Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
| Общий клинический анализ крови | Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 15000 – инфекция |
| Общий анализ мочи | Глюкозурия, кетонурия, протеинурия (непостоянно) |
| Биохимический анализ крови | Гипергликемия, гиперкетонемия Повышение креатинина (непостоянно; чаще указывает на транзиторную «преренальную» почечную недостаточность, вызванную гиповолемией) Транзиторное повышение трансаминаз и креатинфосфокиназы (протеолиз) Na+чаще нормальный, реже снижен или повышен К+ чаще нормальный, реже снижен, при ХБП ≥C3 может быть повышен Умеренное повышение амилазы (не является признаком о. панкреатита) |
| КЩС | Декомпенсированный метаболический ацидоз |
Классификация ДКА по степени тяжести
| Показатели | Степень тяжести ДКА | ||
| легкая | умеренная | тяжелая | |
| Глюкоза плазмы (ммоль/л) | > 13 | > 13 | > 13 |
| Калий сыворотки | > 3.5 | > 3.5 | <3.5 до начала лечения |
| рН артериальной крови1 | <7.3 | <7.25 | < 7.0 |
| Бикарбонат сыворотки (мэкв/л) | 15 – 18 | 10 – 15 | < 10 |
| Кетоновые тела в моче | + | ++ | +++ |
| Кетоновые тела в сыворотке | ↑↑ | ↑↑ | ↑↑↑↑↑↑ |
| Эффективная осмоляльность сыворотки (мосмоль/кг)2 | Вариабельна | Вариабельна | Вариабельна |
| Анионная разница3 | > 10 | > 12 | > 14 |
| САД, мм рт. ст. | <90 | ||
| ЧСС | >100 или < 60 | ||
| Нарушение сознания | Ясное | Ясное или сонливость | Сопор или кома |
1 Если рН определяется в капиллярной или венозной крови, следует учесть, что он на 0.05 – 0.1 ниже, чем в артериальной.
|
|
|
2 Расчет осмолярности плазмы (норма 285-295 мосмоль/л):
(Na+, ммоль/л + K+, ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л
3 Анионная разница = (Na+) – (Cl– +HCO3–) (ммоль/л).
ЛЕЧЕНИЕ
Основные компоненты:
• устранение инсулиновой недостаточности;
• борьба с дегидратацией и гиповолемией;
• восстановление электролитного баланса и КЩС;
• выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развив-шихся как его осложнение).
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
1. Экспресс-анализ гликемии и анализ любой порции мочи на кетоновые тела;
2. Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м;
3. 0,9 %-ный раствор хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии
(лечение ДКА легкой степени проводится в эндокринологическом/терапевтическом отделении):
Лабораторный мониторинг:
• Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч.
• Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
|
|
|
• Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.
• Na+, К+ сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА, за-тем каждые 4–6 часов до полного выздоровления.
• Расчет эффективной осмолярности
• Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.
• Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС.
Инструментальные исследования:
– почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД), АД, пульса и t° тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия
– поиск возможного очага инфекции по общим стандартам.
Терапевтические мероприятия
| Инсулинотерапия – режим малых доз (лучшее управление гликемией и меньший риск гипогликемии и гипокалиемии, чем в режиме больших доз): |
Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:
1. Начальная доза ИКД: 0,1 - 0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают
в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 - 0,15 ед/кг/ч.
|
|
|
2. В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг /ч в одном из вариантов:
• Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20 % раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50 % дозы); объем доводят до 50 мл 0,9 % раствором NaCl.
• Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0,9 % раство-ра NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20 % раствора альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки: коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы.
• Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в «резинку» инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом – до 60 мин. Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.
|
|
|
Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможости в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствие нарушений гемодинамики)
Нагрузочная доза ИКД – 0,4 ед/кг (половина – в/в, половина в/м), затем в/м по 5–10 ед/ч. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, кома) ИКД хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение.
Скорость снижения ГП – не более 4 ммоль/л/ч (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень ГП менее 13–15 ммоль/л
| Динамика ГП | Коррекция дозы инсулина |
| Если в первые 2-3 часа ГП не снижается минимум на 3 ммоль от исходной | • Удвоить следующую дозу ИКД • Проверить адекватность гидратации |
| Если ГП снижается на 3–4,5 ммоль/л/ч | • Продолжать в той же дозе |
| Если скорость снижения ГП ∼5 ммоль/л/ч | Следующую дозу ИКД уменьшить вдвое |
| При снижении ГП до 13-14 ммоль/л | |
| Если скорость снижения ГП >5 ммоль/л/ч | • Следующую дозу ИКД пропустить • Продолжать ежечасное определение гликемии |
Перевод на п/к инсулинотерапию: при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤ 11-12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продлен-ного действия (ИПД).
Регидратация
Растворы:
| • 0,9 % раствор NaCl (при уровне скорректированного Na+ плазмы < 145 ммоль/л; при более высоком Na+ , при скорректированном Na+ >165 ммоль/л: солевые растворы противопоказаны, регидратацию на-чинают с 5 % раствора глюкозы; при скорректированном Na+ 145–165 ммоль/л: регидратацию проводят 0,45 % (гипотоническим) раствором NaCl • При уровне ГП ≤ 13 ммоль/л: 5–10 % раствор глюкозы (+ 3–4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы). • Коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. или ЦВД ниже 4 мм водн. ст.). • Преимущества кристаллоидных растворов (Рингера, Рингера-Локка и др.) перед 0,9 % раствором NaCl, при ДКА не доказаны. |
Скорость регидратации: Суммарный дефицит воды в организме при ДКА: 5–10% массы тела, или 50-100 мл/ кг реальной массы тела. Возмещение этого объема жидкости должно быть распределено на 48 ч. В 1-е сутки следует восполнить не менее половины дефицита жидкости (не более 5% массы тела). Начальная скорость регидратации с помощью 0.9% раствора NaCl: в 1-й час - 1-1.5 л, или 15 – 20 мл/кг массы тела. Дальнейшая скорость регидратации корректируется в зависимости от гидратации, диуреза и центрального венозного давления (ЦВД): при ЦВД< 4 см водн. ст. вводится 1 л жидкости в час, при ЦВД 5 -12 см водн. ст. – 0.5 л/ч, выше 12 см водн. ст. – 250 – 300 мл/ч.
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 142; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!