II. Биохимические и гормональные сдвиги в организме женщины.
1) увеличение количества эстрогенов (особенно эстрадиола) и уменьшение концентрации прогестерона к концу беременности, в результате чего матка становится чрезвычайно возбудимой;
2) под влиянием эстрогенов происходит увеличение количества актомиозина и его АТФ-активности; повышение количества креатинфосфата и гликогена – донаторов мышечной энергии; возрастание концентрации ионов Ca2+, необходимого для генерации мышечного сокращения, а также обогащение миометрия другими электролитами (K+, Na+) и микроэлементами (Co, Fe, Zn); понижение мембранного потенциала покоя гладкомышечных клеток;
3) повышение выработки гормона гипоталамуса окситоцина (мощный утеротоник), простагландинов (Е2 и F2α), играющих важную роль в возникновении и развитии родовой деятельности, а также других утеротоников (вазопрессин, брадикинин, ангиотензин II, цитокины, эпидермальный фактор роста и др.); падение концентрации в децидуальной оболочке оксида азота (NO), вызывающего расслабление матки;
4) секреция передней долей гипофиза АКТГ, который, стимулируя выработку надпочечниками глюкокортикоидов, способствует адаптации организма женщины к родовому стрессу.
III. Изменения в теле и шейке матки.
1) гипертрофия мышечных и эластических волокон в теле матки под влиянием эстрогенов, в результате чего увеличивается зона рецепции нервных и гуморальных импульсов;
2) «созревание» шейки матки – шейка укорачивается, «центрируется», размягчается, цервикальный канал приоткрывается, железы цервикального канала начинают вырабатывать слизь;
|
|
|
3) в конце беременности подавляющее действие ЦНС на мускулатуру матки прекращается, повышается миогенная возбудимость матки и она проявляет свойственную ей ритмичную деятельность – автоматизм матки;
4) физиологическая активность матки (т.е. ее способность к периодическим сокращениям во время родов) определяется состоянием ее нервно-мышечного аппарата, основными параметрами которого являются:
§ тонус – способность мышц длительно поддерживать определенное напряжение; это особое биофизическое состояние гладкой мускулатуры матки, характеризующее рабочую готовность матки к активной деятельности;
§возбудимость – это свойство тканей отвечать на внешнее раздражение;
§ проводимость – способность гладкомышечных клеток миометрия проводить нервные импульсы;
§сократимость – способность к ритмичным сокращениям.
IV. Влияния со стороны фето-плацентарного комплекса.
1) плодовый сигнал (триггер) начала родов может быть предан несколькими путями. Несомненную роль играют гипофизарно-надпочечниковая система плода (повышение выработки кортизола накануне родов), масса плода, генетическая завершенность развития, иммунные взаимоотношения плода и матери, повышение концентрации эстрогенов в ФПК, паракринные сигналы от хориона;
|
|
|
2) на сократительную функцию матки оказывает влияние внутриматочное давление, величина плода, что опосредуется раздражением хемо- и барорецепторов.
Накануне родов у беременной возникают так называемые «предвестники родов»:
§ дно матки опускается (за 2-3 нед. до родов) за счет вставления предлежащей части плода в малый таз, облегчается дыхание;
§ вследствие давления предлежащей части плода на тазовые органы могут возникать частые позывы на мочеиспускание, наклонность к запорам;
§ матка становится более возбудимой;
§ могут возникать предвестниковые боли (за несколько суток до родов) в нижних отделах живота, пояснице, крестце – тянущие, редкие, непродолжительные, аритмичные;
§ происходит «созревание» шейки матки – размягчение, укорочение, «центрирование», небольшое открытие наружного зева.
Таблица 1.
Шкала степени зрелости шейки матки (по Е.Х. Бишопу)
| Признак | Баллы | ||
| 0 | 1 | 2 | |
| Консистенция шейки матки | Плотная | Размягчена по периферии, область внутреннего зева плотная | Мягкая |
| Длина шейки матки | Более 2 см | 1-2 см | Менее 1 см |
| Проходимость шеечного канала | Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца | Канал проходим до внутреннего зева | Канал проходим для одного или более пальцев за внутренний зев |
| Положение ш/м по отношению к проводной оси таза | Кзади | Кзади или кпереди | По проводной оси, «центрирована» |
П р и м е ч а н и е:
|
|
|
0-2 балла – шейка «незрелая»;
3-4 балла – шейка «недостаточно зрелая», «созревающая»;
5-8 баллов – шейка «зрелая».
За несколько часов до начала родовой деятельности у беременной появляются схваткообразные боли внизу живота, однако эти схватки недостаточно продолжительные, недостаточно интенсивные и, что самое главное, не вызывают структурных изменений со стороны шейки матки. Это прелиминарный или предродовый период. Продолжается он в течение 6 часов, а потом переходит в регулярную родовую деятельность.
Объективные признаки начала родов:
1) истинные родовые схватки (правильные, периодически повторяющиеся, регулярные сокращения матки);
2) отхождение слизистой пробки, окрашенной кровью;
3) укорочение (сглаживание) шейки матки, расширение маточного зева;
|
|
|
4) иногда отхождение околоплодных вод;
5) образование родовой опухоли на предлежащей части плода.
В течении родов различают три периода:
I - период раскрытия;
II - период изгнания;
III - последовый период.
I - период раскрытия (от начала регулярной родовой деятельности до полного раскрытия маточного зева). Первый период родов самый продолжительный. Он характеризуется появлением регулярных, достаточно интенсивных и продолжительных схваток, которые нарастают с течением родов по продолжительности, интенсивности и частоте. Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет 8-12 часов, у повторнородящих – 6-8 часов.
Схватки - это ритмические, периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки, возникающие непроизвольно и сознанием женщины не контролируемые.
В начале первого периода родов схватки повторяются с частотой 1 за 10-15 минут, затем 2 за 10 минут, продолжительность их составляет около 60 сек., к концу первого периода частота схваток 5 за 10 мин., продолжительностью 90-120 сек. Интенсивность и продолжительность схваток неодинаковы в течение первого периода: в начале – 30-40 мм.рт.ст., постепенно увеличивается к концу первого периода до 60-80 мм.рт.ст. Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, к концу первого периода составляет около 60 сек.
Механизмы развития схваток.
1. Водитель ритма (пейсмейкер) – группа клеток стенки матки, которая является источником спонтанных автоматических импульсов. Данные клинико-физиологических исследований показывают, что волна сокращения обычно начинается в области дна матки вблизи одного из трубных углов, чаще справа.
2. Тройной нисходящий градиент: из области водителя ритма импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента матки (нисходящее распространение – первый градиент) со скоростью 2см/сек, захватывая весь орган в течение 15 сек. При этом волна сокращения распространяется сверху вниз с убывающей силой (второй градиент) и продолжительностью (третий градиент). Пики сокращений различных отделов матки в норме практически совпадают.
3. При физиологических родах отмечается доминанта дна матки, т.е. сокращения в дне матки более сильные, чем в области тела и нижнего сегмента, что объясняется толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина.
4. Во время схватки в мышечной стенке матки происходят процессы контракции (сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта), ретракции (смещение мышечных пластов по отношению друг к другу) и дистракции (активное растяжение нижнего сегмента и шейки матки, что приводит к раскрытию маточного зева).
5. В паузах между схватками контракция устраняется полностью, а ретракция лишь частично, вследствие чего образуется контракционное кольцо – граница между активно сокращающейся верхней частью матки (дно, тело), которая утолщается в результате ретракции, и расслабляющимся в результате дистракции нижним сегментом. Контракционное кольцо можно определить после излития околоплодных вод во время схватки.
Плодный пузырь под влиянием усиливающегося во время схваток внутриматочного давления действует как «гидравлический клин», раздражая нервные окончания в области внутреннего зева, усиливая тем самым схватки и ускоряя раскрытие шейки матки. Нижний сегмент матки охватывает предлежащую часть плода плотно прилегающим к ней кольцом – внутренний пояс соприкосновения. При этом между нижним сегментом матки и костным кольцом (головка фиксирована малым сегментом во входе в малый таз) образуется наружный пояс соприкосновения. Благодаря наличию поясов соприкосновения околоплодные воды разделяются на «задние» (выше пояса соприкосновения) и «передние» (ниже пояса соприкосновения), заполняющие плодный пузырь.
Для физиологического течения родового акта характерны:
§ реципрокность – взаимосвязанность сократительной деятельности дна, тела, нижнего сегмента и шейки матки;
§ координированность – согласованность сокращений матки как по вертикали, так и правой и левой ее половин.
Прогресс родовой деятельности оценивается по характеру схваток (длительность, частота, интенсивность, маточная активность), скорости сглаживания шейки матки и открытия маточного зева, а также по продвижению головки плода.
У первородящих в норме раскрытие шейки накануне родов может составлять в среднем около 2 см (один поперечный палец), тогда как у многорожавших – более 2 см.
В течении первого периода родов различают латентную, активную фазы и фазу замедления. Латентной фазой называется промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3-4 см). Длительность латентной фазы у первородящих – в среднем 6,4 ч, у повторнородящих – 4,8 ч и зависит от состояния шейки матки, числа родов в анамнезе и др. Вслед за латентной наступает активная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева. Скорость раскрытия в латентную фазу составляет 0,35 см/ч, в активную (открытие от 4 до 8 см) – 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Активная фаза родов у первородящих продолжается 3-4 часа, у повторнородящих – 1,5-3 часа. После открытия шейки матки на 8 см наступает фаза замедления, которая продолжается 1-2 часа и заканчивается полным открытием маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки – 1-1,5 см/ч.
Механизм раскрытия шейки матки неодинаков у перво- и повторнородящих женщин. Так у первородящих сначала идет открытие внутреннего зева цервикального канала, шейка матки сглаживается, а потом открывается наружный зев.
У повторнородящих женщин к началу родов наружный зев уже свободно пропускает 1 поперечный палец, поэтому у них процессы сглаживания и раскрытия протекают параллельно.
К концу первого периода родов маточный зев открывается на 10-12 см.
Одновременно с раскрытием шейки матки предлежащая часть плода начинает опускаться в полость малого таза, совершая I и II моменты биомеханизма родов (вставление, сгибание, внутренний поворот головки одновременно с ее продвижением в полость малого таза).
В конце периода раскрытия происходит излитие околоплодных вод. Плодный пузырь разрывается вследствие комплекса причин: 1) возрастающее внутриматочное давление в связи с усилением частоты и интенсивности схваток; 2) нарастание перерастяжения оболочек плодного пузыря вследствие повышения внутриматочного давления и снижения сопротивляемости их на разрыв; 3) отсутствие опоры для нижнего полюса плодного пузыря со стороны шейки матки при полном или почти полном раскрытии.
Излитие вод до начала родовой деятельности называют преждевременным (дородовым), до раскрытия маточного зева на 7-8 см – ранним; в ряде случаев из-за плотности оболочек плодный пузырь не вскрывается и при полном раскрытии маточного зева (запоздалое излитие вод) – показана амниотомия. С момента излития околоплодных вод до рождения плода ведется отсчет длительности безводного периода. Безводный промежуток считается длительным, если его продолжительность составляет более 12 часов – возрастает риск инфицирования плода и матки.
II - период изгнания (от полного раскрытия шейки матки до рождения плода). Продолжительность второго периода у повторнородящих составляет 20-30 минут, у первородящих – 30мин-1 час.
Клинические признаки начала второго периода родов - это излитие околоплодных вод, полное открытие маточного зева, появление потужной деятельности.
Потуги - это сокращение поперечнополосатой мускулатуры передней брюшной стенки, диафрагмы, мышц тазового дна, возникающие рефлекторно. Потугами женщина может управлять.
Во время второго периода совершаются третий и четвертый моменты биомеханизма родов:
1) врезывание головки: нижний полюс головки появляется в зияющей половой щели во время потуги и втягивается обратно с ее окончанием (закончен внутренний поворот головки, она устанавливается стреловидным швом в прямом размере плоскости выхода малого таза, идет образование точки фиксации);
2) прорезывание головки: головка устанавливается в половой щели и не втягивается обратно вне потуги (образовалась точка фиксации – подзатылочная ямка при переднем виде затылочного вставления);
3) вначале прорезывается затылок плода, затем теменные бугры, лоб и личико плода; полное рождение (прорезывание) головки соответствует окончанию ее разгибания;
4) наружный поворот головки (при первой позиции лицом к правому бедру, при второй – к левому) и внутренний поворот туловища (биакромиальный размер устанавливается в прямом размере плоскости выхода малого таза, переднее плечо под лоном);
5) рождение заднего плеча, затем всего плечевого пояса и всего туловища;
6) излитие задних околоплодных вод.
III - последовый период (отделение плаценты от стенок матки и выделение последа).
Продолжительность последового периода у перво- и повторнородящих одинаковая, до 30 минут, в среднем 10-12 минут. Отделение плаценты происходит под действием двух факторов: это резкое падение внутриматочного давления после изгнания плода и значительное уменьшение объема самой матки. Во время отделения плаценты обнажаются сосуды плацентарной площадки, поэтому имеет место кровотечение. Величина физиологической кровопотери определяется для каждой роженицы индивидуально, она не должна превышать 0,5% от массы тела.
2 механизма отделения плаценты:
§ по Шультцу – плацента отделяется с центра, образуется ретроплацентарная гематома, центральная часть плаценты выпячивается в полость матки, плацента рождается завернутой в плодные оболочки;
§ по Дункану – отделение плаценты с периферии, кровь свободно вытекает из полости матки и ретроплацентарная гематома не образуется, послед рождается плацентой наружу.
После рождения последа матка резко сокращается, дно ее находится по средней линии между лоном и пупком.
По современным данным средняя продолжительность родов у первородящих составляет 8 ч±11 мин, у повторнородящих – 6 ч±10 мин.
Затяжные роды – роды, продолжительность которых превышает 18 часов.
Быстрые роды – роды, продолжающиеся у первородящих от 6 до 4 часов, у повторнородящих от 4 до 2 часов.
Стремительные роды – роды, которые продолжаются у первородящих менее 4 часов, у повторнородящих менее 2 часов.
Стремительные, быстрые или затяжные роды относятся к патологическим родам, когда возрастает число акушерских осложнений, родовой травматизм, повышается заболеваемость и детская смертность.
Современные принципы ведения родов:
§ оценка степени риска беременности накануне родов;
§ выбор адекватного метода родоразрешения;
§ мониторный контроль в родах за состоянием матери и плода;
§ обезболивание родов;
§ бережное оказание пособия в родах;
§ профилактика кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде;
§ оценка состояния ребенка при рождении и при необходимости своевременное оказание помощи;
§ раннее прикладывание ребенка к груди матери.
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 65; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!