Плёнчатая дифтерия ротоглотки 13 страница
Постоянные симптомы острого холецистита – тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному. Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания. Характер ее во много зависит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре.
Состояние больного бывает различным, что зависит от тяжести заболевания. Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтушность склер наблюдается при локальном гепатите и при воспалительной инфильтрации внепеченочных желчных протоков с застоем желчи в них. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механическое препятствие нормальному оттоку желчи в кишечник, что может быть связано с закупоркой желчного протока камнем или со стриктурой терминального отдела общего желчного протока.Частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше.
Живот при пальпации резко болезненный в правом подреберье и часто в эпигастральной области. При переходе процесса на париетальную брюшину возникают напряжение брюшных мышц – симптом Щеткина –Блюмберга. Желчный пузырь удается пальпировать при деструктивных формах острого холецистита, когда он увеличивается в размерах и становится плотным. Однако при значительном мышечном напряжении прощупать его не всегда возможно.
Специфические симптомы острого холецистита – это симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом). Симптом Ортнера – боль при покалачивании правой реберной дуги ребром ладони; симптом Кера – усиление боли при глубоком вдохе, когда пальпирующая рука касается воспаленного желчного пузыря; симптом Мерфи – непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья; симптом Георгиевского-Мюсси – болезненность при пальпации между головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа.
|
|
|
Диагностика. При обследовании больных следует учитывать, что острым холециститом чаще всего страдают больные старшей возрастной группы. В анамнезе - нередки повторные приступы болей в правом подреберье с характерной иррадиацией, а в ряде случаев и прямые указания на желчекаменную болезнь. Данные объективного и инструментального обследования позволяют точно поставить диагноз.
В клиническом анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение скорости оседания эритроцитов.
При остром холецистите и его осложнениях возникают значительные структурные и функциональные изменения в ткани печени. В зависимости от глубины этих изменений в крови можно обнаружить повышенное содержание ферментов – аминотрансферазы, альдолазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы (V фракция). Повышенное содержание этих ферментов в крови больных говорит о функциональных нарушениях в печени, которые могут перейти в острую печеночную недостаточность. Значительные сдвиги происходят в реологическом состоянии крови и в системе гемостаза: повышаются вязкость крови, агрегиционная способность тромбоцитов, коагуляционная активность крови.
|
|
|
Данные УЗИ, МРТ – утолщение стенок желчного пузыря, обнаружение конкрементов.
8.2. РАК ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
Под злокачественными опухолями панкреатодуоденальной области понимают рак поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и дистальнойpчасти общего желчного протока. Они составляют 5-6% от всех злокачественных опухолей человека. Рак двенадцатиперстной кишки у подавляющего большинства больных представлен раком фатерова соска. Частота рака поджелудочной железы составляет около 75%, фатерова соска — 16%, общего желчного протока — 9% всех злокачественных опухолей панкреатодуоденальной области. У мужчин эти новообразования встречаются чаще, возраст подавляющего большинства больных -50-70 лет.
Этиология. В этиологии рака панкреатодуоденальной зоны имеют значение следующие факторы:
|
|
|
1. Характер питания (западная диета) — избыточное потребление мяса и животных жиров; механизм их влияния объясняют стимуляцией выработки кишечного гормона панкреозимина, который вызывает гиперплазию клеток поджелудочной железы.
2. Курение — повышает риск заболевания в 2 раза. Связь курения с развитием рака можно рассматривать с нескольких точек зрения: табак содержит нитрозамины, которые индуцируют рак и стимулируют его развитие, способствует увеличению содержания некоторых липидов в крови, повышенная концентрация которых обусловливает гиперплазию эпителия протоков и приводит к раку, канцерогены табака в результате метаболизма могут попасть в желчь и в панкреатический проток.
3. Алкоголизм — риск возникновения рака поджелудочной железы в 2 раза выше у мужчин, которые употребляют алкоголь каждый день, чем у непьющих.
4. Диабет — риск заболеть раком поджелудочной железы у больных, страдающих диабетом, увеличивается в 2 раза, так как у них имеет место гиперплазия протоков поджелудочной железы.
5. Хронический панкреатит — в 50-60% случаев сочетается с раком поджелудочной железы. Предполагают, что сужение протоков и застой секрета могут способствовать продолжительному воздействию выделяемых канцерогенов на эпителий протоков.
|
|
|
6. Болезни желчного пузыря. Обнаружена прямая корреляция между частотой холестериновых камней желчного пузыря и раком головки поджелудочной железы. Кроме того, отмечено, что после холецистэктомии, особенно у женщин, опухоли поджелудочной железы возникают чаще. На этом основании выдвинута гипотеза, что фактором, способствующим возникновению рака, являются содержащиеся в желчи канцерогенные вещества, попадающие в панкреатические протоки.
7. Желчнокаменная болезнь, с которой рак желчных протоков, по-видимому, связан причинно-следственными отношениями. Локализация опухолей в желчных путях соответствует локализации желчных холестериновых камней — основному фактору риска в развитии рака желчных путей. Опухоли желчных протоков преобладают у мужчин.
По данным ряда исследователей, около 80% механических желтух опухолевой этиологии вызваны раком панкреатодуоденальной области и только 20% — раком печеночно-желчных протоков и желчного пузыря.
Рак поджелудочной железы и желчных путей — болезнь преимущественно людей пожилого возраста: 75% больных составляют лица старше 50 лет и 45 % — старше 60 лет.
8.3. РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ .
Частота опухолевого поражения различных отделов поджелудочной железы не одинакова. Рак развивается в головке железы в 60-70% случаев, в теле — в 20-30% и хвосте — в 5-10%. Тотальное поражение органа наблюдается в 2-5% случаев.
Гистологически различают аденокарциному, плоскоклеточный и анапластический рак поджелудочной железы. Чаще встречается аденокарцинома.
Клиника. Ведущими симптомами являются боль, похудание, диспептические расстройства, желтуха.
Боль — самый частый симптом, наблюдающийся у 70-85% больных. Она может локализоваться в эпигастральной области, правом подреберье, иррадиировать в спину.
Вторым существенным симптомом заболевания является похудание. Этот признак связан не столько с опухолевой интоксикацией, сколько с нарушением процессов пищеварения в результате частичного или полного прекращения поступления в кишечник панкреатического сока. К числу клинических симптомов рака головки поджелудочной железы относятся также анорексия, тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастрии, рвота, иногда поносы, запоры. В дальнейшем к триаде клинических признаков опухоли (боль, похудание, диспептические расстройства) присоединяются более поздние симптомы, определяющиеся локализацией, величиной опухоли, ее отношением к окружающим органам, характером метастазирования. Если опухоль развивается из эпителия конечной части панкреатического протока, в процесс вовлекается общий желчный проток, который сдавливается, вследствие чего развивается быстро нарастающая желтуха, увеличиваются желчный пузырь (симптом Курвуазье) и печень. У таких больных вскоре полностью обесцвечивается кал, моча приобретает темную окраску, желтуха сопровождается мучительным кожным зудом, особенно беспокоящим по ночам. На коже видны расчесы, петехиальные высыпания. В результате нарастания холемии может иметь место геморрагический синдром (носовые кровотечения, кровавая рвота, мелена). Если опухоль исходит из эпителия ацинозной части поджелудочной железы, она может, не сдавливая общий желчный проток, прорастать в двенадцатиперстную кишку, протекая под видом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или стеноза привратника.
Желтуха — один из основных и важных симптомов рака головки поджелудочной железы, но в большинстве случаев она возникает позже, чем боль, похудание и диспептические явления. Развитие желтухи как первичного и ведущего симптома в ранние периоды заболевания возможно, когда раковая опухоль локализуется в конечной части вирсунгова протока довольно быстро ведет к затруднению оттока желчи вследствие сдавления общего желчного протока. Печень при раке головки поджелудочной железы достигает больших размеров, безболезненна, край ее острый. В далеко зашедших случаях могут присоединяться асцит, кишечное кровотечение, тромбозы сосудов нижних конечностей, инфаркты легких, селезенки.
Диагностика. Для диагностики рака головки поджелудочной железы важное значение имеют данные лабораторных исследований. При обтурационной желтухе и вторичном холангите нередко отмечается лейкоцитоз. Количество лейкоцитов в крови может достигать 20х109/л и более, наступает выраженный сдвиг формулы белой крови влево, повышается СОЭ. Нередко отмечается тромбоцитоз. У больных с опухолью головки поджелудочной железы, сопровождающейся желтухой, резко увеличивается содержание билирубина в сыворотке крови, в основном за счет повышения его прямой фракции, общего холестерины, бетта-липопротеидов, щелочной фосфатазы. При механических желтухах активность аминотрансферазы чаще всего нормальная или повышена незначительно (50-100 Е/л).
Наряду с исследованием сыворотки крови в распознавании рака головки поджелудочной железы важную роль играют лабораторные анализы мочи и кала. При полной обтурации желчного протока реакции на уробилин и стеркобилин становятся отрицательными. В кале появляются непереваренные мышечные волокна (креаторея), он приобретает специфический блеск (стеаторея). Большое значение для диагностики рака головки поджелудочной железы имеет выявление раковых клеток в цитологических препаратах из дуоденальной жидкости.
В комплексе современных методов распознавания рака головки поджелудочной железы важное место занимает рентгенологическое исследование. С его помощью можно установить такие признаки, как разворот подковы двенадцатиперстной кишки; деформация контуров кишки и пилорического отдела желудка; симптом Фростберга (дефект в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки в форме буквы Е), сужение просвета кишки и замедленная эвакуация желудочного содержимого. Более полную информацию можно получить, используя данные КТ, УЗИ и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).
8.4. РАК ТЕЛА И ХВОСТА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ .
Клиника. Один из наиболее частых начальных симптомов — боли в подложечной области или левом подреберье. Боли мучительные, усиливаются при лежании на спине. Часто иррадиируют кзади, в поясницу, иногда носят опоясывающий характер. Наряду с болевым синдромом отмечаются прогрессирующее похудание, кахексия, потеря аппетита, тошнота, рвота, запоры. Желтуха обычно отсутствует и может возникнуть при распространении опухоли на головку, что вызывает обтурацию общего желчного протока, или при метастазах в ворота печени. Для рака тела и хвоста поджелудочной железы характерно наличие множественных тромбозов сосудов, которые встречаются в 4 раза чаще, чем при опухолях головки. Заболевание чаще возникает у лиц, страдающих сахарным диабетом. Опухоль удается прощупать почти у 30% больных. У 25% больных увеличена селезенка, что связано с прорастанием опухоли в сосуды системы воротной вены, их тромбированием либо с прорастанием или метастазированием опухоли в селезенку.
Диагностика. Этой формы злокачественных опухолей более трудна, чем рака головки поджелудочной железы. В диагностике важное место принадлежит УЗИ, рентгенологическому исследованию и КТ; определенную роль играют лабораторные методы диагностики. В общем анализе крови обычно имеет место лейкоцитоз, повышенная СОЭ, тромбоцитоз. Ценный диагностический тест — исследование липазы, активность которой обычно повышена в 40-55% случаев.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) позволяют выявить в поджелудочной железе объемное образование диаметром до 2 см, а также расширение желчных протоков и протока поджелудочной железы, метастазы в печень и внепеченочное распространение первичной опухоли. Часто КТ более предпочтительна, а современные ее модификации — спиральная КТ и динамическая КТ с высоким разрешением — позволяют установить диагноз более чем в 95% случаев.
Прицельная пункционная биопсия объемного образования поджелудочной железы под контролем УЗИ или КТ безопасна и дает возможность установить диагноз у 57-96% больных.
8.5. РАК ФАТЕРОВОЙ АМПУЛЫ .
Злокачественные новообразования печеночно-поджелудочной (фатеровой) ампулы имеют различное происхождение, возникая из эпителия ампулы сосочка, панкреатического протока слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока.
Существуют узловые, полиповидные и язвенные формы рака.
Клиника. Наиболее частый симптом заболевания — желтуха, которая имеет место у 95-98% больных. При этой локализации опухоли она возникает раньше, чем при раке головки поджелудочной железы. Часто желтуха бывает перемежающейся, рецидивирующей, с периодическими светлыми промежутками или волнообразной и только в поздних стадиях носит прогрессирующий характер. Боли наблюдаются значительно реже, чем при раке поджелудочной железы, относительно редко тупые ноющие боли в области правого подреберья носят постоянный характер, чаще бывают приступообразные боли в правом подреберье, обусловленные сопутствующим холангитом. Такие явления, как похудание, слабость, кахексия, диспептические расстройства, появляются у 80% больных довольно поздно при выраженном распространении опухолевого процесса.
Диагностика. Наличие скрытой крови в кале — симптом, характерный для рака большого дуоденального сосочка, так как опухоль обычно имеет тенденцию к периодическому распаду. Дополнительным фактором, свидетельствующим о наличии рака фатерова сосочка, является нормальная или малоизмененная активность ферментов поджелудочной железы, тогда как при раке головки концентрация амилазы, липазы, трипсина в дуоденальном содержимом значительно уменьшается или совсем не определяется.
При раке большого дуоденального сосочка обследование можно начать с дуоденографии и дуоденоскопии с биопсией, затем следуют УЗИ, КТ, эндоскопическая холангиография, цитологическое исследование, биопсия.
8.6. РАК ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ .
Клиника. Обусловлена локализацией и формой роста опухоли. Разделом между проксимальной и дистальной локализацией опухолевой обтурации является место впадения пузырного протока в общий печеночный проток.
Дистальная обтурация желчных протоков имеет много общих симптомов с раком фатеровой ампулы. В «преджелтушном» периоде 70% больных отмечают чувство распирания и тупые ноющие боли в правом подреберье. В 32% случаев наблюдается лихорадка, обусловленная сопутствующим холангитом. Желтуха носит ремиттирующий либо диссоциированный характер, а при распространенном процессе становится стойкой и сопровождается мучительным кожным зудом. Печень резко увеличена, край ее плотный, безболезненный; симптом Курвуазье определяется у 30-40% больных. У половины больных желчный пузырь может быть отключен от общего желчного протока опухолью (ложный симптом Курвуазье).
При высоком уровне опухолевой обтурации желчных путей (раке внепеченочных отделов печеночного протока) отмечаются быстро нарастающая желтуха, очень интенсивный кожный зуд, быстрое увеличение печени при непальпируемом желчном пузыре — отрицательный симптом Курвуазье; нарастают диспептические расстройства, кахексия — токсическая форма рака.
Диагностика. Наиболее сложная задача — топическое определение опухолевого процесса и его распространения, для которого нужны специальные методы исследования.
У всех больных с клиническими признаками холестаза и признаками расширения внутрипеченочных желчных протоков, выявленного при УЗИ или КТ, показано выполнение, кроме эндоскопической, чрескожной чреспеченочной холангиографии либо их сочетания.
При раке внепеченочных желчных протоков первый этап обследования — УЗИ, КТ. Для установления уровня и параметров стриктуры выполняют чрескожную или эндоскопическую холангиографию, ангиографию, цитологическое исследование и биопсию.
В клинической практике часто приходится дифференцировать механическую желтуху с паренхиматозной, причиной которой являются вирусные гепатиты.
8.7. ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А (ОВГ А , HAV )
Этиология. Возбудитель ГА (HAV) относится к семейству пикорнавирусов, роду энтеровирусов. Имеет размеры около 27 нм. Вирус ГА может сохраняться в течение нескольких месяцев при температуре +4°С, несколько лет — при температуре - 20оС, в течение нескольких недель — при комнатной температуре. Вирус погибает при кипячении через 5 мин, 2% раствора хлорной извести через 15 мин, 5% раствора лизола через 30 минут.
Известен только один серологический тип вируса ГА. Антиген вируса ГА обнаруживается в фекалиях больных за 10—12 дней до клинических симптомов и в первые дни заболевания что может использоваться выявления источников инфекции.
Эпидемиология. Вирусный гепатит А относится к числу наиболее широко распространенных в мире кишечных инфекций. Уровень заболеваемости ГА зависит от санитарно-гигиенического состояния регионов.
Источником инфекции являются больные желтушными и безжелтушными формами ГА, а также лица, у которых инфекционный процесс протекает в бессимптомной (повышение активности АлАТ) и инаппарантной (только появление anti-HAV IgM в крови) формах.
Пути передачи – алиментарный, редко контактно-бытовой. Передача возбудителя через медицинский инструментарий при парентеральных вмешательствах существенного эпидемиологического значения не имеет. Заражающая доза 100-1000 вирусных частиц. Наибольшая восприимчивость к ГА характерна для детей от 2 до 14 лет. Максимум заболеваемости отмечается обычно в осенние месяцы. Водные эпидемии могут развиваться в любое время года, но чаще — в осенне-зимний или зимне-весенний периоды. После перенесенной инфекции вырабатывается стойкий напряженный постинфек-ционный иммунитет.
Клиническая картина.
Инкубационный период: от 7 до 50 дней, чаще — от 15 до 30 дней.
НАЧАЛЬНЫЙ (преджелтушный) период (3-7 дней).
В зависимости от ведущего симптомокомплекса выделяют гриппоподобный синдром (наблюдается в 40—50% случаев и проявляется лихорадкой до 38-39°С, часто с ознобом в течение 2-4 дней, катаральными явлениями со стороны ротоглотки); диспепсический (характеризуется снижением или исчезновением аппетита, болями и тяжестью в подложечной области или в правом подреберье, тошнотой и рвотой; иногда учащается стул до 2-5 раз в сутки); астено-вегетативный синдром (преобладает слабость, снижается работоспособность, появляется раздражительность, сонливость, головная боль, головокружение); смешанный вариант начала болезни наблюдается чаще всего при одновременной выраженности признаков нескольких синдромов.
Главное – это цикличность появления симптомов, а именно: первые 1-3 дня лихорадка и катаральные явления, затем на фоне нормальной температуры нарастает слабость, снижается работоспособность, затем появляется плохой аппетит, тошнота, рвота и за 2-З дня до появления желтушности склер и кожных покровов больные замечают, что у них потемнела моча (приобрела темно-коричневый цвет), а испражнения стали более светлыми (гипохоличными). При осмотре можно выявить увеличенную печень, реже селезёнку.
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 38; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!