ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА
ВВЕДЕНИЕ:
Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных заболеваний в мире. В общей структуре сахарного диабета доля сахарного диабета 1 типа составляет примерно 15%, однако при этом следует учитывать, что это наиболее тяжелые формы сахарного диабета, часто приводящие к ранней инвалидизации больных.
Сахарный диабет 1 типа является хроническим аутоиммунным заболеванием при котором происходит изолированная деструкция β-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, приводящая к развитию абсолютной недостаточности инсулина.
Имеется несомненная тенденция к росту числа больных сахарным диабетом 1 типа как у детей, так и у взрослого населения. Это все делает особо актуальным вопросы лечения сахарного диабета 1 типа.
Лечение сахарного диабета 1 типа должно быть направлено на достижение компенсации всех видов обмена, нарушенных при данном заболевании.
Прежде всего необходимо добиться компенсации нарушений углеводного обмена, нормализации уровня гликемии натощак (не выше 5,6 ммоль/л) и в течение суток – после еды (не выше 7,8 ммоль/л). Контролировать уровень гликемии необходимо не реже 3-4 раз в день.
Перманентная гипергликемия приводит к развитию неферментативного гликирования белков, в частности, увеличивается содержание гликированного гемоглобина (Hb A1c). В норме этот параметр не должен превышать 6,1%. Увеличение содержания уровня гликированного гемоглобина интегрально отражает компенсацию за 3 месяца, предшествующих забору образца крови. Превышение уровня гликированного гемоглобина свидетельствует о наличии эпизода (эпизодов) гипергликемии в течение указанного срока. Учитывая это, возникает целесообразность контроля гликированного гемоглобина 1 раз в 3 месяца.
|
|
|
Помимо нормализации показателей гликемии и гликированного гемоглобина о компенсации сахарного диабета будет свидетельствовать отсутствие неотложных состояний (гипогликемии и диабетического кетоацидоза). Достижение нормогликемии и развитие компенсации углеводного обмена приводит к восстановлению других видов обмена (жирового, белкового, электролитного), поэтому при наблюдении пациента с сахарным диабетом 1 типа необходимо периодически контролировать уровни электролитов крови, состояние липидного обмена, выполнять ЭКГ.
В настоящее время во всем мире широко используются методы самоконтроля у пациентов. Созданы школы диабета, где пациентов обучают приемам самоконтроля, методам определения уровня глюкозы крови с применением индивидуального глюкометра, методам экспресс-диагностики содержания ацетона и глюкозы крови. В связи с этим, при сахарном диабете1 типа целесообразно исследовать уровень гликемии перед каждым приемом пищи и на ночь (не менее 3-4 раз в сутки). Определение уровня гликемии перед едой необходимо для уточнения дозы инсулина, вводимого перед этой едой. Исследование гликемии перед сном направлено на предотвращение развития гипогликемического состояния ночью.
|
|
|
Существуют различные модификации глюкометров, которые позволяют за короткое время (5-15 секунд) получить результат исследования гликемии. Существуют приборы для экспресс-определения липидов крови (холестерина и триглицеридов), кетоновых тел в крови.
При выявлении высокого уровня гликемии необходимо дополнительно исследовать уровень кетонов мочи. Как уже отмечалось, пациенту необходимо уметь пользоваться экспресс-методами (тест-полосками) для определения кетонов мочи, навыки чего он может приобрести в школе диабета под руководством медицинских работников.
Полученные результаты измерений вносятся пациентом в дневник (существуют электронные версии), который необходимо вести регулярно. Имея навыки анализа уровня гликемии в сопоставлении с количеством употребленных хлебных единиц и введенной дозой инсулина пациент может сам регулировать количество инсулина и наименование и количество съеденной пищи.
|
|
|
Необходимым компонентом в лечении сахарного диабета является диета. Основными принципами соблюдения диеты являются следующие:
1. Нормализация массы тела. Расчет идеальной массы тела следует проводить с использованием индекса массы тела.
Индекс массы тела представляет собой расчетную величину являющуюся результатом деления веса в килограммах на рост в метрах в квадрате:
| ИМТ | = | Вес (кг) |
| Рост2 (м) |
В норме индекс массы тела равен 20-25, Избыток массы тела соответствует результат 25-30. Результат выше 30 является ожирением различной степени выраженности.
2. Физиологическое распределение углеводов в рационе больного – 55-60% углеводов, 20-25% жиров и 15-20% белков в рационе больного в расчете на суточную калорийность.
3. Использование системы «хлебных единиц» для оценки количества употребленных углеводов и для попытки разнообразить рацион пациентов за счет большего выбора предлагаемых продуктов.
За 1 хлебную единицу принимается такое количество продукта, которое содержит 10-12 граммов углеводов, что примерно соответствует 25 граммам черного хлеба (т.н. «золотой стандарт»). Существуют многочисленные таблицы для подсчета хлебных единиц, что делает этот процесс доступным и легким.
|
|
|
При операции с хлебными единицами следует учитывать, что хлебная единица не предусматривает паритета по калорийности и по соотношению легко- и трудноусваиваемых углеводов. Поэтому замена продуктов по принципу хлебных единиц требует осторожности и навыков.
4. Использование принципа гликемического индекса. Гликемический индекс – сугубо индивидуальный индекс. Результаты одного человека не могут быть распространены на другого человека без коррекции. Гликемический индекс – показывает отношение гликемии после принятия какого-либо продукта или блюда к гликемии после чистой глюкозы, взятой в эквиваленте. Различная кулинарная обработка, состав продуктов, наличие жиров, клетчатки и других составных частей продукта изменяет гликемический индекс.
Диета обученного больного максимально приближена к питанию здорового человека. Однако простые сахара должны быть исключены из рациона пациента, их применение допустимо исключительно для купирования гипогликемии.
В достижении компенсации сахарного диабета велика роль физической активности. Однако необходимо помнить, что на фоне проводимой инсулинотерапии чрезмерная физическая активность может привести к развитию гипогликемического состояния, поэтому больным с сахарным диабетом 1 типа можно заниматься практически всеми видами физической активности, соблюдая осторожность.
При длительной физической активности целесообразно принять 1-2 ХЕ до и после физической нагрузки.
Единственным медикаментозным методом лечения сахарного диабета 1 типа является инсулинотерапия.
До 1922 года – до первого применения инсулина – диагноз сахарного диабета 1 типа был фатальным. Больные погибали от развития диабетической комы. В 1921 году Фредерик Бантинг и Чарльз Бест выделили из поджелудочной железы быка вещество, которое снижало сахар крови. Этим веществом являлся инсулин. Это открытие явилось революцией в лечении сахарного диабета.
У здорового человека β-клетки островкового аппарата поджелудочной железы вырабатывают примерно около 1 ЕД инсулина в час. Это базальная секреция инсулина. Во время приема пищи, содержащей углеводы выработка инсулина повышается (1 фаза секреции). Примерно через 20 минут наступает максимальное выделение инсулина (2 фаза секреции) Суточная секреция инсулина у здорового человека составляет примерно 40-50 ЕД (около 20 ЕД – базальная секреция и секреция инсулина, связанная с приемами углеводной пищи). Это важно учитывать так как назначаемая инсулинотерапия призвана максимально точно имитировать функцию β-клеток.
В настоящее время существует большое количество различных типов инсулина. Они разделяются по источнику получения и по продолжительности действия.
Ранее применялись инсулины, получаемые из поджелудочной железы крупного рогатого скота и свиней. Это были инсулины короткого действия. Продолжительность их действия составляла не более 6-8 часов. Пациенты их вводили несколько раз в день – 3-4 раза. В настоящее время инсулины короткого действия используются в виде «болюсов» - перед приемами пищи, или для экстренного внеочередного введения при наличии высокой гликемии. Эти инсулины необходимы для лечения больных с кетоацидозом.
Появление инсулинов пролонгированного действия изменило методику инсулинотерапии. Пациенты с сахарным диабетом в большинстве своем были переведены на одну инъекцию инсулина пролонгированного действия (обычно в утренние часы). Иногда использовался инсулин средней продолжительности действия, вводимый 2 раза в день, иногда с применением инсулина короткого действия.
Такая методика имела целый ряд недостатков. Нередко инсулин развертывал свое действие в ночные часы, во время сна. Развивались тяжелые ночные гипогликемии. Не все пациенты чувствовали эти гипогликемии и принимали меры к их ликвидации. Часто это приводило к тяжелым последствиям (инфаркт миокарда, ОНМК, отек мозга).
Кроме этого, компенсаторный выброс контринсулярных гормонов во время гипогликемического состояния приводил к выраженной гипергликемии в утренние часы (феномен «утренней зари»). Пациент, применяющий пролонгированные инсулины как монотерапию был вынужден принимать пищу не реже чем через каждые 4 часа во избежание развития гипогликемического состояния. В настоящее время монотерапия пролонгированными препаратами инсулина практически исчезла из применения.
В современных условиях используется интенсифицированная инсулинотерапия «базис-болюсная инсулинотерапия». При проведении интенсифицированной инсулинотерапии применяется инсулин пролонгированного действия для имитации базальной секреции (вводится утром или перед сном). Дополнительно вводится инсулин короткого действия, или, что предпочтительнее, инсулин ультракороткого действия перед каждым приемом пищи, содержащей углеводы (болюсное введение). Допускаются дополнительные инъекции инсулина короткого (ультракороткого) действия при наличии высокого уровня гликемии.
В настоящее время используются инсулины человеческие или аналоги человеческого инсулина. Инсулины подразделяются на группы в зависимости от длительности действия.
В настоящее время существуют инсулины ультракороткого действия – аналоги инсулина человека (Лизпро-Хумалог ®, Апидра®, Новорапид®). Эти инсулины начинают действовать через 10-15 минут после подкожного введения, пик действия наступает через 1-1,5 часа, общее действие составляет 4 часа. Эти инсулины предпочтительны в лечении сахарного диабета 1 типа вообще и для лечения детей, подростков, беременных женщин в частности. Эти инсулины вводятся непосредственно перед приемом пищи.
Инсулины короткого действия (человеческие). Эти инсулины (Хумулин Р, Инсуман Рапид, Актрапид) начинают свое действие несколько позже – через 20-30 минут от введения и позже достигают пика. Вместе с тем общая продолжительность действия этих инсулинов больше – до 6-8 часов. Показания для применения этого инсулина те же, что для инсулинов ультракороткого действия.
Инсулины средней продолжительности действия (человеческие) Эти инсулины (Хумулин NPH, Хумулин N, Инсуман Базал, Протафан и пр.) имеют продолжительность действия до 14-18 часов. Длительность эффекта зависит от введенной дозы, места введения. Применение этих инсулинов часто сочетается с применением инсулинов короткого действия.
Инсулины пролонгированного действия (человеческие). К этим инсулинам относятся (Хумулин Л, Хумулин У и пр.) Эти инсулины имеют эффект, продолжающийся около 24 часов. В настоящее время эти инсулины как самостоятельный метод лечения применяются редко.
В последнее десятилетие нишу применения инсулинов пролонгированного действия заняли инсулины безпикового действия – аналоги человеческих инсулинов – Гларгин (Лантус)® и Левемир®. При однократном применении эти инсулины быстро – через 1 час - выходят на плато действия, сохраняя эффект около суток.
Кроме имеющихся монопрепаратов инсулина имеются готовые смеси инсулинов, которые содержат инсулин средней продолжительности действия и инсулин короткого (ультракороткого) действия. Эти препараты – готовые смеси – для лечения сахарного диабета 1 типа имеют ограниченное применение.
Существуют различные средства введения инсулина.
До 1997 года применялись препараты инсулина во флаконах (концентрация 40 ЕД в 1 мл). В 80-е годы концентрация инсулина была изменена до 100 ЕД в 1 мл. Инсулин выпускается во флаконах и картриджах. Инсулиновые шприцы применяются только 1 раз.
За последние 25 лет широкое применение получили шприц-ручки. Это полуавтоматические дозаторы инсулина в котором картридж с инсулином сообщается с одноразовой иглой. Нажатие поршня обеспечивает введение предустановленной дозы инсулина. Шаг набора дозы может быть разным – от 0,5 ЕД и выше.
В настоящее время для лечения больных сахарным диабетом 1 типа оптимальным вариантом является интенсифицированная инсулинотерапия. В ее основе лежит базис-болюсный принцип введения инсулина. Цель этого лечения – имитировать работу β-клетки. Пациент вводит 1-2 раза в сутки инсулин пролонгированного действия для имитации базальной секреции инсулина, вырабатываемой островками поджелудочной железы. общая доза этого инсулина обычно не превышает 24 ЕД.
Перед каждым приемом пищи, содержащей углеводы, вводится инсулин короткого (или ультракороткого) действия. Это болюсное введение инсулина, имитирующее работу β-клеток в ответ на поступление пищи. Доза этого инсулина зависит от количества употребленных углеводов.
Достоинством базис-болюсной инсулинотерапии является более свободный режим жизни больного сахарным диабетом. Он может употреблять пищу тогда когда он хочет и может, когда ему удобно, а не быть привязанным строго к определенным часам с максимальным интервалом в 4 часа для предотвращения гипогликемии, так как болюсное введение инсулина приурочено к приему пищи. Другим достоинством базис-болюсной терапии является более широкий спектр продуктов, которые может употреблять пациент – доза инсулина определяется перед каждым введением болюсной дозы.
Базис-болюсная терапия позволяет при правильном проведении ее и достижении целевых уровней гликемии снизить риск осложнений, значительно повысить качество жизни больного.
Однако и этот метод инсулинотерапии – наиболее физиологичный и удобный – не может полностью имитировать работу здоровой поджелудочной железы. Только непрерывное введение инсулина могло бы отвечать всем требованиям. В 1978 году опубликовано сообщение Гарри Кина и коллег «Постоянное подкожное введение инсулина», где шла речь о успешном применении портативного инсулинового насоса.
В настоящее время инсулиновые помпы приобретают все большее распространение. Инсулиновая помпа является портативным электронным устройством, с помощью которого пациент в течение суток получает малые дозы инсулина короткого действия (или инсулина ультракороткого действия). Инсулиновая помпа вводит инсулин в соответствии с заданной программой, которая обеспечивает и базисное и болюсное введение инсулина. Доля базисного инсулина составляет 50% суточной дозы (скорость введения составляет 0,9-1,0 ЕД в час). Доза болюсного введения инсулина рассчитывается в соответствии с количеством ХЕ на каждый прием пищи. Дозы болюсного инсулина можно менять, если уровень гликемии перед едой выше или ниже целевого. Таким образом, при применении инсулиновой помпы больной должен уметь корректировать скорость введения инсулина и в базальном и в болюсном режиме. В настоящее время существуют инсулиновые помпы с встроенным в них глюкометром. Это дает возможность для более удобного и четкого контроля за уровнем гликемии и создает условия для более четкой и целенаправленной коррекции доз применяемого инсулина в условиях изменяющегося образа жизни и разнообразия диеты.
Применение инсулиновой помпы соответствует ритму здоровой поджелудочной железы и, без сомнения, является наиболее физиологичным. Использование инсулиновых помп позволяет избежать ночных гипогликемий, феномена «утренней зари», значительных колебаний гликемии в течение суток. Отпадает необходимость в многократных инъекциях инсулина. Все это обеспечивает свободу пациента в повседневной жизни, улучшает качество жизни пациента.
Все описанные лечебные мероприятия направлены на достижение идеальной компенсации углеводного обмена. Только идеальная компенсация исключает появление у больного сахарным диабетом острых неотложных состояний – гипогликемического состояния и диабетического кетоацидоза. Кроме того, без сомнения, хронические осложнения (диабетическая нефропатия, диабетическая ретинопатия, диабетическая полинейропатия, синдром диабетической стопы) у больных с декомпенсированным сахарным диабетом возникает значительно чаще и в более раннем возрасте, чем у больных с хорошей компенсацией диабета. Необходимо, чтобы важность правильного лечения, необходимость достижения компенсации сахарного диабета и ее поддержания сознавал сам больной. Для больного очень важен тесный контакт с врачом-эндокринологом, однако пациент должен самостоятельно уметь управлять сахарным диабетом.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 139; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!