Добровольность и принуждение при оказании психиатрической помощи.
Уважение автономии пациента является основополагающим принципом современной медицинской этики. Многие этические нормы и правила вытекают из этого принципа и служат его реализации. Важное место среди них занимает добровольность получения психиатрической помощи, предполагающая свободу выбора и свободу действий пациента при общении с врачом-психиатром. На практике это означает, что «психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации». И далее. За исключением специально оговоренных случаев, «никакое психиатрическое вмешательство не может быть произведено против или независимо о воли пациента…» (Кодекс профессиональной этики психиатра, статья 7).
Итак, от психиатра требуется соблюдение и в определенной мере сознание условий для свободного выбора пациента, т.е. добровольного оказания ему помощи. Таких условий, как минимум, пять:
1. Субъект принятия решения (согласия или отказа).
2. Содержание и форма выражения решения.
3. Отсутствие принуждения или обмана.
4. Наличие адекватной информации.
5. Компетентность пациента в принятии решения. Рассмотрим каждое из названных условий добровольности применительно к основным видам оказания психиатрической помощи: освидетельствование, амбулаторная помощь, госпитализация и лечение.
· Субъект принятия решения. По этическим правилам и по закону РФ о психиатрической помощи, в чем бы она не состояла, право на согласие имеет только сам пациент либо его законный представитель (если гражданин не достиг возраста 15 лет или признан судом недееспособным). Это не значит, что другие лица (родственники, знакомые и др.) не могут выражать своих отношений к происходящему и эти отношения не должны учитываться психиатром. Однако о добровольности в истинном смысле слова речь идет тогда, когда решение принимает сам пациент.
|
|
|
· Содержание и форма выражения решения. Положительное решение пациента (или его законного представителя) о психиатрической помощи может иметь различные градации по степени субъективной приемлемости и заинтересованности: от активной просьбы при инициативном обращении к врачу до пассивного согласия с предлагаемыми врачом медицинскими мерами. Отрицательное решение также может варьировать от несогласия, отказа до активного протеста.
· Отсутствие принуждения или обмана. Согласие пациента должно основываться на свободном выборе. Если же согласие дается под влиянием насилия, угрозы или обмана, то его нельзя признать добровольным. При этом не имеет значения, от кого исходят эти действия – врача, медицинского персонала или третьих лиц.
|
|
|
· Наличие адекватной информации. Свобода пациента в принятии решения обеспечивается также предоставлением необходимой информации. И действительно, прежде чем сделать свой выбор, пациент должен знать, что ему предлагает врач, с какой целью, каковы вероятные последствия вероятного согласия или отказа. Объем и характер медицинской информации, которую врач предоставляет пациенту, зависят от вида предлагаемой психиатрической помощи.
Итак, для оказания психиатрической помощи против или независимо от воли пациента необходимы следующие основания:
1. некомпетентность пациента вследствие тяжелого психического расстройства.
2. Обусловленная этим же расстройством высокая вероятность серьезного ущерба для больного и окружающих.
Альтернативой насилию является не пассивность и самоустранение врача, а тактика «активного ненасилия», поиск взаимопонимания, мобилизация всех имеющихся ресурсов.
Вопрос 36. Эволюция этических принципов психиатрии
Исторически в Европе сложилось резко негативное отношение к душевно больным: их приравнивали к животным или преступникам. И только в конце XVIII в. одновременно во Франции и в Англии устанавливается отношение к помешанным как к больным людям. В 1793 г. французский врач Филипп Пинель снял цепи с душевнобольных в парижской государственной больнице Бисетр. Его реформа психиатрии утвердила идеологию патернализма в этой особенной отрасли медицины. Причем патернализм Пинеля – не только этическая позиция, но и суть его терапевтического метода – «нравственного лечения», основанного на нравственном и физическом совершенстве врача. Пинель своих пациентов учил свободе и даже принуждал к ней. Но при этом он допускал применение принуждения: камзола и временной изоляции некоторых больных (одержимых слепой яростью).
|
|
|
Спустя 50 лет английский врач Джон Конноли предложил исключить любые меры принуждения в отношения психически больных Þ система «никакого стеснения». Но общеевропейский спор вокруг этой системы не поколебал основ доктрины врачебного патернализма в отношении психически больных.
Предвестником кризиса врачебного патернализма стал кризис психиатрических больниц в 50-е гг. ХХ в. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался за необходимость расширения лечения психически больных без изоляции от общества. В 60 – 70-е гг. в психиатрии США утвердилась новая практика – отказ от принудительного содержания психически больных в больницах. Основная причина: широкое применение психотропных средств превращает стационарное лечение в ненужное средство для многих категорий пациентов. В общественном мнении США развертывается критика психиатрических больниц за их огромные размеры, удаленность от мест постоянного проживания большинства пациентов, но главное – за общую ориентацию на призрение и опеку в ущерб лечению и реабилитации больных. Однако антигоспитальное движение имело и оборотную сторону – массовое закрытие государственных психиатрических больниц, что привело к росту числа бездомных и бродяг. Современный плюрализм форм психиатрической помощи предполагает и сохранение больниц Þ патернализм как этическая позиция в психиатрии все же устоял.
|
|
|
В 60 – 70-е гг. в Европе и США разворачивается антипсихиатрическое движение: мол, психических болезней не существует вообще, а на самом деле имеют место микросоциальные кризисные ситуации. Психиатрический диагноз – это социальный ярлык. Психически больных нет, а есть только «анормальные индивиды», которых общество с помощью изолирует. Психиатрия – не наука, и психиатры – не врачи, а «полицейские в белых халатах».
Согласно сторонникам антипсихиатрии, следовало устранить все причины и условия репрессий в клиниках, обучить персонал новым ролям, а больных – новому пониманию своего кризиса. При этом отменялось использование психотропных, седативных средств.
В 70 – 80-е гг. социальный контекст оказания психиатрической помощи стал определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных. В нашей стране этот подход отражен в Законе РФ «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» (1993) и в Кодексе профессиональной этики психиатров (1994).
При рассмотрении второго вопроса следует подчеркнуть, что в основе этико-правового регулирования психиатрии лежат международные документы: Женевская декларация ВМА (1948), Гавайская декларация ВПА (1977 и 1983), Свод принципов и гарантий защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, принятый комиссией ООН по правам человека в 1990 г. В своей совокупности эти акты определили минимальные этические стандарты работы психиатров.
Первый и главный этико-правовой принцип гласит: ко всем лицам, страдающим психическими заболеваниями, следует относиться гуманно и с уважением к достоинству человеческой личности. Ведь душевнобольные – это особо уязвимая социальная группа Þзапрет на оскорбления (вроде ярлыка «псих»), социальное отчуждение, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное отношение.
Еще Женевская декларация ВМА (1948) предписывала каждому врачу не допускать никакой дискриминации пациентов, в том числе и типу болезни или недееспособности. В нашей стране утвердилась преимущественно социальная дискриминация: психиатрия финансируется по остаточному принципу. А с 1992 г. правительство РФ отменило бесплатное обеспечение лекарствами душевнобольных (коме инвалидов I – II групп). До этого более 40 лет лекарства выдавались бесплатно.
Особое место среди этических проблем психиатрии занимает проблема недобровольной госпитализации. Вплоть до середины ХХ в. недобровольная госпитализация подавляющей части душевнобольных была общепринятой социальной практикой. И только с 1954 г. начал утверждаться современный подход, когда комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию лиц с психическими расстройствами через суд как унизительную для них и для их родственников. Ибо тогдашнее законодательство по этому вопросу копировало модель уголовного судопроизводства. В 1959 г. в Англии был принят закон о психической помощи, который впервые и в полном объеме вводил принцип добровольности оказания психиатрической помощи. Госпитализация стала проводиться по тем же принципам, что и в других отраслях медицины. Недобровольная госпитализация – лишь «особый случай» в медицине, а не распространенная практика.
В результате к 1987 г. в большинстве стран Западной Европы, в США и Канаде более 90 % психиатрической госпитализации – на добровольной основе. Ведь когда медицинская помощь оказывается качественно, а в стационаре доброжелательная обстановка, то пациента не требуется ни к чему принуждать.
Основной принцип современной системы оказания помощи психически больным – получение согласия больных на основе информирования и компетентности самих пациентов.
1. согласие больного на лечение обязательно должно быть оформлено письменно;
2. врач обязан предоставить психически больному пациенту в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, о целях, методах и продолжительности лечения.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 783; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!