А) показатели объема диспансеризации

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III-1

Повторнобеременная С., 32 лет, поступила в акушерское отделение по направлению врача женской консультации. Срок беременности 28 недель. При поступлении предъявляет жалобы на слабость, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, трещины в углах рта. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: корь, пневмония, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (обострение 2 года назад). Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 17 лет. Настоящая беременность седьмая: три из них закончились искусственным абортом, три - своевременными нормальными родами. Последние роды 10 месяцев назад. Данная беременность протекала без осложнений, однако в течение последнего месяца появились вышеуказанные жалобы. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Масса 56 кг, рост 165 см. Пульс 94 в минуту, число дыханий - 20 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. При перкуссии границы сердца и легких в пределах нормы, аускультативно на верхушке сердца определяется дующий систолический шум. В легких везикулярное дыхание. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. Положение плода продольное, предлежит головка высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода 134 в минуту, ритмичное. Высота дна матки над лоном 28 см, окружность живота 74 см. Размеры таза: Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 29 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см. При влагалищном исследовании: шейка матки сформирована, отклонена кзади, цервикальный канал закрыт. Плодный пузырь цел. Головка над входом в малый таз. Мыс крестца не достигается. Выделения из половых путей слизистые. При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 3,4х 1012 /л, Гемоглобин 87 г/л , цветовой показатель 0,77, пойкилоцитоз, анизоцитоз, лейкоциты 10,2 х 109 /л , СОЭ 34 мм/ч, гематокрит 31%. Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1013; белок – не определяется; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр. Биохимический анализ крови: пациентка норма Общий белок, г/л 65 65-85 Холестерин, ммоль/л 4,5 3,5-6,5 Креатинин, мкмоль/л 110 44-115 Глюкоза, ммоль/л 5,6 4,2-6,7 Билирубин общий, мкмоль/л 20 9 - 21 Билирубин прямой, мкмоль/л - 0 Железо сы сывороточное железо 6,2 12,5-30,0 При УЗИ фетометрические показатели соответствуют гестационным нормам, количество околоплодных вод нормальное; плацента нулевой степени зрелости, расположена на передней стенке матки.

1. Ваш предположительный диагноз? (ПК-5,ПК-6)

Осн. Беременность 28 нед, головное предлежание.

Соп: Анеми я, ср ст тяжести( до 70г/л)

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5,ПК-6) жалобы, анамнез, осмотр, анализы)

3. Классификация (для беременных) указанного осложнения по степени тяжести.( ПК-5)

Степень тяжести анемии определяют по данным лабораторного исследования:

- Легкая: Hb 120–110 г/л,
- Умеренная (средней тяжести): Hb 109–70 г/л, количество эритроцитов 3,9–2,5×1012/л, Ht

37–24%;
- Тяжелая: Hb 69–40 г/л; количество эритроцитов 2,5–1,5×1012/л, Ht 23–13%;
- Очень тяжѐлая: Hb ≤40 г/л; количество эритроцитов менее 1,5×1012/л, Ht ≤13%.

4. Этиопатогенез заболевания и его связь с беременностью? (ПК-5,ПК-6) К числу ведущих причин развитию ЖДА беременных относят следующие:

· дефицит железа, связанный с утилизацией железа на нужды фетоплацентарного комплекса, для увеличения массы циркулирующих эритроцитов;

· снижение содержания железа в пище, что связано со способом обработки пищи и с отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения (молока, мяса, рыбы);

· недостаток необходимых для усвоения железа витаминов (аскорбиновой кислоты и др);

· заболевания печени (гепатоз, тяжелый гестоз), при которой нарушаются процессы депонирования ферритина и гемосидерина, а также развивается недостаточность синтеза белков, танспортирующих железо;

· частые роды с короткими интервалами между беременностями;

· ранние гестозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения;

· многоплодие;

· лактация;

· хронические инфекционные заболевания;

· загрязнение окружающей среды химическими веществами, пестицидами, высокая минерализация питьевой воды препятствуют усвоению железа из пищевых продуктов. Патогенез
Развитие ЖДА при беременности является следствием нарушения равновесия между повышенным расходом железа и его поступлением в организм. Биологическая значимость железа определяется его участием в тканевом дыхании. В связи с этим для железодефицитной анемии беременных характерна тканевая гипоксия и вызываемая ею патология. При ЖДА снижается содержание железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к нарушению синтеза НЬ. Гемоглобин обеспечивает связывание, транспорт и передачу кислорода. При дефиците железа у беременных возникает прогрессирующая гемическая гипоксия с последующим развитием вторичных метаболических расстройств. Поскольку при беременности потребление кислорода увеличивается на 15—33%, это усугубляет развитие гипоксии. У беременных с тяжелой степенью железодефицитной анемии развивается не только тканевая и гемическая гипоксия, но и циркуляторная, обусловленная развитием дистрофических изменений в миокарде, нарушением его сократительной способности, развитием гипокинетического типа кровообращения.

5. Возможные причины развития данного состояния у пациентки С.? ( ПК-1 ПК-5 ) 8 беременность, последние роды 10 мес назад, лактация

6. Какие осложнения беременности для матери возможны при этом заболевании (ПК-5, ПК-6 ПК-9 ПК-10 ) Угроза прерывания беременности (угроза выкидыша или преждевременных родов). · Неразвивающаяся беременность. · Самопроизвольное прерывание беременности (выкидыш). · Токсикоз (осложнение беременности в ее первой половине). · Гестоз (осложнение нормально протекающей беременности, возникающее в ее второй половине).

· Артериальная гипотония (снижение кровяного давления). ·

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (отслоение плаценты до наступления третьего периода родов).

Преждевременные роды (роды на сроке 28-37 недель беременности). · · Аномалии прикрепления и строения плаценты (низкое расположение, предлежание, гипоплазия (недоразвитие) плаценты и т.д.). ·

Преждевременное излитие околоплодных вод (разрыв плодных оболочек до начала родов). ·

Аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности, дискоординация родовой деятельности и пр.). ·

Атоническое и гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде (маточное кровотечение, развивающееся в результате сниженной сократительной активности матки). ·

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания — ДВС-синдром (состояние, характеризующееся внутрисосудистым свертыванием крови). ·

Гнойно-септические заболевания: послеродовый эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки), сепсис (общее инфекционное заболевание, вызванное попаданием в кровь микроорганизмов).

· Гипогалактия — недостаточная лактация (выделение молока молочной железой).

7. Какие осложнения для плода возможны при этом заболевании? (ПК-5 ПК-6 ПК-10). Плацентарная недостаточность (недостаточность кровотока по сосудам, соединяющим плод и мать) Задержка внутриутробного развития плода (отставание физического роста и развития плода) Хроническая внутриутробная гипоксия (кислородное голодание плода).

8. Какова тактика ведения родов? (ПК-8 ПК-10 ПК-12) консервативное, до родов лечениие анемии препаратами железа. После родов и на период лактации поддержив терапия

9. Организация медицинской помощи беременным. (Приказ МЗ РФ №572 от 01.11.2012г.) (ПК -1 ПК-2 ПК -4 ПК-15 ПК -17 ПК -18 ПК -22)

Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по "акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" и (или) "акушерскому делу.

4. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа: амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности-врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов (при этом, в случае возникновения осложнения течения беременности должна быть обеспечена консультация врача-акушерагинеколога и врача-специалиста по профилю заболевания); стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности (при акушерских осложнениях) или специализированных отделениях (при соматических заболеваниях) медицинских организаций.

5. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии с настоящим Порядком на основе листов маршрутизации с учетом возникновения осложнений в период беременности, в том числе при экстрагенитальных заболеваниях.

6. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся: врачом-акушером-гинекологом - не менее семи раз; врачом-терапевтом - не менее двух раз; врачом-стоматологом - не менее двух раз; врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом - не менее одного раза (не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию); другими врачами-специалистами - по показаниям, с учетом сопутствующей патологии. Скрининговое ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 18-21 неделю и 30-34 недели. При сроке беременности 11-14 недель беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую экспертный уровень пренатальной диагностики, для проведения комплексной пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, включающей УЗИ врачами-специалистами, прошедшими специальную подготовку и имеющими допуск на проведение ультразвукового скринингового обследования в I триместре, и определение материнских сывороточных маркеров (связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина) с последующим программным комплексным расчетом индивидуального риска рождения ребенка с хромосомной патологией. При сроке беременности 18-21 неделя беременная женщина направляется в медицинскую организацию, осуществляющую пренатальную диагностику, в целях проведения УЗИ для исключения поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода. При сроке беременности 30-34 недели УЗИ проводится по месту наблюдения беременной женщины

4. Врачи женских консультаций осуществляют плановое направление в стационар беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах

10. Родовой сертификат. (ПК -1 ПК-2 ПК -4 ПК -17) Родовый сертификат заполняется <*> государственными и муниципальными учреждениями (отделениями) здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь женщинам в период беременности и родов, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности "акушерство и гинекология", а также осуществляющими диспансерное наблюдение ребенка в течение первого года жизни, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности "педиатрия" (далее - учреждения здравоохранения).

Родовый сертификат заполняется и выдается женщине при сроке беременности свыше 30 недель.

2. Родовый сертификат состоит из шести частей:

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 25.10.2006 N 730)

первая часть - корешок родового сертификата, предназначенный для подтверждения выдачи родового сертификата;

вторая часть - талон N 1 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения медицинской помощи, оказываемой женщинам в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе (далее - женская консультация);

третья часть - талон N 2 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения медицинской помощи, оказываемой женщинам во время родов в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах (далее - родильный дом);

четвертая часть - родовый сертификат, служащий подтверждением оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов учреждениями здравоохранения;

пятая часть - талон N 3-2 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за вторые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка;

(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.10.2006 N 730)

шестая часть - талон N 3-1 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за первые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка.

(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 25.10.2006 N 730)

3. Родовый сертификат, корешок родового сертификата, талон N 1 родового сертификата и пункты 1 - 8 талона N 2 родового сертификата одновременно заполняются медицинским работником женской консультации при предъявлении женщиной паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, страхового полиса обязательного медицинского страхования и страхового свидетельства государственного пенсионного страхования <*

Заполненные пункты 9 - 11 талона N 2 родового сертификата заверяются подписью руководителя и печатью родильного дома, проставляемой в правом нижнем углу бланка родового сертификата.

Талон N 3-2 родового сертификата с лицевой стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в правом нижнем углу

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III – 2

Роженица К., 20 лет, переведена в родильный блок из отделения патологии беременных с доношенной беременностью и начавшейся родовой деятельностью. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота, регулярные, через 5-6 минут по 35 секунд, умеренно болезненные, средней силы. Родовая деятельность развилась 3 часа назад. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, редкие ангины, респираторные инфекции. Несколько лет назад при профилактическом обследовании был выявлен пролапс митрального клапана, со слов пациентки, подтвержденный при ультразвуковом исследовании сердца. В течение этого времени нарушений кровообращения не было. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 19 лет. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. Два дня назад госпитализирована в отделение патологии беременных. При поступлении общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Масса 68 кг, рост 162 см. Пульс 80 в минуту, удовлетворительных качеств, число дыханий 20 в минуту, АД 110/70 мм рт.ст. При перкуссии границы сердца не изменены. Аускультативно на верхушке сердца выслушивается мезосистолический щелчок. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Печень не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 134 в минуту, ритмичное. Высота дна матки над лоном 94 см, окружность живота 37 см. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 4 см, плодный пузырь цел, головка прижата ко входу в малый таз, мыс не достигается. При УЗИ 1 плод в головном предлежании, фетометрические показатели соответствуют гестационным нормам, количество околоплодных вод нормальное; плацента третьей степени зрелости, расположена на передней стенке матки. Кардиотокографическое исследование - 8 баллов (нормограмма). Допплерометрия кровотока в системе мать-плацента-плод: патологических изменений не выявлено. Эхокардиография: Имеется выбухание створок митрального клапана в полость левого предсердия во вторую половину систолы на 0,5 см. Размеры и сократительная функция миокарда всех камер сердца в пределах нормы.

1. Диагноз? (ПК-5 ПК-6) Беременность 39-40 недель. Головное предлежание Срочные роды, I период.

Соп:. Пролапс митрального клапана 1степени

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) срок указан, при пальпации головное , признаки первого периода родов(раскрытие шм корочение, схватки,головка прижата ко входу, соп- по анамнезу, эхо, мезосистолический щелчок) степень по выбуханию створок при систоле)

3. Физиологические изменения в сердечно-сосудистой системе у женщины при беременности. (ПК-2 ПК-16)

Сердечно-сосудистая система функционирует при беременности с повышенной нагрузкой. Это повышение нагрузки обусловлено усилением обмена веществ, увеличением массы циркулирующей крови, развитием маточно-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующим нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов

Среди многочисленных изменений сердечно-сосудистой системы, присущих физиологически протекающей беременности, в первую очередь следует отметить увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК). Увеличение этого показателя отмечается уже в I триместре беременности и в дальнейшем он все время возрастает, достигая максимума к 36-й неделе. Увеличение ОЦК составляет 30—50 % от исходного уровня (до беременности). Гиперволемия происходит в основном за счет увеличения объема плазмы крови (на 35—47 %), хотя и объем циркулирующих эритроцитов также возрастает (на 11 — 30 %). Поскольку процентное увеличение объема плазмы превышает увеличение объема эритроцитов, возникает так называемая физиологическая анемия беременных. Она характеризуется снижением гематокритного числа (до 30%) и концентрации гемоглобина со 135—140 до 100—120 г/л. Так как при беременности наблюдается снижение гематокритного числа, то происходит и снижение вязкости крови. Все эти изменения, имеющие выраженный адаптационный характер, обеспечивают поддержание в течение беременности и родов оптимальных условий микроциркуляции (транспорта кислорода) в плаценте и в таких жизненно важных органах матери, как ЦНС, сердце и почки. При нормально протекающей беременности систолическое и диастолическое артериальное давление снижается во II триместре на 5—15 мм рт.ст. Периферическое сосудистое сопротивление также обычно бывает снижено. Это связано в основном с образованием маточного круга кровообращения, имеющего низкое сосудистое сопротивление, а также с воздействием на сосудистую стенку эстрогенов и прогестерона плаценты. Снижение периферического сосудистого сопротивления вместе со снижением вязкости крови значительно облегчает процессы гемоциркуляции.

Во время беременности наблюдается физиологическая тахикардия. Частота сердечных сокращений достигает максимума в Ш триместре беременности, когда этот показатель на 15—20 в минуту превышает исходные данные (до беременности). Таким образом, в норме частота сердечных сокращений у женщин в поздние сроки беременности составляет 80—95 в минуту. Наиболее значительным гемодинамическим сдвигом при беременности является увеличение сердечного выброса. Максимальное увеличение этого показателя в состоянии покоя составляет 30—40 % его величины до беременности.

4. Влияние пролапса митрального клапана на течение беременности. (ПК-8 ПК-10) Пролапс митрального клапана — благоприятное состояние для физиологического течения беременности. Риск возникновения осложнений гестации при пролапсе МК без гемодинамически значимой МР не отличается от популяционных. Остро возникающие нарушения ритма и отёк лёгких ухудшают прогноз благоприятного окончания беременности.

При компенсированных нарушениях прогноз благоприятный. Декомпенсированные формы — показание к прерыванию беременности по жизненным показания

5. Какие осложнения беременности для плода возможны при этом заболевании? (ПК-8 ПК-9 ПК-10). сли регургитация выше 2 степени, развивается митральная недостаточность, которая может приводить к нарушению кровообращения, расстройству гемодинамики, застою как по малому, так и по большому кругу. Это может грозить развитием аритмий, тромбоэмболий, отеком легких, летальным исходом. Если состояние женщины тяжелое, развилась недостаточность кровообращения, то беременность может быть прервана по жизненным показаниям.
для плода это возможное нарушение ФПК, гипоксия,ЗВРП

6. Какие дополнительные исследования необходимо было провести пациентке для определения акушерской тактики? (ПК-5 ПК-8 ПК-9 ПК-10 ПК-22) Доплер эхо-определить регургитацию, провести экг

7. Интерпретируйте и оцените результаты инструментальных методов обследования (ПК5)УЗи-норм, доплер-норма, ктг норма, эхо-пролапс 1 степеи, без нарушения гемодинамики(камеры и сократимость в норме)

8. Какова тактика ведения родов? (ПК-8 ПК-10 ПК-12) консервативно, через естественные родовые пути

9. Материнская смертность: методика исчисления, уровень.(ПК-1 ПК-4 ПК-17 ПК-18) Всемирной организацией здравоохранения «материнская смертность определяется как обусловленная беременностью, независимо от продолжительности и локализации, смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины».

Данный показатель позволяет оценивать все потери беременных (от абортов, внематочной беременности, от акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации ), рожениц, родильниц в течение 42 дней после окончания беременности.

В соответствии с Международной классификацией болезней показатель материнской смертности должен рассчитываться на 1000 живорожденных. Однако ВОЗ, учитывая небольшое число умерших в развитых странах и соответственно незначительную величину показателя при расчете на 1000 живорожденных, в статистических показателях приводит расчет на 100000 живорожденных.

Расчет показателя материнской смертности:

Материнская смертность	=	Число умерших беременных (с начала беременности), рожениц, родильниц в течение 42 дней после прекращения беременности	х 100000
Число живорожденных

В 2018-9,1 на 100000родив живыми

10. Материнская смертность: причины, пути снижения. (ПК-1 ПК-4 ПК-17 ПК-18)

Случаи материнской смертности подразделяются на две группы:

1. Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами,
т.е. смерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (т.е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цени событий, последовавших за любой из перечисленных причин.

2. Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами, т.е. смерть
в результате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим воздействием беременности.

Пути снижения материнской смертности:

1. Профилактика и лечение инфекционных заболеваний

2. Создание перинатальных центров

3. Выявление пациенток групп риска развития осложнений во время беременности и родов

4. Улучшение дородовой диагностики и дородового ведения беременных

5. Совершенствование служб крови — возможность ее фракционирования и использования ее компонентов для трансфузии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 3

Пациентка Ю., 24 лет, при беременности 24-25 недель поступила в родильный дом по направлению женской консультации с жалобами на резкую боль в правой поясничной области, повышение температуры до 38-39 градусов, периодические ознобы, которые появились 3 дня назад. В течение последних суток отмечает боли в поясничной области справа, иррадиирующие в пах, бедро. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания корь, ангины, пневмония. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет. Настоящая беременность первая, наступила через год после замужества, протекала без осложнений. Состоит на учете в женской консультации с 7-недельного срока беременности. При поступлении общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. АД 140/90-135/90 мм рт ст, пульс 108 в минуту. Масса тела 70 кг, рост 169 см. Кожные покровы обычной окраски, язык сухой, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Симптом Пастернацкого справа резко положительный. Окружность живота 80 см, высота дна матки над лоном 24 см., при пальпации матка возбудима. Сердцебиение плода 130-134 в минуту. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см. При влагалищном исследовании шейка матки сформирована, цервикальный канал закрыт. Предлежит крупная часть плода. Мыс крестца не достигается. Выделения слизистые. При УЗИ определяется 1 плод в головном предлежании, фетометрические показатели соответствуют гестационным нормам, количество околоплодных вод нормальное; плацента нулевой степени зрелости, расположена на передней стенке матки. При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 3,7х 1012/л, Гемоглобин 97 г/л , цветовой показатель 0,78, лейкоциты 17,2х 109 /л, базофильные -0%, эозинофильные – 0%, юные – 1%, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 63%, лимфоциты – 17%, моноциты – 9%. СОЭ 54 мм/ч, гематокрит 31%. Биохимический анализ крови: пациентка норма Общий белок, г/л 63 65-85 Холестерин, ммоль/л 4,5 3,5-6,5 Креатинин, мкмоль/л 10 44-115 Глюкоза, ммоль/л 3,6 4 2-6,7 Билирубин общий, мкмоль/л 16 9 - 21 Билирубин прямой, мкмоль/л - 0 Железо сывороточное 8,2 12,5-30, Анализ мочи: цвет - мутный, удельный вес-1018, белок-0,33 г/л, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты - сплошь покрывают все поля зр., эритроциты – 1-2 в п/зр., бактерии.

1. Диагноз? ( ПК-5 ПК-6) Беременност 24-25 нед, головное предлежание

Осл: острый гестационный пиелонефрит, справа

Соп Анемия легкой степени

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) жалобы анамнез осмотр пальпация анализы

3. Этиопатогенез данного заболевания при беременности. (ПК-1 ПК-5 ПК-6) Во время беременности изменяются анатомия и функции почек.

· Размеры почек незначительно увеличиваются. · Почечные лоханки, чашечки и мочеточники расширяются, особенно справа, из-за действия прогестерона и сдавления мочеточников маткой. · Ослабевает перистальтика мочеточников и тонус мочевого пузыря. · Скорость клубочковой фильтрации увеличивается на 50%.

Пиелонефрит вызывают разные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), но чаще кишечная палочка, энтерококки, протей, стафилококки и стрептококки. Основной путь распространения инфекции — гематогенный, а также урогенный (восходящий): из уретры и мочевого пузыря через мочеточник в лоханку. Большое значение имеет условнопатогенная флора. К факторам риска пиелонефрита беременных относят бактериурию и перенесённый ранее пиелонефрит

В патогенезе гестационного пиелонефрита большое значение имеют анатомическое строение и функциональное состояние мочеполовой системы у женщины, нарушение уродинамики верхних мочевых путей, бессимптомная бактериурия и бессимптомная бактериоспермия у мужа. Немалую роль в развитии пиелонефрита играют инфекционные заболевания, возникающие во время беременности.

Инфицированию верхних мочевых путей у женщин способствует турбулентный характер уродинамики нижних мочевых путей при акте мочеиспускания и активный пузырномочеточниковый рефлюкс. Для развития острого воспалительного процесса в почке у беременной необходимо стойкое нарушение уродинамики верхних мочевых путей, расширение мочеточника (от умеренно выраженного до значительного) и уростаз. Повышение гидростатического давления в чашечнолоханочной системе и нарушение органного кровотока способствуют развитию патогенных микроорганизмов.

4. Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения? (ПК-5 ПК-9 ПК-10 ) моча по Нечипоренко, посев мочи(выявить возбудителя) УЗИ почек, МРТ

5. Особенности течения беременности при данном осложнении. (ПК-5 ПК-6

) 6. План ведения пациентки. (ПК-8 ПК-9 ПК-10 ПК-12 ПК-14) наблюдение, с оценкой функцией почек+антибактериальное лечение, пеницилины защ или цеф 3 поколения (примерАмпициллин + клавулановая кислота (3г/сут.) — Ампициллин + сульбактам (3-6г/сут.) — Тикарциллин/ клавулановая кислота — Пиперациллин + тазобактам — Цефалоспорины 2 и 3 -го поколения (до 6г/сут.) — Спирамицин (4,5 млн МЕ/сут.) — Путь введения парентеральный с переходом на пероральный. Длительность терапии 10-14 дней.)

7. Особенности течения родов при данном осложнении. (ПК-5 ПК-6 ) При гнойном процессе первоначально производится урологическая операция, а затем решается вопрос о методе родоразрешения. Оперативное родоразрешение (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов) производится только по строгим акушерским показаниям во избежание тяжѐлых септических осложнений в послеродовом периоде. Предпочтение отдают экстраперитонеальному методу операции

8. Тактика родоразрешения пациентки при данном осложнении (ПК-8) лечение инфекции+контроль состояния=при отсутствии обострения ЕР в срок.

9. Какие осложнения беременности для плода возможны при этом заболевании? (ПК-5 ПК-6 ПК-10). Дети, рождѐнные матерями, перенѐсшими гестационный пиелонефрит, часто имеют признаки внутриутробного инфицирования. Патология почек у женщин влияет на развитие почек у плода (недостаточная зрелость почечной ткани, дисэмбриогенез мочевой системы).Наблюдается также высокая частота внутриутробной гипоксии плода, гипотрофии, в связи с чем необходим тщательный контроль за внутриутробным состоянием плода.

10. Роддом: структура, задачи, показатели работы. (ПК-4 ПК-17 ПК-18) одильный дом (отделение) - самостоятельная медицинская организация или структурное подразделение в составе медицинских организаций для оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовой период, а также медицинской помощи новорожденным.

В структуру роддома входит:

1)акушерский стационар, стоящий из приемного отделения, отделения патологии беременности, физиологического и обсервационного родовых отделений, отделения анестезиологии-реаниматологии (палаты интенсивной терапии) для женщин;

2) отделение неонатологического профиля, состоящее из физиологического отделения новорожденных, отделения новорожденных при обсервационном отделении и палаты (пост) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных;

3) гинекологическое отделение; 4) клинико-диагностическая лаборатория; 5) кабинет функциональной диагностики; 6) физиотерапевтический кабинет; 7) рентгеновский кабинет; 8) централизованное стерилизационное отделение; 9) административно-хозяйственное подразделение со вспомогательными службами.

Показатели:

1.Перинатальная смертность.

2. Мертворождаемость

3. Ранняя неонатальная смертность

4.Материнская смертность – смертность, обусловленная и связанная с беременностью и родами независимо от ее срока, включая 42 дня после родов.

5. Медицинская помощь в родах:

а) частота медикаментозного обезболивания в родах.

б)частота оперативных пособий при родах к общему числу родов в %.

6. Частота послеродовых осложнений:

а) частота осложнений, связанных с экстрагенитальными заболеваниями:

б) частота осложнений, связанных с акушерской патологией

7. Исходы родов:

а) частота своевременных родов:

б) частота преждевременных родов:

8.Заболеваемость новорожденных доношенных и недоношенных (по отдельным нозологическим формам на 100 родившихся).

9. Среднегодовая занятость койки родильного дома (300 дней).

10. Средняя длительность пребывания родильниц в родильном доме.

В физиологическом отделении при неосложненных родах средняя длительность пребывания родильницы – 5-6 дней.

11. Оборот больничной койки.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III – 4

Повторнобеременная Е.,27 лет, переведена из кардиологического в гинекологическое отделение. Наследственность не отягощена. В детстве болела корью и скарлатиной, в 13-летнем возрасте перенесла острую ревматическую лихорадку, лечилась стационарно. В связи с перенесенным заболеванием в школе освобождалась от занятий по физкультуре. Менструальная функция не нарушена. Последние менструации 2,5 месяца назад. Половая жизнь с 21 года. Первая беременность наступила через год после замужества, закончилась своевременными родами, в послеродовом периоде беспокоили одышка, сердцебиение, чувство давления в области сердца. Настоящая беременность вторая. С ранних сроков состояние пациентки стало ухудшаться: появились одышка, кашель с кровохарканьем, отеки на ногах, участилось сердцебиение, по утрам тошнота и рвота. Беременная обратилась в женскую консультацию, откуда и была направлена в кардиологическое отделение, где находилась в течение недели. Состояние средней тяжести, кожа бледная, губы цианотичны, на голенях, стопах и поясничной области умеренные отеки. Температура тела 37,4 градуса, АД 100/75-105/75 мм рт. ст, пульс 100 в минуту, удовлетворительного наполнения. При осмотре выявляется разлитая прекардиальная пульсация в 3-4 межреберье слева от грудины, там же пальпируется разлитой и усиленный сердечный толчок. Определяется пульсация в эпигастрии. Перкуторно правая граница относительной сердечной тупости на 2 см кнаружи от правого края грудины, верхняя граница – по нижнему краю II ребра слева. Аускультация сердца – I тон усилен («хлопающий»), акцент II тона над легочной артерией, щелчок открытия митрального клапана; на верхушке - диастолический шум. В легких при перкуссии - легочный звук, при аускультации - влажные хрипы в нижних отделах. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, болезненная при пальпации. При влагалищном исследовании определяется синюшность слизистой влагалища, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка в антефлексии, соответствует 9 неделям беременности, несколько размягчена, подвижна. Придатки не определяются. При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 3,6х 1012/л, Гемоглобин 97 г/л , цветовой показатель 0,8, лейкоциты 13,2х 109 /л, СОЭ 45 мм/ч. Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1013; белок – не определяется; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр. При УЗИ малого таза: матка увеличена соответственно 9 неделям беременности, в полости матки визуализируется плодное яйцо, определяется 1 эмбрион, размеры которого соответствуют гестационным нормам. Хорион расположен на передней стенке матки. Длина шейки матки 40 мм, внутренний зев закрыт. ЭКГ: синусовая тахикардия, 100 в мин., электрическая ось сердца отклонена вправо, расширение и расщепление зубца Р в отведениях I, II, avl, V5, V6, увеличение амплитуды зубца R в V1 и зубца S в отведениях V5, V6. 1.

Диагноз? (ПК-5 ПК-6)

1.Беременность 9 недель.

Соп. Стеноз митрального клапана III или IV стадии (легочная гипертензия,

застой в малом и большом кругах, Р пульмонале, увеличение сердца, печени, отеки) НК 2 б

Анемия легкой степени.

2. Физиологические изменения в сердечно-сосудистой системе у женщины при беременности. (ПК-2 ПК-16 ) Сердечно-сосудистая система функционирует при беременности с повышенной нагрузкой. Это повышение нагрузки обусловлено усилением обмена веществ, увеличением массы циркулирующей крови, развитием маточно-плацентарного круга кровообращения, прогрессирующим нарастанием массы тела беременной и рядом других факторов

3. Противопоказания для пролонгирования беременности при пороках сердца. (ПК-5 ПК-6 ПК-7) ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ДОНАШИВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ у женщин с

приобретенными пороками.

Относительные противопоказания:

1.Латентно текущий ревмокардит.

2 Первичный или рецидивирующий ревмокардит в течение последних 12 — 24 мес.

3.Митральный стеноз с Н-1 или с признаками легочной гипертензии, или с наличием в анамнезе

приступов сердечной астмы.

4 Другие резко выраженные "чистые", сочетанные и сложные пороки сердца без явных признаков

нарушения гемодинамики или при наличии в анамнезе нарушения кровообращения HI

5.Поражение миокарда с редкими и недлительными приступами пароксизмальной тахикардии, с

полной атрио-вентрикулярной блокадой с частотой ритма не реже 40 а 1 минуту; с блокадой левой

ножки пучка Гиса; с частой желудочковой иди суправентрикулярной экстрасистолией; с наличием

в-анамнезе нарушения кровообращения Н-1.

Абсолютные противопоказания:

1 Активно текущий ревмокардит.

2.Первичный или рецидивирующий ревмокардит в течение последних 12 месяцев.

3 Митральный стеноз с Н II "А" или наличие в анамнезе повторных случаев отека легких

нарушений кровообращения Н II "А" ст.

4 Другие "чистые", комбинированные и сложные пороки сердца с Н-1 или с явлениями легочной

гипертензии; или наличием в анамнезе нарушения кровообращения H-II А сг

5 Поражение миокарда с сердечной недостаточностью Н I; или с наличием в анамнезе случаев с Н

II"А", мерцательной аритмией или пароксизмами трепетания и мерцания предсердий; с

пароксизмами тахикардии с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности; с политонной или

частой предсердной экстрасистолией; с нестабильной атриовентрикулярной блокадой I-II ст.; с

полной атриовентрикулярной блокадой с частотой ритма менее 40 в I мин или приступами МЭС.

6 Неэффективная комиссуротомия или рестеноз с Н-1.

Абсолютные противопоказания к пролонгированию беременности у женщин с врожденными

пороками сердца;

— выраженный стеноз аорты;

— коарктация аорты 2 — 3 ст.;

— цианотические формы врожденных пороков (тетрада и пентада Фалло, транспозиция

магистральных сосудов, комплекс Эйзенменгера и др)

— выраженный стеноз легочной артерии;

— пролапс митрального клапана с выраженным пролабированием обеих створок и выраженной

регургитацией;

—сложные нарушения ритма,

— все врожденные пороки с НК IIА, IIБ, III стадии

4. Дополнительные исследования, необходимые для подтверждения диагноза. ( ПК-5 ПК6) ЭКГ, Рентген ОГК, ЭХО, доплер-ЭХО

5. Тактика ведения беременности у данной пациентки. ( ПК-8 ПК-9 ПК-10 ПК-22) прерывание беремнности

6. Какие осложнения беременности для матери возможны при этом заболевании (ПК-5 ПК-6)

У женщин с митральным стенозом протекание беременности может осложняться:

· гестозом;

· угрозой прерывания;

· гипохромной анемией;

· фетоплацентарной недостаточностью;

· гипохромной анемией.

Также вынашивание плода может усугубить течение митрального стеноза, который может осложниться:

· тромбоэмболией;

· правожелудочковой недостаточностью;

· легочной гипертензией;

· отеком легкого;

· легочным кровотечением;

· ревматической лихорадкой.

7. Какие осложнения беременности для плода возможны при этом заболевании? (ПК-5 ПК-6 ). ФПН, гипоксия, задержка развития плода

8. Особенности течения родов при данном заболевании беременной женщины? (ПК-5 ПК6) Беременные с этим пороком сроком должны госпитализироваться в специализированные отделения тех лечебных учреждений, на базе которых есть отделение реанимации с дежурящими круглосуточно анестезиологами и анестезистками. Их определение в стационар должно выполняться не менее чем за 2 недели до предполагаемой даты родов. Показаниями к проведению кесаревого сечения могут стать такие клинические случаи:

· ревматизм в стадии обострения;

· присутствие последствий тромбоэмболий;

· неэффективность коррекции стеноза после операции;

· повторная митральная комиссуротомия после рестеноза;

· кардиооперации в последние 8 недель;

· травматическая недостаточность митрального клапана;

· акушерская или сопутствующая патология (неправильное расположение плода, узкий таз, сахарный диабет и др.).

Во всех остальных случаях роды ведутся через естественные родовые пути при участии акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, терапевта с тщательным поэтапным обезболиванием и родоускорением. Операция наложения акушерских щипцов с целью исключения потуг во втором периоде родов производится при наличии сердечной недостаточности.

9. Тактика родоразрешения? (ПК-8) в случае этой пациентки беременность противопоказана

10 Порядки и стандарты оказания медицинской помощи.. (ПК-17 ПК-18)

1. Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

2. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

3. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:

1) этапы оказания медицинской помощи;

2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений; екомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

5) иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

4. Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

1) медицинских услуг;

2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

) медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

4) компонентов крови;

5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

6) иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

5. Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III – 5

Роженица Б., 26 лет, переведена в родильный блок из отделения патологии беременных с доношенной беременностью и начавшейся родовой деятельностью. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания: корь, коклюш, частые ангины, ревматизм. Шесть лет назад диагностирована недостаточность митрального клапана. В течение этого времени нарушений кровообращения не было. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 24 лет. Настоящая беременность первая, протекала без осложнений. От предлагаемых врачом женской консультации профилактических госпитализаций (в связи с заболеванием сердца) в течение беременности категорически отказывалась. Медикаментозной терапии не использовала. Две недели назад госпитализирована в отделение патологии беременных. При поступлении общее состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет. Масса 78 кг, рост 165 см. Периферических отеков нет. Пульс 86 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств. Число дыханий 20 в минуту. АД 115/65 мм рт. ст. При перкуссии левая граница относительной тупости сердца определяется на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При аускультации - ослабление I тона на верхушке; грубый систолический шум на верхушке проводится в левую подмышечную область. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Печень не увеличена. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода 134 в минуту, ритмичное. Высота дна матки над лоном 37 см, окружность живота 94 см. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие 4 см, плодный пузырь цел, головка прижата к входу в малый таз, мыс не достигается. При ультразвуковом исследовании определяется 1 плод в головном предлежании, размеры его соответствуют гестационным нормам. Количество вод нормальное, плацента по передней стенке и в дне, толщина 32 мм, структура III ст. зрелости. Кардиотокография – нормограмма (8 баллов). Эхокардиография: Несмыкание створок митрального клапана во время желудочковой систолы. При допплерографии – имеется митральная регургитация. При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 3,94х 1012/л, Гемоглобин 117 г/л , цветовой показатель 0,89, лейкоциты 10,2х 109 /л, СОЭ 25 мм/ч. Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1021; белок – не определяется; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

1. Диагноз? (ПК-5 ПК-6)

Беременность 39-40 недель. Головное предлежание.срочные роды, 1 период

Недостаточность митрального клапана

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) выделено

3. Оцените функциональное состояние плода по данным инструментальных методов исследования (ПК-5 ПК-6) плод не страдает, по ктг и узи все в норме

4. Какие осложнения для плода возможны при этом заболевании? (ПК-5 ПК-6 ).

5. Особенности течения беременности у пациенток с пороками сердца? (ПК-5 ПК-6 ) При недостаточности митрального клапана в стадии компенсации беременные в большинстве случаев жалоб не предъявляют. При ухудшении сократительной функции миокарда левого желудочка появляется сердцебиение, быстрая утомляемость, одышка. При правожелудочковой недостаточности появляются жалобы на отеки, боли в правом подреберье. Возможные осложнения: 1.Бактеральный эндокардит - 8,5 %; 2.Снижение выброса левого желудочка (при значительной и анемнестически длительной регургитации – 6%; 3.Отѐк лѐгких (встречается крайне редко, предшествует нарастающая одышка) в 5%; 4.Мерцательная аритмия – 4%; 5. Тромбоэмболия – 3%. 31 Наиболее часто эти осложнения развиваются в 28-32 недели беременности в период наибольшей нагрузки на сердце

6. Особенности ведения беременности у таких пациенток? (ПК-8 ПК-9 ПК-10 ПК-12 ПК14) Акушерская тактика у беременных с недостаточностью митрального клапана -при наличии одного из факторов, определяющих тяжесть течениязаболевания, динамическое клиническое и эхокардиографическое обследование в 26-28 и 35—36 недель беременности; - при атриомегалии прогнозируется развитие мерцательной аритмии, которая может потребовать контроля частоты ритма (назначения сердечных гликозидов илиа-адреноблокаторов) и антикоагулянтной терапии (непрямые или прямые антикоагулянты)

7. Какова тактика ведения родов у данной пациентки? (ПК-8 ПК-9 ПК-10 ПК-12 ПК-14) - при превышении конечно-диастолического размера левого желудочка6 см или снижении фракции выброса левого желудочка менее 50% показано прерывание беременности или досрочное родоразрешение; -при отсутствии факторов, определяющих тяжесть течения, — родоразрешение через естественные родовые пути без «выключения» потуг. При наличии одного или нескольких факторов, определяющих тяжесть течения, — роды с ограничением потуг либо под длительной эпидуральной, или комбинированной спинально- эпидуральной анестезией, применением акушерских щипцов. При превышении конечно-диастолического размера левого желудочка6 см или снижении фракции выброса левого желудочка менее 50% родоразрешение операцией с строгим контролем объѐма вводимой жидкости, не превышающего объѐмы кровопотери и диуреза. Метод обезболивания – эндотрахеальный наркоз

8. Разработать план реабилитационных мероприятий и последующей диспансерного наблюдения данной пациентки (ПК-14 ПК-15 ПК-16) реабилитация после родов как у женщин без патологии при нормальном состоянии по эхо, или реабилитация по степени нарушения кровеобращения если она развилась. Дисп наблюдение у терапевта и кардиолога пожизненно

9. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности: основные показатели. экономическое значение. (ПК-1 ПК-2 ПК-4 ПК-17 ПК-18) ЗВУТ - это частота всех случаев (дней) утраты трудоспособности вследствие заболевания, травмы либо других медицинских проблем, связанных со здоровьем, а также возможности выполнять работу (например, при карантине, при уходе за заболевшим членом семьи) среди работающего населения.

Временная нетрудоспособность удостоверяется листком нетрудоспособности. В медицинской организации составляется отчет по ф. №16-ВН, на основании которой рассчитываются следующие показатели:

1. Число случаев временной утраты трудоспособности на 100 работающих.

2. Число дней временной утраты трудоспособности на 100 работающих.

3. Средняя длительность 1 случая утраты трудоспособности.

4. Структура заболеваемости с временной утратой трудоспособности:

Экономическое значение ЗВУТ определяется величиной ущерба, который складывается из стоимости непроизведенной продукции, пособия и стоимости лечения (амбулаторно-поликлинического, госпитализации).

10. Пути снижения заболеваемость с временной утратой трудоспособности. (ПК-1 ПК-2 ПК-4 ПК-17 ПК-18) Пути снижения ЗВУТ: улучшение условий труда на рабочих местах; регулярный анализ заболеваемости и производственного травматизма; диспансерное наблюдение за длительно и часто болеющими с осуществлением целенаправленных лечебно-оздоровительных мероприятий.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III – 6

Беременная А., 37 лет, направлена на госпитализацию в гинекологическое отделение врачом женской консультации с диагнозом «Беременность 11 недель. Гипертоническая болезнь». Наследственность отягощена: у обоих родителей пациентки гипертоническая болезнь, у отца в 56 летнем возрасте был инсульт. Из перенесенных заболеваний указывает корь, пневмонию в детском возрасте. В течение последних 2 лет отмечает стойкое повышение артериального давления до 150/90 мм рт. ст., периодически до 170-180/100 мм рт. ст. Гипертензию связывает с эмоциональным напряжением на работе, конфликтными ситуациями в семье. По поводу гипертензии ранее не обследовалась, иногда с целью снижения давления самостоятельно принимает допегит. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет. Было две беременности, протекавшие без осложнений и закончившиеся своевременными физиологическими родами. Настоящая беременность третья, протекает без осложнений. На учет в женской консультации встала в 9 недель беременности. При первой же явке отмечено повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Масса тела 82 кг, рост 176 см. Кожные покровы обычной окраски. Язык влажный, чистый. АД 150/90-155/95 мм рт ст, пульс 78 в минуту. Перкуторно – левая граница относительной тупости сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При аускультации акцент II тона над аортой. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Физиологические отправления не нарушены. При влагалищном исследовании: шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Тело матки кпереди, увеличено до 11 недель беременности, мягкой консистенции, подвижное, безболезненное. Область придатков матки без особенностей. Выделения из половых путей светлые слизистые. При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 4,28х 1012/л, Гемоглобин 127 г/л , цветовой показатель 0,89, лейкоциты 7,2х 109 /л, СОЭ 15 мм/ч. Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1023; белок – не определяется; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 78 в мин., отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды зубца R в отведениях V5, V6., увеличение амплитуды зубца S в V1 и V2. При УЗИ сердца выявлены признаки гипертрофии левого желудочка. Консультация окулиста: равномерное сужение артериол сетчатки и расширение вен.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) беременность 11 нед.

Соп: гипертоническая болезнь 2 степени, стадия 2, риск 3.(поражение сосудов сетчатки, ГЛЖ)

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) выделено

3. Классификация гипертензивных расстройств у беременных (ПК-5 ПК-6) Клиническая классификация гипертензивных расстройств во время беременности [12, 13] - Преэкламсия и эклампсия. - Преэклампсия и эклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии. - Гестационная (индуцированная беременностью) артериальная гипертензия. - Хроническая артериальная гипертензия (существовавшая до беременности). - Гипертоническая болезнь. - Вторичная (симптоматическая) артериальная гипертензия.

4. Особенности течения гипертонической болезни при беременности. ? (ПК-5 ПК-6 ПК-8)

5. Влияние гипертонической болезни на течении беременности? (ПК-5 ПК-6 ПК-8)

6. Противопоказания для пролонгирования беременности при пороках сердца. (ПК-5 ПК-6 ПК-7) см выше

7. Особенности фармакотерапии во время беременности. (ПК-8 ПК-9 ПК-10 ПК-11) можно применять только пролонгированные антагонисты кальциевых каналов:нифедипин, а адреноблокаторы: метилдопа , кардиоселективные б блокаторы(метопролол бисопролол) Для лечения АГ 1–2

степени препарат 1 линии — метилдопа (500 мг 2– 4 р/сут), 2 линии — лабеталол (200 мг 2 р/сут),

пиндолол (5–15 мг 2 р/сут), окспренолол (20–80 мг 2 р/сут) и нифедипин (20–40 мг 2 р/сут). Для

лечения АГ 3 степени препараты выбора 1 линии — гидралазин (5–10 мг в/в болюсно, при

необходимости повторное введение через 20 мин до достижения дозы 30 мг или в/в введение со

скоростью 3–10 мг/ч), лабеталол (10–20 мг в/в болюсно, при необходимости повторное введение

через 30 мин или в/в введение со скоростью 1–2 мг/ч), нифедипин (10 мг каждые 1–3 ч).

8. Тактика родоразрешения пациентки при гипертонической болезни (ПК-8) естественные роды при отсутствии показаний к КС и если нет тяжелой ПЭ

9. Этапы оказания медицинской помощи женщинам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в период беременности (Приказ МЗ РФ №572 от 01.11.2012г.) (ПК -1 ПК-2 ПК -4 ПК -16 ПК -17 ПК -18 ПК -22). Амбулаторно:ЖК и поликлиника по месту жит-терапевт, кардиолог, кардиохирург, сосуд хирург

Стационар: на уровне ЦРБ-ГБ-Респ Больн-перинат центр- спец сосуд центры

10.Основные показатели деятельности стационара. (ПК-4 ПК10 ПК-17 ПК-18) – Обеспеченность стационарной помощью (число коек на 10.000 населения); рассчитывается как отношение числа среднегодовых коек к среднегодовой численности населения, умноженное на 10.000.

– Уровень госпитализации населения на 1000 жителей; рассчитывается как отношение всех поступивших больных к среднегодовой численности населения, умноженное на 1000.

– Структура коечного фонда рассчитывается как отношение числа коек по отдельным профилям к общему числу коек, в %.

– Укомплектованность стационара врачами (средним медицинским персоналом); рассчитывается как отношение числа занятых должностей (среднего медицинского персонала) в стационаре к числу штатных должностей врачей (среднего медицинского персонала) в стационаре, умноженное на 100%.

– Среднее число дней работы койки в году (занятость койки в году); рассчитывается как отношение числа койко-дней, фактически проведенных больными в стационаре к числу среднегодовых коек. Ориентировочный норматив занятости терапевтической койки – 330-340 дней, для инфекционных 280-290 дней.

– Средняя длительность пребывания больного на койке; рассчитывается как отношение числа проведенных больными койко-дней к числу выбывших больных. Этот показатель рассчитывается по нозологическим формам, ориентировочный норматив длительности пребывания на терапевтической койке – 12-14 дней (в последние годы с учетом стандартов лечения по ОМС значительно снижен).

– Оборот койки; рассчитывается как отношение числа пролеченных больных (полусумма поступивших, выписанных и умерших) к среднегодовому числу коек. Ориентировочный норматив – 17-20 больных в год.

О качестве обслуживания больных в стационаре можно судить по показателям больничной летальности.

– Общебольничный показатель летальности; рассчитывается как отношение числа умерших в стационаре к числу пролеченных больных (поступивших, выписанных и умерших), умноженное на 100%.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 7

Пациентка К., 24 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие менструаций в течение 4 месяцев. Кроме того, около 2 недель назад появилась сильная жажда и слабость. Потребляет около 3 литров жидкости в сутки, часто и обильно мочится. Считает себя беременной, тест на беременность 2 месяца назад положительный. До настоящего момента за медицинской помощью по поводу данной желанной беременности не обращалась. Из перенесенных заболеваний отмечает ангины, краснуху. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 22 лет, от беременности не предохранялась. В анамнезе 1 беременность, которая закончилась 6 месяцев назад самопроизвольным выкидышем при беременности 11 недель. Послеабортный период протекал без осложнений. Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 165 см, вес – 88 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Пульс 82 уд. в мин., удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт ст. Тоны сердца ритмичные, шумов и акцентов нет. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. На 5 см выше лона пальпируется дно матки, тонус матки нормальный. При влагалищном исследовании: Влагалище нерожавшей, хорошо растяжимо. Шейка матки сформирована, чистая, наружный зев закрыт. Тело матки увеличено до 15 недель беременности, мягкой консистенции, подвижное, безболезненное. Область проекции придатков матки без особенностей. Своды влагалища свободные. Мыс крестца не достигается. Выделения белые творожистые, обильные. В экстренном порядке произведены лабораторные и инструментальные исследования. При исследовании крови выявлены следующие показатели: Эритроциты 4,01х 1012/л, Гемоглобин 119 г/л , цветовой показатель 0,89, лейкоциты 9,2 х 109 /л, СОЭ 15 мм/ч. Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1034; белок – не определяется; сахар – определяется, ацетон +. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр. Анализ крови на сахар: глюкоза – 10,2 ммоль/л. При ультразвуковом исследовании определяется плодное яйцо в матке, размеры плода соответствуют 15 неделям гестации. Патологических изменений со стороны анатомии плода не выявлено. Плацента по передней стенке и в дне, толщина 14 мм, структура гомогенная.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) Беременнсть 15 недель

Соп: сахарный диабет 1 типа впервые выявленный( на ГСД не подходит по уровню глюкозы, он при гсд от 5,1 до 7)

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) выделено

3. Как изменяется течение сахарного диабета во время беременности? (ПК-5) стадии этих изменений.

В I триместре беременности происходит улучшение течения болезни, уменьшается уровень

глюкозы в крови, повышается чувствительность тканей к инсулину, что может привести к

развитию гипогликемии. Поэтому доза инсулина должна быть уменьшена на 1/3.

С 13 нед беременности наблюдается ухудшение течения болезни, рост гипергликемии, что

может привести к кетоацидозу и прекоме. Дозу инсулина необходимо увеличить,

поскольку потребность в нем возрастает вследствие контринсулярного влияния

плацентарных гормонов.

С 32 нед беременности и до родов возможно улучшение течения

диабета и появление гипогликемии. Поэтому дозу инсулина уменьшают на 20-30 %.

Улучшение состояния связывают с влиянием инсулина плода на организм матери, а также с Повышенным потреблением плодом глюкозы, которая поступает через плаценту из материнской крови.

В родах происходят значительные колебания уровня глюкозы в крови, могут развиться

гипергликемия и ацидоз под влиянием эмоциональных воздействий или гипогликемии как

следствия проделанной физической работы, утомления женщины. После родов глюкоза

крови быстро снижается и затем постепенно повышается. Максимум снижения уровня ее и

в связи с этим дозы инсулина приходится на 2-3-й день, затем дозу инсулина увеличивают,

и к 7- 10-му дню послеродового периода она достигает той, что была до беременности.

4. Какие осложнения для плода возможны при этом заболевании? (ПК-5 ПК-6 ). ФПН, гипоксия ,инфицирование, травматизм в родах(крупный плод)

5. Особенности терапии сахарного диабета при беременности. (ПК-9 ПК-10) Поддержание уровня глюкозы обеспечивается благодаря применению человеческого

инсулина.

Начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом массы тела женщины и срока беременности. Начальная доза инсулина в I триместре беременности должна быть равна 0,6 ЕД/кг, во II триместре - 0,7 ЕД/кг и в III триместре

- 0,8 ЕД/кг. Для беременных с низкой массой тела начальная суточная доза инсулина должна быть

равна 0,4; 0,5 и 0,6 ЕД/кг соответственно. Обычно 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят

перед завтраком, 1/3 - перед ужином. Примерно треть утренней дозы приходится на инсулин

короткого действия, 2/3 - на инсулин средней длительности действия.

6. Возможные осложнения беременности при сахарном диабете? (ПК-5 ПК-6 )

Осложнения сахарного диабета 1 типа для матери:

1) Нестабильное течение сахарного диабета, учащение гипогликемических состояний (резкое

снижение сахара крови вплоть до гипогликемической комы), эпизодов кетоацидоза (нарастание

ацетона в крови и моче, крайним проявлением является кетоацидотическая кома).

2) Ухудшение течения диабета и прогрессирование сосудистых осложнений, вплоть до угрозы

потери зрения или резкого снижения функций почек с потребностью в гемодиализе

(искусственной почке).

3) Осложнения беременности: повышается риск преэклампсии, угрозы прерывания беременности,

преждевременного излития вод, характерно многоводие, фетоплацентарная недостаточность,

частые инфекция мочевыводящих путей рецидивирующие вульвовагинальные инфекции

(кандидоз и другие).

4) Аномалии родовой деятельности (слабость родовой деятельности; дистоция плечиков, то есть

застревание плечиков плода в родовых путях, что влечет за собой травматизм матери и плода,

острую гипоксию плода в родах).

5) Родовой травматизм (ткани менее эластичные, часто поражены грибковой инфекцией, в

сочетании с крупным плодом это ведет к разрывам промежности).

6) Повышается риск оперативного родоразрешения. Из-за крупных размеров плода роды зачастую

производятся путем операции кесарева сечения. Часто женщин с сахарным диабетом оперируют

планово и раньше, чем в 39 – 40 недель. Если к 37 неделям малыш уже весит более 4000 граммов,

то дальнейшее пролонгирование беременности приведет к увеличению числа осложнений. Таких

пациенток необходимо родоразрешать в плановом порядке, предварительно скорректировав дозы

инсулина (совместно с эндокринологом).

7. Какие Вы знаете показания к прерыванию беременности приданном заболевании? (ПК-6 ПК-7 ПК-8 )

Показания к прерыванию беременности при сахарном диабете

Показания к прерыванию беременности при СД, регламентированные приказом Министерства

здравоохранения РФ:

выраженные поздние сосудистые осложнения СД (препролиферативная и пролиферативная

диабетическая ретинопатия (ДР), диабетическая нефропатия (ДН) в сочетании с

артериальной гипертензией (АГ), хронической почечной недостаточностью (ХПН)).

СД в сочетании с активным туберкулезным процессом.

СД в сочетании с отрицательным резус-фактором.

Повторная гибель детей с ВПР в анамнезе.

СД в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС).

СД у обоих родителей.

СД инсулинорезистентный с наклонностью кетоацидозу.

Кроме того противопоказаниями к беременности (медицинскими показаниями к прерыванию

беременности) при СД являются:

тяжелая нефропатия с прогрессирующей почечной недостаточностью;

тяжелая ишемическая болезнь сердца;

тяжелая пролиферативная ретинопатия, не поддающаяся коррекции.

8. Тактика родоразрешения пациентки при при сахарном диабете (ПК-8) естеств.роды, при показаниях кс

9. Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи (Приказ МЗ РФ №572 от 01.11.2012г.). (ПК -1 ПК-2 ПК -4 ПК-12 ПК -16 ПК -17 ПК -18 ПК -22)

10. Основные показатели деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений. (ПК-4 ПК-9 ПК-17 ПК-18)

ПОКАЗАТЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ В ПОЛИКЛИНИКЕ И НА ДОМУ

1. Показатель обеспеченности населения поликлинической помощью (в расчете на 1 жителя):

Число всех посещений врачей, сделанных лицами, проживающими в районе обслуживания поликлиники / число обслуживаемого населения.

2. Динамика посещений поликлиники:

(Число посещений поликлиники за год / число посещений поликлиники за предыдущий период) х 100%.

4. Распределение посещений поликлиники повиду обращений:

(Число посещений по поводу заболеваний (или профилактических осмотров) / общее число всех посещений поликлиники) х 100%.

5. Показатель структуры посещений поликлиники по врачебным специальностям:

(Число посещений в поликлинике врачей данной специальности / число посещений в поликлинике врачей всех специальностей) х 100%.

6. Показатель повторности амбулаторных посещений:

(Число повторных посещений врачей / число первичных

посещений этих же врачей) х 100%.

7. Средняя численность населения на участке:

Среднегодовая численность населения, проживающего на территории обслуживания поликлиники / число участков (терапевтических, педиатрических и др.).

8. Показатели нагрузки на врачебную должность (количество посещений на одну врачебную должность за день, час приема):

9. Показатели участковости:

а) участковость на приеме (для терапевтического отделения):

(число посещений жителями участка своего участкового врача / число посещений терапевтов жителями района обслуживания поликлиники) х 100%;

б) участковость на приеме (для участковых терапевтов):

(число посещений жителями участка своего участкового врача / общее число посещений участковых врачей) х 100%;

в) участковость на дому (для терапевтического отделения):

(число посещений участковыми врачами жителей своих участков на дому / число посещений терапевтами жителей района обслуживания поликлиники на дому) х 100%;

г) участковость на дому (для участковых терапевтов): (число посещений участковыми врачами жителей своих

участков на дому/общее число посещений участковыми врачами больных на дому) х 100%.

10. Объем помощи на дому:

(Число посещений терапевтами* больных на дому / общее число посещений жителями района терапевтов в поликлинике и на дому) х 100%.

* Аналогично рассчитываются показатели для врачей других специальностей.

11. Активность посещений на дому:

(Число посещений на дому, выполненных врачами активно / число всех посещений врачами на дому) х 100%.

ПОКАЗАТЕЛИ ОРГАНИЗАЦИИ, КАЧЕСТВА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

1. Полнота охвата населения периодическими медицинскими осмотрами:

(Число осмотренных / число лиц, подлежащих осмотру) х 100%

2. Частота выявления заболеваний при периодических медицинских осмотрах:

(Число заболеваний, выявленных в результате осмотра / число осмотренных) х 100

6. Показатель полноты охвата населения прививками против инфекционных заболеваний:

(Число лиц, привитых против инфекционных заболеваний / число лиц, подлежащих прививкам) х 100%.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III – 8

Беременная Д., 29 лет, доставлена в отделение патологии беременных машиной неотложной помощи с диагнозом «Угрожающие преждевременные роды». Беременность 32 недели. Заболела накануне вечером, появились боль в области пупка, затем распространившаяся по всему животу, тошнота. К утру боль усилилась, локализовалась в правом подреберье, 2 раза была рвота. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, ангины. Беременность первая, наступила через 4 месяца после начала половой жизни. Объективно: состояние средней тяжести. Температура 37,4о С. Пульс 100 уд. в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Язык сухой, обложен серым налетом. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца удовлетворительной звучности, шумов и акцентов нет. При глубокой пальпации по правому фланку живота определяется болезненность, здесь же положительный симптом Щеткина - Блюмберга. При перемещении больной на правый бок боль усиливается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дно матки на середине между пупком и мечевидным отростком. Матка возбудима при пальпации. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в мин. При влагалищном исследовании: влагалище емкое, шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Плодный пузырь цел. Предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Мыс крестца не достигается. Выделения слизистые. Анализ крови: Эритроциты 3,77х 1012/л, Гемоглобин 112 г/л , цветовой показатель 0,89, лейкоциты 19,2 х 109 /л, СОЭ 45 мм/ч. Анализ мочи: цвет - светлый, удельный вес-1014, белок - отр, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты - 0-1 в п/зр., эритроциты – 0-1 в п/зр. При ультразвуковом исследовании определяется 1 плод в головном предлежании, размеры его соответствуют гестационным нормам. Низко расположена головка плода. Количество вод нормальное, плацента по передней стенке и в дне, толщина 32 мм, структура I ст. зрелости. Длина шейки матки 28 мм, внутренний зев закрыт.

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) беременность 32 нед.головное предлежание

2. Осл: острый аппендицит

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) выделено

3. Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения? (ПК-5 ) узи обп, хирург консультация

4. Особенности клинической картины при данном состоянии во время беременности? (ПК-5)

1 Боли в животе, симптом Кохера – Волковича.

Симптом Кохера – Волковича – это классический симптом острого аппендицита, заключается в

том, что боли начинаются в верхней половине живота, в эпигастрии (область «под ложечкой»), а

затем в течение нескольких часов смещаются в правую подвздошную область.

У беременных этот симптом может искажаться из-за смещения отростка. Боли могут

беспокоить в правой боковой области и в правом подреберье, имитируя симптомы острого

холецистита. Также могут быть боли в пояснице, больше справа, тогда следует

дифференцировать с правостороннейпочечной коликой.

Определяют также болезненность в положении лежа на правом боку, так как в этой позе

увеличенная матка давит на воспаленный аппендикс.

При низком расположении аппендикса (аномальное расположение либо аномально длинный

отросток) боли могут иррадиировать в промежность, вызывать ложные позывы к

мочеиспусканию. Но мочиться женщине, как правило, не больно, нет резей и жжения в

мочеиспускательном канале.

Тошнота, рвота- можно спутать с токсикозом при первом триместере

Нарушение стула, диарея. Появление жидкого стула также может быть на фоне массивной воспалительной реакции,

вызванной развитием аппендицита.

Повышение температуры вплоть до фебрильных цифр (выше 38 º С).

5 Общие симптомы интоксикации (слабость, утомляемость, головная боль).

5. Интерпретируйте имеющиеся результаты лабораторных методов исследования при данном состоянии во время беременности? (ПК-1 ПК-5) лейкоцитоз, повышение СОЭ, моча нормальная

6. Дифференциальная диагностика во время беременности. (ПК-5 ПК-6 Острый аппендицит у беременной необходимо дифференцировать от раннего токсикоза, угрозы

прерывания беременности, почечной колики, пиелонефрита, холецистита, панкреатита,

внематочной беременности, пневмонии и перекрута ножки опухоли яичника. Во второй половине

беременности, когда червеобразный отросток расположен высоко, ОА особенно трудно отличить

от правостороннего пиелонефрита и острого холецистита. Для улучшения диагностики следует

уточнить начало заболевания: острый аппендицит всегда начинается с болей, затем повышается

температура тела и появляется рвота.

) 7. Предложите наиболее рациональную тактику ведения данной пациентки. (ПК-8) аппендэктомия, пролонгирование беременности.

8. Прогноз для беременной и ее плода при различных вариантах течения заболевания? (ПК-5 ПК-6 ПК-11 ) при неосложненных формах-прогноз благоприятный, оперативное вмешательство+пролонгирование беременности. При осложненных формах, развитии перитонита_ возможно развитие таких осложнений как угроза прерывания, преждевременные роды, острая гипоксия плода, вплоть до его гибели.

9. Роль и задачи перинатального центра в предупреждении патологии беременности, плода и преждевременных родов. Приказ МЗ РФ №572 от 01.11.2012г. (ПК -1 ПК -4 ПК-12 ПК -17 ПК -18 ПК -22) Центр является самостоятельной медицинской организацией или структурным подразделением в составе медицинской организации и:

· оказывает консультативно-диагностическую, лечебную и реабилитационную помощь беременным женщинам, роженицам, родильницам, новорожденным и детям первых месяцев жизни с врожденной и перинатальной патологией.

· осуществляет слежение за состоянием беременных женщин, рожениц, родильниц и новорожденных детей, нуждающихся в интенсивной помощи, обеспечивает своевременное оказание им специализированной медицинской помощи при выявлении осложнений;

-экспертную оценку качества оказания медицинской помощи женщинам и детям раннего возраста;

· апробирует и внедряет в деятельность медицинских организаций современные медицинские технологии профилактики, диагностики и лечения,

· проводит организационно-методическую работу по повышению профессиональной подготовки врачей и средних медицинских работников;

· осуществляет статистический мониторинг и анализ материнской, перинатальной, младенческой смертности, разрабатывает предложения по совершенствованию и развитию службы охраны материнства и детства.

10. Разработать план реабилитационных мероприятий и последующей диспансерного наблюдения данной пациентки (ПК-14 ПК-15 ПК-16) реабилитация : раннее начало активизации больной, питание щадящее ,переливание при необходимости питательных растворов, борьба с тромбообразованием-эластические чулки, ранее вставание.

Дисп наб у гинеколога, хирурга .

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 9

Первобеременная Н., 23 лет, поступила в родильное отделение с начавшейся родовой деятельностью при беременности 35 недель. Схватки в течение 4 часов через 5-6 минут по 30 сек, средней силы, умеренно болезненные. Кроме того, предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 38-39 С, слабость, боли в мышцах, головную боль в течение 3 суток. Вчера к указанным жалобам присоединились насморк, сухой кашель, першение в горле. Аналогичные симптомы на 2-3 дня раньше появились у мужа пациентки. За медицинской помощью супруги не обращались. С целью снижения температуры используют аспирин, парацетомол (по 1 таблетке 3-4 раза в сутки). Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает ветряную оспу, сотрясение головного мозга в детстве. Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает. Объективно пациентка правильного телосложения. Кожные покровы лица, шеи гиперемированы, инъекция склер. Отеков нет. Температура тела 37,4 С. Пульс 86 уд. в мин. АД 115/80 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, удовлетворительной звучности, шумов и акцентов нет. В легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки. ОЖ -94 см, ВДМ – 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 - 140 уд. в мин. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см. При влагалищном исследовании: влагалище емкое, шейка матки сглажена, открытие маточного зева 5 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Мыс крестца не достигается. Выделения слизистые. Анализ крови: Эритроциты 3,77х 1012/л, Гемоглобин 112 г/л , цветовой показатель 0,89, лейкоциты 4,2 х 109 /л, СОЭ 35 мм/ч. Анализ мочи: цвет - светлый, удельный вес-1014, белок - отр, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты - 0-1 в п/зр., эритроциты - 1-2 в п/зр. При ультразвуковом исследовании определяется 1 плод в головном предлежании, размеры его соответствуют гестационным нормам. Количество вод нормальное, плацента по передней стенке и в дне, толщина 44 мм, структура III ст. зрелости. Кардиотокография – базальная частота 130-140 уд. в мин., изменения ЧСС во время схватки нет.

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) 35 нед. Преждевременные роды , 1 период

Осл: ОРВИ, грипп? Средней степени тяжести

Анемия легкой степени

2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-5 ПК-6) выделено

3. В какое отделение следует госпитализировать роженицу? (ПК-10) обсерватор

4. Этиопатогенез заболевания и его связь с беременностью? (ПК-5,ПК-6) ОРВИ и грипп- заб вызв вирусами, попадают чаще аэрогенным путем, возд капальным путем, контагиозность высокая. С учетом сниженной иммунной защиты у беременных они входят в группу риска по заражению орви.патогенез связан с повреждением клеток вирусами и обуславливают симптомы заболевания.

5. Диагностические мероприятия для подтверждения данного диагноза. (ПК-5 ПК-6) необходим мазок из носа и ротоглотки на выявление возбудителя путем ИФА, ПЦР , РНГА и т.д, рентген легких

6. Дифференциальная диагностика во время беременности. (ПК-5 ПК-6) диф дз с другими орви, ковид, пневмониями.

7. Влияние данного заболевания на плод и новорожденного. (ПК-5 ПК-11) Первый триместр беременности (до 12 недель). Грипп на ранних сроках беременности опасен тем,

что может нарушить закладку органов и систем, вследствие чего возникают врожденные пороки, а

иногда даже внутриутробная гибель плода.

Наиболее чувствительные к пагубному воздействию гриппа – нейроны нервной системы.

Второй и третий триместр. В этот период вирус гриппа может привести к инфицированию плода,

угрозе преждевременных родов или выкидыша.

Часто повреждается плацента, может возникать маловодие, задержка внутриутробного развития

плода. Эти состояния поддаются коррекции. Дети рождаются здоровыми, иногда с небольшим

дефицитом массы.

Больше половины детей, матеря которых перенесли грипп при беременности, имели отклонения в

развитие (позднее появление зубов, эндокринная патология, ОРВИ в первый месяц жизни,

пневмония).

8. Какие осложнения беременности для матери возможны при этом заболевании? (ПК-5 ПК-9 ПК-10) угроза прерывания, аномалии родовой деятельности, присоединение вторичной бактер инфекции с осложнением состояния женщины

9. Акушерская тактика у данной пациентки. ( ПК-8 ) принять роды через естественные родовые пути., прфилактика слабости родовой деятельности в связи состоянием роженцы, первые пару дней раздельное пребывание, при кормлении надевать маску и мыть руки.

10. Организация медицинской помощи сельскому населению и ее особенности. (ПК-17 ПК-18)

Основные принципы организации медицинской помощи в сельской местности:

· Этапность

· Бесплатность

· Общедоступность

· Преемственность медицинской помощи

Однако особенности проживания в сельской местности накладывают отпечаток на всю систему организации медицинской помощи.

Особенности сельского здравоохранения:

- Участковое обслуживание сельского населения (с организацией на участке одного-двух фельдшерских пунктов и аптеки, а в центре каждого участка – больницы с амбулаторией);

- Низкая обеспеченность специалистами;

- Отсутствие права выбора медицинского учреждения, так как в небольших населенных пунктах медицинская помощь оказывается, как правило, одним врачом (фельдшером);

- Низкий уровень (по сравнению с городским) потребления медицинской инфраструктуры коммуникаций значительно снижает доступность медицинской помощи сельским жителям;

- Низкая (по сравнению с городом) плотность населения, располагающегося на большей территории, разбросанность населённых пунктов и их отдалённость;

Среди обслуживаемого населения преобладают неработающие, пенсионеры.

- Плохое качество, а порой и отсутствие дорог;

- Специфика сельскохозяйственного труда (сезонность полевых работ, зависимость от погодных условий и т. д.);

Амбулаторная помощь оказывается

сетью фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП)

- врачебными (фельдшерскими) амбулаториями

- центральными районными поликлиниками (в составе ЦРБ).

В стационарную сеть входят:

· участковые больницы

· центральные районные больницы (ЦРБ)

· краевые (областные) больницы.

Организация медико-социальной помощи на селе, её объём и качество зависят от:

- удалённости медицинских учреждений от места жительства пациентов;

- укомплектованности квалифицированными кадрами, оборудованием;

- возможности получения специализированной медицинской помощи;

- возможности реализации нормативов медико-социального обеспечения.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III – 10

Пациентка Ю., 29 лет, при беременности 24-25 недель обратилась к терапевту женской консультации с жалобами на слабость, ломоту в теле, субфебрильную температуру (до 37,7 С), желтушность склер и кожных покровов, обесцвечивание кала и потемнение мочи. Больна около 2 недель, когда впервые появились слабость и субфебрилитет, общее недомогание. За медицинской помощью не обращалась. В течение последних 2-3 дней отметила изменение цвета кожных покровов, мочи и кала. Наследственность не отягощена. Работает учителем в начальной школе, где в течение последних 3 недель зафиксирована 2 случая заболевания болезнью Боткина. Перенесенные заболевания: корь, ангины, пневмония. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 19 лет. Настоящая беременность вторая. Первые роды 8 лет назад, физиологические. До настоящей беременности предохранялась с помощью внутриматочной контрацепции. При поступлении: кожные покровы желтушные, склеры иктеричные. Масса тела 82 кг, рост 172 см. АД 120/80-125/80 мм рт ст, пульс 80 в минуту. Температура 37,0оС. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Нижняя граница печени на 1 см ниже края реберной дуги, чувствительная при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Окружность живота 81 см, высота дна матки над лоном 24 см., тонус матки обычный. Положение плода неустойчивое Сердцебиение плода определяется, 130-134 в минуту. При влагалищном исследовании шейка матки сформирована, цервикальный канал закрыт. Мыс крестца не достигается. Выделения слизистые. При ультразвуковом исследовании определяется 1 плод в головном предлежании, сердцебиение определяется, размеры плода соответствуют 24 неделям гестации. Количество вод нормальное, плацента по передней стенке и в дне, толщина 24 мм, структура 0 ст. зрелости. Анализ крови: эритроциты – 4,04 х 1012/л, гемоглобин – 116 г/л, ц. показатель - 0,86; лейкоциты - 4,0 х 109 /л; эозинофилы – 2%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 73%, лимфоциты – 15%, моноциты – 8%, СОЭ - 18 мм/час. Анализ мочи: цвет- темный, удельный вес - 1018, белок - 0,033 г/л, сахар - отр, ацетон - отр., лейкоциты – ед. в поле зрения, эритроциты – 2-3 в п/зр. Анализ мочи на желчные пигменты – резко положительный. Биохимический анализ крови: пациентка норма Общий белок, г/л 60 65 8 Холестерин, моль/л 4,5 3,5-6,5 Креатнин, мкмоль/л 110 44-115 Глюкоза, ммоль/л 3,6 4,2-6,7 Билирубин общий, мкмоль/л 46 9 - 21 Билирубин прямой, мкмоль/л 10 0 АЛТ АСТ 180 130 До 40 До 40

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6) Беременность 24-25 нед, головное предлежание

Осл: гепатит А

2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-5 ПК-6) выделено

3. Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения? (ПК-5 ) анализ крови на ig M HAV, узи обп

4. Дифференциальная диагностика. (ПК-5 ПК-6) с другими вирусными гепатитами, с гемолизом при тяжелой ПЭ, механической желтухой при ЖКБ, глистных инвазиях , опухолях ПЖ.

5. Особенности течения заболевания у беременных. (ПК-5 ПК-6 ) гепатит а не влияет на беременность в отличие от геп Е, но при тяжелом течении возможно развитие угрозы прерывания, аномалии род деятельности, ФПН,гипоксия плода

6. Какие осложнения беременности для матери возможны при этом заболевании (ПК-5 ПК-6) выше см

7. Какова тактика родоразрешения? (ПК-8 ) в случае с этой пациенткой роды чз естественые родовые пути, при отсут показаний к кс. В обсервационном отделении

8. Влияние данного заболевания на плод и новорожденного. (ПК-5 ПК-11) обычно никаких осложнений для плода не возникает, внтриутробно не инфицируется, после родов обладает иммунитетом за счет иммуноглобулинов матери.

) 9. Организация стационарной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи населению. (ПК-17 ПК-18 ПК-22)
Приказ Минздрава России от 02.12.2014 N 796н (ред. от 27.08.2015) "Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.02.2015 N 35821)

Утвержде

2. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в медицинских организациях государственной, муниципальной (в случае передачи органами государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья полномочий по организации оказания специализированной медицинской помощи органам местного самоуправления) и частной систем здравоохранения, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

3. Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники <1> Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

8. При организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи ведется учетно-отчетная медицинская документация.

9. Медицинскими показаниями для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях являются:

а) наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в экстренной или неотложной форме в целях диагностики и лечения;

б) наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации;

в) наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, представляющего угрозу жизни и здоровью окружающих (изоляция пациента, в том числе по эпидемическим показаниям);

г) риск развития осложнений при проведении пациенту медицинских вмешательств, связанных с диагностикой и лечением;

д) отсутствие возможности оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях дневного стационара в связи с возрастом пациента (дети, престарелые граждане) и инвалидностью 1 группы.

10. Основные направления реформирования стационарной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи населению. (ПК-17 ПК-18 ПК-22) сновные направления реформирования: интенсификация; стационарзамещающие технологии; развитие эндоскопических методов лечения; развитие нано медицинских технологий и т.д.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 11

Беременная Н., 19 лет, поступила в родильное отделение с беременностью 34 недели, с начавшейся родовой деятельностью. Родовая деятельность выражена умеренно, схватки через 2-3 минуты, по 45 сек., умеренно болезненные.

Настоящая беременность первая, нежеланная. Из данных обменной карты выяснено: первая явка в женскую консультацию в 28 недель беременности. В прерывании беременности отказано в связи с большим сроком гестации. Наблюдалась нерегулярно. В анализе мазка из влагалища: лейкоциты – густо в поле зрения, трихомонады. Анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты не сдала. При ультразвуковом исследовании в 28 недель (при первой явке) в матке имеется 1 плод, размеры плода соответствуют гестационной норме, отмечается многоводие, утолщение плаценты.

Наследственность не отягощена. В анамнезе: хронический бронхит , курение с 14 лет по 20 сигарет в день. Половая жизнь с 17 лет, без контрацепции, частая смена половых партнеров.

Объективно: правильного телосложения. Кожные покровы обычной окраски. Отеков нет. Температура тела 36,4 С. Пульс 76 уд. в мин. АД 115/80 мм рт ст. Тоны сердца ритмичные, звучные. В легких дыхание жесткое, с рассеянными сухими хрипами. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, шаровидной формы. ОЖ -90 см, ВДМ – 35 см. Размеры таза: Distantia spinarum – 25 см, Distantia cristarum – 28 см, Distantia trochanterica – 31 см, Conjugata externa – 20 см. Положение плода продольное, предлежит головка, малым сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода не прослушивается.

При влагалищном исследовании: влагалище емкое, шейка матки сглажена, края мягкие, раскрытие 8 см, плодный пузырь цел, вскрылся на высоте схватки. Излилось около 2,5 л бурых околоплодных вод. Головка плода во входе в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона слева. Мыс крестца не достигается.

Анализ крови: эритроциты - 3,78 х 1012/л, гемоглобин - 111 г/л, цветовой показатель - 0,88; лейкоциты - 6,3 х 109/л; СОЭ - 28 мм/час, микрореакция на сифилис 4 +.

Анализ мочи: цвет- с/желтый, удельный вес-1018, белок- не определяется, сахар - отр, лейкоциты – ед. в поле зрения, эритроциты – 0-1 в п/зр.

При ультразвуковом исследовании (после излития вод) определяется 1 плод в головном предлежании, сердцебиение отсутствует, контуры внутренних органов нечеткие, размеры плода соответствуют 31 неделе гестации. Количество вод снижено, плацента по передней стенке и в дне, толщина 54 мм, структура III ст. зрелости.

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) Беременнность 34 нед.Головное предлежание.преждевременние Роды, 1 период. Осл.внутриутробное инфицирование, ЗВУР ,Антенатальная гибель плода

Соп: Сифилис

2. Обоснуйте поставленный диагноз. ( ПК-5 ПК-6) выделено

3. Обследование беременных в условиях женской консультации для раннего выявления трансмиссивных инфекций. (ПК-1 ПК-5 ПК-9 )

Реакция Вассермана, определение антител классов M, G к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 и ВИЧ-2 в крови, определение антител классов M, G к антигену вирусного гепатита B и вирусному гепатиту С в крови в I и III триместре.

4. Особенности течения заболевания у беременных. (ПК-5 ПК-6 )

Симптоматика зависит от стадии сифилиса при беременности. Болезнь характеризуется типичными проявлениями, поэтому диагностировать ее легко.

1. Первичная стадия. Симптомы развиваются постепенно. Через 3-4 месяца на месте внедрения бледной трепонемы возникают твердые наросты (шанкры). Они гиперемированы, в центре уплотнены. Лимфоузлы, расположенные рядом, увеличиваются. Сыпь распространяется по телу. У женщин чаще очагом воспаления становятся: шейка матки, промежность, вульва, прямая кишка.

2. Вторичный сифилис беременных проявляется более ярко. Развивается поражение других органов, защитные функции организма подавлены, возможно выпадение волос, разрушение ногтевой пластины. Сифилитической сыпью покрывается большая часть тела, лимфоузлы увеличены не только на месте поражения.

3. При позднем сифилисе (третичном) редко возникает беременность. Репродуктивные функции нарушены, в органах малого таза образуются спайки, страдает печень, почки. Стадия при неполноценном или позднем лечении приводит к смерти больного.

5. Ведение беременных с сифилисом. (ПК-8 ПК-9 ПК-10 ) В настоящее время в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения выявление сифилиса не является медицинским показанием для прерывания беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения (должно быть начато до 32-й недели беременности и проведено препаратами пенициллина средней дюрантности, натриевой солью пенициллина, полусинтетическими пенициллинами или цефтриаксоном) и оказании психологической поддержки беременной.

Специфическое лечение беременных вне зависимости от сроков гестации проводят бензилпенициллина натриевой солью кристаллической или препаратами «средней» дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль) также, как лечение небеременных, по одной из предлагаемых в настоящих рекомендациях методик, в соответствии с установленным диагнозом.

Профилактическое лечение проводится начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении — непосредственно вслед за ним. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. Длительность профилактической терапии составляет 10 дней, а если имеются сведения о неполноценности проведенного специфического лечения, то профилактическое лечение должно продолжаться 20 дней (как дополнительное).

При установлении беременной диагноза «поздний сифилис или сифилис неуточненный, как ранний или поздний» второй курс специфического лечения, который, как правило, проводят в сроки 20 и более недель беременности, следует считать за профилактическое лечение. В случаях проведения в полном объеме адекватного специфического и профилактического лечения родоразрешение может происходить в роддоме общего профиля на общих основаниях. Ребенок, родившийся без признаков врожденного сифилиса от женщины, получившей полноценную специфическую и профилактическую терапию, в лечении не нуждается.

6. Какие осложнения беременности для матери возможны при этом заболевании (ПК-5 ПК-6 ) Беременность у больной сифилисом женщины может закончиться поздним выкидышем, преждевременными родами, рождением больного ребенка с ранними или поздними проявлениями болезни или с латентной инфекцией. Исход беременности будет разным на различных этапах сифилиса, так как инфицирование плода зависит от активности инфекции

7. Какие осложнения для плода возможны при этом заболевании? (ПК-5 ПК-6 ). фетоплацентарная недостаточность;

§ инфицирование плода, который после заражения не может развиваться полноценно;

§ пороки в строении органов, их нефункционирование;

§ гибель плода на любом сроке;

§ маловоди

8. Профилактика внутриутробного инфицирования плода. (ПК-1 ПК-2 ПК-5, ПК-8) см вопрос 5.

9. Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011г. №323-ФЗ « Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». (ПК-17 ПК-18) ну тут все знаем. Общие положения

Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее - в сфере охраны здоровья), и определяет:

1) правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

2) права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;

3) полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;

4) права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;

5) права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

10. Какова тактика родоразрешения? (ПК-8 ПК-10 ПК-12) роды закончить через естественные родовые пути, в обсервативном отделении.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 12

Первобеременная С., 32 лет, поступила в акушерское отделение при беременности 39 недель.

В анамнезе ветряная оспа в детстве, аппендэктомия в подростковом возрасте. Менструальная функция не нарушена, половая жизнь с 25 лет. Данная беременность наступила через 4 месяца после отказа от гормональной контрацепции, протекала без осложнений.

При поступлении общее состояние удовлетворительное Рост 162 см, масса 70 кг. АД 120/80-125/85 мм рт. ст, пульс - 76 в минуту, удовлетворительных качеств. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. Размеры таза Distantia spinarum – 23 см, Distantia cristarum – 26 см, Distantia trochanterica – 28 см, Conjugata externa – 18,5 см. Окружность живота 103 см, высота стояния дна матки 40 см. Положение плода продольное, предлежит головка подвижная над входом малого таза. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 144 уд/мин, слева ниже пупка.

Данные влагалищного исследования: влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сформирована, отклонена кзади, цервикальный канал пропускает 1 поперечный палец. Плодный пузырь цел, предлежит головка, подвижная над входом в малый таз. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата равна 11,5 см. Костных изменений в малом тазу нет. Выделения слизистые.

Анализ крови: эритроциты – 3,56 х 1012/л; гемоглобин - 95 г/л; цветовой показатель - 0,8; лейкоциты – 8 х 109/л; СОЭ - 24 мм/час.

Анализ мочи: цвет - соломенно-желтый; удельный вес - 1013; белок – не определяется; сахар - не определяется. Микроскопия осадка мочи: эпителиальные клетки - 1-2 в п/зр, лейкоциты - 2-3 в п/зр, эритроциты - 0-1 в п/зр.

Биохимический анализ крови: пациентка		норма
Общий белок, г/л	60		65-85
Холестерин, ммоль/л	4,5		3,5-6,5
Мочевина , ммоль/л	6,5		2,5- ,5
Креатинин, мкмоль/л	1		44-115
Глюкоза, ммоль/л	5,6		4,2-6,7
Билирубин общий, мкмоль/л	20		9 - 21
Билирубин прямой, мкмоль/л	-		0
Железо сывороточное	10,1		12,5-3 ,0
Натрий, ммоль/л	146		134-154
Хлориды, ммоль/	78		95-110

При УЗИ фетометрические показатели превышают гестационные нормы, количество околоплодных вод нормальное; плацента третьей степени зрелости, расположена на передней стенке матки.

Кардиотокографическое исследование - 6 баллов (комп. гипоксия плода).

1. Сформулируйте диагноз. (ПК-5 ПК-6)

Беременность 39 нед,головное предлежание.

Осл: гипоксия плода, компенсированная

Соп Анатомический узкий таз( общеравномерносуженный) 1 степени

Анемия легкой степени.

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) выделено. Все размеры уменьшены пропорционально на 2 см

3. Факторы риска и причины формирования узкого таза? (ПК-1) с антенатального периода

развития (нарушении обмена веществ между матерью и плодом, особенно

минерального, дефиците витаминов, несовершенном остеогенезе).

Правильная организация физического развития девочек является основным

фактором в системе формирования женского организма (следовательно,

и таза), поэтому собирая анамнез о периоде новорожденности и раннего

детства, нужно выяснить вопросы вскармливания девочки, течение раннего

детства (когда появились зубы, когда стала сидеть, ходить), наличие

перенесенного рахита, дисплазии, врожденного вывиха тазобедренных

суставов, инфекций (костный туберкулез, полиомиелит), травм таза,

позвоночника; о периоде полового созревания - наличия нагрузок,

нарушений школьной гигиены, стрессов, гормонального дисбаланса, формы

одежды - «джинсовый» таз, ранних занятий спортом; учитывать

акселерацию

4. Классификация анатомически и клинически узкого таза (ПК-5 ПК-6) Таз считают анатомически узким, если хотя бы один из его размеров

уменьшен по сравнению с нормой на 1,5-2 см (3,4). Основным показателем

сужения таза принято считать размер истинной конъюгаты, при её величине

менее 11 см таз считается узким. Клинически (функционально) узким является

таз, при котором выявляется несоответствие между размерами плода и таза

роженицы независимо от размеров последнего

Классификация, основанная на оценке формы сужения таза [15]

А. Часто встречающиеся формы узкого таза

1) поперечносуженный таз (45, 2 %);

2) плоский таз: простой плоский таз - Девентеровский (13,6 %),

плоскорахитический (6,5 %), таз с уменьшением прямого размера широкой

части полости (21,8 %));

3) общеравномерносуженный таз (8,5 %).

Б. Редко встречающиеся формы узкого таза (4,4 %)

1) кососмещённый и кососуженный таз;

2) таз, суженный экзостозами, костными опухолями вследствие

переломов таза со смещением;

3) другие формы таза (ассимиляционный, воронкообразный,

кифотический, остеомалятический, спондилолистетический, расщепленный

или открытый спереди таз).

4) таз, суженный за счет опухолей яичников, матки, расположенных

в полости малого таза частично или полностью.

Классификация анатомически узких тазов по степени сужения

А.Ф. Пальмова [11].

I степень: истинная конъюгата 10,5 - 9,1 см (96,8 %);

II степень: 9,0 - 7,6 см (3,18 %);

III степень: 7,5 - 6,6 см (0,02 %);

IV степень: менее 6,5 см (0,0 %).

Степень сужения поперечно-суженного таза определяют по величине

поперечного диаметра плоскости входа в малый таз [7]:

I степень сужения - поперечный размер входа 12,5 - 11,5 см;

II степень сужения - поперечный диаметр 11,4 - 10,5 см;

III степень сужения - поперечный диаметр входа менее 10,5 см.

Классификация клинически узкого таза

Классификация клинически узкого таза [15].

Относительное несоответствие (I степень).

При первой степени клинически узкого таза признаками клинического

несоответствия считают: вставление головки плода, характерное для данной

формы узкого таза, её умеренная конфигурация.

У первородящих, кроме того, наблюдается слабость родовой

деятельности в конце первого периода родов.

Абсолютное несоответствие (II степень).

Диагноз клинически узкого таза второй - третьей степени

несоответствия включает следующие диагностические признаки:

особенности вставления головки не соответствуют форме таза, имеет место

выраженная конфигурация головки, выраженная родовая опухоль на головке

плода, появляются потуги при высоко стоящей головке, женщина

беспокойна, шейка матки свисает в виде рукава во влагалище, нижний

сегмент матки резко болезненный, шейка матки отечна, отсутствует

продвижение головки во время схватки при полном раскрытии шейки матки,

появляются аномалии родовой деятельности, сукровичные выделения из

родовых путей, имеет место гипоксия плода, нарушение мочеиспускания,

признак Вастена положительный.

5. Диагностика анатомически и клинически узкого таза. (ПК-2 ПК-5) анамнез, осмотр: Большое значение для оценки таза имеет форма

крестцового ромба. При нормальных размерах таза его продольный

и поперечный размеры равны соответственно 11 и 11 см Для оценки толщины костей измеряется окружность лучезапястного

сустава (индекс Соловьева Ф.А.) на уровне выступающих мыщелков

предплечья: чем меньше индекс, тем тоньше кости и больше емкость таза

и наоборот (норма индекса Соловьева 14,5-15 см).

Основными измерениями таза считается наружная пельвиметрия:

distantia spinarum (в норме 25-26 см), distantia cristarum (в норме 28-29 см),

distantia. trochanterica (в норме 31-32 см) и conjugata externa (диаметр

Боделока- 20-21 см в норме).

Для диагностики узкого таза с уменьшением прямого размера

широкой части полости следует измерять лонно-крестцовый размер,

то есть расстояние от середины симфиза до сочленения II и III крестцовыми

позвонками. Для анатомически нормального таза величина этого размера

составляет 21,8 см. Измеряется также высота лонного сочленения

(расстояние между верхним и нижним краями лонного сочленения),

измерение производится тазомером. Симфиз в норме 5,0-6,0 см.

Наличие разницы в уровне стояния лопаток, искажение формы

треугольника талии указывает на высокую вероятность кососуженного таза.

Для уточнения измеряют косые размеры таза Важное значение имеет влагалищное исследование.

При влагалищном исследовании определяют емкость таза, величину

диагональной конъюгаты, достижение терминальных линий, обследуют

крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, определяют наличие

ложного мыса, экзостозов и деформаций малого таза, оценивают величину

лонного угла.рентгенпельвиометрия,МРТ, УЗИ

6. Особенности течения беременности при анатомически узком тазе. (ПК-5 ПК-6)

Для беременных с узким тазом характерно:

1. У первородящих головка плода остается подвижной над входом в таз

вплоть до начала родов. Вследствие этого значительно ограничивается

экскурсия лёгких и смещается сердце. Одышка в конце беременности

появляется раньше, держится дольше и более выражена, чем при

беременности у женщин с нормальным тазом.

2. Матка у беременных с суженным тазом отличается подвижностью,

что наряду с высоким стоянием головки предрасполагает к поперечному,

косому или тазовому положению плода; способствует возникновению

разгибательных предлежаний головки (переднеголовное, лобное, лицевое).

3. Одним из самых частых осложнений беременности является

преждевременное излитие околоплодных вод, при этом может быть

выпадение петель пуповины.

4. Повышенная частота симфизиопатии и сакроилеопатии. Данная

патология может выражаться расхождением лонного и крестцовоподвздошного сочленений, чрезмерной подвижностью и расслаблением

сочленений таза, воспалительными процессами в сочленениях таза.

Чаще всего эта патология отмечается у беременных с кососуженными

тазами.

4. Высокая вероятность наступления преждевременных родов

7. Какова тактика родоразрешения? (ПК-8 ПК-10 ПК-12) с учетом того, что на узи плод превышает гестационные нормы и есть гипоксия, хоть и компенсированная, желательно проводить оперативное родоразрешение

8. Показания к операции кесарева сечения при анатомически и клинически узком тазе. (ПК-5 ПК-8 ПК-10 )

Показания к плановой операции кесарева сечения [15]:

1) плодово-тазовые диспропорции (анатомически узкий таз II-III

степени сужения, деформация таза, экзостозы, костные опухоли, опухоли

матки и яичников, расположенные в полости малого таза);

2) сочетания I степени сужения таза с акушерской патологией:

тенденция к перенашиванию беременности и неготовность родовых путей

к родам, крупный плод, тазовое предлежание, неправильное положение

и предлежание плода, тяжелая преэклампсия, хроническая гипоксия плода,

первородящие старшего возраста, рубец на матке, мертворожден и е в

анамнезе, аномалии развития половых органов, симфизит и др

Показания к экстренной операции кесарево сечение

при анатомически узком тазе [15]:

1) отсутствие родовой деятельности после излития околоплодных вод

при незрелой шейке матки;

2) аномалии родовой деятельности;

3) лобное, лицевое, высокое прямое стояние стреловидного шва

при заднем виде;

4) клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери

Для решения вопроса о срочном абдоминальном родоразрешении при

клинически узком тазе достаточно 2-3 признаков абсолютного

несоответствия.

Все роженицы с клинически узким тазом II степени

несоответствия должны быть родоразрешены путем экстренной

операции кесарева сечения.

9. Мертворождаемость: методика расчета, причины и пути снижения. (ПК-7 ПК-18 ) Мертворождаемость – это отношение числа родившихся мертвыми к общему числу родившихся живыми и мертвыми х1000. В 2013 г. в РБ – 5,6%о.

Критерии мертворождаемости:

1.Срок беременности 22 недели и более.

2.Вес плода 500 грамм и более.

3.Длина тела плода 25 см и более.

4.Нет признаков жизни.

Перинатальная смертность: (мертворожденные + умершие от 0 до 6 суток/ зарегистрированные новорожденные живые и мертвые) х1000. В 2013 г. в РБ – 9,6%о.

Причины обусловлены медицинскими (состояние здоровья матери) и социальными факторами (образ и условия жизни); недостаточный уровень мероприятий по планированию семьи — частота абортов.

Устранить неблагоприятные социальные факторы зачастую не представляется возможным. Медицинские же аспекты снижения перинатальной заболеваемости и смертности заключаются в следующем:

1.Совершенствование службы охраны здоровья плода и новорожденного (оснащение современными УЗ-аппаратами, кардиомониторами, биохимическими лабораториями, лабораториями по определению бактериальной флоры, вирусов, иммуноглобулинов, генотипированию)

2. Своевременное лечение экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности.

3.Повышение уровня квалификации врачей и улучшение технического оснащения родовспомогательного стационара.

4. Профилактика преждевременных родов.

6.Охрана репродуктивного здоровья матери, профилактика гинекологических заболеваний.

10. Перинатальная смертность: методика расчета, причины и пути снижения. (ПК-7 ПК-18 )

Причины: отдельные состояния (гипоксия, дистресс)

ВПР(не совместимые сжизнью)

Травмы

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА III - 13

Первородящая Н., 25 лет, поступила в роддом с доношенной беременностью и начавшейся 4 часа назад родовой деятельностью.

Из анамнеза выявлено, что в детстве болела корью, гриппом, ангиной, рахитом. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 21 года. Первая беременность, наступившая через полгода после замужества, закончилась самопроизвольным абортом при сроке беременности 8 недель. Данная беременность 2-я, протекала без осложнений.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Рост 152 см, масса тела 61 кг. При осмотре обнаружено искривление голеней, "четки" в области грудины. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не выявлено. АД 115/75-115/80 мм рт ст. Пульс 80 в минуту. Окружность живота 97 см, высота стояния дна матки над лоном 36 см. Положение плода продольное, предлежащая головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 146 ударов в минуту слева ниже пупка. Размеры таза Distantia spinarum – 26 см, Distantia cristarum – 26 см, Distantia trochanterica – 28 см, Conjugata exter-na – 17 см. Индекс Соловьева 15 см. Ромб Михаэлиса имеет тупой верхний угол, его размеры: вертикальный - 10 см, горизонтальный - 11 см. Схватки через 4-5 мин, по 35 с, средней силы, умеренно болезненные.

Данные влагалищного исследования: шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимые, открытие маточного зева 5 см. Плодный пузырь цел. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере входа, по проводной оси определяется большой родничок. Диагональная коньюгата – 10,5 см. Экзостозов в малом тазу нет. Прямой размер выхода - 12,5 см, поперечный - 12 см.

При лабораторных исследованиях крови и мочи отклонений от нормы не выявлено.

При УЗИ фетометрические показатели соответствуют гестационному сроку, количество околоплодных вод нормальное; плацента третьей степени зрелости, расположена на задней стенке матки.

Кардиотокографическое исследование - 8 баллов (нормограмма).

1. Сформулируйте диагноз. ( ПК-5 ПК-6) :

Беременность 39 – 40 недель. Головное предлежание. Первые срочные роды, I период.

Анатомически узкий таз: плоский таз: плоскорахитический таз..2 степени сужения

2. Обоснуйте поставленный диагноз. (ПК-5 ПК-6) Обоснование: 26-26-28-17, истинная коньюгата = 17 – 9 = 8, уменьшен вертикальный размер ромба Михаэлиса, увеличен прямой размер выхода – 12,5 (в норме 9,5 у первородящих), все это характерно для плоскорахитического таза, так же есть признаки перенесенного в детстве рахита и в анамнезе рахит