Восстановление электролитных нарушений
В/в инфузию калия начинают одновременно с введением инсулина из расчета:
| К+ плазмы (ммоль/л) | Скорость введения КСl (г в ч) | ||
| при рН < 7,1 | при рН > 7,1 | без учета рН, округленно | |
| < 3 | 3 | 1,8 | 3 |
| 3 – 3,9 | 1,8 | 1,2 | 2 |
| 4 – 4,9 | 1,2 | 1,0 | 1,5 |
| 5 – 5,9 | 1,0 | 0,5 | 1,0 |
| > 6 | Препараты калия не вводить | ||
Если уровень К+ неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза, со скоростью 1,5 г в ч.
Коррекция метаболического ацидоза
Этиологическое лечение метаболического ацидоза при ДКА – инсулин.
Показания к введению бикарбоната натрия: рН крови ≤ 6,9 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммоль/л. Обычно вводится 4 г бикарбоната натрия (200 мл 2 % раствора в/в медленно за 1 ч), максимальная доза - не более 8 г бикарбоната (400 мл 2 % раствора за 2 ч).
| Без определения рН/КЩС введение бикарбоната противопоказано! |
Документы, регламентирующие оказание медицинской помощи: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ»
Гиперосмолярное состояние (острые осложнения сахарного диабета). Диагностика. Интенсивная терапия. Документы, регламентирующие оказание медицинской помощи.
| ГГС (гиперосмолярное гипергликемическое состояние)– острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень ГП > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза. |
Основная причина: выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.
|
|
|
Провоцирующие факторы:
рвота, диарея, лихорадка, другие острые заболевания (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, массивные кровотечения, обширные ожоги, почечная недостаточность, диализ, операции, травмы, тепловой и солнечный удар, применение диуретиков, сопутствующий несахарный диабет; непра-вильные медицинские рекомендации (запрещение достаточного потребления жидкости при жажде); пожи-лой возраст; прием глюкокортикоидов, половых гормонов, аналогов соматостатина и т. д., эндокринопатии (акромегалия, тиреотоксикоз, болезнь Кушинга).
Клиническая картина:
выраженная полиурия (впоследствии часто олиго- и анурия), выраженная жажда (у пожилых может отсутствовать), слабость, головные боли; выраженные симптомы дегидратации и гиповолемии: сниженный тургор кожи, мягкость глазных яблок при пальпации, тахикардия, позднее – артериальная гипотония, затем нарастание недостаточности кровообращения, вплоть до коллапса и гиповолемического шока; сонливость. Запаха ацетона и дыхания Куссмауля нет.
|
|
|
Особенность клиники ГГС – полиморфная неврологическая симптоматика (судороги, дизартрия,двусторонний спонтанный нистагм, гипер- или гипотонус мышц, парезы и параличи; гемианопсия, вестибулярные нарушения и др.), которая не укладывается в какой-либо четкий синдром, изменчива и исчезает при нормализации осмолярности.
Крайне важен дифференциальный диагноз с отеком мозга во избежание ОШИБОЧНОГО назначения мочегонных ВМЕСТО РЕГИДРАТАЦИИ!
Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
| Общий клинический анализ крови | Лейкоцитоз: < 15000 – стрессовый, > 15000 – инфекция |
| Общий анализ мочи | Массивная глюкозурия, протеинурия (непостоянно); кетонурии нет |
| Биохимический анализ крови | Крайне высокая гипергликемия, кетонемии нет Высокая осмолярность плазмы: > 320 мосмоль/л Повышение креатинина (непостоянно; чаще всего указывает на транзиторную почечную недостаточность, вызванную гиповолемией) Уровень Na+ повышен* Уровень К+ нормальный, реже снижен, при ХБП≥C3 может быть повышен |
| КЩС | Ацидоза нет: рН > 7,3, бикарбонат > 15 ммоль/л, анионная разница < 12 ммоль/л |
* Необходим расчет скорректированного Na+.
|
|
|
Расчет осмолярности плазмы (норма 285-295 мосмоль/л):
2 (Na+, ммоль/л + K+, ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л
ЛЕЧЕНИЕ
Основные компоненты:
• борьба с дегидратацией и гиповолемией;
• устранение инсулиновой недостаточности;
• восстановление электролитного баланса;
• выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС, и его осложнений).
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
1. Экспресс-анализ ГП и любой порции мочи на кетоновые тела;
2. 0,9 % раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии:
Лабораторный мониторинг
Как при ДКА, со следующими особенностями:
1. Расчет скорректированного Na+ (для выбора раствора для инфузии): скорректированный Na+ = измеренный Na+ + 1,6 (глюкоза – 5,5) / 5,5.
2. Желательно – уровень лактата (частое сочетанное наличие лактат-ацидоза).
3. Коагулограмма (минимум – протромбиновое время).
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 128; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!