Инструментальные исследования
– почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД), АД, пульса и t° тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия
– поиск возможного очага инфекции по общим стандартам.
Если после явного снижения гиперосмолярности неврологические симптомы не уменьшаются, показана компьютерная томография головного мозга.
Регидратация
Как при ДКА, со следующими особенностями:
• в первый час – 1 л 0,9 % раствора NaCl, затем – в зависимости от уровня Na+:
– при скорректированном Na+ >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию начинают с 5 % раствора глюкозы;
– при скорректированном Na+ 145–165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45 % (гипотоническим) раствором NaCl;
– при снижении скорректированного Na+ до < 145 ммоль/л переходят на 0,9 % раствор NaCl.
• При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм рт. ст.) вначале в/в очень быстро вводят 1 л 0,9 % раствора NaCl или коллоидные растворы.
Скорость регидратации: 1-й час – 1–1,5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0,5–1 л, затем по 0,25–0,5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л).
Особенности инсулинотерапии:
• С учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС, в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах – 0,5–2 ед/ч, максимум 4 ед/ч в/в. Техника в/в введения инсу-лина – см. раздел 8.1.
|
|
|
• Если через 4–5 ч от начала инфузии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА.
• Если одновременно с началом регидратации 0,45 % (гипотоническим) раствором NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (≥ 6–8 ед/ч), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга.
Уровень ГП не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, а осмолярность сыворотки – не более, чем на 3–5 мосмоль/л/ч.
Восстановление электролитных нарушений
В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:
| К+ плазмы (ммоль/л) | Скорость введения КСl (г в ч) | ||
| при рН < 7,1 | при рН > 7,1 | без учета рН, округленно | |
| < 3 | 3 | 1,8 | 3 |
| 3 – 3,9 | 1,8 | 1,2 | 2 |
| 4 – 4,9 | 1,2 | 1,0 | 1,5 |
| 5 – 5,9 | 1,0 | 0,5 | 1,0 |
| > 6 | Препараты калия не вводить | ||
Если уровень К+ неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза, со скоростью 1,5 г в ч.
Частая сопутствующая терапия
Как при ДКА, плюс часто – прямые антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) из-за высокой вероятности тромбозов и тромбоэмболий.
|
|
|
Документы, регламентирующие оказание медицинской помощи: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ»
Лактоацидотическое состояние (острые осложнения сахарного диабета). Диагностика. Интенсивная терапия. Документы, регламентирующие оказание медицинской помощи.
| Лактатацидоз – метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥10 ммоль/л) и уровнем мо-лочной кислоты в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям – более 2 ммоль/л). |
Основная причина – повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия. Провоцирующие факторы при СД
• Прием бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКА.
• Почечная или печеночная недостаточность.
• Злоупотребление алкоголем.
• Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств.
• Тканевая гипоксия (ХСН, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые за-болевания органов дыхания, анемии).
• Острый стресс, выраженные поздние осложнения СД, старческий возраст, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований.
|
|
|
• Беременность.
Клиническая картина: миалгии, не купирующиеся анальгетиками, боли в сердце, не купирующиеся анти-ангинальными средствами, боли в животе, головные боли, тошнота, рвота, слабость, адинамия, артериальная гипотония, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, нарушение сознания от сонливости до комы.
Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
| Биохимический анализ крови | Лактат > 4,0 ммоль/л, реже 2,2 – 4 ммоль/л Гликемия: любая, чаще гипергликемия Часто – повышение креатинина, гиперкалиемия |
| КЩС | Декомпенсированный метаболический ацидоз: рН < 7,3, уровень бикарбоната в сыворотке ≤ 18 ммоль/л, анионная разница ≥ 10–15 ммоль/л (с коррекцией на гипоальбуминемию) |
ЛЕЧЕНИЕ
| Основные компоненты • Уменьшение образования лактата. • Выведение из организма лактата и метформина. • Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями. • Устранение провоцирующих факторов. |
На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0,9 % раствором NaCl.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии
|
|
|
Лабораторный и инструментальный мониторинг:
проводится, как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата.
Терапевтические мероприятия
Уменьшение продукции лактата:
• ИКД по 2–5 ед/ч в/в (техника в/в введения – см. раздел 8.1), 5 % раствор глюкозы по 100 – 125 мл в час.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 136; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!