полгода назад, была выявлена миома матки (величина матки соответствовала 9-и недельной беременности). Десять дней назад началась менструация, которая продолжается до настоящего времени.

Анамнез: в детстве перенесла ОРВИ, аппендэктомию, болезнь Боткина. Менструации с 10 лет, установились сразу, по 7 дней, через 21 день, умеренные, безболезненные. Последний год менструации длятся по 7-10 дней, обильные. Половая жизнь с 30 лет. Было две беременности, обе закончились искусственными абортами без осложнений.

Объективное обследование: состояние удовлетворительное. Пульс 96 в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Выделения из половых путей кровяные, обильные.

Наружные половые органы развиты правильно. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Шейка матки конической формы, чистая. Матка увеличена до 10 недель беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна.

Анализ крови:

Эритроциты – 3,37 х 1012

Гемоглобин - 90 г/л

Цветовой показатель - 0,8

Лейкоциты - 6,2 х 109

СОЭ – 10 мм/час

Свертываемость по Сухареву – 3 мин 30 сек

Коагулограмма: Фибриноген 3,5 г/л (2-4 г/л), АЧТВ 30,3 сек (22,5-35,5 сек), ПТВ 14 сек (12-18 сек), РФМК 4,0 мг% (3-4 мг%).

Ультразвуковое исследование: Тело матки отклонено кпереди, размеры матки соответствуют 9 неделям беременности, с множественными интерстициальными миоматозными узлами. М-эхо толще обычного - 18 мм, неоднородной эхоструктуры. Полость матки не деформирована. Яичник справа нормальных размеров 32х20х17 мм,

обычной эхоструктуры, яичник слева 30х25х15 мм, без особенностей.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) миома матки 9 нед, гиперплазия эндометрия

2. Этиология заболевания, явившегося причиной кровотечения у данной пациентки. (ПК-1)

Гиперплазия эндометрия так же на фоне гиперэстрогенемии, а ГЭ вызывает кровотечения

3. Классификация данной патологии. (ПК-5 ПК-6)

4. Основные методы диагностики. (ПК-5) узи, гистероскопия, лапароскопия-при субсерозных

5. С какими заболеваниями можно дифференцировать данную патологию. (ПК-5 ПК-6) –полипы, опухоли(морфология, гистология) сипмтомы, анамнез –вторичная роль в диф дз

6. Методы лечения основного заболевания. (ПК-9, ПК-10)

Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки В настоящее время перспективным рентгенохирургическим вмешательством при лечении миом является эндоваскулярная эмболизация маточных артерий

7. Показания к терапевтическому лечению при основном заболевании.( ПК-6 ПК-8) см 6

8. Показания к хирургическому лечению при основном заболевании. (ПК-6 ПК-8) см 6

9. Основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений.

( ПК-2 ПК-4 ПК-17 ПК-18) было уже

10. Реабилитация женщин после оперативного лечения по поводу данного заболевания. (ПК-14) послеопер-обезболив, а/б, ранняя активизация, профилактика тромбообразования, назначение гормон препаратов

В дальнейшем наблюд в жк, проф осмторты раз в 6 мес, прием гормон-х препаратов

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 61

Больная П., 46 лет, предъявляет жалобы на кровотечение из половых путей в течение двух

недель.

Соматический анамнез: перенесла детские инфекции, сотрясение головного мозга, страдает

язвенной болезнью желудка. Менструальная функция была нормальной, но последние два года

интервал между менструациями составляет 2-3 месяца, последняя нормальная менструация была 2,5

месяца назад. Половая жизнь с 23 лет. Было четыре беременности, две из которых закончились

своевременными нормальными родами, и две - искусственными абортами по желанию пациентки

без осложнений.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 76 в минуту, АД 110/70 мм рт ст. Пациентка

правильного телосложения, удовлетворительного питания. Со стороны внутренних органов

патологических изменений не выявлено.

Осмотр при помощи влагалищных зеркал: слизистая влагалища и шейки матки чистая,

наружный зев щелевидной формы, из него обильные кровяные выделения.

При влагалищном исследовании: тело матки находится в правильном положении, не

увеличено, безболезненно. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их

безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободные.

Анализ крови: Анализ мочи:

Эритроциты – 3,3 х 1012 Цвет - светлый

Гемоглобин - 82 г/л Удельный вес - 1016

Цветовой показатель - 0,7 Белок - отр.

Лейкоциты – 12,8 х 109 Сахар – отр.

Тромбоциты 203 х 109 Ацетон – отр.

СОЭ - 10 мм/час

Ht 24 %

Свертываемость по Сухареву - 3 мин. 25 сек.

Коагулограмма: Фибриноген 3,0 г/л (2-4 г/л), АЧТВ 30,3 сек (22,5-35,5 сек), ПТВ 14 сек (12-18

сек), РФМК 4,0 мг% (3-4 мг%).

Ультразвуковое исследование: Тело матки расположено обычно, размеры матки нормальные:

56х44х36 мм, срединное маточное эхо (М-эхо) - 18 мм, неоднородной эхостуктуры. Яичники с

обеих сторон без особенностей. Свободная жидкость позади матки не выявлена.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.(ПК-5 ПК-6)Дисфункциональные маточные кровотечения в пременопаузе, возможно гиперплазия эндометрия,

Осл постгеморрагическая анемия

2. Этиология и патогенез данного заболевания. ( ПК-1 ПК-5 )

Пременопаузальные ДМК связаны либо с персистенцией либо атрезией фолликула. Патогенез и там и там одинаков

3. Какие дополнительные методы исследования показаны для уточнения диагноза? (ПК-5)

Гистероскопия, биопсия, морфологическое исследование(подтвердить гиперплазию, исключить рак) исследование гормон фона

4. Дифференциальная диагностика данной патологии.(ПК-1 ПК-5 ПК-6) с раком эндометрия

5. Какое возникло осложнение у больной П. на фоне длительного кровотечения? (ПК-5 ПК-6)постгеморрагическая анемия

6. Особенности лечения основной патологии в зависимости от возраста (ПК-8 ПК-10)

С учетом пременопаузы- раздельное выскабливание, назначение гормонального гемостаза-гестагены, далее назначить ЗГТ до 50 лет

7. Лечение и профилактика рецидива заболевания у пациентки П.? (ПК-10 ПК-15)

8. Факторы риска основного заболевания у данной больной.(ПК-1)

Ф.риска- возраст, пременопауза,физиологические изменения в репродуктивной системе

9. Показания к хирургическому лечению.(ПК-5 ПК-6 ПК-8)

Неэффективность выскабливания, гормон гемостаза, консервативной терапии, тяжелая анемизация. Обычно применяют аблацию эндометрия или гистерэктомию.

10. Основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений. (ПК-4 ПК-9

ПК-17 ПК-18) было

11. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому)

пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (ПК-8).

Уже 100 раз было

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 62

Больная Н., 32 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные

кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение.

Анамнез: в детстве перенесла корь, инфекционный паротит, коревую краснуху,

скарлатину, два года назад - черепно-мозговую травму. Наследственность не отягощена.

Менструации с 15 лет, первые 4 мес. регулярные, по 3-4 дня, цикл 28 дней, умеренные,

безболезненные, но последние два года (после черепно-мозговой травмы) отмечает 1,5-2

месячные "задержки" с последующими обильными менструациями. Половая жизнь с 23 лет.

Было две беременности, закончившиеся своевременными, нормальными родами.

Заболела 10 дней назад, когда в срок предполагаемой менструации появились

умеренные кровяные выделения из половых путей, со сгустками. В последующие дни

интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость, головокружение.

Объективное обследование: общее состояние средней тяжести. Пульс 90 в 1 мин. АД

95/50 мм рт. ст. Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Больная пониженного

питания, молочные железы развиты слабо. Со стороны внутренних органов патологии не

выявлено.

При влагалищном исследовании шейка матки цилиндрической формы без видимых

патологических изменений. Тело матки плотное, несколько больше нормальной величины,

безболезненное, подвижно, находится вanteversio anteflexio. Своды влагалища глубокие,

придатки не определяются.

Данные дополнительных исследований:

Анализ крови: Анализ мочи:

Эритроциты – 3,3 х 1012 Цвет - светлый

Гемоглобин - 80 г/л Удельный вес - 1016

Цветовой показатель - 0,7 Белок - отр.

Лейкоциты – 12,8 х 109 Сахар – отр.

Тромбоциты 190 х 109 Ацетон – отр.

СОЭ - 10 мм/час

Ht 28 %

Свертываемость по Сухареву - 4 мин. 25 сек.

Коагулограмма: Фибриноген 3,5 г/л (2-4 г/л), АЧТВ 31,3 сек (22,5-35,5 сек), ПТВ 15

сек (12-18 сек), РФМК 3,5 мг% (3-4 мг%).

Ультразвуковое исследование: Тело матки обычно расположено, размеры матки: 67 х

39 х 43 мм - обычные, срединное маточное эхо (М-эхо) 18 мм, утолщено, неоднородной

эхостуктуры, с кистозными включениями. В проекции правого яичника определяется ок-__ руглой формы жидкостное образование с тонкими стенками размерами 32х28 мм. Левый

яичник с мелкими фолликулами до 5-7 мм в диаметре.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) ДМК репродуктивном возрасте, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия? Персистенция фолликула?

2. Этиология заболевания, явившегося причиной нарушения менструального цикла и кро-

вотечения (ПК-1) возможно травма ЧМТ-могла стать причиной нарушения образования фсг/лг в гипофизе и дальнейшие нарушения в синтезе гормонов-персистенция фолликула-отсутствие овуляции-гиперплазия эндометрия-кровотечения

3. Какие дополнительные методы обследования для уточнения диагноза показаны в дан-

ном случае? (ПК-5) гистероскопия, выскабливание, гистология содержимого, кт и рентген черепа

4. Диагностический алгоритм.(ПК-5)жалобы-анамнез-осмотр-влаг исслед-узи-гистероскопия-выскабливание-гистология-анализы гормон фон

5. Дифференциальный диагноз. (ПК-5, ПК-6)

6. Принципы лечения заболевания. (ПК-8)

Раздельное диагностическое лечебное выскабливание и назначение гормональной терапии

Лечение анемии- пр железа, фолиевая, витамины в р

7. Показания для хирургического лечения. (ПК-5 ПК-6 ПК-8)

8. Профилактика рецидива. (ПК-15) см выше в лечении

9. Основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений. (ПК-4

ПК-9 ПК-17 ПК-18) было

10. Реабилитационные мероприятия.(ПК-14) полноценное лечение, контроль каждые 3 мес, узи, гистероскопия, восстановление репродуктивной функции

11. Укажите особенности сбора анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза у

пациента с подозрением на инфицирование COVID-19 (ПК-3, ПК-5)

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III – 63

Пациентка Н., 40 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на

периодические ноющие боли внизу живота справа.

В детстве перенесла краснуху, ветряную оспу, ангину, сотрясение мозга, перелом

ключицы.

Менструации с 13 лет, установились сразу по 3-4 дня, через 28-30 дней, умеренные,

безболезненные, последние 2 года нерегулярные. Половая жизнь с 24 лет. У пациентки в

анамнез одни самопроизвольные роды. Абортов не было. Последние 10 лет при регулярной

половой жизни беременность не наступала.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 в минуту, АД 120/80 мм рт ст.

Пациентка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые

слизистые обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологических отклонений

не выявлено.

При влагалищном исследовании шейка матки цилиндрической формы. Матка

нормальной величины, плотная, безболезненная. Слева придатки не определяются, справа и

сзади от матки пальпируется образование 10х8х5 см, эластической консистенции, с

бугристой поверхностью, безболезненное, подвижное. Своды влагалища глубокие,

выделения из половых путей слизистые.

Ультразвуковое исследование: Тело матки обычно расположено, размеры матки

нормальные: 60х40х48 мм, М-эхо 10 мм. Яичник слева 30х25 мм, обычной эхоструктуры.

Справа от матки определяется образование 94х78х49 мм с неровным, поверхностью,

гипоэхогенной структуры, многокамерное. По периферии образования определяется ткань

яичника. Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена. Уровень АФП в крови

больной 8 Ме/мл; СА125 – 10 Ед/мл.( в пределах нормы –возможно доброкач образование)

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) возможно серозная кистома яичника справа

2. Дайте обоснование диагноза. (ПК-5 ПК-6)

3. Дифференциальный диагноз между кистами яичников и доброкачественными

опухолями яичников. (ПК-5 ПК-6) кисты: жалобы- на нарушения менстр.функ, боли тянущие в области придатков, анамнез не отягощен, при пальпации пальпируется округлое образование, при узи- тонкостенное образ сод жидкостное содержимое, если киста жт-тоосетчатое образование с содержимым, в динамике они обычно рассасываются. Для злокач новообразования тоже характерно нарушение репрод функции, нарушение гормон фона, жалобы могут быть на пальпируемые образования при больших размерах, размеры могут колебаться в больших пределах в отличие от кист, не рассасываются, характерно положит рез-ты на онкомаркеры(но меньше чем при злокач), при гистологии-высокая диффер опухоли

4. Классификация данной патологии. (ПК-1 ПК-5 ПК-6)

5. Причины данной патологии. (ПК-1)

Причины-

6. Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза. (ПК-) обязательно необходима лапароскопия, биопсия , гистологическое исследование

7. Консервативные методы лечения данного заболевания. (ПК-8) показано хирургическое лечение

8. Показания к хирургическому лечению описанной патологии. (ПК-6 ПК- 8)

Любые кистомы любых размеров- чтобы исключить озлокачествение этих образований

9. Правила оформления временной нетрудоспособности работающей матери по уходу за

ребенком. (ПК-7) \

-ребенком в возрасте до 7 лет - на весь период лечения ребенка в амбулаторных условиях или совместного пребывания в стационарных условиях одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника), но не более чем на 60 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим ребенком.

-ребенком в возрасте от 7 до 15 лет: при амбулаторном лечении или совместном пребывании одного из членов семьи (опекуна, попечителя, иного родственника) с ребенком в стационарном лечебно-профилактическом учреждении - на срок до 15 дней по каждому случаю заболевания, если по заключению врачебной комиссии не требуется большего срока;

-в случае ухода за больным ребенком-инвалидом в возрасте до 15 лет - на весь период лечения ребенка в амбулаторных условиях или совместного пребывания с ребенком в медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях, но не более чем на 120 календарных дней в календарном году по всем случаям ухода за этим ребенком;

- старше 15 лет: при амбулаторном лечении - на срок до 3 дней, по решению врачебной комиссии - до 7 дней по каждому случаю заболевания.

10. Реабилитация данной категории пациенток в условиях женской консультации. (ПК-14)

Восстановление репрод функции, контрацепция, проф осмотры, сан кур лечение

11. Укажите особенности сбора анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза у

пациента с подозрением на инфицирование COVID-19 (ПК-3, ПК-5). См выше

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 64

Больная П., 26 лет доставлена машиной скорой помощи с жалобами на сильные внезапные

боли внизу живота. Заболела сегодня 2 часа назад, когда появились боли в животе, сла-

бость, однократно была потеря сознания.

Общие анамнестические данные благоприятные. Менструации с 12 лет,

установились через год, по 3 дня, через 30 дней, умеренные, иногда болезненные. В

анамнезе - 2 аборта, последний из которых год назад осложнился эндометритом. Последняя

менструация 4 недели назад, скудная. Пациентка считала себя беременной.

Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые бледные,

пульс 100 уд/мин, ритмичный, АД 100/60 мм рт.ст., тоны сердца чистые. В легких

везикулярное дыхание. Определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и

положительный симптом раздражения брюшины в гипогастральной области. Перкуторно

определяется жидкость в брюшной полости и притупление перкуторного тона в области

правого гипогастрия.

Наружные половые органы развиты правильно. При осмотре во влагалищных

зеркалах и бимануальном исследовании установлено: шейка цилиндрической формы,

цианотичная. Тело матки несколько больше нормы, тестоватой консистенции, справа в

области придатков определяется образование 6x4 см, болезненное при исследовании.

Задний свод выбухает. Движения за шейку матки резко болезненные. Из цервикального

канала – темные кровяные выделения.

Данные дополнительных исследований:

Анализ крови: Анализ мочи:

Эритроциты – 3,3 х 1012 Цвет - светлый

Гемоглобин - 95 г/л Удельный вес - 1016

Цветовой показатель - 0,7 Белок - отр.

Лейкоциты – 10,8 х 109 Сахар – отр.

Тромбоциты 203 х 109 Ацетон – отр.

СОЭ - 10 мм/час

Ht 30 %

Свертываемость по Сухареву - 3 мин. 40 сек.

Коагулограмма: Фибриноген 3,7 г/л (2-4 г/л), АЧТВ 28,1 сек (22,5-35,5 сек), ПТВ

Ультразвуковое исследование: Тело матки обычно расположено, размеры матки чуть

больше нормы, М-эхо 19 мм. Яичник слева 34х19мм, обычной эхоструктуры. Правый

яичник 38х20мм, в нем определяется желтое тело диаметром 17 мм. Справа между маткой и

яичником определяется гетерогенное образование 28х39 мм. Свободная жидкость в

брюшной полости в умеренном количестве

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. (ПК-6) внематочная беременность с локализацией в правой трубе, прервавшаяся по типу трубного аборта

2. Дифференциальный диагноз между внематочной беременностью и апоплексией

яичника. (ПК-5 ПК-6)

узи: при в/б желтое тело, увелич труба, свобод жидкость в бр полости , полож тест на хгч

При аплплексии- на узи- признаки увелич и отечного яичника, хгч отриц

3. Классификация описанной патологии. (ПК-1 ПК-5 ПК-6)

4. Факторы риска развития заболевания у данной пациентки. (ПК-1)

Осложненные аборт, хр. восп придатков?

5. Дополнительные методы диагностики описанной патологии. (ПК-5)

Пункция зад свода, кровь на хгч, лапароскопия

6. Какова врачебная тактика при данной патологии и объем оперативного вмешатель-

ства? (ПК-8) оперативное вмеш-во, удаление трубы (части трубы с плод яйцом при возможности сохранения части трубы или полная тубэктомия)

7. Прогноз для репродуктивной функции? (ПК-6 ПК-8) возможность беременности есть, но прогноз менее благоприятен, в сравнении с тем, если бы были сохранены обе трубы.

8. Профилактические мероприятия при данной патологии. (ПК-15) контрацепция, лечение хрони восп заб, инфекций

9. Виды медицинских осмотров, их профилактическое значение. (ПК-2 ПК-17) было уже

10. Реабилитация данной категории пациенток в условиях женской консультации. (ПК-

14) обязательная диагностика причины что стало причиной ВБ и устранить его, профилактика повтора ситуации, наблюдение в ЖК, контрацепция если не планируется беременность

11. Укажите особенности сбора анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза

у пациента с подозрением на инфицирование COVID-19 (ПК-3, ПК-5). См выше

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 65

Больная И., 30 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу задержки менструации

на 5 недель.

Соматический анамнез: в возрасте 9 лет перенесла сотрясение мозга, страдает вегето

– сосудистой дистонией по кардиальному типу.

Менструальный цикл установился сразу. Было 3 беременности, из которых 1

закончилась искусственным абортом, 2 - нормальными родами. Из перенесенных

гинекологических заболеваний отмечает хламидиоз, санированный 6 месяцев назад.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 в минуту, АД 120/80 мм рт ст.

Пациентка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые

слизистые обычной окраски. Патологических отклонений со стороны внутренних органов

не выявлено. Оволосение по женскому типу.

Наружные половые органы развиты правильно. При осмотре на зеркалах выявлено,

что слизистая влагалища и шейка матки цианотичны. Шейка матки деформирована

старыми разрывами в родах. Наружный зев закрыт. Результаты бимануального

исследования: тело матки незначительно увеличено, подвижное, безболезненное. С правой

стороны определяются увеличенные, безболезненные при исследовании придатки.

Выделения слизистые, светлые.

Данные дополнительных исследований:

Анализ крови: Анализ мочи:

Эритроциты – 4,0 х 1012 Цвет - светлый

Гемоглобин - 120 г/л Удельный вес - 1010

Цветовой показатель - 0,9 Белок - 0,033г/л

Лейкоциты – 6 х 109 Сахар – отр.

СОЭ - 17 мм/час Ацетон – отр.

Анализ мочи на ХГЧ: результат положительный.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6)предположительно внематочная трубная беременность, прогрессирующая. Но необходимо УЗИ- подтвердить /исключить маточную беременность

2. Классификация данной патологии? (ПК-1 ПК-5 ПК-6) см выше

3. Этиологические факторы при данном заболевании. (ПК-1) возможно нарушения имплантации плодного яйца за счет хр восп заб(хламидиоз, аборты)

4. Диагностический алгоритм. (ПК-5) анамнез-жалобы-осмотр-влаг исслед-кровь на хгч- узи-лапароскопия если в матке ниче нет

5. Дифференциальная диагностика. (ПК-5 ПК-6) диф дз сальпингит, сальпингоофорит

6. Врачебная тактика при данной патологии. (ПК-8)

Если подтвердиться внематочная-то оперативное удаление плод яйца, чаще сего это тубэктомия, при малых размерах и если нет осложнений-органосохраняющие операции-вылущивание плод яйца, удаление части трубы

7. Прогноз для репродуктивной функции? (ПК-6 ПК-8)

Репродуктивная функция сохранена, но снижается при отсутствии одной трубы- снижается процент успешного зачатия

8. Реабилитационные мероприятия в условиях женской консультации. (ПК-14)__ было уже

9. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности: основные показатели, эко-

номическое значение. (ПК-7 ПК-17 ПК-18) было

10. Профилактические мероприятия данного заболевания (ПК-15) контрацепция, своевременная терапия восп заб ОМТ, санация от инфекций

11. Составьте план общего и специального лабораторного и инструментального обследо-

вания пациента, инфицированного COVID-19 (ПК-3, ПК-5). Оак оам бх ког исслед на РНК вируса путем ПЦР, выяв АТ в плазме крови, инструмент- экг, рентген, пульсоксиметрия, кт огк

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 66

Больная Б., 46 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные

менструации, слабость, ломкость ногтей.

Анамнез заболевания: в последний год стала отмечать обильные со сгустками

менструации, слабость. Последний гинекологический осмотр - 5 лет назад. Десять дней

назад в срок началась менструация, которая продолжается до настоящего времени.

Соматический анамнез: в детстве перенесла грипп, аппендэктомию, болезнь Боткина.

Менструации с 10 лет, установились сразу, по 5 дней, через 21 день, умеренные,

безболезненные. Последний год менструации длятся по 7-10 дней, обильные, со сгустками.

Половая жизнь с 20 лет. Было две беременности, обе закончились самопроизвольными

родами без осложнений.

Данные объективного обследования: состояние удовлетворительное. Кожные покровы

и видимые слизистые бледные. Пульс 96 в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД

110/87 мм рт.ст. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот

мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого

отрицательный с обеих сторон. Выделения из половых путей кровяные, обильные, со

сгустками.

Осмотр при помощи влагалищных зеркал: слизистая влагалища и шейки матки без

видимой патологии, наружный зев щелевидной формы, из него обильные кровяные

выделения.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно.

Влагалище рожавшей. Матка увеличена до 10 недель беременности, плотная, подвижная,

безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна.

Выделения кровяные, обильные.

Данные дополнительных исследований:

Анализ крови: Анализ мочи:

Эритроциты – 3,3 х 1012 Цвет - светлый

Гемоглобин - 90 г/л Удельный вес - 1016

Цветовой показатель - 0,8 Белок - отр.

Лейкоциты – 11,8 х 109 Сахар – отр.

Тромбоциты 187 х 109 Ацетон – отр.

СОЭ - 10 мм/час

Ht 30 %

Свертываемость по Сухареву - 3 мин. 30 сек.

Коагулограмма: Фибриноген 3,7 г/л (2-4 г/л), АЧТВ 28,1 сек (22,5-35,5 сек), ПТВ 13 сек (12-18 сек), РФМК 4,0 мг% (3-4 мг%).

Ультразвуковое исследование: Тело матки кпереди, размеры увеличены до 10 недель

беременности, По передней стенки определяется узел 68х48х52 мм две трети его располо-

жено в полости матки деформируя её.. В области задней стенки опеделяются два миоматоз-

ных узла размерами 20х35 и 15х23 мм, расположенных субсерозно. Полость матки

деформирована. М-эхо 6 мм, неоднородное. Яичники с обеих сторон без особенностей.

Свободная жидкость не определяется.

Кольпоскопическое исследование: слизистая шейки матки без патологических

изменений.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) множественная миома, смешанная форма(субмукозно 1 узел, 2 субсерозно), 10 нед,меноррагия

2. Этиология заболевания, явившегося причиной кровотечения у данной пациентки.

(ПК-1)

3. Классификация данной патологии. (ПК-5 ПК-6)

4. Основные методы диагностики. (ПК-5)

Влаг исслед, узи, гистероскопия, лапароскопия

5. С какими заболеваниями можно дифференцировать данную патологию. (ПК-5 ПК-6)

Рак матки, саркомы

6. Методы лечения основного заболевания. (ПК-9, ПК-10)

С учетом деформации полости матки и кровотечением- оперативное удаление миомы, или эмболизация питающей артерии,плюс консервативная терапия гестагены

7. Показания к терапевтическому лечению при основном заболевании. ( ПК-6 ПК-8)

См 8, в ост случаях консервативно можно

8. Показания к хирургическому лечению при основном заболевании. (ПК-6 ПК-8)

9. Реабилитация женщин после оперативного лечения по поводу данного заболевания.

(ПК-14) как обычно 3 этапа, в зав от возраста

10. Основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений.

( ПК-2 ПК-4 ПК-17 ПК-18) было

11. Составьте план общего и специального лабораторного и инструментального обсле-

дования пациента, инфицированного COVID-19 (ПК-3, ПК-5). Было

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 67

Пациентка Г., 29 лет, предъявляет жалобы на раздражительность, плаксивость,

головную боль, головокружение, снижение памяти, тошноту, иногда рвоту, боли в области

сердца, приступы тахикардии, нагрубание молочных желез, метеоризм. Эти симптомы

появляются за 6-14 дней до менструации и исчезают в ее последний день. Больной себя

считает 6 лет, связывая начало заболевания с искусственным абортом и острым

сальпингоофоритом, но усиление симптоматики началось после перенесенной черепно-

мозговой травмы.

Соматический анамнез: в детстве росла слабым ребенком, часто болела. Перенесла

инфекционный паротит, корь, краснуху, скарлатину, дважды пневмонию, в 18-летнем

возрасте - болезнь Боткина, в 24-летнем - травма черепа и сотрясение головного мозга.

Гинекологический анамнез: менструации с 16 лет, установились через год, через 31

день по 7 дней, умеренные, болезненные. Половая жизнь с 20 лет. Было две беременности:

первая закончилась искусственным абортом с повторным выскабливанием матки по поводу

остатков плодного яйца, вторая - самопроизвольным абортом при беременности 14 недель.

Из гинекологических заболеваний отмечает острый сальпингоофорит, по поводу которого

лечилась в стационаре.

Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное.

Пациентка правильного телосложения, повышенного питания. Пульс 78 в минуту, АД

120/80 мм рт ст. Патологических изменений со стороны внутренних органов не

обнаружено.

Осмотр при помощи влагалищных зеркал: шейка матки конической формы. При

влагалищном исследовании выявлено: тело матки нормальной величины, подвижное,

безболезненное, находится в правильном положении. Придатки не определяются, своды

влагалища глубокие. Движения за шейку матки безболезненные.

При ультразвуковом исследовании патологических изменений со стороны органов

малого таза не выявлено.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) ПМС, тяжелое течение, субкомпенсированная, нервно-психическая форма

2. Этиология заболевания, явившегося причиной появления клинических проявлений у

пациентки Г. (ПК-1) чмт-нарушения гипотало-гипофизарной регуляции гормонов- нарушения 2 ф цикла-недостаточность лютеиновой фазы-повышенная задержка жидкости-

3. Классификация и формы данной патологии. (ПК-5 ПК-6)

4. Какие дополнительные методы обследования вы порекомендуете? (ПК-5)

Диагностические критерии [2,3,4,5,9]

Жалобы: эмоциональная лабильность, раздражительность, возбуждение, депрессия, плаксивость, апатия, ухудшение памяти, утомляемость, слабость, нарушение сна (бессонница/летаргия), чувство страха/тоски, нарушение либидо, гиперчувствительность к звукам, запахам, головная боль (мигрень), головокружение, дискоординация движений, гиперестезии, кардиалгия/аритмия, увеличение частоты/появление приступов астмы; явления вазомоторного ринита, чувства сдавления за грудиной, появлением страха смерти, сопровождающееся похолоданием и онемением конечностей, сердцебиением.

Анамнез: при ПМС все выше указанные симптомы имеют связь с лютеиновой фазой МЦ (появляются за 2-14 дней до менструации и исчезают после менструации).

Необходимо использовать метод самонаблюдения – ведение пациенткой дневника с пометками наличия и интенсивности патологических проявлений в течение 2-3 месяцев (УД IA)[1].

Физикальное обследование
Нарушение водно-электролитного баланса (отечная форма):

• периферические отеки;

• увеличение массы тела;

• масталгия;

• вздутие живота;

• нарушение диуреза;

• задержка жидкости в организме до 500-700 мл в сутки от общей нормы.

Повышение АД (при кризовой форме ПМС).
Пальпация молочных желез (увеличение молочных желез при ПМС во второй фазе) (УД –IA)[2]. 12.3

Лабораторные исследования
Определение гормонов крови:

• уменьшение уровня прогестерона во второй фазе цикла;

• повышение уровня пролактина в крови (при цефалгической и кризовой формах);

• изменения удельного веса мочи

Инструментальные исследования
УЗИ малого таза: наличие признаков недостаточности лютеиновой фазы (позднее созревание фолликула, несоответствие эндометрия второй фазе цикла) на 21-23 день цикла;
ЭЭГ: усиление активирующих влияний на кору больших полушарий неспецифических структур ствола мозга во вторую фазу менструального цикла;
Офтальмоскопия: признаки усиления сосудистого рисунка; МРТ головного мозга: признаки усиления сосудистого рисунка.

5. С какими заболеваниями можно дифференцировать данную патологию? (ПК-5 ПК-6)

6. Современные методы лечения заболевания. (ПК-9 ПК-10 ПК-22)

Медикаментозная терапия ПМС (УД I,A)[3,7]

№ Показания для назначения ЛС ЛС

Препараты, регулирующие кровоснабжение, метаболизм и функциональное состояние ЦНС

1 Улучшение микроциркуляции и обменных процессов в ЦНС с целью стабилизации гипоталамус-гипофиз-яичниковой системы Ноотропной эффект Психотропное действие (седативное, анксиолитическим, тимолептическое) Нормализация сна Магния цитрат безводный; Пиридоксина гидрохлорид- 1-2 табл.трижды в сутки; Пирацетам 0,4-1,2 г в сутки.

Вазоактивные препараты

2 Нормализация реологии крови Регуляция сосудистого тонуса Ангиопротекторное действие Улучшение кровоснабжения органов и тканей Вторичное анальгезирующее действие (за счет уменьшения гидрофильности ткани мозга) Троксерутин 1 табл. 3 раза в сутки; Пентоксифиллин 100,0-300,0 мг; Ницерголин 30,0-60,0 мг; Препараты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты и поливитамины.

Препараты нейромедиаторного действия

3 Дофаминергическое действие Нормализация продукции пролактина Серотонинергическое действие Психотропное действие Каберголин 0,25-0,5 мг дважды в неделю во II фазу МЦ; Бромокриптин 5,0-15,0 мг во II фазу МЦ; Флуоксетин 20,0 мг однократно за 4-10 дней до начала месячных.

Метаболические препараты, иммунокоректоры и адаптогены

4 Улучшение трофических процессов Коррекция клеточного и гуморального иммунитета Повышение неспецифической резистентности организма Витамины группы В, Е, С, А. согласно их использования.

Нестероидные противовоспалительные препараты

5 Антипростагландиновое действие Антиноцицепция Нормализация обмена в нервной системе Нимесулид 100,0 мг дважды в сутки с 16 по 25-й день МЦ.

Гормональные препараты

6
Назначаются согласно выявленных нарушений гормонального гомеостаза индивидуально в каждом случае

Гестагены

7 Прогестагенного, антиандрогенного, антиминералокортикоидного действия Нормализация обмена нейростероидов в ЦНС Дидрогестерон 10,0-20,0мг с 16 по 25-й день МЦ Микронизованый прогестерон 100,0-200,0 мг с 16 по 25-й дни МЦ

Комбинированные оральные контрацептивы

8 Исключение овуляции и, соответственно, лютеиновой фазы МЦ этинилэстрадиол – дроспиренон этинилэстрадиол – диеногест этинилэстрадиол – гестоден этинилэстрадиол – дезогестрел

Агонисты допаминовых рецепторов

9 Нормализация продукции пролактина Нейромедиаторное действие Кабероглин 50мг в день у ІІ фазу МЦ Бромокриптин 2,5-7,5мг в день

Агонисты Гн-Рг

10 Временное снижение продукции стероидных гормонов в гонадах Угнетение функции гипофиза Бусерелин 3,75 мг в/м 1 раз на 28 день или спрей 900,0 мкг. на дозу 1-3 месяца Трипторелин 3,75 мг в/м 1 раз на 28 день №1 – 3

7. Прогноз в отношении репродуктивной функции. (ПК-5 ПК-6 ПК-8) благоприятный

8. Реабилитация женщин с данной патологией в условиях женской консультации. (ПК-

14) • осмотр гинеколога 1 раз в квартал.

• УЗИ органов малого таза 1 раз в 6 месяцев (при назначении гормональной терапии).

• наблюдение за эффективностью терапии: ведение самой пациенткой дневника наблюдения в течение 3 – х менструальных циклов с отметкой количества симптомов и времени их появления (за сколько дней до менструации).

9. Основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений.

( ПК-2 ПК-4 ПК-17 ПК-18)

10. Профилактика данной патологии. (ПК-15)

Факторы риска развития ПМС:

• стрессовые ситуации;

• нейроинфекции;

• осложненные роды и аборты;

• различные травмы и оперативные вмешательства.

Неспецифическая профилактика:

• регулярный прием оральных контрацептивов (при отсутствии противопоказаний);

• здоровый образ жизни (отказ от курения, физические упражнения, регулярная половая жизнь, предотвращение стрессовых ситуаций).

11. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации

пациента с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19

(ПК-6, ПК-8).

-подлежат пациенты с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 или с подозрением на новую коронавирусную инфекцию COVID-19, находящиеся в состоянии средней тяжести, в тяжелом и крайне тяжелом состоянии.

- Пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении, при сохранении температуры тела >= 38,5 °C в течение 3 дней госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести.

4. Пациенты, находящиеся в состоянии средней тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии < 95%;

б) T >= 38 °C;

в) частота дыхательных движений > 22;

г) наличие признаков пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов компьютерной томографии легких).

5. Пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов,

находящихся в тяжелом состоянии, требующих проведения неинвазивной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) SpO2 <= 93%;

б) T >= 39 °C;

в) ЧДД >= 30;

Дополнительными признаками нахождения пациента в тяжелом состоянии являются снижение уровня сознания, ажитация, нестабильные гемодинамические показатели (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление < 60 мм рт. ст.).

6. Пациенты, находящиеся в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом состоянии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) нарушение сознания;

б) SpO2 < 92% (на фоне кислородотерапии);

в) ЧДД > 35.

8. Подлежат госпитализации в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 вне зависимости от тяжести заболевания:

а) пациенты, относящиеся к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы

- гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний,

- в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии

- и пациентов, получающих химиотерапию);

б) пациенты, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире, с лицами старше 65 лет, с лицами, страдающими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой и эндокринной систем. 9. Пациенты, указанные в пункте 7 настоящего Порядка, находящиеся в состоянии легкой степени тяжести, госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 на койки для пациентов, находящихся в состоянии средней тяжести, исходя из наличия двух из следующих критериев:

а) SpO2 >= 95% (обязательный критерий);

б) T < 38 °C;

в) ЧДД <= 22.

10. Пациенты в возрасте до 18 лет госпитализируются в структурное подразделение медицинской организации для лечения COVID-19 при наличии одного из следующих критериев:

а) T > 39,0 °C в день обращения или T > 38 °C в течение 5 дней и больше;

б) дыхательная недостаточность (наличие любого признака из нижеперечисленных симптомов респираторного дистресса):

тахипноэ: частота дыхания у детей в возрасте до 1 года - более 50, от 1 до 5 лет - более 40, старше 5 лет - более 30 в мин;

одышка в покое или при беспокойстве ребенка;

участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

втяжения уступчивых мест грудной клетки при дыхании;

раздувание крыльев носа при дыхании;

кряхтящее или стонущее дыхание;

эпизоды апноэ;

кивательные движения головы, синхронные со вдохом;

дистанционные хрипы;

невозможность сосать/пить вследствие дыхательных нарушений;

акроцианоз или центральный цианоз;

SpO2 < 95%;

в) тахикардия у детей в возрасте до 1 года - более 140, от 1 до 5 лет - более 130, старше 5 лет - более 120 ударов в мин.;

г) наличие геморрагической сыпи;

д) наличие любого из следующих экстренных и неотложных признаков:

судороги;

шок;

тяжелая дыхательная недостаточность;

тяжелое обезвоживание;

угнетение сознания (сонливость) или возбуждение;

е) наличие одного из следующих тяжелых фоновых заболеваний независимо от уровня повышения T и степени выраженности дыхательной недостаточности:

иммунодефицитное состояние, в том числе лечение иммуносупрессивными препаратами;

онкологические и онкогематологические заболевания;

болезни с нарушениями системы свертывания крови;

врожденные и приобретенные пороки и заболевания сердца, в том числе нарушения ритма, кардиомиопатия;

врожденные и приобретенные хронические заболевания легких;

болезни эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение);

хронические тяжелые болезни печени, почек, желудочно-кишечного тракта;

ж) невозможность изоляции при проживании с лицами, относящими к группе риска (возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих заболеваний и состояний: артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, гиперкоагуляции, ДВС-синдрома, острого коронарного синдрома, сахарного диабета, цирроза печени, длительный прием стероидов и биологической терапии по поводу воспалительных заболеваний кишечника, ревматоидного артрита, пациенты, получающие сеансы гемодиализа или перитонеальный диализ, наличие иммунодефицитных состояний, в том числе у пациентов с ВИЧ-инфекцией без антиретровирусной терапии и пациентов, получающих химиотерапию);

з) отсутствие условий для лечения на дому или гарантий выполнения рекомендаций (общежитие, учреждения социального обеспечения, пункт временного размещения, социально неблагополучная семья, неблагоприятные социально-бытовые условия).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III – 68

Пациентка Д.,49 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на «приливы»,

повторяющиеся 12 – 15 раз в сутки, раздражительность, плаксивость. Иногда описанные

жалобы сопровождает головная боль, головокружение, тошнота, боли в области сердца,

приступы тахикардии.

Анамнез жизни: в детстве росла слабым ребенком, страдала хроническим

тонзиллитом, перенесла скарлатину.

Гинекологический анамнез: менструальная функция не нарушена, но последние два

года менструации стали реже, задержка до 2-3-х месяцев. Последняя менструация началась

полтора месяца назад. Половая жизнь с 18 лет. Было две беременности: первая закончилась

искусственным абортом с повторным выскабливанием матки по поводу остатков плодного

яйца, вторая – родами в срок, осложнившимися гипотоническим кровотечением.

Гинекологические заболевания отрицает.

Больной себя считает 2 года, связывая начало заболевания с урежением менструаций.

Данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное.

Пациентка правильного телосложения, повышенного питания. Пульс 78 в минуту, АД

130/80 мм. рт. ст. Тоны сердца ритмичные, звучные. Дыхание в легких везикулярное.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без

особенностей.

Осмотр при помощи влагалищных зеркал: шейка матки без видимой патологии.

При влагалищном исследовании: шейка матки сформирована, наружный зев закрыт,

тело матки кзади, несколько меньше нормы, подвижное, безболезненное. Придатки не

определяются, своды влагалища глубокие.

Ультразвуковое исследование: Тело матки отклонено кзади, размеры 45х32х40 мм,

несколько меньше нормы. М-эхо 4 мм. Яичники с обеих сторон уменьшены в размерах, в

них визуализируются единичные фолликулы. Свободная жидкость не определяется.

1. Сформулируйте клинический диагноз. (ПК-5 ПК-6) Климактерический синдром,типичная форма, средней степни тяжести, ранние симптомы

2. Дайте обоснование диагноза. (ПК-5 ПК-6)(анамнез-менопауза) жалобы хаарктерные, при исследовании- все нормально

3. С какими функциональными изменениями организма связаны симптомы данного

заболевания?

( ПК-1 ПК-5) Физиологический период жизни человека, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.
Климактерический синдром — патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервнопсихическими, вегетативнососудистыми и обменнотрофическими расстройствами.

4. Патогенез данного заболевания. (ПК-5 ПК-6)

Период менопаузы характеризуется постепенным снижением, а затем и «выключением» функции яичников (в первые 1–3 года постменопаузы в яичниках обнаруживают лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают). Развившееся в результате этого состояние гипергонадотропного гипогонадизма характеризуется изменением функции лимбической системы, нарушением секреции нейрогормонов, развитием инволютивных и атрофических процессов в репродуктивных и не репродуктивных органах-мишенях [3]. Несмотря на универсальность эндокринных сдвигов в ходе репродуктивного старения, у разных женщин отдельные стадии этого процесса могут отличаться по своей продолжительности и сопровождаться различными специфическими симптомами (вазомоторными, психо-эмоциональными, вагинальными, сексуальными и др.) и признаками: потерей костной массы, формированием неблагоприятного профиля сердечно-сосудистого риска вследствие развития абдоминального/висцерального ожирения, дислипидемии, эндотелиальной дисфункции, нарушения толерантности к глюкозе и др

Все структуры мочеполового тракта являются эстроген-зависимыми, поэтому в ответ на снижение уровня половых стероидов в слизистой влагалища, вульвы, мочевого тракта, соединительной ткани и мышцах малого таза развиваются ишемия и атрофические изменения. Вследствие этого, происходит резкое ощелачивание влагалищной среды, могут возникать дисбиотические процессы и различные нарушения мочеиспускания, формирующие генитоуринарный синдром [

5. Классификация и формы данной патологии. (ПК-5 ПК-6)

6. Какие дополнительные методы обследования в данном случае вы порекомендуете?

(ПК-5)

7. Принципы лечения данного заболевания. (ПК-8 )

8. Реабилитация женщин с данной патологией в условиях женской консультации. (ПК-

14)згт, проф осмотры

9. Экспертиза качества медицинской помощи.(ПК-4 ПК-17 ПК-18)

кспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

КонсультантПлюс: примечание.

С 01.01.2022 в ч. 2 ст. 64 вносятся изменения (ФЗ от 25.12.2018 N 489-ФЗ).

2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

(в ред. Федерального закона от 25.11.2013 N 317-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

КонсультантПлюс: примечание.

С 01.01.2022 в ч. 3 ст. 64 вносятся изменения (ФЗ от 25.12.2018 N 489-ФЗ).

3. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

КонсультантПлюс: примечание.

С 01.01.2022 в ч. 4 ст. 64 вносятся изменения (ФЗ от 25.12.2018 N 489-ФЗ).

4. Экспертиза качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

10. Профилактика отдаленных последствий. (ПК-15)

Осмотры гинекологом минимум раз в год, згт, профилактиа и ранняя диагностика онкологических заболеваний, остеодистрофии и патологических переломов, нарушений урогентального тракта

11. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации пациен-

та с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (ПК-6,

ПК-8). Выше

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 69

Машиной скорой помощи в гинекологическое отделение доставлена больная В., 55

лет. Предъявляет жалобы на внезапные острые боли в левой подвздошной области, тошно-

ту и многократную рвоту.

Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию,

острый холецистит, перелом правой лучевой кости в типичном месте. Менструации

отсутствуют в течение 4 лет. Было три беременности, две из которых закончились

своевременными нормальными родами и одна - искусственным абортом. Из

гинекологических заболеваний отмечает кисту желтого тела (лечилась консервативно). При

очередном профилактическом осмотре 2 недели назад была обнаружена опухоль левого

яичника размерами 10х7х6 см, подвижная, безболезненная, с гладкой поверхностью, после

чего больной предложено оперативное лечение.

Шесть часов назад после физической нагрузки возникли боли внизу живота слева,

тошнота, рвота. С целью обезболивания принимала анальгин. Однако боли не

прекратились.

Данные объективного обследования: состояние удовлетворительное. Пульс 92 в 1

мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 145/90 мм рт.ст. Температура тела

37,4. Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, умеренно

вздут, при пальпации болезненный больше в левой подвздошной области, где выявляется

напряжение мышц передней брюшной стенки и сомнительный симптом Щеткина-

Блюмберга. Перистальтика активная. Перкуторно свободной жидкости в брюшной полости

не определяется. Мочеиспускание учащенное, безболезненное.

Осмотр при помощи влагалищных зеркал: шейка матки без видимой патологии.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Тело

матки anteversio-flexio, обычных размеров, подвижное, безболезненное при исследовании.

Придатки справа не определяются. Слева от матки в области придатков пальпируется

опухоль яйцевидной формы, размерами 12х10х10см, мягковатой консистенции,

ограниченно подвижная, с гладкой поверхностью, резко болезненная при пальпации.

Верхний полюс образования четко не прощупывается из-за напряжения и болезненности

передней брюшной стенки. Между маткой и опухолью выявляется резко болезненная,

мягковатая ножка новообразования. Своды влагалища свободны, смещение шейки

безболезненно. Выделения скудные, слизистые.

Ультразвуковое исследование:

Тело матки отклонено кпереди, размеры матки не изменены: 53х35х44 мм, М-эхо не

визуализируется. Яичник справа маленький, фолликулы в нем не определяются. Яичник__ слева не определяется. Слева от матки образование округлой формы размерами 110х81х76

мм, гипоэхогенной структуры. Рядом с ним определяется небольшое количество свободной

жидкости.

1. Сформулируйте клинический диагноз. (ПК-5 ПК-6)перекрут ножки опухоли яичника.

Осл: пельвиоперитонит?

2. Обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. Причины возникновения описанного заболевания. (ПК-1)

4. Классификация и формы данной патологии. (ПК-5 ПК-6)

5. Дифференциальный диагноз с какими заболеваниями необходимо провести? (ПК-5 ПК-

6)

6. Какие дополнительные методы обследования в данном случае вы порекомендуете?

(ПК-5) лапароскопия для подтверждения диагноза, переход на лапаротомию при перитоните-оперативное лечение

7. Какова должна быть врачебная тактика в описанной ситуации. ( ПК-8) оперативное удаление

8. Реабилитация после стационарного лечения. (ПК-14) как обычно после операций. В 3 этапа, 1этап- стац лечение, обезболивание, проф тромбоэмбол осложнений, ранняя активизация, физиотерапия, психотерапия, консультация онколога по дальнейшей терапии

2 этап сан кур лечение, щадящий режим, восстановление псих и физ здоровья,

3 этап поликл-наблюд у гинеколога и онколога по результатам лечения

9. Профилактика данной патологии. (ПК-15)

Своевремнные осмотры, диганостика предраковых заб, онконастороженность

10. Развитие профилактического направления здравоохранения на современном этапе.

(ПК-2 ПК-17 ПК-18)

11. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации пациента с

установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (ПК-6, ПК-8).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 70

В женскую консультацию обратились мать с дочерью 15 лет в связи с отсутствием у девочки

полового созревания и менструаций.

Особенно мать обеспокоена задержкой роста дочери. Из анамнеза установлено, что в раннем

детстве девочка развивалась без каких-либо серьезных заболеваний, хотя родилась маловесным

ребенком (2000 г.).

Детские инфекции перенесла в легкой форме без осложнений. Однако пациентка значительно

отставала в росте от сверстников. В школе учится на "хорошо" и "отлично".

Данные объективного обследования: общее состояние ребенка удовлетворительное. Кожа и

видимые слизистые нормальной окраски. Рост 140 см, вес 39 кг, шея короткая, плечи широкие,

грудная клетка бочкообразная с вдавлением в области грудины и широко расставленными сосками.

Пульс 70 в мин., АД 105/60 мм рт.ст, тоны сердца чистые, в легких везикулярное дыхание. Половая

формула Ax0Pu0B0Me0. Наружные половые органы сформированы по женскому типу.

При гормональном исследовании установлено: увеличение содержания в крови ФСГ и ЛГ,

снижение эстрогенов, прогестерона и тестостерона.

В кольпоцитологическом мазке обнаружено до 50% парабазальных клеток.

Ультразвуковое исследование: Матка гипопластична, яичники уменьшены в размере, в них

отсутствуют фолликулы.

1. Сформулируйте клинический диагноз. (ПК-5 ПК-6) первичный гипогонадизм, шершевского тернера с(шея короткая, плечи широкие,

грудная клетка бочкообразная с вдавлением в области грудины и широко расставленными сосками.

)

2. Обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. Классификация и формы данной патологии. (ПК-5 ПК-6)

Форма гипогонадизма Уровень поражения Уровни половых гормонов Уровни ФСГ и ЛГ

Первичный: · врожденный · приобретенный Гонады Низкий/низко-нормальный Высокий/нормальный

Вторичный: · врожденный · приобретенный Гипофиз Низкий Низкий/низко-нормальный

Третичный: · врожденный · приобретенный Гипоталамус Низкий Низкий/низко-нормальный

4. Причины данной патологии? (ПК-1)

5. Назовите ведущие звенья патогенеза заболевания. (ПК-5 ПК-6)

Повыш выработка фсг/лг-сниженная выраб половых гормонов- неразвитие вторичных половых признаков-

6. Дифференциальный диагноз с какими заболеваниями необходимо провести? (ПК-5 ПК-6)

Гипогонадизм у ребенка следует отличать от конституциональной формы задержки полового развития.

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза

Конституциональная форма задержки роста и полового развития Отсутствие признаков полового созревания в 13,5-14 лет Тщательный сбор семейного анамнеза, рентгенография левой кисти Определение ЛГ, ФСГ, тестостерона/эстрадиола Отсутствие аналогичных проблем у родителей Наличие клинико-лабораторных признаков гипогонадизма

NB! При установленном диагнозе гипогонадизма необходимо уточнить его форму: первичный, вторичный, третичный.

Дифференциальная диагностика гипогонадизма у детей

Форма гипогонадизма Уровень поражения Уровни половых гормонов Уровни ФСГ и ЛГ

Первичный Гонады Низкий/низко-нормальный Высокий/нормальный

Вторичный Гипофиз Низкий Низкий/низко-нормальный

Третичный Гипоталамус Низкий Низкий/низко-нормальный

NB! Интерпретация результатов гормонального профиля проводится с учетом клинической картины и возраста пациента

7. Какие дополнительные методы обследования в данном случае вы порекомендуете? (ПК-5)

КТ ГМ, кариотип,рентген кист, на определение темпов окостенения

8. Какова должна быть врачебная тактика в описанной ситуации ( ПК-8)

При синдроме Шерешевского-Тернера, выявленном в нейтральном периоде, назначается монотерапия препаратами соматропина. В случаях, диагностированных после 8-10 лет, с учетом желания родителей и пациентки может быть назначена комбинированная терапия, включающая препараты соматропина и препараты женских половых гормонов.

спользуются препараты конъюгированных (D) и природных эстрогенов. Препараты природных эстрогенов назначают в стартовой дозе 0,3-0,5 мг/сут. Возможно применение трансдермальных эстрогенов, выпускаемых в виде гелей, которые наносят 1 раз в сутки на кожу нижней части передней стенки живота. Через 1-2 года монотерапии эстрогенами переходят к циклической заместительной терапии эстроген-прогестагенными препаратами. С этой целью используются препараты, содержащие естественные эстрогены

9. Показатели здоровья населения РБ. (ПК-1 ПК-4 ПК-17 ПК-18)

10. Роль гормональной терапии в лечении данной патологии. (ПК-9 ПК-10) заместительная терапия для развития вторич половых признаков, стг-для роста

11. Определите алгоритм госпитализации пациента, подозрительного на COVID-19 (ПК-8).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III -71

При профосмотре пациентка В., 40 лет, рассказала, что менструации у нее начинаются

и оканчиваются коричневой мазней, в последнее время месячные приобрели болезненный

характер.

Предыдущий гинекологический осмотр проводился 4 года назад.

Соматический анамнез: в детстве перенесла ангину, болезнь Боткина, оперирована по

поводу опущения правой почки.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, по 5 дней,

через 28 дней, умеренные, в последнее время болезненные. Последние 2 года пациентка в

начале и конце менструации отмечает скудные кровяные выделения темно-коричневого

цвета. Последняя менструации началась 2 недели назад. Половая жизнь с 19 лет. Было пять

беременностей, две закончились родами путем операции кесарева сечения, три –

артифициальными абортами без осложнений.

Данные объективного обследования: состояние удовлетворительное. Кожные покровы

и видимые слизистые бледные. Пульс 96 в 1 мин, ритмичный, хорошего наполнения. АД

120/80 мм рт.ст. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот

мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, симптом Пастернацкого

отрицательный с обеих сторон.

Осмотр при помощи влагалищных зеркал: шейка матки без видимой патологии

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно.

Влагалище рожавшей. Матка увеличена, плотная, подвижная, безболезненная, шаровидной

формы. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения

светлые.

Анализ крови: Анализ мочи:

Эритроциты – 3,5 х 1012 Цвет - светлый

Гемоглобин - 110 г/л Удельный вес - 1016

Цветовой показатель - 0,8 Белок - отр.

Лейкоциты – 7,8 х 109 Сахар – отр.

Тромбоциты 203 х 109 Ацетон – отр.

СОЭ - 10 мм/час

Ht 40 %

Свертываемость по Сухареву - 3 мин. 20 сек.

Коагулограмма: Фибриноген 3,7 г/л (2-4 г/л), АЧТВ 28,1 сек (22,5-35,5 сек), ПТВ 13

сек (12-18 сек), РФМК 4,0 мг% (3-4 мг%).

Ультразвуковое исследование: Тело матки обычно расположено, несколько

увеличено, шаровидное. Миометрий гетерогенный, с множественными гиперэхогенными

включениями. Полость матки не деформирована. М-эхо 9 мм, периовуляторное. Яичники с

обеих сторон без особенностей. Свободная жидкость не определяется.

1. Сформулируйте клинический диагноз. (ПК-5 ПК-6) внутренний генитальный эндометриоз, аденомиоз матки ? диффузная форма

2. Обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. Этиология данного заболевания. ( ПК-1)

4. Классификация описанного заболевания. (ПК-5 ПК-6)

5. Какие причины у данной пациентки могли привести к развитию этого заболевания?

(ПК-1) аборты могли стать причиной переноса эндометрия

6. Принципы консервативной терапии описанной патологии. (ПК-8)

Рекомендуется применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) кратковременно для лечения боли, связанной с эндометриозом, в том числе в ходе ожидания купирования симптомов после назначения целенаправленных методов медикаментозного или хирургического лечения

Гормональная терапия, способствует сохранению фертильности, повышению работоспособности, социальной активности и качества жизни женщин. В настоящее время имеются прямые показания к лечению эндометриоза агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) и некоторыми прогестагенами.

Рекомендуется монотерапия прогестагенами (принимаемые внутрь, вводимые внутримышечно или подкожно) в качестве терапии первой линии

В настоящее время для лечения эндометриоза применяют пероральные прогестагены: медроксипрогестерона ацетат** (МПА), дидрогестерон**, диеногест, а также парентеральные формы прогестагенов: МПА, вводимые внутримышечно, и внутриматочная система с левоноргестрелом

Рекомендовано назначение аГн-РГ при лечении тяжелых и инфильтративных форм эндометриоза

Для лечения эндометриоза применяют депо-формы аГн-РГ, внутримышечные инъекции, подкожные имплантаты, которые вводят один раз в 28 дней со 2–4-го дня цикла, а также возможна терапия с ежедневным использованием интраназальных спреев.

7. Показания к оперативному лечению описанной патологии. (ПК-6 ПК-8)

Рекомендуется считать лишь тотальную гистерэктомию (экстирпация матки) радикальным методом лечения аденомиоза

8. Реабилитация женщин с данной патологией в условиях женской консультации. (ПК-14)

Рекомендуется проводить скрининг психоэмоционального состояния для повышения качества жизни женщин с эндометриозом, а при наличии сексуального партнера – сексуальной функции [52-54]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2) · Рекомендуется лечение у психиатров и психотерапевтов при выявлении клинически значимой аффективной и сексуальной патологии

9. Порядок осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача). (ПК-4

ПК-16 ПК-17 ПК-18)

10. Профилактика данной патологии. (ПК-15) Рекомендуется лечение минимального эндометриоза при случайном обнаружении его во время операции

Рекомендуется исследование и оперативное удаление всех образований в области придатков матки, выявленные во время гинекологического осмотра и/или при использовании визуализационных методик

Профилактика рака

Профилактика прогрессирования заболевания и бесплодия путем своевременного выявления и лечения

11. Определите алгоритм госпитализации пациента, подозрительного на COVID-19 (ПК-8).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 72

Пациентка Г., 23 года проходит профосмотр. Предъявляет жалобы на болезненные месячные.

Соматический анамнез: в детстве в росте и развитии от сверстников не отставала, из

перенесенных заболеваний отмечает ОРВИ, пиелонефрит, цистит.

Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет, установились через год, через 31 день по 5

дней, умеренные. В последние несколько месяцев во время менструации отмечает боли внизу

живота, больше слева. Последняя менструации началась неделю назад. Половая жизнь с 20 лет.

Беременностей не было, хотя контрацепцию пациентка не использует.

Общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 в минуту, АД 110/70 мм рт ст. Пациентка

нормостенического телосложения. Патологических изменений со стороны внутренних органов не

обнаружено.

Осмотр при помощи влагалищных зеркал: шейка матки без видимой патологии При

влагалищном исследовании обнаружено, что тело матки нормальной величины, подвижное,

безболезненное, anteversio anteflexio. Движения за шейку матки безболезненные. Придатки справа

не определяются, при исследовании область их безболезненная. Слева определяется образование

50х40 мм, малоподвижное, безболезненное при исследовании. Выделения обычные.

При ультразвуковом исследовании: Тело матки кпереди, размеры матки не изменены:

53х39х44мм, М-эхо5 мм, соответствует первой фазе менструального цикла. Яичник справа33х25 мм

обычной структуры. Яичник слева увеличен за счет гипоэхогенного образования с мелкодисперсной

взвесью 47х43 мм, по периферии которого определяется ткань яичника. Свободная жидкость позади

матки не выявляется.

1. Сформулируйте клинический диагноз. (ПК-5 ПК-6) внутренний эндометриоз, эндометроидная киста левого яичника 2 ст. Первичное бесплодие.

2. Обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. Этиология данного заболевания. (ПК-1)

См 71

4. Классификация описанного заболевания. (ПК-5 ПК-6)

5. Диагностический алгоритм при данной патологии. (ПК-5)

Анамннз, жалобы, осмотр, влаг исслед, гормон фон, узи

6. Принципы консервативной терапии описанной патологии. (ПК-8)

Прогестагены, антогонисты ГнРГ. См выше лечение такое же

Медикаментозное лечение эндометриоидной кисты яичника основано на применении гормонов и применяется в следующих случаях:

· Размеры новообразования не превышают 5см;

· Не подтвержден риск перерождения в злокачественную опухоль;

· Отсутствует бесплодие.

7. Показания к оперативному лечению описанной патологии. (ПК-6 ПК-8

Эндометроидные кисты в сочет или без др локализаций-абсолютное показание к оперативному лечнию)

8. Реабилитационные мероприятия у данной пациентки. (ПК-14) восстановление репродуктивной функции-выявление возможных причин бесплодия-устранение их-при показаниях-врт

9. Порядок осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача). (ПК-4 ПК-16

ПК-17 ПК-18) см выше

10. Профилактика данного заболевания в дальнейшем. (ПК-15) своевремнные посещения врача, мониторинг состояния как минимум 2р/год, своевремнное лечение проявлений, оперативное удаление очагов эндометриоза

11. Определите алгоритм госпитализации пациента, подозрительного на COVID-19 (ПК-8).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 73

Больная С., 51 года, предъявляет жалобы на ацикличные кровянистые выделения из поло-

вых путей, боли внизу живота, пояснице в течение полугода.

Соматический анамнез: из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина, про-

студные заболевания.

Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, установились сразу, по 3-4 дня, через 28

дней, безболезненные. Когда была последняя нормальная менструация не помнит. Было 5 бере-

менностей, две закончились своевременными нормальными родами, 3 - искусственными аборта-

ми по желанию пациентки без осложнений.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обыч-

ной окраски. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены. Пульс 87

в 1 мин. удовлетворительных качеств. АД 125/80 мм. рт. ст. В легких аускультативно дыхание вези-

кулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной

дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих

сторон.

Осмотр при помощи влагалищных зеркал: шейка матки гипертрофирована, гиперемирована

в зеве, из него кровянистые выделения. Влагалищное исследование: наружные половые органы раз-

виты правильно. Влагалище рожавшей. Матка увеличена до 5-6 недель беременности, плотная,

подвижная, безболезненная. Придатки справа в спайках, слева не определяются.

Ректальное исследование: ампула прямой кишки свободна, слизистая подвижна.

Ультразвуковое исследование органов малого таза: тело матки в обычном положении, кон-

туры ровные, размеры увеличены. Структура миометрия не изменена. М-эхо 28 мм, занимает 1/2

объема полости матки, контуры неровные, структура диффузно неоднородная с узловыми

включениями. Яичники с обеих сторон без особенностей. Свободная жидкость не определяется.

1. Сформулируйте клинический диагноз. (ПК-5 ПК-6) возможно рак тела матки , метроррагия

2. Обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. Назовите ведущие звенья патогенеза заболевания. (ПК-5 ПК-6) менопауза-атрофия –автономный рост узловых образований(гормон независмиый вариант)

4. Дифференциальный диагноз с какими заболеваниями необходимо провести? (ПК-5

ПК-6)

Гиперплазия эндометрия(предрак)

5. Какие дополнительные методы обследования в данном случае вы порекомендуете?

(ПК-5)

Биопсия, гистология, онкомаркеры, кт/мрт

6. Какова должна быть врачебная тактика в описанной ситуации? (ПК-8)

Показана гистерэктомия –так как скорее всего это не чув к гормонам опухоль, а значит консервативная терапия не возможна

7. Показания к оперативному лечению. (ПК-6 ПК-8) рак тела матки на каждом этапе предполагает оперативное лечение, особенно при возрасте старше 45, распространении на мышечные слои, при поражении ш.матки,

8. Профилактика описанной патологии. (ПК-15)

Згт в пременопаузе, проф осмотры, диагностика предрак заболеваний, раннее начало лечения при предраковых заболеваниях

9. Порядок осуществления деятельности врача общей практики (семейного врача).__ выше см

10. Реабилитация данной категории пациенток в условиях женской консультации. (ПК-

14) реабилтация как после всех онко

11. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на

дому) пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции

COVID-19 (ПК-8). едицинская помощь пациенту с положительным результатом теста на COVID-19

Амбулаторное лечение:

✓ при легком течении заболевания

или отсутствии клинических проявлений;

✓ пациент должен быть проинформирован

о возможных способах обращения за медицинской помощью при ухудшении состояния;

✓ лица, проживающие с пациентом должны быть проинформированы о необходимости временного проживания в другом месте;

✓ необходимо оформить согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях и соблюдение режима изоляции;

пациент и лица, проживающие с ним, должны быть

Подлежит госпитализации:

! есть один или оба признака: ЧДД в мин 22 и более, SpO₂менее 93%;

! легкое течение заболевания, при возрасте более 65 лет и/или относящимися к группам риска;

! совместно проживающие с лицами, относящимися к группам риска и невозможности их отселения;

! легком течении заболевания

у детей в возрасте менее 3 лет

или дети до 18 лет относящиеся к группе риска;

! беременности.

проинформированы об ответственности

за нарушение санитарно-эпидемиологических правил;

обеспечены информационными материалами по вопросам ухода за пациентами и общими рекомендациями по защите от инфекций,

передающихся воздушно-капельным и контактным путем.

едицинская помощь пациенту с положительным результатом теста на COVID-19

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 74

На приеме у гинеколога пациентка Т., 51 года, предъявляет жалобы на нарушение

менструальной функции, запоры, увеличение живота в объеме, резкое похудание,

слабость. Ранее за медицинской помощью по данному поводу не обращалась, са-

мостоятельно не лечилась. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.

Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, по 5 дней, че-

рез 28 дней, безболезненные. Последняя менструация была 2 месяца назад. Была 1 бере-

менность, которая закончилась своевременными нормальными родами.

Данные объективного обследования: кожные покровы и видимые слизистые бледные.

Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены. Пульс 92 в 1

мин. удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм. рт. ст. В легких аускультативно дыхание

везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации безболезненный во всех отделах, увеличен

в объеме, незначительно напряжен. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих

сторон.

Наружные половые органы развиты правильно.

Осмотр при помощи влагалищных зеркал: шейка матки без видимой патологии.

Влагалищное исследование: влагалище рожавшей. Тело матки нормальных размеров, под-

вижное, безболезненное. Справа от матки определяется образование 5-6 см. в диаметре,

безболезненное. Слева придатки не определяются.

Ректальное исследование: ампула прямой кишки свободна, слизистая подвижна.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 3,37 х 1012 ,

Гемоглобин – 90 г/л,

Цветовой показатель - 0,8,

Лейкоциты - 4,1 x 109,

СОЭ - 55мм/ч.

УЗИ органов малого таза: тело матки в обычном положении, контуры ровные, разме-

ры не увеличены. Полость матки не деформирована. Структура миометрия не изменена. М-

эхо 7 мм. Правый яичник определяется в виде образования повышенной эхогенности с

четким неровным контуром 40 х 33 х 38мм с множеством пристеночных образований

различной формы. Свободная жидкость определяется во всех отделах брюшной полости.

УЗИ печени: по всей паренхиме печени определяются множественные образования__

пониженной эхогенности, неоднородной структуры.

Уровень АФП в крови 112 Ме/мл; СА 125 – 67 Ед/мл.

1. Сформулируйте клинический диагноз. (ПК-5 ПК-6)злокачественная опухоль яичника справа. Метастазы в печени. Осл: Асцит

2. Обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) онкомаркеры, морфология на узи, метастазы в печени, асцит, нарушения менстр ф-ции, безболезненное образование яичника

3. Факторы риска и причины заболевания? (ПК-1)

4. Назовите ведущие звенья патогенеза заболевания. (ПК-5 ПК-6)

Нарушения гормон фона-гиперэстрогенемия/повышения гонадотропинов-пролиферативные процессы, гиперпластические процессы-предраковые заболевания-озлокачествение- метастазирование лимфогенным путем, гематогенно

5. Дифференциальный диагноз с какими заболеваниями необходимо провести? (ПК-5

ПК-6)

С доброкач новообразованиями, восп процессами, кистами

6. Какие дополнительные методы обследования в данном случае вы порекомендуете?

(ПК-5 ПК-22)

Необходимо морфологическое подтверждение

7. Какова должна быть врачебная тактика в описанной ситуации? (ПК-8)

8. Показания к оперативному лечению. (ПК-6 ПК-8)

Любое злокачественное новообразование это показание к хир лечению. На последних стадиях, когда оперативное вмешательство опасно для жизни-только паллиативное лечение

9. Организация медикаментозного обеспечения при стационарной медицинской помо-

щи. (ПК-9, ПК-17)за счет перечня жизннно важных лекарств по омс -бесплатно. Все остальное за счет пациента

10. Дальнейшая реабилитация данной пациентки? (ПК-14) В день операции пациентки, как правило, поднимаются с постели, прием легкой пищи возможен на следующие сутки. Длительность госпитализации и восстановительного периода зависит от методики лечения, при лапароскопии пациенты на 2-3 день могут быть выписаны, период восстановления занимает около 2-х недель. Лапаротомия подразумевает более длительное пребывание в стационаре, выписка возможна в среднем на 7 день. Восстановительный период также более продолжительный. В первые два месяца следует исключить активные физические нагрузки, посещение бань. Особое внимание следует уделить предупреждению инфекционных и воспалительных заболеваний. Кроме того, онкологические пациенты нуждаются во врачебном наблюдении.

Психологическая реабилитация-особенно при тотальной гистерэктомии.

11. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на

дому) пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции

COVID-19 (ПК-8).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 75

Беременная, 29 лет, при очередной явке в женскую консультацию пожаловалась на

слабость, повышенную утомляемость, головокружение, шум в ушах, извращение вкуса и

обоняния. Из анамнеза: менструации регулярные, через 25 дней, по 7 дней, обильные, без-

болезненные. Беременность 2-ая. Первая беременность закончилась год назад срочными

родами, без осложнений. По поводу настоящей беременности состоит на учете в женской

консультации с 8 недель. Осмотр терапевта: соматически здорова. Общий анализ крови в 20

недель беременности: НЬ - 100 г/л, Ht - 35.0%, Эритроциты - 3.2х 1012/л, СОЭ 22 мм/ч.

Врачом женской консультации рекомендована лечебная диета с включением в рацион же-

лезосодержащих продуктов.

Объективно: состояние удовлетворительное. Отмечается бледность, сухость и шелу-

шение кожи, ломкость ногтей, трещины ладоней, бледность видимых слизистых. Рост 168

см, вес 70 кг. Пульс 86 уд/мин., АД 100/60 мм рт. ст. ОЖ - 96 см Дно матки находится на 2

см выше пупка. Матка в нормальном тонусе, безболезненная при пальпации. Положение

плода продольное, спинка плода определяется справа. Предлежащая головка высоко над

входом в малый таз. Сердцебиение плода 138 уд/мин, ясное, ритмичное. Осмотр в зеркалах:

шейка матки чистая, выделения слизистые, умеренные. Данные влагалищного исследова-

ния: шейка матки отклонена кзади, длиной до 3 см, плотная, цервикальный канал закрыт.

Через своды определяется предлежащая головка, отталкивается от входа в малый таз.

Общий анализ крови: Гемоглобин - 82 г/л, Ht - 32.0 %, эритроциты – 3,51 х 1012/л, цве-

товой показатель 0,7, тромбоциты - 220 тыс., СОЭ 25 мм/ч., отмечается гипохромия эрит-

роцитов, анизоцитоз.

Уровень сывороточного железа 10 мкмоль/л.

Данные КТГ: суммарная оценка по Фишер 7 баллов.

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) беременность 28-29 нед(на 2 п выше пупка)Железодефицитная анемия средней степени тяжести(до 70 гемоглобин)

Возможна гипоксия плода, компенсированная(7 баллов-сомнительная ктг)

2. Факторы риска и причины данной патологии. (ПК-1)

3. Дополнительные методы обследования? (ПК-5)

Экг,узи плода, уровень фолиевой кислоты, в12, также ожсс, ферритин

4. Влияние имеющейся патологии матери на плод и новорожденного. (ПК-5 ПК-6)

для

5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

(ПК-5 ПК-6).

Постгеморрагическими анемиями(характерно ретикулоцитоз, кровотеч в анамнезе)

6. Ошибки, допущенные при ведении беременной в женской консультации. (ПК-1

ПК-9)не назначена коррегирующая терапия-препараты железа, не назанчены исследования состояния плода

7. Принципы лечения возникшего осложнения беременности (ПК-8)__

Лечнние до 3 мес, далее профилактический прием препаратов железа после родов и во время кормления грудью курсами.

8. В стационаре какого уровня следует планировать родоразрешение у данной паци-

ентки? (ПК-17) 2-3 уровень, с учетом возможных осложнений и состояния плода

9. Организация медикаментозного обеспечения при амбулаторно-поликлинической

медицинской помощи. (ПК-4 ПК-9 ПК-17 ПК-18)

за счет пациента, кроме тех которые получают как льготники

10. Особенности прегравидарной подготовки при планировании последующей бере-

менности (ПК-15)

профилактика и лечение анемии, прием препартов железа и фолиевой кислоты минимум 3 мес до зачатия

11. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на

дому) пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции

COVID-19 (ПК-8).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 76

Первобеременная 36 лет госпитализирована в отделение патологии беременности с

жалобами на недомогание, слабость, чувство жара, периодические тупые боли в области

поясницы, больше справа, частое мочеиспускание. Срок гестации 34 недели. Из анамнеза:

состоит на учете в женской консультации с 8 недель беременности. Страдает хроническим

пиелонефритом с 6-летнего возраста. Последнее обострение было 2 года назад. Консульти-

рована урологом - разрешено пролонгирование беременности. Течение беременности ос-

ложнилось угрозой прерывания при сроке 18 недель. В анализах мочи периодически отме-

чалась бессимптомная бактериурия, умеренная лейкоцитурия (6-8 в п/зр.). Дополнительно-

го обследования не проводилось, лечения беременная не получала Общая прибавка массы

тела за беременность 10 кг.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледно-

розовой окраски. Рост 163 см. Вес 67 кг. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 92 уд/мин, ритмичный.

Температура тела 38°С. ОЖ - 96 см, ВДМ - 32 см. Матка в нормальном тонусе, безболез-

ненная. Положение плода продольное. Над входом в таз пальпируется плотная, округлая,

баллотирующая часть плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 138 уд/мин, выслуши-

вается слева ниже пупка. Симптом поколачивания положительный справа. Отеков нет. Вла-

галищное исследование: шейка матки чистая, расположена кзади, длиной до 3 см, плотная,

цервикальный канал закрыт. Выделения слизистые, умеренные. Мыс не достижим.

Общий анализ крови: Гемоглобин - 88 г/л, эритроциты – 2,8 х 1012/л, тромбоциты –

260 х 109/л, лейкоциты – 11 х 109/л, СОЭ - 28 мм/ч.

Общий анализ мочи: моча мутная, желтого цвета, уд. вес - 1017, белок - 0.066 г/л,

Лейкоциты - до 15 в поле зрения, бактериурия ++.

Данные УЗИ: плод соответствует 32 неделям гестации. Плацента расположена по зад-

ней стенке матки, II степени зрелости. Отмечается умеренное маловодие.

КТГ: суммарная оценка по Фишер 7 баллов.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК -5 ПК-6) Беременность 34 нед, головное предлежание

Осл:Маловодие. хронич гипоксия плода?

Соп : хронический пиелонефрит справа, обострение, средней ст.тяжести.

2. Обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику.

(ПК- 5 ПК-6) диф дз с

С острым аппендицитом, с острым сальпингитом, сальпингоофоритом

4. Тактика терапии. (ПК- 8)

5. Прогноз при сложившейся ситуации. (ПК-5 ПК-6 ПК-8)

При отсутсвтии осложнений пролонгирование беременности.

6. Какой необходимо составить план ведения родов с учетом возможных осложнений.

(ПК-8 ПК-10 ПК-12).

При гнойных осложнениях, разаитие почечной недостаточности-рассмотреть кс, для уменьшения нагрузки на почку, при развитие обтурации /нарушение оттока мочи –катетеризация, ускорение родов-выходные акуш щипцы

7. Возможное влияние патологии на плод и новорожденного (ПК-5 ПК-6 ПК-8 ПК-10).__ хронич процесс может приводить к внутриуробной гипоксии плода, внутриутрбное инфицирование, гибель

8. Ошибки, допущенные при ведении беременной в женской консультации. (ПК-1,

ПК-9)

Не назначена теарпия бактерурии, с учетом того что у женщины хр пиелонефрит

9. Организация медикаментозного обеспечения при стационарной медицинской помо-

щи. (ПК-4 ПК-10 ПК-17 ПК-18)

10. Особенности течения пиелонефрита у беременных (ПК-5)

Хр процесс часто обрстряется при беременности из-за сдавления почек и нарушения пассажа мочи, склонность к развитию почечной недостаточности во 2 половине-повышаются нагрузки

11. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на

дому) пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции

COVID-19 (ПК-8).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 77

Больная У., 22 лет, была доставлена в стационар в связи с резкими болями внизу

живота, ознобом, высокой температурой (38,8°).

Анамнез. После последнего аборта (2 года назад) менструации стали затягиваться до

недели и стали обильнее, чем раньше. Последняя менструация в срок. Половая жизнь с 18

лет, брак первый. От беременности не предохраняется. Было 2 беременности, из них 1 -

закончилась срочными родами, 1 - искусственным абортом. В послеабортном периоде

возникло двустороннее воспаление придатков матки с частыми обострениями. Последнее

обострение произошло 2 мес. назад. В стационаре в течение 2 нед. проводилась

противовоспалительная терапия.

История данного заболевания. Заболела остро, когда на фоне заканчивающейся

менструации внезапно появились боли внизу живота, больше справа, иррадиирующие в

правую ногу, был озноб, временами беспокоила тошнота, дважды была рвота. Температура

тела повысилась до 38,2°,в связи с чем больная доставлена в больницу машиной "скорой

помощи".

Данные общего и специального обследования. Больная правильного

телосложения, удовлетворительного питания. Кожа лица гиперемирована. Язык несколько

суховат, обложен беловатым налетом. Зев не гиперемирован. Пульс 110 в минуту,

ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление

125/80 мм рт. ст. Со стороны легких и сердца отклонений от нормы не обнаружено. Живот

округлой формы, принимает участие в акте дыхания. При пальпации отмечается

выраженная болезненность в нижних отделах живота, больше справа. Симптом Щеткина

в нижних отделах положителен. Имеется небольшая ригидность мышц передней брюшной

стенки вбласти наиболее выраженной болезненности. Симптом Пастернацкого

отрицателен с обеих сторон. Стул был накануне.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без

особенностей, рожавшей женщины. Шейка матки гипертрофирована, имеется эктропион.

Из наружного зева выделяется темная кровь в небольшом количестве. Матка в

правильном положении, несколько отклонена влево, ограниченно подвижна, обычной

консистенции, не увеличена. Справа и кзади от нее пальпируется образование, исходящее

из придатков, плотноэластичной консистенции, размерами 9,0х6,0см. Левые придатки

матки также увеличены, мягковатой консистенции. Задний свод влагалища не выбухает.__

Общий анализ крови: Общий анализ мочи:

Гемоглобин – 120 г/л, с/ж, уд.вес-1012,

Эритроциты - 4,0 х 1012л, уд. вес -1012;

Лейкоциты - 13,4 х 109л, белок - отр,

СОЭ – 18 мм/ч, Лейкоциты -3-4,

Эозинофилы – 4% Эритроциты -0-2.

Палочкоядерные - 6%,

Сегментоядерные - 68%,

Лимфоциты -16%,

Моноциты - 6%.

При пункции заднего свода влагалища получено 5мл серозно-гнойного экссудата.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) острый правосторонний пиосальпинкс. пельвиоперитонит

2. Обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. Какие дополнительные методы исследования нужно провести? (ПК-5 ПК-22)

Узи , посев пунктата из зад свода, лапароскопия

4. С какими заболеваниями надо провести дифференциальный диагноз? (ПК-5 ПК-6)

Внематочная беременность, апоплексия яичника, острый аппендицит

5. Каковы принципы лечения данного заболевания? (ПК- 8)

6. Какое лечение следует провести в данном случае? (ПК-8 ПК-10). См 5 надо начинать с оперативного лечения-так как процесс гнойный

7. Какой прогноз для репродуктивной функции? ((ПК- 5 ПК-6)

Репрод ф-ция сохраняется, но снижается так как удаляется одна труба

8. Принципы реабилитации данной больной (ПК-14)лечение, физиотерапия, репродуктивная реабилитация( контрацепция,лечение хронич восп, инфекций), профилактика абортов

9. Основные показатели деятельности стационара. (ПК-10 ПК-17 ПК-18)

10. Меры профилактики воспалительных заболеваний внутренних половых органов у

женщин (ПК-15)

11. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на

дому) пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции

COVID-19 (ПК-8).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 78

Больная В., 25 лет, обратилась за медицинской помощью 18 окт. в связи с болями

внизу живота и длительными мажущими темнокровянистыми выделениями из половых

путей.

Анамнез. Менструации с 14 лет, установились через 2 года, по 3-4 дня, через 30 дней,

резко болезненные в первые 2 дня, умеренные. После начала половой жизни, родов и

абортов характер менструального цикла существенно не изменился. Последние

менструации были 8 нед. назад. Половая жизнь с 19 лет, брак первый. Было 2

беременности: 1-я закончилась родами в срок без осложнений, 2-я (2 года назад) -

искусственным абортом. В постабортном периоде возникло воспаление придатков матки

(двустороннее), которое часто обострялось, в основном, под влиянием переохлаждении

или простудных заболеваний. От беременности предохраняется не систематически, в

основном прерванным половым сношением. Бели не беспокоят, функции мочевого пузыря

и прямой кишки не нарушены.

История данного заболевания. Считает себя больной в течение последних 2 мес. Была

задержка менструаций на несколько недель, женщина считала себя беременной,

беременность хотела сохранить, к врачу не обращалась. Две недели назад появились

схваткообразные боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку. Обратилась к врачу

женской консультации, который поставил диагноз угрожающий аборт. От госпитализации

больная отказалась. Вскоре к болям присоединились темнокровянистые выделения из

влагалища. При повторном осмотре гинекологом было установлено, что матка отстает в

своем развитии (на 2 нед меньше предполагаемого срока беременности). Отмечалось

двустороннее увеличение придатков матки, больше слева. Больная была

госпитализирована.

Данные общего и специального обследования. Больная правильного

телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки

бледно-розового цвета. Температура тела 36,9°. Пульс 76 в минуту, ритмичный,

удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Со стороны легких и сердца патологических изменений не выявлено. Язык чистый,

слегка обложен беловатым налетом. Живот принимает участие в акте дыхания,

болезненный при пальпации в нижних отделах. Перитонеальных симптомов не отмечается.

Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы развиты правильно,

влагалище рожавшей женщины. Шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована.

Наружный зев закрыт. Из него выделяется темная кровь в скудном количестве. Матка

увеличена до 5-6 нед. беременности, размягчена, в правильном положении, безболезненна

при пальпации. Правые придатки без особенностей, левые - сливаются с инфильтратом

плотноватой консистенции, размером 10х12 см. Инфильтрат неправильной овальной

формы, болезнен при пальпации, располагается в позадиматочном пространстве, его

нижний полюс выпячивает задний свод влагалища. Пальпация заднего свода болезненна.

Анализ крови: Анализ мочи:

Эритроциты – 3,3 х 1012 Цвет - светлый

Гемоглобин - 100 г/л Удельный вес - 1016

Цветовой показатель - 0,8 Белок - отр.

Лейкоциты – 10,8 х 109 Сахар – отр.

Тромбоциты 210 х 109 Ацетон – отр.

СОЭ - 20 мм/час

Ht 35 %

Свертываемость по Сухареву - 3 мин. 40 сек.

Коагулограмма: Фибриноген 3,6 г/л (2-4 г/л), АЧТВ 28,9 сек (22,5-35,5 сек), ПТВ 14

сек (12-18 сек), РФМК 4,0 мг% (3-4 мг%).

При пункции заднего свода влагалища получена темная кровь с мелкими сгустками.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) возможно что внематочная беременность , прервавшаяся по тибу трубного аборта( что в матке почему увеличена?)

2. Обоснуйте диагноз (ПК-5 ПК-6)

3. Какие дополнительные методы исследования следует провести в данном случае?

(ПК-5) узи , кровь на хгч

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? (ПК-5

ПК-6) начавшимся абортом/острыми восп процессами придатков

5. Каковы методы обследования в стационаре (ПК-5). Ко всему что исследовали+ узи, лапароскопия, кровь на хгч

6. Современные принципы лечения данного заболевания? (ПК-8) если внематочная нарушенная-то оперативно.

7. Какой метод лечения будет предпочтительным в данном случае?(ПК-8 ПК-10) полная тубэктомия

8. Какова последующая реабилитация данной больной? ( ПК-14)

Полноценное послеоперационно елечнние, восстановление репрод функции, профилактика нежелат беременности

9. Порядок и стандарты оказания медицинской помощи (ПК-17 ПК-18).

Было уже

10. Существующие методы профилактики данного заболевания (ПК-15)

Контрацепция, лечение хр и острых восп заб

11. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на

дому) пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции

COVID-19 (ПК-8__

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 79

Больная Г., 38 лет, обратилась в женскую консультацию 28.XI с жалобами на

кровотечение из половых путей, слабость, головокружение.

Анамнез. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 5-7 дней, через 28-30 дней,

безболезненные, обильные, особенно в первые 2 дня. После последних родов

менструации стали менее обильными, но длительность их не уменьшилась. Последние

месячные с 30.Х по 5.XI, в срок. Половая жизнь с 22 лет, брак первый. Было 4

беременности, из них 2 родов и 2 искусственных аборта. Последняя беременность 2 года

назад закончилась срочными родами без осложнений.

История данного заболевания. Женщина практически в течение всего периода

наличия менструальной функции страдала обильными и длительными менструациями,

которые стали несколько менее обильными только после последних родов. Однако в

течение последних 6 месяцев менструации стали вновь очень обильными, со сгустками.

Цикличность кровотечений не нарушалась. Обращалась к врачу акушеру-гинекологу,

который находил увеличение матки соответственно 8-недельной беременности (миома

матки). Была назначена симптоматическая терапия, которая оказалась неэффективной.

27.XI в срок наступила очередная менструация, которая перешла в маточное

кровотечение. У больной на фоне кровотечения появились слабость, головокружение,

выраженная бледность. С этими жалобами она обратилась за медицинской помощью.

Данные общего и специального обследования. Больная правильного телосложения,

повышенного питания. Кожа и видимые слизистые оболочки бледного цвета. Температура

тела 36,7°. Пульс 90 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Живот округлой формы, активно принимает

участие в акте дыхания. При пальпации его над лоном удается определить плотную

подвижную опухоль, верхний полюс которой располагается на середине расстояния между

лоном и пупком. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Влагалищное исследование. Наружные половые органы и влагалище без особенностей,

рожавшей женщины. Влагалище заполнено жидкой кровью со сгустками. После удаления

крови был произведен осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал, при этом

было установлено, что шейка матки имеет цилиндрическую форму, наружный зев

щелевидный, шейка не эрозирована. Наружный маточный зев пропускает кончик пальца.

Тело матки представляет собой опухоль, размеры которой соответствуют 16-недельной

беременности, с неровной, бугристой поверхностью, плотной консистенции. Опухоль

подвижна, безболезненна при пальпации. Правые и левые придатки без особенностей.

Своды влагалища свободны.__

Анализ крови: Анализ мочи:

Эритроциты – 3,3 х 1012 Цвет - светлый

Гемоглобин - 105 г/л Удельный вес - 1016

Цветовой показатель - 0,8 Белок - отр.

Лейкоциты – 8,8 х 109 Сахар – отр.

Тромбоциты 203 х 109 Ацетон – отр.

СОЭ - 10 мм/час

Ht 37 %

Свертываемость по Сухареву - 3 мин. 40 сек.

Коагулограмма: Фибриноген 3,7 г/л (2-4 г/л), АЧТВ 28,1 сек (22,5-35,5 сек), ПТВ 13

сек (12-18 сек), РФМК 4,0 мг% (3-4 мг%).

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) миома матки, 16 нед, меноррагия

Анемия легкой степени(постгеморрагическая)

2. Ооснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. С какими заболеваниями надо дифференцировать данную патологию? (ПК-5 ПК-6)

Опухоли

4. 4. Какие дополнительные методы исследования помогут уточнить диагноз? (ПК-

5 ПК-22) узи, гистероскопия, лапароскопия

5. Каковы современные методы терапии данного заболевания? (ПК-8 ПК-22)

Консервативно –до 8 нед размера- прогестагены, агонисты гонадотропин релизинг гормонов

6. Какой метод лечения будет оптимальным в данном случае? (ПК- 8 ПК-10) хирругическое – с учетом быстрого роста, неэффективности консервативной терапии

Радикальная операция при непланировании беременности

7. Какой прогноз для репродуктивной функции у данной больной? (ПК-6 ПК-8)

Неблагопритяный при удалении матки, благопритяный при удалении только миомы

8. Методы реабилитации необходимые данной больной? (ПК-14)

9. Виды медицинских осмотров, их профилактическое значение. (ПК-2 ПК-4 ПК-17

ПК-18)

Уже было

10. Меры профилактики данного заболевания. (ПК-15)

11. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации пациен-

та с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (ПК-6,

ПК-8).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 80

Больная В., 36 лет, обратилась к врачу 03 декабря с жалобами на кровянистые

выделения из половых путей, боли внизу живота и повышение температуры тела до 38°.

Анамнез. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 5-6 дней, через 30 дней,

безболезненные, умеренные. Последние менструации были в срок (4.XI). В течение

последних нескольких лет у больной за 2 дня до начала менструаций стали появляться

мажущие темно-кровянистые выделения из половых путей, которые продолжались в

течение нескольких дней после окончания менструаций. Аналогичные нарушения

наблюдались и в данном менструальном цикле. Несколько раз были ациклические

кровянистые выделения, иногда обильные. Половой жизнью не жила. Бели не беспокоят,

гинекологических заболеваний не было.

История данного заболевания. Больная в течение последних лет страдает нарушением

менструального цикла (см. выше). К врачам не обращалась. Неделю назад почувствовала

себя плохо, был озноб, температура тела поднялась до 38,2°, одновременно возникли боли

внизу живота. Больная, считая, что у нее имеется простудное заболевание, начала

принимать сульфаниламидные препараты. На следующий день температура снизилась до

субфебрильной и сохранялась на этом уровне в течение последующих дней. Боли внизу

живота не прекратились, временами были схваткообразными. 3. XII в связи с усилением

болей, повышением температуры до 38° и появлением кровянистых выделений из половых

путей больная обратилась за медицинской помощью.

Данные общего и специального обследования. Больная правильного телосложения,

удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового

цвета. Подкожный жировой слой развит умеренно. Температура тела 37,8°. Катаральных

явлений не отмечается. В легких легочный перкуторный звук, везикулярное дыхание.

Пульс 100 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление 120/75 мм рт.ст. Границы сердца не расширены, тоны ясные,

акцентов и шумов нет. Язык чистый, слегка обложен беловатым налетом, влажный. Живот

принимает участие в акте дыхания, слегка чувствительный при пальпации в нижних

отделах. Перитонеальные симптомы отрицательны. Симптом Пастернацкого отрицателен с

обеих сторон. Стул был, дизурических расстройств не отмечается. Ректальное

исследование. Шейка матки цилиндрической формы, несколько укорочена. Матка

увеличена соответственно 10-недельной беременности, в правильном положении, плотная,

с неровной поверхностью, чувствительная при пальпации. Придатки не пальпируются,

область их безболезненна. Параметрии без патологических изменений. При осмотре входа

во влагалище отмечено, что девственная плева не нарушена, ее отверстие пропускает__ кончик пальца, из влагалища темнокровянистые выделения в небольшом количестве с

запахом.

Общий анализ крови:

Гемоглобин – 104 г/л,

Эритроциты - 3,4 х 1012л,

Лейкоциты -11,4 х 109л,

СОЭ – 14 мм/ч,

Эозинофилы - 2%,

Палочкоядерные - 6%,

Сегментоядерные - 65%,

Лимфоциты - 21%,

Моноциты - 6%.

УЗИ: матка в anteversio, размерами 98х66х84 мм, диффузно увеличена за счет

гипоэхогенных образований в толще миометрия по передней стенке диаметром 64мм, по

задней стенке диаметром 56 мм. М-эхо 15мм. Придатки без особенностей.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) . интрамуральная миома матки с некрозом узла.

2. Обоснуйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? (ПК-5 ПК-

6) Перекрут ножки субсерозного миоматозного узла, перекрут ножки опухоли яичника, метроэндометрит, пельвиоперитонит, рак тела матки, самопроизвольный аборт, ДМК.

4. Какие дополнительные методы исследования позволят уточнить диагноз? (ПК-5

ПК-22)

лапароскопия

5. Современные принципы терапии данной патологии. (ПК-8)лечение миомы-уже былл

Показано оперативное лечение-экстирпация матки(межмышечные миомы больших размеров, некроз)

6. Какой метод лечения будет оптимальным в данном случае? (ПК-8 ПК-10) см 5

7. Прогноз для репродуктивной функции у данной больной? (ПК-6 ПК-8).неблагопритяный(нет матки)

8. Методы последующей реабилитации. (ПК-14)

Плюс ко всей реаб+психологическая реаблитация)

9. Виды медицинских осмотров, их профилактическое значение. (ПК-2 ПК-4 ПК-17

ПК-18)

10. Современные принципы профилактики данного заболевания. (ПК-15)

Профилактику см 79

11. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации пациен-

та с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (ПК-6,

ПК-8).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III № 91

К больной Ж., 32 лет, вызвана «скорая помощь» на 2-й день болезни. Заболела остро,

температура тела поднялась до 40°С, появилась сильная головная боль, слабость, тошнота,

однократная рвота. На следующий день продолжала лихорадить, резко нарастала слабость,

заметила обильную темно-багровую сыпь на коже. За неделю до заболевания вернулась из

отпуска (посещала Европейские страны).

В анамнезе: хронический двухсторонний сальпингоофорит на протяжении 7 лет.

При осмотре: пациентка в сознании, но адинамичная, вялая. Кожные покровы бледные,

на коже нижних конечностей обильная геморрагическая сыпь, положительный симптом жгута.

В легких дыхание ослабленное, хрипы не выслушиваются, одышка – 36 в мин., тоны сердца

глухие, ритм правильный, пульс нитевидный – 104 уд/мин., АД 60/20 мм.рт.ст. Язык сухой,

обложен. Живот мягкий, безболезненный. Олигурия. Менингеальные симптомы

отрицательные.

Вагинальный статус: наружные половые органы развиты правильно. В зеркалах шейка

матки цилиндрической формы, чистая. Влагалище емкое. Матка не увеличена, плотная,

подвижная, при пальпации безболезненная. Придатки с обеих сторон тяжистые,

безболезненные. Своды свободные. Выделения - бели.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,7*1012/л, лейкоциты – 24*109 /л (э 1%, п - 2%, сегм. -

68%, лимф - 15%, м - 12%), тромбоциты (PLT) - 56 *109 /л, СОЭ – 32 мм/час. Общий анализ

мочи: уд. вес - 1016, белок отр., эп. – ед. в п/ зрения, л- 4-8 в п/зрения, эр-0- 1 п/ зрения.

Задания

1.Укажите и обоснуйте предварительный диагноз (ПК-5, ПК-6). Подозрение на ковид-19,тяжелое течение, дн 2, септический шок?геморрагический синдром (ДВС?)

2. В какой стационар подлежит госпитализации данная пациентка (ПК-8).инфекционный

3. Какие лабораторно – инструментальные исследования необходимо провести для

уточнения диагноза (ПК-5)?.пцр мазков из носо и ротоглотки на sars cov 19, кт огк, коагулограмма

4. Какие формы данного заболевания вы можете назвать (ПК-6)?

легкая, средняя, тяжелая, крайне тяжелая? Клин варианты • ОРВИ легкого течения; • пневмония без ДН; • ОРДС (пневмония с ОДН); • сепсис; • септический шок; • тромбозы; • тромбоэмболии.

5. Особенности лечения основной патологии в зависимости от степени тяжести (ПК-8,

ПК-10).

Показано госпит на койки с нивл/ивл в зав от кт и сатурации.

6. Возможное осложнение у больной с хроническим сальпингоофоритом (ПК-5, ПК-6).

Обострение инфекции, присоед вторич бактер инфекции, гнойные осложнения

7. Укажите факторы риска основного заболевания у данной больной (ПК-1).

Эпид анамнез

8. Профилактика основного заболевания у пациентки (ПК-1, ПК-16).

9. Профилактика медицинских сотрудников при работе с данными пациентами (ПК-1,

ПК-16).__СИЗы, химиопрофилактика, соблюдение сан пинов

10. Виды медицинских осмотров, их профилактическое значение (ПК-2, ПК-17).

11. Укажите особенности сбора анамнеза заболевания и эпидемиологического анамнеза у

пациента с подозрением на инфицирование COVID-19 (ПК-3, ПК-5).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III № 92

Больная А., 38 лет, вызвала скорую медицинскую помощь по поводу высокой

температуры. Заболела остро, три дня назад, температура тела повышалась до 39,1°С, появился

сухой кашель. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно купировала

симптомы жаропонижающими средствами. На четвертый день болезни появилось чувство

нехватки воздуха, ощущение сдавленности в грудной клетке, температура тела – 38,9°С.

Вызвала СМП, доставлена в приемное отделение инфекционной клинической больницы. Из

эпидданных – за пределы РФ последние 2 месяца не выезжала. Вернулась из командировки в

Москву 7 дней назад.

В анамнезе: ОРВИ, детские инфекции.

Гинекологические заболевания: эктопия шейки матки (лазерохирургическая коагуляция),

киста правого яичника.

При осмотре - состояние средней тяжести. Беспокоит сухой кашель, ощущение

сдавленности в грудной клетке. Температура 38,6ºС, пульс- 96 уд/мин, ритмичен, АД 120/80

мм.рт.ст., частота дыхания 20/мин. Кожные покровы чистые. Склеры не инъецированы.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев гиперемирован. Язык обложен белым

налетом. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание по всем полям, хрипов нет. Тоны

сердца ясные, ритм правильный, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Стул и

мочеиспускание в норме.

Вагинальный статус: наружные половые органы развиты правильно. В зеркалах шейка

матки цилиндрической формы, чистая. Влагалище емкое. Матка не увеличена, подвижная,

плотная, при пальпации безболезненная. В области правых придатков пальпируется

образование, эластичной консистенции, безболезненное, диаметром 3 см. Придатки слева не

пальпируются. Своды свободные. Выделения - бели.

ОАК: Лейк.-9,5*109 /л, Эритр – 4,2*1012 /л, Hb – 129г/л, тромб – 203*109 /л, СОЭ – 16

мм/ч; Б/х анализ крови: общ белок – 72г/л, глюкоза – 5,6 ммоль/л, АЛТ-68 Е/л, АСТ – 55Е/л,

билирубин – 8,9 мкмоль/л

ЗАДАНИЕ.

1.Укажите и обоснуйте предварительный диагноз (ПК-5, ПК-6). Ковид 19,подозрение.

Соп.киста правого яичника

2. Этиология и патогенез данного заболевания (ПК-1, ПК-5).

Представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к линии Beta-CoV B семейства Coronaviridae; II группа патогенности (как SARS-CoV и MERS-CoV) ▪ входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника; ▪ основной морфологический субстрат - диффузное альвеолярное повреждение; ▪ патогенез и патоморфология нуждаются в дальнейшем изучении

3. Какие лабораторно – инструментальные исследования необходимо провести для

уточнения диагноза (ПК-5)?.__оак, оам, бх(срб), коагулограмма, пцр на sars cov 19? Экг рентген огк сатурация кт огк

4. Дифференциальная диагностика данной патологии (ПК-1, ПК-5, ПК-6).

Орви, грипп

5. Возможное осложнение у больной с кистой яичника (ПК-5, ПК-6).

При тяжелом течении возможно присоед бактер инфекции, нагноении, разрыв

6. Особенности лечения основной патологии в зависимости от степени тяжести (ПК-8,

ПК-10).

7. Укажите факторы риска основного заболевания у данной больной (ПК-1).

Эпид анамнез

8. Профилактика основного заболевания у пациентки (ПК-1, ПК-16).

См выше

9. Профилактика медицинских сотрудников при работе с данными пациентами (ПК-1,

ПК-16). См выше

10. Виды медицинских осмотров, их профилактическое значение (ПК-2, ПК-17).

11. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на

дому) пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19

(ПК-8).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III № 93

Больная С., 31 года, доставлена машиной скорой медицинской помощи в боксовое

отделение инфекционной больницы. Жалобы: высокая температура тела (до 40,5 С), ломота в

теле, першение в горле, сухой кашель, чувство «нехватки воздуха», сильная головная боль,

тошнота, однократная рвота. Заболела после командировки в Испанию. Заболевание началось

остро с повышения температуры тела (до 39,0°С), сильной головной боли, першения в горле,

сухого кашля. В течение 2-х дней указанная симптоматика сохранялась. Затем температура

повысилась до 40°С, у больной появилось чувство «нехватки воздуха», ломота в теле, тошнота,

была однократная рвота Анамнез жизни: Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа,

краснуха, хронические заболевания: сахарный диабет 2 типа, миома матки. Профессиональных

вредностей не имеет, аллергологический анамнез не отягощен При осмотре пациентки на 3-й

день болезни: состояние тяжелое, выражена интоксикация, температура - 40,5°С, Sp O2 – 94%.

Кожные покровы гиперемированы, отмечается инъекция сосудов склер. В зеве – гиперемия

слизистой нёба, зернистость. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца

приглушены, ритм правильный. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный. АД-100/60 мм.рт.ст.

Аускультативно в легких выслушиваются сухие хрипы. Язык обложен белым налетом. Живот

мягкий, болезнен в околопупочной области. Диурез снижен. Стул разжижен, 1 раз в сутки.

Вагинальный статус: наружные половые органы развиты правильно. В зеркалах шейка

матки цилиндрической формы, чистая. Влагалище емкое. Матка увеличена до 14 недель

беременности, плотная, при пальпации безболезненная, бугристая за счет миоматозных узлов.

Придатки с обеих сторон не пальпируются. Своды свободные. Выделения - бели.

ЗАДАНИЕ.

1.Укажите и обоснуйте предварительный диагноз (ПК-5, ПК-6). Ковид 19, неподтвержденный, тяжелой степени

Сопут: сд 2т, миома матки 14 нед

2. Этиология и патогенез данного заболевания (ПК-1, ПК-5).см выше

3. Какие дополнительные методы исследования показаны для уточнения диагноза (ПК-5)

Как и выше

4. Дифференциальная диагностика данной патологии (ПК-1, ПК-5, ПК-6).

Орви и грипп

5. Возможное осложнение у больной с миомой матки (ПК-5, ПК-6).

Могут быть некроз миоматозных узлов, кровотечения

6. Особенности лечения основной патологии в зависимости от степени тяжести (ПК-8,

ПК-10).

НИВЛ/ИВЛ, жаропонижающие(парацетамол) инфузионная терапия, гепарин, муколитиики, бронхолитики

Лечение диабета –коррегировать и контролировать уровень гликемии

=в группе высокого риска присоединения бактериальной инфекции; 2. комбинированная терапии ингибиторами протеаз ВИЧ и глюкокортикоидами повышает уровень гликемии; 3. характерно более быстрое развитием ОРДС

а/б терапия при присоед бактер инфекции

7. Укажите факторы риска основного заболевания у данной больной (ПК-1).

Эпид анамнез

8. Профилактика основного заболевания у пациентки (ПК-1, ПК-16).

9. Профилактика медицинских сотрудников при работе с данными пациентами (ПК-1,

ПК-16).

10. Правила оформления листа временной нетрудоспособности (ПК-7).

12. Составьте план эвакуационных мероприятий для лиц с подозрением на COVID-19 (ПК-

13).

К беременной О., 28 лет, вызвана «скорая помощь» на 4-й день болезни. Заболела остро,

температура тела поднялась до 38°С, появилась сильная головная боль, слабость, тошнота,

однократная рвота. На следующий день продолжала лихорадить, резко нарастала мышечная

слабость. За неделю до заболевания контактировала с родственницей, вернувшейся из отпуска

в Турции.

При осмотре: пациентка в сознании, но адинамичная, вялая. Кожные покровы бледные. В

легких дыхание ослабленное, хрипы не выслушиваются, одышка – 36 в мин., тоны сердца

глухие, ритм правильный, пульс нитевидный – 104 уд/мин., АД 80/40 мм.рт.ст. Язык сухой,

обложен. Менингеальные симптомы отрицательные. Живот мягкий, увеличен за счет

беременной матки. Размеры матки соответствуют 27-28 недель беременности. Сердцебиение

плода ритмичное, приглушено – 166 ударов в минуту. Выделения из половых путей – бели.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,2*1012/л, лейкоциты – 18*109 /л (э 1%, п - 2%, сегм. -

68%, лимф - 15%, м - 12%), тромбоциты (PLT) - 105 *109 /л, СОЭ – 45 мм/час. Общий анализ

мочи: уд. вес - 1016, белок – 0,03 г/л, эп. – ед. в п/ зрения, л- 4-8 в п/зрения, эр – отр.

Задания

1.Укажите и обоснуйте предварительный диагноз (ПК-5, ПК-6).ковид 19 не подтвержден, тяжелое течение, септический шок?

2. Этиология и патогенез данного заболевания (ПК-1, ПК-5).то же самое

3. Какие лабораторно – инструментальные исследования необходимо провести для

уточнения диагноза (ПК-5)?.то же самое

4. Дифференциальная диагностика данной патологии (ПК-1, ПК-5, ПК-6).также

5. Возможные осложнения беременности (ПК-5, ПК-6).прерывание, преждевременные роды, гибель плода

6. Особенности лечения возникшей патологии у беременной. Акушерская тактика (ПК-8,

ПК-10). Этиотропное в настоящее время не разработано; ✓ в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против нового коронавируса по жизненным показаниям. Лечение должно быть начато как можно раньшеатогенетическое • жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол по 500-1000 мг до 4 раз в день; • при беременности применение ингибиторов рецепторов ИЛ-6, ИЛ1β и JAK-киназ нежелательно.

• возможно применение муколитических средств (амброксол) и бронходилататоров (ипратропия бромид + фенотерол; сальбутамол); • также в качестве бронходилататора в первом триместре возможно применение сальбутомола; • необходима адекватная респираторная поддержка.

Назначается при наличии убедительных признаков присоединения бактериальной инфекции (повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл, лейкоцитоз > 10×10 9 /л, появление гнойной мокроты) с учетом тяжести состояния пациента, риска встречи с резистентными микроорганизмами; результатов микробиологической диагностики-антибиотики защищенных аминопенициллинов; • цефалоспорины 3 генерации + азитромицин или кларитромицин.

С учетом того, если на ивл не получится коррегировать гипоксию, при шоке-показано проведение экстренного кс, с сохранением жизни матери и плода(28 нед)

7. Укажите факторы риска основного заболевания у беременной (ПК-1).

Эпид анамнез

8. Профилактика основного заболевания у пациентки (ПК-1, ПК-16).

Как и др задачи

9. Профилактика медицинских сотрудников при работе с данными пациентами (ПК-16).

То же

10. Критерии выдачи дородового отпуска (ПК-2, ПК-17).

30 нед при норм протек беременнсоти,1 плоде. При 2 х с 28 нед,

11. Определите алгоритм госпитализации пациента, подозрительного на COVID-19

(ПК-8).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III № 95

Беременная Б., 24 лет, находится на стационарном лечении в отделении патологии

беременности в течение 4 дней. На 5-е сутки пребывания в стационаре поднялась температура

тела до 38,5°С, появился сухой кашель. Беременная была переведена в изолятор. На 6-й день

появилось чувство нехватки воздуха, ощущение сдавленности в грудной клетке, температура

тела – 38,9°С.

Эпидемиологический анамнез – за пределы РФ последние 2 месяца не выезжала. Муж

беременной вернулся из г. Москва 10 дней назад.

В анамнезе: ОРВИ, детские инфекции, аппендэктомия.

При осмотре - состояние средней тяжести. Беспокоит сухой кашель, ощущение

сдавленности в грудной клетке. Температура 38,6ºС, пульс- 96 уд/мин, ритмичен, АД 120/80

мм.рт.ст., частота дыхания 20/мин. Кожные покровы чистые. Склеры не инъецированы.

Периферические лимфатические узлы не увеличены. Зев гиперемирован. Язык обложен белым

налетом. Аускультативно выслушивается жесткое дыхание по всем полям, хрипов нет. Тоны

сердца ясные, ритм правильный, тахикардия.

Живот мягкий, увеличен за счет беременной матки. Размеры матки соответствуют 36-37

недель беременности. Сердцебиение плода ритмичное, приглушено – 110 ударов в минуту.

Выделения из половых путей – бели.

безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

ОАК: Лейк.-9,5*109 /л, Эритр – 4,2*1012 /л, Hb – 129г/л, тромб – 203*109 /л, СОЭ – 16

мм/ч; Б/х анализ крови: общ белок – 72г/л, глюкоза – 5,6 ммоль/л, АЛТ-68Е/л, АСТ – 55Е/л,

билирубин – 8,9 мкмоль/л

ЗАДАНИЕ.

1.Укажите и обоснуйте предварительный диагноз (ПК-5, ПК-6)беременность 36-37 нед. .ковид 19 не подтвержден, легкое течение?

2. Этиология и патогенез данного заболевания (ПК-1, ПК-5). Та кже

3. Какие лабораторно – инструментальные исследования необходимо провести для

уточнения диагноза (ПК-5)?. Также 1 зад

4. Дифференциальная диагностика данной патологии (ПК-1, ПК-5, ПК-6).также

5. Возможное осложнение у беременной (ПК-5, ПК-6). Преждевременные роды, нарушения род деят, гипоксия плода

6. Особенности лечения возникшей патологии у беременной. Акушерская тактика (ПК-8,

ПК-10). Ечение этиотропно только инф альфа , жаропонижающие,. Тактика- консервативное ведение, довести до срочных родов, если не будет осложнений

7. Укажите факторы риска основного заболевания у беременной (ПК-1).

Эпид анамнез, гр риска-беременность

8. Профилактика основного заболевания у пациентки (ПК-1, ПК-16).

То же самое 1 задача

9. Профилактика медицинских сотрудников при работе с данными пациентами (ПК-1,

ПК-16). 1 задача

10. Виды медицинских осмотров, их профилактическое значение (ПК-2, ПК-17). Было

11. Перечислите критерии принятия решения о необходимости госпитализации пациента

с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19 (ПК-6, ПК-8).

Ситуационная задача № I - 223

Женщине 53 лет вызван участковый терапевт. Заболела остро впервые повысилась температура тела - 39,5°С с ознобом, головная боль и мышечные и суставные боли. Через несколько часов появилось чувство жжения в области правого виска, покраснение кожи, а затем распространенный отек.

При осмотре: состояние средней тяжести. На правой половине лица участок эритемы, охватывающий верхнюю часть щеки. Правая глазная щель закрыта из-за выраженного отека. Кожа лица горячая на ощупь, болезненна при пальпации, напряжена. Эритема имеет четкие границы, участок гиперемии с неровными краями, возвышается. Пальпируются болезненные подчелюстные лимфоузлы справа. АД - 115/60 мм рт. ст. Пульс - 112 в минуту.

Общий анализ крови: эритроциты (RBC) - 4,2´10¹²/л, гемоглобин(HGB) - 130 г/л, лейкоциты (WBC) 11,8´10⁹/л, СОЭ - 31 мм/час.

Лейкоформула:п/я - 7 %, с/я - 65 %, лимфоциты - 21 %, моноциты - 7 %.

Общий анализ мочи: Относительная плотность - 1030, белок - отр., в осадке лейкоциты - 3-4 в пзр, эритроциты - 1-2 в пзр.

Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, мочевина 7,8 ммоль/л, креатинин 97 мкмоль/л,

общий билирубин-18,0, пр-нет, АЛТ 19 Е/л, АСТ 22 Е/л, ЩФ 34 Е/л, тим пр- 3 ед.

Эталон

1. Первичная рожа лица, эритематозная форма, средней тяжести.

2. Бета-гемолитический стрептококк, иногда стафилококк.

3. Из дополнительных методов используется исследование системы гемостаза (ПТИ, коагулограмма).

3. Применение антибиотиков групп пенициллина, цефалоспоринов.

4. Местное лечение не показано.

5. Аллергический дерматит, экзема, флегмона, эризипелоид.

6. Бета-гемолитический стрептококк.

Ситуационная задача № I - 224

Больной К., 18 лет, поступил в клинику на 6-й день болезни. До поступления отмечал подъем температуры до 40-41°С, что сопровождалось потрясающим ознобом и жаром, затем через несколько часов начиналось профузное потоотделение, температура снижалась до субнормальных цифр, состояние улучшалось. Через день вновь возникал аналогичный приступ лихорадки; больной предъявлял жалобы на головную боль, головокружение, озноб, тошноту, рвоту во время подъема температуры.

При осмотре состояние тяжелое, сознание ясное, отмечается бледность кожных покровов с желтушным оттенком, на губах - герпетическая сыпь. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД-18 в мин., Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 88 уд.в мин., АД 130/80 мм.рт.ст. Язык обложен, сухой. Живот мягкий, безболезненный, увеличены печень и селезенка. Моча темная. Стул окрашен, оформлен.

Общий анализ крови: эритроциты(RBC)- 2,1 ´ 10¹²/л, гемоглобин (HGB) – 57 г/л, лейкоциты (WBC).- 4,5 ´ 10⁹/л, тромбоциты(PLT)- 219 х10⁹/л. СОЭ- 31 мм/ч

Лейкоформула: эоз.- 1%; п.- 2%; сегментоядерные – 50%; лимф.- 41%; мон.- 6%.

Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, мочевина 6,4 ммоль/л, креатинин 108 мкмоль/л,

общий билирубин-33,4 мкмоль/л, пр-4,2 мкмоль/л, АЛТ 69 Е/л, АСТ 65 Е/л, ЩФ 75 Е/л, тим пр- 6 ед.,

Общий анализ мочи:уд. вес 1011, белок 0,6 г/л, эп. 0-1; л-6-9 в поле зрения, цилиндры-1-2 в п зр, уробилин +.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что больной около недели тому назад вернулся из поездки в Таиланд.

Эталон

1. Малярия трехдневная, неосложненная.

2. Микроскопический анализ крови (толстая капля, тонкий мазок).

3. ОПН, малярийная кома, гемоглобинурийная лихорадка, сепсис, лептоспироз, грипп, брюшной тиф, риккетсиозы.

4. Гематошизотропнаятерапия -хингамин, мефлохин.

5. Индивидуальная профилактика: при работе в эндемичных районах - химиопрофилактика (хлорохин - 2 табл. 1 раз в неделю до въезда в район, во время и после пребывания в нем), защита от нападения комаров. В эпидочагах - массовая химиопрофилактика. Своевременное выявление больных и паразитоносителей. Дезинсекция. Тщательный отбор доноров. Санитарно-просветительная работа

Ситуационная задача № I - 225

Больная Т., 28 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на умеренную головную боль, ломоту в мышцах тела, схваткообразные боли внизу живота, особенно слева, жидкий стул со слизью и прожилками крови.

Больна сутки. Начало болезни острое, озноб, температура 38,3°С, схваткообразные боли внизу живота, стул скудный со слизью и кровью (до 10 -15 раз в сутки), отмечались тенезмы, ложные позывы на низ.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные, тургор тканей нормальный. Температура - 37,5°С. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный. АД-100/60 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах, особенно слева. Перитонеальных знаков нет. Пальпируется болезненная спазмированная сигма. Печень, селезенка не пальпируются. Стул жидкий, скудный с примесью слизи и прожилками крови,

Лабораторные данные: Общий анализ крови: эритроциты (RBC) -3,5х10¹²/л, гемоглобин (HGB) -120г/л, лейкоциты (WBC) -10,6 х10⁹/л, тромбоциты(PLT)- 151 х10⁹/л, СОЭ-31мм /час.

Лейкоформула: э-1%, п-2%, , сегм-68%,, лимф.-24%, мон-5%.

Биохимический анализ крови: общий белок 67 г/л, мочевина 7,9 ммоль/л, креатинин 89 мкмоль/л, общий билирубин 17,0 мкмоль/л, пр- нет, АЛТ- 27 Е/л, АСТ- 21 Е/л, ЩФ 82 ед/л, тим. проба 3 ЕД.

Общий анализ мочи: уд. вес 1015, белок 0,56 г/л., эп. ед в поле зр, л- 4-5 в пзр, эр 0-2 в пзр, бакт++

Копрологическое исследование: консистенция жидкая, цвет светло-коричневый, реакция на скрытую кровь слабо положительна, мышечные волокна +, жирные кислоты +, неперевариваемая клетчатка ++, крахмал внеклеточный +, слизь ++, лейкоциты –12-15 в п.зр., эритроциты 10-12 в п.зр., простейшие и яйца глист не обнаружены, детрит +, грибки дрожжевые – отриц.

Эталон

1. Шигеллёз, острое течение, колитическая форма, средней степени тяжести.

2. Отек, гиперемия, мелкие кровоизлияния и эрозии в толстой кишке.

3. Бактериологическое исследование кала на дизентерийную группу, Кровь на РНГА с дизентерийным диагностикумом, копрограмма, ректороманоскопия.

4. Фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин и т.д.).

Ситуационная задача № I - 226

Больная Ж. 30 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на недомогание, слабость, повышение температуры тела до 37,3⁰С, неприятные ощущения, зуд и жжение в области грудной клетки справа. Накануне заметила появление красноты и пузырьковых высыпаний на коже спины. Хронические заболевания у себя отрицает.

Объективно: состояние средней тяжести. На коже спины, в левой подлопаточной области, на отечном и гиперемированном участке кожи - группы пузырьков, наполненные серозным содержимым. Слизистая ротоглотки розовая, чистая. Пальпируются мелкие, слегка болезненные подмышечные лимфоузлы справа. Со стороны органов дыхания, кровообращения, пищеварительной системы патологии не выявлено. Сознание ясное. Менингеальных и очаговых неврологических симптомов нет.

Общий анализ крови: эритроциты(RBC)- 3,6 ´ 10¹²/л, гемоглобин (HGB) – 123 г/л, лейкоциты (WBC)- 8,5 ´ 10⁹/л, тромбоциты(PLT)- 198 х10⁹/л, СОЭ- 31 мм/ч

лейкофомула: эоз.- 1%; п.- 2%; сегментояд – 40%; лимф.- 51%; мон.- 6%.

Биохимический анализ крови: общий белок 62 г/л, мочевина 7,9 ммоль/л, креатинин 103 мкмоль/л, общий билирубин 14,3 мкмоль/л, пр-нет, АЛТ 34 Е/л, АСТ 29 Е/л, ЩФ 41 Е/л, тим пр- 4 ед.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1020, белок 0,06%, глюкоза –отр, эпит ед в пзр., лейкоциты 2-3 в пзр, эрит 5-6 в поле зр.

Эталон

1. Опоясывающий лишай, кожная форма, средней степени тяжести.

2. С токсикоаллергическим дерматитом, рожей, экземой.

3. Общий анализ крови. Серологические методы: РСК, РНГА, ИФА. Исследование крови на ВИЧ, иммунограмма.

4. Необходимо местное применение 5% мази ацикловир, 4-5 аппликаций в день в течение 5-7 дней. Внутрь ацикловир (зовиракс) по 200 мг 5 раз в день 5 дней, фамцикловир, амиксин и другие противовирусные препараты

Ситуационная задача № I – 227

Больная А., 24 лет, вызвала врача «скорой помощи» 02.01. по поводу появления слабости, сухости во рту, «тумана» «сетки», расплывчатости контуров предметов перед глазами и их двоения, затруднения при глотании пищи и слюны, осиплости голоса, головной боли, головокружения. Заболела остро вечером 31.12, появились вздутие живота и, почти одновременно, весь описанный симптомокомплекс. В течение дня состояние и самочувствие продолжали ухудшаться, вызвали «скорую помощь».

Эпидемиологический анамнез: накануне, 31.12 днем была в гостях. Угощали консервами, солеными грибами и соками домашнего приготовления. Одна из гостей – К., 36 лет, уже госпитализирована в больницу с такими же жалобами.

Объективно: состояние средней тяжести, активна. Лицо бледное. В легких – без патологических изменений. ЧД – 26 в минуту, тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Вспомнила, что вечером 31.12 были жидкий однократный стул и боли в животе разлитого характера. Из неврологических симптомов выявлены птоз слева, ограничение движения правого глазного яблока, снижение зрачковых реакций, затруднение глотания жидкости (отмечается поперхивание при попытке выпить воду), небольшая осиплость голоса, затруднение речи.

Общий анализ крови: эритроциты(RBC) 4,3´10¹²/л, гемоглобин (HGB) – 127 г/л, лейкоциты(WBC) – 6,7´10¹²/л, тромбоциты(PLT)- 235х10⁹/л СОЭ – 21 мм/час.

Общий анализ мочи: Относительная плотность – 1018, белок – 0,03 ⁰/₀₀, эп. - ед в поле зрения, лейкоциты 4-5 в п/зр., эр-0-1в п зр, бакт+;

Биохимический анализ крови: общий белок 73 г/л, общий билирубин- 19,0 мкмоль/л, пр-нет, АЛТ 43 Е/л, АСТ 21 Е/л, ЩФ 54 Е/л, тим пр- 2 ед.

Сатурация кислорода крови ( SpO₂): 91%.

Эталон

1. Ботулизм, среднетяжелая форма.

2. Зондовое промывание желудка 5% раствором натрия гидрокарбоната. Высокая очистительная клизма с 5% раствором гидрокарбоната.

3. Этиотропная терапия с целью нейтрализации токсина после предварительного выявления чувствительности к чужеродному белку в/м вводится поливалентная противоботулиническая сыворотка (тип А-10 тыс.МЕ, тип В-5 тыс.МЕ, тип Е-10 тыс.МЕ). При тяжелом течении, при необходимости, через 8-10 часов повторяют введение сыворотки. Для воздействия на вегетативные формы возбудителя назначают левомицитин сукцинат натрия по 2,0 в сутки в/м в течение 7-8 дней. Дезинтоксикационная терапия: внутривенное, капельное введение 400 мл 5% глюкозы с 4 ЕД инсулина, 400 мл., физиологический раствор.

4. Реакция нейтрализации на мышах.

5. Употребление консервов, соленых грибов.

Ситуационная задача № I – 228

В приемное отделение на 9-й день болезни поступил больной К., 37 лет, с жалобами на повышение температуры до 39-40 ⁰С, постоянную головную боль в лобно-височных областях, задержку стула на 2 дня, вздутие живота.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что больной за 10 дней до болезни находился в командировке в Республике Узбекистан, где в гостинице был в контакте с температурящим больным, правила личной гигиены соблюдал не всегда (перебои с водой).

Объективно: состояние средней тяжести, заторможен, на вопросы отвечает адекватно, речь невнятная. Кожные покровы бледные, сухие. На внутренней поверхности предплечий – единичные розеолы. Язык густо обложен белым налетом у корня, края ярко-красные, кончик утолщен. В легких справа выслушиваются сухие хрипы и ослабление дыхания в заднебоковых отделах. Тоны сердца глухие, систолический шум на верхушке и в точке Боткина, ЧСС – 74 ударов в минуту, АД – 100/60 мм рт. Ст. Живот вздут, пальпация слепой кишки вызывает крепитацию. Положительный симптом Падалки. Печень выступает из подреберья на 2 см. Симптом Ортнера отрицательный. Селезенка перкуторно – 13´8 см, пальпируется ее нижний полюс. Симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез не изменен.

Общий анализ крови: эритроциты(RBC) 2,7´10¹²/л, гемоглобин (HGB) – 108 г/л, лейкоциты (WBC) – 2,4´10⁹/л, тромбоциты(PLT)- 208х10⁹/л , СОЭ – 39 мм/ч

Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, общий билирубин-19,0мкмоль/л, пр-нет, АЛТ 101 Е/л, АСТ 89 Е/л, ЩФ 225 Е/л, тим пр- 4 ед.

Лейкоформула: п 17%, сегм 53%, лимф 18%, м 12%.

Общий анализ мочи – уд. вес 1016, белок 0,02 г/л, эп. ед в пзр, л- 4-8 в пзр., эр-1-2 в пзр

Эталон

1. Брюшной тиф, типичный, острое течение, средней тяжести, неосложненный.

2. Посев крови на гемокультуру (желчный бульон, среду Раппопорта): копро- урино-культуры, при необходимости- миелокультура. Иммунофлюоресцентный и иммуноферментный метод выявления специфического антигена в крови, кале, моче. РНГА с эритроцитарным диагностикумом.

3. Цефалоспорины III поколения, фторхинолоны.

4. Наиболее опасен со 2-ой недели заболевания.

5. Раннее выявление, изоляция и лечение больных, санация бактерионосителей.

Ситуационная задача № I - 229

Больной К., 36 лет, обратился к участковому терапевту с жалобами на слабость, повышение температуры до 37,5°С, появление резкого отека в области кисти правой руки.

Из анамнеза: 4 дня назад заметил на правой кисти небольшое плотноватое зудящее пятно, которое принял за укус комара. На следующий день на месте пятна образовался пузырек с геморрагическим экссудатом, зуд усилился. При расчесывании пузырек лопнул, на его месте образовалась язва, быстро покрывшаяся черной коркой. Самочувствие стало ухудшаться: появились слабость, головная боль, температура тела поднялась до 37,8°С.

При осмотре: кисть правой руки резко отечна, пальпация ее безболезненная. На тыльной поверхности имеется темно-коричневая корка. По краю корки – темно-багровый венчик, на котором видны пузырьки с прозрачным содержимым. Пальпация корки и области отека безболезненны. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены, чувствительны при пальпации.

Эпиданамнез: больной постоянно проживает в сельской местности. Никуда не выезжал. Занимается заготовкой и обработкой шкур сельскохозяйственных животных (лошадей, коров). Контакт с инфекционными больными отрицает.

В общем анализе крови: эритроциты (RBC )3,7´1012/л, гемоглобин (HGB) – 136 г/л, гематокрит(HCT)- 35%, лейкоциты (WBC )– 10,1´10⁹/л, тромбоциты(PLT)- 226 х10⁹/л СОЭ – 36 мм/час.

Общий анализ мочи – уд. вес 1018, белок 0,14 г/л, эп. ед в пзр, л- 6-8 в пзр., эр-0-2 в пзр

Биохимический анализ крови: общий белок 68 г/л, общий билирубин-14,0 мкмоль/л, пр-нет, АЛТ 43 Е/л, АСТ 32 Е/л, ЩФ 54 Е/л, тим пр- 2 ед, мочевина 7,8 ммоль/л, креатинин 81 мкмоль/л

Эталон

1. Сибирская язва, кожная форма, среднетяжелое течение.

2. Дифференциальный диагноз следует проводить с фурункуллезом, туляремией, чумой.

3. Необходима экстренная госпитализация подать экстренное извещение в Центр гигиены и эпидемиологии . Выявить контактных лиц.

4. Специфический противосибиреязвенный иммуноглобуллин 40 мл в/м. Этиотропная терапия левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки, в тяжёлых случаях – ципрофлоксацин внутривенно по 400 мг 2 раза в сутки. Дезинтоксикационная терапия (кристаллоиды и коллоидные растворы).

Ситуационная задача № I -230

Женщина 50 лет, работает ветеринарным врачом. Обратилась с жалобами на боли в крупных суставах рук, ног, костей таза, слабость, потливость, раздражительность. Считает себя больной около 2 лет, когда стали беспокоить боли в суставах, периодически - субфебрильная температура. Лечилась амбулаторно по поводу ревматизма (аспирином) с временным улучшением. Месяц назад усилилась слабость, потливость, обострились боли в суставах таза, коленных и плечевых, появилась раздражительность и нервозность, что и заставило обратиться к врачу.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Кожа повышенной влажности. В подкожной клетчатке пояснично-крестцовой области определяются уплотнения величиной до фасоли. Движения в коленных, голеностопных, локтевых, суставах несколько ограничены из-за болезненности и отечности. Тоны сердца ритмичны, приглушены, пульс – 76 ударов в минуту. АД – 120/70 мм. Рт. Ст. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных и очаговых проявлений нет.

Общий анализ крови: эритроциты (RBC) – 3,8´10¹²/л, гемоглобин (Hb) – 112 г/л, лейкоциты (WBC) -4,2´10⁹/л, тромбоциты(PLT) 242´10⁹/л СОЭ – 30 мм/ч

лейкоформула: эозинофилы – 4 %, п/я – 3 %, с/я – 61 %, лимфоциты – 28 %, моноциты – 4 %. Антистрептолизин «0» – отр.

Общий анализ мочи – уд. вес 1016, белок отр г/л, эп. ед в пзр, л- 7-8 в пзр., эр-0-1 в пзр

Биохимический анализ крови: общий белок 70 г/л, общий билирубин 6,9 мкмоль/л, пр-нет; АЛТ- 32 Е/л, АСТ- 38 Е/л, тим. проба 4 ЕД, СРБ++.

Эталон

1. Хронический бруцеллез в стадии обострения с преимущественным поражение опорно-двигательного аппарата, стадия компенсации.

2. Ревматизм.

3. Фиброзиты, целлюлиты.

4. Ифа на бруцеллез, Реакци Райта и Хеддльсона. Проба Бюрне, определение ревматоидного фактора, R-графия пояснично-крестцового отдела позвоночника и крупных суставов.

5.Рифампицин с доксициклином, или офлоксацином.
Нестероидные противовоспалительные и антигистаминные средства, физиотерапевтические процедуры; иммунокоррегирующая терапия.

Ситуационная задача № I – 231

Больной, С 50 лет, стало «плохо» – закружилась и заболела голова, ослабла, появилась тошнота, затем рвота и многократный жидкий водянистый стул до 20 раз. Выяснилось, что на завтрак она съела салат заправленный сметаной, хранившийся вне холодильника 2 дня. В отделении больной сделали промывание желудка, после чего ей стало легче. Однако жидкий стул не прекращался, появились кратковременные судороги в икроножных мышцах, через 2 часа – температура 38,5° С, состояние тяжелое. Больная бледная, у нее цианоз губ, пульс – 114 ударов в минуту, слабого наполнения, АД – 60/40 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом, сухой, жажда. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области и в области пупка отмечается усиленное урчание и перистальтика. Симптомов раздражения брюшины нет. С утра не мочилась. Поколачивание по пояснице безболезненное. Менингеальных знаков нет. Снова повторялся обильный «водянистый» стул, судороги в нижних конечностях стали чаще и продолжительнее.

Общий анализ крови: эритроциты (RBC) – 5,4´10¹²/л, гемоглобин(HGB) – 160 г/л, лейкоциты (WBC) 11,0´10⁹/л, тромбоциты(PLT) 232´10⁹/л п/я – 6 %, с/я – 67 %, лимфоциты – 20 %, моноциты – 7 %, СОЭ – 18 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 68 г/л, общий билирубин 9,2 мкмоль/л, АЛТ- 22 Е/л, АСТ- 26 Е/л, тим. проба 3 ЕД.

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1019, белок – 0,021, глюкоза – отр., эпит един. в поле зрения, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

Копрограмма: консистенция жидкая, крахмал ед. зерна, лейкоциты 1-0 в п.зр, эритроциты 1-0 в п.зр., эпителий 0-1 в п.зр.

Электролиты: Na плазмы - 125 ммоль/л, К плазмы - 3,1 ммоль/л.

Сатурация кислорода крови ( SpO₂): 96%.

Эталон

1. Пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритический вариант, тяжелая форма. Осложнение-гиповолемический шок.

2. Состояние тяжелое (дегидратация III степени).

3. Шигеллез, сальмонеллез, холера.

4. Посев кала и рвотных масс на дизентерию, сальмонеллы, холерный вибрион, условно-патогенную флору. Анализ крови на электролиты (калий, натрий, хлориды), гематокрит.

5. Струйное введение солевых растворов (трисоль, дисоль, квартосоль) в объеме 9% от массы тела. Промывание желудка и кишечника 2% раствором гидрокарбоната натрия.

Ситуационная задача № I - 232

К дерматологу обратилась женщина 58 лет. Неделю назад появилось першение в горле, сухой кашель, насморк, головная боль, повышение температуры до 38,0°С. Наблюдалась у терапевта с диагнозом «ОРЗ» принимала аскорутин, глюконат кальция, тавегил. Катаральные явления исчезли, снизилась температура, но на 4-й день болезни появилось жжение, зуд, болезненность и покраснение на правом бедре в виде пятна, которая постепенно увеличиваясь в размерах приняло форму кольца. При сборе эпидемиологического анамнеза выяснено, что больная в мае жила на даче в Уфимском районе, часто посещала лес, несколько раз были укусы клещей.

При осмотре: по передней поверхности правого бедра округлая эритема, диаметром до 30 см, в центре ее кожа бледная, по периферии отмечается синюшный оттенок. Края интенсивно красные, приподняты, отграничены от непораженной кожи ярко-красной каемкой. Температура тела – 37,3°С. Пальпируется болезненный паховый лимфатический узел. По внутренним органам патологии не выявлено.

Общий анализ крови: эритроциты(RBC) – 4,2´10¹²/л, гемоглобин (HGB) – 140 г/л, лейкоциты (WBC)-10,0´10⁹/л, тромбоциты(PLT) 223´10⁹/л СОЭ – 30 мм/час.

Общий анализ мочи: Относительная плотность -1015, белок – отр., лейкоциты – 0-1 в п\з, эритроциты 10-15 в п\з.

Биохимический анализ крови: общий белок 68 г/л, билирубин общий – 10,4 мкмоль/л, пр- нет, АЛТ – 21 Е/л, АСТ – 30 Е/л., тим пр- 3 ед

Эталон

1. Системный клещевой боррелиоз - болезнь Лайма, острое течение, ранняя локализованная инфекция, средней степени тяжести.

2. Кольцевидный и мигрирующий характер эритемы, анамнез.

3. Серологическое обследование на клещевой боррелиоз (ИФА)

4. Лечение антибиотиками: цефалоспоринами ( цефтриаксон) , нестероидными противовоспалительными препаратами, консультация невропатолога.

Ситуационная задача № I – 233

Больной 30 лет, поступил в инфекционное отделение с жалобами на повышение температуры, головную боль, головокружение. 4 дня назад повысилась температура до 37,5-38,5°С, озноб, боли в мышцах. Была слабость, появилась головная боль, присоединилась тошнота и рвота, не приносящая облегчения. За 2 недели до болезни был в туристическом походе в Благовещенском районе снимал с себя присосавшегося клеща в области шеи.

При осмотре: состояние тяжелое, сознание ясное, адекватен. Кожные покровы горячие, сухие, гиперемия лица и шеи, верхней части туловища, инъекция конъюнктив. Периферические лимфоузлы не увеличены. Внутренние органы без особенностей. Умеренно выраженная ригидность затылочных мышц, положительный симптом Менделя, Кернига.

При люмбальной пункции: получен ликвор прозрачный: цитоз – 283 в 1 мл, в мазке – лимфоцитов 88%, нейтрофилов 12%, белок – 0,9, реакция Панди ++.

Общий анализ крови: эритроциты(RBC) – 4,3´10¹²/л, гемоглобин (HGB) – 128 г/л, лейкоциты (WBC)-7,6´10⁹/л, тромбоциты(PLT) 242´10⁹/л СОЭ – 38 мм/час.

Общий анализ мочи: Относительная плотность – 1018, белок – 0,99 ⁰/₀₀ , лейкоциты 5 – 6 -9 в п\з, эритроциты – 2-3 в п\з.

Биохимический анализ крови: общий белок 61 г/л, билирубин общий – 12,4 мкмоль/л, пр- нет, АЛТ – 34 Е/л, АСТ – 28 Е/л., тим пр- 2 ед.

Проведенное лечение: На фоне дезинтоксикационной и дегидратационной терапии интенсивность головной боли уменьшилась, но появился парез левой руки, признаки атрофии шейно-плечевой мускулатуры слева, больной с трудом наклоняет голову влево.

Эталон

1. Клещевой энцефалит, менингоэнцефалитическая форма, острое течение, тяжелое течение. Осложнение: парез левой руки, атрофия шейно-плечевой мускулатуры слева.

2. Серологические исследования крови на клещевой энцефалит (ИФА).

3. Менингококковая инфекция, менингит, серозные менингиты.

4.Противоклещевой иммуноглобулин, рибонуклеаза, йодантипирин. Консультация невропатолога.

5. В первые 2-3 дня после укуса клеща необходимо введение противоклещевого иммуноглобуллина 3 мл в/м.

Ситуационная задача № I – 234

В медицинский пункт аэровокзала обратился больной М. 42 лет. Доставлен членами туристической группы, возвращающимися из Индии, где были в течение 10 дней. Заболел ночью в самолете. Появилось урчание в животе и жидкий водянистый стул. До момента обращения к врачу стул был более 20 раз, трижды – обильная рвота водянистым содержимым. Появилось головокружение, нарастала слабость. Через 12 часов от начала заболевания состояние крайне тяжелое. Общая синюшность кожных покровов, сухость слизистых, говорит шепотом. Глазные яблоки запавшие, черты лица заострившиеся. Тургор кожи резко снижен, симптом «руки прачки». Кожные покровы холодные, покрыты липким потом. Температура тела 35.4°С. Периодически больной становится возбужденным, появились судорог нижних конечностей. Язык сухой, покрытый коричневым налетом. Частота дыхания 34 в мин. Пульс нитевидный, ЧСС 130 уд. В мин. АД 30/0 мм.рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. Сознание сохранено. Менингеальных знаков нет.

Общий анализ крови: эритроциты(RBC) – 5,0´10¹²/л, гемоглобин (HGB) – 118 г/л, лейкоциты (WBC)-10,6´10⁹/л, Тр (PLT ) 325х10⁹/л СОЭ – 43 мм/час.

Лейкоформула зоз-1%; с-65%; л 26%; мон-8%.

Биохимический анализ крови: общий белок 81 г/л, билирубин общий – 20,4 мкмоль/л, пр- нет, АЛТ – 46 Е/л, АСТ – 35 Е/л., тим пр- 2 ед.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1030, белок 0,12%, глюкоза - отрицат., эп. ед в поле зрения, лейк 1-2-3 в поле зрения, эритр 0-1 в пзр.

Показатели КОС: рН крови 7,26, р СО₂        - 30 мм. рт.ст, р О₂    - 70 мм. рт.ст, ВЕ-12,0;

Электролиты: К плазмы -2,6 ммоль/л, Na плазмы- 115 ммоль/л.

Сатурация кислорода крови ( SpO₂): 91%.

Эталон

1. Холера, тяжелая форма, IV степень обезвоживания.

2. Пищевой токсикоинфекции, дизентерия, сальмонеллез.

3. а) госпитализировать больного бригадой реаниматологов.

б) выявить и переписать контактных с больным.

в) сообщить в здравпункт аэровокзала.

4. Объем инфузии при дегидратации IV степени. Введение солевых растворов "Квартосоль", "Хлосоль", "Трисоль", в подогретом виде (до 38^О), первые 2-4 литра - струйно (70-120 мл/мин.), затем переходить на капельное введение этих же растворов (40-60 мл/мин.) суммарно до 7 литров, с последующей коррекцией потерь. С появлением мочи у больного - оральная регидратация (регидрон, глюкосолан). Этиотропная терапия - тетрациклин 0,3 4 раза в день (или доксициклин в общепринятой дозировке) в течение 3-4 дней.

Срочная госпитализация в инфекционный стационар.

Ситуационная задача № I – 235

В терапевтическое отделение поступила больная 36 лет с диагнозом «пневмония». Больна 2 недели, появились субфебрильная температура, одышка при ходьбе, сухой кашель. Лечилась самостоятельно эритромицином, бромгексином, ингаляциями. Состояние не улучшалось, температура держалась в пределах 37,5-38,2°С. Обратилась в поликлинику. Госпитализирована.

Из анамнеза: в детстве ангины, скарлатина, ОРВИ. Опоясывающий лишай 3 года назад. В течение последнего года трижды была интерстициальная пневмония, лечилась в стационаре. Последние 5-6 месяцев часто бывает жидкий стул по 2-3 раза в день, похудела на 4 кг. Связывает плохое самочувствие с потерей ребенка, который часто болел и умер в 5-месячном возрасте. Работала по контракту в Африке 2 года назад, чувствовала себя хорошо.

При осмотре: пониженного питания, кожные покровы бледные, небольшой цианоз губ. Лимфатические узлы шейные и подмышечные размером 2,0 – 2,5 см, болезненные. На слизистой оболочке полости рта – множество афт, явления стоматита. Частота дыхания до 30 в минуту, в легких ослабленное, жестковатое дыхание. Хрипы сухие и влажные, в верхних и средних обоих легких. Тоны сердца приглушены. Пульс – 96 уд. В минуту, АД – 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезнен во всех отделах. Печень и селезенка увеличены. Врачом терапевтического отделения поставлен диагноз «хроническая пневмония».

Общий анализ крови: эритроциты (RBC) – 3,9´10¹²/л, гемоглобин (HGB) – 120 г/л, лейкоциты (WBC) 3,8´10⁹/л, тромбоциты(PLT) 192´10⁹/л эозинофилы – 2 %, п/я – 7 %, с/я – 72 %, лимфоциты – 9 %, моноциты – 10 %, СОЭ – 30 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 49 г/л, билирубин общий – 18,1 мкмоль/л, пр- нет, АЛТ – 72 Е/л, АСТ – 68 Е/л., тим пр- 5 ед., креатинин – 190 мкмоль/л, мочевина – 13,4 ммоль/л.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1006, белок 1,41%, глюкоза-отрицат., эп. ед в больш кол-ве в пзр, лейк 4-5-7 в поле зрения, эритр 2-4-1 в пзр.

Иммунограмма: резко снижено количество CD4+-лимфоцитов и увеличено содержание CD8+-лимфоцитов. Иммунорегуляторный индекс меньше 1.

Рентгенологические исследования легких: на обзорной рентгенограмме выявлены интерстициальные изменения (периваскулярное).

Сатурация кислорода крови ( SpO₂): 89%.

Эталон

1. ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний IVA, фаза прогрессирования.

2. Выявление специфических антител методом ИФА. Метод иммуноблоттинга (экспертный метод определения антител к определенным белка вируса). ПЦР. Иммунограмма, анализ на вирусную нагрузку, гемограмма, общеклинические методы обследования, кал на дисбактериоз.

3. Снижение иммунорегуляторного индекса меньше 1 (норма 2 ед.). Уменьшение Т-хелперов, увеличение Т-супресоров, что говорит о наличии иммунодефицита.

Взять на диспансерное наблюдение в Центр профилактики и борьбы со СПИДом.

5. При подтверждении диагноза ВИЧ-инфекции больной показана антиретровирусная терапия и лечение оппортунистических инфекций.

Ситуационная задача № I – 236

Больной В., 25 лет, обратился к стоматологу в поликлинику в связи с затруднением открывания рта. Стоматолог патологии не выявил, но отметил, что больной открывает рот не более чем на 3 см и направил его к неврологу. Невролог отметил оживление сухожильных рефлексов и рекомендовал успокаивающую микстуру с валерьяной и пустырником. На следующий день больной вновь обратился в поликлинику к терапевту в связи с напряжением жевательных мышц, невозможностью открыть рот, появлением скованности движений, затруднением при дыхании. Температура тела 37,5ºС. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Пульс – 88 уд/мин, АД 130/85 мм. рт. ст. В амбулаторной карте терапевт отметил неадекватность поведения больного, проявляющееся в «немотивированной улыбке». Не получив помощи, больной обратился к хирургу, который выяснил, что за 6 дней до начала болезни больной получил ссадину левой голени во время игры в футбол.

Общий анализ крови: эритроциты (RBC.)-3,6х10¹²/л, гемоглобин (HGB)-128г/л, лейкоциты (WBC) -8,4х10⁹/л, тромбоциты(PLT) 191´10⁹/л СОЭ-36 мм/час

Лейкоформула: эоз-2%, л 6%, сегм-70%, мон-2% лимф.-20%.

Общий анализ мочи: относительная плотность 1012, белок 0,02%, глюкоза-отр., эп. ед в поле зрения, лейк 1-3-5 в поле зрения, эритр 2-3 в пзр.

Биохимический анализ крови: общий белок 68 г/л, билирубин общий – 20,0 мкмоль/л, пр- нет, АЛТ – 43 Е/л, АСТ – 37 Е/л., тим пр- 3 ед., креатинин – 97 мкмоль/л, мочевина – 6,4 ммоль/л.

Эталон

1. Столбняк, генерализованная форма, среднетяжелое течение.

2. Тризм, «сардоническая улыбка», опистотонус.

3. Бешенство, истерия, эпилепсия.

4. Экстренная госпитализация. Осмотр раны. Лечение больного в условиях палат интенсивной терапии. При необходимости ее хирургическая обработка. В/м введение 100-150 тыс. МЕ противостолбнячной сыворотки или 900 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина однократно. Противосудорожная, по показаниям – ИВЛ, миорелаксанты, ГБО, антибиотики.

Ситуационная задача № I – 237

В инфекционный стационар поступил больной Н., 42 года. Жалобы при поступлении на головную боль, слабость, боли в пальцах правой руки, чувство нехватки воздуха, потливость. Больной отмечает повышение температуры до 37,2⁰С, недомогание, также ухудшение настроения и раздражительность в последние 2 дня, беспокойный сон.

Заболевание началось 2 дня назад, когда появилась слабость, усиливающееся чувство тревоги, зуд и неприятных ощущений в области рубцов на пальцах правой руки (3 недели назад больного укусила бродячая собака).

При осмотре состояние тяжелое. Больной вял, апатичен, при включении вентилятора появляются спазмы глотательных мышц в течении нескольких секунд. Температура 38,6°С. На пальцах правой руки следы от укуса животного, имеется припухший, гиперемированный рубец от укуса животного. Пульс-118 уд/мин., удовлетворительного качества. АД-125/75 мм.рт.ст. В легких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных явлений нет.

На следующий день после госпитализации, утром, при попытке умыться у больного появился сильный болезненный спазм мышц глотки и судороги мимических мышц, расширением зрачков, сопровождающиеся чувством страха. Приступ длился 4-5 сек.

Общий анализ крови: эритроциты(RBC.)-4,6х10¹²/л, гемоглобин (HGB)-123г/л, лейкоциты (WBC) -11,2х10⁹/л, тромбоциты(PLT) 193´10⁹/л СОЭ-40 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок 73 г/л, билирубин общий – 19,0 мкмоль/л, пр- нет, АЛТ – 41 Е/л, АСТ – 39 Е/л., тим пр- 3 ед.

Лейкоформула: эоз-2%; п-3%; сегм-62%; лимф.-25%; мон-8%

Общий анализ мочи: цвет-соломенно-желтый, уд.вес- 1012, белок-отр, лек- 3-4 в пзр, зр един эр- 4-6 в пзр.

Эталон

1. Городское бешенство, стадия возбуждения.

2. Контакт с инфицированным животным.

3. Столбняк, алкогольный делирий, истерия.

4. Определение вирусного антигена в отпечатках роговицы с помощью МФА, возможно выделение вируса из ликвора, слюны, слезной жидкости путем интрацеребрального заражение новорожденных животных. РСК, РПГА, реакция лизиса инфицированных клеток.

5. Эффективных методов лечения не существует.

Парентеральное питание: Инфукол, гепастерил - 400,0 2 раза в день в/в, капельно, раствор глюкозы 10%-400,0 2 раза в день с инсулином (10-12ЕД на 400,0), в/в, капельно. Охранительный режим. Специфическое лечение - введение антирабического иммуноглобулина в дозе 1160 ЕД/кг массы тела. Симптоматическое лечение - снотворное (хлоралгидрат в клизме), противосудорожные (седуксен - 4,0 3-4 раза в день, в/м, наркотические анальгетики (промедол 1% 1-2 мл в/м, 2-3 раза в день). При нарушении дыхания - ИВЛ и другие реанимационные мероприятия Проводится симптоматическая терапия. Больного помещают в затемненную комнату. Вводят в больших дозах морфин, аминазин, димедрол, седативная терапия. Применение антирабического иммуноглобулина - неэффективно.

6. Прогноз неблагоприятный смерть от паралича дыхательного центра, остановки сердца.

.

Ситуационная задача № I – 238

Больной Г., 32 лет, недавно вернулся из Индии. В связи с жалобами на сильную головную боль, слабость, головокружение, мышечные боли, ознобы, чувство жара, однократную рвоту, вызвал врача на дом.

Заболел остро на 5-ый день после возвращения из командировки. С первого дня появился озноб, температура тела повысилась до 40°С, беспокоила сильная головная боль, однократная рвота. На 2-3-ий день болезни самочувствие оставалось плохим, неоднократно повторялись ознобы, температура держалась на высоких цифрах. Самостоятельно принимал жаропонижающие препараты. Улучшения не наступало. При осмотре состояние очень тяжелое. Больной беспокоен, речь невнятна. Температура тела 40,2°С. Число дыхательных движений - 36, однако в легких изменений не обнаружено. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс-100 уд/мин., слабого наполнения и напряжения. АД-90/60 мм.рт.ст. Живот вздут, мягкий, болезненный без четкой локализации. Печень увеличена до 3 см. эластичная, чувствительна. Пальпируется мягкий полюс селезенки. Стула не было. Диурез снижен. Ригидность затылочных мышц 1 см. Остальные менингеальные симптомы отрицательные. На коже правой голени резко болезненная язва размером 3-3,5 см., покрытая темным струпом, с красно-багровым воспалительным валом вокруг. Из-под струпа проступают скудные гнойно-серозные выделения. В правой паховой области пальпируется плотное малоподвижное опухолевидное образование, резко болезненное при пальпации. Кожа над ним гиперемирована, напряжена.

Лабораторные данные: общий анализ крови: эритроциты (RBC) -4,5 х10¹²/л, гемоглобин (HGB) -110 г/л, лейкоциты (WBC).-13х10⁹/л, СОЭ-29 мм/час.

Лейкоформула: эоз-4%, юн-16%, п-24%, сегм-52%, мон-4%, лимф.-0%

Биохимический анализ крови: общий белок 71 г/л, билирубин общий – 19,0 мкмоль/л, пр- нет, АЛТ – 43 Е/л, АСТ – 38 Е/л., тим пр- 2 ед.

Общий анализ мочи: уд. вес 1016, белок 1,45г/л., эп. ед в пзр, л- 2-4 в пзр., эр-в большом кол-ве

Коагулограмма: протр вр -13,1 с, фибриноген -3,1 мкмоль/л, тромб время -14,5 с

ПТИ- 71 %.

Эталон

1. Чума. Кожно-бубонная форма, тяжелое течение, разгар болезни.

2. Наличие контакта с живыми или мертвыми грызунами, верблюдами во время поездки в Индию, укусы блох в это же время.

3. Сибирская язва, острый гнойный лимфаденит, лимфогранулематоз, туляремия, лимфоретикулез, рожа.

4. Бактериоскопическое и бактериологическое обследование пунктата из бубона, содержимое отделяемого карбункула, кровь, моча, рвотные массы. Обследование проводится в специализированных лабораториях. Рентгенограмма грудной клетки, люмбальная пункция.

5. Этиотропная терапия: ципрофлоксацин, аминогликозиды. Патогенетическая терапия: глюкозо-электролитные смеси - 400,0 в/в, лазикс - 4,0 в/в, коргликон - 0,05% - 1,0 в/в, димедрол - 2,0 в/м, викасол 1% - 2,0 в/м, витамины групп В и С. Местно по струпу и бубону - повязку со стрептомициновой мазью.

6. Госпитализация больного. Срочное извещение по телефону Роспотребнадзор, администрации поликлиники о случае выявления особоопасного больного.

7. Изоляция окружающих от больного. Сообщение в поликлинику о случае чумы. Запреты на пользование канализацией, водопроводом, вынос вещей из квартиры. Составление списка контактных, оказание текущей медицинской помощи. Изоляция больного в противочумный госпиталь. Все контактные изолируются в госпиталь на 6 дней и получают лечение стрептомицином по 0,5 2 раза в день. Обслуживание больных и контактных - в специальных защитных костюмах. Вакцинация обслуживающего персонала. Заключительная дезинфекция - 3% раствором хлорамина. Санитарно-просветительная работа среди населения.

Ситуационная задача № I – 239

Больная Л., работница птицефермы, поступила в инфекционную больницу с жалобами на головную боль, ломоту в мышцах тела, кашель со скудной светлой мокротой, потливость, слабость.

Анамнез болезни: заболевание началось остро, 6 дней назад с сильного озноба, головной боли, ломоты в мышцах и суставах. Температура тела повысилась до 39,8°С. На второй день появился умеренный сухой кашель, чувство одышки. Обратилась к врачу, был поставлен диагноз: ОРЗ, острый бронхит. Проводилось амбулаторное лечение амоксиклавом, однако улучшение не наступало.

Из эпиданамнеза выяснено: на птицеферме за 2 недели до заболевания был падеж среди кур.

Объективно при осмотре состояние средней тяжести. Температура тела 38° C. Сознание ясное. Кожные покровы чистые, лицо бледное. ЧД-24 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких - по всем полям легочный звук. При аускультации - жесткое дыхание, во время усиленного вдоха в межлопаточной области выслушиваются единичные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Рs-68 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД-100/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен серым налетом. живот безболезнен. Край печени на 2 см ниже реберной дуги, эластичен. Пальпируется селезенка. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено. Менингеальных симптомов нет.

Общий анализ крови: эритроциты(RBC) 3,7´10¹²/л, гемоглобин (HGB) – 108 г/л, лейкоциты (WBC) –12,4´10⁹/л, тромбоциты(PLT)- 208х10⁹/л , СОЭ – 41 мм/час.

Лейкоформула: п 4%; сегм 54%: лимф 32%; м 10%.

Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, билирубин общий – 18,0 мкмоль/л, пр- нет, АЛТ – 42 Е/л, АСТ – 37 Е/л., тим пр- 3 ед.

Общий анализ мочи – уд. вес 1016, белок 0,13 г/л, эп. ед в пзр, л-64-8 в пзр., эр-1-2 в пзр.

Рентгенологические исследования легких: на обзорной рентгенограмме выявлены интерстициальные изменения (перибронхиальное, периваскулярное).

Сатурация кислорода крови ( SpO₂): 96%.

Эталон

1. Орнитоз, пневмонический вариант, средней тяжести.

2. Грипп, легионеллез, туберкулез, брюшной тиф, лихорадка Ку.

3. ИФА на пситаккоз ( Ig M 1:50 нарастание в 4 раза), РСК с хламидийным антигеном.

4. Этиотропная терапия: доксициклин 100мг х 2 раза, азитромицин 500мг х 2 раза. Курс 8-10 дней, при осложненных и хронических формах до 3х недель. Патогенетическая терапия: жаропонижающие, дезинтоксикация в/в – глюкозо- солевые растворы, муколитики, бронхолитики, витамины гр В, физпроцедуры. дыхательная гимнастика.

5. Госпитализация больной. Экстренное извещение в Центр гигиены и эпдемиологии. Выявление в очаге больных. Дезинфекция в месте содержания птиц 5% раствором хлорной извести или хлорамином. Санитарно-просветительная работа.

Ситуационная задача № I – 240

Больной К., 68 л., житель города Уфа, путешествовал с дочкой во Франции в течение 1 недели за 12 дней до появления признаков заболевания. В возрасте 60 лет был оперирован по поводу рака щитовидной железы.

Заболевание началось остро с озноба, лихорадки, головной боли, сухого кашля, диареи до 5 раз в сутки. Обратился за медицинской помощью на 3 день заболевания. Осмотрен врачом поликлиники. Направлен на госпитализацию в стационар. В стационаре:

Объективно: состояние тяжелое, интоксикация выраженная, температура 38,6 ºС. Выраженная одышка в покое. Лицо бледное. В зеве – умеренная разлитая гиперемия слизистых, неба, задней стенки глотки. Периферические лимфоузлы не увеличены.. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 110 удара в минуту, ритмичный. АД 110/70 мм.рт.ст. В легких дыхание жесткое, мелкопузырчатые хрипы, крепитация по всем полям. ЧД – 33 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Диурез снижен. Стул разжижен, 5 раз.

Общий анализ крови: эритроциты (RBC) 3,8*10¹²/л, гемоглобин (Hb) – 123 г/л, лейкоциты (WBC) 8,0*10⁹/л, тромбоциты (PLT) -134*10⁹/л, СОЭ – 25 мм/ч

Биохимический анализ крови: мочевина 8,0 моль/л, креатинин 92 мкмоль/л, общий билирубин 7,2 мкмоль/л, прямой – нет, АЛАТ 22 Е/л, АСАТ – 66 Е/л, С-реактивный белок –123 мг/л, Натрий - 136 мм/л, Калий – 3,2 мм/л

Коагулограмма: протромбиновое время 10с, ПТИ 76%

Рентенография органов грудной клетки – двусторонняя пневмония

КТ органов грудной полости: диффузное уплотнение легочной ткани по типу матового стекла и консолидации в сочетании с ретикулярными изменениями.

Сатурация кислорода крови (SpO₂): 76%

ОТВЕТ СМ НИЖЕ

Ситуационная задача № I – 241

Больной Б., 31 г., житель г. Москва. В феврале 2020 г. выезжал на футбольный матч в Италии с группой болельщиков. Через 5 дней, после прибытия на родину, почувствовал ухудшение состояния.

Заболевание началось остро с озноба, головной боли, першения в горле, сухого кашля, явлений конъюнктивита. Поступил в стационар в 1 день заболевания. При поступлении объективно: состояние средне-тяжелое, интоксикация умеренная, температура 39,5 ºС. Лицо гиперемировано умеренно, склеры инъецированы. В зеве – яркая разлитая гиперемия слизистых, неба, задней стенки глотки. Периферические лимфоузлы не увеличены.. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 96 удара в минуту, ритмичный. АД 120/70 мм.рт.ст. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД – 24 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Диурез снижен. Стул оформлен, 1 раз.

Общий анализ крови: эритроциты (RBC) 4,4*10¹²/л, гемоглобин (Hb) – 155 г/л, лейкоциты (WBC) 5,8*10⁹/л, нейтрофилы – 4,7*10⁹/л, лимфоциты 1,1*10⁹/л, тромбоциты (PLT) -148*10⁹/л, СОЭ – 22 мм/ч

Биохимический анализ крови: альбумин 37 г/л, мочевина 2,8 моль/л, креатинин 44 мкмоль/л, общий билирубин 7,0 мкмоль/л, прямой – нет, АЛАТ 37 Е/л, АСАТ – 32 Е/л, С-реактивный белок – 7 мг/л, Натрий - 140 мм/л, Калий – 4,3 мм/л

Коагулограмма: протромбиновое время 17с, ПТИ 82%

Рентенография органов грудной клетки – без патологии

КТ органов грудной полости: более 3-х очагов уплотнения по типу «матового стекла» 2-3 см в диаметре.

Сатурация кислорода крови (SpO₂): 96%

На 9 день заболевания почувствовал ухудшение состояния, нарастание одышки, ощущение нехватки воздуха.

Объективно: состояние тяжелое, интоксикация умеренная, температура 37,6 ºС. В легких дыхание жесткое, ослабление дыхания в нижних отделах. ЧД – 30 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены, учащены. Пульс 120 удара в минуту. АД 100/70 мм. рт. ст. Сатурация кислорода крови (SpO₂): 66% Пациент переведен в отделение интенсивной терапии.

ОТВЕТ СМ НИЖЕ

Ситуационная задача № I – 242

Больной Б., 48 л., житель города Уфа, по командировке отправлялся в Китай, где находился в течение недели. Из Китая вылетел Россию 22 января 2020 г. Он не сообщал более ни о каких воздействиях, кроме пребывания в Пекине.

Заболевание началось остро с озноба, лихорадки, головной боли, першения в горле, сухого кашля, диареи 2-3 раза в сутки. Поступил в стационар на 5 день заболевания. При поступлении объективно: состояние средне-тяжелое, интоксикация умеренная, температура 38,4 ºС. Лицо гиперемировано умеренно, склеры инъецированы. В зеве – умеренная разлитая гиперемия слизистых, неба, задней стенки глотки. Периферические лимфоузлы не увеличены.. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧД – 22 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Диурез снижен. Стул оформлен, 1 раз.

Общий анализ крови: эритроциты (RBC) 4,6*10¹²/л, гемоглобин (Hb) – 169 г/л, лейкоциты (WBC) 4,0*10⁹/л, нейтрофилы – 1,8*10⁹/л, лимфоциты 1,6*10⁹/л, тромбоциты (PLT) -182*10⁹/л, СОЭ – 10 мм/ч

Биохимический анализ крови: альбумин 40 г/л, мочевина 3,7 моль/л, креатинин 68 мкмоль/л, общий билирубин 7,0 мкмоль/л, прямой – нет, АЛАТ 22 Е/л, АСАТ – 32 Е/л, С-реактивный белок – 7 мг/л, Натрий - 139 мм/л, Калий – 3,7 мм/л

Коагулограмма: протромбиновое время 10с, ПТИ 76%

Рентенография органов грудной клетки – без патологии

КТ органов грудной полости: более 3-х очагов уплотнения по типу «матового стекла» 2-3 см в диаметре в сочетании с очагами консолидации.

Сатурация кислорода крови (SpO₂): 98%

ОТВЕТ СМ НИЖЕ

ОТВЕТ на 240, 241, 242

Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования. Нужны ли дополнительные методы исследования?

Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6)

Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? (ПК-6, ПК-8)

5. Проведите назначение лечебного питания, режима, современной медикаментозной терапии на основании доказательной медицины (ПК-9, ПК-10, ПК-11, ПК-20, ПК-22)

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 145; Мы поможем в написании вашей работы!
Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 53 54 55 56 57 58 59 60 6162

Мы поможем в написании ваших работ!

Материнская смертность	=	Число умерших беременных (с начала беременности), рожениц, родильниц в течение 42 дней после прекращения беременности	х 100000
Число живорожденных

Биохимический анализ крови: пациентка		норма
Общий белок, г/л	60		65-85
Холестерин, ммоль/л	4,5		3,5-6,5
Мочевина , ммоль/л	6,5		2,5- ,5
Креатинин, мкмоль/л	1		44-115
Глюкоза, ммоль/л	5,6		4,2-6,7
Билирубин общий, мкмоль/л	20		9 - 21
Билирубин прямой, мкмоль/л	-		0
Железо сывороточное	10,1		12,5-3 ,0
Натрий, ммоль/л	146		134-154
Хлориды, ммоль/	78		95-110

Общий белок, г/л	56	65 85
Холестерин, ммоль/л	7,5	3,5-6,5
Мочевина, ммоль/л	6,5	2,5-8,5
Креатинин, кмоль/л	110	44-1 5
Глюкоза, ммоль/л	3,6	4,2-6,7
Билирубин общий, мкмоль/л	8	9 - 21
Билирубин прямой, мкмоль/л	-	0

Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр. Биохимический анализ крови:	пациентка		норма
Общий белок, г/л	60		65-85
Холестерин, ммоль/л	4,5		3,5-6,5
Креатинин, кмоль/л	110		4-115
Глюкоза, ммоль/л	5,6		4,2 6,7
Билирубин общий, мкмоль/л	20		9 - 21
Билирубин прямой, мкмоль/л		0
Калий, ммоль/л	4,1		3, -5,5
Натрий , ммоль/л	146		134-154
Хлориды, ммол /л	78		95-110

Патология	Клиника	Бимануальное исследование	УЗИ	Онко маркер СА 125
Опухолевидные образования яичников (фолликулярная, киста желтого тела)	нет	Образование эластической консистенции, редко более 6 см, одностороннее, подвижное, безболезенное	Образование с тонкой капсулой, гомогенное, эхонегативное содержимое,	-
Злокачественные новообразования яичников	нет	Образование плотное, бугристое, плохо смещающееся в малом тазу	Асцит, образование	+

№	Показания для назначения ЛС	ЛС
Препараты, регулирующие кровоснабжение, метаболизм и функциональное состояние ЦНС
1	Улучшение микроциркуляции и обменных процессов в ЦНС с целью стабилизации гипоталамус-гипофиз-яичниковой системы Ноотропной эффект Психотропное действие (седативное, анксиолитическим, тимолептическое) Нормализация сна	Магния цитрат безводный; Пиридоксина гидрохлорид- 1-2 табл.трижды в сутки; Пирацетам 0,4-1,2 г в сутки.
Вазоактивные препараты
2	Нормализация реологии крови Регуляция сосудистого тонуса Ангиопротекторное действие Улучшение кровоснабжения органов и тканей Вторичное анальгезирующее действие (за счет уменьшения гидрофильности ткани мозга)	Троксерутин 1 табл. 3 раза в сутки; Пентоксифиллин 100,0-300,0 мг; Ницерголин 30,0-60,0 мг; Препараты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты и поливитамины.
Препараты нейромедиаторного действия
3	Дофаминергическое действие Нормализация продукции пролактина Серотонинергическое действие Психотропное действие	Каберголин 0,25-0,5 мг дважды в неделю во II фазу МЦ; Бромокриптин 5,0-15,0 мг во II фазу МЦ; Флуоксетин 20,0 мг однократно за 4-10 дней до начала месячных.
Метаболические препараты, иммунокоректоры и адаптогены
4	Улучшение трофических процессов Коррекция клеточного и гуморального иммунитета Повышение неспецифической резистентности организма	Витамины группы В, Е, С, А. согласно их использования.
Нестероидные противовоспалительные препараты
5	Антипростагландиновое действие Антиноцицепция Нормализация обмена в нервной системе	Нимесулид 100,0 мг дважды в сутки с 16 по 25-й день МЦ.
Гормональные препараты
6	Назначаются согласно выявленных нарушений гормонального гомеостаза индивидуально в каждом случае
Гестагены
7	Прогестагенного, антиандрогенного, антиминералокортикоидного действия Нормализация обмена нейростероидов в ЦНС	Дидрогестерон 10,0-20,0мг с 16 по 25-й день МЦ Микронизованый прогестерон 100,0-200,0 мг с 16 по 25-й дни МЦ
Комбинированные оральные контрацептивы
8	Исключение овуляции и, соответственно, лютеиновой фазы МЦ	этинилэстрадиол – дроспиренон этинилэстрадиол – диеногест этинилэстрадиол – гестоден этинилэстрадиол – дезогестрел
Агонисты допаминовых рецепторов
9	Нормализация продукции пролактина Нейромедиаторное действие	Кабероглин 50мг в день у ІІ фазу МЦ Бромокриптин 2,5-7,5мг в день
Агонисты Гн-Рг
10	Временное снижение продукции стероидных гормонов в гонадах Угнетение функции гипофиза	Бусерелин 3,75 мг в/м 1 раз на 28 день или спрей 900,0 мкг. на дозу 1-3 месяца Трипторелин 3,75 мг в/м 1 раз на 28 день №1 – 3

Форма гипогонадизма	Уровень поражения	Уровни половых гормонов	Уровни ФСГ и ЛГ
Первичный: · врожденный · приобретенный	Гонады	Низкий/низко-нормальный	Высокий/нормальный
Вторичный: · врожденный · приобретенный	Гипофиз	Низкий	Низкий/низко-нормальный
Третичный: · врожденный · приобретенный	Гипоталамус	Низкий	Низкий/низко-нормальный

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Конституциональная форма задержки роста и полового развития	Отсутствие признаков полового созревания в 13,5-14 лет	Тщательный сбор семейного анамнеза, рентгенография левой кисти Определение ЛГ, ФСГ, тестостерона/эстрадиола	Отсутствие аналогичных проблем у родителей Наличие клинико-лабораторных признаков гипогонадизма