Учебно-целевые вопросы и задания для самоподготовки.

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 26Следующая ⇒

1. Что такое биомеханизм родов?

2. Что такое точка фиксации (гипомохлион)?

3. Какое положение занимает головка плода по отношению к малому тазу перед началом родов?

4. Что является проводной точкой при переднем виде затылочного предлежания плода?

5. Какие основные движения выполняет головка плода в процессе родов при переднем виде затылочного предлежания?

6. Какие факторы обеспечивают сгибание головки плода?

7. Какие факторы способствуют внутреннему повороту головки плода?

8. В какой плоскости таза заканчивается внутренний поворот головки?

9. Какое положение занимает стреловидный шов во входе в милый таз, в полости малого таза, на тазовом дне?

10. Какие факторы обеспечивают разгибание головки плода?

11. Что является точкой фиксации при переднем виде затылочного предлежания?

12. Какой окружностью прорезывается головка плода при заднем виде затылочного предлежания плода?

13. В какую сторону обращается затылок плода при четвертом моменте биомеханизма родов?

14. Какие основные моменты биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания?

15. Какой окружностью прорезывается головка плода при заднем виде затылочного предлежания?

16. Что является проводной точкой и точками фиксации при заднем виде затылочного предлежания?

17. Каковы особенности течения родов при заднем виде затылочного предлежания?

18. Какое положение может занимать головка плода по отношению к плоскостям малого таза?

Тема 4. ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ

В РАННИЕ И ПОЗДНИЕ СРОКИ. МЕТОДЫ

АКУШЕРСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Цель занятия: Ознакомиться с гормональными, физиологическими и анатомическими изменениями, сопровождающими беременность. Научиться характеризовать сомнительные, вероятные и достоверные признаки беременности, используемые для диагностики беременности в ранние и поздние сроки. Научиться собирать акушерский анамнез и производить общее и специальное акушерское обследование женщины для диагностики и ведения беременности.

Наглядные пособия: таблицы, муляжи, слайды, демонстрирующие:

1. Анатомические изменения у женщины во время беременности;

2. Высоту стояния дна матки в различные сроки беременности;

3. Признаки Гентера, Пискачека, Снегирева, симптом Горвица-Гегара;

4. Реакцию Галли-Майнини;

6. Реакцию Фридмана;

7. Иммунологические методы диагностики беременности;

8. Приемы Леопольда;

9. Таблицы Фигурнова;

10. Измерение наружных размеров большого таза;

11. Измерение диагональной коньюгаты.

Содержание занятия:

Установление наличия беременности чрезвычайно важно, поскольку определяет своевременную адекватную тактику ведения пациенток. Ранняя диагностика беременности очень важна не только для акушеров-гинекологов, но и для врачей различных специальностей, так как гормональные, физиологические и анатомические изменения, сопровождающие беременность, могут существенно влиять на течение экстрагенитальных заболеваний.

В связи с беременностью происходит перестройка функций всех органов и систем женщины, что сказывается на ее самочувствии и сопровождается объективно определенными изменениями.

Наиболее характерные признаки беременности могут быть по значимости для диагностики разделены на три группы: сомнительные, вероятные и достоверные.

К сомнительным признакам относятся проявление общих изменений, связанных с беременностью; различного рода субъективные ощущения:

1) изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе); тошнота, рвота по утрам;

2) изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, запаху табачного дыма);

3) изменение со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения;

4) пигментация кожи на лице, по белой линии живота, в области сосков, появление полос беременности;

5) учащение мочеиспускания;

6) увеличение объема живота, ощущение нагрубания молочных желез.

К вероятным признакам относят объективные признаки, определяемые в половых органах, молочных железах, положительные биологические иммунологические тесты на беременность:

1) прекращение менструации (аменорея) у здоровой женщины репродуктивного возраста;

2) увеличение молочных желез, их напряженность, появление молозива из сосков при надавливании на молочные железы;

3) синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

4) изменение величины, формы и консистенции матки.

Из признаков, указывающих на изменение формы и консистенции матки в связи с беременностью, важнейшими являются следующие:

ü Увеличение матки заметно уже на 5-6 неделе беременности, матка вначале увеличивается в переднезаднем размере (становится шарообразной), позднее – и в поперечном размере. К концу II месяца беременности матка увеличивается до размеров гусиного яйца, в конце III месяца беременности дно матки находится на уровне или несколько выше симфиза.

ü Симптом Горвица-Гегара. Консистенций беременной матки мягкая, причем размягчение выражено особенно сильно в области перешейка. Пальцы обеих рук при двуручном исследовании встречаются в области перешейка почти без сопротивления. Этот признак очень характерен для ранних сроков беременности и четко определяется через 6-8 нед от начала последней менструации.

ü Признак Снегирева. Для беременной матки характерна изменчивость консистенции. Размягченная беременная матка во время двуручного исследования под влиянием механического раздражения уплотняется и сокращается в размере. После прекращения раздражения матка вновь принимает мягкую консистенцию.

ü Признак Пискачека. Для ранних сроков беременности характерна асимметрия матки, обусловленная куполообразным выпячиванием правого или левого ее угла, что соответствует месту имплантации плодного яйца. По мере роста плодного яйца эта асимметрия постепенно исчезает.

ü Признак Гаусс и Губарева. Указывает на легкую подвижность шейки матки в ранние сроки беременности, что связано со значительным размягчением перешейка.

ü Признак Гентера. Вследствие размягчения перешейка в ранние сроки беременности возникают перегиб матки кпереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по средней линии. Однако это утолщение определяется не всегда.

Вероятные признаки беременности выявляют следующим образом:

а) путем пальпации молочных желез и выдавливания молозива;

б) при осмотре наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище;

в) при исследовании с помощью зеркал;

г) путем влагалищного и двуручного влагалищно-абдоминального исследования.

Осмотр наружных половых органов производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или кушетке; женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы обрабатывают одним из антисептических растворов. Большие и малые половые губы разводят II и I пальцами левой руки и осматривают наружные половые органы (вульву), слизистую оболочку входа во влагалище, наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия и промежность.

Исследование с помощью зеркал. После осмотра наружных половых органов и слизистой оболочки входа во влагалище приступают к исследованию с помощью влагалищных зеркал. Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки матки и слизистой оболочки влагалища, а также заболевания шейки матки и влагалища. Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают, и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.

Влагалищное (пальцевое) исследование беременной. Пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы; пальцы правой руки (II и III) вводят во влагалище, I палец отводится кверху, IV и V – прижаты к ладони, упираясь в промежность. Исследуется состояние мышц тазового дна, стенок влагалища (складчатость, растяжимость, разрыхление), сводов влагалища, шейки матки (длина, форма, консистенция) и наружного зева шейки матки (закрыт, открыт, форма круглая или щелевидная).

Двуручное (бимануальное) исследование беременной. После пальпации шейки матки приступают к двуручному исследованию. Пальцами левой руки бережно надавливают на брюшную стенку по направлению к полости малого таза навстречу пальцам правой руки, находящимся в переднем своде влагалища. Сближая пальцы обеих исследующих рук, пальпируют тело матки и определяют ее положение, форму, величину и консистенцию, после чего приступают к исследованию маточных труб и яичников. Для этого пальцы обеих рук постепенно перемещают от угла матки к боковым стенкам таза. Для определения вместимости и формы таза исследуют внутреннюю поверхность костей таза, крестцовой впадины, боковых стенок таза и симфиза.

Во второй половине беременности появляются признаки, свидетельствующие о наличии плода в полости матки, - это достоверные, или несомненные, признаки беременности:

1. Пальпирующиеся части плода. Во второй половине беременности при пальпации живота определяются головка, спинка и мелкие части (конечности) плода; чем больше срок беременности, тем лучше прощупываются части плода.

2. Ясно слышимые сердечные тоны плода. С помощью акушерского стетоскопа сердечные тоны плода выслушываются с начала второй половины беременности в виде ритмичных ударов, повторяющихся 120-140 раз в минуту. Иногда удается уловить сердцебиение плода с 18-19 нед беременности. Регистрация сердечных сокращений плода возможна и в более ранние сроки с помощью эхокардиографии (через 48 дней после первого дня последней менструации) и эхографии (с 5-6 нед беременности).

3. Движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной, обычно определяются во второй половине беременности. (Сами беременные ощущают движение плода – первородящие с 20-й недели, а повторнородящие с 18-й недели, но эти ощущения к достоверным признакам не относятся, так как они могут быть ошибочными – женщина может принять за движение плода перистальтику кишечника.)

Наиболее достоверную информацию при диагностики беременности получают при ультразвуковом исследовании (УЗИ). При трансабдоминальном сканировании наличие беременности можно установить с 4-5 нед, а при трансвагинальной эхографии – на 1-1,5 нед раньше. В ранние сроки диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокращений, в более поздние сроки – благодаря визуализации плода (или плодов при многоплодной беременности).

Распознавание беременности требует всестороннего обследования пациентки: лишь тщательно собрав анамнез, выслушав субъективные жалобы, произведя осмотр и пальпацию живота, молочных желез, исследование наружных и внутренних половых органов, врач может на основании всей суммы предположительных и вероятных признаков поставить диагноз беременности. Кроме того, в сомнительных случаях, наличие беременности уточняют при УЗИ (достоверный признак).

Диагноз беременности является точным даже при наличии только одного достоверного признака.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ

Обследование беременной начинается со сбора анамнеза.

Анамнез собирается по следующему плану:

1. Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст беременной и мужа, место работы и профессия, место жительства.

Вопрос о возрасте имеет большое значение потому, что у очень юных (до 18 лет) и "возрастных" (30 лет и старше) первородящих женщин чаше возникают осложнения беременности, чаше рождаются дети с аномалиями развития. Для здоровья беременной и правильного развития внутриутробного плода определенное значение имеют условия труда (профессиональные вредности) и быта.

2. Жалобы беременной. Из совокупности жалоб необходимо выделить те, которые свойственны физиологическому течению беременности и те, которые говорят о возникновении осложнений: кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота и в пояснице, дизурические явления и др.

3. Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные заболевания представляют интерес потому, что они могут оказать неблагоприятное влияние на развитие плода.

Необходимо получить сведения о всех ранее перенесенных заболеваниях. Например, перенесенный в детстве рахит может привести к деформации костей таза; хронические интоксикации в возрасте полового созревания (хронический тонзиллит, туберкулез, ревматизм) нередко вызывают отставание в физическом и половом развитии и могут служить причиной возникновения полового инфантилизма, формирования аномального таза; заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек могут отразиться на течении беременности и родов, служить показаниями к прерыванию беременности.

4. Менструальная функция. При опросе выясняют возраст менархе, время становления менструального цикла, его продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей, дату последней менструации. Менструальная функция характеризует состояние половых органов и всего организма женщины. Позднее появление менархе, длительное становление менструального цикла характерно для общего и полового инфантилизма; нарушения менструальной функции после начала половой жизни, родов и абортов чаще всего является следствием перенесенного воспалительного процесса женских половых органов, который может отразиться на течении беременности, родов и послеродового периода.

5. Половая функция. При опросе выясняют возраст начала половой жизни, какой брак по счету, родственный или нет, степень родства. У детей от родственных браков часто бывают аномалии развития.

6. Возраст и здоровье мужа, наличие вредных привычек.

7. Детородная функция. Выясняют количество беременностей и дату каждой из них, течение предыдущих беременностей, родов, абортов, вес родившихся детей.

Нормальное течение предыдущих родов свидетельствует о хорошем здоровье женщины и отсутствии аномальных родовых путей.

Патологические роды в прошлом (отягощенный акушерский анамнез) дают основание ожидать возникновение осложнений при настоящей беременности.

Выясняется промежуток времени от начала половой жизни до наступления первой беременности: длительный период бесплодия может свидетельствовать об инфантилизме.

После ознакомления с анамнезом пациентки приступают к объективному исследованию, которое начинают с осмотра.

Осмотр беременной. При осмотре обращают внимание на рост, вес, телосложение, состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, состояние молочных желез, величину и форму живота. По соотношению веса и роста судят о наличии и степени ожирения или истощения', являющихся признаками нарушения обмена, эндокринных и других заболеваний. При низком росте (150 см и ниже) нередко наблюдаются сужения таза, недоразвитие матки.

У женщин высокого роста бывает широкий таз, таз мужского типа, деформация позвоночника, нижних конечностей, анкилозы суставов указывают на возможность изменения фермы и величины таза. Пигментация лица, белой линии живота, сосков и околососковых кружков позволяет думать о наличии беременности. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, синюшность губ, желтушность кожи и склер, отеки являются признаками ряда серьезных соматических заболеваний и осложнений беременности.

Исследование внутренних органов. После общего осмотра производят исследование сердечно-сосудистой системы, легких, нервной системы, органов пищеварения, мочевыделительной системы по общепринятым методикам.

Необходимо измерять артериальное давление на обеих руках для выявления вегетативно-сосудистой ассиметрии, являющейся ранним признаком развития позднего гестоза беременных.

Измерение. При обследовании беременной, помимо определения ее роста, строения таза (его размеров и формы), необходимо измерять окружность живота и высоту стояния дна матки. При этом пользуются тазомером и сантиметровой лентой.

Измерение живота. Во второй половине беременности сантиметровой лентой измеряют окружность живота (ОЖ). Ленту спереди накладывают на уровне пупка, а сзади - на середину поясничной области. Потом лентой измеряют расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки (ВДМ). Зная рост, вес беременной, измерив окружность живота и высоту стояния дна матки, можно подсчитать предположительно вес плода:

1. Формула Ланковица: Х= (рост + вес + ОЖ + ВДМ) х 10

2. Формула Жордания, Х = ОЖ х ВДМ

Пельвиометрия (см. тему 2). Исследование таза производят путем осмотра, ощупывания и измерения. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса), форма которого в совокупности с другими данными позволяют судить о строении таза. Границами ромба являются: сверху надкрестцовая ямка, снизу - верхушка копчика, по бокам - задневерхние подвздошные ости.

Каждой беременной и роженице обязательно производить пельвиометрию: измерение размеров большого таза. Это измерение производится с помощью акушерского циркуля-тазомера.

Пальпация живота является следующим этапом наружного акушерского исследования. При пальпации определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части ко входу в малый таз, ощущают движения плода, а также получают представление о количестве околоплодных вод. Пальпацию живота беременной производят по определенному плану, последовательно применяя четыре приема наружного исследования (приемы Леопольда).

Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленном суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к ее лицу.

Первый прием: ладони обеих рук располагаются на дне матки, пальцы рук сближаются; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приемом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки.

Второй прием; определяют позицию, вид, положение плода в матке. Обе руки со дна матки перемещают книзу до уровня пупка и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпация частей плода производится поочередно правой и левой рукой. При продольном положении плода с одной стороны прощупывается спинка, с противоположной - мелкие части. Спинка прощупывается в виде равномерной площадки, мелкие части - в виде небольших выступов, часто меняющих положение. Второй прием позволяет определить тонус матки и ее возбудимость.

Третий прием: служит для определения предлежащей части. Исследующий стоит справа, лицом к лицу беременной. Правую руку кладет немного выше лобкового сочленения так, чтобы I палец находился на одной стороне, а четыре остальных - на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными движениями пальцы погружают вглубь и охватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей отчетливые контуры, способной баллотировать. При тазовом предлежании прощупывается объемистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы, не баллотирующая.

Четвертый прием: является дополнением и продолжением третьего к позволяет определить уровень стояния предлежащей части по отношению ко входу в малый таз. Исследующий встает справа, лицом к ногам беременной, Ладони обеих рук располагаются на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют часть и высоту стояния.

Различают следующие уровни стояния головки по отношению к плоскости входа в малый таз:

1. Головка плода подвижная над входом в малый таз - исследующий свободно может подвести под головку пальцы рук. Головка баллотирует.

2. Головка плода прижата ко входу в малый таз - подвести пальцы под головку не удается, но вся она определяется над входом. Попытки сместить головку остаются безуспешными.

3. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз - пальцы продвигаются сначала вглубь по направлению к полости таза, а затем скользят вверх, при этом пальцы расходятся. Большая часть головки находится над входом в малый таз.

4. Головка плода большим сегментом в полости малого таза - пальцы продвигаются вглубь по направлению к полости таза, а затем скользят вверх, при этом пальцы сходятся. Большая часть головки находится в полости малого таза.

5. Головка плода в полости малого таза - наружными приемами головка не определяется.

Аускультация. После пальпации живота беременной переходят к выслушиванию сердечных тонов плода. Аускультацию производят акушерским стетоскопом, который широкой воронкой прикладывается к обнаженному животу женщины. При аускультации обращают внимание на частоту, ритмичность, звучность тонов. Частота сердцебиения плода колеблется в пределах от 120 до 160 ударов. Тоны должны быть ясными и ритмичными. Сердечные тоны лучше прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода. При головном предлежании прослушивается ниже пупка, а при тазовом - выше.

Самым достоверным методом определения жизни и смерти плода является УЗИ. Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его сердечной деятельности и двигательной активности. Определение сердечной деятельности эмбриона (пульсация сердца) возможно с 3-4 нед. Сердечную деятельность плода в ранние сроки удается определить у 50% женщин до 6-7 нед беременности, у 95% - на 8-й неделе и у 100% - после 8-й недели беременности.

Используют и другие методы определения характера сердечных тонов плода: фонокардиография и кардиотокография.

Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 7745; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!