Методы подготовки матки к родам и родовозбуждения
Медикаментозные методы: мифепристон, простагландин Е2 (динопростон 0,5 или 1 мг), окситоцин.
Мифепристон в 2,5 раза повышает вероятность начала родов и созревания шейки матки, снижает частоту слабости родовой деятельности и КС, но увеличивает число влагалищных операций и изменяет КТГ без влияния на неонатальный исход.
Простагландин Е2 при его эффективности повышает вероятность гиперстимуляции и появление тошноты, диареи, тромбофлебита.
Окситоцин более эффективен по сравнению с выжидательной тактикой и амниотомией, но проигрывает простагландинам.
Амниотомия
Механические методы: катетер Фолея, дилапан, ламинарии. Использование механических методов индукции родов сопровождается такой же частотой КС, как и при использовании простагландинов, но при меньшей частоте гиперстимуляции. Механические методы уступают в эффективности простагландинам у повторнородящих. По сравнению с окситоцином, механические методы уменьшают частоту КС. Не рекомендуется рутинное их применение.
Принципы выбора метода подготовки и родовозбуждения
Зрелость шейки матки, паритет и количество времени.
При зрелой шейке матки эффективен будет любой метод индукции, только с разницей во времени. Быстрее всего начнется родовая деятельность при применении амниотомии (около 30 минут), хотя риск осложнений в результате использования этого метода больше всего (АРД, возрастает потребность в КС), но учитывая его высокую эффективность (90%), при зрелой шейке в большинстве случаев его можно использовать.
|
|
|
При недостаточно зрелой шейке матки не рекомендуется применение амниотомии, так как возрастает потребность в дальнейшем индуцировании окситоцином, возрастает риск АРД и увеличивается потребность в КС. Эффективнее использовать медикаментозную индукцию. Лучше мифепристон – он эффективнее ПГЕ2, особенно у первородящих.
Незрелая шейка матки. Не рекомендуется использовать на первом этапе механические методы (гигроскопические дилататоры, ламинарии, дилапан) – они не обеспечивают полного созревания шейки матки, ее размягчения и укорочения. Возникает потребность в использовании амниотомии со всеми ее недостатками. Желательно использовать медикаментозную индукцию, у лучше всего мифепристон. По сравнению с ПГЕ2 у него в несколько раз меньше встречаются аномалии родовой деятельности и в несколько раз чаще достигается активная фаза родов.
Условия родовозбуждения окситоцином. Оптимальный режим дозирования
Не рекомендуется его введение ранее, чем через 6 ч. после использования ПГЕ2 – велика вероятность гиперстимуляции.
По возможности следует провести амниотомию до инфузии.
|
|
|
Начальная доза: 1-2 мЕДмин. С увеличением в интервале 30 мин. Использовать минимально возможную дозу для достижения 3-х схваток за 10 мин. Не превышать дозу 32 мЕДмин.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 21
Роженица П., 24 лет, поступила в родильный дом с доношенной беременностью и периодическими схваткообразными болями внизу живота. Регулярные схватки появились 6 часов назад, вначале через 8-10 минут, затем они постепенно усилились, стали продолжительнее и дольше, 2 часа назад излились светлые околоплодные воды в количестве около 100 мл.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: корь, ангины, пневмония. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет. Настоящая беременность первая, наступила через год после замужества, протекала без осложнений. Регулярно наблюдалась в женской консультации.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. АД 110/70-115/70 мм рт ст, пульс 78 в минуту. Масса тела 70 кг, рост 169 см. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Окружность живота 96 см, высота дна матки над лоном 40 см. Положение плода продольное, спинка плода пальпируется справа, мелкие части - слева. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена вровень. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 18 см. Сердцебиение плода 130-134 в минуту, ясное, ритмичное. Схватки через 5-6 мин по 30-35 сек, средней силы, умеренно болезненные.
|
|
|
При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края тонкие, открытие 6 см. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Лобный шов в правом косом размере. Справа и сзади определяется угол большого родничка, слева и спереди - надбровные дуги. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата 11 см.
Анализ крови: эритроциты - 3,9 х 1012, гемоглобин – 112 г/л, цветовой показатель - 0,86; лейкоциты - 6,2 х 109; СОЭ - 22 мм/час.
Анализ мочи: цвет-светлый, удельный вес - 1008, белок - отр, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты - 2-3 в п/зр., эритроциты - 0-1 в п/зр.
1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) Беременость 40 нед, лобное предлежание, роды срочные, 1 период
Осл Клинический узкий таз
Соп Анатомический узкий таз 1 степени(истинная коньюгата 9см)
Гипохромная (железодефицитная) анемия легкой степени
2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) выделено, кл уз таз-лобное предлежание при суженном тазе
|
|
|
3. Перечислите симптомы анатомического и клинического узкого таза? (ПК-5) признаки анатомического узкого таза: уменьшены размеры, форма ромба михаэлиса, уменьшение истинной коньюгаты+длительное стояние над входом в малый таз, выраженные конфигурации головки, большая родовая опухоль, признаки клинического узкого таза признаками клинически узкого таза являются:
- длительное (более 1 часа) стояние головки в плоскостях малого таза;
- нарушение синхронизации процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода;
- выраженная конфигурация головки;
- образование большой родовой опухоли;
- неблагоприятные предлежания и вставления головки: задний вид, разгибательные варианты, асинклитизм, клиновидное вставление, высокое прямое стояние стреловидного шва;
- отсутствие продвижения головки плода при полном раскрытии шейки матки;
- несоответствие механизма родов форме таза;
- наличие болезненных схваток;
- беспокойное поведение роженицы;
- появление потуг при головке, расположенной выше, чем в узкой части полости малого таза;
- затруднение или прекращение самопроизвольного мочеиспускания;
- нарушение сократительной деятельности матки;
- болезненность при пальпации нижнего сегмента;
- гипоксия плода;
- положительный признак Вастена
4. Особенности течения беременности при анатомически узком тазе? (ПК-5 ПК-6 ) Для беременных с узким тазом характерно:
1. У первородящих головка плода остается подвижной над входом в таз вплоть до начала родов. Вследствие этого значительно ограничивается экскурсия лёгких и смещается сердце. Одышка в конце беременности появляется раньше, держится дольше и более выражена, чем при беременности у женщин с нормальным тазом.
2. Матка у беременных с суженным тазом отличается подвижностью, что наряду с высоким стоянием головки предрасполагает к поперечному, косому или тазовому положению плода; способствует возникновению разгибательных предлежаний головки (переднеголовное, лобное, лицевое).
3. Одним из самых частых осложнений беременности является преждевременное излитие околоплодных вод, при этом может быть выпадение петель пуповины.
4. Повышенная частота симфизиопатии и сакроилеопатии. Данная патология может выражаться расхождением лонного и крестцово-подвздошного сочленений, чрезмерной подвижностью и расслаблением сочленений таза, воспалительными процессами в сочленениях таза. Чаще всего эта патология отмечается у беременных с кососуженными тазами.
5. Высокая вероятность наступления преждевременных родов.
5. Причины возникших в родах осложнений? (ПК-1) причина в лобном предлежании- головка рождается наибольшим размером, а в случае беременной уменьшены прямые размеры, головка не сможет пройти через суженный таз.лобное предлежание всегда показание к КС
6. Акушерская тактика при клинически узком тазе (Приказ МЗ РФ № 572н
При Течение родов при клинически узком тазе характеризуется большим числом осложнений, среди которых ведущее место занимает несвоевременное излитие околоплодных вод (50-60%) и аномалии родовой деятельности (40%); внутриутробная гипоксия плода (14%) [1,15].
Для решения вопроса о срочном абдоминальном родоразрешении при клинически узком тазе достаточно 2-3 признаков абсолютного несоответствия.
Все роженицы с клинически узким тазом II степени несоответствия должны быть родоразрешены путем экстренной операции кесарева сечения
7. Прогноз для матери при клинически узком тазе? (ПК-1, ПК-5, ПК-8) высокий риск травматизма, раннее излитие ОПВ-инфицирование,аномалии родов деят, кровтечения
8. Прогноз для плода при клинически узком тазе? (ПК-1, ПК-5, ПК-8) неблагоприятный при несвоевременном оказании помощи-гипоксия вплоть до асфиксии, травматизм, гипоксические поражения цнс- в дальнейшем могутбыть заболевания НС
9. Организация скорой и неотложной медицинской помощи населению? ( ПК 11)
Скорая и неотложная медицинская помощь (СМП) – медицинская организация, имеющая целью оказание экстренной медицинской, а также специализированной врачебной помощи при угрожающих жизни несчастных случаях и острых тяжелых заболеваниях как на месте происшествия, так и в пути следования. Данный вид помощи организуется для срочного оказания медицинской помощи при несчастных случаях и внезапных тяжелых заболеваниях, возникших дома, на улице, во время работы и в ночное время, при массовых отравлениях и других угрожающих состояниях.
Понятие «неотложные состояния» определяет такие патологические изменения в организме человека, которые приводят к резкому ухудшению здоровья и могут угрожать жизни.
Под «экстренностью в медицинской помощи» подразумевается срочное устранение всех неотложных патологических состояний, возникших непредвиденно, которые независимо от степени тяжести состояния больного требуют немедленной диагностической и лечебной деятельности. Целесообразно различать следующие основные формы патологических состояний, при которых показана экстренная помощь: имеется непосредственная угроза жизни, которая без своевременной медицинской помощи может привести к смертельному исходу, не имеется непосредственной угрозы жизни, но, исходя из патологического состояния, угрожающий момент может наступить в любое время, нет угрозы для жизни, но нужно облегчить страдания больного, больной находится в состоянии неопасном для жизни, однако требуется срочная помощь в интересах коллектива.
В деятельности учреждений скорой медицинской помощи сохранение здоровья больных и пострадавших зависит преимущественно от своевременности прибытия бригады скорой медицинской помощи на место вызова и качества догоспитальной и лечебной помощи.
Основные принципы организации СМП: полная доступность, оперативность в работе, своевременность, полнота и высокое качество оказываемой помощи, обеспечение беспрепятственной госпитализации, максимальная преемственность в работе.
В настоящее время в РБ функционирует Государственная система организации СМП: догоспитальный этап: в городах станции СМП с подстанциями и филиалами, травматологические пункты; в сельских административных районах — отделения СМП ЦРБ, в областях, госпитальный этап: больницы скорой помощи, отделения экстренной госпитализации общей сети больничных учреждений
Деятельность станций скорой медицинской помощи (отделений, больниц) регламентируется приказом МЗ РБ «О совершенствовании организации скорой и неотложной медицинской помощи».
Станция (отделение) скорой медицинской помощи — ЛПО, оказывающее скорую и неотложную медицинскую помощь взрослому и детскому населению при угрожающих жизни состояниях, несчастных случаях, острых тяжелых заболеваниях и обострении хронических заболеваний как на месте происшествия, так и в пути следования.Задачи станции СМП: 1. Оказание в максимально короткие сроки после получения вызова скорой и неотложной медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне ЛПУ и во время их транспортировки в стационары. 2. Перевозка больных, нуждающихся в экстренной помощи, пострадавших, рожениц, недоношенных детей вместе с их матерями по заявкам врачей и администрации ЛПУ.
10. Опишите клинические симптомы клинического несоответствия III степени? (ПК-5 ПК-6).
Головка долго не прижимается ко входу в малый таз. Симптом Вастена положительный. За 6-8 ч до развития симптомов угрозы разрыва матки прекращается самостоятельное мочеиспускание. На головке, прижатой ко входу в малый таз, образуется значительная родовая опухоль. Головка не продвигается в полость малого таза даже при полном открытии шейки матки. Дальнейшее консервативное ведение родов неминуемо приводит к угрозе и разрыву матки, смерти плода.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 22
Родильница В., 24 года, находится в физиологическом послеродовом отделении после вторых своевременных родов. На третьи сутки после родов пожаловалась на общую слабость, озноб, тошноту, сухость во рту, боли умеренной интенсивности, преимущественно в нижних отделах живота.
Из анамнеза: трое суток назад произведено экстренное кесарево сечение по поводу клинически узкого таза III степени несоответствия. К моменту операции в родах пациентка была около 8 часов, длительность безводного промежутка составила 14 часов. Операция протекала без технических особенностей, извлечена живая девочка массой 4120 г. В течение первых 2 суток после операции отмечался субфебрилитет до 37,3-37,5о С. Особых жалоб не предъявляла, состояние соответствовало суткам послеоперационного периода. Около 12 часов назад появились вышеописанные жалобы.
Объективно: кожные покровы бледные, язык сухой, обложен сероватым налетом. Температура тела - 38,6оС. Пульс 108 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Со стороны сердца и легких патологических изменений не выявлено. Повязка на передней брюшной стенкесухая. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в области послеоперационной раны, имеется незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга слабоположительный над лоном и подвздошных областях.
Влагалищное исследование: Влагалище свободное. Шейка матки длиной около 1,5 см, цервикальный канал пропускает 2 поперечных пальца. Тело матки увеличено до 15 недель беременности, подвижное, болезненное при исследовании. Область придатков без особенностей. Выделения кровяные мутные с неприятным запахом в небольшом количестве.
Ультразвуковое исследование: тело матки 156х89х80 мм (увеличено как при беременности 16 недель), резкий перегиб кпереди. Полость матки расширена до 24 мм, выполнена гипоэхогенными эхоструктурами, граница между эндометрием и миометрием нечѐткая, отмечается отѐк в области послеоперацинного шва на матке. В брюшной полости за маткой небольшое количество гипоэхогенного содержимого (свободная жидкость). Петли кишечника в нижних отделах незначительно раздуты.
Анализ крови: эритроциты - 2,4х 1012/л; гемоглобин - 90 г/л; цветовой показатель - 0,8; тромбоциты – 160х 109/л, лейкоциты – 16,5х 109/л; палочкоядерные формы – 15%, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ - 42 мм/час.
Анализ мочи: Цвет соломенно-желтый; Удельный вес 1015; белок - 0,033 г/л; сахар - отр; ацетон - отр. Микроскопия осадка: Эпителиальные клетки - нет; Лейкоциты - 2-3 в п/зрения; эритроциты - 1-2 в п/з; цилиндры - нет; соли - не определяются.
1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) поздний посредовый период.пельвиперитонит. стадия.Гипохромная анемия 1 степени.
2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-6 ПК-6) перитонит ограниченный малом тазом, вслед опер кс на фоне длит безводного промежутка-хориоамнионита
3. Классификация этапов послеродовой инфекции по классификации Сазонова-Бартельса? (ПК-5 ПК-6) 1 этап: ограниченная форма септической инфекции; не распространяется за пределы матки: а) послеродовая язва, б) послеродовой эндометрит. 2 этап - инфекция вышла за пределы матки, но ограничена полостью малого таза: а) метрит, параметрит; б) сальпингоофорит; в) пельвиоперитонит; г) метротромбофлебит; д) ограниченный тромбофлебит вен таза и бедра. 3 этап - инфекция вышла за пределы малого таза, но не стала генерализованной: а) разлитой перитонит, б) прогрессирующий тромбофлебит; в) анаэробная газовая инфекция; г) септический шок. 4 этап - генерализованная септическая инфекция- сепсис. а) сепсис без выраженного метастазирования (септицемия); б) сепсис с выраженным метастазированием (септикопиемия).
4. Факторы риска и причины развития послеродовых гнойно-септических осложнений? (ПК-1). Причины: 1. экстрагенитальная патология (туберкулёз, сахарный диабет, ожирение) 2. острые инфекционные заболевания (грипп, ангина); 3. большая кровопотеря в родах, 4. затяжные роды, длительный безводный период, 5. обширные травмы мягких родовых путей, 6. отрицательные эмоции, 7. экзогенная и эндогенная инфекция. Причины: 1. экстрагенитальная патология (туберкулёз, сахарный диабет, ожирение) 2. острые инфекционные заболевания (грипп, ангина); 3. большая кровопотеря в родах, 4. затяжные роды, длительный безводный период, 5. обширные травмы мягких родовых путей, 6. отрицательные эмоции, 7. экзогенная и эндогенная инфекция.
5. Интерпретируйте и оцените результаты лабораторных и инструментальных методов обследования? (ПК-5) анемия, лейкоцитоз, токсическая зернистость,узи-признаки метрита и пельвиперитонита
6. Проведите дифференциальную диагностику с другими заболеваниями в послеродо-вом периоде, сопровождающимися клиникой "острого живота"? (ПК-5 ПК-6 ) о.аппендицит, о сальпингоофорит, почечная колика,о.кишечная непроходимость
7. Какова врачебная тактика в данной ситуации? ( ПК-8) лапаротомия, санация, оценить шов, рассечь некротизированныу ткани, наложить заново шов,оставить дренаж. Консервативная терапия:а/б до и послеоперации, инфузия кристаллоидов. Если есть показания-то вплоть до удаления матки
8. Принципы лечения данного осложнения в послеродовом периоде? (ПК-8 ПК-10) Консервативная терапия:а/б до и послеоперации, инфузия кристаллоидов,дезинтоксикационная терапия, нитритивная поддержка.
9. Роддом: структура, задачи, показатели работы? (ПК-4 ПК-17 ПК-18)
10. Профилактика послеродовых гнойно-септических осложнений? (ПК-2) профилактика гнойно-септических заболеваний должны начинать с первых недель беременности. В ЖК необходимо проводить санацию очагов хронической инфекции (кариозных зубов, ЛОР-заболеваний, вагинитов, заболеваний, передающихся половым путем).
Во время родов не допускать длительного безводного периода, предупреждать кровопотерю, снижать материнский травматизм.
Во время операции кесарево сечение производить по Дерфлеру, использовать современный шовный материал, предпочтителен однорядный шов на матке. В послероперационном периоде проводить антибиотикопрофилактику
пациенток после ручной ревизии полости матки, с хорионамнионитом в родах.
В послеродовом периоде: ранее прикладывание новорожденного к груди, совместное пребывание матери с ребенком с последующей ранней выпиской из родильного дома. С целью предотвращения образования полирезистентных штаммов госпитальной инфекции в отдельно взятом акушерском стационаре следует использовать ограниченное количество антибиотиков первой очереди и их комбинаций, а антибиотики второй очереди использовать строго по показаниям.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 23
Беременная С., 24 лет, обратилась в женскую консультацию при сроке беременности 38 недель с жалобами на обильные пузырьковые высыпания на правой большой половой губе, которые сопровождаются выраженным зудом и болезненными ощущениями, повышение температуры до 38оС. Заболевание связывает с половым актом (за неделю до высыпаний): у полового партнера имелись аналогичные высыпания в области половых органов.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания корь, хронический тонзиллит, инфекционный паротит. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 16 лет. Не состоит в браке, постоянного полового партнера не имеет. В анамнезе 3 беременности: первые две закончились «мини-абортами» по желанию женщины, третья – самопроизвольным выкидышем в сроке 9-10 недель. Настоящая беременность четвертая. Женскую консультацию посещала нерегулярно. Около 5 дней назад почувствовала лѐгкое недомогание, парестезии и покалывание в области промежности, которые постепенно усиливались и через 16-20 часов появились вначале единичные, а затем множественные пузырьки. Количество кожных элементов прогрессивно увеличивалось в течение 4-х дней. Указанные проявления никогда ранее у себя не отмечала.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, АД 115/70-110/70 мм рт. ст., пульс 72 в минуту. Масса тела 72 кг, рост 167 см. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Окружность живота 95 см, высота дна матки над лоном 38 см. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода 132-138 в минуту, ясное, ритмичное.
При осмотре наружных половых органов: правая большая половая губа гиперемирована с обильными везикулярными высыпаниями, участками эрозии.
При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки укорочена до 2 см, наружный зев цервикального канала пропускает кончик пальца. Мыс крестца не достигается. Выделения светлые.
Ультразвуковое исследование: один плод в продольном положении, головном предлежании. Размеры плода соответствуют гестационной норме. Внутренние органы плода без особенностей. Индекс амниотической жидкости – 25 мм (незначительно повышен). Плацента в области дна матки, толщина плаценты 33 мм, эхоструктура соответствует 3-й степени зрелости.
1. Сформулируйте диагноз (ПК-5 ПК-6) беременность 38 нед, головное предлежание.Соп:генитальный герпес
2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) жалобы осмотр
3. Этиология данного заболевания? (ПК-1) возбудитель вирус герпеса ВПГ-2
4. Осложнения беременности и родов при данной патологии (ПК-5 ПК-6) генитальный герпес обычно не влияет на беременность, роды при первом эпизоже после 34 нед надо проводить путем кс, для избежания неонатальногогерпеса у плода.
5. Принципы лечения и профилактика рецидивов данного заболевания у бере-менных? (ПК-2 ПК-10) Беременным с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и тем, у кого в I или во II триместре возник первичный клинический эпизод, рекомендован прием ацикловира в последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания [19-24].
Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо планировать всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34-й недели беременности, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов. Если родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно, необходимо проводить лечение у матери и ребенка.
- ацикловир 200 мг 5 раз в сутки перорально в течение 5-10 дней (А) [25]
или
- ацикловир 400 мг 3 раза в сутки перорально в течение 5-10 дней (А) [25].
Лечение герпеса в периоде новорожденности
- ацикловир 20 мг на кг массы тела внутривенно 3 раза в сутки в течение 10-21 дней
6. Какова врачебная тактика в данной ситуации? ( ПК-8 ) лечение герпеса, планировать кс при стихании воспаления
7. Какие осложнения можно ожидать у новорожденного в раннем неонатальном периоде? (ПК-5, ПК-6) Врожденная герпетическая инфекция при трансплацентарном инфицировании или восходящей инфекции в ранние сроки беременности приводит к смерти плода или порокам развития. Инфицирование во II и III триместрах вызывает у плода гепатоспленомегалию, тимомегалию, анемию, желтуху, гипотрофию, пневмонию, менингоэнцефалит, сепсис. Остаточные явления после перенесенной внутриутробной инфекции проявляются в виде тяжелых поражений ЦНС, судорожным синдромом, слепотой, глухотой
8. Предложите рациональную тактику родоразрешения. ( ПК-8 ) кс
9. Роль и задачи перинатального центра в предупреждении патологии беременно-сти и преждевременных родов. Приказ МЗ РФ №572н от 01.11.2012г. (ПК -1 ПК -4 ПК -17 ПК -18)
Центр является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением в составе медицинской организации и:
· оказывает консультативно-диагностическую, лечебную и реабилитационную помощь беременным женщинам, роженицам, родильницам, новорожденным и детям первых месяцев жизни с врожденной и перинатальной патологией.
· осуществляет слежение за состоянием беременных женщин, рожениц, родильниц и новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной помощи, обеспечивает своевременное оказание им специализированной медицинской помощи при выявлении осложнений;
· -экспертную оценку качества оказания медицинской помощи женщинам и детям раннего возраста;
· апробирует и внедряет в деятельность медицинских организаций современные медицинские технологии профилактики, диагностики и лечения,
· проводит организационно-методическую работу по повышению профессиональной подготовки врачей и средних медицинских работников;
· осуществляет статистический мониторинг и анализ материнской, перинатальной, младенческой смертности, разрабатывает предложения по совершенствованию и развитию службы охраны материнства и детства.
10. Профилактика осложнений в послеродовом периоде (ПК-15). Прием ацикловира матерью, ацикловир новорожденному.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 24
У родильницы Б., 28 лет, находящейся в послеродовой палате физиологического отделения, на 3 сутки после вторых своевременных родов появились жалобы на чувство жара и напряжения в области швов на промежности.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: острый сальпингоофорит 8 лет назад, эрозия шейки матки (2 года назад проведена диатермокоагуляция). Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 19 лет. Замужем в течение 6 лет. Первая беременность наступила через год после замужества, протекала нормально и закончилась своевременными физиологическими родами. Настоящая беременность вторая, протекала без осложнений. Дважды в сроках 24 и 39 недель при микроскопическом исследовании влагалищных выделений обнаруживались «ключевые» клетки и положительный амминный тест с 10% КОН. В связи с выявленным бактериальным вагинозом санировалась вагинальными таблетками «Тержинан».
Прошедшие роды продолжались 5 часов (родилась живая девочка массой 3950 г) и осложнились разрывом промежности 2 степени. Разрыв промежности был ушит, на кожу наложены 3 шѐлковых шва. В первые 2 суток послеродового периода состояние родильницы было удовлетворительным, а с середины 3-х появились указанные жалобы.
Объективно: состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Температура тела 37,2оС, пульс 84 в минуту, АД 120/75 мм рт ст., матка плотная, дно матки на середине расстояния между пупком и лоном, лохии кровянистые, в умеренном количестве, молочные железы мягкие, соски чистые, отделяется молозиво. Физиологические отправления без особенностей.
При осмотре промежности отмечается отѐк и гиперемия раны промежности, шѐлковые швы врезались в кожу, покрыты гнойным налѐтом.
Анализ крови: эритроциты - 3,92 х 1012/л, гемоглобин – 115 г/л, цветовой показатель - 0,88; лейкоциты - 10,2 х 109/л; СОЭ - 24 мм/час.
Анализ мочи: цвет-светлый, удельный вес - 1018, белок - отр, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты – 1-2 в п/зр., эритроциты - 2-3 в п/зр.
1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) ) Послеродовый период, 3 сутки. Разрыв промежности 2 степени. Перинеораффия. Нагноение швов промежности.
2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-5 ПК-6)
3. Факторы, способствующие возникновению травм мягких тканей родового ка-нала? (ПК-1)
Причины родовой травмы:
а) причины, заложенные в состоянии самого плода: 1) эмбриопатии, сопровождающиеся венозным застоем в тканях плода 2) фетопатии, сопровождающиеся геморрагическим синдромом 3) гипоксия плода, обусловленная плацентарной недостаточностью 4) недоношенность или переношеннойсть плода
б) причины, заложенные в родовых путях матери: 1) ригидность тканей родового канала 2) искривление таза,сужения приводящее к изменению его объема 3) опухоли родовых путей 4) маловодие и преждевременный разрыв плодного пузыря
чрезмерная родовая деятельность
Способствующие факторы: а) острые и хронические заболевания матери и интоксикации во время беременности б) гипоксические состояния плода в) токсикозы (гестозы) беременной г) многоплодная беременность
4. Профилактика возникновения травм мягких тканей родового канала? (ПК-15) Профилактика родовых травм складывается из двух компонентов. Первый — адекватное отношение роженицы к беременности. Она должна регулярно проходить осмотры у акушера-гинеколога для выявления факторов риска. При выявленной патологии беременности важно не отказываться от лечения в стационарных условиях. Второй фактор определяется врачебной тактикой в плане родоразрешения. При выявлении угрозы родовой травмы врач должен принять необходимые меры для ее предотвращения — провести кесарево сечение или осуществить родовспоможение
5. Проведите дифференциальную диагностику с другими заболеваниями промеж-
ности. (ПК-5 ПК-6) генитальный герпес, стрептодермия
6. Дополнительные лабораторные исследования? (ПК-5) узи органов малого таза
7. К какому этапу распространения инфекции относится данное осложнение (со-гласно классификации Сазонова - Бартельса)? (ПК-1, ПК-5) 1 этап
8. Методы лечения? (ПК-10). прежде всего, лечебным методом является хирургическая обработка раны под адекватным обезболиванием и в асептических условиях. При этом снимают швы (кожные) и погружные кетгутовые лигатуры с обязательным последующим удалением некротизированных тканей. Санацию раны осуществляют растворами антисептиков.
Открытую санацию раны проводят в течение последующих дней. Кожу вокруг раны, как правило, обрабатывают раствором перманганатом калия или бриллиантового зеленого. Для очищения раны 2 раза в сутки используются прокладки с ферментами, что содействует отторжению гнойно-некротизированных тканей, появлению свежих грануляций и ферментативному очищению раны.
Затем используются повязки с мазями, которые ускоряют процессы регенерации и эпителизации. Таким образом, если случается нагноение и расхождение швов промежности, заживление раны проистекает вторичным натяжением. Для восстановления промежности при необходимости в некоторых случаях возможно наложение вторичных швов.
9. Принципы антибиотикотерапии во время беременности и в послеродовом пе-риоде? ПК-10). Прежде всего, следует знать, обладает ли препарат эмбриотоксическим и тератогенным действием. Наличие таких свойств является противопоказанием для применения лекарственных веществ в акушерстве [5]. Большое значение имеет трансплацентарный переход антибиотиков. Уровень препарата, создающийся в тканях плода и в амниотической жидкости при его введении в материнский организм, определяет возможность для его лечебного использования при внутриутробной инфекции и хориоамнионите.
Во время беременности антибактериальная терапия должна быть направлена на ликвидацию инфекции, предупреждение заражения плода и новорожденного, а также развития послеродовых ГВЗ. Рациональное и эффективное применение антибиотиков при беременности предполагает выполнение следующих условий [2]:
• необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);
• при назначении препаратов следует учитывать срок беременности, необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробных препаратов в I триместре гестации;
• в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери и плода.
FDA разделяет все лекарственные средства на следующие категории риска:
• категория А – в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено риска неблагоприятного действия на плод в I триместре беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах);
• категория В – изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено;
• категория С – изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск;
• категория D – имеются доказательства риска неблагоприятного действия препаратов на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением таких препаратов у беременных, может оправдывать использование, несмотря на возможный риск;
• категория Х – испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия препарата на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, в данную категорию входят препараты, которые вызывают необратимые и тяжелые аномалии развития плода, эти препараты противопоказаны беременным или женщинам, которые могут забеременеть.
По этой классификации все антибиотики группы пенициллинов, цефалоспоринов, эритромицин, азитромицин, метронидазол, меропенем, нитрофураны, а также противогрибковые препараты (нистатин, амфотерицин В) относятся к категории В, тобрамицин, амикацин, канамицин, стрептомицин и тетрациклин – к категории D. Известно, что аминогликозиды могут оказывать ото- и нефротоксическое действие на плод. Хлорамфеникол относится к категории С, так же как триметоприм, ванкомицин и фторхинолоны.
С учетом побочного действия антимикробных препаратов на мать, плод и новорожденного данные лекарственные средства разделены на 3 группы [5].
Группа I включает антибиотики, применение которых во время беременности противопоказано. В нее входят хлорамфеникол, тетрациклин, триметоприм, т. е. вещества, оказывающие эмбриотоксическое действие. В эту же группу включены фторхинолоны, у которых в эксперименте обнаружено действие на хрящевую ткань суставов. Однако действие их на плод человека изучено мало.
К группе II относятся антибиотики, которые во время беременности следует применять с осторожностью: аминогликозиды, сульфаниламиды, нитрофураны, а также ряд антибактериальных препаратов, действие которых на плод изучено недостаточно. Препараты этой группы назначают беременным только по строгим показаниям при тяжелых заболеваниях, возбудители которых устойчивы к другим антибиотикам, или в случаях, когда проводимое лечение неэффективно.
В группу III входят препараты, не оказывающие эмбриотоксического действия – пенициллины, цефалоспорины, макролиды. Эти антибиотики можно считать препаратами выбора при лечении инфекционной патологии у беременных.
При назначении антибактериальных препаратов для лечения ГВЗ у беременных следует учитывать срок беременности. В I триместре на стадии органогенеза плод наиболее чувствителен к действию лекарственных веществ и поэтому в этот период беременности назначают только безвредные препараты, не оказывающие побочного действия на плод. Во I и II триместрах беременности спектр антибиотиков, применяющихся для лечения, может быть расширен. В послеродовом периоде могут использоваться антибактериальные препараты различных групп при условии временного прекращения грудного вскармливания
10. Организация донорства крови и ее компонентов согласно законодательным документам РФ и РБ. ( ПК-17
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 50; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!