ТЕМА: Анатомически и клинически узкий таз в современном акушерстве.
Задача 1. Первобеременная 20 лет, беременность 39 недель. При очередной явке при УЗИ выявлена предполагаемая масса плода 4000 г. Имеет следующие размеры таза 22-24-26-17, индекс Соловьева 14 см. • Диагноз? • Тактика ведения?
Диагноз: Беременность 39 недель. Крупный плод. Общеравномерносуженный таз, сужение II степени.
• Тактика: Показана дородовая госпитализация для решения вопроса о методе родоразрешения.
Задача 2. Повторнородящая 27 лет, в родах 4 часа, безводный промежуток 2 часа. Первые роды 2 года назад продолжались более суток, закончились рождением мертвого плода массой 4400 г. Размеры таза: 25-27-30-19,5 см. Роженица мечется, кричит. Схватки 4-5 за 10 мин, болезненные. Головка плода прижата ко входу в малый таз, признак Вастена положительный, контракционное кольцо на уровне пупка. Сердцебиение плода 180 уд/мин, приглушено. ОЖ - 110см, ВДМ - 37 см. Шейка матки сглажена, открытие 8 см, края тонкие, мягкие, головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, подтекают околоплодные воды, окрашенные меконием. • Диагноз? • Акушерская тактика?
Диагноз: I период II срочных родов, активная фаза. Положение плода продольное, предлежание головное.Крупный плод. Ранее излитие околоплодных вод, осложненное выходом мекония. Клиническое несоответствие. Угрожающий разрыв матки. Острая гипоксия внутриутробного плода. Сугубо отягощенный акушерский анамнез.
• Акушерская тактика: На данном этапе в виду высокого перинатального риска и риска тяжелого материнского травматизма показано завершить роды путем проведения операции кесарева сечения в экстренном порядке.
|
|
|
Задача 3. Повторнородящая 25 лет, в родах 9 часов, безводный промежуток 1 час. Рост 173 см, масса тела 73 кг. ОЖ-102 см, ВДМ-39 см. Размеры таза: 24-26-29-20 см, индекс Соловьева 15 см, вертикальный размер ромба Михаэлиса - 11 см, горизонтальный - 8 см. Головка плода слабо прижата ко входу в малый таз, 4 схватки за 10 мин., по 45 сек, достаточные по силе, умеренно болезненные. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд/мин. Подтекают светлые околоплодные воды. Влагалищное исследование: раскрытие маточного зева 7 см, края шейки матки тонкие, растяжимые. Плодный пузырь отсутствует. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в прямом размере, малый родничок спереди. Мыс не достижим. • Диагноз? • Тактика ведения родов?
Диагноз: I период I срочных родов, активная фаза. Положение плода продольное, предлежание головное, передний вид.Крупный плод. Высокое прямое стояние стреловидного шва. Поперечносуженный таз.
• Тактика ведения родов: учитывая высокий риск клинического несоответствия в связи с высоким прямым стоянием головки крупного плода и неблагоприятного исхода для матери и плода в случае дальнейшего ведения родов через естественные родовые пути, показано срочное завершение родов путем операции кесарева сечения.
|
|
|
Задача 4. Первородящая 20 лет поступила в родильный блок с доношенной беременностью и регулярной родовой деятельностью. В родах 6 часов. Размеры таза: 23-25-28-18 см. ВДМ-34см, ОЖ-92 см. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение ясное, ритмичное, 136 уд/мин. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимые, открытие маточного зева 5 см, плодный пузырь цел, хорошо наливается во время схватки. Головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок определяется спереди. Диагональная коньюгата 11 см. • Диагноз? • План ведения родов?
Диагноз: I период I срочных родов, активная фаза. Положение плода продольное, предлежание головное, передний вид , I позиция. Общеравномерносуженный таз I степени.
• План ведения родов: учитывая сужение таза I степени при небольших размерах плода и отсутствия признаков переношенности, а также активную родовую деятельность, продолжить ведение родов через естественные родовые пути. В родах проводить функциональную оценку таза. При появлении признаков клинического несоответствия роды закончить путем операции кесарева сечения.
|
|
|
Задача 5. Первородящая 30 лет в родах 16 часов, безводный промежуток 2 часа. Схватки 3-5 за 10 мин, по 25-30 сек. В ДМ 38 см, ОЖ 102 см. Размеры таза: 25- 28- 30-18 см. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена «вровень». Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 180 уд/мин. Влагалищное исследование: открытие шейки матки полное, передняя губа отечная, головка прижата ко входу в малый таз, на головке родовая опухоль, стреловидный шов в поперечном размере, большой родничок справа ниже малого, малый родничок слева, плодный пузырь отсутствует. Диагональная коньюгата 10 см. • Диагноз? • План ведения родов?
Диагноз: II период I срочных родов при беременности 40 недель. Положение плода продольное, предлежание переднеголовное. Крупный плод. Слабость родовой деятельности. Простой плоский таз, сужение I степени. Клинически узкий таз, несоответствие III степени. Острая гипоксия плода легкой степени.
• План ведения родов: учитывая высокий перинатальный риск, а также высокий риск тяжелого материнского травматизма, показано родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном порядке
|
|
|
Тема: травматизм
Задача №1. I период срочных родов у первородящей 32 лет с высокой промежностью при массе плода 3200гр. Размеры таза 26-28-30-20см. Укажите, какой вид материнского травматизма возможен и как его возможно профилактировать.
Эталон ответа: Имеется высокий риск развития разрыва промежности, профилактика которого заключается в рассечении промежности под местной инфильтрационной анестезией новокаином при прорезывании головки.
Задача №2. II период срочных родов крупным плодом и нормальными размерами таза. Признак Вастена положительный, контракционное кольцо на уровне пупка, нижний сегмент болезненный. Каковы диагноз и тактика?
Эталон ответа: Диагноз: II период срочных родов при беременности 40 недель. Крупный плод. Клинически узкий таз (угрожающий разрыв матки). Тактика: учитывая высокий риск материнского травматизма и смертности, высокий перинатальный риск у роженицы с клинически узким тазом, угрожающим разрывом матки роды закончить путем операции кесарево сечение в экстренном порядке.
Задача №3. Во время потуг при прорезывании головки плода отмечается цианотичное окрашивание кожи промежности и выраженный блеск. Каковы диагноз и тактика?
Эталон ответа: Диагноз: II период срочных родов. Угрожающий разрыв промежности. Показано рассечение промежности (правосторонняя эпизиотомия).
Задача №4. I срочные быстрые роды осложнились разрывом промежности II степени. Рана ушита. Через 6 часов после родов родильница пожаловалась на чувство распирания в области влагалища. Statuslocalis: швы в области промежности состоятельны, имеется отѐк в области раны. При осмотре в зеркалах отмечается сине-багрового цвета опухолевидное образование, локализованное в нижней трети влагалища по задней стенке выше наложенной лигатуры, размером 3 на 4 см, напряжѐнное и болезненное при пальпации. Каковы диагноз и ваши действия?
Эталон ответа: Диагноз: Поздний послеродовый период после I срочных быстрых родов, осложнившихся разрывом промежности II степени. Гематома нижней трети задней стенки влагалища. Показано вскрытие гематомы под общим наркозом, еѐ опорожнение, обнаружение кровоточащего сосуда, его лигирование и ушивание раны. Антибактериальная терапия (цефтриаксон 1,0 х 2 р/д в/м).
Задача №5. Роды I срочные массой плода 3800 гр. Рост родильницы 155см, долженствующая масса плода 3250гр, размеры таза: 23-26-28-18см. Последовый период без осложнений. Через 2 часа при перекладывании на каталку появились жалобы на боль в области лона, усиливающуюся при движении ногами. 1) С чем связана боль? 2) Какое обследование необходимо для уточнения диагноза? 3) Что позволило вам поставить диагноз? 4) Как будете вести родильницу после родов? 5) В чѐм заключается работа женской консультации по предупреждению данного осложнения?
Ответы:
1) Боли связаны с расхождением или разрывом лонного сочленения.
2) Необходимо произвести рентгенологическое исследование или УЗИ.
3) Наличие боли в области лонного сочленения после родов относительно крупным плодом при общеравномерносуженном тазе II степени, усиление боли при движении ногами.
4) Постельный режим в течение 4-6 недель, тугое бинтование области таза, антибиотикотерапия, витаминотерапия, хлористый кальций.
5) Рациональное полноценное питание, профилактика крупного плода, борьба с гиподинамией, подготовка к родам, дородовая госпитализация для решения вопроса о методе родоразрешения.
Задача №6.Роженица 28 лет, первобеременная, в женской консультации наблюдалась нерегулярно, психофизическую подготовку к родам не проходила, в родах вела себя недисциплинированно. Родоразрешилась мальчиком 3800 гр, в заднем виде. Кровопотеря составила 250 мл. При осмотре родовых путей: шейка матки цела, в области задней стенки влагалища имеется нарушение целостности тканей: слизистой, мышц и кожи промежности, доходящие до середины. 1) Каков диагноз? 2) Каковы причины разрыва? 3) Какая степень разрыва? 4) Опишите методику ушивания раны 5) Каковы режим и диета родильницы? 6) Какой требуется уход за раной? 7) Как избежать данного осложнения при ведении беременной в женской консультации, в родах? 8) От чего зависит успех заживления?
Ответы: 1) Диагноз:Роды первые срочные в заднем виде затылочного предлежания. Разрыв промежности II степени.
2) Первородящая в 28 лет, задний вид, неадекватное поведение в родах.
3) Вторая степень.
4) Ушивание с угла раны: погружные швы на мышцы, ушивание стенки влагалища отдельными узловыми швами, затем кожи.
5) Постельный режим в течение 12 часов. В течение 3 суток исключить приѐм в пищу клетчатки (хлебо-булочные изделия, яблоки и др.), слабительное на 4 сутки (опоржнение кишечника).
6) Рану обрабатывать 2 раза в день раствором марганцевокислого калия. В первые сутки холод к промежности, на 2 сутки - кварц. Швы снять на 5-7 сутки.(кетгутовые лигатуры на коже промежности отторгаются самостоятельно).
7) Подготовка женщины к родам, бережное ведение родов, рассечение промежности при угрозе еѐ разрыва.
8) От правильного сопоставления тканей при ушивании раны, от соблюдения асептики и антисептики, от ухода за раной.
Задача №7.Повторнородящая 23 лет. Роды ребѐнком массой 4200 гр. Сразу же после рождения плода началось кровотечение в виде струи алой крови. Послед немедленно выжат по Креде-Лазаревичу, цел, оболочки все. Матка плотная, хорошо сократилась, кровотечение продолжается. 1) Какова предполагаемая причина кровотечения? 2) Каковы ваши действия? 3) Оцените степень повреждения. 4) Почему произошло данное акушерское осложнение? 5) В чѐм заключается профилактика родового травматизма в женской консультации? 6) Какая профилактика обнаруженного осложнения в родах? 7) Каковы лечебные мероприятия в связи с выявленным осложнением? 8) Каковы особенности ведения родильницы после родов? 9) Какие последствия могут быть при данном осложнении в случае неоказания медицинской помощи?
Ответы:
1. Кровотечения связано с разрывом родовых путей:разрыв шейки матки, влагалища.
2. Осмотреть родовые пути в зеркалах.
3. Степень повреждения шейки оценивается в зависимости от протяжѐнности разрыва: I степени - до 2 см, II степени - более 2 см, III степени - разрыв доходит до влагалищного свода.
4. Крупная масса плода, возможно изменения на шейке (цервикальная эктопия, рубцовая деформация после разрывов в первых родах).
5. Профилактика крупного плода, психопрофилактическая подготовка к родам, санация влагалища, лечение патологии шейки матки до родов.
6. Правильное бережное ведение родов. Применение обезболивающих, спазмолитических средств. Обоснованное назначение утеротонических препаратов.
7. Ушивание сразу после рождения последа. Швы накладывать, используя двухрядный метод или методику однорядного шва, когда вкол делается непосредственно у края, а выкол отступая от него 0,5 см и выкалывают иглу непосредственно у края.
8. Соблюдение постельного режима в первые сутки, уход за раной (обработка 2 раза в день концентрированным раствором перманганата калия), ограничение употребления пищи, содержащей клетчатку в первые 3 дня, послабляющая терапия с 4 дня после родов. 9. Цервикальная эктопия шейки матки, эктропион, воспалительные заболевания, невынашивание беременности (истмико-цервикальная недостаточность), опущение женских половых органов.
Задача №8.Повторнородящая 30 лет. Первая беременность закончилась родами мѐртвым плодом, роды протекали более суток. Настоящие роды срочные, продолжаются 18 часов, воды излились 6 часов назад. Температура роженицы 36,8°С, пульс 84 ударов в мин. Таз: 23-26-28-18 см. Роженица утомлена, схватки частые, продолжительные, болезненные. Головка плода малым сегментом во входе в малый таз. В ДМ - 37 см, ОЖ - 105 см, положительный симптом Вастена, матка в виде песочных часов, контракционное кольцо на уровне пупка, пальпация нижнего сегмента резко болезненна. Мочеиспускание затруднено. Сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка, 180уд.в мин. Влагалищное исследование: головка во входе в малый таз, открытие шейки матки полное, на головке выраженная родовая опухоль, в связи с чем определить швы и роднички не удаѐтся, диагональная коньюгата 11,5 см. Каковы ваш диагноз и дальнейшая тактика?
Диагноз: II период вторых срочных родов. Положение плода продольное, I позиция, головное предлежание. Общеравномерносуженный таз II степени. Клинически узкий таз, несоответствие III степени (угрожающий разрыв матки). ОРДС плода. Отягощенный акушерский анамнез.
Тактика:Необходимо купировать родовую деятельность (фторотановый наркоз, острый токолизпартусистеном) и роды закончить операцией кесарева сечения в экстренном порядке
Тема: геморрагический шок
Задача № 1. У повторнородящей 34 лет роды осложнились вторичной слабостью родовой деятельности, в связи с чем проводилась родостимуляция окситоцином. Родоразрешилась крупным плодом массой 4200 г. Последовый период осложнился кровотечением. При отсутствии признаков отделения плаценты выполнено ручное отделение плаценты и выделения последа. Общая кровопотеря 500 мл. Проводится ифузионная терапия с в/в капельным введением 10 ЕД окситоцина на 500 мл физиологического раствора хлорида натрия. При контрольном осмотре родильницы с использованием приема Креде-Лазаревича из матки выделилось около 300 мл жидкой крови и сгустков, кровотечение продолжается. Матка мягкая, без четких контуров. В анамнезе после первых родов эндомиометрит с длительным лечением в условиях стационара. Общее состояние средней тяжести, жалобы на слабость, кожные покровы бледные, выраженное потоотделение, пульс 100 уд/мин., АД 80/60 мм рт. ст. Диагноз? Укажите степень тяжести кровопотери? Ваша тактика? Составьте план инфузионно-трансфузионной терапии. Возможные причины возникших осложнений?
Диагноз: Роды II срочные крупным плодом. Вторичная слабость родовой деятельности. Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок I степени. ОАА.
• Начать введение антифибринолитиков – транексамовая кислота (транексам 15 мг/кг), повторяется через 2 ч либо проводится постоянная инфузия 1-5 мг/кг в час.
• внутриматочный гемостатический баллон,
• продолжить введение окситоцина 10 ЕД на 500 мл физиологического раствора со скоростью 60 капель в минуту,
Инфузионная терапия – до 1500 мл в течение 30 мин из расчета 20 мл/кг: синтетические коллоиды (гелофузин, ГЭК, препараты желатина) и кристаллоиды (1:2). Общий объем не более 300% от объема кровопотери. Для поддержания САД 80-90 мм.рт.ст. начать инфузию дофамина (до 20 мкг/кг/мин). При остановленном кровотечении компоненты крови – только по строгим показаниям:
• трансфузия эритроцитной массы только при уровне Hb менее 70 г/л (3-4 дозы),
• трансфузия СЗП только при наличии коагулопатии: повышенная кровоточивость + концентрация фибриногена менее 1 г/л, MHO и АПТВ более чем в 1,5 раза выше нормы,
• может использоваться криопреципитат из расчета 1 доза на 10 кг массы тела,
• переливание тромбоцитной массы (1 доза на 10 кг массы тела) только при геморрагическом синдроме и количестве тромбоцитов менее 50
• 109 /л,
• при отсутствии кровотечения показаний для введения рекомбинантного активированного фактора VII (коагилаVII) нет; Условия:
• Hb ≥ 70 г/л, фибриноген ≥ 0,5 г/л, тромбоциты ≥50×109/л
• рН >7,2 (коррекция ацидоза)
• Согревание пациентки В/в до 90мг/кг, возможно повторное введение ч/з 20 мин. При продолжающемся кровотечении – лапаротомия.
После выполнения лапаротомии:
• наложение лигатур на сосудистые пучки (маточные и яичниковые артерии),
• гемостатические компрессионные швы на матку (Б-Линча, Перейра),
• перевязка внутренних подвздошных артерий,
• при продолжающемся кровотечении и неэффективности выполненных хирургических приемов – экстирпация матки. Инфузионная терапия Общий объем – до 300% от предполагаемого объема кровопотери. Начать терапию компонентами крови:
• трансфузия эритроцитной массы 4-6 доз. Уровень гемоглобина должен быть более 70 г/л, • трансфузия СЗП не менее 15 мл/кг,
• криопреципитат из расчета 1 доза на 10 кг массы тела,
• переливание тромбоцитарной массы (1 доза на 10 кг массы тела) при геморрагическом синдроме и количестве тромбоцитов менее 50 000 в 1 мкл,
• после введения компонентов крови и при продолжающемся кровотечении ввести рекомбинантный активированный фактор VII в дозе 90 мкг/кг (желательно коагилVII предпослать гелофузину). При массивной критической кровопотере более 1500-2000 мл соблюдают протокол массивной трансфузии: в первые 2 ч ввести компоненты крови (свежезамороженную плазму, эритроцитарную массу, тромбоциты и криопреципитат в соотношении 1:1:1:1) без лабораторного подтверждения, поскольку инфузия только плазмозаменителей (более 2000 мл) вызывает дилюционнуюкоагулопатию. Стартовый раствор – кристаллоид, при неэффективности – синтетические коллоиды. Регуляцию параметров гемодинамики при необходимости осуществляют ранним применением вазопрессоров (норадреналина, адреналина, допамина) и/или инотропных препаратов (добутамина, левосимендана). Возможная причина осложнения – эндомиометрит после предыдущих родов.
Задача № 2. Многорожавшая 40 лет, роды стремительные в домашних условиях осложнились кровотечением в последовом периоде. Врачом скорой помощи наружными приемами был удален послед. Общая кровопотеря в пределах 1500-2000 мл. Состояние тяжелое: выражена бледность кожных покровов, беспокойство, пульс 120 уд/мин, АД 70/40 мм рт.ст., ЧДД 28 в минуту. Врачом дана телефонограмма в ближайший родильный дом о состоянии транспортируемой родильницы. При продолжающейся инфузии хлорида натрия с 10 ЕД окситоцина машиной скорой помощи доставлена в родильный дом. При поступлении состояние тяжелое, заторможена, бледность кожных покровов с выраженным акроцианозом, пульс 140 уд/мин, АД 60/40 мм рт. ст. ЧДД 36 в минуту. При катетеризации мочевого пузыря мочи не получено. Матка на уровне пупка, мягкая, без четких контуров, при наружном массаже не сокращается. Кровотечение продолжается, вытекающая кровь не свертывается. Диагноз? Решение организационных вопросов в родильном доме? Тактика? Мероприятия, направленные на остановку кровотечения? Диагноз: Роды срочные стремительные. Атоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Геморрагический шок III степени. ДВС синдром фаза гипокоагуляции.
Тактика:учитывая высокий риск материнской заболеваемости и смертности у родильницы с атоническим маточным кровотечением в раннем послеродовом периоде, осложнившимся геморрагическим шоком III степени и ДВС синдромом, показано оперативное лечение в объеме лапаротомии, экстирпации матки без придатков.
Дата добавления: 2020-11-29; просмотров: 244; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!