Нарушения атриовентрикулярной проводимости. Этиология. Па-тогенез. Клиника. ЭКГ- диагностика Лечение.
Атриовентрикулярная блокада — это нарушение проведения синусового импульса по атриовентрикулярному соединению, препятствие его нормальному прохождению.
1. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени — замедление атриовентрикуляной проводимости.
2. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени — неполная атриовентрикуляная блокада. Эта степень имеет три варианта.
а) Мобитц 1;
б) Мобитц 2;
в) высокостепенная блокада.
3. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени — полная атриовентрикуляная блокада. Два варианта:
а) проксимальная;
б) дистальная.
Импульс, образовавшийся в синусовом узле, выходит за его пределы и попадает в проводящую систему предсердий, представленную пучком Бахмана. По этой проводящей системе возбуждение распространяется на правое, а затем и на левое предсердие. Электрокардиографически данный процесс отображается формированием зубца Р. Нижняя веточка этого пучка Бахмана приведет синусовый импульс к атриовентрикулярному соединению. Синусовый импульс, достигая атриовентрикулярного соединения, проходит по нему, претерпевая физиологическую задержку своего проведения.
Физиологическая задержка импульса необходима для нормальной внутрисердечной гемодинамики: предсердия, сокращаясь (после возбуждения), перегоняют кровь в желудочки, наполняя их, а затем следует возбуждение и последующее сокращение желудочков.
Нами неоднократно отмечалось, что время, в течение которого импульс проходит по атриовентрикулярному соединению в норме равно 0,10+-0,02", т.е. не более 0,12 с и отображается интервалом P—Q.
|
|
|
1. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени — замедление атриовентрикуляной проводимости.
а) ЧСС практически нормальная — 60—90 в минуту.
б) Все зубцы Р связаны с комплексом QRS.
в) Интервал Р—Q больше нормального 0,12".
Важно уяснить, что при атриовентрикулярной блокаде 1-й степени все импульсы, вышедшие из синусового узла, проходят атриовентрикулярное соединение и достигают желудочков.
2. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени — неполная атриовентрикуляная блокада.
Для атриовентрикулярной блокады 2-й степени характерно, что часть импульсов, вышедших из синусового узла, не проходят атриовентрикулярное соединение и к желудочкам не попадают. Следовательно, эта часть синусовых импульсов, заблокированных атриовентрикулярным соединением, не может вызвать возбуждение желудочков. Поэтому на электрокардиограмме после зубца Р (возбуждение предсердий) желудочкового комплекса QRS, отображающего возбуждение желудочков, не будет. Таким образом, синусовые импульсы, прошедшие атриовентрикулярное соединение, приведут к формированию комплекса QRS. Это отчетливо будет видно на ЭКГ ленте: вслед за зубцом Р будет записываться комплекс QRS.
|
|
|
Напротив, синусовые импульсы, не прошедшие атриовентрикулярное соединение, будут «одинокими», без связи с комплексом QRS, что хорошо заметно на электрокардиограмме: вслед за зубцом Р на ЭКГ ленте записывается прямая изоэлектрическая линия.
Мобитц 1: В ряде случаев атриовентрикулярная проводимость как бы постепенно ухудшается с каждым последующим проведением очередного синусового импульса, достигая в определенный момент такого ухудшения, что проведение импульса становится невозможным.
а) ЧСС несколько уменьшена.
б) Не все зубцы Р связаны с комплексом QRS.
в) Интервал Р—Q изменчив, постепенно удлиняется от предыдущего к последующему комплексу Р—QRS.
г) Имеется периодика 4:3, 5:4, 6:5 и др.
Мобитц 2: При этом варианте проводимость соединения настолько ухудшена, что после прохождения одного синусового импульса проведение к желудочкам второго становится уже невозможным. На электрокардиограмме в этом случае отчетливо заметно, что после прохождения первого синусового импульса (зубец Р1) — формируется желудочковый комплекс QRS, а проведение второго импульса заблокировано; после зубца Р2 нет комплекса QRS, на ЭКГ ленте вычерчивается прямая изолиния.
|
|
|
а) ЧСС уменьшена.
б) Не все зубцы Р связаны с комплексом QRS.
в) Интервал Р—Q постоянен.
г) Имеется периодика 2:1, 3:1.
Высокостепенная блокада:
а) ЧСС существенно уменьшена.
б) Единичные зубцы Р связаны с комплексом QRS.
в) Интервал Р—Р постоянен.
г) Имеется периодика 4:1, 5:1, 6:1.
3. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени — полная атриовентрикуляная блокада.
В этих ситуациях активизируются водители ритма сердца 2-го порядка. Ранее мы о их не говорили. Теперь, для понимания сути полной атриовентрикулярной блокады, настала очередь поговорить о них подробнее.
Пейсмекерные клетки, т.е. специфические клетки миокарда, способные генерировать электрический импульс, во множестве заложены в проводящей системе сердца. Помимо известного нам скопления их в синусовом узле, пейсмекерные клетки располагаются также в атриовентрикулярном соединении, в ножках и ветвях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье. Чем дистальнее от синусового узла расположены пейсмекерные клетки, тем меньшей активностью они обладают, и частота генерации импульса у них существенно уступает частоте образования синусового импульса. Поэтому в норме синусовый импульс, образуясь чаще, как бы подавляет активность пейсмекерных клеток низшего порядка (разряжает их электрический потенциал). И в нормальных условиях эти пейсмекерные клетки не могут проявить себя как водители ритма сердца. Иное дело — полная атриовентрикулярная блокада, при которой синусовый импульс не может пройти атриовентрикулярное соединение и разрядить его пейсмекерные клетки. В этом случае пейсмекеры атриовентрикулярного соединения берут на себя роль водителя ритма для желудочков.
|
|
|
Однако частота генерации импульса этими клетками значительно ниже частоты, генерируемой пейсмекерами синусового узла. Поэтому желудочки будут возбуждаться реже, чем предсердия, и на ЭКГ ленте интервал R—R будет длиннее интервала Р—Р. Частота, с которой возбуждаются желудочки, равна приблизительно 40 в минуту, а длина интервала R—R в этом случае — 1,5 с.
Проксимальная:
а) ЧСС около 40 в минуту.
б) Интервал Р—Р одинаков, отличный от интервала
R-R.
в) Нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS.
г) Комплекс QRS обычной формы, ширина не более
0,12".
д) Имеют место сливные комплексы.
Дистальная:
а) ЧСС около 20—25 в минуту.
б) Интервал Р—Р одинаковый, отличный от интервала R—R.
в) Нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS.
г) Комплекс QRS деформирован, уширен более 0,12".
Напоминает по форме блокаду ножек пучка Гиса.
д) Имеют место сливные комплексы.
Причины развития АВ-блокад:
ИБС.
Острая ишемия или инфаркт миокарда.
Хроническая ИБС.
Миокардит.
► Амилоидоз. Старческий амилоидоз клинически проявляется после 75 лет. Развивается клиническая картина поражения сердца, которая трудноотличима от ИБС.
► Саркоидоз. Изолированное поражение сердца для саркоидоза нехарактерно. У 20-30% больных саркоидозом развивается полная АВ-блокада.
► Гемохроматоз . При гемохроматозе АВ-блокады нередко сочетаются с желудочковыми тахиаритмиями или желудочковой экстрасистолией. Возможно протекание гемохроматоза с преимущественным поражением сердца.
► Склеродермия. При склеродермии АВ-блокады различных степеней в сочетании с нарушениями проводимости на других уровнях и экстрасистолией развиваются на фоне кардиалгий,
► Третичный сифилис.
► Злокачественные опухоли сердца.
Клиника при атриовентрикулярной блокаде
Дистальные блокады протекают в целом тяжелее, чем проксимальные. Это связано с меньшей частотой и устойчивостью идиовентрикулярного ритма, большей подверженностью приступам Морганьи – Адамс - Стокса и развитием сердечной недостаточности.
Блокады на уровне АВ-узла, не приводящие к развитию брадикардии, никак клинически не проявляются.
Жалобы предъявляют обычно только больные с приобретенной предсердно-желудочковой блокадой высоких степеней, сопровождающейся заметной брадикардией.
Из-за невозможности адекватного увеличения ЧСС (и, как следствие этого, минутного объема сердца), при физической нагрузке такие больные отмечают слабость и одышку, реже - приступы стенокардии. Снижение перфузии головного мозга проявляется обмороками и преходящими ощущениями спутанности. Полная АВ-блокада может проявляться слабостью или обмороками — все зависит от частоты замещающего ритма.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 177; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!