Лечение первичной слабости родовых сил
1. Устраняют причину слабости родовых сил. При плоском плодном пузыре или многоводии показано проведение амниотомии.
2. При утомлении роженицы предоставляют медикаментозный сонотдых (виадрил, ГОМК). Нередко роженице достаточно отдыха, чтобы у нее после пробуждения началась хорошая родовая деятельность. Если в течение 1-1,5 ч после пробуждения родовая деятельность не восстановилась, приступают к введению утеротонических средств.
3. Применяют родостимуляцию (частота ее использования в США в среднем составляет 25%). Назовем следующие виды стимуляции.
А. Родостимуляция простагландинами (простенон - ПГЕ2, энзапрост - ПГБ2а). 1 мл (5 ЕД) препарата в 500 мл физраствора или 5% раствора глюкозы вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель (0,5-1,0 мЕД) в минуту с увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель (8-10 мЕД) в минуту. При недостаточно «зрелой» шейке матки предпочтительнее введение простенона. Применение таблетированных форм ПГЕ2 (простин, простармон) начинают с дозы 0,5-1 мг в ч.
Б. Родостимуляция окситоцином (синтоцинон, питоцин). Период полураспада окситоцина при внутривенном введении - около 3 мин. При быстром введении 5-10 ЕД могут развиться гипотензия и последующее раннее гипотоническое кровотечение. При введении в дозе 20 ЕД/мин препарат оказывает антидиуретическое действие за счет увеличения реабсорбции воды. Если необходимо назначение высоких доз окситоцина, то целесообразнее увеличить его концентрацию, чем скорость или объем введения.
|
|
|
Если в течение 2-3 ч родостимуляция окситоцином неэффективна, дальнейшее ее проведение нецелесообразно. Введение окситоцина может ухудшить маточно-плацентарное кровообращение и вызвать гипоксию плода.
Возможно применение дезаминоокситоцина в таблетках трансбукально. Начальная доза - 25 ЕД, вводится с интервалом 30 мин, максимальная доза - 100 ЕД.
В. Родостимуляция с помощью комбинированного введения окситоцина и простагландинов. По 2,5 ЕД. простенона (энзапроста) и окситоцина разводят в 400-500 мл физраствора или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно со скоростью 6-8 капель в минуту с увеличением скорости введения каждые 15-20 мин в зависимости от эффекта. Максимальная скорость введения - 40 капель в минуту.
8. Введение утеротоников осуществляется с оценкой характера родовой деятельности и скорости введения препаратов, при кардиомониторном наблюдении за плодом. Отсутствие эффекта от первой дозы является показанием к операции кесарева сечения.
Критерии эффективности родостимуляции
• 3-4 схватки за 10 минут, каждая из которых продолжается более 40 секунд
• Динамика раскрытия шейки матки не менее 1 см за час спустя 2 часа после серии эффективных схваток (проводится оценка динамики родов с помощью влагалищного исследования)
и/или
• Оценка динамики опускания головки плода
Критерии неэффективности стимуляции родовой деятельности
• Отсутствие адекватных схваток при максимальной скорости введения окситоцина (32 мЕд/мин)
• Отсутствие динамики раскрытия шейки матки, или раскрытие менее чем 1 см в час
и/или
• Головка плода не опускается (если нет признаков клинически узкого таза или механического препятствия)
Повторная оценка прогресса при влагалищном исследовании через 2 часа после установления сильных схваток (4-5 схваток за 10минут):
- если нет прогресса между 2-мя влагалищными исследованиями, родоразрешить путем операции кесарева сечения;
- если прогресс продолжается, следует продолжить инфузию окситоцина и повторить исследования через 2 часа. Продолжить отслеживать развития родов. Невозможность достичь удовлетворительного прогресса родов, выражающаяся в раскрытии шейки матки менее 1 см/ч между 2-мя влагалищными исследованиями, является показанием к родоразрешению путем кесарева сечени
|
|
|
|
|
|
8. Прогноз для матери при слабости родовой деятельности. (ПК-5, ПК-8) возможно длит стояние плода-свищи, утомление
9. Прогноз для плода при слабости родовой деятельности (ПК-5, ПК-8) гипоксия
9. Основные этапы диспансеризации населения. Показатели объема, качества и эффективности диспансеризации. (ПК-1 ПК-2 ПК-17) уже было, выше
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 19
Повторнородящая И., 25 лет, поступила в роддом с излитием околоплодных вод 2 часа назад.
Соматический анамнез: болела корью, дизентерией, гриппом. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 20 лет. Первые две беременности закончились без осложнений искусственными абортами по желанию пациентки при сроках 8-10 недель. Настоящая беременность желанная. С 6 недель беременности состоит на учете в женской консультации. По дате последней менструации, первого шевеления плода, данным женской консультации и результатам УЗИ срок беременности 42 недели.
При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура тела - 36,6 С, пульс - 74 в мин, АД - 125/85-120/80 мм рт. ст. Рост 177 см, масса 82 кг. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Высота стояния дна матки над лоном 40 см, окружность живота 104 см. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 21,5 см. Положение плода продольное, предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота 140 уд/мин. Матка возбудима при пальпации. Регулярной родовой деятельности нет. Физиологические отправления не нарушены.
|
|
|
При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 1,5 см, отклонена кзади от проводной оси таза, плотная, цервикальный канал проходим для 2 см. Плодного пузыря нет. Головка плода подвижна над входом в малый таз. Через своды влагалища пальпируются плотные кости черепа плода. Мыс крестца не достигается. Подтекают околоплодные воды, густо окрашенные меконием.
Анализ крови: эритроциты – 4,11 х 1012/л; гемоглобин - 118 г/л; цветовой показатель - 0,86; лейкоциты – 10,6 х 109/л; СОЭ - 28 мм/час.
Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1010; белок - нет; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.
Кардиотокографическое исследование - 5 баллов (субкомпенсированная гипоксия плода).
Ультразвуковое исследование: 1 плод в головном предлежании, размеры плода крупнее гестационной нормы. Предполагаемая масса плода 4100 г. Количество вод снижено. Плацента 3 степени зрелости, расположена по передней стенке на 8 см выше внутреннего зева. Обвитие пуповины вокруг шеи плода.
1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) беременность 42 нед, головное предлежание, роды 2, период 1,раннее излитие опв
Осл:субкомпенсиров гипоксия плода. Обвитие пуповиной.
2. Обоснуйте поставленный диагноз (ПК-5 ПК-6) выделено
3. Какие ошибки допущены при ведении беременной в женской консультации? (ПК-5 ПК-9) не направлена в стационар для родоразрешения в срок
4. Дайте определение переношенной и пролонгированной беременности? (ПК-6) переношенная беременность - это беременность, которая продолжается 42 недели и более (294 дня) [Всемирная организация здравоохранения]. Роды при такой беременности называют запоздалыми (postterm labor, delivery). Ребёнок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus, postmature infant). «Переношенность» и «перезрелость» — не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды (term delivery) перезрелым плодом. Таким образом, «переношенность» — понятие календарное, а «перезрелость» — понятие, применяемое для оценки физического статуса новорождённого.
Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка. При установлении диагноза ПБ требуется родоразрешение, при пролонгированной беременности достаточно наблюдения за течением беременности и состоянием плода.
5. Методы определения даты родов.(ПК-1)
срок беременности и даты родов определяют:
- по дате последней менструации.От первого дня последней менструации отсчитывают количество дней (недель) на момент обследования беременной. Для определения даты родов к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней (10 лунных месяцев) или используют формулу Негеле: от даты начала последней менструации отнимают 3месяца и прибавляют 7 дней. Данный метод не может быть использован у женщин с нерегулярным менструальным циклом. по первой явке. При постановке на учет по беременности обязательным моментом исследования беременной является влагалищное исследование, при котором с определенной точностью можно определить срок беременности
по первому шевелению. Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. В среднем первородящие женщины ощущают шевеление плода, начиная с 20 недель, а повторнородящие – с 18 недель.
-по данным ультразвукового исследования. Точность определения срока беременности по данным ультразвукового исследования достаточно высока, особенно в первом триместре беременности. Во 2 и 3 триместрах ошибка определения срока беременности этим методом повышается, что связано с конституциональными особенностями развития плода или осложнениями беременности (гипотрофия плода, диабетическая фетопатия и т.д), поэтому определенную ценность представляет динамическое ультразвуковое наблюдение за плодом.
По высоте дна матки-по таблице
6. Диагностика перенашивания беременности. (ПК-5)
Основные:
- установление срока беременности (41 недель + 0);
- УЗИ плода (в сроках до 14 недель).
Дополнительные:
- биопрофиль плода;
- допплерометрия сосудов пуповины.
7. Признаки переношенности у новорожденного. (ПК-5) У ребёнка могут быть следующие признаки переношенности:
- тёмнозелёная окраска кожи, плодных оболочек, пуповины;
- мацерация кожи, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони);
- уменьшение количества сыровидной смазки;
- истощение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи («старческий» вид ребёнка);
- крупные размеры ребёнка (реже — гипотрофия), длинные ногти на ручках;
- плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички
8. Проведите дифференциальную диагностику между переношенной и пролонгиро-ванной беременностью? (ПК-5 ПК-6, ПК-8) выше написано уже
9. Врачебная комиссия, задачи? (ПК-6 ПК-17 ) 1 Порядок создания и деятельности врачебной комиссии
медицинской организации (далее - Порядок) определяет цели создания, правила деятельности и
функции врачебной комиссии медицинской организации. 2 Врачебная комиссия медицинской
организации (далее - врачебная комиссия) создается в медицинской организации в целях
совершенствования организации оказания медицинской помощи гражданам. 3 В своей
деятельности врачебная комиссия руководствуется Конституцией Российской Федерации,
федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации,
постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными
правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, включая Порядок, законами и
иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации. II. Функции
врачебной комиссии 4 Врачебная комиссия осуществляет следующие функции: 4.1. принятие
решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и
санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях,
требующих комиссионного рассмотрения; 4.2. определение трудоспособности граждан; 4.3.
продление листков нетрудоспособности в случаях, установленных законодательством
Российской Федерации; 4.4. принятие решения по вопросу о направлении пациента на медико-
социальную экспертизу в соответствии с законодательством Российской Федерации; 4.5.
проведение экспертизы профессиональной пригодности некоторых категорий работников;
и т.д по назначению ЛС, обоснованности направлений в др учр здравоохр, при назн наркот препаратов и т д
10. Акушерская тактика при переношенной беременности? (ПК-8)
Немедикаментозное лечение
По достижении гестационного срока 40+0 нед.:
1. Провести консультирование по вопросам переношенной беременности.
2. Возможно, предложить влагалищное исследование для оценки шейки матки и отслойки нижнего полюса плодного пузыря, снижающей потребность в последующей индукции (A-1a). Возможные осложнения отслойки нижнего полюса плодного пузыря: дискомфорт и болезненные ощущения, кровянистые выделения, нерегулярные схватки в течение 24 часов после манипуляции.
3. Обсудить дальнейший план наблюдения, включая возможную индукцию родов в 41+0 нед.
Женщине необходимо предложить индукцию родов в сроке 41+0 – 42+0 недели, поскольку существующие доказательства в настоящее время показывают снижение перинатальной смертности при родоразрешении в эти сроки Ведение родов
Выбор метода родоразрешения зависит от состояния внутриутробного плода. Консервативное ведение родов возможно при удовлетворительном состоянии внутриутробного плода. Для оценки состояния плода необходимо учитывать биопрофиль плода, данные допплерометрии:
- роды при перенашивании следует вести по партограмме под постоянным мониторным контролем за сердечной деятельностью плода;
- вопросы родостимуляции решать консилиумом;
- при неудовлетворительном состоянии внутриутробного плода, «незрелых» родовых путях предпочтительно кесарево сечение в плановом порядке;
- экстренное кесарево сечение - при угрожающем состоянии плода, при отсутствии условий - вакуум-экстракция плода;
- неонатолога следует заранее предупредить о предполагаемых запоздалых родах;
- в родах готовность к оказанию экстренной помощи новорожденному.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 20
Первобеременная В., 23 лет, поступила в родильный дом по направлению женской консультации при беременности 41-42 нед. Родовой деятельности нет.
Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания корь, ангины, инфекционный паротит. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 23 лет. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. Женскую консультацию посещала регулярно.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. АД 115/70-110/70 мм рт ст, пульс 72 в минуту. Масса тела 71 кг, рост 166 см. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Окружность живота 98 см, высота дна матки над лоном 40 см. При пальпации передней брюшной стенки отмечается повышение тонуса матки. Наружные размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Dis-tantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 21 см. Положение плода продольное, предлежит головка прижатая ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмичное, 140 уд. в мин., слева ниже пупка.
При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 0,5 см, мягкая, расположена по проводной оси таза. Цервикальный канал свободно пропускает 2 пальца исследующего . Плодный пузырь цел. Предлежащая головка прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Выделения из половых путей светлые.
Анализ крови: эритроциты - 3,88 х 1012/л, гемоглобин -112 г/л, цветовой показатель-0,88; лейкоциты - 9,2 х 109/л; СОЭ - 24 мм/час.
Анализ мочи: цвет-светлый, удельный вес-1018, белок - отр, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты -2-3 в п/зр., эритроциты -0-1 в п/зр.
В анализе мазка из бокового свода влагалища выявлена 4 реакция влагалищного мазка (преобладание поверхностных клеток эпителия с пикнотичным ядром над промежуточными).
Ультразвуковое исследование: один плод в головном предлежании. Фетометрические показатели: БПР – 96 мм, ДБ - 78 мм, ДЖ - 118 мм (соответствует 40 неделям гестации). Внутренние органы плода без особенностей. Сердцебиение определяется. Количество околоплодных вод снижено (ИАЖ – 5 см). Плацента расположена на задней стенке больше слева, на 10 см выше внутреннего зева, толщина 34 мм, эхоструктура соответствует 3-й степени зрелости. Определяются ядра окостенения в большеберцовой и плечевой кости.
Кардиотокографическое исследование - 8 баллов (нормограмма).
1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)
Диагноз: переношенная беременность 41 – 42 недели. Головное предлежание.маловодие.
2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-5 ПК-6)
3. Какие ошибки допущены при ведении беременной в женской консультации? (ПК-5, ПК-9)не предложена индукция родов, не проведены исследования
4. Дайте определение переношенной и пролонгированной беременности? ( ПК-6) выше см
5. Методы определения даты родов. (ПК-1) выше см
6. Диагностика перенашивания беременности. (ПК-5) см выше
7. Подготовительный период, основные клинические симптомы? (ПК-1, ПК-5 ПК-6) Подготовительный период, основные клинические симптомы. Нормальный прелиминарный
период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте,
длительности и интенсивности болей схваткообразного характера внизу живота и в поясничной
области. Иностранные авторы (Friedman E.A., Sachtleben MR., 1963; Rosen M., 1990) нормальный
прелиминарный период называют латентной фазой родов, которая у первородящих равна
примерно 8 часам, у повторнородящих — 5 ч. У беременных наблюдается постепенное усиление и
учащение болей и переход в регулярные родовые схватки. Иногда прелиминарные боли
прекращаются и возобновляются через сутки и более. При наружном исследовании определяется
обычный тонус матки, сердцебиение плода ясное, ритмичное. При влагалищном исследовании
шейка матки обычно "зрелая", имеются слизистые выделения, окситоциновый тест
положительный. При гистерографическом исследовании отмечается преобла дание амплитуды
сокращений дна и тела матки над нижним сегментом.
8. Определение готовности организма к родам? (ПК-5 ПК-12) О готовности к родам свидетельствуют
следующие признаки: • перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, в связи с чем
плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"); • "опущение живота" беременной за счет
растяжения нижнего сегмента и вставления головки во входе малого таза, отклонения дна матки
кпереди в результате некоторого снижения тонуса брюшного пресса и связанного с этим
облегчения дыхания (наблюдается за 2—3 нед до родов); • выпячивание пупка; • необычные для
последних месяцев беременности ощущения женщины — повышенная возбудимость или,
наоборот, состояние апатии, "приливы" к голове, что объясняется изменениями в центральной и
вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов); •
снижение массы тела беременной на 1—2 кг (за 2—3 дня до родов); • понижение двигательной
активности плода; • появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных
ощущений, сначала тянущего, затем схваткообразного характера; • выделение из половых путей
густой тягучей слизи (так называемой слизистой пробки). Часто выделение слизистой пробки
сопровождается незначительными кровянистыми выделениями из-за неглубоких надрывов краев
зева; • шейка матки перед родами становится "зрелой". "Зрелость" шейки матки обусловлена в
основном морфологическими изменениями коллагена и эластина, размягчением соединительной
ткани, повышением ее гидрофильности, "разволокнением" мышечных пучков.
9. Правила оформления временной нетрудоспособности по беременности и родам? (ПК-7 ПК-9 ПК-17) уже было выше
10. Современные методы индукции родов (родовозбуждения)? (ПК12 ПК-22)
Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 37; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!