Сестринский процесс при желудочном кровотечении.
| Обследование пациента | Сестринский диагноз | Планирование сестринской помощи пациенту | Выполнение плана сестринской помощи | Оценка полученных результатов |
| Жалобы пациента: - Рвота содержимым цвета кофейной гущи; - слабость; - головокружение; - жажда; - черный дегтеобразный стул (появляется позже). Объективные данные: Бледность кожных покровов. Дыхание частое. Тахикардия, АД снижено. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации определяется болезненность и напряжение мышц в эпигастральной области. | Сестринский диагноз. - Рвота (содержимое цвета кофейной гущи); - слабость; - головокружение; - мелена; - бледность кожных покровов; - тахикардия; - артериальная гипотензия Возможные проблемы: - Обильное кровотечение; - падение АД (коллапс); - обморок. | Краткосрочные цели: 1. Создать полный покой, голод. 2. Приготовить все необходимое для применения отвлекающих средств. Вызвать врача. 3. Приготовить все необходимое для ухода при рвоте. 4. С целью остановки кровотечения приготовить гемостатические средства. 5. Мониторинг АД и пульса. 6. Приготовить кардиотонические средства для повышения АД. 7. С целью восстановления объема циркулирующей крови приготовить плазмозамещающие р-ры для проведения инфузионный терапии. 8. Определение группы крови, резус-фактора и гемоглобина (при обильном кровотечении). 9. Для проведения заместительной терапии приготовить кровь или кровозаменители (при большой кровопотере). 10. Оценить общее состояние пациента и выполнять все назначения лечащего врача. | 1. Уложить пациента горизонтально без подушки. Запретить питье, прием пищи, лекарств внутрь. 2. Положить на эпигастральную область пузырь со льдом. Вызвать врача. 3. Оказать помощь при рвоте. 4. По назначению врача дать выпить пациенту повторно столовыми ложками 5% раствор аминокапроновой кислоты. По назначению врача вводить; - Кальций хлорид 10%-10 мл в/в струйно; - Дицинон 12,5%-2 мл в/м или в/в на физ.растворе; - Викасол 1%-2 мл в/м; - Аминокапроновая кислота 5%-100 мл в/в капельно. 5. Оценить пульс, измерять АД каждые 10-15 минут. 6. По назначению врача вводить; - Кордиамин 2 мл в/м или в/в на физ.растворе. При САД ниже 90 мм.рт.ст. - Мезатон 1%-1мл в/в на физ.растворе. 7. По назначению врача вводить; - Натрий хлорид 0,9%-200 мл в/в капельно; - Полиглюкин – 400 мл в/в капельно; - Реополиглюкин – 400 мл в/в капельно; 8. Определить гемоглобин, группу крови и резус-фактор. 9. По назначению врача; переливание одногрупной крови – 250-500 мл или – Эритроцитарной массы – 250-500 мл в/в капельно; (при обильном кровотечении). 10. Наблюдать каждые 10-15 минут за общим состоянием пациента, цветом кожи, АД, пульсом. Четко и своевременно выполнять все назначения врача. | Рвота прекратилась. Кровотечение остановилось. Цвет кожи и показатели пульса и АД нормализовались. Общее состояние пациента улучшилось. |
Сестринский процесс при кардиогенном шоке
| Обследование пациента | Сестринский диагноз | Планирование сестринской помощи пациенту | Выполнение плана сестринской помощи | Оценка полученных результатов |
| Жалобы пациента: - Резкая боль за грудиной или в области сердца; - резкая слабость; - чуство страха смерти. Объективные данные: Больной возбужден или заторможен, возможно кратковременная потеря сознания. Холодная бледная кожа, цианоз, холодный липкий пот. Холодные конечности. Одышка. Спавшиеся вены. Пульс частый, нитевидный, малого наполнения иногда не определяется. АД резко снижено, менее 80/50 мм.рт.ст. Тоны сердца глухие. Олигурия. | Существующие проблемы - Боль за грудиной или в области сердца; - бледность, цианоз; - слабый пульс; - потеря сознания; - падение АД; - олигурия. -одышка. Возможные проблемы: - анурия; - одышка; - влажные хрипы в легких; - АД не определяется; - остановка сердца. | Краткосрочные цели: 1. Обеспечить покой. Вызвать врача. 2. Купировать болевой приступ (см.сестринский процесс при инфаркте миокарда). 3. Приготовить все необходимое для оксигенотерапии. 4. При неэффективности нитратов, анальгетиков, нейролептоанальгезии, купировать боль с помощью наркоза. С этой цель приготовить все необходимое для лечебного наркоза. 5. С целью устранения артериальной гипотензии приготовить кардиотонические препараты и кортикостероидные гормональные средства для инъекций; 6. Мониторинг АД и пульса. 7. Приготовить антикоагулянтные, фибринолитические и антиаритмические препараты для инъекций. 8. Наблюдение за общим состоянием пациента и своевременно выполнять назначения врача. | 1. Уложить пациента. Вызвать врача. 2. Обезболивающая терапия ( как при инфаркте миокарда). 3. Подать увлажненный кислород. 4. По назначению врача: ингаляция закиси азота NO2 /О2 – 3:1, затем 1:1. 5. Ввести назначенные врачом препараты; - Мезатон 1%-1 мл в/в на физ.растворе или в/м; - Преднизолон 60-90мг в/в на физ растворе или в/м; - Норадреналин 0,2%-2-4 мл в/в капельно в 400 мл изотонического раствора или 5% растворе глюкозы; скорость введения определяется реакцией АД. - Допамин – 200мг (5 мл) в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно. 6.Каждые 5-10 мин измерять АД и определять пульс. 7. Антикоагулянтную, тромболитическую и антиаритмическую терапию . Следить за пульс, ЧД АД, и четко выполнить назначения лечащего врача. | Боль в сердце уменьшилась. Пациент успокоился. Цвет кожи, показатели АД и пульса нормализовались. Общее состояние пациента улучшилось. |
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 64; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!