Оборудование и инструменты для препарирования зуба.

Качест­венная подготовка зуба к изготовлению винирного покрытия или другой эстетической конструкции требует использования современ­ного функционального стоматологического оборудования, соот­ветствующего требованиям эргономики и эстетики производства.

Установка должна быть оснащена водовоздушным охлажде­нием, системой мгновенной промывки наконечников, фиброоптическим устройством, скелером. Контрольная панель вращается на 270° вокруг кресла, имеет блок управления на три наконечни­ка и воздушно-водяной пистолет.

Оборудовано также место ассистента. Плевательница включает аэровакуумную группу: пыле- и слюноотсос, встроенную систему чистой воды. Осветительный прибор—рефлектор, создающий однородно освещенное поле с четкими границами.

Стоматологическое кресло с бесшумным электромеханиче­ским подъемником обеспечивает возможность лечения больного в четыре руки в положении лежа.

Основными задачами принципа работы в четыре руки яв­ляется:

повышение производительности труда без ухудшения качест­ва работы;

снижение усталости стоматолога на фоне стресса в течение трудового дня;

обеспечение комфорта для пациента.

 

 

91)Первичная и вторичная травматические окклюзии. Дифференциальная диагностика.

 

Биологическое назначение пародонта зубов как опорного аппарата

заключается в восприятии жевательного давления. Филогенетически

опорный аппарат различных зубов приспособлен к неодинаковой нагрузке

как по силе, так и по направлению. Кроме того, жевательное давление в

естественных пределах является стимулятором обменных процессов в

пародонте, и выключение зуба из функции приводит к нарушению тро-

фики его тканей. При известных условиях нагрузка, падающая на группу

зубов или одиночно стоящий зуб, превышает естественные нормы и из

фактора, стимулирующего обменные процессы и поддерживающего жиз-

недеятельность пародонта, превращается в свою противоположность - в

силу, разрушающую ткани опорного аппарата. Окклюзия, при которой на

зубы приходится нормальная нагрузка, может быть названа адекватной.

Окклюзия, при которой возникает функциональная перегрузка, называется

травматической.

Необходимо различать первичную и вторичную травматические ок-

клюзии. При первой повышенную жевательную нагрузку испытывает здо-

ровый пародонт. При второй - жевательное давление становится травми-

рующим не потому, что оно изменилось по направлению, величине или

времени действия, а потому, что наличие патологии в тканях пародонта

(пародонтоз, пародонтит) сделало невозможным для него выполнение

обычных функций. Типичная первичная травматическая окклюзия развива-

ется при увеличении межальвеолярной высоты на одиночной коронке,

пломбе или вкладке (преждевременный контакт), а вторичная травматиче-

ская окклюзия — чаще всего при системных заболеваниях пародонта, ког-

да дистрофия или воспаление делает его неспособным воспринимать

нагрузку, которая ранее была адекватной. В этих условиях при разжевы-

вании пищи возникает патологическая подвижность зубов, которая в свою

очередь разрушает опорный аппарат.

Функциональная перегрузка пародонта зубов различна не только по

своему генезу, но и механизму (патогенез) развития. Поэтому различают

функциональную перегрузку, необычную по величине, направлению и вре-

мени действия. Выше приведен пример травматической окклюзии с не-

обычной нагрузкой по величине, которая развивается при повышении

межальвеолярной высоты на одиночной коронке, пломбе, вкладке (пре-

ждевременный контакт). В этом случае при положении центральной ок-

клюзии в контакт с антагонистами вступает лишь один зуб, и на нем со-

средотачивается вся сила сокращающейся жевательной мускулатуры.

Функциональная перегрузка, необычная по направлению, развивается,

например, на зубах, являющихся опорой удерживающего кламмера.

Трансверзальная нагрузка при движении протеза во время разжевывания

пищи является для пародонта неадекватным раздражителем. Травматиче-

ская окклюзия с необычным раздражителем по времени действия имеет

место при тризме, бруксизме, повышенной стираемости, когда контакты

зубов продолжительны во времени. Часто в патогенезе травматической

окклюзии сочетается перегрузка по величине, направлению или продол-

жительности действия, иначе говоря, имеет место комбинация перечис-

ленных факторов в различных вариантах.

Принято считать, что функциональная перегрузка пародонта наблю-

дается лишь при жевании: во время размельчения пищевого комка и раз-

дробления его на боковых зубах. Это справедливо, но в то же время не

совсем точно. Перегрузка может иметь место и при сагиттальных движе-

ниях нижней челюсти, когда сила мышц, выдвигающих ее, сосредоточива-

ется на двух зубах, блокирующих друг друга и мешающих выдвинуться

нижней челюсти вперед (функциональная перегрузка, необычная по на-

правлению).

Интересно следующее клиническое наблюдение. При нарушении

рефлекторной деятельности жевательных мышц у некоторых пациентов

выпадает фаза относительного покоя нижней челюсти, и вместо разобще-

ния зубы оказываются сомкнутыми при значительной силе сокращения

основной жевательной мышцы. Таким образом, возникает функциональ-

ная перегрузка вне жевания, необычная по продолжительности действия.

Травматическая окклюзия может развиться и при глотании. Глотание,

как известно, заканчивается центральной окклюзией при значительном

напряжении жевательной .мускулатуры. Поэтому различные нарушения ок-

клюзионных контактов, а также значительная потеря зубов могут привести

к функциональной перегрузке пародонта. Жевание пищи в общем продол-

жается не более 3 часов в день, в то время как глотание слюны происхо-

дит даже во сне. Общее количество глотательных движений челюсти в сутки

доходит до 1500, что во много раз превосходит количество движений

челюсти при жевании. Если принять во внимание эти данные, то станет

очевидным, что функциональная перегрузка при глотании более опасна,

чем при жевании.

Увеличение функционального напряжения вызывает перестройку же-

вательного аппарата, его приспособление к новым условиям. Явления

компенсации выражаются в усилении кровообращения, увеличении числа

и толщины шарпеевских волокон периодонта, явлениях гиперцементоза и

др. Зубы, подверженные функциональной перегрузке, иногда внедряются

в альвеолярную часть, поворачиваются в различных направлениях, часто

оставаясь при этом устойчивыми, наблюдается усиленная стираемость

эмали, а затем и дентина. Такое состояние может быть названо как стадия

компенсации.

Способности пародонта приспосабливаться к повышению функцио-

нальной нагрузки определяют его компенсаторные возможности или, как

иногда говорят, резервные силы. Резервные силы зависят от общего со-

стояния организма, ранее перенесенных общих и местных (остеомиели-

ты, периодонтиты) заболеваний, площади поверхности корня, ширины пе-

риодонтальной щели, соотношения клинической коронки и корня и др.

Из этого следует, что функциональная нагрузка не может превысить

определенный уровень без того, чтобы не возникла дистрофия пародонта

опорных тканей зуба. В первую очередь нарушается кровообращение. В

связи с этим наблюдается резорбция альвеолярной стенки, расширяется

периодонтальная щель, движения зуба становятся заметными невоору-

женным глазом.

Электронно-микроскопические исследования зубной связки показали,

что структурно-функциональные изменения в ней при травматической

окклюзии начинаются на субклеточном уровне с разрушения клеточных

органелл (лизосом), а затем и самой клетки. Разрушение клетки приводит

к выходу внутриклеточных ферментов во внеклеточные пространства. По-

следние действуют на эндотелиальную выстилку микроциркулярного рус-

ла, развивается повышенная проницаемость капилляров и как следствие,

отек. Имеет место агрегация тромбоцитов и тромбиновая блокада. Вслед-

ствие этих процессов в микроциркулярном русле возникает ишемия, а

оставшиеся клетки в этой области погибают. Нарушение энергетического

обмена сопровождается накоплением кислых продуктов, в том числе и

лимонной кислоты, которая обладает способностью мобилизовать каль-

ций. При этом может происходить декальцинация поверхностных слоев

альвеолы, прилегающей к травмированной области. На ранних стадиях

этот процесс обратим, когда же он заходит далеко, костная ткань не ре-

генерирует и происходит то, что в клинике называется расширением

периодонтальной щели. Что касается растворения соединительнотканных

волокон, то оно происходит вторично. Считается, что фермент, перевари-

вающий коллагеновые волокна периодонта в здоровой ткани в активной

форме не содержатся, хотя присутствует во внеклеточной ткани. Освобо-

ждаемый лизосомами при гибели клетки фермент протеаза способствует

активации коллагеназы, которая и разрушает волокна. Это приводит к

увеличению подвижности зуба.

Изменения в пародонте, возникшие вследствие его перегрузки, могут

исчезнуть, если причина травматической окклюзии будет вовремя уст-

ранена. Если этого не произойдет, патологическая подвижность зуба уве-

личивается, а атрофия лунки выявляется уже рентгенологически. Такой

симптомокомплекс (патологическая подвижность, атрофия альвеолярного

отростка и травматическая окклюзия) можно назвать травматическим син-

Дромом (стадия декомпенсации). В соответствии с делением травмати-

ческой окклюзии на первичную и вторичную следует различать первичный

и вторичный травматические синдромы.

Клиника функциональной перегрузки при частичной потере зубов ха-

рактеризуется определенными симптомами. К ним относятся усиленная

стираемость эмали и дентина зубов, находящихся в состоянии травмати-

ческой окклюзии, перемещение их в различных направлениях (медиально,

дистально, язычно, щечно, поворот вокруг оси, погружение в лунку и др)5

патологическая подвижность, иногда с образованием десневых и костных

патологических карманов, гингивиты, понижение межальвеолярной высо-

ты в связи с погружением зубов в лунки и, как следствие этого, изменение

функции жевательных мышц и сустава.

При рентгенологическом исследовании зубов выявляются расшире-

ние периодонтальной щели, ее деформация, атрофия зубной альвеолы

(симптом чаши), образование костного кармана на стороне наклона зуба.

При направлении нагрузки, совпадающей с продольной осью корня, вок-

руг верхушки его появляется зона остеопороза, которую иногда смеши-

вают с очагом хронического периодонтита. Какой бы характер не носили

рентгенологические изменения, они всегда локализуются лишь в паро-

донте зубов, находящихся в состоянии перегрузки, иначе говоря, паро-

донтопатия имеет строго локализованный характер.

Проявление тех или иных клинических либо рентгенологических сим-

птомов зависит от многих причин. Самым главным их них являются число

утраченных зубов, место, которое они занимают в зубной дуге,, вид при-

куса и другие факторы как местного, так и общего характера.

Как только появляется дефект зубного ряда, возникают условия для

необычной нагрузки на зубы, пограничные с дефектом. Это состояние

можно назвать травматогенной окклюзией. Ее происхождение обусловле-

но нарушением непрерывности зубной дуги и утратой зубами, погранич-

ными с дефектом, поддержки впереди или позади стоящих зубов. Таким

образом создаются условия, нарушающие нормальный порядок распре-

деления жевательного давления. Со временем это приводит к медиальному

(реже дистальному) наклону зубов, вслед за этим к нарушению обычных

бугорковых контактов. Вследствие этого зуб попадает в еще более сложные

условия, так как вертикальная нагрузка падает под углом, наклоняя зуб в

дефект (рис. 58). Любой наклон зуба всегда сопровождается повышением

функционального напряжения, вызванного необычным направлением

действующих сил.

При небольшой утрате зубов, когда антагонирующих пар еще доста-

точно, перегрузка, сопровождаемая перемещением зуба, легко компенси-

руется, и они остаются устойчивыми. В случае утраты многих зубов, когда

антагонирующих пар остается мало, функциональная перегрузка стано-

вится отчетливо выраженной. Следует заметить, что клинические прояв-

ления ее зависят не от числа утраченных зубов вообще, а от количества поте-

рянных антагонистов. Чем их меньше осталось в зубной дуге, тем тяжелее кли-

ническая картина травматической окклюзии.

Как было замечено А.Х.Каламкаровым, при потере первых и вторых моля-

ров перегрузке в первую очередь подвергаются зубы мудрости. После их удале-

ния очаг травматической окклюзии перемещается вперед, где больше всего стра-

дают премоляры. При нормальном режущебугорковом контакте передние зубы

вместе с премолярами будут удерживать меж. межальвеолярную высоту. Иная

картина наблюдается при глубоком резцевом перекрытии. Когда произойдет по-

гружение премоляров, глубокое резцевое перекрытие может смениться глубо-

ким прикусом вследствие соскальзывания нижних резцов вверх при условии

стирания слабо выраженных небных бугорков верхних резцов. Реже это отмеча-

ется при дистальном сдвиге нижней челюсти. В любом случае премоляры станут

единственными зубами, удерживающими межальвеолярную высоту, и естествен-

но в их пародонте разовьются все признаки первичного травматического синд-

рома. Аномалии прикуса, на фоне которых происходит частичная потеря зубов,

являются факторами, способствующими развитию травматической окклюзии.

На первом месте в этом отношении следует поставить глубокий кариес и про-

гению с нарушением контактов между резцами или даже всеми передними зубами.

 

 

Рис. 58. Вертикальное давление (Р), падающее на 37 разлагается на силы Р1 и Р2.

Равнодействующая их (R) опрокидывает зуб в дефект.

 

Потеря коренных зубов при отсутствии режущебугорковых контактов при-

водит к тому, что межальвеолярная высота удерживается только премолярами.

Дальнейшие события здесь могут развиваться неодинаково у различных боль-

ных, но наиболее типичны две группы. У больных первой группы премоляры,

оставаясь устойчивыми, подвергаются стиранию или погружаются в лунку зуба.

Неизбежное снижение межальвеолярной высоты вызовет изменение положе-

ния нижней челюсти и как следствие — нарушение внешнего вида больного,

Функции височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

У больных второй группы клиническая картина более сложная и тяжелая,

так как на первое место выступают явления первичного травматического синд-

рома. Премоляры при этом становятся подвижными, погружаются в лунки, а

Рентгенологически отчетливо выявляется атрофия альвеолярного отростка. Так

же как и у больных первой группы, отмечается снижение межальвеолярной

высоты со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Возникает ли только что описанная клиническая картина первичного

травматического синдрома у больных второй группы сразу или вначале

имеют место явления приспособления в виде патологической подвижно-

сти? Первичный травматический синдром всегда следует за стадией компен-

сации. Только в одном случае эта фаза мала во времени, в другом она

продолжительна. На существование последней указывает наличие повы-

шенной стираемости премоляров, что не наблюдается у зубов с патологичес-

кой подвижностью.

 

92)Привыкание к зубным протезам, три фазы адаптации к протезам по В.Ю.Курляндскому.

 

Привыкание к зубным протезам

Процессы привыкания к зубным протезам должны быть известны

каждому ортопеду. Следует всегда помнить, что протез в значительной

степени изменяет функцию органов жевательного аппарата. Во-первых,

он воспринимается пациентом как инородное тело, а по отношению к сли-

зистой оболочке протезного ложа оказывается необычным раздражителем.

Во-вторых, протез изменяет привычные взаимоотношения органов полости

рта, так как сокращает объем собственно полости рта, одновременно нару-

шая топографию артикуляционных пунктов, необходимых для образования

различных звуков. В-третьих, новые окклюзионные отношения между

искусственными зубами могут изменять характер жевательных движений

нижней челюсти. В-четвертых, при изменении межальвеолярной высоты

создаются новые условия для деятельности жевательных мышц и височно-

нижнечелюстного сустава.

Зубной протез, как было отмечено, является необычным раздражите-

лем и ощущается пациентом, как инородное тело, мешающее ему. Часто

внимание больного подолгу сосредотачивается на этом ощущении, меша-

ет работать и отдыхать. Одновременно с этим усиливается слюноотделе-

ние, а у некоторых больных возникают позывы к рвоте. Усиление слюно-

отделения наступает через небольшой промежуток времени после нало-

жения протеза, что свидетельствует о возникновении рефлекса вследствие

передачи возбуждения по рефлекторной дуге от рецепторов слизистой обо-

лочки полости рта через центральную нервную систему. По характеру этот

рефлекс является безусловным, напоминающим реакцию, вызванную

действием отвергаемых веществ.

Позывы к рвоте вызываются механическим раздражением рецепто-

ров корня языка или мягкого неба. Этот рефлекс имеет защитный харак-

тер. Рвота начинается при вдохе. Усиленное дыхание может ее прекратить.

С течением времени ответная реакция на раздражение начинает

стихать: чувство ощущения инородного тела уменьшается, сокращается

саливация, исчезает рвотный рефлекс. Пациент перестает ощущать про-

тез, забывая о его существовании и даже чувствует неловкость, если на

время вынимает протез. Эти реакции наиболее выражены при наложении

полного съемного или частичного пластиночного протеза и меньше - при

дуговом протезе.

В основе затихания описанных реакций лежат сложные нервно-реф-

лекторные процессы, понять которые можно, если воспользоваться дан-

ными классических работ И.П.Павлова о корковом торможении. В опытах

на животных им было установлено, что необычный раздражитель (в на-

шем случае таковым является съемный протез) вызывает в коре полуша-

рий головного мозга возбуждение определенных центров. Это возбужде-

ние проявляется в виде рефлекторных реакций (слюноотделение, чувство

ощущения инородного тела, позывы к рвоте). Если раздражитель в даль-

нейшем не подкрепляется, то развиваются явления торможения, которые

выражаются в подавлении или понижении возбудимости и проводимости.

Наложение протеза почти всегда сопровождается нарушением обра-

зования звуков и четкости их произношения. Это объясняется исчезнове-

нием привычных артикуляционных пунктов, т.е. пунктов соприкосновения

языка при модулировании звуков. Постепенно вследствие упражнений эти

недостатки устраняются и речь становится нормальной. Скорость восста-

новления речи зависит от характера протеза (мостовидный или пласти-

ночный), толщины протезного базиса и индивидуальных особенностей

пациента. Некоторые нарушения речи могут возникнуть вследствие не-

правильного построения искусственных зубных рядов и исчезают после

изменения формы искусственной зубной дуги.

При увеличении межальвеолярной высоты на протезах жевательные

мышцы, удерживающие нижнюю челюсть оказываются несколько растяну-

тыми, на что они реагируют повышением тонуса (миотатический рефлекс).

В случае незначительного увеличения межальвеолярной высоты мио-

татический рефлекс быстро угасает. При значительном увеличении меж-

альвеолярной высоты он может долго удерживаться, сопровождаясь

усиленным сокращением мышц, что может вызывать боль под базисом

протеза. В этом случае необходимо уменьшить высоту до исчезновения

боли и новое увеличение произвести в 2 - 3 приема.

Новые окклюзионные взаимоотношения искусственных зубных рядов

ставят в необычные условия жевательные мышцы и височно-нижнечелю-

стной сустав. Внешним выражением этого является нарушение ритмичных

и целесообразных жевательных движений нижней челюсти. Поэтому в по-

нятие "привыкание" к протезам входит и перестройка двигательных реф-

лексов, приводящая в конечном счете к выработке рациональных движе-

ний нижней челюсти, наиболее соответствующих функциональным запро-

сам жевательного аппарата.

Таким образом, привыкание к протезу является сложным нервно-

рефлекторным процессом, слагающимся из: 1) торможения реакции на

протез как на необычный раздражитель; 2) формирования новых двига-

тельных актов языка, губ при произношении звуков; 3) приспособления

мышечной деятельности к новой межальвеолярной высоте; 4) рефлектор-

ной перестройке деятельности мышц и суставов, конечным результатом

которой является выработка целесообразных в функциональном отноше-

нии движений нижней челюсти. Например, при повторном протезирова-

нии больные быстро перестают ощущать новый протез в то время, как

выработка целесообразных движений нижней челюсти в соответствии с

новыми окклюзионными контактами может задерживаться.

 

93)Кламмеры, их виды, предъявляемые требования.

 

В настоящее время ортопеды располагают различными конструкци-

ями кламмеров, позволяющих в трудных клинических условиях фиксиро-

вать протезы, используя естественные зубы. Но этого недостаточно при

решении задач крепления частичных съемных протезов. Основная задача

заключается в том, чтобы применить для крепления протеза такую систе-

му кламмеров, которая обеспечивала бы фиксацию протеза и в то же вре-

мя причиняла бы как можно меньше вреда опорным зубам и слизистой

оболочке протезного ложа. С этой точки зрения фиксация частичного

съемного протеза является сложной биомеханической проблемой.

Все существующие разновидности кламмеров обладают как положи-

тельными качествами, так и недостатками. Знание того, где и как приме-

нить тот или иной кламмер, является наукой. Она постигается изучением

особенностей клинической картины частичной потери зубов, функцио-

нальных особенностей тканей и органов полости рта, а также механи-

ческих свойств самих кламмеров и способа их взаимодействия.

Рассматривая разновидности кламмеров, можно отметить в них об-

щие детали: плечо, тело, отросток кламмера и окклюзионная накладка. В

одних кламмерах перечисленные части могут быть представлены полно-

стью, в других частично. Встречаются более сложные кламмеры, в конст-

рукцию которых введены дополнительные детали.

Плечом кламмера называется его пружинящая часть, охватывающая

коронку зуба. Его положение определяется анатомической формой зуба. В

практической стоматологии принято делить поверхность коронки зуба на

две части - окклюзионную и пришеечную. Границей между ними служит

линия, проходящая по наиболее выпуклой части зуба (экватор).

При изготовлении плеча удерживающего кламмера нужно помнить о

следующих требованиях:

1) плечо должно охватывать зуб с губной или щечной стороны, рас-

полагаясь непосредственно за линий наибольшей выпуклости, т.е. между

экватором и десной;

2) плечо кламмера, будь оно круглым или плоским, должно касаться

поверхности зуба в максимальном количестве точек. Прилегание лишь в

одной точке ведет к резкому повышению давления при движении протеза

и способствует развитию некроза эмали;

3) плечо должно пружинить при смещении протеза. Этим качеством

обладают не все кламмеры: более эластичны проволочные и менее по-

Датливы литые кламмеры, хотя последние тоже имеют достоинства. В от-

личие от проволочных гнутых кламмеров они более точно повторяют рель-

еф зуба, а поэтому их вредное влияние на эмаль зуба сказывается в меньшей

степени;

4) плечо должно быть пассивным, т.е. не оказывать давления на

охватываемый зуб, когда протез находится в покое. В противном случае

возникает постоянно действующий необычный раздражитель, который яв-

ляется причиной функциональной перегрузки. Активное давление кламме-

ра, как отмечалось, может вызвать некроз эмали, если зуб не покрыт ко-

ронкой. Поэтому важно, чтобы кламмеры делались из материала, облада-

ющего хорошей упругостью, и сохраняли эти качества при термической

обработке;

5) плечо следует закруглить и отполировать: острые концы, особен-

но у проволочных кламмеров, могут повредить слизистую оболочку губ и

щек при введении и выведении протеза.

Телом кламмера называется его неподвижная часть. Оно располага-

ется, не заходя в поднутрение, на контактной стороне опорного зуба. Его

не следует располагать между экватором и шейкой зуба, так как в этом

случае кламмер препятствует наложению протеза. На передних зубах по

эстетическим соображениям от этого правила можно отступить, располо-

жив тело кламмера ближе к десневому краю. Тогда между ним и зубом

должен создаваться просвет, облегчающий наложение протеза.

Отросток предназначен для крепления кламмера в протезе. Его рас-

полагают вдоль беззубого альвеолярного гребня, под искусственными зу-

бами. Не рекомендуется располагать отросток на небной или язычной

стороне базиса, так как это часто приводит к перелому протеза. Отростки

могут снабжаться мелкопетлистыми сетками, а в дуговых протезах они

спаиваются с его каркасом.

По функции условно различают удерживающие и опорно-удержива-

ющие (комбинированные) кламмеры. Первые предназначены главным об-

разом для удержания протеза. Располагаясь ниже экватора на нижних и

выше - на верхних зубах, они скользят по поверхности зуба. Протез, укре-

пленный с их помощью, при вертикальном давлении движется по напра-

влению к слизистой оболочке и погружается в нее. Давление при этом пе-

редается не на зуб, а на слизистую оболочку. При боковых сдвигах про-

теза удерживающие кламмеры включаются в распределение жевательного

давления, передавая его на опорные зубы под углом к корню, т.е. в

направлении, которое всегда считалось маловыгодным для пародонта.

Опорно-удерживающие (комбинированные) кламмеры, кроме плеч

(чаще двух), имеют, как правило, окклюзионную накладку, расположенную

на окклюзионной поверхности зуба. С ее помощью жевательное давление

передается на опорный зуб по продольной оси корня, т.е. в наиболее вы-

годном для периодонта направлении. Благодаря своему устройству опор-

но-удерживающие кламмеры принимают участие в распределении как го-

ризонтальных, так и вертикальных сил, выгодно отличаясь тем самым от

удерживающих кламмеров. Передавая часть жевательных сил на опорные

зубы, комбинированные кламмеры разгружают слизистую оболочку от же-

вательного давления, которое для нее не является адекватным. Удержи-

вающие кламмеры изготовляют из металла (золото, нержавеющая сталь,

сплав золота с платиной) или пластмассой. Металлические кламмеры в

свою очередь могут быть проволочными и ленточными. При изготовлении

ручным способом (путем выгибания), их называют гнутыми, при отливке

-литыми.

Предложено много видов удерживающих кламмеров. Наиболее рас-

пространены проволочный одноплечий, проволочный петлевидный, лен-

точный одноплечий, двуплечий проволочный, удлиненный, дентоальвео-

лярный и десневой кламмеры (рис.81).

Удерживающие свойства металлического кламмера зависят от мате-

риала, из которого он сделан (золото, сталь), термической обработки,

профиля поперечного сечения и длины плеча. Лучшими пружинящими

свойствами обладают кламмеры из сплава золота с платиной. Повышение

содержания платины в сплаве позволяет усилить эластичные свойства

кламмерной проволоки.

Длина и диаметр поперечного сечения также влияют на эластичность

кламмера. Длинное плечо более эластично, чем короткое. При равном по-

перечном сечении эластичность кламмера на премоляре и моляре будет

различной. Чтобы кламмеры на разных зубах обладали одинаковой элас-

тичностью, следует применять проволоку различного поперечного сече-

ния. Для кламмеров выпускается проволока диаметром от 0,6 до 1,5 мм.

Кроме того, изготовляется различного диаметра проволока из золотого

сплава 750-й пробы.

Проволочный одноплечий кламмер. Кламмер этого типа охватывает

зуб только с одной стороны (рис.81,1). Трудно изогнуть его плечо так, чтобы

оно проявляло свои упругие свойства лишь при введении и выведении

протеза, когда кламмер проходит через экватор. Обычно плечо оказывает

постоянное пружинящее действие. Длительное пользование протезом с

кламмером, вызывающим постоянное напряжение, приводит к патологи-

ческой подвижности опорного зуба. Избежать этого нежелательного дей-

ствия удерживающего кламмера можно точным прилеганием пластмассы

протеза к оральной поверхности зуба. Неполное прилегание базиса протеза

к поверхности зуба является самой частой причиной расшатывания

опорных зубов.

Проволочный петлевидный кламмер. Он возник в результате

Усовершенствования проволочного одноплечего кламмера. Материалом для

Рис. 81. Различные виды удерживающих и опорно-удерживающих кламмеров:

1 - проволочный одноплечий; 2 - проволочный двуплечий; 3,4 - проволочный петле-

видный двуплечий; 5 - проволочный опорно-удерживающий; 6 - дентоальвеолярный; 7 - десневой; 8 - опорно-удерживающий; 9 - опорно-удерживающий литой, продленный; 10 - кламмер Бонвиля; 11 - разновидность кламмера Бонвиля; 12 - кламмер Рейхельмана; 13,14 - перекидные кламмеры; 15 - непрерывный кламмер, соединенный на концах с опорно-удерживающими.

 

 

него служит проволока из нержавеющей стали диаметром 0,6 - 0,8 мм.

Плечо кламмера изгибают в виде петли так, чтобы одна нитка петли про-

ходила над экватором, а другая - под ним, параллельно первой. Для удер-

жания кламмера в пластмассе на его отросток можно напаять сетку. Пет-

левидный кламмер не может быть применен на резцах: на верхних - не-

выгодно по эстетическим соображениям, а на нижних - ввиду небольшой

площади губной поверхности. Петлевидный кламмер противопоказан при

низких клинических коронках. Кроме одноплечего петлевидного кламмера

существует и двуплечий (рис.81,2).

Контактный кламмер. Контактный одноплечий и двуплечий клам-

меры - это разновидности удерживающего. Они применялись лишь на пе-

редних зубах. Это название кламмер получил за то, что охватывал зуб лишь

с контактной поверхности, не выходя на вестибулярную. Современная

конструкция его называется перекидным (джексоновским) кламмером

(рис. 81,3,4,5).

Двуплечий проволочный кламмер. Этот кламмер имеет два плеча

(рис.81,2). Первое располагается с вестибулярной поверхности, второе - с

язычной или небной, оказывая противодействие первому. Двуплечий

кламмер применяется в двух распространенных формах: 1) оба плеча

кламмера имеют общее тело и отросток; 2) плечи кламмера и тело

изолированы друг от друга и лишь отростки их объединены общей петлей.

Такой кламмер можно назвать расщепленным (рис.81,4).

Непрерывный кламмер. Он называется еще многозвеньевым и

представляет собой разновидность продленного, но отличается от него тем,

что образует замкнутую систему (рис.81,5). Этот кламмер может распола-

гаться как с вестибулярной, так и с язычной (небной) поверхности зубного

ряда. Этот кламмер делается только литым. Непрерывный кламмер служит

различным целям: он может применяться как удерживающий, шиниру-

ющий и как опирающийся элемент.

Дентоальвелярные кламмеры. Отростки базиса протеза с вести-

булярной стороны, направленные к естественным зубам, называются

дентоальвеолярными кламмерами (рис.81,6). Обладая известной долей

эластичности, они свободно проходят через экватор зуба и устанавлива-

ются под ним. Таким способом эти кламмеры и обеспечивают фиксацию

протеза.

Пластмассовые кламмеры иногда изготовляют армированными, т.е.

содержащими металлическую проволоку. Полагают, что это делает их более

прочными. Вряд ли это правильно. Введение проволоки в толщу пластмассы

ослабляет ее механические свойства, создавая внутренние напряжения

вследствие разницы коэффициентов объемного расширения.

Для лучшей фиксации протез снабжается несколькими кламмерами,

но это означает известные неудобства. Так, на верхней челюсти они вы-

пячивают губу вперед и видны при улыбке. Этот недостаток можно нес-

колько смягчить изготовлением кламмера из белой пластмассы.

Дентоальвеолярные кламмеры применяются при высоких коронках

опорных зубов, причем в тех случаях, когда зубы, ограничивающие де-

фект, параллельны друг к другу. При низких клинических коронках исполь-

зование дентоальвеолярных кламмеров противопоказано. Они противопо-

казаны также при нависающем альвеолярном отростке, поскольку послед-

ний затрудняет вставление протеза. Пластмассовые кламмеры обладают

еще одним недостатком: их нельзя активировать. Этот вид кламмеров

Разработан венгерским стоматологом Кемени и назван им ретенционным.

Десневой кламмер. Десневой кламмер является отростком базиса

располагающимся почти у самой переходной складки (рис.81,7). Его

фиксирующие свойства незначительные, так как пластмасса, из которой

он сделан, обладает малой эластичностью. Десневой кламмер следует

применять лишь в тех случаях, когда неприемлемы другие способы фик-

сации, и опорные зубы по каким-либо причинам не могут быть исполь-

зованы для крепления протеза. Такой кламмер также показан по эстети-

ческим соображениям при фиксации протеза на передних зубах.

 

Опорно-удерживающий кламмер

Это наиболее эффективная конструкция, широко применяющаяся в

настоящее время. Развитие кламмерного крепления органически связано с

усовершенствованием методов ортопедического лечения заболеваний

зубочелюстной системы. Большое влияние на развитие способов крепле-

ния частичных съемных протезов оказало распространение протезирова-

ния дуговыми протезами. Как известно, в последнем размер сведен к ми-

нимуму, что, естественно, уменьшает устойчивость протеза. Ревизия ста-

рых способов крепления протезов привела к созданию комбинированного

опорно-удерживающего кламмера со всеми его разновидностями. В опорно-

удерживающем кламмере сочетаются воедино элемент фиксации протеза

(двуплечий кламмер) и опорный элемент в виде окклюзионной накладки.

Окклюзионная накладка является составной частью комбинированно-

го кламмера и относится к опирающимся элементам. При концевых де-

фектах накладка передает часть давления на опорный зуб, разгружая тем

самым слизистую оболочку протезного ложа. При включенных дефектах

накладки почти полностью переключают вертикальное давление на опор-

ные зубы, отчего дуговой протез по способу распределения жевательного

давления приближается к мостовидному.

Форма окклюзионной накладки может быть самая различная. В литом

кламмере окклюзионная накладка выглядит как опорная лапка, в гнутом

она имеет форму петли или представлена расплющенной проволокой. При

всем разнообразии форм окклюзионная накладка всегда должна быть

жесткой, в противном случае она не исполнит своей роли. По этой причине

петлевидные проволочные накладки малоприемлемы.

Место окклюзионной накладки зависит от характера жевательной по-

верхности боковых зубов, а у клыков - от характера поверхности язычного

или небного ската. На выбор места окклюзионной накладки влияет также

характер смыкания опорных зубов с их антагонистами.

На зубах с жевательной поверхностью окклюзионная накладка всегда

помещается в естественных бороздках, а на клыке - ложится в слепую ям-

ку. Когда окклюзионная лапка мешает смыканию зубов, а другого подхо-

дящего для нее места нет, ложе для нее создают путем препарирования

зуба, который может затем покрываться коронкой. Коронками не следует

покрывать зубы, видимые при улыбке. Окклюзионная накладка может рас-

полагаться и в пломбе, для чего в ней формируется специальная полость.

Форма ложа для окклюзионной накладки также небезразлична для

устройства протеза и распределения сил, падающих на него. Возможны

три варианта полости под окклюзионную накладку: слабо овальная, при-

ближающаяся к плоской; овальная и ящикообразная.

В первых двух случаях окклюзионная накладка не будет принимать

участия в передаче на опорный зуб горизонтальных усилий, исходящих от

протеза.

При ящикообразной форме полости окклюзионная лапка превраща-

ется во вкладку и ее боковые стенки при горизонтальных сдвигах протеза

передают это усилие на полость. В данном случае она выполняет роль не

только опирающегося, но и фиксирующего элемента. При высоких клини-

ческих коронках подобное усилие вредно и будет опрокидывать зуб. Поэ-

тому ложе для накладки с крутыми стенками не следует применять при

концевых седлах.

Вообще деление деталей, составляющих кламмерные системы, на

опорные и удерживающие конструкции в некоторой степени условно, что

видно из анализа действия окклюзионной накладки и удерживающего

кламмера.

Окклюзионную накладку чаще располагают в бороздке зуба со сто-

роны дефекта. Однако, это правило соблюдать совершенно не обязатель-

 

 

Рис. 82. Схема распределения нагрузки на опорный зуб при различном положении

окклюзионных накладок (по Осборну).

но, и по обстоятельствам возможны другие ее положения. В частности, ее

можно уложить в бороздку со стороны соседнего зуба. Это делается не

только потому, что для нее нет более удобного места, а еще и вследствие

способа распределения сил, которые воздействуют на протез, их величи-

ны и отношения к длинной оси зуба.

Осборн представил распределение вертикальных сил, воздействую

щих на зуб через окклюзионную накладку, в виде оригинальной схемы

(рис.82). В первом варианте (рис.82а) окклюзионная накладка пересекает

всю опорную поверхность. Равнодействующая сил, приходящихся на зуб

(на схеме зуб представлен в виде усеченного конуса), проходит через

опорное основание, совпадая с продольной осью зуба. При данном по-

ложении окклюзионной накладки опрокидывающий элемент отсутствует.

То же наблюдается, если имеются две окклюзионные накладки (одна

с дистальной, другая - с медиальной контактной поверхности). Равно-

действующая всех сил, действующих на зуб, и в этом случае лежит в верти-

кальной плоскости, проходя через основание опоры; опрокидывающий

момент отсутствует (рис.82г).

Менее благоприятное для опорного зуба расположение накладки со

стороны дефекта (рис.826), когда она покрывает менее половины кон-

тактной поверхности зуба. Равнодействующая сил, приложенных к зубу,

будет проходить мимо основания опоры, и возникает момент опрокиды-

вания, наклоняющий зуб в сторону дефекта. Такое положение можно рас-

ценивать как первичную травматическую окклюзию с необычной по напра-

влению функциональной нагрузкой. Ее можно смягчить, если удлинить

накладки (рис.82в). Опрокидывание может быть также нейтрализовано,

если накладки находятся с обеих сторон или на стороне соседнего зуба

(рис.82д).

Эта схема применима для клыков и премоляров. Для передних верх-

них зубов и моляров она непригодна. Корни верхних передних зубов от-

клонены латеральнее, а у верхних коренных зубов расходятся вееро-

образно. Для некоторых зубов эти схемы очень трудно рассчитать, хотя

биомеханические основы конструирования кламмерных элементов и их

расположения весьма заманчивы. В тех случаях, когда опорой будет слу-

жить нижний моляр, имеющий два корня и медиальный наклон, распре-

деление сил также будет иным.

 

Система кламмеров фирмы Нея

Литые кламмеры лучше, чем проволочные, обеспечивают распреде-

ление жевательного давления. Однако, нужная форма литого кламмерабыла

найдена не сразу. Дело в том, что она вначале слепо повторяла форму

проволочного, что не улучшало его качеств.

Серьезные недостатки кламмеров и каркасов дуговых протезов по-

рождались также недостатками сплавов, из которых они отливались.

Кламмеры, как и каркасы протезов, отлитые из нержавеющей стали, были

мягкими и, следовательно, имели большую остаточную деформацию,

большая усадка сплава при литье делала как сами каркасы дуговых про-

тезов, так и кламмерные системы, неточными, плохо соответствующими

протезному ложу.

Положение изменилось, когда были найдены нужные рецептуры хро-

мокобальтовых и золотоплатиновых сплавов. Наибольшее распростране-

ние получили хромокобальтовые сплавы. Обладая большой текучестью и

талой усадкой, они позволили производить точное ажурное литье всех

деталей дугового протеза в один прием (цельнолитые дуговые протезы).

Кламмерные системы из хромокобальтовых сплавов, кроме своей

ажурности и точности, обладают достаточной жесткостью и упругостью,

что сообщает им хорошие фиксирующие и опорные свойства. Присутст-

вие хрома в сплаве делает протезы устойчивыми к воздействию слюны.

Другим условием, способствующим улучшению качества дуговых

протезов вообще и кламмеров в частности, следует считать развитие точ-

ного литья на огнеупорных моделях, позволяющих свести к минимуму

усадку и деформацию.

Наконец, необходимо упомянуть еще об одном предложении, спо-

собствующем распространению цельнолитых дуговых протезов. Это -

кламмерная система фирмы Нея; она была разработана в 1956 г. во Франк-

фурте-на-Майне группой специалистов, в которую входили стоматологи,

зубные техники, инженеры-металлурги. Авторы ее учли то обстоятельство,

что перелом проволочного кламмера всегда происходит в месте его выхода

 

      А                     б                                 в                     г                      д

Рис. 83. Кламмеры фирмы Нея: а - первого типа; б - второго типа; в - третьего типа; г - четвертого типа; д - пятого типа.

 

 

из базиса, и предложили тело кламмера и верхнюю часть его плеча делать

Массивными. Эта жесткая часть кламмера, располагаясь выше разде-

лительной линии, должна охватывать зуб на 3/4 коронки. Определенное

положение на зубе, жесткость этой части кламмера позволяют противо-

действовать боковому смещению протеза.

 

Плечо кламмера в описываемой системе имеет форму рога. Фикса

ция протеза происходит на счет той части плеча, которая лежит в прише

ечной области. Опирающаяся функция кламмера обеспечивается окклю-

зионной накладкой и прилегающей к ней частью тела. Как правило, клам-

меры системы Нея соединяются с протезом жестко, неподвижно, что поз-

воляет накладывать протез только в одном направлении. Жесткое соеди-

нение кламмера с протезом делает последний устойчивым во время же-

вания.

Поскольку протез имеет несколько кламмеров, а опорные зубы никогда

не бывают параллельными, для его свободного наложения необходимо

определить положение кламмера на каждом опорном зубе. Это делается

на рабочих моделях и челюстях с помощью параллелометра. Методика

изучения и разметки модели в параллелометре описана на стр.214.

Система фирмы Нея представлена пятью типами кламмеров (рис.83).

Элементы, из которых составлены все пять типов были известны давно,

но здесь они объединены в единую систему, которая позволяет решать

основные вопросы крепления дугового протеза.

 

 

Рис. 84. Изменение положения разделительной линии в связи с изменением положения яйцевидного тела (по Осборну).

Выбор того или иного кламмера зависит от многих условий, главным

из которых является расположение разделительной линии. Разделитель-

ной или межевой называют линию, которая очерчивается грифелем па-

раллелометра (рис.84) и разделяет поверхность зуба на две части: опор-

ную (окклюзионную) и удерживающую, или ретенционную (пришеечную)-

Кеннеди называл эту линию высотой контура, Гуммер - путеводной. Нам

представляется, что более удобным с точки зрения звучания и содержа-

ния называть эту линию разделительной. Ее положение изменяется в за-

висимости от наклона зуба, что демонстративно представлено на приме-

ре с яйцевидным телом (рис.84). Разделительная линия не совпадает с

анатомическим экватором. Ее расположение зависит не только от естест-

венного наклона зуба, но и от того, какое положение придается модели в

паараллелометре.

Кламмеры системы фирмы Нея располагаются на зубе в определен-

ной закономерности: опорная часть их лежит на окклюзионной и других

поверхностях зуба до разделительной линии, удерживающая часть - меж-

ду разделительной линией и десневым краем.

Кламмер первого типа используется при типичном расположении

разделительной линии, когда она проходит по щечной или язычной по-

верхности зуба примерно посередине коронки, в зоне, прилегающей к де-

фекту, и несколько приближаясь к десне в пришеечной области зуба.

Окклюзионная накладка, расположенная в жесткой части кламмера,

обеспечивает опору, мешая погружению базиса протеза в ткани протез-

ного ложа и передавая часть жевательного давления через опорный зуб на

пародонт. Жесткая часть плеч, охватывающих зуб с язычной и вести-

булярной сторон, надежно предупреждает боковые сдвиги протеза, ста-

билизируя его положение. Кроме того, они выполняют и функцию опоры.

Пружинящие кончики кламмеров, расположенные в пришеечной области,

обеспечивают фиксацию. Эластичную фиксирующую часть плеча кламме-

ра располагают в зависимости от величины поднутрения: чем меньше вы-

ражено поднутрение, тем длиннее эта часть кламмера и, наоборот, фик-

сирующая часть меньше заходит в пришеечную область, если поднутре-

ние глубокое.

Кламмер первого типа не применяется, если разделительная линия

расположена высоко на контактной поверхности зуба, обращенной к

дефекту, так как здесь его нельзя наложить на зуб без нарушений окклю-

зии. Жесткие части кламмера этого типа не обладают пружинящими свой-

ствами. Поэтому их следует располагать только над разделительной лини-

ей, охватывая зуб на 3/4 его поверхности и ни в коем случае не проникая в

пришеечную область. Такое расположение кламмера и его физические

свойства, обусловленные конструкцией, позволяют устранить движения

протеза в трансверзальном направлении.

 

 

Рис- 85. Кламмер первого типа: а - положение кламмера на зубе; б - разделительная линия.

Кламмер данного типа представляет собой удачное сочетание неско-

льких положительных свойств кламмерных конструкций, что и явилось

причиной его большого распространения. Правда, его применение может

ограничиваться неблагоприятным расположением разделительной линии

при наклоне зубов. Однако зубы, расположенные дистально, можно покры.

вать искусственными коронками без опасности нарушить внешний вид

Зубы, видимые при улыбке и разговоре, при неблагоприятных условиях

для наложения кламмера первого типа не следует покрывать коронками, а

надо использовать другие виды кламмеров.

 

 

Рис. 86. Разновидность кламмера второго типа.

 

Кламмер второго типа представлен окклюзионной накладкой, соеди-

ненной с телом, и двумя Т-образными плечами, прикрепленными к седлу

либо к язычным или небным дугам. Его еще называют раздвоенным, или

расщепленным (рис.86а,б,в,г). Известно множество различных вариантов

этого кламмера. Они отличаются главным образом формой и расположе-

нием плеча, которое соединяет фиксирующий конец кламмера с протезом.

 

 

Рис. 87. Кламмер третьего типа и его положение на зубе с вестибулярной (а) и язычной (б) поверхностей.

 

Окклюзионная накладка этого кламмера обеспечивает жесткую опо-

ру, а пружинящие плечи, расположенные в пришеечной части зуба, соз-

дают хорошую фиксацию. Жесткая часть кламмерных плечей обычно ма-

ла, поэтому кламмер не создает достаточного крепления в трансверзаль-

ном направлении.

Этот тип кламмера применяется при атипичном расположении разде-

лительной линии, когда она проходит высоко в ближайшей к дефекту зоне

и опущена в отдаленной. При такой разделительной линии нельзя распо-

ложить в близлежащей зоне опорную жесткую часть обычного опорно-

удерживающего кламмера без нарушения прикуса. На рис.89 представлены

три различных варианта этого типа кламмера.

Большое значение для функции кламмера имеет пружинящее свой-

ство связующего плеча. Плечо должно равномерно суживаться по направ-

лению к концам, что позволяет ему пружинить. Как показано на рис.89,

плечо может иметь Т- или L-образную форму.

Кламмером третьего типа часто называют кламмер типа ] -2 (рис.87).

Это название отражает его конструкцию, поскольку одно его плечо явля-

ется частью кламмера первого типа, а второе - частью кламмера второго

типа. Кламмер третьего типа применяется, если разделительная линия

имеет неодинаковое направление на различных поверхностях зуба. Чаще

всего это наблюдается на молярах при их наклоне, а иногда и развороте.

При этом на щечной поверхности разделительная линия имеет типичное,

а на противоположной - диагональное направление. Чаще всего типичная

разделительная линия обнаруживается на небных поверхностях верхних

зубов (моляров) и на щечных - нижних.

По своим свойствам этот кламмер почти не уступает кламмеру пер-

вого типа. Жесткая окклюзионная накладка обеспечивает хорошую опору,

а плечи кламмера создают достаточную опору и крепление.

 

 

рис. 88. Кламмер четвертого типа: а - обратного действия; б - заднеобратного действия.

 

Кламмер четвертого типа часто называют одноплечим обратно деи_

ствующим (рис.88). Его применяют на зубах с атипичным расположением

разделительной линии, что наблюдается при щечном или язычном накло-

не премоляров, клыков, а также при их конической форме или низкой

клинической коронке.

При язычном наклоне зуба разделительная линия поднимается высо-

ко на стороне наклона (язычной), одновременно опускаясь на противопо-

ложной (вестибулярной). При вестибулярном наклоне, наоборот, раздели-

тельная линия поднимается высоко на щечной поверхности и опускается

низко на язычной. Таким образом, на одной стороне зуба создаются условия

для расположения жесткой части кламмера и нет возможности для рас-

положения ретенционной части плеча.

При расположении кламмера на подобных зубах руководствуются

следующими принципами. Жесткую часть кламмера помещают, например,

на щечной поверхности (если зуб наклонен в язычную сторону), где име-

ется большая опорная поверхность, позволяющая установить эту часть

кламмера без нарушений окклюзии. Затем кламмер огибает дистальную

контактную поверхность зуба, его окклюзионная лапка ложится в фиссуру

и переходит на язычную поверхность. Здесь он пересекает разделитель-

ную линию и, располагаясь своим пружинящим концом в пришеечной час-

ти, обеспечивает фиксацию протеза.

Этот кламмер соединен с каркасом протеза телом, которое в зависи-

мости от наклона зуба может располагаться то с язычной (небной), то с

вестибулярной поверхности. Когда оно располагается с язычной или неб-

ной поверхности, его называют кламмером обратного действия (рис.88).

Если же оно покоится с вестибулярной поверхности, то говорят о кламме-

ре заднеобратного действия (рис.88). Таким образом, у этого кламмера

имеются две разновидности. Обратнодействующие кламмеры с успехом

применяются при концевых седлах без дистальной опоры. Их окклюзи-

онные накладки создают опору, а плечо фиксирует протез.

 

 

Рис. 89. Кламмер пятого типа и его расположение на зубе: а, б - конструкция кламмера; в - положение разделительной линии; г - положение кламмера на зубе.

 

Поскольку такой кламмер обеспечивает одностороннюю ретенцию для

ииления фиксирующего действия кламмерной системы, показано при-

менение ему подобного или другого, но с противоположной стороны.

Кламмер пятого типа носит название одноплечего кольцевого. Его

применяют на наклонных одиночно стоящих молярах с высоко поднятой

разделительной линией на стороне наклона и низко опускающейся на

противоположной стороне (рис.89). Тело кламмера лежит на опорной по-

верхности, полностью окружая зуб, отчего его и называют кольцевым. Пру-

жинящий кончик плеча кламмера заходит в пришеечную зону на стороне

наклона в имеющийся здесь пункт ретенции. При наличии двух окклю-

зионных накладок и почти кругом охватывая зуб, он обеспечивает хорошую

опору, но фиксирующие его свойства выражены слабо. Поэтому применение

его, как и при обратнодействующих кламмерах, всегда предусматривает

усиление фиксации подобным или иным кламмером с другой стороны. Для

увеличения жесткости кольцевидного кламмера создают второе укрепля-

ющее тело, идущее или от дуги, или от седла.

 

 

94)Параллелометрия. Изучение моделей в параллелометре.

 

Параллелометр (рис.94) - прибор для определения относительной

параллельности поверхностей двух или более зубов или других частей че.

люсти, например, альвеолярного гребня. Предложено много конструкций

параллелометров, но в основе их лежит один и тот же принцип, а именно

при любом смещении вертикальный стержень всегда параллелен своему

исходному положению. Это и позволяет находить на зубах точки, располо-

женные на параллельных вертикальных плоскостях. Параллелометр снаб-

жен набором стержней: анализирующим, стержнями с дисками различ-

ного диаметра для измерения поднутрений, графитовым стержнем для

очерчивания разделительной линии, лезвием для снятия излишков воска.

Анализирующий стержень делается плоским и служит для определения

наиболее выгодного направления разделительной линии, а следователь-

но, и положения кламмеров, обеспечивающих беспрепятственное введе-

ние протеза и хорошую фиксацию его.

Пути введения и снятия протеза. Путем введения называется

движение протеза от первоначального контакта его кламмерных элемен-

тов с опорными зубами до тканей протезного ложа, после чего окклюзи-

онные накладки устанавливаются в своих ложах, а базис точно распола-

гается на поверхности протезного ложа.

 

 

Рис. 94. Параллелометр (по Гаврилову, Эльгарду и Малькову).

 

Путь снятия протеза определяется как его движение в обратном на-

правлении, т.е. от момента отрыва базиса от слизистой оболочки протез-

и0го ложа до полной потери контакта опорных и удерживающих элемен-

те с опорными зубами.

Возможно несколько путей введения протеза, но выбирать следует

наиболее удобный. Наилучшим путем введения и выведения протеза сле-

дует считать тот, когда протез легко накладывается и снимается, встречая

минимум помех, которые нельзя исключить, и одновременно обеспечивая

одинаковую ретенцию на каждом зубе. Путь введения зависит от распо-

ложения кламмеров, а последнее, естественно, влияет на эстетику. Поэтому

следует находить такое решение, при котором будут менее заметные

кламмеры и сохранена форма передних зубов. Учитывая требования эсте-

тики, иногда приходится жертвовать другими качествами, например

фиксацией.

Возможны следующие пути введения протеза: 1) вертикальный, но при

этом должна быть хорошая ретенция, так как вязкая пища может смещать

протез при разобщении зубов; 2) вертикальный правый (движение идет

слегка вправо от истинного вертикального); 3) вертикальный левый; 4)

вертикальный задний; 5) вертикальный передний.

Выбор пути введения не является случайным, а обуславливается

определенными обстоятельствами. К ним следует отнести помехи встав-

лению и снятию, поднутрения зубов и ниши альвеолярной части. Надо вы-

брать такой путь, при котором будет меньше помех, а топография раз-

делительной линии наиболее удобна для расположения кламмеров. Сле-

дует учитывать фиксацию протеза во время функции. Нужно, чтобы клам-

меры на передних зубах не были заметны, а последние имели бы соот-

ветствующие форму и цвет.

Выполнять все эти условия не всегда представляется возможным. Часто

Для придания параллельности направляющим плоскостям, т.е. контактным

поверхностям, обращенным к включенному дефекту, зубы покрывают

коронками, придавая им соответствующую форму.

Изучение модели в параллелометре ставит своей задачей выявить

разделительную линию зуба, т.е. линию, разделяющую поверхность на две

части: окклюзионную (опорную) и ретенционную (удерживающую, или

пришеечную), ___ﾆ_､и тем самым одновременно определить путь введения про-

теза. Между разделительной линий и десневым краем находится поднут-

Рение, т.е. зона, которая по существу и позволяет пружинящей части

кламмера обеспечивать ретенцию протеза.

Определение разделительной линии опорных зубов помогает пра-

вильно распределить кламмерные элементы и одновременно найти наи-

более удобный путь введения протеза.

Известны три метода выявления пути введения протеза: 1) произ-

вольный; 2) метод определения среднего наклона длинных осей опоркь.

зубов; 3) метод выбора.

Произвольный метод. Модель челюсти, отлитую из высокопрочного

гипса, устанавливают на столике параллелометра так, чтобы основание ее

цоколя находилось в горизонтальной плоскости. Затем к каждому опорное

зубу подводят грифель параллелометра и чертят разделительные линии

Разделительная линия при данном методе параллелометрии может не

совпадать с анатомическим экватором зуба, так как ее положение будет

зависеть от естественного наклона зуба. Поэтому на отдельных зубах

условия для расположения кламмеров будут неблагоприятными.

Данный метод показан только при параллельности вертикальных осей

зубов, незначительном наклоне их и при минимальном числе кламмеров.

Метод выявления среднего наклона длинных осей опорных зубов.

Грани цоколя модели челюсти обрезают так, чтобы они были параллельны

между собой. Модель укрепляют на столике параллелометра, после чего

находят вертикальную ось одного из опорных зубов. Столик с моделью

устанавливают так, чтобы анализирующий стержень параллелометра

совпадал с длинной осью зуба. Направление последней чертят на боковой

поверхности цоколя модели (рис.95). Далее определяют вертикальную ось

второго опорного зуба, расположенного на той же стороне зубного ряда, и

переносят ее на боковую поверхность модели. Затем полученные линии

 

 

Рис. 95. Метод выявления среднего наклона зубов: а - средняя (С1) наклона зубов А1 и В1; б - средняя наклона (Е1) всех трех зубов в одном направлении: в - общая средняя наклона (Е2), на модели она представлена в виде штифта (СО).

 

 

соединяют параллельными горизонтальными линиями и делят последние

пополам - получают среднюю ориентировочную ось опорных зубов. Таким

же образом определяют средние оси зубов на другой стороне модели-

Полученные "средние" переносят при помощи анализирующего стержня

параллелометра на свободную грань цоколя модели и между ними опреде-

ляют "среднюю" всех опорных зубов. По найденной средней опорных зубов

окончательно устанавливают столик с моделью в параллелометре. Аналити-

ческий стержень меняют на графитный и очерчивают разделительную

линию на каждом опорном зубе, при этом конец графитного стержня должен

располагаться на уровне шейки зуба.

Недостаток метода заключается в том, что он не учитывает эстетичес-

ких требований, и кламмеры, расположенные на передних зубах, могут

искажать внешний вид больного.

Метод выбора. Модель челюсти укрепляют на столике параллело-

метра. Затем столик устанавливают так, чтобы основание цоколя модели

находилось в горизонтальной плоскости (нулевой наклон). Анализирую-

щий стержень подводят к каждому опорному зубу по очереди и изучают

наличие и величину опорной и удерживающей зон. Может оказаться, что

на одном или нескольких зубах определяются хорошие условия для рас-

положения элементов кламмера, а на других - неудовлетворительные. То-

гда модель должна быть рассмотрена под другим углом наклона. Из не-

скольких вероятных наклонов модели выбирают такой, который обеспечи-

вают лучшие условия для фиксации на опорных зубах. Существует четыре

основных вида наклона модели: передний, задний, правый боковой, ле-

вый боковой (рис.96). Выбрав наиболее рациональный наклон модели,

анализирующий стержень заменяют грифелем и на опорных зубах очер-

чивают разделительную линию.

Данный метод позволяет учитывать при конструкции дугового про-

теза требования эстетики и одновременно помогает выбрать рациональ-

ный в данных условиях путь введения его.

 

 

Рис. 96. Положение модели для выбора пути наложения протеза: а - вертикальное; б •

задний наклон; в - передний наклон; г - левый наклон; д - правый наклон.

 

Измерения глубины удерживающей (ретенционной) зоны. При

выборе конструкции кламмеров дугового протеза, при экспериментальных

наклонах модели челюсти в параллелометре учитывают глубин

удерживающей зоны. Различные виды кламмеров фирмы Нея требуют оп-

ределенной глубины этой зоны. Измерение глубины удерживающей зоны

 

 

Рис. 97. Определение глубины поднутрения.

 

 

Рис. 98. Матрица для получения восковых заготовок.

 

 

роводят в вертикальной плоскости (глубина поднутрения) специальными

стержнями, прилегаемыми к параллелометру, или специальными аппара-

тами - ретенциометрами. В параллелометре фирмы Нея имеется три из-

мерительных стержня с размерами указателей глубины поднутрения в 0,25

мм, 0,5 мм и 0,75 мм. Расстояние в миллиметрах равно расстоянию от

стержня измерителя, тангециально касающегося разделительной линии

зуба, до головки указателя (рис.97).

Когда разрабатывалась система кламмеров фирмы Нея, то проводи-

дась лабораторная проверка распределения напряжения в различных кон-

струкциях кламмеров методом фотоупругости. Эта проверка показала, что

плечи кламмеров должны равномерно суживаться в направлении от ок-

клюзионной накладки к концу плеча. В соответствии с данными испыта-

ниями были созданы стандартные формы плеча и их толщины. Затем эти

стандарты были перенесены на резиновую эластическую матрицу, пользу-

ясь которой можно легко получить восковые заготовки всех типов клам-

меров (рис.98). Поскольку, в матрице имеется несколько форм, позволяю-

щих делать восковые заготовки для различных зубов (резцы, клыки, пре-

моляры и моляры). Чем больше выражено поднутрение, тем короче и

эластичнее должен быть фиксирующий конец кламмера, и, наоборот, при

слабо выраженном поднутрении плечо делается более длинным и толс-

тым, а следовательно, менее эластичным.

В параллелометре полезно изучать модели челюстей не только при

планировании дугового, но и пластиночного протеза, для фиксации кото-

рого, а также для предупреждения травматической окклюзии, вызываемой

напряжением кламмеров, важно найти рациональное распределение пос-

ледних.

После того, как будут обозначены разделительные линии и опреде-

лен путь введения протеза, изучают расположение дуги, непрерывного

кламмера, когтеобразных отростков, так как их положение не должно пре-

пятствовать свободному введению протеза. Затем на модели чертят кар-

кас протеза.

 

95)Ортопедические методы устранения деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов.

 

Деформации зубных рядов, как правило, осложняют, а иногда делают

невозможным протезирование. При зубоальвеолярном удлинении зубы

достигают слизистой оболочки альвеолярного отростка противоположной

челюсти, сокращая тем самым пространство для протеза. При медиаль-

ном перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает параллельность

зубов, что затрудняет протезирование. Незначительные деформации ок-

клюзионной поверхности могут не препятствовать протезированию. При

глубоких нарушениях оно невозможно без специальной предварительной

ортопедической подготовки.

Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов устраняют пу-

тем повышения межальвеолярной высоты, укорочения выдвинувшихся и

наклонившихся зубов, перемещения зубов специальными протезами (ор-

тодонтический метод), перемещения зубов накусочными протезами с

предварительной кортикотомией (аппаратурно-хирургический метод),

удаления выдвинувшихся зубов (хирургический метод) и, наконец, специ-

альным протезированием.

Выбор метода зависит от характера деформации, состояния пародонта

сместившихся зубов, возраста больного и его общего статуса.

Выравнивание окклюзионной поверхности

путем повышения межальвеолярной высоты

Метод показан при слабо выраженной форме вертикального переме-

щения с понижением межальвеолярной высоты. Повышение межальвео-

лярной высоты производится на одиночных коронках, мостовидных и дру-

гих протезах. Способ повышения межальвеолярной высоты выбирают в

соответствии с конкретной клинической картиной. Существуют общие

правила, руководствуясь которыми, можно избежать грубых ошибок. Так,

одномоментное повышение межальвеолярной высоты не должно сопро-

вождаться разобщением зубов более, чем на 1 -2 мм. Большее разобщение

допустимо, если имеет место значительное понижение межальвеолярной

высоты с изменением высоты нижней трети лица, например, при

повышенной стираемости зубов. Делать это можно в два этапа, чтобы из-

бежать неприятных осложнений со стороны височно-нижнечелюстного

сустава (боль, утомление мышц и др.). Повышение межальвеолярной вы-

соты не должно сопровождаться потерей множественных контактов на

сохранившихся зубах и устранением разобщения зубных рядов в поло-

жении покоя нижней челюсти. В противном случае зубы, удерживающие

межальвеолярную высоту, окажутся в состоянии функциональной пере-

грузки.

Выравнивание окклюзионной поверхности

путем укорочения зубов

Этот способ относится к наиболее доступным методам исправления

деформации окклюзионной поверхности зубных рядов. Чтобы решить во-

прос о величине укорочения зуба, недостаточно обследовать только по-

лость рта; следует изучить диагностические модели, загипсованные в ок-

клюдатор. Укорочение или препарирование других поверхностей зубов

производится с сохранением или удалением пульпы. Небольшое укоро-

чение, не выходящее за пределы бугорков зуба и не сопровождающееся

резкой болезненностью, возможно при сохранении пульпы. При необхо-

димости снять значительный слой твердых тканей зуба показано ее уда-

ление. У молодых людей к удалению пульпы следует прибегать лишь в

том случае, если невозможно нарушение окклюзионной поверхности ор-

тодонтическим путем. Не встречает затруднений укорочение зубов, ранее

потерявших по какой-либо причине пульпу. Зубы после укорочения покры-

вают коронками.

Ортодонтическии метод

исправления окклюзионных нарушений

при деформациях зубных рядов

Удаление слоя твердых тканей зубов, а также ампутация или экстир-

пация пульпы не являются безвредными манипуляциями. Более приемлем

ортодонтическии метод исправления окклюзионных нарушений, поскольку

при нем не только сохраняются зубы, но и производится полезная пере-

стройка альвеолярной части и окклюзионных взаимоотношений. Для лик-

видации деформации окклюзионной поверхности используют специаль-

ные протезы. Они могут быть съемными и несъемными. Съемный наку-

сочный протез - это пластиночный протез с кламмерным креплением

(рис.64). Искусственные зубы ставят с увеличением межальвеолярной вы-

соты так, что в контакте с ними находятся лишь смещенные зубы. Гото-

вый накусочный протез проверяют на степень разобщения смыкания и да-

ют совет больному, как им пользоваться. На другой и последующие дни

устраняют недостатки протеза, а больного наблюдают один раз в 2 - 3 дня.

Затем контрольные посещения сокращают до одного раза в 2 недели.

После наложения протеза в контакте находятся лишь те зубы, кото-

рые подлежат перемещению. Все другие оказываются выключенными из

окклюзии. Пародонт зубов, оказавшихся в контакте, испытывает повы-

шенную нагрузку, вследствие чего происходит перестройка альвеолярно-

го гребня. В основе ее лежат явления атрофии, сопровождающейся ис-

тончением костных балок губчатого вещества и их перегруппировкой

(В.А.Пономарева). Альвеолярная часть укорачивается, и вместе с ней пере-

мещаются зубы. Клинические наблюдения (В.Н.Ралло) показали, что под

влиянием базиса накусочного протеза происходит атрофия и беззубого

альвеолярного гребня (рис.65).

 

 

Рис. 64. Протезы для исправления деформаций окклюзионной поверхности:

а - съемный; б - несъемный; в - аппарат для дистального перемещения моляра (Л.С.Эхте).

 

При фиксации протеза проволочными кламмерами атрофия отмеча-

ется по всей поверхности базиса, а при фиксации опорно-удерживающи-

ми она более выражена в дистальном отделе его. Поэтому опорно-удер-

живающим кламмерам следует отдать предпочтение.

 

 

Рис. 65. Модели челюстей с вертикальным перемещением верхних зубов: а - до лечения; б - после лечения съемным накусочным протезом. Видна атрофия альвеолярной части под влиянием протеза (В.Н.Ралло).

 

Через некоторое время на искусственные зубы протеза наслаивают

быстротвердеющую пластмассу и, таким образом, вновь увеличивают

межальвеолярную высоту. Так поступают до тех пор, пока перестройка

альвеолярного гребня не приведет к частичному или полному исправле-

нию окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и не появится воз-

можность рационального протезирования (рис.65). Съемный накусочный

протез применяют для перестройки окклюзионных взаимоотношений как

при включенных, так и концевых дефектах зубных рядов.

При нарушении окклюзии в области включенного дефекта исправить

положение 1 - 2 зубов возможно с помощью специального мостовидного

протеза. Опорные зубы для мостовидных протезов не подвергаются пре-

парированию, а края искусственных коронок не заходят в десневой кар-

ман. Увеличение межальвеолярной высоты производится на промежуточ-

ной части мостовидного протеза. Последняя (рис.64) представляет собой

фасонное литье в виде решетки, на которой укрепляют пластмассовые зу-

бы. Повторное повышение межальвеолярной высоты производят путем

наслаивания быстротвердеющей пластмассы на промежуточную часть

протеза.

При использовании мостовидных протезов возможно внедрение не

только переместившихся зубов, но и тех, которые служат опорой для про-

теза. Чтобы избежать этого осложнения, следует увеличивать количество

опорных зубов с таким расчетом, чтобы на один перемещаемый зуб при-

ходилось не менее двух опорных.

Время, необходимое для изменения положения зубов, нарушающих

окклюзионную поверхность, зависит от степени деформации зубных ря-

дов, количества переместившихся зубов, состояния их пародонта и обще-

го состояния больного. Большое значение имеет возраст: чем моложе

пациент, тем быстрее удается исправить деформацию. В старшем и по-

жилом возрасте перестройка окклюзионных взаимоотношений происхо-

дит медленнее и часто не приносит успеха. Поэтому в возрасте 40 - 50 лет

и старше следует предпочитать более радикальные способы.

Кроме возраста, имеет значение и положение зубов. При равных ус-

ловиях, а именно одинаковых возрасте, степени перемещения, количестве

зубов и состоянием периодонта, изменение положения зубов на верхней

челюсти происходит быстрее. Возможны случаи, когда устранить дефор-

мацию окклюзионной поверхности не удается.

Описанный метод можно было бы назвать аппаратурным, поскольку

изменение положения зубов достигается при помощи аппаратов (проте-

зов). Вместе с тем его с полным правом можно назвать и функциональ-

ным, так как положение зубов и величина альвеолярной части изменяются

посредством изменения функции. Поскольку подобная методика чаще всего

используется в ортодонтии, где положение зубов изменяется аппаратами

функционального действия, описанный метод следует назвать орто-

донтическим.

Аппаратурно-хирургический метод исправления нарушений окклюзии

при деформации зубных рядов

Продолжительность лечения, возможные неудачи заставили искать

способ, с помощью которого можно было бы ускорить перемещение зу-

бов и добиться результата там, где ранее это не удавалось. Эти поиски

привели к разработке (Е.И.Гаврилов) нового способа, который был назван

аппаратурно-хирургическим. Суть его заключается в следующем. Извест-

но, что наименее податливой частью кости является ее поверхностный слой

- компактная пластинка. Для ослабления ее используется (компактостео-

томия).

Метод предусматривает подробное общее клиническое обследование

больного, поскольку речь идет об операции. Нужно исключить все то, что

является противопоказанием к хирургическому вмешательству. Кроме

общего, проводят местное обследование с обязательной рентгенографи-

ей зубов, альвеолярной части области деформации, изучением диагно-

стических моделей.

В зависимости от результатов обследования больного, особенностей

его психики, объема оперативного вмешательства следует решить вопрос

о месте операции. Чаше всего операции проводят в амбулаторных опера-

ционных, и лишь некоторых больных, нуждающихся в специальной меди-

каментозной подготовке, следует госпитализировать. При решении подо-

бного вопроса имеет значение не только общее состояние больного, но и

характер деформации, ее локализация (верхняя или нижняя челюсть),

возраст больного.

Противопоказанием к кортикотомии является все то, что вообще слу-

жит препятствием к любому оперативному пособию, что нельзя устранить

предварительной подготовкой. Местными противопоказаниями к опера-

ции являются пародонтопатии, вторая форма зубоальвеолярного удлине-

ния, при которой имеется обнажение шеек и корней сместившихся зубов,

очаги хронического воспаления верхушечного периодонта.

Кортикотомия заключается в следующем. После местного обезболи-

вания, отступая от края десны на 0,5 см, проводят П-образный или угло-

вой разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярной части. П-

образные разрезы верхней челюсти открывают широкий доступ к опе-

рационному полю, но менее удобны, поскольку дистальный разрез с

вестибулярной стороны труден для наложения швов. Предпочтение сле-

дует отдать угловому разрезу, особенно, если за сместившимися зубами

находятся моляры, расположенные в правильной окклюзии. При недоста-

точном обзоре операционного поля разрез можно дополнить вертикаль-

ным.

Угловые разрезы на нижней челюсти, проходящие ниже края десны

боковых зубов, открывают небольшую площадь операционного поля, ог-

раниченного снизу челюстно-подъязычной мышцей.

Отслаивать эту мышцу нецелесообразно вследствие возможных по-

слеоперационных осложнений. Поэтому на нижней челюсти более удоб-

ным считается горизонтальный разрез по межзубным сосочкам, хотя он

обладает тем недостатком, что сокращение лоскута приводит к некоторому

обнажению шеек зубов. Вертикальные разрезы на нижней и верхней

челюстях проводят так, чтобы линия разреза слизистой оболочки альвео-

лярной части не накладывались на линию кортикотомии. Делают это для

того, чтобы избежать инфицирования костной раны при возможном не-

плотном прилегании раневой поверхности слизистых лоскутов в линии

шва.

Известно два метода кортикотомии: линейная или ленточная (Е.И.Га-

врилов), и решетчатая (А.Т.Титова). Трудно говорить о преимуществах то-

го или иного способа. Выбор метода зависит от направления движения

переместившихся зубов и анатомо-топографических условий.

При ленточной кортикотомии компактную пластинку снимают борами

с вестибулярной и небной сторон в виде буквы П до обнажения губчатого

вещества (рис.66). Поперечная полоска кортикотомии на верхней челюсти

располагается выше проекции верхушек корней и равняется приблизи-

тельно величине, на которую произошло смещение. Поскольку небные

корни покрыты толстым слоем компактной пластинки, шаровидным бором

на небе дополнительно делают ряд отверстий в шахматном порядке

(решетчатая кортикотомия) (рис.66).

На нижней челюсти с вестибулярной и язычной сторон показана ком-

бинированная кортикотомия, причем с язычной стороны горизонтальная

полоска кортикотомии проходит выше линии прикрепления челюстно-

          б                                              в

Рис. 66. Схема ленточной и комбинированной кортикотомии альвеолярной части: а – на верхней челюсти с вестибулярной стороны; б - на верхней челюсти с небной стороны; в - на нижней челюсти.

 

 

подъязычной мышцы (рис.66). В случае поверхностного расположения

корней во избежание их повреждения горизонтальная кортикотомия с

язычной стороны не проводится, ограничиваются лишь вертикальной. Швы

накладывают обычным порядком.

Протез готовят предварительно по ранее описанной методике. Лучше

всего до операции наложить лишь базис протеза, без зубов, разобщающих

прикус. После привыкания к протезу производят постановку зубов. Вновь

протез накладывают на протезное ложе лишь через 2 - 3 дня после опе-

рации, когда начнет спадать послеоперационный отек.

Удаление зубов как метод исправления окклюзионных

нарушений при деформациях зубных рядов

К удалению зубов при исправлении деформаций окклюзионной

поверхности следует прибегать лишь в том случае, если все ранее опи-

санные методы оказались безуспешными. Удаление также показано при

патологической подвижности зубов, неблагоприятном соотношении дли-

ны клинической коронки и корня, хронических очагов.

 

96)Понятие о зонах безопасности при протезировании несъёмными протезами, их практическое значение.

 

 

 

 

ЗОНЫ БЕЗОПАСНОСТИ - участки в коронках зубов, в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани, не опасаясь вскрытия полости зуба. Опасными зонами, наоборот, считают те участки, где слой тканей небольшой и где можно проводить лишь экономное иссечение. По Н. Г. Аболмасову и Е. И. Гаврилову, зоны безопасности у верхних и нижних резцов расположены следующим образом (рис. 3):
а) у режущего края,
б) с оральной и вестибулярной сторон на уровне экватора,
в) на уровне шейки.
У клыков зоны безопасности находятся:
а) у режущего края;
б) на уровне экватора с вестибулярной, оральной и контактных сторон;
в) на уровне шейки с вестибулярной, оральной поверхностей, а для верхних клыков и с дистальной поверхности. С возрастом у всех передних зубов зоны безопасности расширяются больше у режущего края и меньше с оральной стороны на уровне экватора и шейки. Толщина других стенок зуба также увеличивается в меньшей степени. Наиболее опасными местами у резцов являются оральная вогнутость коронки между зубным бугорком и режущим краем, а также контактные стенки на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину. У клыков опасными местами являются оральная вогнутость коронки и медиальная контактная стенка на уровне шейки, а у нижних клыков и дистальная стенка на этом же уровне.
Зоны безопасности для премоляров и моляров описаны Е. И. Гавриловым и Б. С. Клюевым (рис. 4). У людей в возрасте 20-24 лет у верхних премоляров зоны безопасности расположены на жевательной поверхности верхушек бугров и вдоль мезиодистальной фиссуры. На оральной, вестибулярной и обеих контактных поверхностях они находятся на уровне экватора, а на уровне шейки - с оральной и вестибулярной поверхности. У нижних премоляров зона безопасности на уровне шейки распространяется и на дистальную контактную поверхность. Наиболее опасным местом на жевательной поверхности премоляров является оральный скат щечного бугра вблизи фиссуры зуба. Этот же участок жевательной поверхности является наиболее коротким путем к полости зуба при ее трепанации. Опасными местами коронок верхних премоляров являются контактные стенки на уровне шейки. У нижних же промоляров на этом уровне опасное место расположено на мези-альной контактной стенке. Здесь стенки полости имеют наименьшую толщину.
С возрастом толщина стенок премоляров увеличивается, следовательно, расширяются и зоны безопасности. Исключение представляют бугры, где толщина слоя твердых тканей убывает. При выраженном стирании этот участок жевательной поверхности у лиц после 40 лет становится опасной зоной, поэтому в пожилом возрасте местом трепанации коронки может стать дно глубоких фасеток стирания, образовавшихся на месте бугров.

97)Вертикальные смещения зубов. Разновидности клинической картины.(см83)

98)Протезирование при одиночно стоящих зубах, показания к сохранению или удалению зуба.

 

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ОДИНОЧНО СТОЯЩИХ ЗУБАХ

ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Клиническая картина при одиночно сохранившихся зубах на верхней

и нижней челюстях имеет свои особенности. Они зависят от многих фак-

торов, в частности от состояния сохранившихся зубов. В большинстве своем

эти зубы имеют удлиненную внеальвеолярную и соответственно этому

уменьшенную внутриальвеолярную часть. В связи с этим их пародонт ока-

зывается в неблагоприятных условиях при распределении сил, приходя-

щихся на коронку, а возможности функциональной перегрузки возрастают.

Любая сила, приложенная к такому зубу, резко проявляет свое травматичес-

кое действие. Не следует также забывать, что одиночно сохранившиеся

зубы чаще всего встречаются у лиц пожилого возраста, у которых приспосо-

бительные возможности пародонта к повышенной нагрузке ограничены.

Удлинение внеальвеолярной части одиночно стоящего зуба мешает также

правильной постановке искусственных зубов.

Наличие одиночно стоящих зубов часто сочетается со значительной

атрофией альвеолярной части, слизистой оболочки, уменьшением свода

преддверия рта и т.д.

Сложностью клинической картины при одиночно сохранившихся зу-

бах объясняется распространенное мнение, что польза от сохранения та-

ких зубов незначительна, а трудности протезирования очевидны. На этом

основании их предлагали удалять. Как отмечалось, удаление одиночного

зуба следует рассматривать не только с точки зрения трудностей проте-

зирования, которые в определенной степени могут быть устранены, а с

точки зрения нарушений функции жевательного аппарата, вызванной уда-

лением последнего зуба.

Трудности протезирования больных с одиночно сохранившимися зу-

бами могут быть уменьшены специальной подготовкой. Задача ее - сокра-

тить внеальвеолярную часть зуба, что ослабит вывихивающее действие

силы, приложенной к коронке, и поставит пародонт сохранившегося зуба

в более благоприятные условия. Уменьшение внеальвеолярной части зуба

достигается укорочением коронки, после чего условия для протезирования

значительно облегчаются.

Фиксация протеза на верхней части обеспечивается кламмерами, чему

способствуют хорошо сохранившиеся альвеолярные отростки, высокое

небо, создающее дополнительные пункты анатомической ретенции. При

плоском небе, атрофии альвеолярного отростка и бугра показания к сохра-

нению одиночно стоящего зуба суживаются. Съемные протезы при описан-

ных клинических условиях фиксируют различными способами. Наиболее

распространена фиксация удерживающим кламмером.

При разрушенной коронке зуба применим следующий способ его

подготовки. Коронку сошлифовывают так, чтобы над уровнем десны оста-

лась культя высотой не более 0,5 см. Последнюю покрывают металличе-

ским колпачком, на вестибулярной поверхности которого может быть ли-

той. Под этот выступ проходит плечо кламмера. Искусственный зуб ста-

вится "на приточке" к десне, прикрывая культю корня (рис.116). Таким

образом обеспечиваются хорошая фиксация и выгодная в эстетическом

отношении постановка зубов. Более современны различные надкорневые

фиксаторы фабричного изготовления. При одиночно сохранившихся зубах

применяются телескопические коронки.

Одиночно стоящий зуб после соответствующей подготовки покрывают

внутренней телескопической коронкой, а наружную коронку вводят в про-

 

 

Рис. 116. Протез с встречными кламмерами на нижнюю челюсть при одиночно сохранив- шемся зубе (а). Культя зуба покрыта колпачком с напайкой для крепления кламмеров (б).

 

 

тез.При отвесной альвеолярной части базис протеза в области естествен-

ного зуба не прерывается и граница его проходит по переходной складке.

Таким образом, границы протеза в этом случае строятся, как при полной

потере зубов. Такая система кламмерного крепления позволяет снять

функциональный оттиск и обеспечить создание замыкающего клапана по

границам протеза. В подобных протезах механическая фиксация (кламмер

и пункты анатомической ретенции) сочетается с функциональной приса-

сываемостью и адгезией (см. "Методика получения функционального

слепка").

Границы базиса при протезировании рассматриваемых дефектов яв-

ляются максимальными. Укорочение их возможно лишь на верхней челю-

сти при наличии хороших условий для крепления протеза.

 

 

99)Деонтология на ортопедическом приёме больных.

 

Вопросы деонтологии имеют большое значение в практической деятельности стоматолога. Современная медицинская деонтология охватывает определенный круг вопросов: положение врача в обществе, взаимоотношения врача с больным и его родственниками, взаимоотношения врачей между собой и с подчиненным медицинским персоналом, влияние технической оснащенности на медицинскую деятельность.
Профессор Е.А. Вагнер дает расшифровку термина "деонтология" - как учение об обязанностях и нормах поведения медицинского персонала, обеспечивающих оптимальное качество и результативность его работы по восстановлению и сохранению здоровья трудящихся.
Касаясь методов исследования медицинской деонтологии, необходимо отметить три основных аспекта: врач - больной, врач - врач и медицинский персонал, врач - общество. Из указанных аспектов наиболее широкое распространение получил аспект врач - больной. Обусловлено это тесно выраженной клинической (поликлинической) постоянной связью.
Во взаимоотношениях врач - больной решающим фактором в борьбе с болезнью является авторитет врача, знания, высокие морально - этические качества врача, любовь к людям. Основой установления доверительных отношений между врачом и больным является умение выслушать больного.
Важной особенностью деонтологии в стоматологии является боязнь зубного врача. Она связана с зубной болью и болевыми ощущениями, возникающими при лечении зубов. В большинстве случаев страх сформировался вследствие грубого вмешательства или неумения врача воздействовать напсихику ребенка. В настоящее время стоматология располагает рядом методов и эффективных средств местного обезболивания, а также общего наркоза^ада-(а стоматолога состоит в том, чтобы суметь осуществить наиболее опгималь шля тал обезболиваки^ Прак-гкчески любая манипуляция должна проводиться везролезненно. Большое значение здесь придается психотерапевтическому в действию врачебного слова. ,Отказ в обезболивании в сочетании с грубым обращением и приводи психологическим сдвигам, появлению страха у больных, который в дальнейшем трудно преодолеть.
Профилактика стоматологических заболеваний у населения является важным звеном во всей системе стоматологической помощи. Однако распространенность кариеса и его осложнений продолжает возрастать, что связано^ с отка зом пациентов от лечения. Это объясняется тем, что лечение зубов в амбулаторной сети проводится нередко без учета психологических особенностей каждого отдельного пациента и, соответственно, без должной подготовки или коррекции появившихся симптомов, носящих психофизиологический характер. Интенсивность их зависит не столько от истинной степени выраженности стрессовых воздействий (сильная болезненность, грубое обращение врача и т.д.), сколько от субъективной оценки их данным конкретным лицом. Субъективная оценка зависит от психологических личностных особенностей человека, от интенсивности страха, испытываемого пациентами перед предстоящими процедурами, которая определяется собственным негативным опытом общения с врачами стоматологами в детстве, отношением к стоматологическому лечению окружающих людей (семьи, друзей), социальным и культурным уровнем пациента и всей обстановкой стоматологической поликлиники. Все это необходимо учитывать при подготовке пациента к лечению.
По данным В.Н.Трезубова, у 91,2% больных эмоциональное напряжение связано с ожиданием боли, навеянным неприятными воспоминаниями о ранее перенесенных стоматологических операциях.
Кроме того, врачу нужно учитывать тревогу больного за исход протезирования, особенно съемными протезами (плохая фиксация, трудности привыкания к нему, а также неблагоприятное впечатление, которое съемные протезы могут вызвать у членов семьи).

 

100)Элементы каркаса дугового протеза, их характеристика. Методы изготовления дуговых протезов.

 

Основными элементами дугового протеза являются: ду­га, опорные приспособления (кламмеры, замковые крепле­ния, телескопические коронки, балочные системы и др.), седловидная часть с искусственными зубами. Дуга соединя­ет в единое целое отдельные части протеза. То есть бюгель-ными называют такие протезы, в которых соединение от­дельных частей производится бюгелем — дугой (в переводе с немецкого Bugel — дуга). Они имеют то основное преиму­щество, что оставляют свободной слизистую оболочку боль­шей части протезного ложа. Еще их называют скелетными или скелетированными.

Металлические элементы бюгельного протеза составля­ют его каркас. Дуга (бюгель) съемного протеза является

важнейшим элементом и главной отличительной особенно­стью в сравнении с пластиночными протезами. Дуга выполняет стабилизирующую, соединительную и опорную функции. Размеры и положение бюгеля зависят от челюсти, на которой он расположен, вида и локализации дефектов зубного ряда, формы и глубины небного свода, формы орального ската альвеолярной части, степени выра­женности пунктов анатомической ретенции. При этом учи­тывают рефлексогенные зоны языка, степень податливости слизистой оболочки и др. Дуга должна отстоять от слизис­той оболочки челюсти на 0,7-1 мм во избежание образова­ния пролежней, что зависит от податливости тканей протез­ного ложа и подвижности опорных зубов. Она не должна препятствовать свободным движениям уздечки языка и вы­зывать неприятные ощущения. Дугу желательно делать симметричной, при этом она должна повторять конфигура­цию твердого неба или альвеолярной части (отростка).

На верхней челюсти дуга имеет ширину 5-10 мм, толщи­ну 1,5-2 мм, полуовальную форму с закругленными краями. Наиболее рационально располагать ее на границе между средней и задней третями неба на 10-12 мм впереди «линии А». При этом в большинстве случаев исключаются измене­ния фонетики, позывы на рвоту и больные быстрее адапти­руются к протезу.

При резко выраженном рвотном рефлексе дугу можно рас­положить поперечно в средней трети твердого неба или в переднем отделе (при выступании торуса твердого неба). Распо­ложение дуги против торуса твердого неба может вызвать ее внедрение в истонченную слизистую оболочку, покрываю­щую это образование, и привести к декубитальной язве.

При переднем расположении дугу делают шире и тонь­ше, в виде металлической пластинки для уменьшения ее влияния на фонетику. В редких случаях дугу протеза распо­лагают с вестибулярной стороны.

Характерной особенностью бюгельных протезов являет­ся комбинированный способ передачи жевательной нагруз­ки через периодонт опорных зубов и мягкие ткани, покры­вающие беззубые альвеолярные отростки. Одной из состав­ных частей бюгельного протеза является спорно-удержива­ющий кламмер, который и обеспечивает такой способ рас­пределения жевательного давления.

Получение оттисков. Для каждого вида протеза существу­ют определенные требования, предъявляемые к оттискам. Прежде всего выбор того или иного оттиска зависит от то­пографии дефектов зубных рядов. Для изготовления бю-гельных протезов оттиски имеют свои особенности. Так, при дефектах зубных рядов, ограниченных дистальной опо­рой (III или IV класс по Кеннеди), можно обойтись анато­мическими оттисками, полученными с помощью хорошо подобранных стандартных ложек, в то время, как при де­фектах без дистальной опоры необходимо получить функ­циональные оттиски для того, чтобы иметь точный отпеча­ток беззубой области, особенно дистального участка. Такой оттиск снимают индивидуальной ложкой.

Для изготовления каркаса бюгельного протеза по огне­упорной модели рекомендуют получать два рабочих оттиска и один вспомогательный, а если бюгельные протезы делают на обе челюсти, то получают четыре рабочих оттиска, по два с каждой. Это нужно для того, чтобы одну рабочую модель использовать для изучения ее в параллелометре с последую­щим дублированием, а вторую — для определения централь­ной окклюзии (с применением восковых шаблонов или без них), загипсовки ее в окклюдатор и окончательного изго­товления бюгельного протеза. При использовании силико­новой массы типа «Сиэласт» или др. можно ограничиться одним оттиском, по которому возможно отлить две модели. В качестве вспомогательных оттискных материалов можно применять «Альгеласт», «Новальгин», «Стомальгин», «Упин» и другие. Они не используются для получения рабо­чих оттисков при бюгельном протезировании, так как дают усадку свыше 1,5% в течение часа.

Модели для изготовления бюгельных протезов должны быть отлиты из высокопрочного гипса, чтобы они не стира­лись при манипуляциях на них. Для изготовления одного бюгельного протеза необходимо отлить две рабочие модели

и одну вспомогательную, для изготовления двух протезов — четыре рабочих модели. Рабочую модель, предназначенную для изучения в параллелометре и дублирования, отливают из высокопрочного гипса с обязательным использованием вибростолика. Существенным недостатком медицинского гипса является его пористость, недостаточная прочность и шероховатость поверхности. При изучении модели в па­раллелометре и подготовке ее к дублированию такая модель легко стирается. Для этого ее лучше отливать из высоко­прочного (мраморного) гипса, который входит в комплект материалов для бюгельного протезирования. Вторую мо­дель и вспомогательную отливают из медицинского гипса, они необходимы для фиксации их в окклюдаторе в положе­нии центральной окклюзии, постановки искусственних зу­бов и полимеризации пластмассы. При замешивании высо­копрочного гипса никаких ускорителей для затвердевания не добавляют, консистенция его сметанообразная.

Для того чтобы окклюзионная поверхность зубов на мо­дели была параллельна ее основанию, необходимо, чтобы дно ложки было параллельно плоскости стола, на котором производится отливка модели. В этом случае дно ложки яв­ляется как бы плоскостью окклюзионной поверхности зу­бов. Высота модели должна быть не менее 4-5 см. Время за­твердевания высокопрочного гипса — 8-10 минут. До полно­го затвердевания модель нужно предварительно подрезать ножом, лучше это делать (можно и после затвердевания) на специальном шлифмоторе. Боковые поверхности моделей обрезают таким образом, чтобы они были перпен­дикулярны плоскости ее основания. Такая обработка моде­ли необходима для последующего изучения ее в параллело­метре и дублирования.

Если высокопрочного гипса нет, то для упрочнения ме­дицинского гипса его замешивают на 10% растворе хлорис­того кальция или кипятят модель в 25% растворе буры в те­чение получаса.

Определение центральной окклюзии. При наличии доста­точного количества зубов-антагонистов и благоприятном их расположении центральную окклюзию определяют без прикусных валиков, используя в качестве ориентира антаго-нирующие пары зубов. Модели, склеенные в по­ложении центральной окклюзии, фиксируют в окклюдато-ре (артикуляторе), после чего приступают к определению конструкции протеза.

На моделях в окклюдаторе особое внимание обращают на места расположения дуги, будущих окклюзионных на­кладок, многозвеньевого кламмера, ответвлений и других деталей бюгельного каркаса. В этот клинический этап сле­дует подобрать цвет искусственных зубов. Окончательную конструкцию протеза определяют после изучения модели из супергипса в параллелометре.

работали и предложили различные варианты конструкций опорно-удерживающих кламмеров и их индивидуальное применение в зависимости от вида и направления межевой линии, размеров площадей опорной и фиксирующей зон.

После изучения модели в параллелометре наносят чер­теж каркаса бюгельного протеза, моделируют его и восковую репродукцию заменяют металлом. Известны три варианта этой процедуры: моделировка и отливка от­дельных деталей каркаса (дуга, седловидная часть и кламмеры) и получение паяного каркаса. Моделировка и изготов­ление цельнолитого каркаса со снятием восковой репродук­ции с модели — вариант более точный по сравнению с пер­вым, но также имеет недостатки. Снятие восковой репро­дукции каркаса с модели неизбежно приводит к деформа­ции отдельных его частей, длительной припасовки готового каркаса, а иногда к полной его непригодности. И, наконец, третий, наиболее современный и точный метод.

Технология изготовления цельнолитого каркаса при отлив­ке на огнеупорной модели.Внедрение в практику литейного производства огнеупорных масс позволило производить от­ливки сложных конструкций протезов на керамических мо­делях без снятия восковой репродукции. При этом огне­упорная модель служит основной частью формы с отмоделированным на ней восковым каркасом протеза. Сущность этого метода заключается в том, что при термической обра­ботке керамическая модель расширяется на величину, рав­ную коэффициенту усадки сплава металла на основе ко­бальта и хрома. Огнеупорная модель обладает достаточной прочностью, точно воспроизводит исходную гипсовую мо­дель и при качественном изготовлении гарантирует получе­ние каркасов бюгельных протезов любой сложности и высо­кой точности.

Рабочую модель из высокопрочного гипса после изуче­ния в параллелометре одним из описанных выше методов подготавливают к дублированию, для чего участки опорных зубов, имеющих ниши и в которых не будут размещаться плечи удерживающих кламмеров, заполняют воском до уровня межевой линии. Модель вновь устанавливают на столик параллелометра при том же наклоне, при котором наносилась межевая линия, и, сменив графитовый стер­жень на ножевидный, срезают излишки воска до уровня ме­жевой линии. Этим самым всем опорным зубам на уровне межевой линии придается параллельность, что важно для последующей работы на огнеупорной модели.

Для точного переноса на огнеупорную модель мест рас­положения плеч кламмеров по нижнему краю каждого пле­ча создают ступеньку из тугоплавкого бюгельного воска, ко­торый имеет розовый цвет. После того как этим воском плотно обжимают опорные зубы, острым шпателем срезают воск по нижнему краю рисунка удерживающих плеч. В ре­зультате этого и образуется ступенька, которая отпечатыва­ется на огнеупорной модели и в дальнейшем используется при моделировке каркаса.

Для создания разобщения между дугой протеза и слизис­той оболочкой в местах ее расположения устанавливают изоляцию из свинцовой пластинки, бюгельного воска или лейкопластыря. Она должна иметь равномерную толщину, плотно прилегать к модели и иметь гладкую наружную по­верхность. Толщина прокладки в области расположения сетки — 1,5-2 мм, под дугой — 0,5-0,8 мм, что зависит от сте­пени податливости слизистой оболочки тканей протезного ложа и подвижности опорных зубов.

Подготовленную таким образом модель опускают на не­сколько минут в холодную воду для удаления воздуха из пор и укрепляют на резиновом основании специальной кюветы строго по центру с помощью мольдина или пластилина.

Дублирующую массу, например гелин, нарезанную мел­кими кусочками, помещают в эмалированный или фарфо­ровый сосуд с крышкой и ставят в водяную ба­ню для расплавления при температуре 80°С в течение 1 ч. Охладив до 42-68°С, массу наливают в одно из отверстий кюветы до появления ее из других отверстий и ждут полного затвердевания, затем помещают в холодную воду. Удалив дно кюветы, подрезают массу вокруг основа­ния и осторожно выталкивают модель. В центре формы ус­танавливают полый металлический конус и от­ливают модель из огнеупорной массы.

Для получения огнеупорных моделей используют раз­личные формовочные массы, основным требованием к ко­торым является оптимальное расширение модели при на­гревании, позволяющее компенсировать усадку сплава.

Огнеупорная модель должна выдерживать температуру до 1400-1600°С и при этом не деформироваться. Выпускае­мые огнеупорные массы «Силамин», «Кристосил» и «Бюгелит» имеют различный состав и соответственно различные термические коэффициенты объемного расширения. Мето­дика приготовления массы дается в каждой инструкции.

Огнеупорной массой на вибрационном столе малыми порциями заполняют форму в течение 3-5 мин. Для уплотнения модели и увеличения ее расширения при нагревании, компенсирующего усадку сплава, затвердевать масса должна в условиях вакуума, что способствует отсасы­ванию воздуха из массы. После исчезновения с поверхности модели влажного блеска удаляют воронку и оставляют форму до полного затвердевания массы еще на 45 мин.

Высвобождение огнеупорной модели из формы следует производить с большой осторожностью путем разрезания дублирующей массы. Модель сушат на воздухе (15-20 мин), в сушильном шкафу при температуре 180-200°С (30 мин) и для заполнения пустот, образующихся в ней после удале-

ния влаги, подвергают химической обработке и пропитке согласно прилагаемой инструкции.

Охлажденная на воздухе модель имеет гладкую, твердую, слегка липкую поверхность, пригодную для моделирования на ней каркаса бюгельного протеза. Перед моделированием из воска конструкции каркаса бюгельного протеза необхо­димо перенести с гипсовой на огнеупорную модель чертеж всех его элементов. Точному воспроизведению положения плеч кламмеров помогают заранее созданные на гипсовой модели и перешедшие на огнеупорную ступеньки на по­верхности опорных зубов, соответствующие ограничитель­ным линиям на гипсовой модели. Образованию зазора меж­ду дугой и слизистой оболочкой протезного ложа способст­вуют прокладки, уложенные на гипсовой модели в соответ­ствующих местах и воспроизведенные на огнеупорной мо­дели.

Перед наложением на огнеупорную модель восковых де­талей каркаса бюгельного протеза, изготовленных по спе­циальным силиконовым матрицам «Формодент» или индивидуально, модель покрывают одним слоем тонко­го бюгельного воска, хорошо нагретого и позволяющего плотно обжать всю поверхность модели. Этим самым дости­гаются более плотное прилегание восковой композиции к поверхности модели, большая прочность ее и минималь-

ная усадка воска. Для получения восковых заготовок одной толщины предложены специальные ножи, кото­рыми получают восковые полосы разного профиля и тол­щины. Из них удается сравнительно быстро со­здать восковую заготовку каркаса бюгельного протеза. Мо­делирование каркаса можно производить из заготовок, а также из куска воска шпателем, но это трудоемко и, кроме того, каркас будет в разных участках иметь разную толщину и наиболее тонкие места в каркасе будут причиной поломки протеза.

Для моделирования кламмеров используют восковые нити толщиной 0,8-1 мм или заготовки матрицы, которые укладывают на восковое основание опорного зуба согласно отмеченным границам и прикрепляют к базисной пластин­ке упругим моделировочным воском.

Часть кламмера, расположенная в опорной зоне зуба, должна быть толще и иметь в профиле полукруглое сечение, в ретенционной части зуба — тоньше и круглое сечение. За­тем моделируют тело кламмера с окклюзионной накладкой и отростком, направленным к дуге.

Дугу верхнего протеза моделируют из восковой полоски полуовального сечения шириной 4-5 мм с последующим ее расширением до 6-8 мм за счет приплавления упругого моделировочного воска к восковой базисной пластинке. Сед­ловидные части каркаса бюгельного протеза должны иметь приспособления в виде петель или решетки для надежной фиксации в пластмассовом базисе.

Подобрав стандартные детали для бюгеля, их укладыва­ют на модель согласно чертежу и осторожно, не деформируя толщины воска, прижимают пальцами к модели. Составив каркас бюгельного протеза из частей, их соединяют рас­плавленным воском и прикрепляют весь каркас к модели. Чтобы лучше загладить восковой каркас, его с помощью ватного тампона или кисточкой покрывают эвкалиптовым маслом (оно сглаживает шероховатости). Масло смывают тампоном с ацетоном или эфиром и приступают к установ­ке литниковой системы. Закончив моделирование из воска, к каркасу прикрепляют восковые литники, которые через отверстие в модели выводят на тыльную поверхность.

В настоящее время реже делают отверстие в модели, ис­пользуя другие методики.

Для обеспечения свободного поступления расплавлен­ного металла в выплавляемые формы необходимо правиль­но изготовить литниково-питающую систему. Заполнив воском отверстие литниковой чаши в основании модели (диаметр 6-8 мм), приступают к изготовлению и ус­тановке моделей литников, которые соединяют главный восковой стояк с более толстыми частями воскового карка­са протеза. Это обеспечивает хороший доступ расплавлен­ного металла к тонким частям конструкции каркаса. Коли­чество литников, форма и толщина зависят от сечения от­ливаемых деталей, их расстояния от основного стояка, спо­соба плавки и заливки металла.

Форма литников — прямоугольная или цилиндрическая, толщина — в 3-4 раза больше восковой заготовки. Это необ­ходимо для получения гомогенной структуры сплава отли­той детали и предупреждения образования усадочных рако­вин. Для этого же на моделях литников, ближе к отливке моделируют из воска шаровидное утолщение, улавливающее шлаки и повышающее чистоту поверхности. При ко­ротких литниках утолщения не моделируют. Отмоделиро-ванный на огнеупорной модели восковой каркас бюгельно-го протеза с литниково-питающей системой покрывают ог­неупорной оболочкой и формуют в кювету-опоку (подроб­нее об этом смотри в главе 6).

Огнеупорная оболочка должна выдерживать температуру расплавленного металла (1700°С), иметь одинаковый тер­мический коэффициент объемного расширения с материа­лом, из которого изготовлена огнеупорная модель, точно передавать рельеф отливаемой детали, быть газопроницае­мой и легко отделяться от отливки. Лучшим материалом для огнеупорной оболочки служит тот, из которого изготовлена рабочая модель, на которой будет производиться отливка.

После отделения литников с помощью вулканитовых дисков, закрепленных в шлифмоторе, каркас подвергают механической обработке — шлифовке и полировке. По окончании указанных манипуляций производят припа­совку и наложение готового каркаса на первую рабочую мо­дель из высокопрочного гипса, которую предварительно промывают кипящей водой, отмывают от воска и снимают прокладки. Определяют наличие или отсутствие баланса протеза на модели (передне-заднего, бокового), плотность прилегания фиксирующих элементов бюгеля, седловидной части. При проверке баланса каркаса бюгельного протеза на модели следует пальцами нажимать на окклюзионные на­кладки и другие опорные элементы протеза, но не седло­видную часть, так как она моделируется с зазором для слоя пластмассового базиса. Между слизистой оболочкой про­тезного ложа и бюгелем должна сохраняться щель до 1 мм.

Общим правилом для конструирования дуг на верхней и ни­жней челюстях является то, что дуга должна отстоять от сли­зистой на величину податливости мягких тканей протезно­го ложа. В противном случае дуга, имеющая малую пло­щадь, будет вдавливаться в слизистую оболочку, травмиро­вать ее, вплоть до образования пролежней. Дуги должны точно повторять конфигурацию твердого неба или альвео­лярного отростка. Расположение дуги на верхней челюсти зависит от характера дефектов в зубных рядах. Однако при всяких дефектах дуга должна быть расположенав задней трети твердого неба, отступив от линии «А» на 10-12 мм. В таком положении дугу нельзя достать кончи­ком языка и снять протез (вредная привычка у некоторых больных при неправильном расположении дуги). Кроме то­го, в указанном положении дуга не мешает речи, и больной сравнительно быстро привыкает к протезу.

В спокойном положении дуга не раздражает спинку язы­ка. Податливость мягких тканей на сжатие можно опреде­лить электронно-вакуумным аппаратом или при помощи таблиц. Однако расстояниемежду слизистой и дугой не должно превышать 0,7-0,8мм, в противном случае дуга будет нарушать четкость речи.

 

Особое внимание надо обращать на размещение дуги при выраженном торусе (в этой области наиболее истончен­ная слизистая оболочка с минимальной податливостью на сжатие 0,1-0,3 мм). Поэтому при соприкосновении с тору­сом может образоваться декубитальная язва. Таким обра­зом, при моделировке дуги толщина прокладки находится в прямой зависимости от степени податливости мягких тка­ней, покрывающих альвеолярные отростки. Концы дуги в области альвеолярных отростков на уровне 6-7-х зубов входят в решетку или сетку для крепления пластмассы и должны отстоять от слизистой оболочки на 1,5-2 мм. Это пространство в последующем заполняется пластмассой.

Ширину дуги регламентировать трудно, так как она на­ходится в зависимости от величины дефектов зубных рядов, их топографии и чувствительности больного. Однако следу­ет помнить, что дуга должна быть прочной, так как являет­ся несущей конструкцией, и вместе с тем не толстой, чтобы не мешать речи, поэтому прочности достигают за счет уве­личения ее ширины. В среднем оптимальная ширина ее — 3-10мм, а толщина — 0,9-1,2мм.

Дуга на нижней челюсти располагается в области перед­них зубов между десневым краем и дном полости рта. При этом необходимо огибать уздечку языка таким обра­зом, чтобы при любых ее движениях она не соприкасалась сдутой. Врач должен помнить, что, снимая оттиск анатоми­ческой ложкой с гипсом, он, как правило, отжимает уздеч­ку книзу, и на модели она не видна, что часто вводит в за­блуждение зубного техника, который располагает дугу низ­ко. Протез травмирует уздечку языка при его движении и требует переделки.

Дуга на нижней челюсти располагается ниже шеек зубов на 1-1,5 мм в зависимости от выраженности альвеолярного отростка и не доходит до дна полости рта на 2-3 мм.Ампли­туда подвижности мягких тканей дна полости рта весьма значительна, и поэтому при низком положении дуги по­следняя будет травмировать ткани.

Расстояние между слизистой оболочкой альвеолярного отростка и дугой зависит не только от степени податливос­ти мягких тканей альвеолярных отростков, а также от их конфигурации. При отвесном расположении альвеолярного отростка расстояние может быть минимальным, так как смещение дуги будет происходить по вертикали.

В области седел каркасов опирающихся съемных зубных протезов зазор должен составлять не менее 1,5-2 мм, опор-но-удерживающие кламмеры должны плотно прилегать к поверхности зубов на всем протяжении. Когда припасовка каркаса на первой рабочей модели закончена, его переносят на модель, загипсованную в окклюдатор, проверяют соотно­шение зубных рядов с окклюзионными накладками и зацеп­ными петлями, непрерывным кламмером и другими деталя­ми. Только при выполнении этих требований на модели при­ступают к проверке конструкции во рту больного. Если на модели каркас протеза соответствует всем требованиям, а проверка его во рту выявляет какие-либо недостатки (ба­ланс протеза, неплотное прилегание кламмеров, плотное прилегание дуги (бюгеля) к слизистой оболочке), повторно анализируют каркас на модели, уточняют целостность гипса на опорных зубах. При незначительных погрешностях про­водят клиническую припасовку с помощью копировальной бумаги, сошлифовывая небольшие участки каркаса.

После припасовки каркаса бюгельного протеза необхо­димо провести его термическую обработку. Для этого каркас помещают в огнеупорную массу и в муфельную печь, в ко­торой выдерживают его в течение 15 мин при температуре 750°С. Выключают печь и охлаждают. После этого нельзя производить никаких коррекций каркаса.

Дальнейший лабораторный этап изготовления бюгельного протеза включает формирование воскового базиса и поста­новку искусственных зубов (фарфоровых или чаще пластмас­совых) с последующей гипсовкой в кювету обратным спосо­бом и заменой воска пластмассой. Следует отметить, что про­верку конструкции бюгельного протеза после постановки зу­бов можно не проводить в полости рта, так как в основном центральную окклюзию проверяют при припасовке каркаса. После гипсовки протез подвергается отделке, шлифовке и по­лировке. Затем следует наложение протеза и инструктаж па­циента о правилах пользования и ухода за протезом.

Наложение частичного съемного протеза, пластиночно­го или бюгельного, за исключением некоторых особеннос­тей, имеет общие закономерности, поэтому данный раздел описывается единым.

 

 

101)Биомеханика движений нижней челюсти. (см74)

 

102)Побочное действие съёмных протезов.

 

Любой протез, какой бы конструкции он ни был, будучи лечебным и профилактическим средством, одновременно выступает в полости рта как неадекватный раздражитель. Ткани и органы протезного поля отвечают на это соответствующими реакциями. Реакции изучались клиническими, гистологическими, физиологическими методами. Накоплен большой фактический материал. Однако потребность в подобных исследованиях по-прежнему велика. Объясняется это тем, что со временем появляются новые конструкции протезов, новые материалы для них, будут применяться более качественные оттискные массы и оттиски, усовершенствуются их методики получения. В связи с этим снова появится потребность в изучении сложных реакций тканей, находящихся в поле воздействия протеза. В настоящее время имеется большая литература, в которой приведено описание различных реакций протезного поля. Но несмотря на богатый фактический материал, в нем усматривается один недостаток. Мы имеем в виду отсутствие данных о патогенетической связи между характером раздражителя и ответной реакцией. Нет сомнения в том, что протез как инородное тело представляет собой особый комплекс неадекватных раздражителей. Логично также сделать вывод, что в основе развития реакций протезного поля лежат различные патогенетические механизмы, обусловленные такими качествами протеза, как свойство материала, способ его фиксации, способ передачи жевательного давления, окклюзионные взаимоотношения, величины протезного базиса и др. Без изучения этих связей, вероятно, трудно будет оценивать лечебные свойства протезов и планировать профилактику реакций. Руководствуясь этими соображениями, мы еще в 1974 г. предложили выделять побочное, токсическое, аллергическое и травматическое влияние протеза. Протез, так же как и многие фармакологические средства, кроме лечебного, обладает и нежелательным (побочным) действием. Побочное действие протеза многогранно. Не претендуя на излишнюю детализацию, его можно было бы свести к следующему. 1. Протез изменяет привычные взаимоотношения органов челюстно-лицевой системы, так как, сокращая объем полости рта, затрудняет движения языка, одновременно нарушая артикуляционные пункты, необходимые для образования звуков. 2. Новые окклюзионные контакты искусственных зубов с естественными и искусственными антагонистами могут изменять характер движений нижней челюсти. 3. Изменение межальвеолярного расстояния, часто неизбежное и необходимое при протезировании, создает новые условия для деятельности жевательных мышц и височно-челюстного сустава. 4. Протез изменяет анализаторскую функцию нервных приборов слизистой оболочки, нарушая таким образом различные виды чувствительности. 5. Протез задерживает самоочищение полости рта, а при плохом уходе загрязняет ее, изменяя микрофлору как в количественном, так и в качественном отношении. 6. Съемный протез передает жевательное давление на слизистую оболочку, филогенетически не приспособленную для подобной функции. 7. Несъемные (мостовидные) протезы вызывают функциональную перегрузку пародонта опорных зубов. 8. Протез является инородным телом и в противоположность пищевым продуктам действует как отвергаемое вещество. Побочное действие протеза связано с типом его конструкции, определяющим характер взаимоотношений протеза со слизистой оболочкой полости рта, способ передачи жевательного давления и др. Совершенствуя конструкцию протеза, можно уменьшить побочное действие, но полностью устранить его нельзя. Можно, например, заменить пластиночный протез дуговым, в связи с чем уменьшится площадь базиса, покрывающего слизистую оболочку. Но полностью освободить слизистую оболочку протезного ложа от соприкосновения с базисом нельзя. Побочное действие мостовидных протезов, как уже указывалось ранее, выражается в функциональной перегрузке пародонта опорных зубов. Можно уменьшить эту нагрузку путем увеличения числа опор, но полностью исключить ее, используя этот вид протеза, нельзя. Иногда пытаются смягчить одно побочное явление, а результатом является усиление другого. Сокращая, например, до минимума величину базиса пластинчатого протеза, мы вместе с тем увеличиваем давление, приходящееся на единицу площади протезного ложа.

 

 

103)Адгезивные мостовидные протезы. Клинические и лабораторные приёмы протезирования ими.

 

Адгезивные протезы. Адгезивными называются мостовидные

протезы, фиксирующие части которых (окклюзионные накладки, кламме-

ры и другие приспособления) укрепляются на опорных зубах адгезивными

материалами (эвикрол, консайз, стомадент). Это позволяет избежать та-

кой травматической операции как препарирование твердых тканей зубов.

Поскольку фиксирующие приспособления располагаются на невидимых

поверхностях зуба, эти протезы выгодны в эстетическом плане.

Показанием к применению адгезивных протезов являются малые

включенные изъяны при условии неглубокого резцового перекрытия, вы-

соких клинических коронок, зубов, не пораженных кариесом, и здорового

пародонта.

Клинические приемы протезирования складываются из снятия оттис-

ков, изучения диагностических моделей челюстей в параллелометре, оп-

ределения границ протеза. Последний может быть цельнометаллическим

(литым) или комбинированным (металлопластмасса, металлокерамика).

Основой его является металлический каркас, который соединен с при-

способлениями для крепления облицовочного материала (рис.78).

Перед наложением протеза эмаль в местах контакта с накладками и

кламмерами делается шероховатой и протравливается соответствующим

препаратом (чаще всего это фосфорная кислота). Затем на это место на-

слаивается слой адгезива, и протез ставится на место. После затвердевания

массы излишки ее удаляются, и больному даются указания о правилах

пользования протезом и гигиене полости рта.

Адгезивные протезы удобны в эстетическом отношении и могут при-

меняться при замещении дефектов зубного ряда как при непосредственном,

так и отдаленном протезировании.

 

 

104)Двойные оттиски, показания к применению, методики.

 

Получение двойных оттисков

При создании металлокерамических протезов необходимо получить так называемые двойные оттиски, состоящие из основного (предварительного) и уточняющего (корригирующего) слоев, которые с большей точностью, чем однослойные, отражают рельеф тканей протезного ложа.
Оттиском называется обратное (негативное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах.
Из оттискных материалов для получения двойных оттисков чаще применяют силиконовые оттискные материалы, которые выпускаются в виде двух паст — основной и корригирующей. В качестве катализатора может использоваться жидкость или гель, прилагаемый к указанным пастам.
Консистенция пасты предопределяет ее клиническое назначение после приготовления (смешивания):
-Пасты высокой вязкости (основная и катализаторная пасты или основная паста и катализаторная Жидкость/гель) используются самостоятельно или в качестве первого, основного, слоя в двойных оттисках;
-пасты низкой вязкости (основная и катализаторная пасты или основная паста и катализаторная жидкость/гель) используются в качестве второго, или корригирующего, слоя в двойных оттисках.
Паста плотной консистенции (высокой вязкости) набирается специальным мерником и после добавления катализатора перемешивается в руках. Время замешивания 30—45 с. Одни силиконовые массы затвердевают уже через 2,5—4 мин, другие — через 5—8 мин. Однородность консистенции и равномерность окраски являются показателями готовности пасты.
Для приготовления корригирующей пасты к ее необходимому количеству, отмеренному с помощью дозировочной бумажной шкалы, подложенной под стеклянную пластинку, добавляют катализаторную жидкость/гель или пасту. Они замешиваются с помощью пластмассового шпателя до получения однородной консистенции или окраски.
При выпуске паст низкой вязкости в картриджах для смешивания компонентов используют механический ручной пистолет-смеситель.

Силиконовый оттискный материал и механический ручной пистолет-смеситель

Оттискная ложка с перфорациями покрывается тонким слоем специального адгезива.
Для проведения манипуляции необходимы:
1) набор инструментов (зеркало, пинцет, угловой зонд, гладилки разных размеров, специальный фигурный нож);
2) средства для ретракции (трикотажные кольца или хлопчатобумажные нити).

Методика снятия двойного оттиска.

Как правило, эта процедура проводится в два этапа.

На первом из них на смазанную адгезивом отгискную ложку наносится смешанная с катализатором основная плотная паста (Орtosil, Zetaplus, ЗМ Express, Bisico, Speedex) и снимается оттиск. При этом, чтобы создать пространство для корригирующей пасты, процедуру проводят до препарирования зубов, не снимая провизорные (временные) коронки либо предварительно покрыв оттискный материал полоской тонкой полиэтиленовой пленки. В этом случае для уточняющего (корригирующего) слоя будет иметься некоторое пространство, способствующее получению более точного оттиска без чрезмерного давления на отдельные его участки.

Заполнение ложки основной оттискной массой (пояснения в тексте)

 

Предварительный оттиск верхней челюсти

После препарирования проводят фармакомеханическое расширение десневой бороздки (кармана) опорных зубов, введение туда льняной или хлопчатобумажной нити либо трикотажного кольца, заранее или пропитанных ех tempore растворами вазоконстриктора и вяжущего средства.

Введение ретракционной нити в десневые бороздки препарированных зубов: а - начало; б- окончание процедуры

Для высушивания (в том числе и остановки кровотечения из десневой борозды) твердых тканей зуба и фиксации ретракционной нити при получении двойных оттисковприменяют пустотелые ватные цилиндры.
После введения ретракционной нити в десневую бороздку в препарированный зуб помещается ватный цилиндр. Затем выполняется смыкание зубных рядов, что обеспечивает чистую, сухую и открытую десневую бороздку. Ватный цилиндр и ретракционная нить удаляются непосредственно перед получением корригирующего оттиска.
Первый слой оттиска индивидуализирует стандартную ложку, которой он был получен. На нем срезается слой пасты на вершине свода нёба и по краям оттиска для его свободного повторного введения в полость рта. Кроме того, удаляются межзубные перегородки для предотвращения отдавливания межзубных сосочков. И наконец, гравируются отводные канавки от отпечатков зубов к вершине нёбного свода, радиально, для предупреждения упругой деформации оттиска.

 

Подготовка первого слоя двойного оттиска для нанесения корригирующей массы

Затем первый слой отпечатка высушивается и заполняется уточняющей пастой низкой вязкости (Xantopren, Oranwash, Thixoflex, Bisico и др.).

 

Нанесение корригирующей оттискной массы низкой вязкости для получения уточняющего оттиск

 

Из карманов извлекаются нити, сами карманы высушиваются струей теплого воздуха. Они могут быть заполнены корригирующей пастой с помощью специального шприца с изогнутой канюлей.

Заполнение десневых карманов корригирующей пастой с помощью шприца с изогнутой канюлей

 

Можно снимать оттиск и без применения шприца, наполняя уточняющей пастой оттиск и вновь вводя его в полость рта. После отвердевания корригирующей пасты оттиск выводят из полости рта пациента.

 

---

Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 231; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!