ТЕМА: Экстрагенитальные заболевания и беременность.
Задача 1. У беременной 23 лет, имеющей в анамнезе ревматизм, при сроке беременности 8 недель появились начальные симптомы сердечной недостаточности и минимальные признаки обострения ревматического процесса. Акушерская тактика?
Эталон ответа: Госпитализация в профильный стационар для лечения обострения ревматического процесса. Вынашивание беременности противопоказано.
Задача 2.Повторнобеременная 28 лет встала на учет по беременности в 9 недель. В течение пяти лет имеет хронический пиелонефрит с ежегодными обострениями. Ваши действия?
Эталон ответа: Вынашивание беременности не противопоказано.
Ведение беременной совместно с урологом. Антибиотики и уросептики назначают с учетом чувствительности возбудителя. Проводить профилактические мероприятия: полноценная витаминизированная диета (в меню рекомендуют вводить арбуз, дыню, груши, черную смородину, морковь, свеклу), коленнолоктевое положение по 10-15 мин несколько раз в день, употребление низкоминерализованной воды, клюквенного морса.
Задача 3. Беременная с сахарным диабетом, имеющая сосудистые осложнения, от прерывания беременности в сроке 9 недель отказалась. В 35 недель поступила в роддом с преэклампсией тяжелой степени, прогрессирующими явлениями нейроретинопатии и кетоацидозом. Какова акушерская тактика?
Эталон ответа: учитывая тяжесть преэклампсии, тяжесть соматической патологии, родоразрешить досрочно путем операции кесарева сечения после 3-4 часов предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии
|
|
|
Тема: патология плода
Задача 1. У повторнобеременной 30 лет, имеющей хроническую анемию легкой степени, в сроке 35 недель беременности выявлены нарушение кровотока IБ степени и СЗРП I степени. Акушерская тактика?
Эталон ответа: Госпитализация в стационар для лечения хронической плацентарной недостаточности: - мониторинг состояния плода: КТГ, УЗИ. - токолитики: гинипрал - болюсное введение 10мкг (2мл) гексопреналина сульфата, разведенного в 10 мл изотонического раствора хлорида нарияв течении 10 минут, далее со скоростью 0,3 мкг/мин (1 ампула (25 мкг) концентрата для инфузий разведенного в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 120 капель в минуту, 2 ампулы – со скоростью 60 капель в минуту). - озонотерапия. При отсутствии эффекта от проводимойтерапии, ухудшении состояния плода, решить вопрос о родоразрешении.
Задача 2. Беременность протекала на фоне резус-изосенсибилизации при нарастании титра антител от 1:4 до 1:32. Проведены индуцированные роды в 36 недель беременности. Уровень билирубина у новорожденного 280 г/л, гемоглобин 100 г/л. Лечебные мероприятия?
|
|
|
Эталон ответа: показатель общего билирубина выше 77,5 мкмоль/л и уровень гемоглобина ниже 110 г/л являются показанием для заменного переливания крови в условиях ОРИТ.
Задача 3. У роженицы с преэклампсией средней степени, поступившей в родильный дом в латентной фазе первого периода срочных родов, обнаружено нарушение плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотоков, СЗРП II степени и признаки гипоксии плода по данным кардиотокографии. Акушерская тактика?
Эталон ответа: учитывая высокий перинатальный риск у роженицы с хронической плацентарной недостаточностью в стадии субкомпенсации, роды закончить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. Дальнейшее ведение родов через естественные родовые пути приведет к прогрессированию симптомов плацентарной недостаточности с интранатальной гибелью плода.
Задача 4. К., 25 лет, обратилась в женскую консультацию 30 марта по поводу задержки менструации. Последняя менструация 24-28 декабря. Половая жизнь с 19 лет. Первая беременность 1,5 года назад закончилась индуцированными преждевременными родами в 35 нед гестации в связи с антенатальной гибелью плода, причина которой - гемолитическая болезнь тяжелой степени. Настоящая беременность вторая. У мужа (отца ребенка) группа крови A(II) Rh(+). Из перенесенных заболеваний в детстве - травма нижних конечностей и гемотрансфузия по поводу постгеморрагической анемии тяжелой степени. При бимануальном исследовании: шейка матки длиной 3 см, плотная, отклонена кзади, наружный зев сомкнут. Тело матки увеличено соответственно 14 неделям беременности, размягчено, поверхность гладкая, пальпация безболезненная Костный таз без патологии. Мыс не достижим. При обследовании беременной выявлено: группа крови А(II) Rh(-), титр антител 1:16. • Диагноз? • План ведения беременной?
|
|
|
Диагноз: Беременность 13-14 недель. Изосерологическая несовместимость крови матери и плода по резус-фактору. Анемия легкой степени. Сугубо отягощенный акушерский анамнез.
План ведения беременной: Анализ крови на титр антител не реже одного раза в 2 недели. Проводислабость потугть контроль за состоянием плода и антенатальную диагностику гемолитической болезни плода (кардиотокография после 30 недель 1 раз в 10 дней, ультразвуковое исследование плода и плаценты + допплерометрия 1 раз в 3 - 4 недели, амниоцентез в 24-32 недели для определения оптической плотности билирубина в околоплодных водах).
|
|
|
Лечение: гипербарическая оксигенация, общее ультрафиолетовое облучение; десенсибилизирующая терапия (в 10-12, 22- 24 и 32-34 нед.): димедрол по 0,05 1-2 раза в день или супрастин 0,025 2 раза в день или фенкарол 0,025 1-2 раза в день; после 16-20 недель преднизолон по 5 мг в день до родов, во время родов, с отменой через 7 дней после родов; при нарастании титров антител - плазмаферез: с 23-24 нед. гестации до родоразрешения под контролем титра антител на курс 2-3 процедуры с интервалом в 1 неделю; профилактика и лечение гипоксии плода, плацентарной недостаточности, антианемическая терапия: сорбифер по 1 табл. в день под контролем анализа крови. - учитывая сугубо отягощенный анамнез, межгестационный период менее 2- х лет, гемотрансфузию в анамнезе, показана аллотрансплантация кожного лоскута отца с последующим облучением его гелий-неоновым лазером;
Техника пересадки кожного лоскута отца (одна из модификаций). Аллотрансплантация кожного лоскута отца проводится в условиях операционной. Под местной анестезией в 5-м межреберье по средней аксиллярной линии у обоих супругов проводится иссечение овальных лоскутов размерами 2x3 см и толщиной около 3 мм. Кожный лоскут отца фиксируется в ложе лоскута матери отдельными шелковыми швами. Для увеличения продолжительности "жизни" трансплантанта проводится облучение его гелийнеоновым лазером. Отторжение лоскута проходит по типу сухой корочки. С целью проведения неспецифической десенсибилизирующей терапии беременных госпитализируют в стационар в 16, 24, 28 и 32 недели гестации. В 34 недели беременности в случае отсутствия эффекта от проводимой терапии, а также при уровне оптической плотности билирубина 0,2 и выше или уровня фетального гематокрита ниже 30% - досрочное родоразрешение, в гестационный срок менее 34 недель - внутриматочная гемотрансфузия, при технических трудностях проведения этой процедуры - также досрочное родоразрешение. Оптимальный срок родоразрешения - через естественные родовые пути в 37-38 нед, в связи с чем с 36 недель в стационаре целесообразно начать подготовку к родам
Задача 5. Повторнородящая Д., 34 лет обратилась в женскую консультацию 30 марта. Последняя менструация 7-10 августа. Первая беременность 5 лет назад закончилась срочными родами без осложнений. Затем - два медицинских аборта, последний осложнился острым эндометритом (проводилось лечение в стационаре). Настоящая беременность четвертая. В женскую консультацию по поводу этой беременности обратилась впервые. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые. АД 120/80 мм рт. ст. на обеих руках. Ps80 ударов в минуту. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Матка при осмотре в нормотонусе. Высота стояния дна матки 25 см, окружность живота 80 см. Положение плода продольное, предлежание головное Сердцебиение плода ритмичное, приглушенное, 140-144 уд в мин. Отеков нет. Влагалищное исследование: влагалище рожавшей, шейка матки длиной 3 см, плотная, отклонена кзади, наружный зев сомкнут. Плодный пузырь цел. Головка плода над входом в малый таз. Таз емкий, мыс недостижим. Ультразвуковое исследование: Фетометрия - плод соответствует 26 неделям беременности, имеется многоводие, гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах. Плацента толщиной 26 см, I степени зрелости. Пороков развития плода не выявлено. Допплерография: нарушение плодово-плацентарного кровотока I Б степени. • Диагноз? • Какие диагностические исследования необходимо провести? • Лечение?
Диагноз: Беременность 26-27 недель. Хроническая плацентарная недостаточность, стадия компенсации. Внутриутробное инфицирование: многоводие, преждевременное созревание плаценты. Отягощенный акушерский анамнез. Необходимые диагностические исследования: - обследование на инфекции TORCH-комплекса; - ИФА на токсоплазмоз, вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус краснухи с определением иммуноглобулинов класса М, Gи индекса авидности; - обследование на инфекции, передающиеся половым путем: ПЦР (соскоб) на уреаплазмоз, микоплазмоз, хламидиоз, ВПГ, ЦМВИ. Лечение (в условиях стационара):
1. Лечение плацентарной недостаточности: -
токолитики: гинипрал - болюсное введение 10мкг (2мл) гексопреналина сульфата, разведенного в 10 мл изотонического раствора хлорида нария в течении 10 минут, далее со скоростью 0,3 мкг/мин (1 ампула (25 мкг) концентрата для инфузий разведенного в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 120 капель в минуту, 2 ампулы – со скоростью 60 капель в минуту). - озонотерапия.
2. Специфическое лечение: - при выявлении бактериальной инфекции:
антибактериальная терапия (макропен 400 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней, ровамицин 3 млн ME3 раза в сут. в течение 14 дней или вильпрафен 500 мг 3 раза в сутки в течение 14 дней)
иммунокоррекция («Виферон-1» ректально 2 раза в сутки в течение 10 дней).
Контроль - через 3 недели: посев на уреа-, микоплазмы с определением чувствительности к антибиотикам, ПЦР на хламидии.
при выявлении вирусной инфекции в стадии активации: иммуноглобулин человека нормальный в/в капельно 0,5 г/кг через день - на курс три введения; «Виферон-1» ректально 2 раза в сутки в течение 5 дней; затем «Виферон-2» ректально 2 раза в сутки в течение 5 дней; системные энзимы (вобэнзим 3 др 3 раза в сутки в течение 1 месяца). Контроль - через 4 недели: ПЦР на ВПГ, ЦМВИ. Через 10-14 дней лечения - контроль УЗДГ плода.
Задача 7.Беременная О., 18 лет, поступила в отделение патологии беременных 10 мая по направлению женской консультации. Менархе в 14 лет, менструации установились через год, регулярные, по 5 дней, через 28 дней, последняя менструация 27-30 сентября. Настоящая беременность первая, в женской консультации наблюдалась нерегулярно, первая явка - в 22 недели. Беременная страдает никотиновой зависимостью - на протяжении беременности курит 10-15 сигарет в день. Показатели общеклинического обследования по данным обменной карты в 22 нед в пределах нормы, Ультразвуковая доплерография плода в 23-24 нед от 2 марта - фетометрия соответствует гестационному сроку, пороков развития плода не выявлено, имелось нарушение плодовоплацентарного кровотока 1Б степени. От предложенной госпитализации беременная в тот момент категорически отказалась, лечение не проводилось. Объективно: состояние удовлетворительное. АД 120/80 мм рт ст на обеих руках. Пульс 80 в минуту. Кожные покровы обычной окраски. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Матка в нормальном тонусе. Положение плода продольное, предлежание головное. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, слева ниже пупка, 146 уд/мин, окружность живота 87 см, высота дна матки 28 см. Отеков нет. Ультразвуковое исследование: При фетометрии плод соответствует 29 неделям беременности. Пороков развития не выявлено. Допплерография: нарушение гемодинамики в системе мать-плацента-плод II степени. Кардиотокография плода: ввиду чрезмерной активности плода исследование неинформативно. • Диагноз? • План ведении родов? • Лечение?
Диагноз: Беременность 32-33 недели. Положение плода продольное, I позиция, головное предлежание. Хроническая плацентарная недостаточность, ст. субкомпенсации. Задержка внутриутробного роста плода II степени. Хроническая никотиновая интоксикация.
План ведения родов: учитывая высокий перинатальный риск у первородящей с хронической плацентарной недостаточностью в стадии субкомпенсации показано оперативное родоразрешение. Профилактика РДС плода – дексаметазон 8 мг в/м через 8 часов 3 дозы.
Дата добавления: 2020-11-29; просмотров: 123; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!