Базовая программа обязательного медицинского страхования 4 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 62Следующая ⇒

Сотрудники скорой медицинской помощи совместно с врачом-инфекционистом в средствах индивидуальной защиты определяют количество и очередность эвакуации больных.

Уточняют маршрут эвакуации больного в медицинскую организацию. Транспортировка двух и более инфекционных больных на одной машине не допускается. Перевозка контактировавших с больными лиц вместе с больным на одной автомашине не допускается.

Выезд персонала для проведения эвакуации и заключительной дезинфекции на одной автомашине не допускается.

В отдельных случаях (при недостатке транспорта) на санитарной машине, предназначенной для транспортировки больного в стационар, может быть доставлена дезинфекционная бригада в очаг для проведения заключительной дезинфекции. Прибывшая бригада проводит дезинфекцию, а машина отвозит больного в стационар, не ожидая конца обработки.

После госпитализации инфекционного больного машина заезжает в очаг за дезбригадой и забирает вещи для камерной дезинфекции.

Ситуационная задача № I – 9

Больной А., 45 лет, поступил в отделение с жалобами на кровотечение из заднего прохода, боли в верхней половине живота, правом подреберье, усиливающиеся после еды, слабость, увеличение живота, желтушное окрашивание кожи, нарушение внимания, сонливость днем, бессоницу ночью, периодически возникающие носовые кровотечения, кожный зуд.

Из анамнеза известно, что больной страдает хроническим алкоголизмом на протяжении многих лет, лечился в наркологическом диспансере, находится на диспансерном наблюдении. Последние 2 года состояние заметно ухудшилось. Появились геморроидальные кровотечения, периодически носовые кровотечения, вздутие живота. В течение последних 10 дней отметил желтушное окрашивание кожных покровов, увеличение живота.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и слизистые оболочки иктеричные, на коже лица, груди «сосудистые звездочки», вены передней брюшной стенки расширены. Пальмарная эритема.

Над легкими - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 19 в минуту. Границы относительной тупости сердца: правая – на 2 см кнутри от правого края грудины, левая – по среднеключичной линии, верхняя по 3-му межреберью. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 62 в минуту. АД - 100/70 мм рт.ст. Язык обложен серого цвета налетом. Живот увеличен за счет асцита, не напряжен, болезненный при пальпации в эпигастрии, правом подреберье, печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги. Размеры селезенки-20х11см. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный.

Стул – поносы чередуются с запорами, мочеиспускание не учащено, не болезненно.

Общий анализ крови: Эритроциты - 3,0. 10 12 /л, Гемоглобин - 80 г/л, Лейкоциты - 5,8 .109 /л, Тромбоциты -110.109/л, СОЭ - 18 мм/час

Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачная, реакция кислая. Уд. вес-1020, белок - 0,06%, гиалиновые цилиндры – 0-1 в поле зрения, эритроциты – 0-1- в поле зрения, желчные пигменты +

Биохимический анализ крови: Общий билирубин - 86 мкмоль/л: непрямой -54,0 мкмоль/л, прямой - 32,0 мкмоль/л; Тимоловая проба - 6 ед., АЛТ–56 ед/л, АСТ - 85 ед/л, общий белок 52 г/л, альбумин 26 г/л, щелочная фосфатаза 175 ед/л, ГГТП-96 ед/л, холестерин 2.7 ммоль/л, глюкоза 3,7 ммоль/л, креатинин 72 мкмоль/л, мочевина 4,2 ммоль/л.

Коагулограмма: АЧТВ 46 с, ПТИ 42%, Фибриноген 1,8 г/л, МНО 2,1

Пальпаторное исследование прямой кишки выявило отечные, болезненные внутренние геморроидальные узлы, кровоточащие при пальпации, занимающие весь просвет кишки.

Проведен тест связи чисел -53 с

Эзофагогастродуоденоскопия: визуализируются расширенные вены в нижней и средней трети пищевода, d=5 мм, слизистая желудка гиперемирована, вены кардиального отдела умеренно расширены до 1-2 мм, большое количество слизи.

УЗИ: печень увеличена за счет левой доли, структура неоднородная, контуры печени деформированы, расширение просвета селезеночной вены 12 мм, воротной вены – 16 мм. Свободная жидкость в брюшной полости.

ВОПРОСЫ

1. Проведите анализ жалоб, данных анамнеза, интерпретацию лабораторных и инструментальных методов обследования (ПК-5)

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6) . Цирроз печени алкогольной этиологии. Класс по чайльд-Пью С(12 баллов) Портальная гипертензия, асцит ненапряженный, ВРВП 2 ст, геморрой 3 степени.

Анемия смешанного генеза.

Также с цирроз-раком, билиарным циррозом ,с бадди киари

3. Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? (ПК-6, ПК-8) Асцит Кровотечение из варикозно-расширенных вен Печеночная энцефалопатия, печеночная кома Инфекционные осложнения: спонтанный бактериальный перитонит, пневмония, сепсис -4- 5. 6. 7. 8. Гепаторенальный синдром Гепатоцеллюлярная карцинома Тромбоз воротной вены

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК-7, ПК-8, ПК-10) госпитализация, нетрудоспособен до 4 мес, далее направ на мсэк

5. Проведите назначение лечебного питания, режима, современной медикаментозной терапии на основании доказательной медицины (ПК-9, ПК-10, ПК-11, ПК-20, ПК-22) Выявление и устранение провоцирующих факторов Диета Коррекция гипопротеинемии Полное исключение алкоголя, ограничение белка (при энцефалопатии) и поваренной соли (при отечноасцитическом синдроме). 4-5-разовое питание с ограничением жирных, острых и жареных блюд. а) Энтеральное питание (смеси аминокислот с разветвленной боковой цепью) - Гепатонутрил, Нутриком-Гепа, ФрезубинГепа, Гепэнцефамин и др. б) Альбумин 10-20% - 50-200 мл/с в/в, аминостерил, гепастерил по 200-400мл/с в/в. Дезинтоксикационная терапия Гемодез, полиглюкин , 5% р-р глюкозы с витамином С, р-р Рингера, энтеросорбенты (полифепан 25 г 3 р/д) и др.

Медикаментозная терапия: I – Уменьшение гипераммониемии: а. Уменьшение образования аммиаки в кишечнике (лактулоза (дюфалак) – 30-120 мл/с внутрь или в клизмах – до 300-600 мл/с; антибиотики – рифаксимин, реже – ципрофлоксацин, метронидазол, ванкомицин, неомицин.). б. Усиление обезвреживания аммиака в печени (орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) в/в 20-40 г/с, затем внутрь 18 г/с, орнитин-α-кетоглутарат (орницетел – в/в 15-25 г/с), липоливая кислота, эссенциальные фосфолипиды). в. Увеличение связывания аммиака в крови (бензоат натрия, фенилацетат натрия). II. Уменьшение тормозных процессов в ЦНС – флумазенил.

ингибиторы протонной помпы (омепразол по 20 мг –2р/д и др.). Викасол 1% - 1-2 мл п/к Соматостатин 250 мг в/в, октреоктид 0,2 мл 2 р/с в/мыш., вазопрессин, антифибрилитики (ε-аминокапроновая кислота 5%), ингибиторы протеаз, дицинон 250-500 мг, Восстановление центральной гемодинамики (в/в –нативная плазма и плазмозамещающие р-ры) Хирургическое лечение

асцит: 1. + спиронолактон 50-100 мг/с; при необходимости каждые 3-5 дней постепенное повышение до 200 мг (редко до 400мг/с) 3. Если нет эффекта (увеличения диуреза): 1. + 2. + фуросемид (внутрь или парентерально) 20-80 мг/с, при необходимости – до 120 мг/с

Порт гиперт: Медикаментозная терапия: препараты, снижающие давление в воротной вене (βблокаторы (пропранолол, атенолол, метопролол и др.), реже – нитраты, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция), лечение отечно-асцитического синдрома, лечение основного заболевания и осложнений. 2. Методы экстракорпоральной детоксикации (табл. 16). 3. Хирургические методы: А. Создание новых путей оттока (портокавальные анастомозы). В. Отведение асцитической жидкости (парацентез, перитонеовенозное шунтирование). С. Уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка и эмболизация артерий). D. Улучшение лимфооттока (дренирование грудного лимфатического протока, лимфовенозные анастамозы). Е. Трансплантация печени

Хирургическое лечение варикоза гемор узлов

6. Оцените факторы риска заболевания, разработайте план дальнейших реабилитационных мероприятий, диспансерного наблюдения для данного пациента (ПК-1, ПК-2, ПК-14, ПК-15, ПК-16)

Ф.риска: алкоголь, вирусные гепатиты, аутоиммун заб,

Реабилитация:отказ от алкоголь, диета,соблюдение питьевого режима, умеренные физические нагрузки, социальная реабилитация, направление на мсэк и разраб инд реаб карт, своевременное меедикаментоз и хирургическое лечение, сан кур не показано в связи с тяж степенью цирроза

7. На основании каких показателей возможно оценить качество оказания медицинской помощи данному пациенту? (ПК-18) данных о вып исследованиях и соотв их стандартам и порядкам оказ мед помощи, показателях эффективности леечния, показателях своевременного обращения, заболеваемости, смертности от этой паологии и т д

8. Определите тактику оказания медицинской помощи при данной нозологии при возможном возникновении чрезвычайной ситуации (ПК-3, ПК-13, ПК-19)

Эвак во 2 очередь, не неотложное состояние

9. Первичная и общая инвалидность: структура, причины, пути снижения (ПК-15, ПК-17)

Первичная и общая инвалидность: структура, причины, пути снижения (ПК-15, ПК-17)

Ведущими причины первичной инвалидности взрослого населения являются: болезни органов кровообращения (34,5% случаев), злокачественные новообразования (28,2%); болезни костно-мышечной системы (7,8%). В структуре заболеваний детской инвалидности первой место занимают психические расстройства и расстройства поведения – 30,5%, на втором – врожденные аномалии (21,4%), на третьем – болезни нервной системы (19,4%).

10. Приведите данные научных исследований по представленной патологии (ПК-21)

11. Определите алгоритм госпитализации пациента, подозрительного на COVID-19 (ПК-8).

госпитализация пациента, подозрительного на заболевание, вызванное SARS-CoV-2, осуществляется в медицинские организации, имеющие в своем составе мельцеровские боксы, либо в медицинские организации, перепрофилируемые под специализированные учреждения той административной территории, где был выявлен больной.

2. Транспортировка пациентов с инфекционным заболеванием осуществляется без транспортировочного изолирующего бокса (ТИБ) или в нем.

3. находится больной, под наблюдением врача - руководителя бригады надевают защитные костюмы в установленном порядке <1>.

Врач бригады:

- уточняет у больного данные эпидемиологического анамнеза, круг лиц, которые общались с ним (с указанием даты, степени и длительности контакта);

- определяет контингенты лиц, подлежащих изоляции, медицинскому наблюдению, экстренной профилактике;

- обеспечивает контроль эвакуации больного и контактировавших с ним лиц;

- определяет объекты, подлежащие лабораторному исследованию;

- сообщает незамедлительно согласно утвержденной схеме (старший врач смены) уточненные сведения о больном, о контактировавших с больным и проведенных первичных мероприятиях по локализации очага.

Больной транспортируется в маске со всеми мерами предосторожности. Водитель транспортного средства, в котором осуществляется медицинская эвакуация, при наличии изолированной кабины должен быть одет в комбинезон, при отсутствии ее - в защитную одежду.

Водители (фельдшера-водители, санитары-водители) санитарного транспорта работают в защитной одежде в установленном порядке.

Стекло и воздуховоды между кабиной водителя и салоном автомобиля герметично заклеиваются упаковочной липкой лентой типа "скотч".

Выезд персонала для проведения эвакуации и заключительной дезинфекции на одной автомашине не допускается.

Ситуационная задача № I - 10

Больная В., 34 лет, жалуется на периодически возникающие острые боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, связанные с приемом жирной пищи, зуд кожи, чувство тошноты по утрам. Больна около 14 лет, последний год состояние ухудшилось, на фоне постоянных тупых болей в правом подреберье иногда появляются острые. 2 дня назад появились рвота желчью, горечь во рту, острая боль в правом подреберье, купировавшаяся приемом внутрь 3 таблеток но-шпы и баралгином.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы грязно-желтого цвета, следы расчесов на руках, животе, сухость кожи и шелушение на лице. Иктеричность склер. Над легкими дыхание везикулярное, ЧД-16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД-105/60 мм рт.ст., ЧСС-78 в минуту. Язык обложен серого цвета налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не увеличена, край ее ровный, мягкий, закругленный. Симптомы Мюсси, Ортнера, Мерфи, Кера - положительные. Стул оформленный, склонность к запорам, диурез не нарушен, моча темного цвета.

Общий анализ крови: Эритроциты - 4,2.1012/л, Гемоглобин - 125 г/л, Лейкоциты - 9,5.109/л, СОЭ - 15 мм/час

Общий анализ мочи: темно-желтая, прозрачная, кислая. Уд.вес-1022, белок-отр., лейкоциты – 1-2 в поле зрения, желчные пигменты ++.

Биохимический анализ крови: Общий белок - 68 г/л, Холестерин - 6,2 ммоль/л, Общий билирубин- 88 мкмоль/л, Билирубин связанный- 68,0 мкмоль/л, свободный- 20,0 мкмоль/л, АЛТ- 120 ед/л , АСТ- 89 ед/л, Щелочная фосфатаза- 175 ед/л

УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь увеличен 12 х 6 см, утолщение стенок, конкременты различных размеров, камни в желчном протоке.

ЭРХПГ: камни в умеренно расширенном общем желчном протоке.

ВОПРОСЫ

2. Сформулируйте клинический диагноз, проведите дифференциальную диагностику. (ПК-6) Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, ст обострение, ослож: механическая желтуха 3.

Диф дз:

Бескаменный холецистит	При неосложненной ЖКБ желчной колике не предшествуют диспепсические явления; желчная колика проходит внезапно, после чего больные сразу же испытывают не только значительное облегчение, но обычно чувствуют себя здоровыми. Печень и желчный пузырь при пальпации безболезненны, обычно не остается "температурного хвоста", нет "элементов воспаления" в дуоденальном содержимом. Большое значение имеет метод контрастной холецистографии, УЗИ.
Дискинезия желчных путей	При дискинезии желчных путей отмечается более четкая связь возникновения болевого синдрома с отрицательными эмоциями, отсутствие напряжения брюшной стенки во время желчной колики; диагноз подтверждают отрицательные результаты дуоденального зондирования и главным образом данные контрастной холецистографии, не выявляющей конкрементов.
Правосторонняя почечная колика	Характерна иррадиация боли: вверх - при желчной колике; вниз, в ногу, в пах, в половые органы - при почечной. Имеет значение наличие дизурических явлений при почечной колике, гематурии или эритроцитурии вслед за болевым приступом.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки	Помимо анамнеза о язвенной болезни свидетельствуют и результаты глубокой пальпации, при которой часто определяется плотный, резко болезненный тяж - спазмированный пилородуоденальный участок. Диагноз подтверждается рентгенологически и эндоскопически.
Панкреатит	Локализация боли слева в надчревной области и слева от пупка с иррадиацией в спину, в левую часть позвоночника, левую лопатку, левую половину плечевого пояса свойственна заболеваниям поджелудочной железы и обычно не наблюдается при желчнокаменной болезни. Имеет значение и повышенное содержание амилазы в крови или диастазы в моче.
Острый аппендицит	При подпеченочном расположении червеобразного отростка – диагностическая лапароскопия
Рак желчных путей и поджелудочной железы	Быстрое развитие желтухи, связь ее с предшествующим болевым синдромом, наличие, желчных колик в анамнезе свидетельствуют о желчнокаменной болезни, тогда как относительно медленное и постепенное развитие желтухи дает основание заподозрить злокачественную опухоль. Рентгенологически (при контрастной холеграфии) обнаруживаются, единичные или множественные камни. Реже тени конкрементов видны и на обзорной рентгенограмме. Поможет в диагностике УЗИ, КТ, анализ крови на онкомаркеры

Какие осложнения могут возникнуть при данной патологии? (ПК-6, ПК-8)

4. Определите тактику ведения пациента, проведите экспертизу временной нетрудоспособности (ПК-7, ПК-8, ПК-10) госпитализация, направление на хир лечение(ХЭ), дальнейшее лечение . нетрудоспособен 3-4 недели.

5. Проведите назначение лечебного питания, режима, современной медикаментозной терапии на основании доказательной медицины (ПК-9, ПК-10, ПК-11, ПК-20, ПК-22) Пациентам с острым приступом желчнокаменной болезни (печеночной коликой) назначаются спазмолитические и обезболивающие препараты до исчезновения болей.
3) Папаверин (спазмолитик) по 10-20 мг; в/м, п/к или в/в; интервал между введениями - не менее 4 ч.
4) Но-шпа (спазмолитик) по 40-80 мг в/в медленно, максимальная суточная доза - 120 мг
5) Платифиллин (спазмолитик)по 1–2 мл 0,2% раствора п/к. максимальная суточная доза 0,03 г.
6) Атропин (спазмолитик) по 0,25–1 мг 1–2 раза в сутки в/м, п/к или в/в; максимальная суточная доза 3 мг.
7) Баралгин (аналгетик + спазмолитик) вводят в/м или в/в (очень медленно!) по 5 мл (при необходимости инъекции повторяют через 6-8 ч). Суточная доза 10 мл.
8) Анальгин по 1-2 мл 50% или 25% раствора в/м или в/в 2-3 раза в день; не более 2 г в сутки.

При наличии воспалительных процессов в желчных путях применяется антибактериальная терапия. При этом следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь.

Препараты выбора:
1) Цефтриаксон (цефалоспорин) в/м или в/в 1-2 г/сут (максимально в сутки до 4 г) + метронидазол (производное 5-нитроимидазола) 1,5-2 г/сут.
2) Цефоперазон (цефалоспорин) в/м или в/в 2-4 г/сут (максимально в сутки до 8 г)+ метронидазол (производное 5-нитроимидазола) 1,5-2 г/сут.
3) Ампициллин/сульбактам (комбинированный пенициллин) в/м или в/в 6 г/сут, максимальная суточная доза 12 г/сутки.
4) Амоксициллин/клавуланат (комбинированный пенициллин) в/м или в/в 3,6-4,8 г/сут ; максимальная суточная доза 6 г.
Альтернативный режим:
1) Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллии 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут
2) Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут
3) Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут
4) Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + Метронидазол 1,5-2 г/сут

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 70; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!