Двойной оттиск после выведения из полости рта пациента
Существует одноэтапный способ получения двойного оттиска (метод сэндвича).
При этом, заполнив ложку основной пастой, врач делает углубления в ней, в области проекции опорных зубов. Туда вводится корригирующая наста. Она же из шприца наносится на препарированные зубы. После этого ложка с двумя пастами вводится в полость рта для получения оттиска. При одноэтапном способе получения двойного оттиска предпочтительно использовать силиконовые материалы с полимеризационным типом вулканизации, что обеспечивает более точную дозировку их компонентов (группа А-силиконов, например President, Contrast, ЗМ Express Bisico).
Современные силиконовые материалы спустя сутки после получения оттиска имеют небольшие объемные изменения — 0,14—0,60 %, остаточную деформацию — 0,2—0,5 %, относительное сжатие — 1,3—2,5 %, воспроизводство деталей — 22 мкм, текучесть — 0—0,1 %. Усадка силиконового оттискного материала мала, но модель необходимо отливать в течение первых часов после снятия оттиска.
Для дезинфекции силиконовых оттисков используют растворы различных веществ: перекиси водорода, гипохлорита натрия, глутарового альдегида, дезоксана.
Двойной оттиск считается пригодным, если точно отпечатался рельеф протезного ложа (в том числе контуры десневого края, межзубные промежутки, культи препарированных зубов, область уступа) и на его поверхности нет пор, смазанностей рельефа слизью.
Основанием для повторного получения оттиска являются следующие его дефекты:
• смазанность рельефа, обусловленная качеством материала (оттяжки) или попаданием ротовой жидкости, крови;
• несоответствие оттиска будущим размерам протезного ложа;
• отсутствие четкого оформления краев оттиска, наличие пор.
|
|
|
105)Правила моделирования промежуточной части мостовидных протезов в переднем и боковых отделах верхнего и нижнего зубных рядов.
Формы промежуточной части мостовидного протеза:
1 - касательная для передних зубов
2 - висячая при высоких клинических коронках зубов
3 - висячая при низких клинических коронках зубов
4 - седловидная цельнометаллическая
5,6 - висячая с облицовкой губной или губно-жевательной поверхности
7 - седловидная с облицовкой видимых поверхностей - жевательной и частично боковых искусственных зубов нижней челюсти.
При касательной форме отсутствие давления на слизистую оболочку проверяется зондом. Если кончик его легко вводится под тело протеза, значит, давление на десну отсутствует, и в то же время нет видимой щели, которая не эстетично выглядит при улыбке или разговоре.
В боковом отделе зубного ряда, создавая промывное пространство, стремятся избежать задержания пищи под промежуточной частью протеза, что может вызвать хроническое воспаление этого участка слизистой оболочки. Именно поэтому промывное пространство делают достаточно большим, особенно на нижней челюсти. На верхней челюсти с учетом степени обнажения боковых зубов при улыбке, промывное пространство делают чуть меньше, чем на нижней, а в области премоляров и клыков, открывающихся при улыбке, оно может быть сведено к минимуму, вплоть до касания слизистой оболочки. В каждом конкретном случае этот вопрос решается индивидуально.
|
|
|
В поперечном сечении форма промежуточной части протеза напоминает треугольник. По поводу седловидной формы мнения расходятся. Б.Н.Бынин в 1947 году считал возможным применение седловидной промежуточной части только в съемных мостовидных протезах из-за опасности образования пролежней на слизистой оболочке. В последние годы, в связи с внедрением высокоэстетичных металлокерамических конструкций, появились сторонник использования в них седловидной формы тела протеза
106)Принципы препарирования зубов под металлокерамические коронки.
Препарирование зубов под металлокерамические коронки
|
|
|
Препарирование (подготовка) зубов под искусственные коронки означает сошлифовывание твердых тканей (эмали и дентина).
Препарирование преследует несколько целей:
1) создание такой формы культи зуба, которая обеспечит искусственной коронке возможность наложения и одновременно условия для ее фиксации на опорном зубе;
2) создание протезного пространства для коронок;
3) обеспечение правильных взаимоотношений края искусственной коронки и краевого пародонта.
Препарирование зубов под металлокерамические коронки имеет некоторые особенности, обусловленные конструкцией и технологий указанных протезов. Так, необходимо сошлифовать значительное количество эмали и дентина (до 2 мм), что, в свою очередь, требует выполнения полноценной местной анестезии, особенно при препарировании зубов с витальной пульпой.
Наиболее распространенным в ортопедической стоматологии способом является инфильтрационная и проводниковая анестезия. Проведение местной анестезии требует строгого и неукоснительного соблюдения всех необходимых мероприятий, предупреждающих заражение пациента вирусами инфекционного гепатита или иммунодефицита человека.
В качестве обезболивающих средств применяются растворы лидокаина (ксилоцитин, скандикаин, лигноспан и др.), мепивакаина, артикаина (септонест, убистезин, альфакаин, ультракаин). Для инфильтрационной анестезии на верхней и нижней челюстях наиболее эффективен артикаин. Хорошо зарекомендовали себя мепивакаин и его производные. При проводниковой анестезии эффективность анестетиков примерно одинакова (Г. JI. Саввиди).
При препарировании зубов верхней челюсти достаточное обезболивание достигается инфильтрационной анестезией указанными выше препаратами. Для препарирования одного зуба требуется не более 3 мл 2% раствора лидокаина или 0,5-1,0 мл 4% раствора артикаина с небольшой концентрацией адреналина (1:200 ООО). В последнем случае дополнительной инъекции у большого нёбного или резцового отверстия не требуется. Вкол иглы делается в области проекции верхушки корня с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. На нижней челюсти для передних зубов также используют инфильтрационную анестезию.
При препарировании премоляров и моляров нижней челюсти проводится проводниковая односторонняя торусальная анестезия. Однако использования артикаина бывает достаточно для инфильтрационной анестезии нижних премоляров. Применение двусторонней торусальной анестезии и препарирование зубов на обеих сторонах нижней челюсти одновременно не желательны. Пациент испытывает после двусторонней анестезии сильные неприятные ощущения и в этот день нетрудоспособен.
У ряда больных проводят премедикацию перед анестезией, используя для этого лекарственные препараты, которые больной принимает за 30—40 мин до начала препарирования. Премедикация применяется при средней и выраженной тревожности у пациента.
При средней степени эмоционального напряжения за 45—60 мин до начала стоматологических манипуляций назначают однократно один из следующих транквилизаторов: фенибут (0,25 г), мебикар (0,3 г), тазепам (0,001 г), элениум (0,01 г), диазепам (0,005-0,01 г), мидазолам (дормикум) (0,015 г) или феназепам (0,0005-0,001 г). В качестве корректоров побочного действия перечисленных (исключая фенибут и мебикар) транквилизаторов можно в комбинации с ними использовать психостимулятор сиднокарб (0,0015 г), ноотропный препарат (0,1 г) или актопротектор бемитил (0,5 г).
Для купирования выраженной тревожности у пациентов применяются сильные транквилизаторы (элениум, диазепам или феназепам). При недостаточной эффективности или резкой выраженности тревожности к ним можно добавить небольшие дозы нейролептика галоперидола (0,00075—0,0015 г) или антидепрессанта амитриптилина (0,006—0,0125 г). Психотропные препараты вызывают сонливость, слабость, поэтому должны применяться с осторожностью.
Правильная индивидуальная психотерапевтическая тактика и дифференцированная премедикация на фоне адекватной анестезии нормализуют основные вегетативные и двигательные функции организма, действуют успокаивающе, снижают выраженность эмоционального напряжения, способствуют благоприятному исходу ортопедического лечения.
Проблема удлинения и углубления обезболивающего эффекта без увеличения вероятности риска для больного в настоящее время решается путем применения местных анестетиков в сочетании с вазоконстрикторами.
Вазоконстрикторы вызывают спазм периферических сосудов кровеносного русла, что приводит к гипоксии тканей в области проведения инъекции и снижает возбудимость миелинизированных нервных волокон, а это существенно повышает эффективность местной анестезии. Таким образом, сочетание вазоконстрикторов с любым местным анестетиком значительно снижает болевую чувствительность (Шугайлов И. А., 1984). Кроме того, добавление вазоконстриктора в раствор анестетика уменьшает его токсичность, увеличивает длительность действия и позволяет уменьшить дозу анестетика (Bennett, 1978). К вазоконстрикторам, применяющимся при проведении местной анестезии, относится адреналин (гормон мозгового слоя надпочечников), норадреналин (медиатор симпатического отдела вегетативной нервной системы надпочечников), вазопрессин (гормон задней доли гипофиза) и его синтетический аналог фелипрессин, а также левонор дерфин (синтетический адреномиметический препарат, влияющий на а-адренорецепторы).
Для некоторых пациентов при препарировании зубов можно рекомендовать наркоз в стадии аналгезии (закись азота, фторотан, ротилан и др.).
|
|
|
Показаниями для применения общего обезболивания при препарировании зубов под несъемные протезы могут служить:
1) непереносимость больными местных анестетиков или неэффективность последних;
2) невозможность устранения страха перед предстоящим вмешательством психотропными препаратами;
3) нарушения психики больного, препятствующие проведению полноценного препарирования своим беспокойным поведением;
4) невозможность препарирования при нервных заболеваниях, сопровождающихся клиническими судорогами (хорея, гиперкинезы и др.).
Из наиболее распространенных средств для общего обезболивания предпочтение следует отдать ротилану, поскольку в стадии аналгезии он вызывает более глубокое обезболивание, чем другие средства, одновременно позволяя сохранять контакт между врачом и пациентом.
Сошлифовывание значительного количества твердых тканей витальных зубов сопряжено с опасностью повреждения их пульпы, в связи с чем врачу необходимо знать оптимальную глубину препарирования и зоны безопасности для каждой группы зубов. Так, при препарировании передних зубов имеет смысл пользоваться данными Н. Г. Аболмасова и Е. И. Гаврилова о зонах безопасности, которые расположены у резцов (рис. 1.4): по режущему краю, с оральной и вестибулярной сторон на уровне экватора, на уровне шейки, а также о толщине стенок зуба в разном возрасте (табл. 1.1).
У клыков зоны безопасности определяются у рвущего бугорка; на уровне экватора с вестибулярной, оральной и контактной поверхностей; на уровне шейки с вестибулярной, оральной поверхностей, а для верхних клыков — и с дистальной поверхности.
С возрастом у всех передних зубов зоны безопасности расширяются, причем больше у режущего края и меньше с язычной стороны, на уровне экватора и на уровне шейки. Толщина других стенок зуба также увеличивается, но в меньшей степени.
Наиболее опасным местом у резцов является оральная вогнутость коронки между бугорком и режущим краем, а также контактные стенки на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину. У клыков такой зоной является оральная вогнутость коронки и мезиальная контактная стенка на уровне шейки, а у нижних клыков и дистальная стенка на этом же уровне.
При препарировании боковых зубов можно воспользоваться данными Е. И. Гаврилова и Б. С. Клюева о зонах безопасности (рис. 1.5) и толщине стенок полости жевательных зубов.
При препарировании моляров необходимо соблюдать осторожность на передних скатах дистальных бугорков и на мезиальной поверхности в области шейки.
Второй особенностью препарирования зубов под металлокерамические протезы является то, что контактные поверхности зубов должны конвергировать под углом 5— 8° к режущему краю передних зубов или под углом 7—9° к окклюзионной поверхности боковых зубов. Создание культи слабо конической формы необходимо для беспрепятственного наложения протеза, а также для исключения напряжения в цельнолитом его каркасе и керамической облицовке.
Однако в вопросе конусности культи препарированного зуба единого мнения специалистов нет: данные варьируют от 3 до 20°. Так, С. И. Абакаровым и соавт. на основании антропометрических исследований и математических расчетов было установлено, что при высоте препарированного зуба 4 мм минимальная конусность контактных поверхностей для одиночной коронки составила 3°, вестибулярной — 2,9°, оральной — 2,8°, а при высоте культи, равной 10 мм, также для одиночной коронки, конусность контактных поверхностей составила 5,2°, вестибулярной — 3,2°, оральной — 3,2°. Необходимо также отметить, что с увеличением числа опорных зубов угол конвергенции увеличивают.
Следующей особенностью препарирования зубов под металлокерамические протезы является формирование циркулярного или вестибулярного уступа. Уступ позволяет создавать достаточно массивный край коронки, что немаловажно для хрупкой фарфоровой облицовки. Кроме того, благодаря уступу край коронки не травмирует десну. Выбор способа зависит от клинической картины, степени разрушения зуба, локализации полости, высоты коронки, ее формы, возраста пациента и других факторов.
Для контроля толщины сошлифованного слоя твердых тканей необходимо колесовидной или чечевицеобразной фасонной головкой на вестибулярной или оральной поверхности зуба и на уровне десневого края создать продольные или поперечные бороздки заданной глубины, так называемые маркировочные бороздки (рис. 1.6). На вестибулярной поверхности бороздка наносится на всю длину коронки зуба или не доходя 0,5 мм до десневого края, а на оральной поверхности бороздки формируются, отступя от шейки зуба 0,5—1,0 мм.
Затем осторожно сошлифовывают твердые ткани. Когда дно бороздки окажется на уровне раневой поверхности зуба, это будет означать, что сошлифован необходимый слой твердых тканей.
Препарирование зубов под металлокерамические протезы начинают с сепарации мезиальной и дистальной поверхностей зуба специальными сепарационными алмазными дисками с односторонним алмазным или карборундовым покрытием, игольчатыми или пламевидными головками. Поверхность диска должна быть расположена под небольшим углом к продольной оси зуба, чуть отступив от десневого края. Расхождение контактных поверхностей делает невозможным наложение коронки, а сильное схождение (конусность) ухудшает фиксацию и чревато травмой пульпы. После удаления тканей в области межзубного контакта тонкими цилиндрическими или конусовидными борами обрабатывают всю контактную поверхность, после чего образуют уступ.
Затем, ориентируясь на дно маркировочных бороздок, снимают слой эмали и дентина с вестибулярной (рис. 1.7) и оральной (рис. 1.8) стороны на 1,0—1,5 мм так, чтобы на уровне десневого края образовался уступ такой же ширины, как на контактных поверхностях препарируемого зуба.
При препарировании вестибулярной и оральной поверхностей зубов передней группы направление режущего инструмента должно быть параллельным поверхности зуба, что значительно уменьшает опасность травмы пульпы зуба.
Направление режущего инструмента при препарировании вестибулярной поверхности переднего зуба
При этом используют карборундовые или алмазные круги, а также цилиндрические или конусовидные головки. Затем уступ с вестибулярной и оральной сторон соединяют с уступом, сформированным на контактных поверхностях.
Во избежание травмы десневого края, с помощью торцевого бора осторожно опускают уступ до уровня клинической шейки или под десневой край (при наличии патологического десневого кармана).
И наконец, проводят препарирование жевательной поверхности или режущего края для разобщения антагонистов (на 1,5—2,0 мм). При этом коронка зуба укорачивается в среднем на '/4 первоначальной длины. Утолщенный режущий край верхних передних зубов должен быть скошен в вестибулярном направлении, а нижних — в оральном. Препарируя окклюзионные поверхности боковых зубов необходимо помнить о необходимости сохранения их анатомической формы.
Формирование же уступа выполняется алмазными головками — цилиндрическими, пламевидными или в форме усеченного конуса.
Ширина уступа обеспечивает эстетические свойства, прочность коронки и варьирует от 0,5 до 1,5 мм в зависимости от размеров и функциональной принадлежности зуба (табл. 1.3).
Ширина уступа также определяется групповой принадлежностью зубов. Так, уступ наименьшей ширины формируют в области резцов нижней челюсти. В то же время в области центральных резцов верхней челюсти и клыков как нижней, так и верхней челюсти ширина уступа может достигать 1,0—1,5 мм. Форма уступа может быть различной (рис. 1.12).
Большинство специалистов рекомендуют создавать скошенный уступ под углом 135°. Выбор формы и ширины уступа зависит от групповой принадлежности, величины, топографии зуба и состояния твердых тканей его коронковой части. Кроме того, не всегда есть возможность создать циркулярный уступ. В ряде случаев, например, при покрытии металлокерамическими коронками резцов нижней челюсти, уступ формируют только с вестибулярной стороны, а с мезиальной и дистальной поверхностей, по направлению к оральной поверхности ширину уступа постепенно уменьшают и на оральной поверхности уступ не создают. В этом случае придесневой край коронки с оральной поверхности зуба не облицовывают фарфором, а оставляют металлическим (так называемая гирлянда).
При формировании уступа сначала сошлифовывают оставшиеся в пришеечной части твердые ткани. Торцевая часть головки прижимается к уступу, и ткани постепенно сошлифовываются до тех пор, пока уступ не будет иметь вид ровной площадки. Диаметр торцевой части бора должен соответствовать ширине уступа, иначе неизбежна травма прилегающей к уступу десны.
После проведения этих этапов слегка сглаживают острые углы, культя зуба приобретает слабо коническую, почти цилиндрическую форму. Сглаживание острых граней и неровностей культи осуществляется алмазными инструментами с тонкой и очень тонкой зернистостью, а также бумажными дисками, финирами и полирами (табл. 1.4).
Сглаживание неровностей поверхности уступа имеет большое значение при работе зубного техника с плечевыми керамическими массами, поскольку создание гладкой поверхности уступа снижает риск прилипания влажной керамической массы к фрагменту разборной модели.
В связи с необходимостью значительного сошлифовывания твердых тканей зубов под металлокерамические коронки препарирование их должно проводиться под полноценным водяным или воздушно-водяным охлаждением.
Выбранный режим препарирования должен отвечать следующим требованиям:
1) препарирование должно быть прерывистым. Касание поверхности зуба режущим инструментом должно быть кратковременным, не более 2—3 с;
2) рабочий инструмент и препарируемая поверхность зуба должны постоянно (весь рабочий период) охлаждаться воздушно-капельной струей;
3) препарирование коронковой части зуба следует проводить алмазными головками угловым микромотором или турбинным наконечником (при этом скорость должна быть 120—160 тыс. об./мин);
4) окончательное препарирование зуба должна проводиться угловым микромотором со скоростью 40—80 тыс. об./мин;
5) препарирование контактных поверхностей, особенно плотно стоящих зубов, следует проводить на малых оборотах;
6) необходимо добиваться снижения травматического влияния температуры и вибрации посредством использования хорошо центрированных, с высокой абразивной способностью инструментов. Целесообразно применение головок со спиралевидной поверхностью и полых с косыми прорезями. Конструкция этих головок позволяет не только повысить качество препарирования, но и обеспечить попадание охлаждающего потока непосредственно на операционное поле.
При препарировании зубов под металлокерамические протезы особенно тщательно следует соблюдать меры предосторожности от возможной травмы режущими инструментами мягких тканей полости рта, твердых тканей соседних с препарируемыми зубов, а также их антагонистов.
Как показывает клинический опыт, наиболее часто имеют место следующие повреждения:
1) Травма мягких тканей десны, языка, щеки, губы и дна полости рта. Ранение мягких тканей может сопровождаться обильным кровотечением и требовать экстренной хирургической помощи. Тяжесть раны зависит от ее локализации, площади и глубины.
2) Твердых тканей (эмали, дентина):
а) интактных зубов (например, при использовании двустороннего сепарационного диска);
б) нерациональное, излишнее сошлифовывание тканей препарируемых зубов;
в) перфорация рога пульпы зуба.
3) Повреждение круговой связки зуба (при неправильном или неаккуратном формировании уступа).
Методы профилактики травм:
1) психомедикаментозная и анестезиологическая подготовка пациента;
2) Хорошие обзор и освещение операционного поля;
3) Надежная фиксация рабочей руки врача-ортопеда;
4) прерывистость препарирования;
5) постоянная эвакуация пыли и жидкости из полости рта;
6) возможность моментальной остановки режущего Инструмента;
7) максимальная психомоторная концентрация врача-ортопеда и ассистента.
http://neostom.ru/metallokeramicheskie-protezi/preparirovanie-zubov-pod-metallokeramicheskie-koronki.html
107)Параклинические методы обследования в ортопедической стоматологии.
Диагностические модели челюстей
Сведения о смыкании зубов можно получить непосредственно при ос-
мотре зубных рядов в полости рта. В то же время этот способ имеет
недостатки, поскольку не позволяет видеть смыкание небных и язычных
бугорков. Для этого удобны диагностические модели челюстей, которые
приготавливаются следующим образом. Снимают оттиски верхней и ниж-
ней челюстей, отливают модели из высокопрочного гипса. Основание мо-
делей оформляют при помощи специальных аппаратов, резиновых форм
или обрезают так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, а
основание было параллельно жевательным поверхностям. Можно загип-
совать модели в аппарат (артикулятор), воспроизводящий движения ниж-
ней челюсти (рис.31). На моделях отмечают номер истории болезни, фа-
милию, имя, отчество больного, а также дату снятия оттиска. Такие моде-
ли являются одновременно диагностическими и контрольными. Они об-
легчают постановку диагноза, разработку плана лечения и помогают су-
дить о его результатах.
На диагностических моделях можно изучить форму зубных дуг, де-
формацию их, сравнить одноименные зубы правой и левой половин че-
люсти, окклюзионные контакты небных и язычных бугров, степень пере-
крытия нижних передних зубов верхними, характер окклюзионной кривой,
деформацию окклюзионной поверхности зубных рядов и т.д. Можно также
изучить положение зубов, ограничивающих дефект, их смещение, наклон.
С помощью диагностических моделей удается уточнить рельеф по-
верхности альвеолярной части (гладкий, бугристый), степень атрофии (не-
значительная, средняя, выраженная) и характер ее (равномерная, нерав-
номерная), гипертрофию, деформацию после травмы. Диагностические
модели позволяют также составить представление о положении беззубой
альвеолярной части по отношению к аналогичному, но расположенному
на противоположной челюсти или естественным зубам. Наконец, на них
можно провести измерения и специальными приборами начертить профиль
его поперечного сечения альвеолярного гребня в различных отделах.
Рентгенологические методы исследования
Рентгенография органов зубочелюстной системы является одним из
самых распространенных методов исследования. Это произошло потому,
что метод доступен, несложен и с его помощью можно получить ценные
сведения о состоянии твердых тканей коронки и корня, размерах и осо-
бенностях полости зуба, корневых каналов, ширине и характере перио-
донтальной щели, состоянии компактной пластинки стенки лунки и губ-
чатого вещества альвеолярной части. На рентгенограмме выясняется форма,
направление и расположение корней опорных зубов и подлежащих пере-
мещению, уточняется степень рассасывания корней молочных зубов, нали-
чие и расположение зачатков постоянных зубов, а также выявляется аден-
тия, ретенированые или сверхкомплектные зубы.
Для изучения формы, структуры и взаимоотношения элементов ви-
сочно-нижнечелюстного сустава пользуются обзорной и послойной рент-
генографией (томографией, зонографией). Височно-нижнечелюстные сус-
тавы можно исследовать, применив метод артрографии - введение конт-
растного вещества в суставную щель с последующей рентгенографией.
Движения головок нижней челюсти изучают с помощью рентгенокинема-
тографии. Кроме указанных способов в ортопедической стоматологии
применяются также панорамные снимки, ортопантомограммы, телерент-
генограммы.
Следует предостеречь от переоценки рентгенологического метода
^следования и недооценки данных анамнеза, осмотра и лабораторных ис-
следований. Современная ортопедическая диагностика базируется на
Подробном анализе результатов всех без исключения исследований, при-
мененных при обследовании больного.
При изучении отдаленных результатов протезирования приходит^
прибегать к сравнению рентгенограмм, сделанных до лечения и в ра3-
личные сроки после окончания его. Сравнению подлежат рентгенограм-
мы, сделанные при одних и тех же (идентичных) условиях, т.е. при одц-
наковом расположении объекта и пленки (кассеты), при том же направ.
лении луча, при одинаковых технических условиях снимков и их обра-
ботки. Заключение, основанное на неидентичных снимках, может быть
ошибочным, ибо небольшое отклонение луча от первоначального направ-
ления изменит величину тени патологического очага (например, грану-
лемы), исказит рисунок костных структур. Для получения идентичных
рентгенограмм предложены специальные приборы для фиксации головы
пациента, кассеты и источника рентгеновских лучей.
Распространенность и доступность рентгеновского метода породила
у некоторых врачей представление о его безвредности. Это привело к не-
обоснованному расширению показаний к рентгенографии зубов и альвео-
лярной части. Между тем рентгеновское облучение далеко не безразлич-
но и даже опасно для организма, и нужно, по возможности, сужать его
применение.
При обследовании больного перед протезированием показана рент-
генография: 1) зубов с пораженным пародонтом; 2) при подозрении на скры-
тую кариозную полость, корень, покрытый слизистой оболочкой; 3) зубов
с обширными пломбами; 4) зубов, служащих опорой для мостовидных
протезов, кламмеров; зубов, покрытых коронками; 5) зубов с повышенной
стираемостью; 6) зубов, измененных в цвете и др.
Методы определения жевательного давления
Как было отмечено, жевательные мышцы при сокращении могут раз-
вивать суммарную силу, равную 390 кг. Величина абсолютной силы жева-
тельных мышц вычислена путем умножения физиологического поперечни-
ка всех жевательных мышц на коэффициент Джонсона-Вебера (10 кг на 1
см2 поперечника мышцы). Абсолютная сила жевательных мышц, как и дру-
гих, по-видимому, развивается лишь в минуту опасности или эмоциональ-
ного стресса. В обыденной жизни человеку нет необходимости при раз-
жевывании пищи развивать такую силу. Поэтому исследователей интере-
сует, главным образом, жевательное давление, которое развивается на
определенном участке для откусывания и разрушения пищи соответству-
ющей консистенции (мясо, хлеб, сухари и др.). Важно также знать вынос-
ливость пародонта определенных зубов к жевательному давлению, что
позволило бы ориентироваться в допустимой нагрузке его при протезиро-
вании различными протезами.
Выносливость пародонта измеряют при помощи специальных прибо-
ров называемых гнатодинамометрами. Впервые прибор этого типа был
Предложен в 1893 г. Блэком (рис.16), который создал два аппарата для
исследования жевательного давления: один для определения давления в
полости рта, а второй - для измерения силы, необходимой для раздав-
ливания отдельных видов пищи вне полости рта.
В последние годы предложены новые конструкции гнатодинамо-
метров, воспринимающим устройством которых являются тензодатчики
(И-С.Рубинов, Л.М.Перзашкевич, Д.П.Конюшко и А.И.Драбкин).
Долгое время выносливость пародонта определялась по таблице Га-
бера (табл.1). Однако приводимые в ней цифры не отличаются точностью,
дают лишь общее представление и не могут быть использованы в прак-
тике протезирования.
На основании гнатодинамометрических исследований Д.П.Конюшко
составил таблицу выносливости пародонта (табл.2). Как для мужчин, так
и для женщин, выносливость симметрично расположенных зубов одинако-
ва, за исключением верхних премоляров у женщин (левый имеет выносли-
вость 27 кг, а правый - 25 кг).
Гнатодинамометрия не является точным методом, так как эти прибо-
ры измеряют выносливость пародонта к давлению, имеющему лишь одно
направление (вертикальное или боковое). При действии силы на зуб дав-
ление действует как на опорный зуб, так и на рядом стоящие. Нельзя за-
бывать и того обстоятельства, что жевательное давление, характеризую-
щее функцию мышц, как всякая биологическая величина, изменчива. Поэ-
тому средняя арифметическая величина выносливости пародонта какого-
либо зуба не дает представления о том, как часто она встречается у раз-
личных людей.
Исследование жевательной эффективности зубных рядов
Изучение жевательной эффективности проводится с помощью функ-
циональных (жевательных) проб, позволяющих получить более правильное
представление о нарушении этой функции.
Первая функциональная проба была разработана Христиансеном. Он
предложил определять жевательную способность путем исследования
степени измельчения пищи определенной консистенции и ее массы. Ис-
следуемому давали жевать 5 г лесного или кокосового ореха. После 50
жевательных движений он выплевывал пищевую массу; ее высушивали и
просеивали через сито с диаметром отверстия в 2,4 мм. Жевательную
способность вычисляли по остатку на сите.
С. Е. Гельман разработал и упростил методику жевательной пробы.
Вместо лесного ореха он взял 5 г миндаля, а вместо 50 движений пред-
лагал больному жевать в течение 50 с.
Дальнейшую разработку функциональной жевательной пробы прово-
дил И.С.Рубинов. Он считал, что разжевывание 5 г ядер миндаля ставит
перед жевательным аппаратом задачу, выходящую за пределы нормы.
Поэтому И.С.Рубинов предлагал больному разжевывать 0,8 г ореха, что
примерно равно массе одного ядра миндаля. Пробу проводят следующим
образом. Испытуемому дают 0,8 г ореха и просят разжевывать его до
проявления рефлекса глотания. Как только у испытуемого появится жела-
ние проглотить разжеванный орех, ему предлагают выплюнуть содержи-
мое в почковидный тазик. Время жевания ореха отсчитывают по секундо-
меру. В результате функциональной пробы получают два показателя: про-
цент разжеванной пищи (жевательная способность) и время разжевыва-
ния.
Исследования показали, что при ортогнатическом прикусе и интакт-
ных зубных рядах 0,8 г ореха полностью пережевываются за 14 с. По ме-
ре потери зубов время жевания удлиняется; одновременно увеличивается
остаток на сите.
Известны и другие функциональные (жевательные) пробы (М.М.Со-
ловьев, А.Н.Ряховский). При анализе результата пробы всегда следует
учитывать время жевания и процент разжеванной пищи. Оценка по одно-
му показателю может привести к ошибочным выводам. Например, при же-
вательной пробе, проведенной у больного с полной потерей зубов, сразу
после наложения протезов пища оказывается разжеванной на 80 %. Каза-
лось бы, с помощью протезирования удалось почти полностью компенси-
ровать потерю естественных зубов. Однако, если измерить время жева-
ния, то оно окажется в 2 - 3 раза больше нормального.
Наличие двух показателей (время в секундах и эффективность жева-
ния в граммах) затрудняет сравнение результатов протезирования даже у
одного пациента. Жевательную пробу следует проводить в течение оди-
накового времени или пользоваться предложенным В.А.Кондрашовым же-
вательным индексом. Его получают путем деления массы разжеванной
пищи в граммах на время жевания в секундах.
Графические методы
изучения жевательных движений нижней челюсти
Различные заболевания полости рта и жевательных мышц нарушают
биомеханику нижней челюсти. По мере выздоровления больного движе-
ния нижней челюсти могут нормализоваться. Нормальные движения ниж-
ней челюсти, их нарушение и динамику восстановления можно изучить
при помощи графических методов. В настоящее время запись жеватель-
ных движений нижней челюсти производят на различных аппаратах: ки-
мографе, осциллографе и др.
И.С.Рубиновым подробно разработана запись жевательных движений
нижней челюсти (мастикациография) и расшифровано значение каждой
из составных частей этой записи (рис.32).
Мастикациограмма регистрирует жевательные движения за время
разжевывания ореха массой 0,8 г. Вместо ореха можно взять хлеб, мор-
ковь, но с условием, что все исследования у одного и того же пациента
следует в дальнейшем проводить всегда с тем же продуктом.
Анализ мастикациограммы позволяет установить, что она состоит из
следующих друг за другом волнообразных кривых, условно названных же-
вательными волнами. В жевательной волне различают восходящее (АБ) и
нисходящее (БС) колена. Первое отражает опускание нижней челюсти,
второе-ее подъем. Нижние петли между отдельными волнами называют-
ся петлями смыкания. Каждая волна характеризуется высотой, углом меж-
ду восходящими и нисходящими коленами, характером вершины.
Петля смыкания (окклюзионная площадка) также характерна. Она
может иметь вид ровной линии, а может иметь и дополнительную волну
0101), что указывает на боковой сдвиг нижней челюсти.
В каждом периоде жевания следует различать 5 фаз. Первая из них -
фаза покоя - соответствует положению нижней челюсти в состоянии покоя.
На кимограмме она регистрируется как прямая линия (I). Вторая фаза -
введение пищи в рот. На кимограмме ей соответствует первое восходящее
колено (II), совпадающее с открыванием рта при введении туда пищи.
Третья фаза - начало жевания. На кимограмме она начинается от вос-
ходящего колена (IV), соответствующего открыванию рта при введении
пищи. В зависимости от консистенции пищи запись видоизменяется. При
необходимости приспособиться к разрушению куска пищи и преодолеть
его сопротивление на кривой, характеризующей движения нижней челюсти,
появляется ряд добавочных волнообразных подъемов.
Как только для разжевывания пищи будет выбрана подходящая пози-
ция и сопротивление ее преодолено, отмечается снижение кривой, а за-
тем следует основная жевательная фаза (четвертая). Для нее при сохра-
нившихся зубах и их правильном смыкании характерны ритмичность жева-
тельных волн и одинаковый их размах. Пятая фаза - формирование пище-
вого комка и его проглатывание. Вместе с записью жевательных движений
нижней челюсти на ленте кимографа (осциллографа) ведется отсчет време-
ни. Это дает возможность всегда определить время любой фазы жевания.
Характер жевательных волн, петель смыкания, характеристика от-
дельных фаз зависят от размеров и консистенции пищи, вида прикуса, ок-
клюзионных соотношений сохранившихся зубов, характера смыкания ис-
кусственных зубов, фиксации протезов, состояния жевательных мышц,
височно-нижнечелюстного сустава и др.
Основной недостаток описанного метода - отсутствие регистрации
боковых движений - был устранен Л. М. Перзашкевичем и А. П. Бобровым,
предложившими трехкоординатную мастикациографию. С ее помощью
одновременно регистрировались сагиттальные, вертикальные и трансвер-
зальные движения нижней челюсти.
Обследование височно-нижнечелюстного сустава
Диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава основы-
вается на данных анамнеза, клинического исследования полости рта, на-
ружной и внутренней пальпации, функциональных проб, результатов рент-
генологических исследований.
Во время беседы с больным необходимо выяснить его жалобы. Чаще
всего больные жалуются на щелканье в суставе, боль, ограничение откры-
вания рта, хруст, головную боль, понижение слуха. Многие пациенты жа-
лоб не предъявляют, но при обследовании их выявляется та или иная па-
тология сустава. Таким образом, исследование височно-нижнечелюстного
сустава является обязательным для больных с патологией зубных рядов
Рис. 32. Графическая регистрация движений нижней челюсти, а - схема записи движений на кимографе (К): Ф - пластмассовый футляр, Р - резиновый баллон, П - пояс, Е - резиновая перемычка, Т - резиновая трубка, М - мареевская капсула; б – мастикациограмма (И.С.Рубинов): I - фаза покоя, II - фаза введения пищи в рот, III - фаза начала жевательной функции (ориентировочная), IV - фаза основной жевательной функции, V – фаза формирования пищевого комка и его проглатывания, АБС - жевательная волна; О - петля смыкания во время раздавливания пищи; 01 - петля во время размалывания пищи; в -осциллограмма жевательных движений нижней челюсти (Е.И.Гаврилов и Н.И.Карпенко): 1 - фаза покоя, II - фаза введения пищи в рот, III - фаза раздробления пищи, IV – фаза основной жевательной функции, V - фаза формирования пищевого комка и его проглатывания, А - восходящее колено волны, Б - вершина волны, В – нисходящее колено волны, О - окклюзионная площадка.
(аномалии, полная или частичная потеря зубов, деформация, повышенная
стираемость, заболевание пародонта и др.).
Затем следует уточнить, когда называемые больным расстройства, например,
Щелканье в суставе появились и с чем он их связывает (травма, потеря зубов,
ангины, инфекции, широкое открывание рта при удалении зубов и др.). Что
появилось первым: боль или щелканье? После этого нужно установить бывают ли
периоды ремиссии, или симптом, названный больным, постоянен. Получал ли
вольной какое-либо медикаментозное лечение и было ли оно эффективным?
Важным моментом при сборе анамнеза является установление связи потери зубов
с заболеванием сустава (число потерянных зубов и топография их), а также
пР°тезировался ли больной и наступало ли после этого облегчение?
После опроса больного проводят пальпацию сустава путем наложе-
Н и я пальцев на кожу, спереди козелка ушной раковины или введения
пальцев в наружный слуховой проход. При пальпации сустава часто
01Цущаются толчки, щелканье и хруст. Поэтому пальпация как бы является
и аускультацией, хотя шумы, хруст, щелканье можно выслушать фонендо-
скопом. Пальпация позволяет уловить амплитуду движений головок нижней
Челюсти во время открывания и закрывания рта, синхронность дви-
жений левой и правой головок. Одновременно удается отметить щелка-
нье, хруст, их сочетание и синхронность с различными фазами открыва-
ния рта. Для головок нижней челюсти характерно два вида движения,
определяемые при пальпации, а именно нормальное, плавное без выхож-
дения за вершину суставного бугорка и движение с большой амплитудой,
с выхождением на вершину суставного бугорка или в сторону. Часть таких
экскурсий может быть на грани подвывиха. Наконец, может иметь место
привычный вывих с полным выхождением головки из суставной впадины,
за вершину бугорка.
К функциональным пробам относится проверка экскурсии нижней че-
люсти при открывании и закрывании рта. При этом могут быть отмечены
следующие два типа ее движений. При первом, называемом прямым
(нормальный, плавный), траектория резцовой точки на сагиттальной плос-
кости при открывании и закрывании рта не смещается в сторону. При вто-
ром - волнообразном (зигзагообразный, ступенчатый) резцовая точка при
движении нижней челюсти смещается вправо или влево от сагиттальной
плоскости, образуя волну или зигзаг, ступеньку. Когда траектория резцо-
вой точки сочетает в себе элементы прямого и волнообразного движения
нижней челюсти, говорят о комбинированном движении. К этому типу от-
носятся также и те траектории, которые при открывании рта имеют пря-
молинейное направление, а при закрывании извращаются волной или зиг-
загом.
Обследование функции жевательных мышц
Функция жевательных мышц изменяется не только во время различ-
ных перемещений нижней челюсти, но и в связи с патологическими со-
стояниями жевательного аппарата: потерей зубов, заболеванием сустава,
изменением межальвеолярной высоты. Поэтому для полной характерис-
тики клинической картины, сопровождающей то или иное заболевание же-
вательного аппарата, желательно получить данные о функциональном со-
стоянии жевательных мышц путем электромиографии.
Электромиография
Под электромиографией понимают исследование двигательного (же-
вательного) аппарата путем регистрации биопотенциалов скелетных (же-
вательных) мышц. Колебания потенциала, обнаруживаемые в мышце при
любой форме двигательной реакции, являются одним из наиболее тонких
показателей функционального состояния мышцы. Регистрируют колеба-
ния специальным прибором - электромиографом. Существуют два спосо-
ба отведения токов действия: накожными электродами с большой плоша-
дью отведения и игольчатыми с малой площадью отведения, которые вво-
дят внутримышечно. Биополярные накожные электроды при этом покры-
вают специальной пастой и приклеивают пластырем к коже над сокраща-
ющейся мышцей.
Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в период
функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов в передней,
боковой и центральной окклюзиях, при глотании и во время жевания. Ана-
лиз полученных электромиограмм заключается в измерении амплитуды
биопотенциалов, частоты колебаний в секунду, изучении формы кривой,
отношения активного ритма к периоду покоя. Величина амплитуды коле-
баний биопотенциалов позволяет судить о силе сокращений мышц.
Электромиограмма при жевании у людей с нормальными зубными ря-
дами имеет характерную форму (рис.33). Наблюдается четкая смена ак-
тивного ритма и покоя, а залпы биопотенциалов имеют веретенообразные
очертания. Между сокращением мышц рабочей и балансирующей сторон
имеется координация, выражающаяся в том, что на рабочей стороне амп-
литуда биопотенциалов высокая, а на балансирующей - меньше примерно
в 2,5 раза (М.М.Соловьев, С.И.Виноградов).
Для облегчения анализа электромиограмм используют приборы-
анализаторы или интеграторы, которые проводят математическую обра-
ботку различных кривых, разлагая их на составные части или суммируя
их.
Электромиография находит применение в ортопедической стомато-
логии при исследовании функции жевательных мышц при частичной или
полной потере зубов, заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов и
жевательных мышц, зубочелюстных аномалиях. Этот метод позволяет так-
же регистрировать изменения функции мышц после ортопедического ле-
чения (протезирование, устранение аномалий и др.).
108)Протезирование при мезиодистальных перемещениях зубов. Виды разборных мостовидных протезов.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЗУБНЫХ РЯДОВ,
ВЫЗВАННЫХ МЕДИАЛЬНЫМ НАКЛОНОМ МОЛЯРОВ
Протезирование мостовидными конструкциями при данной клиниче-
ской картине показано, когда другие методы устранения окклюзионных
нарушений безуспешны. Цель протезирования в подобных клинических
условиях - не просто замещение дефекта, а устранение окклюзионных
нарушений и профилактика возможных осложнений, связанных с ними
(нарушение экскурсий нижней челюсти, функции височно-нижнечелюст-
ного сустава, функциональная перегрузка пародонта).
Методы протезирования имеют свои особенности. Нарушение парал-
лельности зубов делает невозможным обычное протезирование. Иногда
это препятствие удается устранить препарированием зуба после девита-
лизации пульпы. При резком наклоне создать параллельность указанным
способом нельзя, так как приходится удалять большой слой твердых тка-
ней, после чего зуб по существу не может быть использован в качестве
опоры.
В этих клинических условиях применяют мостовидные протезы осо-
бой конструкции. Их особенности заключаются в том, что одна из опор
мостовидного протеза соединяется с наклонившимся зубом своеобразным
сочленением. Такое сочленение достигается вкладками, опорноудер-
живающими кламмерами (рис.75), кольцами, замковыми креплениями.
При сочленении тела протеза с помощью опорно-удерживающего
кламмера, вкладки, кольца конвергирующий зуб покрывают коронкой. Ес-
ли протез сочленяется с наклонным зубом вкладкой, в коронке выштам-
повывают для нее полость. Однако выштамповывать в металлической ко-
ронке полость соответственно тем требованиям, которые предъявляют к
полости для вкладки, очень трудно. Проще сделать опору в виде вкладки
полулунной формы с тупым концом, упирающимся в вертикальную стенку
полости.
Рис. 75. Виды мостовидных протезов при мезиальном наклоне моляров: а - протез,
укрепленный коронкой и кольцевидным кламмером; б - протез, укрепленный коронкой и
кламмером; в - протез, укрепленный литой коронкой и вкладкой; г - протез, укрепленный
литой коронкой и вкладкой во вкладке.
Предложена оригинальная конструкция (Ю.К.Курочкин) съемного мо-
стовидного протеза (рис.76). Его особенности заключаются в следующем.
Наклоненный зуб, например второй моляр, покрывают полной металличе-
ской коронкой со шлицевыми канавками на щечной и язычной поверхно-
стях, расположенными параллельно продольной оси отвесно стоящего
впереди зуба. На стороне наклона на опорном зубе создают площадку с
наклоном к продольной оси зуба (определяется на рентгенограмме) так,
чтобы равнодействующая, падающая на нее от окклюзионной накладки,
была перпендикулярна ей.
Рис. 76. Съемный мостовидный протез при мезиальном наклоне второго моляра
(Ю.К.Курочкин).
Второй опорный зуб покрывают телескопическими коронками. Про-
межуточная часть протеза состоит из искусственных зубов, соединенных
на одном конце с наружной телескопической коронкой, а на другом - с со-
членяющимся элементом (расширенный опорно-удерживающий кламмер),
окклюзионная накладка которого опирается на наклонную площадку, а на
внутренней поверхности плеч имеет выступы для соединения со шлицами
опорного элемента.
Описанный мостовидный протез позволяет: 1) восстановить жева-
тельную функцию за счет опоры на естественные зубы; 2) благодаря на-
клонной площадке, расположенной на сместившемся зубе, основная часть
жевательного давления распределяется по продольной оси зуба, предот-
вращая его дальнейший наклон в сторону дефекта и усиление функцио-
нальной перегрузки; 3) благодаря жесткой системе крепления телескопи-
ческими коронками на одном опорном зубе и литым опорно-удержива-
ющим кламмером со шлицевым соединением на другом мостовидный
протез равномерно передает жевательное давление на пародонт опорных
зубов при всех движениях нижней челюсти; 4) нормализуется окклюзион-
ная поверхность зубного ряда за счет литой накладки, заполняющей треу-
гольное пространство между жевательной поверхностью опорного зуба и
зубами-антагонистами; 5) расширенные плечи опорно-удерживающего
кламмера не травмируют ткани щеки и языка; 6) съемная конструкция
мостовидного протеза способствует соблюдению гигиены полости рта.
Показаниями для протезирования таким съемным протезом служит:
1) наличие одно-двусторонних включенных дефектов нижней челюсти, об-
разовавшихся в результате потери одного или двух зубов; 2) угол конвер-
генции опорных зубов более 20°; 3) наличие треугольного пространства
между жевательной поверхностью наклонного зуба и антагонистами; 4)
большой и средней высоты клинические коронки опорных зубов; 5) здо-
ровый пародонт опорных зубов.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
ПРИ ДЕФЕКТАХ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ЗУБНОГО РЯДА
Клиническая картина при дефектах переднего отдела зубного ряда
менее сложна, чем та, что наблюдается после потери жевательных зубов.
Объясняется это тем, что нарушение внешнего вида, вызванное потерей
даже одного резца верхней челюсти, побуждает больных немедленно об-
ращаться к ортопеду. По этой причине деформации в данном отделе зуб-
ных дуг наблюдается редко. При протезировании таких дефектов решают
функциональные, профилактические и эстетические задачи, причем по-
следним уделяют наибольшее внимание. Особенностью протезирования
является, в частности, этапность. Она заключается в следующем. Наруше-
ние эстетики после удаления передних зубов у большинства людей вызы-
вает серьезное беспокойство. В то же время немедленное протезирование
мостоовидным протезом невозможно, поскольку рана еще не зажила. Если
мостовидный протез наложить тут же после операции, то через 3-4 недели
между телом протеза и альвеолярным гребнем вследствие атрофии пос-
леднего появится щель и, как следствие, - нарушение речи. Помочь больно-
му можно только наложением съемного непосредственного протеза (вре-
менного). Через 5-6 месяцев сформируется гребень беззубой альвеолярной
части и представится возможность наложения мостовидного протеза.
Рассмотренная тактика ведения больных оправдана многолетней
практикой. Следует заметить, что включенные дефекты переднего отдела
зубного ряда можно с успехом протезировать и съемными пластиночными
протезами с тонким небольшим литым металлическим базисом. Клиниче-
ский опыт показал, что многие молодые женщины, не желая препариро-
вать зубы, предпочитают такие протезы.
Мостовидные протезы при данной топографии включенных дефектов
могут фиксироваться на полных (штампованных или литых металлокера-
мических) коронках, штифтовых зубах, коронках на искусственной культе.
Так как к протезам предъявляются серьезные требования эстетического
характера, следует применять те из них, которые имеют облицовку, вы-
годную в эстетическом отношении. Наиболее удобными в этом плане
являются цельнолитые мостовидные протезы с керамической облицовкой.
В качестве облицовочного материала могут использоваться пластмасса или
керамика. Всегда следует стремиться к тому, чтобы при улыбке, разговоре
металл не был виден. Цельнопластмассовые мостовидные протезы себя
не оправдали вследствие изменения цвета пластмассы, частых поломок
протеза и др.
Число опорных зубов устанавливают по известным правилам. При
протезировании малых включенных дефектов, образовавшихся после уда-
ления только одного зуба (резец, клык, премоляр), широко применяются
мостовидные протезы с односторонней опорой. Нужно следить за тем,
чтобы тело мостовидного протеза во всех без исключения случаях имело
чечевицеобразную форму с режущим краем, даже если замещается пре-
моляр. Объясняется это необходимостью предупредить функциональную
перегрузку пародонта опорного зуба. Функциональные качества протеза в
Данном случае приносят в жертву эстетическому виду. Что касается рез-
Чов или клыков, то такая форма не мешает им восполнять свои функции
(откусывание пищи). Форма искусственного резца или клыка вблизи к
альвеолярной части должна быть седловидной.
Ни одна группа зубов не дает такой широкой возможности исполь-
зовать для опоры мостовидного протеза разрушенные кариесом зубы, как
Резцы и клыки. Довольно мощные, почти круглые в сечении корни, часто
хорошо проходимые, являются удобными опорами для штифтовых зубов.
Поэтому, прежде чем удалить корень, надо тщательно взвесить все воз-
можности его использования как опору штифтового зуба. Такие кориц
должны быть устойчивыми, с хорошо пломбированными каналами и отсут-
ствием в анамнезе обострений хронического пародонтита после пломби-
рования.
Как фиксирующее приспособление штифты могут использоваться с
двух сторон или только с одной. В последнем случае вторым фиксирую-
щим элементов являются коронки или полукоронки. Необходимым услови-
ем использования корней для крепления мостовидных протезов является
их параллельность. В противном случае наложение протеза станет невоз-
можным. Наиболее удобны для этих целей корни передних зубов, в част-
ности клыков.
Протезирование состоит из следующих последовательных этапов:
лечение и пломбирование каналов корней фосфат-цементом, подготовка
их для введения штифта, обработка наружной поверхности корня в соот-
ветствии с конструкцией штифта (Ричмонда, штифтовый с искусственной
культей). Штифт, спаянный с колпачком или искусственной культей, при-
пасовывают в полости рта и снимают оттиски. Одновременно в полости
рта производят припасовку и других фиксирующих приспособлений, если
они входят в конструкцию мостовидного протеза (коронки, полукоронки и
др). Затем получают рабочие и вспомогательные оттиски, отливают моде-
ли челюстей. На моделях создают из воска как промежуточную часть мо-
стовидного протеза с креплением для фарфоровых или пластмассовых
облицовок, так и коронковую часть штифтового зуба также с подобным
креплением. После этого следуют технические и клинические этапы, как
при обычном протезировании мостовидной конструкции.
Мостовидные протезы, фиксированные на штифтах, по прочности ус-
тупают протезам, укрепленным на металлических литых коронках. Однако
они обладают более высокими эстетическими свойствами, приближаясь
по виду к естественным зубам. Важно также, что при наличии такого про-
теза используются корни, как естественные каналы передачи жевательного
давления на альвеолярную часть, и тем самым предупреждается атрофия
его от бездеятельности.
Описанные конструкции в последнее время почти полностью вытес-
нены мостовидными протезами, фиксированными на искусственных куль-
тях со штифтом.
109)Показания к протезированию мостовидными и съёмными протезами.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ЗАМЕЩЕНИЮ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА
МОСТОВИДНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Мостовидные протезы чаще всего показаны при замещении малых и
средних включенных дефектов и реже - концевых. Последние могут быть
замещены мостовидными протезами только с односторонней опорой. На
показаниях к протезированию этими конструкциями следует остановиться
подробно.
Вопрос о целесообразности применения указанных конструкций про-
тезов при замещении концевых дефектов тесно связан с их влиянием на
пародонт опорных зубов. Все мостовидные протезы в той или иной сте-
пени перегружают опорные зубы, но функциональная перегрузка при од-
носторонних мостовидных протезах имеет свои особенности, порожден-
ные принципом одностороннего крепления протезов. Наибольший вред от
подобных протезов для пародонта опорных зубов отмечается при заме-
щении больших коренных зубов.
Исследования Х.А.Каламкарова показали, что функциональная пере-
грузка зубов при односторонних мостовидных протезах, замещающих ко-
ренные зубы, ведет к патологической подвижности зубов, наклону их в
сторону дефекта, отчего дистальный конец тела протеза при низких кли-
нических коронках начинает опираться на слизистую оболочку, вызывая
пролежни.
Наблюдаются также отломы тела протеза с внедрением его в слизис-
тую оболочку альвеолярной части. Рентгенологически отмечают расшире-
ние периодонтальной щели, атрофию костной лунки, главным образом той
ее стороны, которая испытывает функциональную перегрузку от наклона
зуба.
Перечисленные изменения наиболее глубоки при наличии длинного
плеча (тело протеза) и большой жевательной поверхности искусственного
зуба. Они еще более выражены, если перегрузка возникает на фоне па-
родонта или пародонтоза. В отдельных случаях опорные зубы остаются
устойчивыми продолжительное время.
Таким образом, при замещении концевых дефектов использовать
мостовидные протезы можно только в том случае, если имеются проти-
вопоказания к протезированию съемными протезами. Их нельзя приме-
нять при пародонтозе, пародонтите, низких клинических коронках зубов,
пограничных с дефектом, патологической подвижности их. Если в силу
ряда обстоятельств приходится прибегать к указанной конструкции мосто-
видного протеза, то следует: 1) хорошо выровнять окклюзионные соотно-
шения; 2) искусственный зуб не моделировать шире премоляра; 3) для
опоры использовать два зуба. Применение мостовидных протезов с одно-
сторонней опорой, когда тело его представлено блоком из двух искус-
ственных зубов, следует признать ошибкой.
Мостовидные протезы противопоказаны при следующих клинических
условиях: 1) больших дефектах, ограниченных зубами с различной функ-
циональной ориентировкой; 2) дефектах, ограниченных дистально зубом
с патологической подвижностью. Например, при опоре на j 3,7 патологи-
ческая подвижность |_7, передаваемая через промежуточную часть на |_3,
будет создавать для него грубую функциональную перегрузку; 3) дефектах,
ограниченных зубами с низкими клиническими коронками.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 168; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!