Дефицит паратгормона характеризуется наличием:
1. повышенной температуры
2. диареи
3. жажды
4. тонических судорог
2. Причиной гипопаратиреоза не является:
1. аутоиммунное поражение паращитовидных желез
2. аплазия паращитовидных желез
3. гиперплазия паращитовидных желез
4. повреждение паращитовидных желёз во время операции на щитовидной железе
Для первичного гиперпаратиреоза характерно:
1. повышение кальция в сыворотке крови
2. повышение фосфора в сыворотке крови
3. снижение активности щелочной фосфатазы
4. снижение кальция в сыворотке крови
При каком состоянии невозможно развитие вторичного гиперпаратиреоза?
1. хронический гломерулонефрит с развитием хронической почечная недостаточности
2. синдром нарушенного всасывания в кишечнике
3. диабетическая нефропатия, стадия хронической почечной недостаточности
4. узловой эутиреоидный зоб
5. Клиническим проявлением гипопаратиреоза является:
1. повышение артериального давления
2. судорожные сокращения скелетной мускулатуры
3. сухость во рту
4. диарея
6. В план обследования пациента с подозрением на первичный гиперпаратиреоз не включают:
1. рентгенография трубчатых костей, позвоночника
2. уровень кальция, фосфора крови
3. уровень паратгормона крови
4. визуализация почек, желчевыводящих путей
5. уровень калия, натрия крови
7. Основным методом лечения первичного гиперпаратиреоза является:
1. оперативное удаление паращитовидной железы
|
|
|
2. лучевая терапия паращитовидных желез
3. медикаментозное лечение
В анализах мочи при гиперпаратиреозе выявляется:
1. высокая удельная плотность
2. низкая удельная плотность
3. эритроцитурия
4. лейкоцитурия
9. Что не поражается при первичном гиперпаратиреозе?:
1. почки
2. костная система
3. желудок
4. печень
10. Что не относится к типичным клиническим признакам первичного гиперпаратиреоза?:
1 склонность к камнеобразованию в почках, желчевыводящих путях
2. патологические переломы
3. судорожный синдром
4. деформация костей грудной клетки
Эталоны ответов:
1. 4
2. 3
3. 1
4. 4
5. 2
6. 5
7. 1
8. 2
9. 4
10. 3
Тема: Узловой зоб. Рак щитовидной железы.
Продолжительность: 1 час.
Цель самостоятельной работы: изучить алгоритм обследования больных с узловым поражением щитовидной железы в целях диагностикирака.
Мотивационная характеристика темы: узлы в щитовидной железе выявляются у взрослого населения часто: по данным пальпации у 3-5% лиц, проживающих в регионах с достаточным потреблением йода, до 15-16% в зонах йодного дефицита. По данным УЗИ узлы в щитовидной железе обнаруживаются примерно у 1/3 обследованных, а по данным аутопсии ткани щитовидной железы - в 50% случаев. Удельный вес рака щитовидной железы в структуре онкозаболеваемости в России составляет 1-2%, однако по темпу роста (более 5% в год) РЩЖ занимает первое место среди злокачественных заболеваний, что обусловлено как воздействием неблагоприятных экологических факторов, в первую очередь, радиоактивного облучения ЩЖ, так и широким внедрением диагностических методов. Всё вышеперечисленное определяет значимость проблемы узловых образований щитовидной железы и определяет необходимость ознакомления с ней студентов, обучающихся по специальности «лечебное дело».
|
|
|
Студент должен знать: определение узлового зоба; классификацию рака щитовидной железы; алгоритм обследования больных с узловым зобом; особенности УЗИ-картины, результатов цитологического исследования узлового зоба.
Студент должен уметь: пальпировать щитовидную железу с оценкой степени увеличения по классификации Николаева и ВОЗ, пальпировать регионарные лимфоузлы.
Студент должен владеть: навыками диагностики и постановки предварительного диагноза узлового зоба, рака щитовидной железы с учетом международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ), методами лечения дифференцированного рака щитовидной железы.
|
|
|
Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:
Узловой зоб – собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии очаговые образования щитовидной железы (ЩЖ), имеющие капсулу, выявляемые с помощью пальпации или визуализирующих методов, прежде всего УЗИ (УЗИ позволяет выяснить размеры и структуру ЩЖ, уточнить количество, размеры и структуру узловых образований). Распространённость узловых образований ЩЖ довольно высока и составляет в России 8 -10%, достигая максимума среди женщин старших возрастных групп. Понятие узловой зоб объединяет весьма гетерогенную тиреоидную патологию, выделяют опухолевые (аденомы – доброкачественные опухоли, карциномы – злокачественные опухоли) и неопухолевые узловые образования (коллоидный узловой зоб, кисты, псевдоузлы при гипертрофической форме аутоиммунного тиреоидита). С целью установления морфологичесой формы узлового образования, выявленного при пальпации либо случайно выявленного при УЗИ непальпируемого образования диаметром более 1 см, используется тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием биоптата. Информативность ТАБ существенно повышается если проводится под контролем УЗИ, позволяющего выбрать наиболее изменённые участки ЩЖ, направление и глубину пункции. Таким образом, основным назначением ТАБ является установление доброкачественной или злокачественной природы узла ЩЖ.
|
|
|
Непальпируемые, случайно выявленные при УЗИ узлы, диаметр которых не превышает 1 см, пунктируют только при наличии клинических (плотный узел; быстрый рост узла – на 5 и более мм в течение 6 месяцев; узел фиксированный к соседним анатомическим структурам; увеличение шейных лимфатических узлов; симптомы компрессии - парез голосовых связок, дисфагия и др.) или УЗИ-признаков злокачественности ( гипоэхогенность, нечёткие контуры и неровные края узла, центральная гиперваскуляризация, наличие кальцинатов, признаки выхода за пределы капсулы ЩЖ). Кроме того, ТАБ рекомендуется проводить при обнаружении в ходе динамического наблюдения, клинически значимого увеличения ранее выявленного узла ЩЖ. Для оценки функционального состояния ЩЖ у пациента с узловым зобом определяют в крови уровень тиреотропного гормона (ТТГ) методом ИФА-анализа. Как правило, у больных выявляется эутиреоидное состояние – содержание ТТГ находится в пределах нормы. При обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительно исследуют содержание свободного Т4 и Т3. Если же уровень ТТГ повышен, то необходимо дополнительное определение уровня свободного Т4, а также исследование антител к ТПО. В отдельных случаях проводят сцинтиграфию ЩЖ с радиоактивным технецием или йодом. Она показана при подозрении на токсическую аденому, функциональную автономию ЩЖ, загрудинный узловой зоб.
Таким образом, при пальпаторном обнаружении в ЩЖ одного или нескольких узловых образований поводится обязательный комплекс обследования, включающий УЗИ ЩЖ, ТАБ узлов и гормональное исследование (ТТГ крови).
В подавляющем большинстве случаев узел ЩЖ представляет собой доброкачественное образование, карциномами же являются не более 5% всех пальпируемых узлов. Среди доброкачественных узлов наиболее часто диагностируется узловой (многоузловой) коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб (до 75%), основной причиной которого считают дефицит йода. В условиях йодной недостаточности на ЩЖ воздействует целый комплекс стимулирующих факторов, направленный на поддержание адекватной выработки тиреоидных гормонов, что постепенно ведёт к формированию диффузного эутиреоидного зоба. Отдельные клетки ЩЖ в силу более высокой чувствительности к стимулирующему воздействию, получают преимущественный рост, приводя со временем к формированию узлового пролиферирующего зоба. Результатом длительного существования узлового и особенно многоузлового коллоидного зоба в условиях сохраняющегося йодного дефицита может явиться формирование функциональной автономии, под которой понимают независимые от влияния ТТГ захват йода и продукцию тироксина тиреоцитами. В случае поступления в организм такого пациента йода происходит декомпенсация функциональной автономии, обозначаемая как многоузловой (реже узловой) токсический зоб.
Киста ЩЖ – полостное образование, заполненное кистозной жидкостью. Кисты образуются в результате мелких кровоизлияний, дистрофии коллоидных узлов, гиперплазии единичных фолликулов.
При гипертрофической форме аутоиммунного тиреоидита возможно формирование ложных узлов, которые в отличие от истинных не имеют капсулы.
Предпочтительная тактика при узловом коллоидном зобе небольшого размера без нарушения функции органа - динамическое наблюдение. Она подразумевает осмотр эндокринолога и УЗИ-контроль за размерами узловых образований 1 раз в 6 – 12 месяцев. В случае быстрого роста узла (увеличение диаметра на 5 мм и более от исходного в течение 6-и месяцев) рекомендуется проведение повторной пункционной биопсии. При отсутствии увеличения размеров узла повторные ТАБ не показаны. Медленный постепенный рост, как правило, отмечают в большинстве случаев коллоидного пролиферирующего зоба, и это не свидетельствует о злокачественности узла.
Оперативное лечение узлового (многоузлового) зоба в плановом порядке показано:
· узловой (многоузловой) токсический зоб (после проведения медикаментозной подготовки, направленной на достижение эутиреоза; причём при наличии сопутствующей патологии, не позволяющей провести операцию на щитовидной железе, показано лечение радиоактивным йодом);
· признаки компрессии окружающих органов;
· загрудинный узловой зоб;
· узловой зоб, имеющий отрицательную динамику за период консервативного лечения или наблюдения;
· большие кистозноизменённые узлы (более 3 см), имеющие фиброзную капсулу и стабильно накапливающие жидкость после двукратной аспирации;
· узел диаметром более 4 см;
· косметический дефект.
Оптимальным объёмом операции при узловом коллоидном зобе на сегодняшний день считается гемитиреоидэктомия при одностороннем поражении ЩЖ, тиреоидэктомия – при двустороннем, поскольку такой объём хирургического вмешательства уменьшает либо полностью исключает вероятность рецидива, риск которого при органосохраняющих операциях высок и составляет 50-80%. Больным, перенесшим субтотальную резекцию ЩЖ по поводу узлового коллоидного зоба, в случае проживания их в регионе йодного дефицита, рекомендуется профилактический приём препаратов йода (200мкг/сут), поскольку йодный дефицит является фактором, увеличивающим риск развития послеоперационного рецидива узлового зоба. В случае развития послеоперационного гипотиреоза показано назначение препаратов тиреоидных гормонов.
Рак щитовидной железы (РЩЖ) или карцинома – злокачественная опухоль, развивающаяся из железистых клеток ЩЖ. Выделяют следующие гистологические варианты РЩЖ: папиллярный (85% случаев), фолликулярный (10%), медуллярный (5%) и анапластический (менее 1%). Первые два относят к высокодифференцированным ракам, развивающимся из А- и В-клеток. Медуллярный рак происходит из парафолликулярных клеток (С-клеток). Анапластический (недифференцированный) вариант может происходить из любых клеток ЩЖ.
Наиболее частой причиной обращения пациента к врачу служат такие неспецифические симптомы как ощущение кома в горле, наличие объёмного образования на шее, дискомфорт при глотании, осиплость голоса. Подозрителен на рак ЩЖ одиночный, плотный, фиксированный узел ЩЖ, а также асимметричное безболезненное увеличение лимфатических узлов шеи в отсутствии причин лимфаденопатии воспалительного генеза. При выполнении УЗИ обнаруживается узел неправильной формы, с нечёткими контурами, эхогенность понижена, кальцинаты, капсула железы деформирована. При ревизии зон регионарного лимфооттока могут быть обнаружены увеличенные лимфатические узлы (пре- и паратрахеальные, параюгулярные). Функция ЩЖ обычно не страдает. Основным методом диагностики рака ЩЖ, а также установления его морфологической формы является ТАБ с последующим цитологическим исследованием.
В случае диагностики злокачественной опухоли ЩЖ показано хирургическое лечение. При высокодифференцированных раках стандартная лечебная тактика включает тиреоидэктомию с центральной шейной лимфаденэктомией с последующей терапией радиоактивным йодом и пожизненным диспансерным наблюдением на фоне супрессивной терапии тироксином. Прогноз при дифференцированных карциномах ЩЖ (в случае следования вышеуказанному лечебному алгоритму) благоприятный – 10-летняя выживаемость не менее 94%.
Контрольные вопросы для подготовки к занятию:
1. Что такое узловой зоб?
2. Какие заболевания могут протекать под маской узлового зоба?
3. Как часто в узле обнаруживается карцинома?
4. Какова классификация рака щитовидной железы?
5. Какая форма дифференцированных карцином встречается наиболее часто?
6. Как клинически протекает папиллярная карцинома щитовидной железы?
7. Как часто узел щитовидной железы представляет собой коллоидный зоб?
8. Каков патогенез узлового коллоидного зоба?
9. Какой риск для здоровья несет с собой узловой коллоидный зоб?
10. Что входит в план обследования при узловом зобе?
11. Каков алгоритм лечения дифференцированного рака щитовидной железы?
Содержание самостоятельной работы:
1. изучение основной и дополнительной литературы из списка рекомендуемой;
2. конспектирование и выписки из текста;
3. работа со справочниками (фармакологическими и др.);
4. ознакомление с нормативными документами;
5. составление плана и тезисов ответов;
6. ответы на вопросы для самоподготовки;
7. учебно-исследовательская работа;
8. работа в студенческом научном кружке;
9. использование Интернета.
Методическое и наглядное обеспечение занятия:
1. методические указания для студентов по самостоятельной работе;
2. графики внеаудиторной самостоятельной работы студентов;
3. информирование студентов о цели изучения данной темы;
Литература:
А) Основная:
- Дедов И.И. Эндокринология: учебник. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007.
Б) Дополнительная:
- Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: Руководство.-Медицина, 2002.-752с.
2. Болезни щитовидной железы/ Под ред. Бравермана Л.И.- М.: Медицина, 2000.- С. 313 — 346.
3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Фундаментальная и клиническая тиреоидология: Учеб. Пособие.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007.- 816с.
4. Дедов И.И., Трошина Е.А., Юшков П.В. и др. Диагностика заболеваний щитовидной железы.- ВИДАР-М, 2001.- 115с.
5. Эндокринология. Национальное руководство. – п/ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко – М., ГЭОТАР-Медиа. – 2012 - 865 с.
В) Учебно-методические материалы, изданные сотрудниками кафедры:
1. 1. Т.И. Родионова, А.И.Калашников, В.Г.Чобитько. Схема истории болезни (методические рекомендации).- Саратов, 2013.-19с.
2. 2. Т.И.Родионова, А.И.Калашников, В.Г.Чобитько, Н.И.Дихт. Заболевания щитовидной железы с нарушением функции: диффузный токсический зоб, гипотиреоз (учебное пособие).- Саратов, 2009.- 83с.
Перечень интернет-сайтов, содержащих информацию по эндокринологии:
13. http://thyronet.rusmedserv.com/ - русский медицинский сервер ТИРОНЕТ
14. http://www.endocrincentr.ru/ - сайт ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий
15. www.elibrary.ru – информационный портал научной электронной библиотеки
16. Американская тироидологическая ассоциация (ATA - American Thyroid Association) - http://www.thyroid.org/
17. Американская ассоциация по клинической эндокринологии (AACE - American Association of Clinical Endocrinologists) - http://www.aace.com/indexjava.htm
18. Американское эндокринологическое общество (Endocrine Society) - http://www.endo-society.org/
19. http://www.hotthyroidology.com/ - HOT THYROIDOLOGY - A journal owned by the European Thyroid Association
20. http://jcem.endojournals.org/ - Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism
21. http://www.jci.org/ - Journal of Clinical Investigation
22. http://www.jstage.jst.go.jp/browse/endocrj - журнал японского общества эндокринологов
23. http://endo.endojournals.org/ - Endocrinology – журнал международного общества эндокринологов
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 420; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!