Этические проблемы психиатрии.
Конфликт между уважением автономии и желанием помочь пациенту приводит нас к проблеме патернализма. Патернализм происходит тогда, когда одна личность препятствует действию или принятию решения другой личности для блага этой личности. Психиатрическое удержание часто яв- ляется патерналистским.
Слово "патернализм" происходит от латинского слова "pater", имеющего значение "отец".
В контексте биомедицинской этики, патернализм подразумевает дей- ствие без согласия, или даже вопреки желаниям, запросам или действиям, пациента, с тем, чтобы принести пользу или, по меньшей мере, предотвра- тить причинение ему вреда. Здесь присутствует два элемента: во-первых, от- сутствие согласия или даже не принятие во внимание согласия и, во-вторых, милосердный мотив (благополучие пациента).
Патернализм есть принудительное вмешательство, огра- ничение или присвоение свободы действия индивидуаль- ной личности, обусловленное единственно заботой о её благе.
Не является патернализмом, когда врач, или другой поставщик медицин- ской услуги, действует, чтобы препятствовать пациенту, причинить серьёз- ный вред другим. Это есть, уполномоченное государством, право осуществ- лять охрану порядка, которое санкционируется законом. Так, удержание ли- ца с психиатрическим расстройством не является патерналистским, когда оно удерживается не для его блага, но чтобы защитить других. Как и в случаях патерналистского удержания, принцип милосердия оказывается предпочти- тельным перед принципом уважения автономии, или является только реле- вантным принципом (в зависимости от того, есть ли это случай сильного или слабого патернализма). Милосердие в этом случае адресуется не к удержи- ваемому лицу, а к другим.
|
|
|
1.4.2. Патернализм слабый и сильный.
а. Сильный патернализм.
"Сильный патернализм включает в себя узурпацию, то есть прину- дительный захват, права пациента принимать решение"Как мы уже отмечали в начале этой главы, даже государство не имеет право господство- вать над своими гражданами, исключая случаи, когда необходимо защитить права других или когда имеется преобладающий государственный интерес.
Таким образом, сильный патернализм включает индивидуума, свободу которого нарушают, хотя этот индивидуум по существу являет- ся автономной личностью и, следовательно, компетентным. Примером, является психиатрическое удержание пациента, который знает, что он стра- дает от психического расстройства, но отказывается подвергнуться стацио- нарному лечению. Здесь имеет место подлинный конфликт между милосер- дием и уважением автономии, так как этот пациент способен дать информи- рованное согласие.
|
|
|
На практике, многие государства практикуют патернализм. Строгий па- тернализм со стороны государства является обоснованным только в том слу- чае, когда он осуществляется в целях содействия существенным интересам государства и защиты прав других.
b. Слабый патернализм.
Слабый патернализм включает индивидуума, свободу которого нарушают, но который не является по существу автономной личностью и, следовательно, не является компетентным.
Примером является психиатрическое удержание маниакально- депрессивного пациента, вовлекаемого в поведение, потенциально причи- няющее вред ему самому, который не в состоянии понять, что он имеет пси- хиатрическую проблему. В этом случае, милосердие является релевантным, а уважение автономии нет.
Государство гораздо чаще практикует слабый патернализм, хотя обосно- ванность его применения является спорной. Большинство законов также санкционируют не- добровольную госпитализацию в психиатрические учреждения психически больных лиц, чьи действия представляют опасность для них самих. Если мы выносим суждение о том, что психическое заболевание является симптомом сомнения относительно компетентности пациента дать информированное согласие, это есть форма слабого, а не сильного патернализма. Но даже в этом случае, этот слабый патернализм окружается всеми видами правовой защи- ты, включая право на адвоката.
|
|
|
Проблема патернализма ещё больше осложняется при установлении пси- хического здоровья.
Так, Российское общество психиатров допускает принудительное психи- атрическое вмешательство в случаях:
«когда вследствие тяжелого психического расстройства пациент лишается спо- собности решать, что является для него благом,
и когда без такого вмешательства с высокой вероятностью может последовать серьезный ущерб самому пациенту или окружающим»36.
Американская психиатрическая ассоциация также утверждает, что закон разрешает, по меньшей мере, на короткий период недобровольное помеще- ние в психиатрическое учреждение и лечение, если присутствуют все че- тыре из следующих условий:
Данные должны указывать на то, что психическая болезнь человека поддаётся из- лечению, и что само лечение является полезным;
|
|
|
человек должен быть настолько ясно психически больным, чтобы лишиться спо- собности к принятию медицинских решений;
данные об умственной деградации, такие как бред и галлюцинации, должны быть очевидными;
человек должен явно страдать.
Несмотря на то, что авторы не находятся в полном согласии с этим под- ходом, последний являет собой настоящий пример слабого патернализма и являлся бы этически оправданным при условии, что на принудительную гос- питализацию ставятся временные ограничения. Хотя мы допускаем, что сла- бый патернализм является оправданным в некоторых случаях, мы настаиваем на том, что нет общего разрешения даже для слабого патернализма. Каждый случай необходимо тщательно изучать, а исключения следует делать осмот- рительно.
Принцип автономии и его отношение к патернализму нельзя полностью понять, пока мы не изучили принцип милосердия. Отметим только, что спор между защитниками патернализма и теми, кто помещает автономию на первое место, – это спор о том, милосердие или автономия является более важ- ным.
Вопрос 35. Специфика психиатрической помощи
Среди медицинских дисциплин психиатрия является, пожалуй, наиболее социальной по своему предмету, методологии исследований и практических действий. Дело в том, что влияние социальных факторов сказывается не только на состоянии психического здоровья населения. Оно распространяется также на формы функционирования психиатрии как отрасли медицинской науки и здравоохранения и на само содержание концепций о сущности, границах психической патологии, о целях и методах психиатрического вмешательства. Именно социальная ориентированность психиатрии во все времена превращала ее в арену острой борьбы различных идеологий, общественных мнений, социальных, этических, правовых концепций и возлагала на психиатров высочайшую нравственную ответственность перед обществом.
1. Во-первых, это обусловлено тем, что психиатрия имеет дело с социально функционирующей личностью, в понятие патологии которой входят ее деформированные социальные отношения, а в число патогенных факторов включаются сложные социальные ситуации, которые этой личностью воспринимаются и осмысливаются.
Круг лиц и явлений психиатрической жизни, оказавшихся в поле зрения психиатров, т. е. ставших предметом диагностических оценок, лечебных и профилактических воздействий, чрезвычайно расширился. Психиатров стали интересовать не только больные или «условно больные», но и практически здоровые лица в аспекте вероятности (риска) возникновения у них психических расстройств.
2. Во-вторых, диагноз психического расстройства несет в себе такую негативную социально-этическую нагрузку, которой не имеет никакой другой клинический термин другой медицинской специальности. Отсюда вытекает еще одна из важных задач психиатрической этики – повышение толерантности общества к лицам с психическими отклонениями, преодоление предвзятости, отчуждения, а также регулирование социальных санкций в отношении психических больных.
3. В-третьих, существенной особенностью, отличающей психиатрию от других медицинских дисциплин, является применение к некоторым категориям больных недобровольных мер – принуждения и даже насилия. Недобровольное оказание помощи заключает в себе глубокое и напряженное противоречие между, с одной стороны, необходимостью применения медицинских мер к лицам, которые в силу своего болезненного состояния представляют опасность или не осознают грозящего им вреда, и, с другой стороны, их отказом от предлагаемой медицинской помощи. Таким образом, задачей психиатрической этики является ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью, что служит гарантией соблюдения прав человека.
4. Четвертая особенность психиатрии состоит в том, что пациенты, с которыми она имеет дело, по своей способности к волеизъявлению образуют широкий континуум. На одном его полюсе те больные, которые из-за тяжелых нарушений психики не могут не только самостоятельно защитить, но и выразить свои интересы. На другом полюсе – те, которые по степени своей личностной автономии персональной ответственности, интеллектуального развития, правого и нравственного сознания не уступают врачу-психиатру (а порой и превосходят его), несмотря на наличие пограничных психических расстройств. Из этого следует неоднозначность модели взаимоотношений между врачом и пациентом.
Применительно к первой категории больных с психозами и слабоумием адекватной является патерналистская (родительская) модель, которая оставляет за врачом, при отсутствии юридической ответственности опекуна, последнее слово в выборе методов оказания психиатрической помощи и ограничивает участие пациента в принятии решения. Предполагается, что такой больной неспособен к разумным решениям, поэтому при расхождении его мнения с объективными медицинскими показаниями предпочтение отдается последним. Врач же выступает в роли не только специалиста, но и своего рода «опекуна», действующего в интересах больного, т.е. так, как действовал бы сам больной, если бы он был способен понимать, что является для него благом и что необходимо делать во имя собственного здоровья. Патерналистский подход не означает полного игнорирования мнений или предпочтений больного, подавления его воли и безграничного принуждения. Подобно всякому разумному родителю, врач стремится прежде всего к взаимопониманию, допускает свободу, инициативу «подопечного» и лишь в решающие моменты использует всю полноту данной ему власти, но все же власть эта настолько велика, что не должна оставаться без этического контроля. Ее нравственными ограничителями служат добросовестность и ответственность врача-психиатра.
Другая категория больных, с менее тяжелыми психическими расстройствами, «расположенная» на противоположном полюсе названного континуума, вполне способна к самоопределению, выражению собственных интересов, различению пользы и вреда. При таких условиях патерналистская модель неадекватна и неприемлема. Отношения врача и пациента строятся на основе партнерства с четким распределением полномочий. Врач выступает в роли компетентного профессионала, который оценивает состояние здоровья пациента, сообщает ему свое мнение и предлагает ту или иную медицинскую помощь, а пациент выбирает или отклоняет эти предложения по своему усмотрению. Ответственность за выбор и решение ложится на пациента, а за качество обследования и лечения – на врача. В партнерской модели нет месту принуждению – психиатрическая помощь оказывается исключительно на добровольных началах. Однако и в этой модели есть этически уязвимые места. Право пациента на самоопределение, его ответственность за принятие решения (особенно в случае отказа от медицинской помощи) могут оказаться ширмой, скрывающей безответственность врача, его не заинтересованность в здоровье и благополучие пациента. Если при патерналистских отношениях забота о больном сопряжена с ограничением свободы и врачебным вмешательством, то при партнерских отношениях соблюдение свободы и невмешательства порой чреваты безразличием к судьбе пациента.
Но как бы мы ни относились к той или иной модели взаимоотношений врача-психиатра и пациента, следует признать, что все они имеют право на существование в психиатрической практике. Задача состоит лишь в их адекватном применении. А очередную задачу психиатрической этики можно сформулировать как установление оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом, способствующих реализации интересов больного с учетом конкретной клинической ситуации.
5. Наконец, пятой особенностью психиатрии как объекта этического регулирования является двуединая функция защиты интересов больного и интересов общества. Противоречивость этого требования следует из несовпадения личных и общественных интересов, что, однако, не означает их полной и абсолютной противоположности. Общим моральным основанием, из которого исходит любая медицинская, в том числе психиатрическая, практика, является позитивная ценность здоровья и жизни человека.
В профессиональной деятельности врача-психиатра, направленной на устранение психических расстройств и охрану психического здоровья, интересы отдельного больного и общества совмещаются. Этот нравственный постулат сохраняет свое принципиальное значение при анализе трех типов конфликтных ситуаций, когда: 1) актуальное поведение больного противоречит его собственным объективным интересам; 2) поведение больного противоречит общественным интересам; 3) общество или отдельные его члены наносят ущерб интересам больного.
В ситуациях первого типа врач-психиатр ставит во главу угла предотвращение угрозы здоровью и жизни пациента, которую он представляет для самого себя. Исходя из этого, врач оказывает медицинскую помощь, а также дает рекомендации по ряду связанных со здоровьем социальных и личных вопросов. Если же пациент настолько тяжело болен, что неспособен к разумным действиям, то во имя сохранения его здоровья и жизни морально оправданы недобровольное оказание медицинской помощи и патерналистская опека.
В ситуациях второго типа, когда поведение пациента носит антиобщественный характер, к заботе о его здоровья и жизни добавляется еще и задача предотвращения со стороны больного действий, представляющих опасность для окружающих. В случае тяжелых психических расстройств, обуславливающих такую опасность, также допустимы и оправданы недобровольные медицинские меры и патерналистский подход, не равнозначные «полицейским» мерам и наказанию.
В ситуациях третьего типа врач, безусловно, защищает интересы пациента с тем большей активностью, чем меньше сохранена способность больного к эффективной самозащите и чем выше риск причинения извне ущербу его здоровья и благополучию. При этом психиатр оказывается в оппозиции к тем, кто ущемляет интересы больного, и в целях его защиты апеллирует к закону и нравственному сознанию общества.
Психиатрическая этика стремится к достижению баланса интересов больного и общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.
Психически больной, психиатр и общество представляют в совокупности систему, в которой отношения между ее элементами взаимообусловлены и подвержены влиянию общего социально-нравственного контекста. Так, в обществе с тоталитарной, репрессивной ориентацией диагноз психического расстройства несет дискриминирующую нагрузку, часто используется для дискредитации «неугодных» граждан и их взглядов; толерантность к психическим больным снижена, они подвергаются отчуждению, изоляции, социальным ограничениям; широко применяется принуждение во всех его формах, преобладает патернализм с «полицейским» оттенком; государственный интерес доминирует над интересами отдельной личности, психиатрическая служба рассматривается как часть государственной репрессивной системы и выводится из-под общественного контроля, в результате чего психиатры приобретают власть, но теряют доверие граждан.
Одним из основных международных нормативных актов медицинской этики в области психиатрии является Гавайская декларация, принятая Всемирная психиатрической ассоциацией (ВПА) в 1977г. и переработанная в 1983г. Прямое отношение к обсуждаемой теме имеют также «Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, и улучшения здравоохранения в области психиатрии», принятые Генеральной ассамблей ООН в 1991г. Широкую известность за рубежом приобрели «Принципы медицинской этики и аннотации к их применению, а психиатрии», разработанные Американской психиатрической ассоциацией (АПА), опубликованные в 1973г.; они подверглись пересмотру в 1981г.
В нашей стране «Кодекс профессиональной этики психиатра» был впервые принят 19 апреля 1994г. на пленуме правления Российского общества психиатров. В его разработке участвовали психиатры, психологи, философы, юристы.
И психиатрия ввиду рассмотренных выше отличительных особенностей рано или поздно оказывается также под действием правовых норм. Несмотря на то, что этика и право различаются по сферам влияния, содержанию, степени жестокости и принудительности требований, по механизмам их реализации. Характеру санкций и ряду других параметров. Между ними есть много общего. Исторический процесс развития права шел по пути правого формализма древних законодателей к начавшейся с римского классического права интеграции нравственных категорий – справедливости, доброй совести, равенства людей, не причинения вреда, которые стали универсальными. Опыт подсказывает, что введение нравственных категорий содействует мобильности права, обогащает его содержание. В свою очередь повышает нравственные ценности, обеспечивает их авторитет юридическими средствами. Этот вывод имеет существенное значение для понимания соотношения этических и правовых аспектов психиатрии.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 1401; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!