Сестринский процесс при желчной колике
| Обследование пациента | Сестринский диагноз | Планирование сестринской помощи пациенту | Выполнение плана сестринской помощи | Оценка полученных результатов |
| Жалобы пациента: -Интенсивная боль в правом подреберье; -иррадиация боли в правую руку, плечо, подлопатку, иногда в область сердца; -тошнота, рвота; -лихорадка; Объективные данные: Пациент беспокоен, мечется, не находя удобного положения. Бледность кожных покровов , иногда субиктеричность склер ЧД учащен. PS частый. Язык суховат, обложен белым налетом. Пальпаторно живот вздут, болезненность в правом подреберье, напряжение мышц брюшной стенки. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, френикуса .резко положительны. | Существующие проблемы -Интенсивная боль в правом подреберье; -тошнота, рвота; - лихорадка; -беспокойство; -бледность, субиктеричность кожи; Возможные проблемы: -Болевой шок; -осложнения; (перфорация желчного пузыря и др.) | Краткосрочные цели:
| 1. Придать пациенту удобное положение на боку 2. Успокоить пациента. Вызвать врача. 3. Ввести назначенные врачом лекарственные препараты: Но-шпа 2%-2-4мл в/м; Папаверин гидрохлорид 2%-2-4мл в/м Платифиллин гидротартрат 0,2%-1мл в/м; Атропин сульфат 0,1%-1мл п/к; Анальгин 50%-2-4 мл в/м; Баралгин-5мл в/м ,в/в; Трамал 5%-2-4мл в/м, в/в на физ.растворе; 4. При появлении рвоты голову пациенту повернуть в сторону и подставить лоток или тазик. 5. Следить за общим состоянием пациента своевременно и точно выполнять все дальнейшие назначения врача. | Приступ желчной колики устранен; Тошнота, рвота прекратились. Температура тела, цвет кожи , пульс нормализовались. Пациент успокоился. Общее состояние пациента улучшилось. |
Сестринский процесс при отеке легких
| Обследование пациента | Сестринский диагноз | Планирование сестринской помощи пациенту | Выполнение плана сестринской помощи | Оценка полученных результатов |
| Жалобы пациента: - удушье; - чуство нехватки воздуха; - кашель с отделением пенистой мокроты розового цвета; - страх смерти - сердцебиение; Объективные данные: Положение пациента вынужденное, с приподнятой верхней половиной туловища. Сознание сохранено , психомоторные возбуждение. Кожа серо-бледная, диффузный цианоз. Холодный пот. Смешанная одышка. Вены шеи набухшие. Дыхание поверхностное, частое до 30-40 раз в минуту, клокочущие хрипы слышны на расстоянии. Аускультативно -разнокалибрные влажные хрипы над всей поверхностью легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, может быть аритмия . Пульс частый, малый, иногда аритмичный. АД при гипертоническом кризе высокое, при инфаркте миокарда низкое. | Сестринский диагноз. - удушье; - клокочущее дыхание. - кашель; - пенистая мокрота с примесью крови; - диффузный цианоз; - страх смерти; - тахипноэ; - тахикардия; - аритмия; - артериальная гипертензия или гипотензия; Возможные проблемы: - Падение АД; - Нарушение дыхания и его остановка; - остановка сердца. | Краткосрочные цели:
1. Создать удобное
положение, обеспечить
доступ свежего воздуха.
| 1. Усадить пациента со спущенными ногами с опорой для спины. Открыв форточки, окно, обеспечить свежим воздухом. 2. Освободить пациента от стесняющей одежды. Вызвать врача. 3. Дать под язык 1таб. Нитроглицерина (при АД более 100 мм.рт.ст). 4. Аспирация пены электроотсосом выполняется врачом. 5. Выполнить подачу кислорода через пеногаситель (спирт или 10% антимофсилан). 6. Наложить венозные жгуты на три конечности, каждые 15-20 мин. жгуты снимаются и после перерыва накладываются вновь. Горячая ножная ванна для ног (до верхней трети голени). 7. По назначению врача проводить кровопускание в количестве 300-400 мл (при повышенном АД) По назначению врача вводить; Лазикс 1%-4-8 мл в/в струйно при САД более 100 мм.рт.ст. или Нитропруссид натрия 0,1%-10 мл в 100 мл физ.раствора в/в капельно. 8. По назначению врача; Морфин гидрохлорид 1%-1 мл в/в струйно на физ.растворе или Промедол 2%-1-2 мл в/в или п/к; Дроперидол 0,25%-2 мл в/в струйно на физ.растворе. 9. По назначению врача, при отсутствии острого инфаркта миокарда вводить; Строфантин 0,05%-1мл в/в струйно в 10 мл физ.раствора. 10. Контроль пульса и АД 11. По назначению врача вводить; - Эуфиллин 2,4%-10мл в/в струйно. - Преднизолон 60-90 мл (2-3мл) в/в в 10 мл физ.растворе. 12. По назначению врача, при САД ниже 90 мм.рт.ст. вводить; - Мезатон 1%-1 мл в/в струйно в 10 мл физ.рствора. - Допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, (при инфаркте миокарда). 13. Следить за ЧД, Рs, АД о всех изменениях в состоянии пациента докладывать врачу, четко и своевремнно выполнять все назначения лечащего врача. | Приступ удушья устранен.
Одышка уменьшилась.
Кашель прекратился.
Цвет кожи и показатели ЧД, Рs, АД улушились.
Пациент успокоился.
Общее состояние пациента улучшилось.
|
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 58; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!