Показания к протезированию съемными пластиночными протезами

Показания к применению съемных пластиночных протезов можно подразделить на абсолютные и относительные.
Абсолютным показанием к протезированию указанными протезами является полное отсутствие зубов. При дефектах зубных рядов небольшой протяженности абсолютных показаний к изготовлению пластиночного протеза нет.
Относительными показаниями в этом случае являются: 1) нежелание больного обрабатывать зубы под искусственные коронки для изготовления мостовидных протезов; 2) подвижность зубов, которая может усугубиться при пользовании пластиночными протезами.

 

 

(из учебника)Показания к применению пластиночного или дугового протеза зави-

сят от конкретной клинической картины. Дуговые протезы показаны в на-

чальных стадиях распада зубного ряда, когда в нем остается достаточное

количество зубов, позволяющих создать хорошую кламмерную фиксацию

без опасности их функциональной перегрузки. Если разрушение зубной

дуги зашло далеко и зубов осталось мало, протезирование дуговым про-

тезом противопоказано, так как опасность грубой функциональной пере-

грузки опорных зубов становится очевидной. На нижней челюсти при

большой потере зубов базис седла удлиняется, становясь почти равным

базису съемного пластиночного протеза. Следовательно, при значитель-

ной потере зубов, когда возникают затруднения с равномерным распре-

делением жевательного давления вследствие неблагоприятного располо-

жения зубов и есть опасность функциональной перегрузки, потому что

зубов мало, следует применять пластиночные протезы. Создается известная

стадийность лечения, соответствующая степени поражения зубной дуги:

дуговой протез - частичный съемный пластиночный - полный съемный

протез.

 

 

110)Протезирование при комбинированных дефектах зубных рядов.

 

Особенности протезирования больных с включенными и комбинированными дефектами зубных рядов

 

Односторонний концевой дефект зубного ряда может сочетаться с включенным дефектом в боковом отделе противоположной стороны. Протезирование при подобном сочетании дефектов возможно двумя способами. Первый способ: включенный дефект замещается мостовидным протезом, а концевой - съемным, второй - протезирование производится одним протезом. Второй способ предпочтительнее.
Протезирование при одностороннем концевом дефекте, сочетающемся с потерей части жевательных зубов противоположной стороны, возможно как дуговым, так и пластиночным протезом. Выбор той или иной конструкции зависит от величины дефекта, состояния пародонта сохранившихся зубов, выраженности беззубого альвеолярного гребня, а также от того, на какой челюсти расположен дефект.
Протезирование при односторонних включенных дефектах бокового
отдела зубного ряда
С точки зрения методики протезирования эти дефекты имеют свои особенности, позволяющие применять несъемные протезы (мостовидные) или съемные протезы с жестким креплением кламмфов. Наличие двух опор допускает широкое использование несъемных мостовидных протезов. В ортопедической стоматологии это стало традицией, но соблюдение ее не всегда оказывается выгодным с точки зрения профилактики дальнейшего разрушения жевательного аппарата, поскольку большие мостовидные протезы перегружают опорные зубы. Наряду с несъемными возможно применение малых седловидных протезов.
Фиксацию их следует осуществлять опорно-удерживающими кламмерами с обязательной разметкой модели в параллелометре. При больших дефектах следует избегать таких протезов ввиду трудностей фиксации, особенно на верхней челюсти. В случае хорошо выраженного экватора можно применить проволоч-ные гаутые кламмеры, обладающие достаточной упругостью. При невысокой коронковой части опорных зубов для крепления протезов можно использовать телескопические коронки. К числу фиксирующих элементов следует также отнести дентоальвеолярные кламмеры по Кемени и различные замковые крепления.
Методика ортопедического лечения при двусторонних включениях дефектах боковых отделов зубного ряда зависит от особенностей клинической картины и, в частности, от протяженности дефекта и состояния пародонта опорных зубов. При устойчивых зубах, ограничивающих небольшие дефекты, показано протезирование мостовидными протезами, наиболее выгодными в функциональном отношении. Однако при опасности перегрузки опорных зубов показания к применению мостовидных протезов суживаются, а к использованию съемных конструкций расширяются, особенно при слабости пародонта опорных зубов, когда есть необходимость шинирования зубов в поперечном направлении.
При ослаблении пародонта опорных зубов число их может быть увеличено дополнительным объединением в блок с соседними простыми шинами (спаянными вместе коронками и т.д.) или введением в конструкцию протеза непрерывного кламмера.
Непрерывный кламмер показан также при расширении дефекта в результате потери остальных боковых зубов.
Показания к протезированию при двусторонних включенных дефектах дуговыми протезами суживаются, если дополнительно имеется дефект в переднем отделе зубного ряда. В этом случае показаны пластиночные протезы. Кроме того, они рекомендуются при резко выраженном небном валике и глубоком прикусе, когда предварительная ортодонтическая и другая подготовка не может изменить степень перекрытия, и взаимоотношения верхних и нижних зубов таковы, что не позволяют на нижних зубах с щечной стороны, а на верхних - с небной располагать плечо опорно-удерживающе-го кламмера. Следует применять пластиночные протезы с опорно-удержи-вающими кламмерами с пластмассовым или металлическим базисом.
Протезирование при включенных дефектах переднего отдела
зубного ряда
При отсутствии резцов протезирование обычно производится металлоке-рамическими протезами. В отдельных случаях возможно замещение отсутствующих резцов небольшими пластиночными протезами с очень малым металлическим базисом. Такие протезы могут быть и бескламмерными или иметь кламмеры, смещение вглубь зубной дуги. Очень удобны для этих целей различные системы перекидных кламмеров.
При потере всех резцов и клыков протезирование мостовидными протезами противопоказано.
Протезирование при двусторонних концевых дефектах зубного ряда, осложненных потерей части передних зубов
При двусторонних концевых дефектах зубного ряда, осложненных потерей части передних зубов, возможны два решения задачи протезирования. Первое: вначале восстанавливают непрерывность переднего отдела зубной дуги несъемным протезом, а затем производят протезирование съемной конструкцией. Второе решение предусматривает применение такого протеза, который будет замещать как концевой, так и включенный дефект. Эти протезы могут быть дуговыми и пластиночными. Конструкции дуговых протезов в этом случае усложняются. Изготовление их возможно лишь

при точном литье каркаса протеза. Малейшие изменения вызывают деформацию каркаса, нарушая прилегание окклюзионных накладок. Следует' заметить, что ппи а.ккчтатной ^аботе в^ача, техннка-яябооанта и точном литье эти протезы очень удобны как в эстетическом, так и в функциональном отношении. Эстетическая задача здесь разрешается путем укрепления в литом ложе, замещающем отсутствующие передние зубы, пластмассовых или фарфоровых облицовок. Опасность провисания переднего отдела протеза предупреждается созданием двусторонних накладок на оральную поверхность соседних зубов.

 

111)Нарушение жевания, речи, эстетики внешнего вида при потере зубов.

 

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ЖЕВАНИЯ,

РЕЧИ И ЭСТЕТИЧЕСКИХ НОРМ

Зубы являются неотъемлемой частью пищеварительной системы, и

потеря их приводит к понижению в той или иной степени функции пище-

варения. Однако жевательный аппарат человека обладает большими фун-

кциональными возможностями, и небольшая потеря зубов не вызывает

серьезных нарушений жевания. Сохранившиеся зубы обеспечивают нуж-

ную степень размельчения пищи, не перегружая нижележащие отделы пи-

щеварительного тракта.

О больших функциональных возможностях жевательного аппарата

свидетельствуют наблюдения Б.Н.Бынина и А.И.Бетельмана. Исследуя

жевательную способность зубных рядов у молодых людей в возрасте 18 -

23 лет, они установили, что одна половина зубной дуги способна полно-

стью обеспечить нужную степень раздробления пищи. Данные других

исследований показали, что если жевание осуществляется на стороне, где

имеются дефекты зубного ряда, компенсация происходит путем уве-

личения времени жевания и удлинения фазы формирования пищевого

комка.

Когда появляется нарушение степени размельчения пищи, сказать

трудно. В каждом отдельном случае это зависит от количества утраченных

антагонистов, их места в зубном ряду и состоянии пародонта оставшихся

зубов. По данным С.В.Андреева, для полного размельчения пищи необхо-

димо сохранение 40 - 60% нормальной жевательной способности. Как

только остаточный зубной ряд перестает обеспечивать нужную степень

разжевывания пищи, и неполное раздробление приводит к недостаточному

смачиванию ее слюной, можно говорить о нарушении одного из элементов

пище варения в полости рта.

К оценке нарушения функции жевания следует подходить не только с

точки зрения снижения размалывающей способности жевательного аппа-

рата, но и с точки зрения изменения привычных движений нижней челю-

сти, появление смешанной функции зубов, участия в размельчении пищи

альвеолярной части и языка. Как отмечалось, при потере боковых зубов

жевание переносится на передние зубы, функция которых становится

смешанной. Анализ мастикациограмм (А.В.Высоцкая) показал, что дроб-

ление пищи при этом происходит при выдвинутом положении нижней че-

люсти, когда ее головка устанавливается против ската суставного бугор-

ка. При потере передних зубов откусывание и разжевывание пищи пере-

носится на премоляры и моляры, но жевательные движения в этом случае

близки к нормальным. При наличии одиночных зубов, один из которых

расположен на верхней, а другой - на нижней челюстях, больные разже-

вывают пищу, сдвигая нижнюю челюсть до контакта сохранившихся зубов.

Движения ее в этом случае становятся неестественными.

В случае сохранности зубов только на одной челюсти больные раз-

жевывают мягкую пищу, используя альвеолярный гребень и язык. Чтобы

облегчить растирание пищи, они размачивают ее или подвергают предва-

рительной кулинарной обработке, которая исключает необходимость в тща-

тельном разжевывании.

Работами отечественных и зарубежных физиологов было доказано, что

акт жевания рефлекторным путем оказывает штияние на многие системы

организма, в том числе на деятельность желудочно-кишечного тракта.

И.П.Павлов различал в желудочном пищеварении две фазы: первую -

сложно-рефлекторную и вторую - гуморальнохимическую. Им было

доказано, что акт жевания имеет определенное значение в отделении запа-

льного сока желудочными и поджелудочными железами. Чем полноцен-

нее функция жевания, тем обильнее и качественнее желудочная и поджелу-

дочная секреция в период сложно-рефлекторной фазы.

Было также обнаружено, что еда является не только сильным стиму-

лятором пищеварительной функции, но и сигналом, вызывающим повы-

шение газообмена после приема пищи (Р.П.Ольнянская). Наряду с изме-

нением газообмена под влиянием еды отмечались как качественные, так и

количественные изменения обмена веществ. Оказалось, что характер и

величина изменения обмена веществ зависит от природы скармливаемого

вещества. Например, прием белковой пищи является сигналом к сдвигу,

главным образом, в белковом обмене веществ тогда, как прием безбелковой

(углеводной) пищи резко сказывается на углеводном обмене (З.С. Арешева).

Для выяснения связи между едой и изменением водно-солевого об-

мена были поставлены следующие опыты (Н.В.Данилов). У исследуемого

брали кровь до приготовления завтрака, спустя 20 минут от начала его

приготовления и после завтрака. Наблюдения проводились за 5 лицами.

Оказалось, что с наступлением рефлекторного сокоотделения при боль-

шой заинтересованности наблюдаемого в еде наступало разжижение кро-

ви, отражающее рефлекторное изменение в водно-солевом обмене.

Н.В.Данилов пришел к выводу, что одновременно с условно-рефлектор-

ным возбуждением пищеварительных желез происходит и условно-реф-

лекторное изменение водно-солевого обмена в организме, некоторая часть

жидкости переходит в плазму крови, разбавляя последнюю.

Еще в 1895 г. С.Истманов отметил изменения сосудистых реакций в

ответ на раздражение вкусовых рецепторов различными веществами.

Дальнейшие исследования влияния жевания на сосудистые реакции выя-

вили, что жевание пищевых веществ, имеющих определенный вкус, вызы-

вает изменение объема пульса, в то время, как жевание непищевых ве-

ществ (вата, воск, резина) не оказывало влияния на сосудистые реакции.

И.С.Рубиновым установлена зависимость между двигательными ре-

акциями в полости рта и в желудке. Оказалось, что во время интенсивного

жевания происходит рефлекторно-тоническое сокращение гладкой муску-

латуры желудка, а во время глотания - рефлекторное торможение и рас-

слабление тонуса гладкой мускулатуры.

Из краткого обзора данных различных исследований становится яс-

ным, что акт жевания занимает большое место в отправлении нормальных

функций как самого пищеварительного тракта, так и других систем ор-

ганизма. Становится также понятной мысль, что нарушение жевания при

частичной и полной потере зубов должно вызывать при определенных ус-

ловиях нарушение и других функций. Н.А.Альбов на основании клиниче-

ских наблюдений заметил, что так называемые ложные стенозы желудка,

происхождение которых в свое время объясняли ослаблением нервно-

мышечного аппарата привратника, часто развиваются в результате отсут-

ствия у больного зубов, что с течением времени приводит к расширению

желудка. Он наблюдал 15 больных с полной потерей зубов, которым по

поводу язвенной болезни была сделана резекция желудка. Однако, спустя

некоторое время после операции с переходом на расширенную диету боли

возникали вновь. Происхождение их объясняли послеоперационными

осложнениями (спайки и др.). На самом же деле боли возникали вследствие

полного отсутствия у больных зубов и исчезли через некоторое время после

протезирования. Была также установлена зависимость между функцио-

нальными заболеваниями желчного пузыря (рефлекторные дискенезии) и

недостатком или полным отсутствием зубов.

П.М.Медведев установил, что длительное отсутствие или резкое на-

рушение жевания у больных с анкилозом височно-нижнечелюстного сус-

тава ведет к нарушению сложно-рефлекторной фазы желудочной секре-

ции. Поступление грубой, плохо обработанной пищи в желудок вызывает

нарушение второй фазы секреции - гуморально-химической. Было заме-

чено, что если функция жевания сохранялась даже в незначительной сте-

пени, кислотность желудочного сока оставалась нормальной или повы-

шенной. При полном отсутствии жевания кислотность была резко повы-

шенной или нулевой. Длительные и стойкие нарушения жевания приво-

дили не только к изменению желудочной секреции, но и к морфологиче-

ским изменениям желудочной стенки (гастрит, язвенная болезнь). После

образования искусственного ложного сустава, когда больные получили

возможность разжевывать пищу, кислотность желудочного сока прибли-

жалась к норме.

Степень измельчения пищи влияет как на моторную функцию желуд-

ка, так и на степень усвояемости пищи. Е.С.Лондон кормил собаку одной

и той же пищей, но давал куски различной величины. Через 3 часа после

кормления в желудке оставалось неэвакуированной пищи 63%, если куски

мяса были массой 40 г; 40%, если кормили кусками мяса в 10 г; 37% - в 5

г и 27% при кормлении молотым мясом.

Нарушение пищеварения в полости рта, вызванное изменением

функции жевания при потере зубов, не всегда порождает ту или иную па-

тологию в других отделах пищеварительного тракта. Недостаточная функ-

ция жевания может компенсироваться функцией других органов пищева-

рительной системы. В то же время следует учитывать, что пределы ком-

пенсации у любого органа не беспредельны, особенно если сам желудок

или кишечник в свою очередь оказывается нездоровым. Однако, если па-

тология жевания и не всегда является причиной заболевания желудочно-

кишечного тракта, то во всех случаях она служит отягощающим моментом,

если заболевание вызвано другими причинами.

Зубы - это не только орган жевания, одновременно они принимают

участие в образовании звуков. Поэтому потеря их приводит к нарушению

речи. Особенно выражено нарушение речи при утрате передних зубов. Оно

выражается в нечетком произношении звуков, шепелявости. Произно-

шение звуков может измениться и при потере боковых зубов, поскольку

последние также принимают участие в образовании звуков, ограничивая

пространство для прохождения воздуха. Лица, профессия которых связана

с ораторской деятельностью, жалуются на появление свиста, который

неожиданно врывается в речь и нарушает ее ритм и музыкальность. Правда,

подобные нарушения встречаются редко и не у всех людей с потерей боко-

вых зубов.

Потеря зубов нарушает эстетические нормы, что выражается в изме-

нении внешнего вида лица, особенно если отсутствуют передние зубы.

Отсутствие боковых зубов также отражается на конфигурации лица. У по-

жилых людей в связи с изменением тонуса щечных мышц западают щеки.

При понижении межальвеолярной высоты и уменьшении нижней трети

лица становятся более выраженными носогубные и подбородочная складки.

Углы рта при этом опускаются, и человек кажется старше своего возра-

ста. Изменение внешнего вида наиболее выражено при полной потере зу-

бов.

Эстетические нарушения, вызванные потерей зубов, отражаются на

психике. Степень этого влияния зависит от пола, возраста и особенностей

личности.

 

 

112)Понятия «основное заболевание», «сопутствующее заболевание», «осложнение заболевания», «врачебная ошибка».

 

Основное заболевание:

1) Нозологическая форма (единица), имеющая в данный мо­мент наиболее выраженные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, по по­воду которой проводится обследование или лечение. В качестве основного заболевания могут выступать две и более нозологических единицы.

2) В посмертном клиническом и патологоанатомическом диагнозах основное заболевание – это нозологическая форма (единица), которая сама по себе, или через связанные с ней осложнения послужила причи­ной смерти больного.

3) В этапном клиническом диагнозе основ­ным является заболевание (травма, патологический процесс), которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации и лечебно-диагностических мероприятий, а при неблагоприятном исходе привело к инвалидизации или смерти больного.

Сопутствующее заболевание– нозологическая форма (единица), этиологически и па­тогенетически не связанная с основным заболеванием и его осложнениями, не оказавшая на их развитие неблагоприятного влияния и не способствовавшая наступлению смерти. При этом по по­воду этих заболеваний могли производиться лечебные и диагностические меро­приятия. Сопутствующие заболевания не могут иметь смертельных осложнений.

Врачебная ошибка

Специфической для юридической ответственности медицинских учреждений и их работников за причинение вреда здоровью пациентов является проблема врачебной ошибки.

При благоприятном эффективном лечении вопрос о врачебной ошибке, естественно, не возникает. Он не возникает и во многих других случаях, когда достижение положительного результата врачевания невозможна на современном уровне медицинской науки и практики в связи либо с тяжестью и стадией развития болезни, либо с возрастом пациента, а также с неизбежной ограниченностью жизни человека.

Однако в медицинской практике возможны ситуации, при которых здоровье или жизнь пациента могут быть сохранены или не сохранены в зависимости от ряда субъективных и объективных факторов. Проблема врачебной ошибки и ее юридической квалификации связана именно с такими ситуациями.

В медицинской литературе высказано несколько мнений по поводу понятия «врачебная ошибка». Некоторые специалисты под врачебной ошибкой понимают ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности, халатности, легкомысленного отношения врача к своим обязанностям, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента или его смерть. Согласно другому мнению врачебная ошибка - неправильные, небрежные, недобросовестные, невежественные действия при оказании медицинской помощи или уходе за больными.

Неблагоприятные последствия для здоровья пациента могут наступить вследствие действий не только врача, но и другого медицинского персонала (например, фельдшера, медсестры). В этих случаях применяется термин «медицинская ошибка». Различие между названными понятиями состоит лишь в субъектах, а не по существу, и потому оба термина воспринимаются как синонимы.

В юридической литературе также нет единой точки зрения на квалификацию врачебной (медицинской) ошибки. В одних случаях ошибкой называют противоправное виновное деяние медицинских работников, повлекшее причинение вреда здоровью пациента, в других - случайное невиновное причинение вреда, а иногда - обстоятельство, смягчающее ответственность врача. Как видно из этих определений, они существенно отличаются по такому важному признаку, как наличие или отсутствие вины. А между тем единообразное юридическое понятие врачебной ошибки имеет и теоретическое, и практическое значение.

Представляется, что с юридической точки зрения среди ошибок необходимо различать противоправные виновные деяния медицинских работников (учреждений) и случаи причинения вреда пациенту при отсутствии вины. Первое из названных деяний квалифицируется как правонарушение (преступление, проступок), влекущее уголовную, дисциплинарную, гражданскую ответственность; во втором варианте налицо случай - отсутствие вины и ответственности.

Соответственно надо выделить субъективные и объективные причины ошибок в процессе врачевания. С точки зрения субъективных причин наказуемые врачебные ошибки совершаются вследствие неосторожности или недостаточности опыта и знаний врача, например, при невнимательном обследовании, неадекватной оценке клинических и лабораторных данных, небрежном выполнении операций и других лечебно-профилактических мероприятий, небрежном уходе и наблюдении за пациентом, неудовлетворительной организации деятельности медицинских учреждений. Незаконное производство аборта, неоказание помощи больному происходят вследствие умышленных действий медицинских работников, но их отношение к отрицательным последствиям (собственно врачебным ошибкам) также может быть только в форме неосторожности.

К врачебным ошибкам, не влекущим юридическую ответственность с учетом объективных причин, следует относить действия медицинских работников (учреждений), не нарушающие правила, установленные законом и подзаконными актами, но повлекшие повреждение здоровья или смерть, например, вследствие недостаточной обеспеченности медицинских учреждений специалистами, оборудованием, лечебными препаратами, атипичного развития болезни, аномальных анатомических особенностей пациента, неожиданной аллергической реакции, которые не могли быть предвидены медицинскими работниками.

Эта классификация и определение врачебных ошибок с учетом критерия вины медицинских работников (учреждений) подтверждается судебной практикой. В определении по делу С., предъявившего иск к Курской больнице о возмещении вреда, судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РСФСР так сформулировала общие основания ответственности лечебных учреждений: «Лечебные учреждения не могут нести ответственность за диагностические ошибки, обусловленные сложностью заболевания и не зависящие от внимания и добросовестности персонала. Если же эти ошибки явились результатом недобросовестного отношения к работе медицинского персонала, то лечебное учреждение обязано возместить вред, причиненный здоровью больного по вине его работников при исполнении ими своих обязанностей».

Понятие врачебной ошибки как ненаказуемого причинения вреда медицинским работником (учреждением) пациенту может вызвать некоторые вопросы. Например, встречаются ситуации, когда лечебное учреждение причиняет вред здоровью пациента вследствие аномальных анатомических особенностей его организма.

Ухудшение состояния здоровья или смерть пациента могут наступить вследствие атипичного развития болезни. Академик Амосов Н. М. описывает истории болезней, когда после безукоризненно проведенных операций на сердце наступают неожиданные, непредвидимые и необъяснимые осложнения с трагическим исходом.

Таким образом, судебная практика признает отсутствие вины лечебного учреждения (его сотрудников), и юридическая ответственность не наступает, если медицинский персонал не предвидел и не мог предвидеть, что его действия причинят вред здоровью пациента.

Понятие врачебной ошибки не может использоваться для оправдания противоправных, виновных действий (или бездействия) медицинских работников.

Таким образом, понятие «врачебная ошибка» охватывает случаи причинения вреда здоровью пациента как вследствие неосторожности, так и при отсутствии вины медицинского работника (учреждения).

В современной медицинской практике все чаще применяется электронно-вычислительная техника, возможности которой будут неуклонно расширяться. ЭВМ используются, например, для установления диагноза, наблюдения за состоянием больных, расчета диеты и в других случаях. Так, например, ЭВМ «КАСМОН» распознает вид заболевания в среднем в 92%.

В связи с этим может возникнуть вопрос об ответственности в случаях, когда ЭВМ дала неправильные сведения, в результате чего был причинен вред здоровью пациента. Здесь вопрос об ответственности медицинских учреждений (их работников) должен решаться по общему принципу вины. Виновное поведение медицинского персонала выразится в том, что в ЭВМ была заложена ошибочная программа. Соответственно вина изготовителя будет состоять в том, что неправильные показания электронно-вычислительная техника дала из-за промышленного дефекта. По мнению медицинских работников, окончательный диагноз должен ставить врач, а пациент вправе видеть во враче не «диспетчера», а компетентного ведущего. Любые данные ЭВМ (в том числе и ошибочные, полученные случайно) не могут являться единственным и абсолютным основанием для определения диагноза и метода лечения. Поэтому вина врача (медицинского учреждения) налицо в тех случаях, когда его решение основывалось только на данных ЭВМ, хотя бы и искаженных случайно. Внедрение ЭВМ в медицинскую практику (как и в другие сферы) не только не снимает проблемы вины, но, наоборот, предполагает более тщательное исследование причин ошибочных исследований, поскольку последние могут принести значительно более серьезный вред, чем единичные неправильные поступки отдельных работников.

 

 

113)Факторы, определяющие выбор конструкции зубного протеза.

 

Выбор конструкции имплантата и протеза.

 

При выборе необходимой конструкции протеза и имплантата следует учитывать:
1) состояние зубочелюстной системы,
2) величину дефекта зубного ряда,
3) степень атрофии альвеолярного отростка,
4) прикус и высоту дефекта зубного ряда,
5) полноценность костной структуры альвеолярного отростка, положение верхнечелюстного синуса, грушевидного отверстия и нижнечелюстного канала по рентгенологическому снимку,
6) состояние зубов, десны, слизистой оболочки полости рта,
7) состояние зубов-антагонистов (естественных, искусственных),
8) качество имеющихся протезов, явления гальванизма, вид металла протеза и имплантата,
9) гигиеническое состояние полости рта.

При определении вида протезов необходимо принимать во внимание тот факт, что несъёмные протезы лучше восстанавливают жевательную функцию и имеют эстетический вид, к ним быстрее привыкают больные; они имеют более продолжительный срок службы, в меньшей степени оказывают расшатывающее влияние на имплантаты при их качественном изготовлении.
Съёмные протезы показаны в тех случаях, когда из-за общего состояния больного нельзя применить метод имплантации в полном объёме, тогда имплантация является паллиативным методом при сложном протезировании.
При значительной атрофии альвеолярного отростка необходимо проводить только субпериостальную имплантацию. Однако, предпочтение следует отдавать эндооссальной имплантации, поскольку это наименее сложный и травматичный вид имплантации, подтверждённый хорошими отдалёнными результатами. Эндооссальная имплантация возможна и в тех случаях, когда дистальный конец имплантата частично вводят в лунку зуба, ещё не полностью заполненной костной тканью. Высокий и узкий альвеолярный гребень удаляют во время эндооссальной операции, а если это не осуществимо, то рану зашивают и через год приступают к субпериостальной имплантации.
При значительной атрофии альвеолярного отростка, когда возможна эндооссальная имплантация, но не выдерживается соотношение 1:1 внутри и внекостной частей имплантата и планируемого протеза, следует применять СИ с целью получения устойчивой опоры для протезирования. Вопросы протезирования при большой атрофии альвеолярного отростка во фронтальном отделе можно решить 2 путями: 1) головки имплантатов следует покрыть колпачками и объединить балками, изготовить съёмный протез с искусственным альвеолярным отростком необходимой величины; 2) применить мостовидный протез, но сначала изготовить коронковую часть, а затем, подобрав цвет пластмассы под цвет десны, смоделировать альвеолярный отросток, что позволяет добиться максимального эстетического эффекта.
Опыт показывает, что при решении вопроса о возможности имплантации и о выборе конструкции имплантата важное значение имеет рентгенологическая оценка состояния костных структур. Результаты рентгенологического исследования необходимо сопоставить с клиническими данными. Особое внимание следует уделять оценке качества лечения зубов. Планируя конструкцию имплантата, обязательно следует оставить расстояние в 2-3 мм от верхнечелюстных пазух и нижнечелюстного канала.
Наиболее положительные результаты имплантации могут быть достигнуты в том случае, если антагонистами являются искусственные зубы, особенно после имплантации на верхней челюсти. Оценивая состояние этих зубов, следует предусмотреть, чтобы со временем при истирании жевательных поверхностей не возникла перегрузка имплантатов так же, как в центральных и боковых участках зубного ряда.
Все протезы, качество которых неудовлетворительное, переделывают заново. В обязательном порядке меняют амальгамовые пломбы на композитные или литые вкладки. Во рту должно быть минимальное наличие разных металлов, применяемых для протезирования и изготовления имплантатов. В тех случаях, когда определяют, что будет использоваться несколько видов имплантатов и в том числе СИ, который изготовляют методом литья из КХС, то ЭИ делают из КХС. Зубные протезы оставляют при условии, если разность потенциалов невелика и не возникнут явления гальванизма. Изготовляя зубные протезы из нержавеющей стали, применяют беспаечное соединение частей протезов.
Следует отметить, что конструкция протеза не должна препятствовать чистке зубов.

Конструкции имплантатов и материалы для их изготовления.

В настоящее время для изготовления имплантатов применяют титан, титановый и хромокобальтовый сплавы как наиболее биотолерантные и хорошо зарекомендовавшие себя в практике (таблица). Изготовляют имплантаты также из пластмассы, керамики и из сочетаний этих материалов.
Из большого числа конструкций чаще всего применяют в практике эндодонтоэндооссальные, эндооссальные, субпериостальные конструкции имплантатов.

В зависимости от конструкции используют стандартные имплантаты или изготовляют индивидуальные имплантаты на основании анализа рентгенограммы и моделей челюстей конкретного пациента. В каждом случае следует максимально использовать костную ткань челюсти в области дефекта зубного ряда.
Эндодонто-эндооссальный имплантат (ЭЭИ) – это штифт, вводимый через канал корня зуба с целью восстановления нормального коронко-корневого соотношения и укрепления зуба. ЭЭИ изготовляют из титана, тантала, КХС, окиси алюминия. Поверхность имплантата ровная, но может быть и с нарезкой. Можно также сочетать штифт-культю с ЭЭИ. В начале моделируют прямым способом штифт-культю, а затем строго по оси приклеивают восковой штифт и отливают из КХС, далее обрабатывают по общей технологии.
Эндооссальные имплантаты (ЭИ) – применяют при достаточной высоте альвеолярного отростка. ЭИ изготовляют из титана, титанового сплава ВТ-6 и КХС. В случае, когда необходимо сочетание субпериостального и ЭИ, ЭИ отливают из КХС.
Головку титановых ЭИ можно подогнуть на нужный угол, нагревая место изгиба до красного цвета. Время нагрева должно быть минимальным. Головку ЭИ из КХС под углом получают путём загиба восковой модели имплантата перед литьём.
При необходимости шлифуют головку введённого имплантата турбинной бормашиной с надетым коффердамом и при обильном охлаждении.
Субпериостальный имплантат (СИ) – показан при узком и низком альвеолярном отростке. СИ состоит из следующих частей: головки, шейки и базы, в которой различаются краевая, опорная, стабилизирующая ленты, а также имеется отверстие для фиксирующего винта и кнопочный фиксатор.
Схему конструкции СИ врач чертит карандашом на огнеупорной модели. Вначале определяет местоположение головки СИ и перекидные места краевой ленты через альвеолярный отросток. Головку моделирует параллельно зубам или другим головкам. Высоту шейки определяют в зависимости от толщины слизисто-надкостничного лоскута. Контуры краевой ленты зависят от опорной кости.
Фиксацию СИ после операции осуществляют за счёт абсолютно точного соответствия формы имплантата и поверхности альвеолярного отростка челюсти, а также с помощью фиксирующего винта, кнопочного фиксатора или временного шинирующего протеза. После заживления раны надкостница прочно удерживает СИ. Вопрос о необходимости и возможности использования фиксирующего винта решают во время операции. СИ на верхней челюсти фиксируют лишь при наличии достаточной толщины её стенок, а на нижней челюсти – в месте между foramen mentale и области нижних зубов мудрости.
Для фиксации СИ при низком альвеолярном отростке, когда невозможно фиксировать винтом вследствие опасности повреждения нижнечелюстного нерва, разработана конструкция кнопочного фиксатора. Во время операции шаровидным твёрдосплавным бором диаметром 2,0 мм делают несколько углублений на уровне кортикального слоя на месте прохода краевой ленты с оральной стороны отростка и ближе к вершине на вестибулярной стороне альвеолярного отростка. Для облегчения установки и исключения деформации СИ вестибулярный кнопочный фиксатор делают на пружинящем отростке. Обычно бывает достаточно двух кнопочных фиксаторов при диагональном их расположении. Все элементы СИ соединяют в одно целое, а при необходимости изготавливают стабилизирующие ленты, которые укрепляют всю конструкцию.

 

114)План, эпикриз и прогноз ортопедического лечения.

 

 

Диагноз

Обследование больного заканчивается постановкой диагноза, который

отражает как морфологические, так и функциональные нарушения.

Диагноз следует формулировать так, чтобы, во-первых, охарактери-

зовать причину болезни, т.е. этиологию и патогенез; во-вторых, дать пред-

ставление о патологоанатомической основе болезни, ее локализации; в-

третьих, указать на степень и характер функциональных расстройств; в-

четвертых, уточнить особенности течения и форму заболевания.

Не всегда удается так сформулировать диагноз, чтобы он отражал все

поставленные задачи. Например, при макрогнатии можно указать ее

локализацию (верхняя, нижняя), нарушение функции, но нельзя опреде-

лить причину ее возникновения. Приведем примеры диагнозов в орто-

педической стоматологии:

1. Открытый прикус (рахитический) с разобщением всех передних

зубов; нарушение речи и жевания; макроглоссия. В данном случае диаг-

ноз наиболее полно отвечает клиническим требованиям, так как указы-

вает причины открытого прикуса (рахит), локализацию нарушений (перед-

ние зубы), изменение функции. Одновременно отмечается гипертрофия

мышц языка.

2. Частичная потеря зубов (правосторонний концевой дефект ниж-

него зубного ряда); деформация окклюзионной поверхности с нарушением

движений нижней челюсти. В данном случае указаны место патологичес-

кого процесса, форма заболевания (деформация окклюзионной поверх-

ности), нарушение функции.

Иногда человек болен одновременно двумя болезнями. При этом мо-

жет возникнуть вопрос: какое из них считать основным, а какое сопут-

ствующим? Известный советский клиницист-терапевт А.Л.Мясников реко-

мендовал считать основной ту болезнь, которая: 1) является более серь-

езной в отношении сохранения жизни и трудоспособности; 2) привела в

данное время больного к врачу; 3) на лечение которой было направлено

главное внимание последнего. Первую часть положения можно пояснить

следующим примером. У больного имеется врожденная расщелина твер-

дого неба и кариес передних зубов. Первый диагноз будет основным, второй

- сопутствующим. Вторая часть положения менее важна, чем первая,

поскольку больной может обратиться к врачу с несущественными жалоба-

ми в то время, как у него может быть серьезное поражение зубо-челюстной

системы, о котором он не знает. Уже отмечалось, что пациент может

жаловаться на аномалию положения одного зуба при наличии у него

тяжелой аномалии - сужения зубных рядов. Третье положение верно только

в отношении болезней или тех их форм, которые поддаются лечению. У

больного в возрасте 50 лет определяется нижняя макрогнатия и потеря

верхних правых премоляров. Основным диагнозом в данном случае ос-

тается нижняя макрогнатия, хотя в этом возрасте она не подлежит лечению,

в то время, как дефект зубного ряда может быть замещен протезом.

Таким образом, диагностика является одним из самых трудных

разделов клинической медицины вообще и ортопедической стоматологии

в частности. Правильное диагностирование возможно, во-первых, при

достаточном развитии клинического мышления, во-вторых, когда имеется

ясное представление об этиологии, патогенезе заболевания, его клинике и

патологической анатомии.

Поэтому изучающему ортопедическую стоматологию к только что

прочитанному разделу следует неоднократно возвращаться по мере озна-

комления с различными заболеваниями зубочелюстной системы.

План и задачи ортопедического лечения

План ортопедического лечения составляют после обследования

больного и постановки диагноза. С учетом последнего он предусматри-

вает характер специальной подготовки полости рта больного (предвари-

тельное лечение), вид протезирования и конструкцию протеза. Необхо-

димость специальной подготовки больного определяют особенностями

клинической картины данного заболевания (см."Специальная подготовка

полости рта к протезированию при частичной потере зубов").

Виды протезирования. Различают непосредственное, ближайшее и

отдаленное протезирование. При непосредственном (первичном) проте-

зировании протез изготовляют до операции и накладывают на протезное

ложе на операционном столе или в стоматологическом кресле, но не позднее

24 часов с момента операции. Иногда этот вид протезирования называют

послеоперационным, а протезы - непосредственными (иммедиат-протезы).

Ближайшее протезирование осуществляется в первые 2 недели, в период

заживления операционной раны и ее эпителизации. Отдаленное протезиро-

вание производят в более поздние сроки после того, как закончится форми-

рование альвеолярной части, связанное с атрофией кости, неизбежной в

первые 1 - 2 месяца после удаления зубов. Таким образом, каждый вид

протезирования соответствует определенному состоянию тканей протез-

ного ложа после операции.

Задачи протезирования. Потеря зубов и образование в связи с этим

Дефектов не только вызывают нарушение функции жевания и речи, но и

создают угрозу существованию других частей жевательного аппарата.

Поэтому протезирование ставит своей задачей не только восстановление

утраченной функции жевания, нормализацию деятельности жевательных

мышц и височно-нижнечелюстного сустава, но и сохранение оставшегося

зубного ряда и предупреждение дальнейшего его разрушения. Таким

образом, при протезировании решаются лечебные и профилактические

задачи, причем иногда последние выступают на первое место. Образно

выражаясь, протезируя больного, не столько приобретают, сколько ста-

раются сохранить то, что есть. Зубной протез следует рассматривать как

лечебное средство, восстанавливающее жевательную способность зубных

рядов, улучшающее внешний вид больного и предупреждающее раз-

рушение жевательного аппарата.

От того, насколько правильно составлен и выполнен план ортопе-

дического лечения, зависит успех решения перечисленных задач. При не-

правильно составленном или плохо исполненном плане ортопедического

лечения протез не будет способствовать сохранению жевательного ап-

парата, а, наоборот, усилит действие разрушающих факторов. Следова-

тельно, протез из лечебного аппарата может превратиться в аппарат, раз-

рушающий зубные ряды. Правильно составить план ортопедического ле-

чения можно только при хорошем знании возрастной и функциональной

анатомии, физиологии, этиологии, клинической картины и диагностики

различных заболеваний и деформаций жевательного аппарата. Немалую

роль в осуществлении разумного протезирования играют знание техно-

логии протезов и овладение техническими навыками проведения различ-

ных манипуляций в полости рта. Наряду с этим стоматолог-ортопед дол-

жен обладать и широким общемедицинским кругозором, знаниями анато-

мии, физиологии и патологии целостного организма человека.

История болезни

История болезни, или амбулаторная карта, является обязательным

официальным и врачебным документом, в который заносят данные об-

следования, диагноз, план ортопедического лечения и его исполнение. Все

данные должны быть записаны последовательно и полно, чтобы не только

заполнивший историю болезни, но и другой врач мог составить полное

представление о больном, обосновании выбранного метода протезирования

и исходе его. Молодому врачу, только что начинающему свою практику, не

лишне помнить, что этот документ, отражая динамику развития болезни,

методы лечения и его результаты, одновременно является аттестатом

врачебной зрелости, свидетельствующим об уровне клинического мыш-

ления врача, его состоятельности. Кроме того, история болезни есть юри-

дический документ, учитывающийся при различных конфликтных

ситуациях и в следственной практике.

На основании кодирования информации, содержащейся в соответ-

ствующей документации, возможно создание автоматизированной систе-

мы сбора, хранения и обработки данных (М.З.Миргазизов; В.Н.Трезубов;

С.И.Вольвач; Л.М.Мишнев). Такие системы должны иметь набор языковых

программных и организационных средств, позволяющих накопить основ-

ной информационный массив на машинных носителях; вводить в память

компьютера сведения о больном; пополнять накопленные сведения; изме-

нять внутреннюю структуру основного массива; достаточно просто осуще-

ствлять поиск сведений; обеспечить математико-статистическую обработ-

ку накопленного материала; выдавать результаты обрав виде докумен-

тов, удобных для последующего анализа.

 

 

Эпикриз и прогноз ортопедического лечения.

1. Указывается Ф.И.О., возраст, жалобы пациента в день обращения в клинику. Предварительный диагноз. Начало и конец лечения. Конструкция протеза. Описывается состояние больного в результате лечения и указывается прогноз.

Срок контрольного осмотра пациента (через 30 - 40 дней) с целью проверки отдаленных результатов лечения.

Амбулаторная карта является обязательным юридическим и врачебным документом, в который заносят данные обследования, диагноз, план ортопедического лечения и рекомендации, их исполнение. Все данные должны быть записаны последовательно и в полном объеме. Амбулаторная карта является юридическим документом и играет важную роль при решении конфликтных различных ситуаций ив следственной практике.

Деонтология (от греч. deon,deontos- долг, должное,logos- учение) представляет собой науку о профессиональном долге медицинских работников. Близко к медицинской деонтологии примыкает медицинская этика, изучающая морально-нравственные аспекты медицины. Успех лечения во многом зависит от психологического состояния и настроя пациента. Клинические действия врача должны соответствовать врачебной заповеди: «Не навреди».

Душевные потрясения запоминаются больным гораздо сильнее, чем непрофессионализм врача. Негативные впечатления о враче и о медицине в целом остаются у пациента на долгие годы, и подчас бывает очень сложно бороться с этими предубеждениями.

Положительные результаты лечения во многом определяются благоприятным отношением больного к врачу, его уверенностью в правильности выбранного лечения.

Существуют общепринятые нормы поведения медицинского работника в клинике:

1) вежливое и уважительное отношение к коллегам и пациентам;максимум внимания, доброжелательности, терпения и осторожности прибеседе с пациентами;

2. сохранение врачебной тайны;

2. определенные требования к внешнему виду: чистый, выглаженный белый халат, сменная обувь;

4) скромность в макияже, прическе, умеренное использованиепарфюмерных средств, украшений;

5) соблюдение определенных санитарно-гигиенических норм (сменастакана в присутствии пациента, мытье рук после усаживания пациента вкресло).

При приеме больного, в его присутствии запрещаются все разговоры на посторонние темы с коллегами и персоналом. При разговоре с больным

следует расположить его к себе, вселить в него уверенность в успехе и устранить чувство тревоги и страха. Разговаривать с пациентом нужно уверенно, но деликатно, направляя беседу в нужное русло и акцентируя на интересующие вопросы. Необходимо учитывать особенности личности каждого больного, тип нервной высшей деятельности и индивидуальные поведенческие реакции. Хороший врач всегда хороший психоаналитик и актер. Желательно, чтобы пациент начинал и заканчивал лечение у одного врача, замена врача проводится только по необходимости (болезнь, увольнение).

Пациент должен чувствовать себя комфортно, Необходима звукоизоляция помещения для ожидания.

В процессе деятельности медицинских работников могут встречаться медицинские ошибки, которые возникают в результате заблуждения и являются чаще всего следствием недостаточного медицинского опыта или обусловлены нетипичным течением заболевания.

От них необходимо отличать медицинские правонарушения, которые связаны с ненадлежащим (чаще всего халатным, небрежным) выполнением обязанностей, неоказанием помощи больному без уважительной причины, получение незаконного вознаграждения, нарушение хранения и учета сильнодействующих, ядовитых и наркотических средств, разглашение врачебной тайны, которая повлекла за собой моральные и физические страдания пациента.

 

 

115)Гигиена полости рта больных, пользующихся съёмными протезами.

 

Гигиена полости рта лиц,

пользующихся съемными протезами

Одним из побочных действий съемного протеза является нарушение

естественного самоочищения слизистой оболочки твердого неба и альве-

олярных частей. Это сопровождается изменением микрофлоры не только

в количественном, но и в качественном отношении. В полости рта появля-

ются бактерии, ранее не наблюдавшиеся; возможно также колебание со-

отношений между различными видами микробов. Увеличению микрофло-

ры могут способствовать также недостатки протеза в виде шероховато-

стей, особенно в местах прилегания базиса к естественным зубам и межзуб-

ных промежутках, поры, возникшие в последующем при вымывании

мономера, а также при нарушении режима полимеризации. Особенно ма-

логигиеничными являются протезы, подвергавшиеся многократным по-

чинкам и перебазированию быстротвердеющей пластмассой. Последние

всегда имеют пористую поверхность, загрязняются, а изменяясь в цвете,

приобретают неприглядный вид. Каждая пора в протезе, небольшая мик-

роскопическая царапина, представляют из себя резервуар микрофлоры.

Отсутствие соответствующего ухода за протезами является одной из

причин воспаления слизистой оболочки протезного ложа. Отсюда следу-

ет, что гигиена полости рта лиц, пользующихся съемными и несъемными

протезами, должна изучаться врачами, а необходимые элементы ее сле-

дует доводить до сведения больных в частных беседах, лекциях, различ-

ных популярных медицинских брошюрах и наставлениях.

За протезами необходим тщательный уход. Их следует как можно чаще,

а после приема пищи, обязательно чистить зубной щеткой в проточной

воде (теплой, но не горячей), можно с зубным порошком или пастой. При

хорошем уходе пластмассовые базисы и зубы всегда сохраняют свой блеск

и цвет. От крепкого чая, черного кофе, яблочного сока, курения протезы

пигментируются. В этом случае рекомендуется обращаться к врачу, кото-

рый легкой полировкой снимет образовавшийся пигмент, а также возмож-

ные зубные отложения.

Протезы, оставленные в полости рта на ночь, ухудшают ее гигиени-

ческое состояние. Поэтому следует рекомендовать извлекать протезы на

ночь, но только после того, как больной привыкнет к ним и перестанет их

ощущать. Из этого правила приходится делать исключения, учитывая пол,

возраст больного, семейные обстоятельства, жилищные условия, харак-

тер потери зубов (частичная или полная), а также состояние сохранившихся

зубов. Без учета этих сведений дать правильную рекомендацию невозмож-

но: или совет будет в ущерб больному, или последний его сознательно не

выполнит. Многие пациенты, как известно, несмотря на настойчивые

рекомендации, пользуются протезами круглосуточно, а некоторые из них

вообще скрывают от близких сам факт протезирования. Здесь мы вступаем

в область психоодонтологии, т.е. особенностей психики больных, поль-

зующихся съемными протезами.

В первую очередь следует иметь в виду возраст, пол и семейное

положение больного, степень нарушения эстетического вида. Чем выра-

женнее нарушение эстетики и чем моложе пациент, тем большую осто-

рожность должен проявлять врач, давая ту или иную рекомендацию.

Имеет значение и локализация дефекта. При дистально расположен-

ных дефектах можно быть более настойчивым при рекомендациях, а при

дефектах в переднем отделе зубного ряды, наоборот, следует проявлять

максимум понимания психологии больного.

Если на челюстях есть 2 - 3 пары зубов-антагонистов, то рекоменда-

ция к удалению протезов на ночь вряд ли показана с медицинских позиций.

Дело в том, что глотание слюны продолжается и во сне. Зубы, смыкаясь в

положении центральной окклюзии, будут находиться в состоянии трав-

матической окклюзии. Протез в данном случае защитит пародонт остав-

шихся зубов от функционального перенапряжения. Поэтому при малом чис-

ле антагонирующих пар зубов рекомендации нужно давать исходя из

прогноза на будущее для оставшихся зубов и особенно на нижней челюсти,

где фиксация полного съемного протеза всегда затруднительна.

Вряд ли рекомендация вынимать протез на ночь будет полезной и в

том случае, если на небольшом числе сохранившихся зубов повышалась

межальвеолярная высота. Не следует давать подобный совет пациентам,

страдающим пародонтопатиями и пользующимся шинами-протезами.

Больным артропатиями в связи с уменьшением межальвеолярного рас-

стояния, при бруксизме также не следует рекомендовать вынимать протез

на ночь.

Какой бы не был дан совет, всегда следует настойчиво рекомендовать

тщательный и многократный в течение дня уход за протезом. Хороший

уход может компенсировать побочное действие протеза, если пациент

пользуется им ночью. При одиночно сохранившихся зубах, а также при

полной потере зубов на верхней челюсти для освобождения твердого неба

от базиса можно рекомендовать безнебные протезы для пользования ими

только в ночное время. Если протезы на ночь удаляют, то хранить их[сле-

дует в специальной пластмассовой коробке, легко подвергающейся очистке.

Лица, пользующиеся протезами, должны проходить ежегодные осмо-

тры с целью обследования состояния полости рта и самих протезов, а по

мере увеличения сроков пользования протезами - и для решения вопроса

о времени нового протезирования.

 

116)Клинические и лабораторные приёмы протезирования литыми коронками.

 

Широкое внедрение в практику зуботехнических лабораторий современных методов литья позволило изготовлять точные тонкостенные цельнолитые коронки. Цельнолитые коронки используются для возобновления ана­томической формы разрушенных зубов, как опорные элементы в мостовидных протезах и тому подобное.

Цельнолитые коронки используются с целью предупреждения последующего разрушения тканей зуба, возобновленияанатомической формы зубов, как опорный элемент в мостовидных протезах, для расположения фиксирующих элементов съемных протезов, в ортодонтических и челюстно-лицевых аппаратах.

Показани я к изготовлению:

· значительные повреждения коронки зуба;

· аномалии формы и положения зубов;

· расположение опорных и фиксирующих плеч кламмеров;

· опора для мостовидных протезов;

· при лечении патологической стертости зубов;

· при патологии окклюзии;

· при бруксизме, парафункциях жевательных мышц;

· при некоторых формах патологического прикуса;

· при небольших размерах коронки зуба.

Изготовление цельнолитых коронок состоит из ряда последовательных клинических и лабораторных этапов.

 

Клинические этапы	Лабораторные этапы
1. Препарирование опорного зуба, снятиеполных анато-мических оттисков силико-новыми масса­ми, полного анатомического оттискаальгинатными массами из противоположного зубного ряда. Фиксация центрального соотношения челюстей. 2. Припасовка цельнолитой коронки, проверкаокклюзионных соотношений. 3. Припасовка и фиксация цельнолитой коронки	1. Изготовление комбинированной разборной гипсовой модели. Изготовление гипсовой вспомогательной модели. Гипсование мо­делей в артикулятор (окклюдатор). Модели-рование восковой композиции цельнолитой коронки. Замена воска на металл в литейной лаборатории. Обработка цель­нолитой коронки.     2. Завершающая обработка, шлифование и полирование цельнолитой коронки.

 

Одна из особенностей цельнолитых коронок заключается в том, что они доходят только до десны. Зубы для таких коронок препарируют двумя способами - без уступа в участке шейки и с уступом. После препарирования зуба с уступом поверхность его сглаживают карборундовими головками и придают ему слегка коническую форму.

Препарирование зубов под цельнолитую коронку требует снятия незначительного количества твердых тканей зуба. В связи с этим способ обезболивания при препарировании необходимо подбирать индивидуально.

Формирование уступа под литую коронку не обязательно. Зуб препарируется с учетом всех требований щадящегопрепарирования, вести препарирование отрывисто, не надавливая на зуб, хорошо центрируемыми с водяным или воздушным охлаждением алмазными или твердосплавными борами. Зишлифовывают ткани зуба с учетом выбранной конструкции и эстетичных требований пациента на толщину коронки 1,0 ммБоковые стенки формируют параллельными вертикальной оси зубасо скосом приблизительно 6-9°. После препарирования зуба, поверхность культи должна быть изолирована от раздражающих факторов полости рота.

Полученные оттиски используют для изготовления комбинированных моделей с опорными зубами из высокопрочных сортов гипса. В оттиски препарируемых зубов устанавливают штифты и фиксируют их в оттиске. Для удаления избытка воздуха из прочного гипса рекомендуется при его размешивании использовать специальные вакуумные установки (типа «мультивак»). Вторая прослойка обычного гипса заливается после установки ретенционных приспособлений, которые обеспечивают механическое соединение первой и второй прослойки. При изготовлении коронок на несколько рядом расположенных зубов, а также при изготовлении мостовидных протезов надообеспечить равнобежное расположение штифтов в корпусе модели. Для этого разработаны специальные приборы - фиксаторы штифтов.

Двухслойный оттиск фиксируют на нижнем столике техническим оптозилом. Хвостовики, закрепленные на специальных спицах параллельно друг к другу, устанавливаются в оттисках препарируемых зубов. Перед заполнением оттиска высокопрочным гипсом верхний фиксатор со спицами и хвостовиками отводят в сторону на 900, потом заливают отпечатки зубов и части альвеолярного отростка твердыми сортами гипса (супергипс, мраморный гипс) и возвращают столик со спицами в исходное положение, то есть точно над отпечатками препарируемых зубов. После затвердения гипса удаляют спицы. Оттиск с отлитыми изпрочного гипса зубами и фиксированными в нем хвостовиками окончательно заливают обычным медицинским гипсом. После затвердения гипса оттиск удаляют, а модель распиливают лобзиком между опорными зубами на всю толщину высокопрочного гипса. Модель каждого опорного зуба снимают, обрабатывают боковые поверхности корневой части к уступу или шейке, строго придерживаясь ее периметра и профиля поперечного пересечения. И опять устанавливают на свое место, проверяя качество изготовления и точность установления на модели. Для компенсации усадки сплава модельную культю препарируемого зуба дважды покрывают лаком

Литые коронки изготовляют двумя методами - на модели и без ее. Модель для отливки коронок изготовляют из огнеупорной формировочной массы, а зуб моделируют меньшим на толщину будущей коронки, то есть на 0,30-0,35 мм, удаляют его из модели и обжимают размягченной пластинкой бюгельного моделировочного воска. Смоделированную на модели коронку гипсуют в огнеупорную массу и отливают из золота или стали.

Если коронку отливают без модели, то смоделированный зуб перед обжатием восковой пластинкой смазывают тонкой прослойкой жира. С оральной стороны острым скальпелем разрезают воск, на режущий край или на бугорки устанавливают штифты и осторожно снимают восковую репродукцию коронки. Места рассечения соединяют разогретым скальпелем и отливают.

Средства компенсации усадки литых коронок в настоящее время разработаны достаточно успешно. Заготовки штампов или зубов на модели перед тем, как на них изготовлять заготовки коронок, обвертывают фольгой, покрывают лаками или же специальными восками.

Использование гидрофильного лака и пасты. На только чтоотлитых гипсовых моделях проводят соответствующую подготовкузубов, которые покрываются коронками, потом на зубы и рабочее поле модели наносят с интервалом в 3 мин. две прослойки гифила. Модели не меньше чем на 8 час. помещают в сушильный шкаф при температуре 80-90°С. Межкристаллическая вода испаряется, модельвысыхает, приобретает прочность и на ее поверхности в пределах рабочего поля образуется пленка гидрофильного лака.

Для возобновления анатомической формы опорных зубов используют гидрофильную пасту. Гифил наносят небольшими прослойками с промежуточным сушением в настольной сушильной камере, которая располагается на рабочем месте зубного техника. Теплый воздух снизу поднимается вверх и обеспечивает, что очень важно, микроциркуляцию внутри модели, которая способствует выпариванию воды (температура от 90° до 500° С). После высыхания все гидрофильные материалы становятся твердыми покрытиями.

Использование моделирующей гидрофильной бумаги. При работе с лаком-гифил и пастою-гифил зубному технику легко создавать утолщение на экваторе, в участке жевательной поверхности и так далее, но в то же время трудно определить равномерность нанесения и толщину образуемой моделирующей прослойки.

Моделирующая гидрофильная бумага имеет толщину 0,08 ммЭто позволяет технику создать прослойку заданной толщины, которая гарантирует равномерный зазор между искусственной коронкой и опорным зубом и между искусственной коронкой и рядом расположенным зубом.

Литье. Восковые зубы соединяются с помощью слегка подогретых металлических штифтов (алюминиевых, толщиной 1,5-2,0 мм, длиной 3-4 см, на восковом конусе, расположенному на подставке. Для точного литья форму делают двухслойной. На зубы и на штифты наносят прослойку огнеупорной массы Цитрина (раствор корундового минутника - окиси алюминия 85-90 %, 10-15% гипса на ацетон-целлулоидном клее (98:2), это так называемая облицовочная прослойка, он должен быть огнеупорным, крепким и газопроницаемым.

Облицовочные материалы состоят из жидкой части - это высокомолекулярные кремнистые соединения (жидкое стекло илиэтилсиликат), наполнителя - огнеупорного материала: корунд (окись алюминия), электрокорунд, маршалит (мелкий помол чистого кварцевого песка или естественного кварцита), плавленный кварц.

Этилсиликат - сложное кремнийорганическое соединение. Для получения ряда его сначала поддают гидролизу (60 мл этилсиликата, 40 мл этилового спирта, 8 мл дистиллированной воды, 2 мл концентрированной соляной кислоты). Потом берут 1 часть гидролизованного этилсиликата и 2 части маршалита. Облицовочную прослойку наносят мягкой щеточкой или окунают в сосуд с облицовочной массой. Как только избытки облицовочной массы стекают, модели посыпают сухим кварцевым песком, после этого облицовочную прослойку нужно просушить на воздухе 1,5 час. Если используют жидкое стекло, которое состоит из окисей щелочных металлов и кремнезема, оно специально обрабатывается 7% раствором соляной кислоты для получения коллоидного кремнезема. Берут 32% жидкого стекла, 8% раствора 7% соляной кислоты и 60% воды. Облицовочная прослойка состоит из 50-60% маршалита и 50-40% обработанного жидкого стекла. Облицовочную прослойку наносят на модель, посыпают кварцевым песком и для закрепления наносят на модель, посыпают кварцевым песком и для закрепления на 1-2 минуты погружают в 18% водяной раствор хлорида аммония.

Внешняя часть формы служит для укрепления облицовочной прослойки. Для этого используют кварцевый песок 6-7 частей, 1 часть глиноземного цемента, смесь смачивают водой и заполняют опоку.

Кварцевый песок смачивают жидким стеклом при сухом формировании для содержания формировочной массы в опоке.

Эти формировочные массы применяются при литье нержавеющей стали, то есть выдерживают температуру выше 14000°С.

При литье сплавов к 11000°С (золото) применяют гипсовые формировочные смеси, к гипсу добавляют пемзу или тертый кирпич.

Для литья золота и серебрено-паладиевих сплавов выпускается масса «Силаур-3» части кремнезема и 1 часть гипса.

Для литья нержавеющей стали и кобальтохромовых сплавов выпускается «Формолит», который состоит из материала для огнеупорной оболочки (маршалит и этилсиликат) и наполняющеймассы (формировочный песок и глиноземный цемент).

После просушки облицовочной прослойки на конус с восковыми изделиями надевают металлическую кювету (кольцо диаметром 3,5-6,0 см при толщине стенок 3,0-5,0 мм и высоте от 4,0 до 6,5 см) и соединяют расплавленным воском.

По затвердении формировочной массы после небольшого прогрева (можно нагреть и паяльным аппаратом, и горелкой) конус снимается, а кювета помещается в муфельную печь. Воск расплавляется, и из опущенной вниз подставки кюветы (чтобы не попали крошки формировочной массы в промежуток каналов) вытягиваются штифты.

В кювете образуется лейка на месте конуса и каналы на месте штифтов. После удаления штифтов кювета опять помещают в муфельную печь для полного выжигания воска и высушиванияформировочной массы (при температуре до 8000°С). В результате выплавления и сгорания воска внутри формировочной массы образуются полости, которые повторяют форму восковых репродукций зубов, которые необходимо залить расплавленным металлом. Процесс заполнения предварительно приготовленных форм расплавленным металлом называется литьем.

Для отливки коронок кювету устанавливают в аппарат для литья, в воронкообразное углубление помещают кусочек металла. Последний в зависимости от температуры плавления (золото - 10640°С) можно расплавить пламенем паяльного аппарата, ножного или от электрического компрессора, (нержавеющая сталь - 14500°С) расплавляют электросварочным агрегатом, водородно-ацетиленовым пламенем, вольтовой дугой, в криптоловых печах или ВЧ-печах (высокочастотные печи).

Большим недостатком плавления металла открытой вольтовой дугой является науглеводнения металла. В настоящее время прогрессивным методом литья является литье под шлаком. Метод разработан в Киевском институте электросварки им. Е.А. Патона. В криптоловых печах тоже плавление металла осуществляется вольтовою дугой, но металл находится в огнеупорном тигле, а угольные электроды засыпаны криптолом - мелкими кусочками графита, который защищает металл от открытой вольтової дуги. Предложены криптоловые печи Цитриным с использованием вакуумного насоса и аппарата Корнеева - с отцентрированной силой. Московским медицинским стоматологическим институтом разработана высокочастотная печь (ВЧ) для плавления металла. Расплавленный металл помещается в электромагнитное высокочастотное поле индуктора. Токи ВЧ получают с помощью высокочастотного генератора с частотой от 500 до 10 млн. герц.

В момент плавления металла приводится в действие на несколько секунд отливочный аппарат. При этом заполнение расплавленным металлом формы внутри кюветы может быть достигнуто:

1. действием центробежной силы (ручная и механизированная центрифуга);

2. применением водяных паров;

3. созданием вакуума в кювете.

Отлитые коронки для улучшения структуры металла быстро охлаждают в холодной воде, освобождают от формировочной массы с помощью металлической круглой щетки на электромоторе или обрабатывают в пескоструйном аппарате. Потом обрабатывают напильниками, карборундовыми камнями, борами. Штифты (литники) откусывают кусачками, крампонными щипцами.

После обработки коронки шлифуют наждачной бумагой и полируют.

Существует определенная модификация лабораторных этапов изготовления цельнолитой коронки. Она заключается в следующем: зубной техник, получив оттиски, начинает изготовление комбинированной разборной гипсовой модели по двойным отпечаткам, снятым силиконовыми массами. Закончив изго­товлениекомбинированной разборной гипсовой модели, проводит изготовлен­ие вспомогательной гипсовой модели. При определенных клинических условиях может быть изго­товлено две комбинированные разборные гипсовые модели.

На подготовительном этапе необходимо провести покрытие гипсовых опорных зубов изоляционными материалами (в основном используют штумпф-лак). Этот технологический этап необходим для предотвращения усадки металла во время литья и создания места для фиксационного материала.

После высыхания гипсовых зубов, покрытых штумпф-лаком, можно начинать моделирование восковой композиции коронки. Существует несколько этапов, которые можно использовать с этой целью. Некоторые из них уже не используются, но их необходимо знать и уметь использовать.

Самый простой способ моделиро­вания осуществляется с помощью обычного моделировочного воска путем послойного его нанесен­ня на гипсовый опорный зуб. Нашаровывая моделировочныйвоск, одновременно проводят мо­делирование анатомической формы зу­ба. Закончив процесс моделирования, проверяют окклюзионныесоотно­шения, очень осторожно снимают восковую композицию коронки. Рекомен­довано для снятия внутренних напряжений в восковой композиции окунуть ее в воду при температуре 45-50°С. После охлаждения воска композицию осторожно размещают на опорном гипсовом зубе, проверяя соотно­шения восковых стенок в пришеечном участке. Не заметив нарушений и недостатков, восковую композицию передают в литейную лабораторию для замены воска на металл. Использование названного способа позволяет получить цельнолитые коронки с тол­щиной стенок 0,6-0,8 мм, что не удовлетворяет клинику ортопедической стоматологии. Общепринятой на сегодня толщиной коронки являются 0,35-0,40 мм

Раньше также использовали способ для моделирования восковых композиций цельнолитых коро­нок с использованием полистироловых материалов. Этот способ позволял получать тон­костенные коронки.

Моделирование проводится в два этапа: предварительный и завершающий. На предварительном этапе из полистироловых пластинок штамповали кол­пачки, которые вводили на гипсовый зуб. Обычно изготовляют два колпач­ка. Один, внутренний, служит для компенсации усадки металла и создания места для фиксационного материала. Второй, внешний, является осно­вой, на которой путем нанесения моделировочного воска восстанавливали анатомическую форму зуба. Использование полистироловых колпачков имелобесспорные преимущества перед способом, описа­нным выше.

Восковая композиция благодаря колпачку становилась жестче, что предотвращало ее деформацию во время снятия из гипсового зуба и в процессе подготовки к литью. Внутренний колпачок перед литьем удаляли, а восковую композицию передавали в литейную лабораторию.

В настоящее время существует современный высокоэффективный способ моделирования восковых композиций цельнолитых коронок и других цельнолитых конструкций. Для практического использования данного способа необходимо иметь набор материалов и устройство, которое называется воскотопкой, а также набор специальных погружных моделирующих восков. Моделирование осуществляют следующим образом. Погружной воск расплавляют в воскотопке до температуры согласно инструкции фирмы-производителя.

Зубной техник, удерживая в руке гипсовый зуб, вынутый из комбини­рованной модели и предварительно изолированный штумпф-лаком, погружает его в расплавленный воск (отсюда и название "погружные воски") на определённое время, котороесоставляет 1-2 с. Гипсовый зуб погружают в воск до шейки. Проверив, как наслоился воск, при необходимости процедуру еще раз повто­ряют. Также при необходимости зубной техник проводит домоделирование частей восковой композиции.

Закончив процесс моделирования и проверив окклюзионныесоотно­шения, восковую композицию передают в литейную лабораторию. Использование данного способа позволяет получать тонкостенные цельнолитые ко­ронки. Он широко используется в практике зуботехнических лабора­торий как за рубежом, так и в Украине.

Получив отлитую одним из вышеприведенных способов цельнолитую коронку, зубной техник проверяет качество литья, нет ли де­фектов в нем и начинает ее обработку.

Прорезными дисками удаляет места, где были литники. Необходимо сказать, что все манипуляции по обработке стенок коронки должны проводиться под контролем с помощью микрометра. Примеряют коронку на гипсовом опорном зубе, проверяя соответствие стенок коронки шейке на гипсовом зубе. Закончив этот этап, проверяют окклюзионные соотношения с зубами-антагонистами, при необходимости про­водят коррекцию. После этого цельнолитую коронку передают в клинику для припасовки и коррекции.

При необходимости зубной техник сошлифовывает места, указанные врачом стоматологом-ортопедом, твердосплавными борами или вулканитовыми дисками, если врач сам не провел эту манипуляцию. Проводит завершающую обработку, шлифование и полирование цельнолитой коронки, обрабатывает ее от остатков полировочной массы, про­мивает под проточной водой с использованием моющих средств. Готовую цельнолитую коронку передают в клинику для фиксации.

 

 

117)Массетериальный и темпоральный типы жевания.

 

Schwarz описал два типа жевания: масетериальный и темпоральный

Темпоральный и мандибулярный типы жевания —- физиологичес­кие, описаны впервые Schwarz (1941), однако, при неблагоприятных условиях они могут способствовать развитию аномалий прикуса. Для мандибулярного типа жевания характерны следующие морфоло­гические признаки: мощная жевательная мускулатура, медленные, но сильные жевательные движения, собственно жевательная мышца пересекает линию моляров благодаря относительно большому отда­лению собственно жевательной мышцы от сустава, рычагообразные движения нижней челюсти, мощные и медленные. При мандибулярном типе жевания при поднятии нижней челюсти кверху наблюдает­ся тенденция к се выдвижению вперед. Тело челюсти и альвеоляр­ные отростки хорошо развиты, пища при еде хорошо размалывается стертыми жевательными буграми. При развитии прикуса при данном типе жевания в возрасте 4-6 лет определяется мезиальный сдвиг ни­жнего зубного ряда, нейтральное установление первых постоянных моляров, неглубокое перекрытие нижних временных резцов верхними. Если мандибулярный тип жевания сочетается с макроглоссией, вредными языковыми привычками и др., то на его фоне у ребенка развивается прогенический мезиальный или прогенический нейт­ральный прикус.

При темпоральном типе жевания у детей жевательная мускула­тура менее мощная, чем при массетериальном, жевательные движе­ния скорые, порывистые, собственно жевательная мышца прикреп­ляется к телу нижней челюсти на некотором отдалении от линии моляров, ближе к суставу, благодаря чему рычагообразные движе­ния нижней челюсти более быстрые и порывистые, чем при массете­риальном типе. Характерно, что при поднятии нижней челюсти кверху наблюдается ее дистальный сдвиг. При темпоральном типе жевания нижнечелюстная кость, альвеолярный отросток и пародонт имеют нежное строение. Дети жуют порывисто, пища проглатывает­ся в плохо измельченном виде. При этом жевательные бугры на мо­лярах выражены хорошо. При развитии прикуса у детей 4-6 лет не наблюдается мезиального сдвига нижнего зубного ряда, отмечается ненадежное установление первых постоянных моляров, есть опасность установления нижней челюсти в дистальном прикусе. Во фронтальном участке нередко формируется глубокое перекрытие, возникает дистальный прикус: прогнатический дистальный или глубокий дистальный прикус.

 

 

118)Методы подготовки больных к протезированию: оздоровительные, специальные.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕД ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ

Все больные, за редким исключением, перед протезированием нуж-

даются в лечении различных заболеваний полости рта. От того, насколько

правильно составлен и выполнен план предварительного лечения, зави-

сит успех самого протезирования. Можно применить новейшие конструк-

ции протезов, использовав для их изготовления лучшие материалы и со-

вершенную технологию и не получить желаемого результата, если боль-

ной был плохо подготовлен. Это может отразиться и на отдаленных резу-

льтатах протезирования. Следовательно, предварительную терапию нуж-

но рассматривать как важный начальный этап, обеспечивающий успех ор-

топедического лечения.

Предварительное лечение при протезировании складывается из об-

щеоздоровительных и специальных мероприятий. Под первыми понимают

санацию полости рта: удаление зубных осложнений, лечение заболеваний

слизистой оболочки, кариеса, пульпитов, периодонтитов, удаление зубов

и корней, не подлежащих лечению. Вслед за санацией полости рта про-

водят и специальные мероприятия по строгим показаниям, обусловлен-

ным характером предстоящего протезирования. Например, при протези-

ровании дефектов зубных рядов мостовидными протезами нет необходи-

мости в удалении рубцов, искажающих переходную складку. При проте-

зировании съемными конструкциями протезов они мешают правильному

построению границ базиса, ухудшают привыкание к протезам, и их прихо-

дится удалять оперативным путем.

Специальные мероприятия, проводимые перед протезированием,

преследуют многие цели: облегчают проведение процедур, связанных с

протезированием (например, устранение сужения ротовой щели облегча-

ет снятие оттиска); ликвидируют нарушения окклюзионной поверхности,

без чего иногда невозможно разумное протезирование; создают условия

для крепления протеза (углубление предверия полости рта, устранение

рубцов и тяжей слизистой оболочки, закрытие дефектов твердого неба и

Др.).

Специальные мероприятия перед протезированием слагаются из те-

рапевтических, хирургических и ортопедических процедур. К ним относят-

ся депульпирование интактных зубов или их удаление по особым показа-

ниям, иссечение рубцов, искажающих протезное ложе, углубление пред-

дверия полости рта, удаление экзостозов, устранением деформаций ок-

клюзионной поверхности, исправление аномалий прикуса, пластика аль-

веолярного гребня, имплантация под надкостницу или внутрь челюстной

кости металлических или керамических опорно-удерживающих каркасов

и др. Описание специальной подготовки приведено в главах, посвященных

протезированию при частичной и полной потере зубов.

Оздоровительные мероприятия в полости рта

перед протезированием больного

Оздоровительные мероприятия в полости рта являются обязательны-

ми для любого пациента, готовящегося к протезированию. Протезирова-

ние пациента с несанированной полостью рта следует считать серьезной

врачебной ошибкой, потому что, во-первых, это противоречит врачебной

этике, во-вторых, случайные ранения слизистой оболочки при ортопеди-

ческих манипуляциях могут привести к серьезным осложнениям, в-треть-

их, само протезирование может оказаться неполноценным, так как в даль-

нейшем может возникнуть необходимость дополнительного удаления зу-

бов и изменения в связи с этим плана ортопедического лечения. И нако-

нец, в-четвертых, повышается риск инфицирования ортопеда-стоматолога.

Однако многие заболевания слизистой оболочки полости рта (лейко-

плакия, красный плоский лишай и др.) являются хроническими и больные

нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и лечении. Часто ле-

чение дает временный успех. Отсрочка протезирования таких больных вряд

ли целесообразна, если подходить к вопросу о протезировании с точки

зрения восстановления функции жевания и профилактики заболеваний

желудочно-кишечного тракта.

В подобных случаях не может возникнуть вопрос, следует ли про-

тезировать больного. Необходимо лишь выбрать конструкцию протеза,

при котором раздражение слизистой оболочки полости рта было бы све-

дено к минимуму.

Нельзя также забывать, что некоторые заболевания слизистой обо-

лочки проходят только после соответствующего ортопедического лечения.

Это - язвенные поражения десны при глубоком травмирующем прикусе,

языка и щеки, при дефектах зубных рядов и др.

Удаление корней зубов. Все корни зубов, за исключением тех, кото-

рые могут быть применены для протезирования, подлежат удалению. При

протезировании корни могут быть использованы для укрепления культе-

выx коронок, штифтовых зубов и как опоры для съемных протезов. В том

и в другом случаях к ним предъявляются определенные требования. Кор-

ни должны быть достаточно длинными, устойчивыми, выстоящими над

десной и иметь здоровый пародонт. Каналы корней должны быть плом-

бированы до верхушечного отверстия.

Перечисленные требования строги, что делает практически возмож-

ным использование корней лишь у отдельных групп зубов. Трудно исполь-

зовать корни нижних резцов, поскольку они короткие и имеют узкие каналы.

Корни моляров искривлены и вследствие этого малопроходимы. Наиболее

удобны с этой точки зрения корни передних верхних центральных резцов,

клыков и реже - премоляров.

Отдельно следует остановиться на использовании одиночно сохра-

нившихся корней зубов, после удаления которых челюсти становятся без-

зубыми. В связи с этим ухудшаются условия для фиксации протеза. Осо-

бые трудности испытывает врач при протезировании беззубой нижней че-

люсти с выраженной атрофией альвеолярного гребня. Положение стано-

вится еще более сложным, если ранее больной не пользовался съемными

протезами и мало верит в возможность хорошей их фиксации. В таких

случаях целесообразно сохранение корня и укрепление в нем культевой

коронки, штифтового зуба, при помощи которых можно облегчить задачу

фиксации протеза. Срок службы таких корней непродолжительный, но

иногда и этого времени бывает достаточно, чтобы больной приобрел некото-

рые навыки в пользовании съемным протезом, что всегда облегчает пос-

ледующее протезирование.

На верхней челюсти условия для фиксации полного съемного протеза

более благоприятны, чем на нижней. Однако иногда может появиться

необходимость в использовании одиночно сохранившихся корней, напри-

мер, при малой верхней и нормально развитой нижней челюсти или при

нормальной верхней, но чрезмерно развитой нижней челюсти, при рубцо-

вых деформациях протезного ложа или врожденных и приобретенных

дефектах твердого неба.

Гингивэктомия. Цель этой операции - освобождение части корня от

покрывающей ее десны и межзубных сосочков. После иссечения избытка

слизистой оболочки рана рубцуется и часть корня открывается. Это об-

легчает подготовку надкорневой части зуба, проверку и укрепление на корне

Искусственного зуба.

Тактика врача при удалении зубов с больным пародонтом

Зуб является органом, выполняющим определенную функцию. Удале-

его может нарушить не только функцию жевания, речь, деятельность

мышц и височно-нижнечелюстного сустава, но и изменить межальвеоляр-

ную высоту. Потеря последней пары антагонистов влечет за собой изме-

нение положения головки нижней челюсти в полости сустава и амплитуды

сокращения жевательных мышц. Жевательное давление, падающее на зуб,

является источником трофических импульсов, поступающих в альвео-

лярную часть и поддерживающих ее нормальную жизнедеятельность. Кро-

ме того, каждый зуб является сложным органом человеческого организма

и занимает определенное место в плане протезирования. Поэтому удаление

его может затруднить проведение последнего. Вот почему изъятие каждого

зуба, в том числе зубов с пораженным пародонтом, должно быть строго

обоснованным.

При решении вопроса об экстракции того или иного зуба с поражен-

ным пародонтом следует учитывать его функциональную ценность и роль,

которую ему отводят в плане ортопедического лечения. Некоторое значение

при этом могут иметь характер избранной конструкции протеза и способ

фиксации его. Среди клинических признаков, определяющих функци-

ональную ценность зуба, ведущим является патологическая подвижность

и соотношение высоты клинической коронки и длины корня. Патоло-

гическая подвижность зуба зависит от степени атрофии лунки, ширины

периодонтальной щели, глубины патологического десневого кармана. Одна-

ко, между степенью выраженности этих признаков не всегда наблюдается

соответствие. Например, при атрофии лунки зуба на 2/3 длины его корня

он может иметь патологическую подвижность первой степени и наоборот,

при атрофии лунки лишь в пришеечной трети корня патологическая под-

вижность может достигать II или III степени.

При оценке рентгенограммы зубов и челюстей особое внимание об-

ращают на степень и характер атрофии альвеолярной части. Однако, рент-

генологическая картина не всегда соответствует клиническим проявлениям

болезни. Несоответствие между степенью атрофии кости, определяемой

на рентгенограмме, и устойчивостью зуба, по-видимому, объясняется тем,

что воспалительный процесс в зубной альвеоле не всегда развивается

параллельно ее атрофии. Таким образом, решение об удалении зуба с боль-

ным пародонтом может быть вынесено только на основании тщательного

анализа клинической картины и рентгенограмм.

Все зубы с патологической подвижностью III - IV степени подлежат

удалению. Исключение могут составить случаи, когда имеет место атро-

фия лунки в пределах пришеечной трети лунки корня, а патологическая

подвижность явилась следствием обострения пародонтита или острой

травмы. После ликвидации обострения или травмы зуб может несколько

укрепиться, и вопрос о его удалении следует обсудить повторно.

При атрофии альвеолы в пределах средней трети корня сохраняют зубы

с подвижностью I и II степени. Если процесс атрофии захватил среднюю

треть лунки и достиг границы приверхушечной трети, возможно сохранение

зуба лишь с подвижностью I степени при пародонтозе, когда явления

воспаления выражены слабо. Другое условие сохранения зуба с подобной

степенью поражения пародонта - его положение в зубном ряду. Одиночно

стоящие зубы не представляют функциональной ценности и их следует

удалять. Зубы, стоящие в ряду с другими, можно сохранить.

Зубы с патологической подвижностью II и III степени и наличием

околоверхушечных хронических очагов воспаления, даже если каналы

корней хорошо заполнены пломбировочным материалом, подлежат удале-

нию.

Тактику врача в отношении зубов с патологической подвижностью мы

изложили схематично. Следует иметь в виду, что готовых рецептов не су-

ществует, и решение может быть вынесено только на основании тща-

тельного изучения данных клинической картины и рентгенографии.

Резекция (гемисекция) многокорневых зубов

В основе метода лежит идея удаления моляров корней, недоступных

консервативной терапии. Суть его заключается в продольном рассечении

зуба от жевательной поверхности (если она сохранена) до области рас-

хождения корней. При этом корень с пораженным пародонтом удаляется, а

оставшаяся часть зуба используется в качестве опоры несъемного протеза.

Порядок удаления зубов

при подготовке полости рта к протезированию

В случае разлитого поражения пародонта перед протезированием

иногда приходится удалять несколько зубов, часть которых имеет антаго-

нистов, удерживающих межальвеолярную высоту. После удаления остав-

шиеся две-три пары антагонистов испытывают повышенную функциональ-

ную нагрузку, которая особенно усугубляет патологическую подвижность

зубов. Опасность функциональной перегрузки еще более возрастет, если

между последним удалением и началом протезирования имеет место

большой разрыв во времени. Под влиянием перегрузки дистрофия паро-

донта начинает быстро прогрессировать, и зубы, ранее относительно ус-

тойчивые, приобретают подвижность III степени. Чтобы предупредить по-

явление описанного осложнения, оставшиеся два-три зуба, имеющие ан-

тагонистов, перед удалением следует шинировать (см. "Ортопедическое

лечение заболеваний пародонта"). После шинирования приступают к уда-

лению зубов по показаниям. Корни и зубы, не имеющие антагонистов,

Удаляют до шинирования. Шинирование, как правило, позволяет предуп-

реить функциональную перегрузку зубов со здоровым пародонтом. При

пародонтитах шинирование целесообразно сочетать с непосредственным

Протезированием.

Об удалении одиночно стоящих зубов

на верхней и нижней челюстях

Вопрос об удалении одиночно стоящих зубов на верхней и нижней

челюстях решается по-разному. На верхней беззубой челюсти условия для

фиксации протеза более благоприятны, чем на нижней. Относительно

большая площадь протезного ложа в сочетании с выраженным небным

сводом, сохранившимся альвеолярным отростком и верхнечелюстным

бугром обеспечивают хорошую фиксацию полного съемного протеза. Это

обстоятельство позволяло расширить показания к удалению одиночно

стоящих зубов на верхней челюсти, так как они являются не столько под-

спорьем, сколько помехой при фиксации протеза, мешая созданию замы-

кающего клапана. Фиксация протеза верхней челюсти на одиночно сохра-

нившемся зубе при помощи кламмера не всегда надежна. Опорный зуб

при этом быстро становится подвижным, и его приходится удалять. Такие

протезы в области естественных одиночно стоящих зубов часто ломаются,

что также служит поводом к их удалению.

Исключение из правила делается для больных, у которых на одной

стороне верхней челюсти сохранился клык, а на другой имеется хорошо

выраженный бугор. Клык и бугор, создавая два пункта ретенции, обеспе-

чивают устойчивость протеза. Однако показания к удалению одиночно

стоящих зубов на верхней челюсти нельзя рассматривать только с точки

зрения фиксации протеза. Необходимо учитывать, пользовался ли боль-

ной ранее протезами или протезируется впервые. Сохранение хотя бы

одного зуба при наличии хорошо выраженного альвеолярного отростка и

бугра позволяет уменьшить протезный базис и облегчает привыкание

больного к протезу. С этой точки зрения у некоторых пациентов желательно

сохранять одиночно стоящий зуб на верхней челюсти.

Исчезновение последней пары антагонистов приводит к потере фик-

сированной межальвеолярной высоты и перестройке деятельности жева-

тельных мышц. Удаление последнего зуба, даже если он был лишен анта-

гониста, означает также исчезновение ощущения жевания на естествен-

ных зубах. Если первое удаление зуба можно рассматривать как первый

удар по единству зубного ряда, то удаление последнего зуба означает

завершение его распада, после чего челюсти как в функциональном, так и

морфологическом отношении приобретают совершенно новые качества.

Поэтому показания к удалению и сохранению одиночно стоящего зуба дол-

жны быть строго обоснованы не только с точки зрения возможностей проте-

зирования, но и с точки зрения влияния на физиологию органов полости

рта.

Опыт убеждает в том, что в ряде случаев сохранение одиночно сто-

ящих зубов на верхней челюсти нецелесообразно. Однако, имеются дово-

ды в пользу их сохранения. В одних случаях показания к сохранению явля-

ются абсолютными, в других относительными. К абсолютным показаниям

относятся плохие условия для фиксации полного съемного протеза при

врожденных расщелинах твердого неба, микрогнатии, изъянах твердого

неба, приобретенного происхождения, рубцах переходной складки и про-

тезного поля.

К относительным показаниям следует отнести неуверенность боль-

ного в возможности хорошей фиксации полного съемного протеза на вер-

хней челюсти и повышенный рвотный рефлекс. Опасение за исход проте-

зирования дает право врачу расширить показания к сохранению указан-

ных зубов. Если неуверенность больного в исходе протезирования часто

удается побороть, то борьба с повышенным рвотным рефлексом не у всех

больных заканчивается победой врача. Уменьшение протезного базиса

позволяет избежать этого осложнения, но это возможно только при клам-

мерной фиксации протеза. Конечно, больному следует объяснить, что срок

пользования подобными протезами невелик.

При желании оставить тот или иной одиночно стоящий зуб следует

учитывать его место в плане протезирования, т.е. функциональную цен-

ность. Клинический опыт показывает, что нецелесообразно сохранение

центральных и боковых резцов, особенно при значительной атрофии аль-

веолярных отростков и плоским небе. Протез будет действовать в этом

случае как одноплечий рычаг. Отвисание его в силу собственной тяжести,

а также под действием клейкой пищи будет создавать функциональную

перегрузку пародонта опорного зуба, что обусловит его подвижность и

необходимость удаления.

Мало удобны для кламмерной фиксации одиночно стоящие премоля-

ры верхней челюсти, поскольку они имеют небольшую высоту коронки и

слабо выраженный экватор. Наиболее удобны для указанных целей клыки

и моляры.

Отношение к одиночно стоящим зубам нижней челюсти совершенно

иное. Условия для крепления полного съемного протеза на нижней челюсти

в большинстве своем неблагоприятны. Небольшое протезное ложе, наличие

на границу его такого подвижного органа, как язык, усложняют фиксацию

нижнего полного съемного протеза. Поэтому любой зуб с подвижностью

2 степени какое-то время послужит подспорьем в креплении протеза.

Как правило, одиночно стоящие зубы перед протезированием нуж-

даются в специальной подготовке. Они имеют удлиненную клиническую

коронку и соответственно уменьшенную длину корня. Увеличение внеш-

него рычага вызывает функциональную перегрузку зуба, что неблагопри-

ятно сказывается на его пародонте.

Чтобы устранить несоответствие между внеальвеолярной и внутри-

альвеолярной частями зуба и тем самым уменьшить последствия функци-

ональной перегрузки его, необходимо укоротить клиническую коронку с

предварительным депульпированием зуба или без него (по показаниям).

Исправление формы альвеолярного отростка (части)

К беззубому альвеолярному отростку (части) предъявляются опреде-

ленные требования, особенно при протезировании съемными протезами,

поскольку в этом случае альвеолярный отросток покрывается базисом

протеза, и слизистая оболочка его становится частью протезного ложа. При

подготовке альвеолярной части главное внимание обращается на форму и

характер ее поверхности.

Альвеолярная часть должна иметь такую форму, при которой возможно

свободное наложение протеза.

Кроме того, она должна обеспечивать равномерное распределение

давления протезного базиса по всей поверхности оболочки. С этой точки

зрения наиболее удобным является гладкий, полукруглый или полуоваль-

ный формы альвеолярный гребень. Острые костные выступы, экзостозы,

часто покрытые истонченной слизистой оболочкой, затрудняют наложение

протеза. Во время жевания давление протеза на костные выступы вызы-

вают боль, что может явиться причиной отказа больного от пользования

им.

Острые выступы по наружному краю альвеолярной части образуются

обычно после удаления одиночно стоящих зубов. Они могут возникнуть

также при несоблюдении правил обработки костной раны.

Удобная форма альвеолярного гребня может быть создана хирурги-

ческим путем. Это радикальное решение является альтернативой выжида-

тельной тактики, рассчитанной на атрофию костных выступов, сокращая

сроки подготовки больных к протезированию и обеспечивая его успех.

Следует избегать слишком радикальной хирургической обработки

альвеолярной части. Например, излишнее удаление наружной стенки аль-

веолы верхней челюсти влечет за собой сужение альвеолярной дуги. Искус-

ственный зубной ряд протеза, созданный в соответствии с суженной аль-

веолярной дугой, уменьшает объем полости рта, сокращает пространство

для языка. Ограничение движения языка вызывает нарушение речи и

функции жевания. Поэтому при множественных удалениях зубов следует

особенно бережно относиться к наружной стенке альвеолы.

Психологическая подготовка больных

перед протезированием

Многие больные, обращающиеся за помощью к ортопеду-стоматологу,

испытывают во время приема эмоциональное напряжение. Основной

причиной его является ожидание боли, навеянное неприятными воспоми-

наниями о ранее перенесенных стоматологических операциях. По данным

g. H. Трезубова, у 91,2% больных эмоциональное напряжение связано имен-

но с ожиданием этого ощущения. Кроме того, эмоциональное напряжение

может возникать как следствие тревоги за исход протезирования, особенно

съемными протезами (плохая фиксация, трудности привыкания к нему, а

также неблагоприятное впечатление, которое съемные протезы могут выз-

вать у членов семьи). Естественно, что эмоциональное напряжение прояв-

ляется неодинаково в различном возрасте, у здоровых и лиц с пограничными

психическими расстройствами, а также при первом или повторном обра-

щении за ортопедической помощью.

Эмоциональное напряжение - нежелательное состояние, особенно для

лиц с ишемической болезнью сердца, нарушениями мозгового крово-

обращения, гипертонической болезнью, диабетом, и пограничными пси-

хическими расстройствами (неадекватные реакции, неврозы, психопатии).

Кроме того, возникающие у ряда больных психомоторное возбуждение

мешает проведению врачебных манипуляций. Оно может способствовать

возникновению травм языка, щеки, губ сепарационным диском или бором.

Иногда раны, нанесенные этими инструментами, бывают глубокими,

проникающими в мышцы. После их заживления могут оставаться грубые

резцы. Все это заставляет врачей изучать симптоматику эмоционального

напряжения, учиться распознавать и искать способы снятия и предупреж-

дения этого нежелательного состояния.

Опыт ортопедических клиник последних лет убеждает, что пренебре-

жительное отношение к психологической подготовке больных перед про-

тезированием порождает группу, так называемых, "трудных пациентов",

годами переходящих из одной поликлиники в другую, меняя врачей, без

какого-либо успеха в лечении (Е. И. Гаврилов, В. Н. Трезубов). Несмотря

на применение самых современных методов протезирования, лучших мате-

риалов и новейшей технологии успешно закончить протезирование не

Удается, и протезами они не пользуются, а лишь коллекционируют их. Эта

группа больных является источником устных и письменных жалоб, отни-

мающих у врача и чиновников соответствующих служб много времени на

их разборы.

Клиническая картина эмоционального напряжения довольно сложна,

а диагностика иногда бывает трудной. В симптоматике этого состояния

можно выделить эмоциональные, вегетативные, двигательно-поведенче-

ские проявления. Они подробно изучены у больных ортопедической кли-

ники (В. Н. Трезубов). Эмоциональные реакции проявляются тревожностью

^а исход лечения, беспокойством в ожидании боли, растерянностью, воз-

"УДимостью, раздражительностью, а иногда и подавленностью. Может

иМеть место психогенное усиление боли. Вегетативные реакции заключа-

ются в изменении частоты сердечных сокращений, дыхания, электропро-

водимости кожи. Они проявляются гиперемией или бледностью (кожи ли-

ца и шеи), гипергидрозом (повышенной потливостью) лица и ладоней,

тремором рук, гипер- или гипофункцией слюнных желез. Двигательно-по-

веденческие проявления выражаются в изменении мимики, интонации ре-

чи, скорости, силы и координации движений. При этом одни больные ско-

ванны в своих движениях, другие - развязны, болтливы.

Выраженность описанных проявлений эмоционального напряжения

зависит от многих условий: возраста, опыта встреч с врачом-стоматоло-

гом, результата прошлого протезирования, состояния психики больного и

др. Следует также иметь в виду, что выраженность писанных реакций не

всегда совпадает со степенью напряженности больного, его тревоги. Здесь

имеют место, как это всегда бывает, индивидуальные особенности. Хорошо

известно, что в экстремальных условиях (пожар, стихийные бедствия,

бомбежки) одни субъекты внешне спокойны, хотя и бледны, ведут себя ра-

зумно, другие - суетятся, производят массу ненужных движений и тем

самым вредят себе и часто становятся жертвой случая.

Эмоциональное напряжение больного на приеме у ортопеда-стома-

толога может стать серьезным препятствием к успешному протезирова-

нию. Чтобы обеспечить последнее, надо или предупредить возникновение

тревоги, а уж если она возникла, то снять или ослабить ее. Для этой цели

врач располагает психотерапевтическими, психомедикаментозными и фи-

зиотерапевтическими (воздействие импульсным током, рефлексотерапия)

способами.

Каждый ортопед обязан в своей врачебной деятельности руковод-

ствоваться основами профилактики, заключающейся, в первую очередь, в

организации лечебно-охранительного режима в ортопедическом отделе-

нии поликлиники. Он предусматривает создание уюта и тишины в при-

емной, отсутствие сутолоки, скопления больных. Пациент в приемной, как

правило, должен находиться в ожидании приема не более 10-20 минут,

если он не нуждается в премедикации. Это требует четкой организации

работы как врача, так и зуботехнической лаборатории. Кроме того нужно

помнить о роли слова, поведении среднего медицинского персонала (сестер,

техников-лаборантов и санитарок) и принимать все меры к предуп-

реждению ятрогении, дополнительных раздражителей, усиливающих у

больных эмоциональное напряжение. Влияние на пациента хорошо на-

лаженного лечебно-охранительного режима в кабинете может быть ос-

лаблено непорядком в приемной, где "всезнающие" больные дают "кон-

сультации" по всем вопросам протезирования и даже характеристики вра-

чам. Долгое ожидание в приемной при отсутствии в ней порядка могут

вызвать тревожное состояние больного еще до того, как он встретится с

врачом. Обязанностью ортопеда является овладение средствами и мето-

дами рациональной психотерапии, преимущественно терапии словом. Для

этих целей не требуется специальной подготовки. Психотерапевтическая

активность - обязательное врачебное качество, оно формируется самим

ортопедом в процессе его становления, не без влияния старших товарищей

по службе и соответствующей литературы.

После общей характеристики способов снятия психоэмоционального

напряжения перейдем к описанию применения их в более конкретной

практике. В клинике состояния предоперационной напряженности чаще

определяют понятием тревоги (тревожности) и страха. Тревожность - это

состояние беспокойства, боязливости перед приемом и во время него,

ожидание смутной, неопределенной угрозы, воображаемой опасности.

Страх отличается от тревоги переживанием непосредственной, реальной,

конкретной угрозы.

По клиническим проявлениям можно выделить три степени выражен-

ности тревоги, а именно: низкую, среднюю, выраженную. Существует

описание этих форм тревожности у больных, находящихся на лечении у

врача-ортопеда и рекомендации по их снятию (В.Н.Трезубов). У больных

с низкой степенью тревожности внешних проявлений ее не обнаружива-

ется. Однако, при опросе можно услышать высказывания: "Мне как-то не

по себе, немного волнуюсь ". На приеме такие пациенты ведут себя спо-

койно, легко вступают в контакт, их реакции не препятствуют манипуля-

циям врача. Применение психотропных препаратов здесь нецелесообразно,

достаточно провести разъяснительную психотерапию. Исключение

составляют больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, пере-

численными выше.

Клиническая картина средней тревожности представлена более раз-

нообразными признаками. Из жалоб характерны "внутреннее беспокой-

ство " или "напряжение, стеснение ". В голову приходят мысли об опасно-

сти, подавление страха требует значительных усилий. Одни из этих паци-

ентов на приеме у врача могут казаться спокойными, но их выдает бисер

пота на верхней губе, влажность ладоней, расширение или сужение зрач-

ков. У других выявляется двигательное беспокойство, хаотичность движе-

ний, изменчивость мимики. Могут меняться скорость и тембр речи, взгляд

становится беспокойным. Напрягаются жевательные мышцы, кожа шеи и

верхней части груди покрывается красными пятнами, которые могут диф-

Фузно сливаться. Порой появляется "гусиная кожа", заметны частые дви-

жения хрящей гортани (проглатывание слюны из-за "сухости в горле").

Очень показательны движения рук пациентов: они становятся скованными

или беспорядочными. Плечи приподняты, локти отведены от туловища,

для скрытия тремора больные держат одной рукой другую, сцепляют их

на груди или крепко держатся ими за подлокотники кресла.

При средней степени эмоционального напряжения за 45 - 60 мин д0

начала стоматологических манипуляций назначают однократно один из

нижеперечисленных транквилизаторов: фенибут (0,25), мебикар (0,3), та-

зепам (0,001), элениум (0,01), диазепам (0,005 - 0,01) или феназепам (0,0005-

0,001). В качестве корректоров побочного действия перечисленных

(исключая фенибут и мебикар) транквилизаторов можно в комбинации с

ними использовать психостимулятор сиднокарб (0,0015), ноотропнь/й

препарат пирацетам (0,1) или актопротектор бемитил (0,5).

При значительно выраженной тревоге больные, испытывающие силь-

ный страх перед стоматологическими процедурами, жалуются на "томи-

тельное замирание в груди, сильный страх, ужас ". Они впадают в панику,

бледнеют, покрываются холодным потом, выражение лица страдальческое.

В кресле эти пациенты сидят напряженно, вцепившись в подлокотники в

ожидании боли. Могут наблюдаться вздрагивания, мелкие бесцельные

движения (теребят край одежды, перебирают носовой платок, барабанят

пальцами, кусают ногти). Течение мыслей ускоренное, беспорядочное,

выражена суетливость, несобранность. Могут быть прерывистое дыхание,

резкий тремор, иногда тошнота.

Для купирования эмоционального напряжения этим больным назна-

чаются мощные транквилизаторы (элениум, диазепам или феназепам). При

недостаточной эффективности или резкой выраженности тревоги к ним

можно добавлять небольшие дозы нейтролептика галоперидола (0,00075

- 0,0015) или антидепрессанта амитриптилина (0,006 - 0,0125). Применение

психотропных препаратов вызывает сонливость, слабость, поэтому должно

проводиться с осторожностью. Правильная индивидуальная психотерапев-

тическая тактика и дифференцированная премедикация на фоне адекватной

анестезии нормализуют основные вегетативные и двигательные функции

организма, действуют успокаивающе, снижают значимость источников

эмоционального напряжения, способствуют благоприятному исходу орто-

педического лечения.

Иногда, чаще всего при протезировании больных неврозом, психо-

патиями или психозами, врач стоматолог-ортопед вынужден обращаться к

психиатру и вместе с ним продолжать лечение больного. Делать это надо

очень осторожно, не травмируя и без того нарушенную психику больного.

Ортопед так же, как и клиницист любой специальности, должен выра-

ботать тактику подхода к пациенту как к больному человеку, исходя из гу-

манного начала медицины, повышая роль врача, формируя его авторитет и

преумножая признание заслуг.

 

119)Виды подготовки больных к протезированию. (см118)

 

· Оздаровительная

· Специальная

 

Специальная складывается из терапевтических, хирургических и ортопедических мероприятий.
К специальной терапевтической подготовке больного к протезированию относится депульпирование зубов по протетическим показаниям и повторное пломбирование корневых каналов зубов, ранее неудовлетворительно леченных по поводу осложненного кариеса.

Экстирпация пульпы показана при:

1. Необходимости удаления массивного слоя твердых тканей для подготовки зуба под коронку (пластмассовую, фарфоровую, металлокерамическую, металлопластмассовую), если рентгенологически определяется широкая полость зуба. В этом случае после радикального препарирования твердых тканей зуба, во-первых, возникает гиперемия пульпы, часто переходящая в острый травматический пульпит. Во- вторых, оставшийся тонкий слой дентина не способен защитить пульпу. Возможно также вскрытие полости зуба во время манипуляций. В частности, широкая полость зуба характерна для детей, подростков и пациентов молодого возраста.
2. Значительном наклоне зуба, когда необходимо создать параллельность опорных зубов мостовидного или дугового протеза.
3. Необходимости значительного укорочения коронки вертикально переместившегося зуба, деформирующего окклюзионную поверхность.
Наклон зуба, препятствующий созданию параллельности опор мостовидного протеза, может быть обусловлен зубочелюстными аномалиями, а также деформацией, возникшей в результате частичной потери зубов или заболевания пародонта.
Депульпирование зубов, имеющих вестибулярный, оральный, мезиальный или дистальный наклон, с последующим укорочением их коронок показано пациентам с заболеваниями пародонта, поскольку попытки внедрения таких зубов с помощью накусочных аппаратов неэффективны и могут спровоцировать обострение патологического состояния — пародонтита или пародонтоза.
Вскрытие полости зуба проводится под местной анестезией (проводниковой или инфильтрационной). Дальнейшее лечение заключается либо в экстирпации пульпы зуба с последующим пломбированием корневых каналов, либо в наложении девитализирующей пасты с экстирпацией пульпы и пломбированием корневых каналов в следующее посещение.

Повторное пломбирование корневых каналов показано при:

1) Неудовлетворительном пломбировании корневого канала, диагностируемом при рентгенологическом обследовании. Так, на прицельной рентгенограмме обнаруживается частичное заполнение корневого канала пломбировочным материалом, прерывистость пломбирования, обломки эндодонтических инструментов, препятствующие полноценной обтурации корневого канала, и др. Необходимо отметить, что неудовлетворительное пломбирование корневого канала может сопровождаться патологическими изменениями в области верхушки корня, видимыми на рентгенограмме. Однако даже при отсутствии патологических периапикальных изменений некачественно пломбированный корневой канал подлежит обязательному повторному пломбированию перед протезированием, поскольку восстановление анатомической формы зубов и полноценных окклюзионных контактов приводит к повышению нагрузки на периодонт, что, в свою очередь, может провоцировать патологические изменения в периапикальных тканях.
2) Полноценной обтурации корневого канала, удовлетворительном состоянии периапикальных тканей, но длительном (более месяца) отсутствии пломбы. Указанная ситуация требует повторного эндодонтического лечения, поскольку микроорганизмы, беспрепятственно проникающие в пространства между корневым пломбировочным материалом и стенкой канала, могут в дальнейшем вызвать патологические изменения в периодонте депульпированного зуба.
Повторное пломбирование корневых каналов зубов — длительный и кропотливый процесс, требующий использования дополнительных инструментов и материалов. Для выполнения указанной манипуляции необходимо наличие оптических систем, вибрационных инструментов, растворов, размягчающих корневой пломбировочный материал, а также рентгенологического компьютерного контроля. Для удаления отломков инструментов из корневого канала используют специальные наборы инструментов, выпускаемые с этой целью.
При наличии изменений в периапикальных тканях за удалением пломбировочного материала из корневого канала следует лечение периодонтита, которое проводится поэтапно, в зависимости от его клинической формы.
Необходимо отметить некоторые особенности эндодонтической подготовки зуба перед получением искусственной культи со штифтом (штифтами). Подготовка корневого канала ранее депульпированного зуба заключается в удалении пломбировочного материала из 2/з канала и расширении канала с помощью бора или специальных инструментов. Затем канал корня промывают антисептическим раствором, накладывают рыхлый ватный тампон и временную повязку.
Специальная хирургическая подготовка полости рта к протезированию включает в первую очередь удаление интактных зубов. Так, по протетическим показаниям удаляют интактные зубы, стоящие вне зубного ряда или сверхкомплектные, когда нецелесообразны консервативные методы исправления. К их числу относятся зубы, переместившиеся в область дефекта зубного ряда противоположной челюсти и не дающие возможности рационального протезирования.
Хирург-ортопед исправляет форму альвеолярной части челюсти. К методам коррекции относится остеотомия и альвеолопластика. Остеотомия представляет собой удаление участков костной ткани с целью придать альвеолярному гребню форму, удобную для протезирования или обнажения коронки ретенированного зуба, и обеспечить условия для его прорезывания и перемещения в нужном направлении.
Если остеоэктомия ограничивается удалением вступающих краев лунки зуба, такая операция называется альвеолэктомией. Когда же удаляемый участок костной ткани включает края лунок 2—3 зубов и более вместе с межзубными перегородками или деформированную часть альвеолярного отростка челюсти, такая операция называется резекцией альвеолярного отростка. В ряде случаев проводят альвеолопластику — формирование альвеолярного гребня при его атрофии, дефектах, возникающих мосле травмы, остеомиелита, удаления опухоли, — путем н од надкостничного введения трансплантатов, моделируемых из ауто- или аллохряща либо композиционных материалов на основе гидроксиапатита и коллагена, благоприятно влияющих на репаративный остеогенез и рельеф протезного ложа. На альвеолярной части челюсти удаляют различного рода образования, представленные в виде выступов, бугров, шипов, остроконечных и тупоконечных гребней, локализующихся на верхней и нижней челюстях.

Специальная ортопедическая подготовка полости рта к протезированию включает следующие манипуляции:

1) нормализация межальвеолярной высоты;
2) исправление зубочелюстных аномалий;
3) исправление деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов.
Восстановление высоты нижней части лица (например, при повышенной стираемости твердых тканей зубов) и положения нижней челюсти может осуществляться одномоментно (как в случае протезирования металлокерамическими протезами) или постепенно. Одномоментно межальвеолярная высота может быть увеличена в пределах 4—6 мм в области боковых зубов при отсутствии заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц, причем обязательным является сохранение свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм. Уменьшение межальвеолярной высоты более чем на 6 мм вызывает необходимость поэтапного восстановления ее на лечебных накусочных протезах во избежание патологических изменений жевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и пародонта зубов.
Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, как правило, осложняют, а иногда делают невозможным протезирование. Так, при зубоальвеолярном удлинении зубы достигают слизистой оболочки беззубой альвеолярной части челюсти, сокращая тем самым пространство для протеза. При мезиальном перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает параллельность зубов, что также затрудняет протезирование.
К ортопедическим способам устранения деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов относятся:
а) перемещение нижней челюсти;
б) сошлифовывание зубов;
в) аппаратурный (ортодонтический) метод.
Перемещение нижней челюсти осуществляется в тех случаях, когда клинически и рентгенологически определяется дистальный ее сдвиг или имеются анатомо-топографические условия для этого (широкая щель в переднем отделе височно-нижнечелюстного сустава, уменьшение межальвеолярной высоты).
Привычная, устойчивая задняя окклюзия, развивающаяся годами, делает сложной, а порой невозможной быструю реадаптацию жевательного аппарата при одномоментном восстановлении истинного центрального положения нижней челюсти. Основная опасность при этом заключается в формировании так называемых болтающихся, или разболтанных, суставов, порождающих две привычные окклюзии: центральную и заднюю. Кроме того, у жевательных мышц при перемещении нижней челюсти меняется расстояние между местами прикрепления. Чаще всего мышцы растягиваются вследствие увеличения межальвеолярной высоты. На это они реагируют повышением тонуса (миостатический рефлекс), который к 4—5-му дню превышает в 2—2,5 раза исходный тонус функционального покоя этих мышц (И. С. Рубинов).
Примерно через неделю после этого начинается снижение тонуса, и на 19—21-й день происходит его нормализация. По истечении 4—6 нед. реадаптация жевательных мышц завершается, однако продолжается реадаптация височно-нижнечелюстных суставов (в среднем 4—7 мес.). По мнению большинства исследователей, нормализованная межальвеолярная высота не должна превышать высоты функционального покоя.
Для удержания нижней челюсти в истинном центральном положении чаще всего используют пластиночные протезы с выраженными бугорками искусственных зубов. За счет этих бугорков блокируется сагиттальное перемещение нижней челюсти и предупреждается возможный рецидив дистального сдвига. В ряде случаев протез снабжается дополнительной накусочной площадкой или применяются каппы. Изменение положения нижней челюсти должно осуществляться под рентгенологическим контролем сустава.
Выравнивание окклюзионной поверхности путем сошлифовывания зубов проводится после его планирования на диагностических моделях челюстей и рентгенограммах, в том числе телерентгенограммах. В зависимости от степени вмешательства после сошлифовывания зубов проводят полирование раневой поверхности, импрегнацию соединений кальция и фтора в нее, покрытие укороченных зубов коронками. Если при проведении окклюзионной плоскости на диагностических моделях челюстей или телерентгенограммах она пересекает полость переместившегося зуба, перед сошлифовыванием его депульпируют.
Для реализации аппаратурного или ортодонтического способа устранения деформации окклюзионной поверхности зубных рядов используются протезы, одновременно являющиеся ортодонтическими аппаратами функционального действия. Они могут быть съемными с системой опорно-удерживающих кламмеров и несъемными.
Искусственные зубы в протезе ставят с заведомым увеличением межальвеолярной высоты, так что в контакте с ними находятся лишь сместившиеся зубы. Оставшиеся зубы разобщены на 1 — 1,5 мм. Примерно через 2 нед. разобщенные зубы вступают в контакт с антагонистами.
Это происходит по ряду причин. Одна из них — перестройка альвеолярной части в области переместившихся зубов вследствие функциональной перегрузки на их пародонт. В основе этой перестройки лежат явления атрофии, сопровождающиеся истончением костных балок губчатого вещества и их перегруппировкой. Альвеолярная часть при этом укорачивается, и вместе с ней перемещаются зубы. Другая причина — зубоальвеолярное удлинение в области потери окклюзионных контактов между зубами- антагонистами.
В процессе лечения проводится серия дезокклюзий путем наслоения быстротвердеющей пластмассы на жевательную поверхность накусочного протеза. Так поступают до тех пор, пока перестройка альвеолярной части не приведет к частичному или полному исправлению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и не появится возможность рационального протезирования.
Наряду с терапевтическим аппараты-протезы оказывают побочное действие, которое заключается в атрофии беззубого альвеолярного гребня, внедрении опорных зубов, боковых сдвигах нижней челюсти. Профилактикой этим явлениям служат увеличение числа опорных зубов, четкие отпечатки жевательной поверхности переместившихся зубов на искусственных зубах-антагонистах, введение в конструкцию протезов наклонных плоскостей.
Время пользования ортодонтическими аппаратами составляет 3—12 мес. Метод показан при вертикальном перемещении зубов у лиц, не старше 40 лет.
Неудачи аппаратурного (ортодонтического) метода лечения привели к появлению комбинированного аппаратурно-хирургического способа исправления деформаций. Здесь воздействию аппарата предшествует хирургическое пособие, называемое компактостеотомией.

Схема ленточной и комбинированной компактостеотомии альвеолярной части (по Е. И. Гаврилову, А. Т. Титовой):

а — на верхней челюсти с вестибулярной стороны; б — на верхней челюсти с нёбной стороны; в — на нижней челюсти

Известно два способа компактостеотомии: ленточная (Е. И. Гаврилов) и решетчатая (А. Т. Титова).
После спадения отека и других воспалительных послеоперационных явлений накладывается накусочный аппарат-протез.

Из учебника

СПЕЦИАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА

К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ ПРИ ЧАСТИЧНОЙ ПОТЕРЕ ЗУБОВ

Специальная подготовка перед протезированием при частичной потере

зубов проводится в соответствии с планом ортопедического лечения,

составленного для данного больного. Она складывается из терапевтических,

хирургических и ортопедических мероприятий.

Терапевтические мероприятия

при подготовке полости рта к протезированию

К специальным терапевтическим мероприятиям относится депульпи-

рование зубов. Удаление пульпы показано при: 1) необходимости удале-

ния толстого слоя твердых тканей для подготовки зуба под полукоронку,

вкладку, пластмассовую, фарфоровую или металлокерамическую коронки,

если рентгенологически определяется широкая полость зуба. В этом слу-

чае после снятия твердых тканей остается тонкий слой дентина, неспо-

собный защитить пульпу. Возможно также вскрытие пульпы; 2) значитель-

ном медиальном наклоне зуба, когда необходимо создать параллельность

опорных зубов мостовидного протеза; 3) необходимости значительного

укорочения коронки зуба, нарушающего окклюзионную поверхность; 4)

перед шинированием передних зубов, с пораженным пародонтом, когда

показано уменьшение высоты клинической коронки.

Хирургическая специальная подготовка

полости рта к протезированию

Удаление экзостозов. Экзостозами называют костные образования на

альвеолярной части и теле челюсти в виде выступов, бугров, шипов,

остроконечных и тупоконечных гребней. Они наблюдаются как на верхней,

так и на нижней челюсти и, по-видимому, являются следствием возрастных

изменений альвеолярного гребня. На верхней челюсти экзостозы, как

правило, располагаются по вестибулярной поверхности альвеолярной

части, на нижней челюсти возникают симметрично на язычной поверхности

ее, чаще в области премоляров, реже в области других боковых зубов или

клыков. Симметрично расположенные экзостозы нижней челюсти обна-

руживаются у 5 - 10% лиц, частично или полностью потерявших зубы.

Они именуются нижнечелюстными валиками.

Клиническая картина экзостозов бедна симптоматикой, и поэтому

больные об их существовании чаще всего узнают от врачей, которые об-

наруживают их во время обследования перед протезированием. Экзостозы

покрыты истонченной слизистой оболочкой, легко изъязвляющейся при

давлении протезом. По этой причине, а также потому, что они мешают

наложению протеза, их приходится удалять.

Удаление экзостозов как на нижней, так и на верхней челюсти про-

водится через трапециевидный разрез с основанием, обращенным к пе-

реходной складке. Такое направление разрезов позволяет выкроить тра-

пециевидный лоскут слизистой оболочки с питающей ножкой.

Резекция альвеолярной части. Резекция альвеолярного гребня

показана при его гипертрофии, когда он, разрастаясь, выбухает настоль-

ко, что мешает протезированию. После удаления части гребня становится

возможным наложение базиса протеза. Во избежание ошибки перед опе-

рацией следует провести тщательное клиническое и рентгенологическое

исследования для исключения наличия новообразований.

Удаление подвижной слизистой оболочки альвеолярной части. Как

правило, альвеолярный гребень покрыт малоподвижной слизистой

оболочкой, интимно связанной с надкостницей. Однако, при быстрой

атрофии альвеолярной части на его поверхности образуется избыток тка-

ни в виде гребня, под покровным эпителием которого находится хорошо

развитая подслизистая фиброзная соединительная ткань. При небольшом

избытке слизистой оболочки и малой подвижности ее протезирование

возможно без операции. В случае резко выраженной подвижности бол-

тающийся гребень следует удалить клиновидным иссечением.

Устранение тяжей слизистой оболочки. Следует различать два вида

тяжей слизистой оболочки полости рта. К первому виду относятся уздечки

языка, губ и другие тяжи слизистой оболочки, выполняющие определенную

функцию: они ограничивают размах движений языка, губ и щек. Положение

их более или менее определено. Эти складки мешают протезированию лишь

в том случае, если они прикрепляются на вершине альвеолярного гребня.

Второй вид тяжей слизистой оболочки - это рубцы различной величины и

формы. Они возникают после ожогов, ранений, некрозов и других

патологических процессов. Рубцовые тяжи являются серьезной помехой

при протезировании съемными протезами.

Устранение рубцов измененных тканей, расположенных на протезном

ложе или на его границе, является трудноразрешимой задачей. Обычное

линейное иссечение их с последующим сближением краев раны за-

канчивается образованием нового рубца, еще более осложняющего про-

тезирование.

Удаление рубцовых тяжей и уздечек слизистой оболочки, мешающих

Протезированию, возможно тремя способами: пластикой местными тканя-

ми, путем свободной пересадки кожи и, наконец, иссечением рубцов с

последующей эпителизацией раны под протезом.

Пластика местными тканями при иссечении рубцовых образований

проводится различными методами. Не всегда они дают хорошие резуль-

таты. Более эффективна свободная пересадка кожи по Тиршу.

Удаление небного валика. У взрослых при выпуклой форме небного

шва образуется валик - плотный костный выступ различной величины и

формы, часто покрытый истонченной слизистой оболочкой. Если валик

мешает протезированию пластиночным протезом, на котором тот балан-

сирует, вызывая пролежни, а другая конструкция протеза неприемлема, то

его удаляют; правда, это делается очень редко.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

Деформации зубных рядов, как правило, осложняют, а иногда делают

невозможным протезирование. При зубоальвеолярном удлинении зубы

достигают слизистой оболочки альвеолярного отростка противоположной

челюсти, сокращая тем самым пространство для протеза. При медиаль-

ном перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает параллельность

зубов, что затрудняет протезирование. Незначительные деформации ок-

клюзионной поверхности могут не препятствовать протезированию. При

глубоких нарушениях оно невозможно без специальной предварительной

ортопедической подготовки.

Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов устраняют пу-

тем повышения межальвеолярной высоты, укорочения выдвинувшихся и

наклонившихся зубов, перемещения зубов специальными протезами (ор-

тодонтический метод), перемещения зубов накусочными протезами с

предварительной кортикотомией (аппаратурно-хирургический метод),

удаления выдвинувшихся зубов (хирургический метод) и, наконец, специ-

альным протезированием.

Выбор метода зависит от характера деформации, состояния пародонта

сместившихся зубов, возраста больного и его общего статуса.

Выравнивание окклюзионной поверхности

путем повышения межальвеолярной высоты

Метод показан при слабо выраженной форме вертикального переме-

щения с понижением межальвеолярной высоты. Повышение межальвео-

лярной высоты производится на одиночных коронках, мостовидных и дру-

гих протезах. Способ повышения межальвеолярной высоты выбирают в

соответствии с конкретной клинической картиной. Существуют общие

правила, руководствуясь которыми, можно избежать грубых ошибок. Так,

одномоментное повышение межальвеолярной высоты не должно сопро-

вождаться разобщением зубов более, чем на 1 -2 мм. Большее разобщение

допустимо, если имеет место значительное понижение межальвеолярной

высоты с изменением высоты нижней трети лица, например, при

повышенной стираемости зубов. Делать это можно в два этапа, чтобы из-

бежать неприятных осложнений со стороны височно-нижнечелюстного

сустава (боль, утомление мышц и др.). Повышение межальвеолярной вы-

соты не должно сопровождаться потерей множественных контактов на

сохранившихся зубах и устранением разобщения зубных рядов в поло-

жении покоя нижней челюсти. В противном случае зубы, удерживающие

межальвеолярную высоту, окажутся в состоянии функциональной пере-

грузки.

Выравнивание окклюзионной поверхности

путем укорочения зубов

Этот способ относится к наиболее доступным методам исправления

деформации окклюзионной поверхности зубных рядов. Чтобы решить во-

прос о величине укорочения зуба, недостаточно обследовать только по-

лость рта; следует изучить диагностические модели, загипсованные в ок-

клюдатор. Укорочение или препарирование других поверхностей зубов

производится с сохранением или удалением пульпы. Небольшое укоро-

чение, не выходящее за пределы бугорков зуба и не сопровождающееся

резкой болезненностью, возможно при сохранении пульпы. При необхо-

димости снять значительный слой твердых тканей зуба показано ее уда-

ление. У молодых людей к удалению пульпы следует прибегать лишь в

том случае, если невозможно нарушение окклюзионной поверхности ор-

тодонтическим путем. Не встречает затруднений укорочение зубов, ранее

потерявших по какой-либо причине пульпу. Зубы после укорочения покры-

вают коронками.

Ортодонтическии метод

исправления окклюзионных нарушений

при деформациях зубных рядов

Удаление слоя твердых тканей зубов, а также ампутация или экстир-

пация пульпы не являются безвредными манипуляциями. Более приемлем

ортодонтическии метод исправления окклюзионных нарушений, поскольку

при нем не только сохраняются зубы, но и производится полезная пере-

стройка альвеолярной части и окклюзионных взаимоотношений. Для лик-

видации деформации окклюзионной поверхности используют специаль-

ные протезы. Они могут быть съемными и несъемными. Съемный наку-

сочный протез - это пластиночный протез с кламмерным креплением

(рис.64). Искусственные зубы ставят с увеличением межальвеолярной вы-

соты так, что в контакте с ними находятся лишь смещенные зубы.

 

 Готовый накусочный протез проверяют на степень разобщения смыкания и да-

ют совет больному, как им пользоваться. На другой и последующие дни

устраняют недостатки протеза, а больного наблюдают один раз в 2 - 3 дня.

Затем контрольные посещения сокращают до одного раза в 2 недели.

После наложения протеза в контакте находятся лишь те зубы, кото-

рые подлежат перемещению. Все другие оказываются выключенными из

окклюзии. Пародонт зубов, оказавшихся в контакте, испытывает повы-

шенную нагрузку, вследствие чего происходит перестройка альвеолярно-

го гребня. В основе ее лежат явления атрофии, сопровождающейся ис-

тончением костных балок губчатого вещества и их перегруппировкой

(В.А.Пономарева). Альвеолярная часть укорачивается, и вместе с ней пере-

мещаются зубы. Клинические наблюдения (В.Н.Ралло) показали, что под

влиянием базиса накусочного протеза происходит атрофия и беззубого

альвеолярного гребня (рис.65).

 

 

Рис. 64. Протезы для исправления деформаций окклюзионной поверхности:

а - съемный; б - несъемный; в - аппарат для дистального перемещения моляра (Л.С.Эхте).

 

При фиксации протеза проволочными кламмерами атрофия отмеча-

ется по всей поверхности базиса, а при фиксации опорно-удерживающи-

ми она более выражена в дистальном отделе его. Поэтому опорно-удер-

живающим кламмерам следует отдать предпочтение.

 

 

Рис. 65. Модели челюстей с вертикальным перемещением верхних зубов: а - до лечения; б - после лечения съемным накусочным протезом. Видна атрофия альвеолярной части под влиянием протеза (В.Н.Ралло).

 

Через некоторое время на искусственные зубы протеза наслаивают

быстротвердеющую пластмассу и, таким образом, вновь увеличивают

межальвеолярную высоту. Так поступают до тех пор, пока перестройка

альвеолярного гребня не приведет к частичному или полному исправле-

нию окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и не появится воз-

можность рационального протезирования (рис.65). Съемный накусочный

протез применяют для перестройки окклюзионных взаимоотношений как

при включенных, так и концевых дефектах зубных рядов.

При нарушении окклюзии в области включенного дефекта исправить

положение 1 - 2 зубов возможно с помощью специального мостовидного

протеза. Опорные зубы для мостовидных протезов не подвергаются пре-

парированию, а края искусственных коронок не заходят в десневой кар-

ман. Увеличение межальвеолярной высоты производится на промежуточ-

ной части мостовидного протеза. Последняя (рис.64) представляет собой

фасонное литье в виде решетки, на которой укрепляют пластмассовые зу-

бы. Повторное повышение межальвеолярной высоты производят путем

наслаивания быстротвердеющей пластмассы на промежуточную часть

протеза.

При использовании мостовидных протезов возможно внедрение не

только переместившихся зубов, но и тех, которые служат опорой для про-

теза. Чтобы избежать этого осложнения, следует увеличивать количество

опорных зубов с таким расчетом, чтобы на один перемещаемый зуб при-

ходилось не менее двух опорных.

Время, необходимое для изменения положения зубов, нарушающих

окклюзионную поверхность, зависит от степени деформации зубных ря-

дов, количества переместившихся зубов, состояния их пародонта и обще-

го состояния больного. Большое значение имеет возраст: чем моложе

пациент, тем быстрее удается исправить деформацию. В старшем и по-

жилом возрасте перестройка окклюзионных взаимоотношений происхо-

дит медленнее и часто не приносит успеха. Поэтому в возрасте 40 - 50 лет

и старше следует предпочитать более радикальные способы.

Кроме возраста, имеет значение и положение зубов. При равных ус-

ловиях, а именно одинаковых возрасте, степени перемещения, количестве

зубов и состоянием периодонта, изменение положения зубов на верхней

челюсти происходит быстрее. Возможны случаи, когда устранить дефор-

мацию окклюзионной поверхности не удается.

Описанный метод можно было бы назвать аппаратурным, поскольку

изменение положения зубов достигается при помощи аппаратов (проте-

зов). Вместе с тем его с полным правом можно назвать и функциональ-

ным, так как положение зубов и величина альвеолярной части изменяются

посредством изменения функции. Поскольку подобная методика чаще всего

используется в ортодонтии, где положение зубов изменяется аппаратами

функционального действия, описанный метод следует назвать орто-

донтическим.

Аппаратурно-хирургический метод

исправления нарушений окклюзии

при деформации зубных рядов

Продолжительность лечения, возможные неудачи заставили искать

способ, с помощью которого можно было бы ускорить перемещение зу-

бов и добиться результата там, где ранее это не удавалось. Эти поиски

привели к разработке (Е.И.Гаврилов) нового способа, который был назван

аппаратурно-хирургическим. Суть его заключается в следующем. Извест-

но, что наименее податливой частью кости является ее поверхностный слой

- компактная пластинка. Для ослабления ее используется (компактостео-

томия).

Метод предусматривает подробное общее клиническое обследование

больного, поскольку речь идет об операции. Нужно исключить все то, что

является противопоказанием к хирургическому вмешательству. Кроме

общего, проводят местное обследование с обязательной рентгенографи-

ей зубов, альвеолярной части области деформации, изучением диагно-

стических моделей.

В зависимости от результатов обследования больного, особенностей

его психики, объема оперативного вмешательства следует решить вопрос

о месте операции. Чаше всего операции проводят в амбулаторных опера-

ционных, и лишь некоторых больных, нуждающихся в специальной меди-

каментозной подготовке, следует госпитализировать. При решении подо-

бного вопроса имеет значение не только общее состояние больного, но и

характер деформации, ее локализация (верхняя или нижняя челюсть),

возраст больного.

Противопоказанием к кортикотомии является все то, что вообще слу-

жит препятствием к любому оперативному пособию, что нельзя устранить

предварительной подготовкой. Местными противопоказаниями к опера-

ции являются пародонтопатии, вторая форма зубоальвеолярного удлине-

ния, при которой имеется обнажение шеек и корней сместившихся зубов,

очаги хронического воспаления верхушечного периодонта.

Кортикотомия заключается в следующем. После местного обезболи-

вания, отступая от края десны на 0,5 см, проводят П-образный или угло-

вой разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярной части. П-

образные разрезы верхней челюсти открывают широкий доступ к опе-

рационному полю, но менее удобны, поскольку дистальный разрез с

вестибулярной стороны труден для наложения швов. Предпочтение сле-

дует отдать угловому разрезу, особенно, если за сместившимися зубами

находятся моляры, расположенные в правильной окклюзии. При недоста-

точном обзоре операционного поля разрез можно дополнить вертикаль-

ным.

Угловые разрезы на нижней челюсти, проходящие ниже края десны

боковых зубов, открывают небольшую площадь операционного поля, ог-

раниченного снизу челюстно-подъязычной мышцей.

Отслаивать эту мышцу нецелесообразно вследствие возможных по-

слеоперационных осложнений. Поэтому на нижней челюсти более удоб-

ным считается горизонтальный разрез по межзубным сосочкам, хотя он

обладает тем недостатком, что сокращение лоскута приводит к некоторому

обнажению шеек зубов. Вертикальные разрезы на нижней и верхней

челюстях проводят так, чтобы линия разреза слизистой оболочки альвео-

лярной части не накладывались на линию кортикотомии. Делают это для

того, чтобы избежать инфицирования костной раны при возможном не-

плотном прилегании раневой поверхности слизистых лоскутов в линии

шва.

Известно два метода кортикотомии: линейная или ленточная (Е.И.Га-

врилов), и решетчатая (А.Т.Титова). Трудно говорить о преимуществах то-

го или иного способа. Выбор метода зависит от направления движения

переместившихся зубов и анатомо-топографических условий.

При ленточной кортикотомии компактную пластинку снимают борами

с вестибулярной и небной сторон в виде буквы П до обнажения губчатого

вещества (рис.66). Поперечная полоска кортикотомии на верхней челюсти

располагается выше проекции верхушек корней и равняется приблизи-

тельно величине, на которую произошло смещение. Поскольку небные

корни покрыты толстым слоем компактной пластинки, шаровидным бором

на небе дополнительно делают ряд отверстий в шахматном порядке

(решетчатая кортикотомия) (рис.66).

На нижней челюсти с вестибулярной и язычной сторон показана ком-

бинированная кортикотомия, причем с язычной стороны горизонтальная

полоска кортикотомии проходит выше линии прикрепления челюстно-

                      Б                                                                  в

Рис. 66. Схема ленточной и комбинированной кортикотомии альвеолярной части: а – на верхней челюсти с вестибулярной стороны; б - на верхней челюсти с небной стороны; в - на нижней челюсти.

 

 

подъязычной мышцы (рис.66). В случае поверхностного расположения

корней во избежание их повреждения горизонтальная кортикотомия с

язычной стороны не проводится, ограничиваются лишь вертикальной. Швы

накладывают обычным порядком.

Протез готовят предварительно по ранее описанной методике. Лучше

всего до операции наложить лишь базис протеза, без зубов, разобщающих

прикус. После привыкания к протезу производят постановку зубов. Вновь

протез накладывают на протезное ложе лишь через 2 - 3 дня после опе-

рации, когда начнет спадать послеоперационный отек.

Удаление зубов как метод исправления окклюзионных

нарушений при деформациях зубных рядов

К удалению зубов при исправлении деформаций окклюзионной

поверхности следует прибегать лишь в том случае, если все ранее опи-

санные методы оказались безуспешными. Удаление также показано при

патологической подвижности зубов, неблагоприятном соотношении дли-

ны клинической коронки и корня, хронических очагов.

120)Физиологические виды прикуса.

 

1. Ортогнатический прикус.Для ортогнатического прикуса характерны следующие признаки. Нижние передние зубы своими режущими краями контактируют с площадкой зубного бугорка верхних зубов. Верхние передние зубы перекрывают нижние на одну треть их вертикального размера. Щечные бугры верхних премоляров и моляров как бы накрывают одноименные зубы нижней челюсти, бугры которых находятся в продольных бороздах верхних. Передний щечный бугор первого верхнего моляра располагается в бороздке между щечными буграми одноименного зуба нижней челюсти. Антагонистами каждого зуба верхней челюсти являются одноименный зуб нижней челюсти и позади стоящий зуб (часть его окклюзионной поверхности). Каждый зуб нижней челюсти смыкается с одноименным и впереди стоящим зубом верхней челюсти. Бугры, контактирующие с окклюзионной поверхностью антагониста, при положении нижней челюсти в центральной окклюзии называются опорными (щечные бугры зубов нижней челюсти и небные бугры зубов верхней челюсти). Другие бугры - щечные у зубов верхней челюсти и язычные у зубов нижней челюсти - именуются направляющими.

2. Прямой прикус.Для прямого прикуса характерно краевое смыкание резцов и одноименных бугров верхних и нижних боковых зубов.

3. Физиологическая прогения - характерно умеренное выстояние зубного ряда нижней челюсти.

4. Физиологическая прогнатия -характерно умеренное выстояние, или переднее положение верхней челюсти.

5. Бипрогнатический прикус - характеризуется одновременным наклоном кпереди верхних и нижних зубов.

При физиологических видах прикуса каждый зуб смыкается с двумя антагонистами, за исключением центральных резцов нижней челюсти и зуба мудрости верхней челюсти, которые имеют по одному антагонисту. Для всех видов физиологических прикусов характерно совпадение линий, проходящих между центральными резцами верхней и нижней челюстей.

 

121)Патологические виды прикуса.

 

Для патологических видов прикуса характерно нарушение функции жевания, речи и внешнего вида больного, т.е. имеют место не только морфологические нарушения, но и функциональные. К аномальным прикусам, как отмечалось, относятся дистальный, мезиальный, глубокий, открытый и перекрестный прикусы

Дистальный прикус. Дистальным прикусом называется нарушение нормальных соотношений зубных рядов, при котором переднещечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с одноименным бугорком первого нижнего моляра, а иногда попадает в бороздку между вторыми премоляром и переднещечным бугорком первого нижнего моляра.

Нарушение смыкания зубов, типичное для дистального прикуса, наблюдается при чрезмерном развитии или переднем положении верхней челюсти в лицевом скелете, а также недоразвитии нижней челюсти или при ее дистальном положении в лицевом скелете. При этом дистальный прикус является симптомом других зубочелюстных аномалий: нижней микрогнатии, нижней ретрогнатии, верхней макрогнатии, верхней прогнатии. Причиной же истинного дистального прикуса являющегося самостоятельной нозологической формой, служит неправильное положение зубных рядов на основании челюсти.

При дистальном прикусе смыкание передних зубов также нарушается: между ними появляется щель и глубокое перекрытие. При резко выраженной верхней прогнатии нижние передние зубы могут касаться слизистой оболочки твердого неба, повреждая ее при смыкании зубных рядов. В этом случае говорят о травмирующем прикусе. Зубы верхней челюсти сильно выступают вперед, выдвигая верхнюю губу, из-под которой обнажаются режущие края зубов. Нижняя губа, наоборот, западает, попадая под верхние резцы. Аномалия, как правило, сопровождается нарушением эстетики, функции жевания и речи.

Мезиальный прикус. Мезиальный прикус характеризуется нарушением соотношения как передних так и боковых зубов. Нижние передние зубы при этом выдвигаются вперед, перекрывая одноименные верхние. Этот прикус возникает при чрезмерном развитии нижней челюсти или смещения ее вперед, а также при недоразвитии верхней челюсти или ее дистальном положении в лицевом скелете. При этом мезиальный прикус является симптомом других зубочелюстных аномалий: верхней микрогнатии, верхней ретрогнатии, нижней макрогнатии, нижней прогнатии. Причиной же истинного мезиального прикуса, являющегося самостоятельной нозологической формой, служит неправильное положение зубных рядов на основании челюсти.

Наиболее тяжелые формы мезиального прикуса наблюдаются при одновременном разнонаправленном развитии верхней и нижней челюстей.

В этом случае между передними зубами образуется щель, откусывание пищи затрудняется и частично переносится на клыки и премоляры.

Нарушение взаимоотношений боковых зубов характеризуется следующими признаками. Медиальный щечный бугорок верхнего первого моляра вступает в контакт с дистальным щечным бугорком одноименного нижнего моляра или попадает в борозду между первым и вторым моляром.

За счет преобладания ширины нижней зубной дуги над верхней щечные бугорки нижних боковых зубов лежат кнаружи и перекрывают одноименные верхние. При мезиальном прикусе нарушен внешний вид больного.

Глубокий прикус. Глубокий прикус характеризуется крайней степенью перекрытия передних зубов, с отсутствием режуще бугоркового контакта или последний носит скользящий характер. В последнем случае режущие края нижних резцов проскальзывают мимо зубных бугорков верхних передних зубов и, как правило, погружаются в слизистую оболочку, лежащую за шейками верхних резцов (глубокий травмирующий прикус). Этот прикус сопровождается, в большинстве случаев, серьезными функциональными расстройствами: травмируются участки слизистой оболочки с небной стороны у верхних передних зубов, вся группа передних зубов находится в связи с чрезмерным перекрытием в состоянии функциональной перегрузки, нарушается функция жевания и внешний вид больного. Боковые зубы смыкаются как и при ортогнатическом прикусе.

Открытый прикус. При этом виде прикуса отсутствует смыкание передних зубов, а иногда и премоляров (передний открытый прикус). Значительно реже наблюдается разобщение боковых зубов. Эту форму обозначают как дистальный или боковой открытый прикус. Верхняя губа при переднем открытом прикусе бывает укороченной, и лишь у некоторых больных, стремящихся скрыть щель между передними зубами, она становится вытянутой. Щель между передними зубами нарушает речь, внешний вид больного, а откусывание пищи переносится на боковые зубы.

Перекрестный прикус. Перекрестный прикус сопровождается таким соотношением зубных рядов, при котором щечные бугорки нижних боковых зубов расположены кнаружи от одноименных верхних или нижние боковые зубы смещены по отношению к верхним в язычную сторону. При этом в положении центральной окклюзии с одной или с двух сторон происходит пересечение (перекрещивание) верхнего и нижнего зубных рядов.

Этот вид прикуса формируется по разным причинам. Он может быть следствием сужения верхней или нижней зубной дуги, смещения нижней челюсти в сторону или асимметричного положения верхней челюсти в лицевом скелете.

 

 

122)Классификация слизистой оболочки по Суппле и Люнду.

 

Классификация по Суппле.

1 - умеренная (нормальная податливая)
2 - слизистая оболочка тонкая, атрофичная плохо податливая.
3 - слизистая оболочка разрыхленная, чрезмерно податливая.
4 - слизистая оболочка с наличием тяжей (петушиный гребень).

Классификация по Люнду.

1 - область сагиттального шва - срединная фиброзная зона плотно сращена с надкостницей и податливость минимальна.
2 - область альвеолярного отростка - переферичная фиброзная зона - подслизистый слой незначительный и податливость незначительна.
3 - область поперечных складок - передний отдел твердого неба - жировая зона податливость средней степени.
4 - задняя треть твердого неба - железистая зона мощный слой небных желез - податливость максимальная.

Гаврилов считает, что податливость обусловлена наличием кровеносных сосудов и их опорожнения в момент сжатия.

Буферные зоны - с наибольшей податливостью участок, обладает резорбными свойствами. Достаточная податливость, обеспечивает надежную фиксация протеза при погружении а неё краев, обеспечивают вакуум.

 

 

123)Клинические признаки частичной потери зубов.

 

Ведущими симптомами в клинической картине потери зубов являются:
1) нарушение непрерывности зубного ряда, т.е. образование дефекта;
2) появление двух групп зубов: сохранившей антагонистов (функционирующая группа) и утратившей их (нефункционирующая группа);
3) функциональная перегрузка отдельных групп зубов;
4) деформация зубных рядов;
5) нарушение функции жевания, речи и эстетических норм;
6) нарушение деятельности височно-нижнечелюстного сустава и жева- , тельных мышц.
Нарушение непрерывности зубного ряда
Дефекты могут быть включенные и концевые. Первые в свою очередь могут быть расположены в переднем, боковом или переднебоковом отделах зубного ряда.

 

124)Причины дистального сдвига нижней челюсти при частичной потере зубов.

 

ИЗМЕНЕНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

В СВЯЗИ С ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ

Жевательный аппарат (зубные дуги, жевательные мышцы, височно-

нижнечелюстной сустав) представляют собой цепь звеньев, объединенных

сложной связью анатомического и функционального характера. Вполне

естественно, что с нарушением одного из звеньев этой системы следует

ожидать изменений в деятельности других звеньев.

Нарушение нормальной деятельности сустава при частичной потере

зубов можно было бы связать с изменением условия распределения же-

вательного давления, понижением межальвеолярной высоты, и наконец, с

появлением необычных экскурсий нижней челюсти в связи с деформаци-

ей окклюзионной поверхности зубных рядов.

 

 

 

Рис. 63. Распределение жевательного давления в области коренных зубов:

а - при целостности зубных рядов; б - при потере боковых зубов.

 

 

Чтобы разобраться в этом вопросе, следует вначале представить себе

условия распределения жевательного давления при нормальном прикусе с

его множественными контактами во время центральной и боковой

окклюзии. Жевательное давление в этих условиях равномерно распреде-

ляется на верхний и нижний зубные ряды и суставы (рис.63). От боковых

зубов оно передается на скуловой и крылонебный контрфорсы. Моляры и

премоляры, принимая на себя основное давление, осуществляют как бы

боковую защиту сустава. С потерей боковой защиты вся сила мышечных

сокращений приходится на передние зубы (рис.63) и суставы, вызывая их

перегрузку.

К причинам, вызывающим изменения височно-нижнечелюстного сус-

тава, следует отнести и снижение межальвеолярной высоты. Последнее

вызывает изменение положения головки нижней челюсти при централь-

ной окклюзии: она отходит от основания суставного бугорка к задней стенке

суставной впадины (рис.636). Суставной диск в этом случае встречается с

необычной для него функциональной нагрузкой.

При деформациях зубных рядов нарушаются привычные экскурсии

нижней челюсти. При взаимном вертикальном перемещении зубов возни-

кает блокада передних движений нижней челюсти. На первый план высту-

пают шарнирные движения, а челюсть в начале открывания рта смеща-

ется в сторону, где имеется блокада. В других случаях при боковой ок-

клюзии множественные контакты. В том и другом случае в конечном счете

возникает перенапряжение сустава.

Одной из причин нарушения функции является дистальное смещение

нижней челюсти, наблюдаемое чаще у женщин, при частичной потере зу-

бов, повышенной стираемости и другой патологии. Дистальное смещение

нижней челюсти имеет свою клиническую и рентгенологическую характе-

ристику. Больные жалуются на необычное положение нижней челюсти,

затрудненное и длительное пережевывание пищи, утомляемость жеватель-

ных мышц, боль в суставе. Иногда эти жалобы могут отсутствовать, и па-

тология обнаруживается врачом при осмотре по другому поводу.

При обследовании больных отмечаются уменьшение высоты нижней

части лица и межальвеолярной высоты, увеличение свободного межок-

клюзионного пространства. Нарушение функции височно-нижнечелюстно-

го сустава проявляется в виде толчкообразных движений головок нижней

челюсти с большой амплитудой, а иногда щелканьем и хрустом.

Подобные жалобы чаще всего предъявляют больные с двусторонни-

ми концевыми дефектами зубных рядов на одной или на обеих челюстях,

со стертыми бугорками верхних передних зубов. У некоторых больных на-

блюдается также стертость режущих краев и вестибулярной поверхности

нижних передних зубов; глубина резцового перекрытия увеличена до об-

разования глубокого травмирующего прикуса. Отмечаются отвесное по-

ложение верхних резцов и клыков и язычной наклон их антагонистов.

На телерентгенограммах фиксируется заднее положение нижней че-

люсти, а на томограммах обнаруживается расширение суставной щели в

переднем отделе и сужение ее в заднем и верхнем отделах.

Вследствие каких причин нижняя челюсть смещается в заднее поло-

жение? К этим причинам следует отнести окклюзионные нарушения, выз-

ванные углублением резцового перекрытия при стирании небных бугор-

ков верхних резцов и клыков, зубоальвеолярное удлинение резцов и клы-

ков, потерю боковых зубов при глубоком резцовом перекрытии. Смеще-

нию челюсти назад может способствовать язычный наклон нижних перед-

них зубов и премоляров, а этому предшествует потеря боковых зубов.

Известно два типа жевания пищи, а именно: массетериальный и тем-

поральный, При темпоральном типе поднятие челюсти сопровождается ее

дистальным сдвигом, который может быть зафиксирован и усилен опи-

санными выше окклюзионными нарушениями. Тот факт, что темпоральный

тип жевания наблюдается только у части людей, а окклюзионные нару-

шения также бывают не у всех лиц, имеющих двусторонние концевые де-

фекты зубных рядов, объясняет относительную редкость дистального

смещения нижней челюсти, для возникновения которого нужно сочетание

окклюзионных нарушений и темпорального типа жевания.

Вынужденное дистальное положение нижней челюсти ставит ткани

височно-нижнечелюстного сустава, расположенные в его заднем отделе, в

необычные условия функциональной перегрузки. Необычная нагрузка

вьвывает приспособительскую компенсаторную реакцию со стороны тка-

ней височно-нижнечелюстного сустава. Это выражается в первую очередь

в изменении формы головки нижней челюсти, суставного диска, на что

указывал еще в 1896 г. А.Аничкин, а позднее и другие авторы. А.Т.Бусы-

гин также отмечал, что потеря первого моляра в период роста челюстей у

некоторых людей влечет за собой не только деформацию зубных рядов, но

и наклон головки нижней челюсти на стороне удаления вперед и внутрь.

Удаление обоих первых моляров нижней челюсти в период роста челюсти

через 1 - 2 года осложняется перемещением зубов и изменением формы и

положения головки нижней челюсти. Суставной диск в дорзальном

направлении истончается, а в вентральном, наоборот, становится толстым.

У других больных головки нижней челюсти смещаются дорзально и в

соответствии с этим образуется глубокий прикус.

Компенсаторная перестройка сустава при его функциональной пере-

грузке, по-видимому, возможна лишь в определенных рамках и при опре-

деленном состоянии самих тканей сустава. Когда кончаются приспособи-

тельные реакции и начинается патология, сказать трудно. По крайней ме-

ре такой границы до сих пор никому не удавалось провести. Так или ина-

че, со временем в суставе появляются деструктивные изменения, патоло-

гический характер которых становится очевидным. В основе их лежит со-

четание атрофических и дегенеративных изменений. Наряду с этим имеет

место и явления пролиферации. Эти нарушения в суставе объединяют

термином "артропатии". Для них характерны изменение глубины сустав-

ной ямки, появление узур на передней и задней поверхностях головки

нижней челюсти, экзостозов, уплощение, перфорации, а иногда и полное

расплавление диска. Вместе с этим возможен и аппозиционный рост но-

вых тканей.

Наряду с гистологическими нарушениями изменяется положение

элементов, образующих сустав. Увеличивается амплитуда движений го-

ловки, нижняя челюсть приобретает большую свободу для выдвижения

вперед, происходит ущемление диска, дистальный сдвиг головки, образо-

вание складок диска. Все это в конечном счете приводит к тому, что в

клинической картине у некоторых больных выявляется сложный симпто-

мокомплекс, обусловленный формирующимся остеоартрозом.

Больные с остеоартрозом обычно обращают внимание на потрески-

вание, хруст, щелканье или боли в одном или обоих височно-нижнече-

люстных суставах во время жевания, разговора или позевывания. Этц

симптомы могут проявляться в начале, средине или конце фазы открывав

ния и закрывания рта. Может иметь место самостоятельная боль, не свя-

занная с движением нижней челюсти. При наличии указанных симптомов

движение головок нижней челюсти иногда совершается плавно, а иногда

толчкообразно, сопровождаясь щелкающим звуком, часто замечаемым даже

посторонними. Движения нижней челюсти остаются нормальными,

плавными или становятся прерывистыми с более или менее выраженным

смещением ее в ту или иную сторону. Пациенты жалуются на ограничение

открывания рта, особенно по утрам, но в течение дня сустав как бы раз-

рабатывается, и движение челюсти становится свободным. У других эти

симптомы, наоборот, нарастают к вечеру. При самопроизвольных болях в

суставе (или обоих суставов) наблюдается постоянное ограничение от-

крывания рта. Наряду с описанными симптомами могут появиться сни-

жение слуха, заложенность, тупые боли в области уха и др.

Появление подобной симптоматики при понижении межальвеолярной

высоты объясняется вовлечением в процесс областей, пограничных с сус-

тавом, в частности раздражением барабанной струны, барабанного спле-

тения, нарушением проходимости слуховых труб, вызванных сосудистыми

расстройствами, травмой сосудистого пучка, проходящего в глазеровой

щели. Уместно напомнить, что в 1962 г. Пинто описал маленькую связку;

соединяющую молоточек среднего уха с капсулой и диском височно-

нижнечелюстного сустава. Позднее Е.Ф.Хоткевич (1969) подтвердила связь

этого образования не только с капсулой и связками сустава, но и со слуховой

трубой. Возможно, эта особенность анатомии и лежит в основе патогенеза

отологических симптомов.

Значительные трудности представляет дифференциальная диагнос-

тика деформирующего остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава от

заболеваний его на почве нарушений обменных процессов, тонуса мышц,

гриппозной инфекции и др. В подобных случаях нужно руководствоваться

следующими правилами. Если отсутствуют аномалии прикуса, потеря

зубов, деформации зубных рядов, а межальвеолярная высота сохранена,

причину следует искать вне полости рта. При потере зубов, нарушении

артикуляционных взаимоотношений, понижения межальвеолярной вы-

соты вследствие повышенной стираемости естественных зубов или

изнашиваемости пластмассовых зубов протеза причиной артроза в первую

очередь является функциональная перегрузка сустава. Если патология

зубных рядов и не является причиной заболевания сустава, устранение ее

должно входить как обязательный элемент комплексного лечения

артропатии. Нарушение артикуляции, если и не является самостоятельным

этиологическим моментом, то во всяком случае осложняет заболевание,

вызванное другими причинами. Известны случаи, когда патология суставов

проявилась через несколько лет после потери зубов или повышенной

стираемости. По-видимому, известную роль играют и другие причины, в

частности общие заболевания, возраст и т.д.

Не следует считать, что при снижении межальвеолярной высоты, дис-

тальном или переднем сдвиге головки нижней челюсти, блокаде движе-

ний нижней челюсти возникают нарушения лишь функции сустава. В дей-

ствительности функция жевательных мышц, образующих с нижней челю-

стью динамическое единство, при всех подобных нарушениях жеватель-

ного аппарата также претерпевает изменения. Они вызваны сокращением

расстояния между точками прикрепления мышц при понижении межальве-

олярной высоты, медиальном или дистальном смещении челюсти, блока-

дой движений челюсти, нарушающей синхронность сокращения мышц.

Правильнее думать, что одной из причин нарушений функции сустава

является изменение характера деятельности мышц. К этим нарушениям

следует отнести не только те, что возникают при уменьшении расстояния

между точками их прикрепления, но и те, что появляются при спазмах

мышц, контрактурах, нарушении иннервации с появлением асинхронности

их сокращений.

Будет также ошибкой считать, что малейшие нарушения, например, в

соотношении челюстей сразу же вызовут патологию мышечной деятель-

ности. В действительности мышцы очень быстро приспосабливаются к

новому положению, и даже электромиографические исследования в этих

условиях не могут выявить каких-либо отклонений от нормальной функ-

ции. При глубоких и длительное время существующих изменениях жева-

тельного аппарата нарушения функции становятся устойчивыми и хорошо

регистрируются на электромиограммах.

Следует особо отметить, что частичная потеря зубов, как всякое дру-

гое патологическое состояние, проходит определенные стадии развития.

У многих людей удалению одного зуба влечет за собой неизбежную поте-

рю других, поскольку причина, приводящая к гибели зубов, не устранена

и не проведены соответствующие профилактические мероприятия. Распад,

грубые деформации зубных рядов вызывают сложную перестройку всей

зубочелюстной системы.

Так, при рентгеноцефалометрических исследованиях Ю.К.Курочки-

ным установлено, что деформации, развивающиеся после потери зубов,

наряду с альвеолярной частью, вызывают изменения всего гнатического

отдела лица. Вместе с тем встречаются много больных, у которых после

образования дефекта дальнейшего разрушения зубных рядов не происхо-

дит. Следовательно, с одной стороны, после удаления первого зуба пато-

логия может развиваться и приводить к полному разрушению зубных ря-

дов, с другой стороны, этого может и не быть, иначе говоря, фатальной

неизбежности разрушений зубных рядов не существует. Все зависит от

причины, вызвавшей удаление зубов, состояние пародонта, реактивности

организма и своевременной профилактики, основным элементом которой

является обоснованное протезирование.

 

125)Понятие «клиническая анатомия».

 

 

Клиническая анатомия в ортопедической стоматологии. После утраты зубов, различных операций на челюстях и других органах челюстно-лицевой системы в последней происходят необратимые изменения (атрофия альвеолярного отростка, слизистой оболочки и др.). Не только исчезают органы, например, альвеолярный отросток, но и появляются новые структуры (рубцы, складки, костные выступы, слизистые бугорки на нижнем беззубом альвеолярном отростке и др.). Изменяется соотношение органов, подтверждением чего является возникновение старческой прогении. Эти изменения выходят за рамки нормальной анатомии, но все они имеют значение для протезирования и нуждаются в изучении и описании. Морфологические особенности протезного ложа играют важную роль в планировании, проведении и исходе протезирования.

 

 

126)Показания, методика получения функционального оттиска при частичной потере зубов.

 

Функциональный оттиск показан при протезировании больных:
• с концевыми дефектами зубных рядов при значительной атрофии альвеолярной части и даже тела нижней челюсти, выраженном подъязычном валике, налегающем на протезное ложе, при поперечных Рубцовых складках, имеющих высокое прикрепление;
• с продольными складками слизистой оболочки на альвеолярной части, которыми поступают двояко, либо расправляют их при снятии оттиска, либо "разгружают" в этом месте оттиск с последующей изоляцией складки;
• с одиночно стоящими зубами на верхней и нижней челюстях, особенно при использовании телескопической системы крепления;
• с 2 - 3 рядом стоящими зубами, когда стандартные ложки не позволяют получить оттиск с четкой границей между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой;
• во всех случаях, когда форма сохранившейся части зубного ряда и беззубых альвеолярных частей нетипична и не позволяет добиться успеха при получении оттиска стандартной ложкой;
• в других случаях, когда условия для снятия оттиска благоприятны, но внаборе нет подходящей ложки.
Функциональные оттиски при протезировании больных с частичной потерей чубов следует применять чаще, а при концевых изъянах на нижней челюсти, одиночно стоящих зубах считать обязательными.

 

---

Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 185; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!