Матеріали, необхідні для самопідготовки
1. Швець Н.І., Підаєв А.В., Бенца Т.М. та ін. Еталони практичних навиків з терапії.— Київ, 2005.
2. Мостовий Ю.М. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів.— Вінниця, 2005.
3. Передерій В.Г., Ткач С.М. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб. Том 1.— Київ, 1998.
4. Децик Ю.І. Пропедевтика внутрішніх хвороб.— Київ, 1998.
5. Василенко В.Х. Пропедевтика внутренних болезней.— Москва, 1989.
Практичне заняття № 21
«Хронічний обструктивний бронхіт. Емфізема легень»
Актуальність
Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ) – найбільш розповсюджена патологія у світі. Згідно зі статистичними даними у світі нараховується близько 600 млн пацієнтів з ХОЗЛ, щорічно від цієї патології вмирає 3 млн чоловік. У загальній структурі смертності ХОЗЛ займає 5-е місце у світі, 4-е – у США, поступаючись тільки інфаркту міокарда, злоякісним новоутворенням й інсульту а також посідаючи 12-е місце серед причин інвалідності.
Навчальні цілі
· навчити студентів розпізнавати основні симптоми при хронічному обструктивному бронхіті та емфіземі легень
· ознайомити студентів з методами дослідження, що застосовуються для діагностики ХОЗЛ, показаннями до їхнього застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них
· навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень
Що студент повинен знати
|
|
|
· поширеність ХОЗЛ
· етіологічні фактори ХОЗЛ
· патогенез ХОЗЛ
· класифікацію ХОЗЛ
· клінічні прояви ХОЗЛ
· ускладнення ХОЗЛ
· методи діагностики ХОЗЛ
· підходи до лікування ХОЗЛ
Що студент повинен уміти
· інтерпретувати дані показників функції зовнішнього дихання, оглядо-вої рентгенографії органів грудної порожнини, бронхоскопії, ЭКГ;
· інтерпретувати дані клініко – лабораторних методів дослідження (зага-льний аналіз крові, аналіз харкотиння);
· призначити схему адекватної терапії хр. обструктивного бронхіту;студентов распозновать основные симтомы при хр. ти в мире (бразованиям и инсульту. н пациентов с ХОБЛ, ежегодно от
Перелік практичних навичок, якими повинен оволодіти студент
· пальпація грудної клітки
· перкусія легень
· аускультація легень
Зміст теми
Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ) – об’єднують захворювання органів дихання, що включають хронічний обструктивний бронхіт(ХОБ), емфізему легень (ЕЛ) і бронхіальну астму (БА) тяжкого перебігу.
Етіологія:
Розвиток ХОЗЛ може бути спадково детермінованим при вродженому дефіциті альфа-1 –антитрипсина, але частіше обумовлюється активним або пасивним палінням, забрудненням повітряного середовища, тривалим впливом професійних факторів (пил, випари, хімічні подразники), несприятливою атмосферою житла (кухонний чад, побутова хімія). При всьому різноманітті причин загострень ХОЗЛ, істотна роль належить інфекційному фактору. Основними бактеріальними патогенами в хворих із загостренням ХОЗЛ є H. Influenzae, M. Catarrhalis, S. Pneumonie.
|
|
|
Етіологічні фактори ХБ:
І. Токсикохімічні
1. Паління
2. Вдихання забрудненого повітря
3. Вплив професійних шкідливостей:
а. дія різних видів пилу (вугільного, кварцового, цементного, бавовняного)
б. дія токсичних парів (хлору, кислот, аміаку та інше.)
ІІ. Бронхолегенева інфекція.
ІІІ. Генетична спадковість.
Патогенез:
Патогенетичну основу ХОЗЛ складає хронічний запальний процес трахеобронхіального дерева, легеневої паренхіми і судин, при якому виявляються підвищення кількості макрофагів, Т-лімфоцитів та нейтрофілів. Морфологічно в трахеобронхіальному дереві запальні клітини інфільтрують поверхневий епітелій, розширюються слизові залози і збільшується кількість келихоподібних клітин, що веде до гіперсекреції слизу. У дрібних бронхах і бронхіолах запальний процес відбувається циклічно зі структурним ремоделюванням бронхіальної стінки, що характеризується підвищенням змісту колагену й утворенням рубцевої тканини, що призводить до стійкої обструкції дихальних шляхів. Поступово формується обструктивна емфізема легень і пов'язана з цим редукція капілярного кровотоку. Судинні зміни полягають у потовщенні інтими з наступним збільшенням числа гладком’язих клітин і колагену, та незворотнім потовщенням судинної стінки.
|
|
|
У розвитку ХОЗЛ існує послідовна етапність: захворювання починається з гіперсекреції слизу з наступним порушенням функції миготливого епітелію, розвивається бронхіальна обструкція, що призводить до формування емфіземи легень, порушення газообміну, дихальної недостатності, легеневої гіпертензії і розвитку хронічного легеневого серця.
Викладені факти показують, що ХОЗЛ за своїм патогенезом і морфологією принципово відрізняється від бронхіальної астми. Суттєво, що кортикостероїди, високоефективні при лікуванні бронхіальної астми, не забезпечують надійного пригнічення запалення при ХОЗЛ.
Хронічний бронхіт – патологічний процес, який характеризується надлишковою продукцією слизу бронхіальними залозами, що приводить до появи кашлю не менш 3 місяців на рік протягом 2 останньіх років, при виключенні інших причин продуктивного кашлю (туберкульоз, абсцес, рак легень та ін.) У сучасному розумінні ХБ – це ендобронхіт, що проявляється тривалою гіперсекрецією.
|
|
|
Класифікація хронічного бронхіту:
І. Необструктивний (простий) – проксимальний ХБ.
ІІ. Обструктивний – дистальний ХБ.
За характером харкотиння, що виділяється:
І. Катаральний бронхіт (слизове харкотиння).
ІІ. Гнійний бронхіт (гнійне мокротиння).
Таким чином, можливі 4 основні клінічні форми ХБ:
І. Хронічний простий, або необструктивний катаральний бронхіт.
ІІ. Хронічний простий, або необструктивний гнійний бронхіт.
ІІІ. Хронічний обструктивний катаральний бронхіт.
ІV. Хронічний гнійно-обструктивний бронхіт.
Фаза:
- загострення
- ремісія
За перебігом:
- латентний
- з рідкими загостреннями
- з частими загостреннями
- безперервно рецидивуючий
Ускладнення:
- емфізема легень
- кровохаркання
- легеневе серце
- дихальна недостатність
Основними клінічними проявами хронічного бронхіту є кашель з харкотинням і задишка. При загостренні хронічного гнійно-обструктивного бронхіту виражені симптоми загальної інтоксикації – пітливість, підвищення температури тіла, слабкість, втомлюваність.
Ознаки хронічної бронхіальної обструкції
· задишка при фізичному навантаженні
· надсадний малопродуктивний кашель
· слабкий кашльовий поштовх
· збільшення фази видиху при спокійному і форсованому диханні
· сухі свистячі хрипи на видиху
· симптоми обструктивної емфіземи легень
При розвитку хронічної дихальної недостатності та легеневої гіпертензії виникає «теплий» акроціаноз, набрякають шийні вени, мають місце ознаки емфіземи легень – бочкоподібна грудна клітка (збільшений передньозадній розмір грудної клітки, розширені міжреберні проміжки, коробковий звук при перкусії). При гнійному обструктивному бронхіті може розвинутися також паралітична (крайній ступінь астенічної) грудна клітка та пальці у вигляді барабанних паличок і нігті у вигляді годинникових скелець.
При аускультації в період загострення вислуховується жорстке дихання, дифузні сухі свистячі хрипи, рідше - не дзвінкі дрібно пухирчасті хрипи.
Діагностика
Лабораторні дослідження мало інформативні. Гострофазові показники крові навіть при тяжкому загостренні виражені слабко і можуть бути відсутніми. При вираженій дихальній недостатності розвивається компенсаторний еритроцитоз.
1. Найбільш інформативним обстеженням при ХОБ є бронхоскопія.
2. Бронхографічне обстеження виявляє ряд характерних симптомів, у тому числі деформацію стінок бронхів, що дозволяє віддеференціювати ХОБ від бронхоектатичної хвороби.
3. Золотим діагностичним стандартом є виявлення частково незворотньої бронхіальної обструкції при дослідженні функції легень. Обсяг форсованого видиху в першу секунду (ОФВІ) знижений і зменшується з прогресування захворювання. Для оцінки зворотності обструктивних порушень вентиляції проводять фармакологічну пробу. Вихідне значення ОФВІ порівнюється з тим же параметром через 30-45 хв. після інгаляції симпатоміметика (400 мкг) чи холінолітика (80 мкг), чи комбінації бронхолітиків різного механізму дії. Приріст ОФВІ більше ніж на 15-12% свідчить про зворотність бронхіальної обструкції. При бронхіальній астмі звичайні високі прирости повітряних обсягів, а при ХОЗЛ вони мінімальні. Ця проба входить у критерії диференціальної діагностики ХОЗЛ. На користь обструктивних порушень свідчать зниження показника Тиффно і зниження максимальної швидкості видиху при дослідженні показника «потік-обсяг».
4. Дані рентгенологічного обстеження при ХОБ мало інформативні. Виявляється дрібносітковий пневмосклероз, ознаки легеневої гіпертензії.
5. ЕКГ при розвитку хронічного легеневого серця – ознаки гіпертрофії правого шлуночка і перевантаження правого передсердя.
Ускладнення:
· вторинні пневмонії
· астматичний синдром
· вторинні бронхоектази
· емфізема легень
· дихальна недостатність
· хронічне легеневе серце
З якими захворюваннями треба диференціювати:
· бронхіальна астма
· пневмонії
· бронхоектатична хвороба
· рак бронхів та легень
· хронічне легеневе серце від гострого
Лікування:
Базисна медикаментозна терапія при загостренні ХОБ включає препарати 3-х груп:
1. антибактеріальні
2. бронхолітики
3. відхаркуючі
· муколітики
· мукорегулятори
· рефлекторнодіючі препарати
Основне місце в базисній фармакотерапії ХОЗЛ займають інгаляційні форми бронхолітиків, для обмеження системного впливу й оптимізації надходження препарату в дихальні шляхи рекомендується використання спейсера. Як правило, лікування ХОЗЛ починають з інгаляційного призначення іпратропіуму чи броміду окситропіуму броміду в орієнтованій дозі 3-6 вдихів 3-4 рази на добу. Пролонговану дію, що забезпечуе бронходилятацію протягом доби при одноразовому застосуванні, має тиотропіум бромід. При недостатній ефективності М-холінолітика додають бета-2-агоністи короткої дії (сальбутамол). Можливе застосування пролонгованих бета-2-агоністів – сальметерола, енотерола, що підтримують бронходилятацію впродовж 12 годин і більше. При подальшому прогресуванні процесу додають метилксатини – теофіліни короткої і тривалої дії. При наявності в хворих супутньої ішемічної хвороби серця, варто бути обережним із призначенням бета-2-агоністів і теофілінів. Наступним етапом тривалої терапії ХОЗЛ важкого перебігу може бути призначення глюкокортикостероїдів в інгаляціях і внутрішньовенно з метою протизапальної дії.
Поліпшення бронхіальної прохідності досягається також призначенням препаратів, що нормалізують мукоциліарний кліренс системи сурфактанта. Для цього призначаються мукорегулятори в інгаляціях, внутрішньо, парентерально. Найбільш ефективні - амброксол, ацетил цистеїн, бромгексин. При наявності інфекційного загострення ХОЗЛ і наявності явищ інтоксикації призначають антибіотики, переважно макроліти, напівсинтетичні пеніциліни стійкі бета-лактами.
При розвитку вираженої легеневої недостатності і приєднанні недостатності кровообігу з метою корекції гіпоксемії і гіперкапнії проводиться оксигенотерапія. Рекомендується тривала малопоточна оксигенотерапія.
Лікувальна фізкультура – обов'язкова складова частина лікування хворих ХОБ. Застосовують традиційну методику, вправи дренажного характеру, показаний вібромасаж грудної клітки.
Санаторно-курортне лікування – південний берег Криму, місцеві спеціалізовані санаторії.
Профілактика. Первинна – попередження виникнення факторів ризику; вторинна – раннє виявлення, ретельне лікування запальних захворювань носоглотки, відновлення носового дихання, навчання хворих заходам, які поліпшують бронхіальний дренаж і підвищують резистентність організму, постійна базисна терапія бронхолітиками.
Емфізема легень
Емфізема легень характеризується патологічним розширенням повітряних просторів дистальніше термінальних бронхіол, що супроводжується деструктивними змінами альвеолярних стінок. Розрізняють первинну (идіопатичну) емфізему легень, що розвивається без попереднього бронхолегеневого захворювання, і вторинну (обструктивну) емфізему – найчастіше ускладнення хронічного обструктивного бронхіту. Емфізема може бути дифузною чи бульозною.
У розвитку бульозної емфіземи важливу роль грають спадкові фактори, а також перенесені захворювання легень (туберкульоз та ін.)
Етіологія і патогенез: Виділяють дві групи причин, що приводять до ЕЛ. Першу групу складають фактори, що погіршують еластичність і міцність легеневих структурних елементів: патологічна мікроциркуляція, зміна властивостей сурфактанта, уроджений дефіцит альфа-антитрипсина, а також тютюновий дим, пилові частки у повітрі, які вдихають. Ці причини приводять до розвитку первинної, завжди дифузійної емфіземи. Ослаблення еластичних властивостей легені приводить до того, що під час видиху і, отже підвищення внутрішньогрудного тиску, дрібні бронхи, які не мають свого хрящового каркаса і позбавлені еластичної тяги легені, пасивно спадаются, збільшуючи цим бронхіальний опір на видиху і підвищення тиску в альвеолах. Бронхіальна прохідність на вдиху при первинній емфіземі не порушується.
Фактори другої групи сприяють підвищенню тиску в респіраторному відділі легень і підсилюють розтягнення альвеол, альвеолярних ходів і респіраторних бронхіол. Найбільше значення серед них має обструкція дихальних шляхів, що виникає при ХОБ. Вторинна емфізема характеризується здуттям респіраторних бронхіол і зміною форми тих альвеол, що лежать поблизу від них (центроацінарна емфізема). При прогресуванні в патологічний процес може включатися весь ацинус (часточка). У пізніх стадіях емфіземи спостерігаються порушення і повне зникнення структурних елементів респіраторного відділу легень.
Клініка:
Характерна задишка, бочкоподібна грудна клітка, зменшення її дихальної екскурсії, розширення міжреберних проміжків, вибухання надключичних ділянок, коробочний перкуторний звук, ослаблене жорстке дихання, зменшення абсолютної тупості серця, низьке стояння діафрагми і зменшення її рухливості, підвищення прозорості легеневих полів на рентгенограмі. Первинна емфізема починається з задишки, яка більш виражена, ніж при вторинній емфіземі легень. Відомий для хворих симптом «пихтіння» викликаний необхідністю підвищити внутрішньочеревний тиск під час видиху і тим самим зменшити експіраторний колапс дрібних бронхів, що заважають збільшенню обсягу вентиляції. При первинній емфіземі менше, ніж при вторинній, порушений газовий склад крові, мало виражений ціаноз («рожевий» тип емфіземи). При первинній емфіземі на відміну від вторинної, звичайно не розвивається хронічне легеневе серце.
Методи обстеження:
1. Рентгенологічний
2. ФЗД
Лікування первинної емфіземи симптоматичне: дихальна гімнастика, спрямована на максимальне включення діафрагми в акт дихання; курси киснерапії, виключення паління й інших шкідливих впливів, у тому числі професійних; обмеження фізичного навантаження. Приєднання бронхолегеневої інфекції вимагає призначення антибіотиків. При вторинній емфіземі проводять лікування основного захворювання і терапію, спрямовану на купірування дихальної і серцевої недостатності.
Тестовий контроль
Тест 1.
Хворий скаржиться на періодичний кашель, зрідка з виділенням невеликої кількості сірувато-жовтого харкотиння, задишку при ходьбі, підвищення температури тіла до субфібрильних цифр, слабкість. Хворіє 5 років. Палить.
Перкуторно над легенями легеневий звук, аускультативно – жорстке дихання з розсіяними сухими хрипами. Оберіть найбільш імовірний діагноз.
А. Пневмонія
В. Хронічне обструктивне захворювання легень, ЛН1
С. Хронічний необструктивний бронхі
D. Бронхоектатична хвороба
Е*.Хронічне обструктивне захворювання легень, ЛН II
Тест 2.
Хворий скаржиться на сухий кашель, слабкість, задишку при ходьбі. Хворіє протягом 15 років. Періодично лікувався в стаціонарі й амбулаторно. Курить протягом 20 років. Перкуторно над легенями тимпаніт, аускультативно розсіяні сухі хрипи. Виберіть найбільш ймовірний діагноз.
А. Емфізема легень, ЛН II
B. Хронічний необструктивний бронхіт
С. Хронічне обструктивне захворювання легень, ЛН I
D. Хронічне обструктивне захворювання легень, ЛН II
Е. Хронічне обструктивне захворювання легень, ЛН III
Тест 3.
У хворого проба Тиффно склала 85%. Про що це свідчить?
А*. Норма
В. Порушення бронхіальної прохідності
С. Зниження життєвої ємкості легень
D. Зниження резервного обсягу легень видиху
Е. Зниження резервного обсягу вдиху
Тест 4.
У хворої був запідозрений хронічний обструктивний бронхіт. За допомогою якого методу можна оцінити наявність і виразність порушення бронхіальної прохідності?
А. Бронхоскопія
В. Рентгеноскопія
З*. Пікфлуометрія
D. Спірометрія
Е. Комп'ютерна томографія
Тест 5.
Хворій з діагнозом хронічного обструктивного бронхіту було призначено відхаркувальні, імуностимулятори, антибіотики. Чим раціонально доповнити лікування для підвищення його ефективності?
А. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
В. β – адреноблокатори
С. Сечогінні
D. Препарати, що гальмують кашель
Е. Симпатоміметики
Тест 6.
Хворий страждає на хронічний бронхіт з дитинства. Останні 5 років кашель турбує постійно. При загостренні характер харкотиння гнійний, до 300 мл на добу, часто з домішками крові. При огляді – пальці у вигляді барабанних паличок. Визначається укорочення перкуторного тону в нижньобокових відділах грудної клітки, де вислуховується дрібно- і середньопухирчасті вологі хрипи. Ваш попередній діагноз?
А. Хронічний обструктивний бронхіт
В. Бронхоектатична хвороба
С. Дифузний пневмосклероз
D. Хронічний абсцес легень
Е. Емфізема легень
Тест 7.
Хворий, прохідник, скаржиться на періодичний сухий кашель, дистанційні хрипи при диханні, підвищення температури тіла до 37,5, слабкість, задишку в спокої, що підсилюється при ходьбі. Хворіє протягом 10 років. Ціаноз губ, акроціаноз. Перкуторно над легенями коробочний звук, аускультативно – розсіяні сухі хрипи на тлі твердого дихання. Границі відносної тупості серця на 1,5 см правіше від правого краю грудини, верхня – III міжребер'я, ліва на 1см лівіше від лівої середньоключичної лінії. Діяльність серця ритмічна. Акцент II тону на легеневій артерії. Печінка на 2 см виступає з підребер'я. Пастозність гомілок. ОФВ1 – 38%. Виберіть найбільш ймовірний діагноз.
А. Хронічне обструктивне захворювання легень, ЛН II
В. Хронічне обструктивне захворювання легень, ЛН III
С. Хронічне обструктивне захворювання легень, ЛН III. Хронічне легеневе серце, Н 2.
D. Емфізема легень, ЛН II
Е. Емфізема легень, ЛН II, Хронічне легеневе серце, Н 1.
Тест 8.
У хворого діагностовано загострення хронічного обструктивного бронхіту. Яку групу лікарських засобів не слід призначати хворому?
А. Відхаркувальні
В. Бронхолітики
С. Антибіотики
D*. Засоби, що гальмують кашель
Е. Засоби, що розріджують мокротиння
Тест 9.
Хворий з діагнозом загострення хронічного обструктивного бронхіту, емфіземи легень, ДН III, хронічне легеневе серце, Н 2А призначені аміноглікозиди, що відхаркують, адреноміметики, діуретики. Чим можна доповнити лікування, щоб підвищіти його ефективність?
А. Імунодепресанти
В*. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту
С. β – адреноблокатори
D.Засоби, що гальмують кашель
Е. Прокинетики
Тест 10.
У хворого відзначаються протягом 13 років приступи ядухи. Періодично користується з позитивним ефектом інгаляціями сальбутамола та беклометазона в дозі 500 мкг на добу. Протягом останнього року став відзначати постійну задишку при фізичному навантаженні і ходьбі. При аускультації в легенях дихання ослаблене везикулярне, при перкусії границі легень опущені. Показники ОФВ1 < 60% від покладених величин, відзначається зниження ЖЕЛ і збільшення залишкового обсягу легень. Про яке ускладнення основного захворювання можна думати в цього хворого?
А. Пневмоторакс
В*. Емфізема легень
С. Легеневе серце
D. Астматичний статус
Е. Усе, перераховане вище, невірно
Задача 1
Хворий, 48 років, хворіє на стенокардію IIФК та хронічний обструктивний бронхіт. Госпіталізований до терапевтичного відділення у зв’язку з погіршенням ІХС. Який препарат у комплексному лікуванні ІХС є препаратом вибору?
А.Папаверина гідрохлорид
B*. Ніфедіпін-ретард
C. Теофілін
D. Атровент
E. Анаприлін
Задача 2.
Хворий, 60 років, скаржиться на задишку. Упродовж багатьох років хворіє на хронічний бронхіт. Об’єктивно: виражений дифузний ціаноз. Ожиріння. АТ- 180/110 мм.рт.ст. у легенях – розсіяні сухі хрипи. Пальпуються збільшені печінка і селезінка. Аналіз крові: Hb - 180г/л,ер. – 6,6 * 1012/л, л. – 12*109/л, тр – 5,2*1012/л, ШОЕ – 2 мм/год. Який найбільш імовірний діагноз?
А. Синдром Піквіка. Симптоматичний еритроцитоз.
В*.Ееритремія. Хронічний бронхіт.
С.Ххронічний бронхіт. Симптоматичний еритроцитоз.
Д. Гіпертонічна хвороба. Симптоматичний еритроцитоз.
Е. Хронічний мієлолейкоз. Хронічний бронхіт.
Задача 3.
Жінка, 40 років, госпіталізована до клініки у зв’язку із загостренням хронічного обструктивного бронхіту. Скаржиться на задишку від фізичного навантаження, кашель з виділенням мокротиння, набряки нижніх кінцівок. Об’єктивно: температура тіла 37,20С, ЧД – 24/хв, пульс – 90/хв, ритмічний, АТ – 100/70 мм.рт.ст. акцент II тону на легеневій артеріЇ, пальпується збільшена на 4 см печінка. Які зміни ЕКГ найбільш ймовірні у хворої?
А. Блокада лівої ніжки пучка Гіса.
В. Гіпертрофія лівого шлуночка.
С.Миготлива аритмія.
Д*. Гіпертрофія правого шлуночка.
Е. Патологічний зубець Q.
Задача 4.
Чоловік, 60 років, скаржиться на задишку з утрудненим видихом, що посилюється під час фізичного навантаження, кашель з невеликою кількістю слизисто-гнійного мокротиння, здебільшого зранку. Хворіє на хронічний обструктивний бронхіт. Об’єктивно: температура тіла – 36,80С, ЧД-22/хв, пульс – 84/хв, АТ – 110/70 мм.рт.ст., шкіра волога, дифузний ціаноз. Під час аускультації – дихання жорстке, розсіяні свистячі хрипи. ОФВ – 62% від належного рівня; фармакологічна проба з Атровентом – приріст 5%. Який механізм розвитку бронхіальної обструкції найбільш імовірний у хворого?
А. Мукостаз.
В. Мронхоспазм.
С. Гіперкринія
Д. Запальний набряк.
Е*. Дифузно-склеротичні зміни.
Задача 5.
Чоловік, 64 роки, скаржиться на задишку, яка посилюється під час фізичного навантаження. Об’єктивно: температура тіла 36,50С, ЧД – 24/хв, пульс – 90/хв, АТ – 125/80 мм.рт.ст., “теплий” ціаноз, набухання шийних вен під час вдиху та видиху. Набряки на нижніх кінцівках. Над легенями вислуховується послаблене везикулярне дихання, розсіяні сухі хрипи, тони серця послаблені, на верхівці та в V точці визначається систолічний шум, печінка виступає на 5 см з-під краю реберної дуги. Асцит. На ЕКГ: Rv1= 10мм, Sv6= 11mm. Яка патологія найбільш ймовірно могла призвести до розвитку захворювання?
А. Полікістоз легень.
В. Бронхіальна астма
С*. Хронічний бронхіт
Д. Хронічна ТЕЛА
Е. Ревматична аортальна недостатність
Задача 6.
Чоловік, 54 роки, скаржиться на біль у грудній клітці, посилення задишки, кашель з виділенням мокротиння з прожилками крові. В анамнезі: тривалий кашель з гнійним мокротинням до 200 мл /добу, більше зранку, періодичні підвищення температури тіла до 37,80С, пітливість, озноб. Палить з 14 років. Об’єктивно: маса тіла знижена, шкіра із землистим відтінком, обличчя набрякле, пальці у вигляді барабанних паличок. У легенях на фоні ясного легеневого звуку визначається ділянки притуплення, сухі та гучні велико- та середньопухирчасті хрипи. У крові: лейкоцитоз, помірно прискорене ШОЕ. Яка найбільш імовірна причина легеневої кровотечі у хворого?
А*. Бронхоектатична хвороба
В. Туберкульоз
С. Хронічний бронхіт
Д. Абсцесс легені
Е. Рак легені
Задача 7.
Протягом 8 років хворого турбує кашель зранку з відходженням невеликої кількості мокротиння, задишка. Палить більше 10 років. Об’єктивно: ціаноз, збільшення тривалості видиху. Сухі хрипи. Який найбільш імовірний діагноз?
А*. Хронічний обструктивний бронхіт.
В. Хронічний не обструктивний бронхіт.
С. Ідіопатичний фіброзивний альвеоліт.
Д. Бронхоектатична хвороба.
Е. Бронхіальна астма.
Задача 8.
Пацієнт хворіє протягом 20 років на хронічний бронхіт. Останнім часом виділяє приблизно 0,5 л гнійного мокротиння в ранкові години. Пальці у вигляді барабанних паличок, нігті за типом годинникових скелець. Яка хвороба найбільш імовірна?
А*. Бронхоектатична хвороба
В. Гостра пневмонія
С. Хронічний бронхіт
Д. Гангрена легень
Е. Туберкульоз легень
Задача 9.
Чоловік, 54 роки , шахтар, протягом 20 років хворіє на хронічний бронхіт. Об’єктивно температура тіла 36,6 0С, ЧД – 22/хв, пульс – 80/хв, АТ – 125/85 мм рт.ст. Гіпекрестенік. Над легенями – невелика кількість розсіяних сухих хрипів. На УЗД серця та судин ознаки легеневої гіпертензії. Який основний патогенетичний механізм легеневої гіпертензії в даного хворого?
А. Вентиляційні порушення
В. Обмеження рухливості грудної клітки
С. Порушення кровотоку
Д*. Хронічна гіпоксемія
Е. Анатомічна редукція судинного русла легень
Задача 10.
У жінки, 52 роки, на 3-й день після екстирпації матки з приводу фіброміоми раптово з’явилася задишка та біль у грудній клітці. Об’єктивно: хвора збуджена, спостерігається ціаноз, шийні вени набряклі. Пульс – 112/хв, слабкого наповнення, АТ – 100/60 мм.рт.ст., у легенях везикулярне дихання, послаблене в нижніх відділах. Пульсація в 2-3-му міжреберних проміжках зліва, під час аускультації серця – акцент 2-го тону на легеневій артерії. Печінка +3см з-під краю реберної дуги, болюча під час пальпації. На ЕКГ: глибокий зубець S в I, aVL і Q в III відведеннях, підняття сегмента ST у III та aVF відведеннях. Яка патологія відповідає описаному симптомокомплексу?
А. Інфаркт міокарда
В. Пароксизм шлункової тахікардії
С. Серцева астма
Д. Набряк легень
Е*. Гостре легеве серце
Правильні відповіді:
Тести: (1-Е; 2-D; 3-А; 4-С; 5-Е; 6-В; 7-С; 8-D; 9-В; 10-В)
Задачі: (1-В; 2-В; 3-Д; 4-Е; 5-С; 6-А; 7-А; 8-А; 9-Д; 10-Е)
Протокол клінічного розбору хворого
П.І.Б. хворого________________________________________________________
Вік______ професія_____________
Скарги хворого:
Anamnesis morbi:
Вважає себе хворим з …………, коли вперше з´явилися………………………….
…………………………………………………………………………………………
Останнє загострення з ……………………………………………………………….
Anamnesis vitae:
Результати фізикального обстеження хворого:
Попередній діагноз:
План обстеження:
Результати додаткових методів дослідження:
Обгрунтування клінічного діагнозу:
Клінічний діагноз:
Основне захворювання:___________________________________________
Супутні захворювання_________________________________________________
Ускладнення:_________________________________________________________
Л ікування:
1.Режим
2.Діета
3……..
4……..
Література для самопідготовки:
1.Підручник
Практичне заняття № 22
«Бронхіальна астма»
Актуальність
Поширеність БА у світі серед дорослого населення та дітей коливається у межах від 1 до 18%. За оцінкою експертів ВООЗ, щорічно населення планети втрачає внаслідок астми 15 млн. років здорового життя (роки, втрачені через смерть або інвалідність). Згаданий показник складає 1% від загального глобального тягаря захворювань. Щорічно реєструється біля 250 тис. смертей від астми, при цьому не виявлено чіткої кореляції між смертністю та поширеністю БА.
Навчальні цілі
· Навчити студентів розпізнавати основні симптоми та синдроми при бронхіальній астмі
· Ознайомити студентів з методами обстежень, які застосовуються для діагностики БА, показаннями до їх використання, методикою виконання, діагностична цінність кожного з них
· Навчити студентів самостійно трактувати результати проведених обстежень
· Ознайомити студентів з тактикою лікування хворих на БА.
Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття
· Знати анатомічну та гістологічну будову бронхіального дерева
· Знати типи алергічних реакцій, які можуть лежати в основі розвитку БА
· Знати основні фармакологічні засоби, які впливають на бронхіальну прохідність
· Знати основні симптоми захворювань органів дихання
Що студент повинен знати
1. Поширеність БА
2. Етіологічні чинники БА
3. Патогенез БА
4. Форми БА
5. Клінічні прояви та зміни об’єктивного статусу при БА
6. Методи діагностики БА
7. Ускладнення БА: астматичний статус, емфізема легень, дихальна недостатність, легеневе серце
8. Підходи до лікування БА: медикаментозний контроль БА, специфічна гіпосенсибілізація
Що студент повинен вміти
1. Проводити інтерпретацію даних спірографії у хворих на БА
2. Інтерпретувати дані лабораторних методів дослідження, які застосовують у діагностиці БА
3. Визначати стадію перебігу БА конкретного хворого
4. Призначати медикаментозний комплекс в залежності від стадії БА
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 68; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!