I . Лабораторные исследования
1. Клинический анализ крови, группа крови и Rh- фактор, сахар крови, билирубин, коагулограмма, кровь на RW, клинический анализ мочи.
Аппаратные исследования
1.ЭКГ - необходимо выполнить всем пациентам старше 40 лет для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда.
2. Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенографию брюшной полости в латеропозиции с целью выявления свободного газа.
Для диагностики прикрытой перфорации производят пневмогастрографию - по зонду из желудка удаляют содержимое, а затем в положении больного на левом боку в желудок вводится 500-700 мл воздуха. Подтверждением диагноза является обнаружение свободного газа в брюшной полости.
З.ФГДС позволяет уточнить локализацию язвы и выявить даже атипичные формы перфорации.
4. В неясных случаях диагностическая лапаросколия.
При установленном диагнозе больного сразу направляют в операционную. Выявление прикрытой перфоративной язвы является абсолютным показанием к оперативному лечению.
III . Стандарты предоперационной подготовки.
1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое без промывания желудка.
2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.
3. При тяжелом состоянии (в стадии разлитого перитонита) совместно с анестезиологом проводится интенсивная терапия в течение 1-2 часов и после этого - операция.
|
|
|
4. В предоперационном периоде целесообразно введение антибиотиков.
IV. Стандарты анестезиологического обеспечения операции.
1. Операция выполняется только под общим обезболиванием, способом выбора является эндотрахеальный наркоз.
2. В исключительных случаях (технически не возможен наркоз) возможно выполнение операции под местной анестезией.
V. Стандарты дифференцированной хирургической тактики.
Консервативный способ лечения перфоративных язв применяется
только при невозможности выполнить операцию (отказ больного, решение консилиума врачей, нет технической возможности). Может быть использован метод консервативного лечения по Тейлору: положение Фовлера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, холод на живот.
Выбор метода операции. Вид и объем вмешательства определяется строго индивидуально в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия с иссечением язвы или без иссечения) и радикальные (резекция желудка, ваготомия). Главная цель операции - спасти жизнь больному. Поэтому большинству больных показано самое простое вмешательство: ревизия, обнаружение места перфорации, ушивание перфоративного отверстия.
|
|
|
Учитываются не только переносимость больным вмешательства, но и возможности операционной бригады и анестезиологической службы.
А. Резекции желудка показана при пенетрирующих, стенозирующих и подозрительных на малигнизацию язвах желудка в первые 6 часов перфорации и при отсутствии перитонита, а также при соответствующем оснащении и квалификации оперирующей бригады.
• При сочетании перфорации и кровотечения удаление или прошивание кровоточащей язвы обязательно.
• При отсутствии показаний к радикальной операции или отсутствии условий для ее выполнения производится ушивание прободного отверстия.
Б. Ваготомия с иссечением или ушиванием перфоративной язвы и пилоропластикой может быть выполнена у больных с локализацией перфоративной язвы на стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, не сопровождающейся значительным воспалительным инфильтратом. В условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать стволовой ваготомии. Иссечение язвы следует производить с рассечением передней полуокружности привратника и выполнением пилоропластики.
|
|
|
В. Ушивание показано при наличии разлитого перитонита, сроке прободения более 6 часов, тяжелых сопутствующих заболеваниях.
• Перфоративные язвы обычно ушиваются двухрядным швом в поперечном направлении, причем, первый ряд через все слои.
• Язвы пилородуоденальной зоны предпочтительнее ушивать по Оппелю-Поликарпову или однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией сальника. Это позволяет предупредить возможное развитие стеноза.
• При прорезывании швов на инфильтрированных тканях язвы может быть использована (как крайняя мера) методика Неймана (гастро- или дуоденостомия на трубчатом дренаже).
• Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру После ушивания клетчатку дренируют из люмботомического доступа.
• При выборе способа операции следует учитывать, что юношеские язвы после их ушивания склонны к заживлению (80%), а язвы желудка пожилых - к малигнизации. При язве желудка биопсия является обязательной.
|
|
|
Лапароскопия. Альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы возможно только при соответствующем оснащении и квалификации хирургов
Выявление разлитого перитонита, инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса является абсолютным показанием для перехода на лапаротомию.
Г. Завершение операции. Обязательный элемент операции тщательная санация и дренирование брюшной полости. Любую операцию
УЩЕМЛЕННЫЕ ГРЫЖИ
МКБ-10-К43.0
Понятие: внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в воротах.
Среди ущемленных грыж преобладают паховые и бедренные грыжи, реже пупочные, послеоперационные, еще реже грыжи белой линии живота и других локализаций.
При жалобах на внезапно наступившие боли в животе, а также при симптомах острой кишечной непроходимости всегда следует исключить ущемление грыжи. Кроме обычного посистемного исследования больного требуется обязательное обследование мест возможного выхождения грыжи.
Ущемление грыжи распознается по внезапно появившимся болям в области грыжи или по всему животу, невозможности вправления грыжевого выпячивания в брюшную полость, отсутствию передачи кашлевого толчка. Грыжевое выпячивание увеличивается в объеме, становится напряженным и болезненным. При перкуссии над грыжей определяется притупление (если в грыжевом мешке содержится жидкость или сальник) или тимпанит (при раздутой петле кишки). Ущемление грыжи часто сопровождается рвотой. При ущемлении кишки наблюдаются симптомы острой непроходимости кишечника;
при ущемлении мочевого пузыря может быть учащенное, болезненное мочеиспускание. Определенные диагностические трудности могут встречаться при ретроградном, пристеночном, интерстициальном ущемлении, при ущемлении первично возникших грыж, а также при ущемлении редких форм грыж:
внутренних (особенно диафрагмальных), грыж боковых отделов живота, промежностных, поясничных и других грыж нетипичной локализации.
У больных пожилого возраста, страдающих грыжей много лет, при длительном пользовании бандажем вырабатывается известное привыкание к болезненным и другим неприятным ощущениям в области грыжи. У таких больных при подозрении на ущемление особенно важно выявить момент появления интенсивных болей и других необычных симптомов.
При поздних сроках от начала заболевания развивается клиника острой кишечной непроходимости кишечника, флегмоны грыжевого мешка, перитонита.
Дата добавления: 2020-04-08; просмотров: 89; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!