Диф. Диагностика). Острый инфаркт миокарда. Классификация. Клиническая картина. Методы диагностики. Дифференциальный диагноз. Лечение.
Инфаркт миокарда - ишемический некроз миокарда вследствие острого несоответствия коронарного кровотока потребности миокарда.
Этиология ИМ
1. Причины, связанные с состоянием самой коронарной артерии
- атеросклероз КА (коронаротромбоз, разрыв КА, эмболия тромботическими или атероматозными массами)
- спазм КА
- врожденные дефекты КА
2. Причины, связанные с повышенной потребностью миокарда в кровоснабжении
- гипертонический криз
- стресс
- чрезмерная физическая нагрузка
Патогенез ИМ
1. Разрыв атеросклеротической бляшки, спровоцированный внезапным повышением активности СНС (внезапное ↑ АД, ↑ ЧСС и силы сокращений, усиление коронарного кровотока)
2. Тромбоз
на месте разорвавшейся или даже интактной бляшки при ↑ свертывающей системы крови
3. Вазоконстрикция
локальная (участка КА в месте нахождения бляшки) или генерализованная (всей КА)
Классификация ИМ
Распространенность
1. Крупноочаговый (с патологическим зубцом Q) ИМ
- трансмуральный
- нетрансмуральный
2. Мелкоочаговый (без патологического зубца Q) ИМ
- интрамуральный
- субэндокардиальный
Особенности течения
Рецидивирующий (через 72 часа – 8 недель)
Повторный (>8 недель)
Стадии ИМ
Острейшая (до 1-3 часов)
Острая (1-3 часа – 1-3 суток)
Подострая (1-3 суток – 1-3 недели)
Рубцевания (1-3 недели – 1-3 месяца)
Диагностическая триада ИМ
1. Типичная клиника
2. Характерные изменения ЭКГ
|
|
|
3. Подъем биохимических маркеров повреждения миокарда
Для постановки диагноза ИМ требуется 2 признака
Клинические варианты начала ИМ
- болевой (50%) Интенсивная сжимающая, давящая или раздирающая боль за грудиной и в области сердца (м.б. вся грудная клетка) Иррадиация в левую руку, плечо, под левую лопатку, реже в нижнюю челюсть, ухо, зубы, эпигастрий. Продолжается более 30 минут (несколько часов или суток) – ангинозный статус. Не купируется НГ. Сопровождается страхом, возбуждением
- периферический (25%)
- астматический. Приступ тяжелого удушья (сердечная астма) – острая левожелудочковая недостаточность. Сопровождается кашлем (при отеке легких с розовой пенистой мокротой)
Отсутствие или малая интенсивность боли.
- абдоминальный (5%) При заднем ИМ. Интенсивные боли в эпигастрии или правом подреберье
Сопровождается диспепсическими расстройствами (тошнотой, рвотой, икотой, отрыжкой), вздутием живота. При пальпации живота напряжение и болезненность
- аритмический. Разнообразные аритмии (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия или АВ блокады)
- церебральный (10%) Симптомы нарушения мозгового кровообращения (чаще динамического)
Головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания, очаговые неврологические симптомы
|
|
|
Реже инсультная форма (гемипарезы, нарушение речи) – одновременный тромбоз КА и мозговой артерии.
Диагностика
Лихорадка (2-3 сут → 5-7 сут)
Лейкоцитоз до 10-12000 (2 сут → 7 сут)
↑ СОЭ (3 сут → 3-4 нед)
Диагностический «перекрест» в конце первой недели
МВ-КФК (4-6 ч → пик конец 1 сут → 3-4 сут)
АсАТ (8-12 ч → 3-5 сут)
ЛДГ (ЛДГ1) (12-24 ч → 1-2 нед)
Тропонин Т (6-12 ч → 10-15 сут)
Для ИМ характерно ↑ ферментов не менее чем на 50% от верхней границы нормы с последующим снижением.
УЗИ сердца
Нарушение локальной сократимости ЛЖ
Оценка распространенности поражения и функционального состояния миокарда
Выявление аневризмы («застывшая» ЭКГ)
Оценка размера и объема ЛЖ
Измерение ФВ
Радионуклеидная сцинтиграфия миокарда
С Тс 99 – пирофосфатом («горячее» пятно –накапливается в зоне некроза)
Тl 201 («холодное» пятно – накапливается в жизнеспособных участках)
Купирование болевого синдрома
1. Наркотические анальгетики
Морфин – анальгетик + седативный эффект + возодалатация с ↓ преднагрузки
в/в стр дробно по 2 мг каждые 2-3 минуты до 10 мг
Побочные эфф – нарушение дыхания, рвота, брадикардия, гипотония
|
|
|
2. Промедол – при умеренном болевом с/др и у пожилых
Нейролептаналгезия
Фентанил – анальгетик (0,005% - 2 мл) в/в 0,05-0,1 мг
Побочные эфф – угнетение дыхания, бронхоспазм, брадикардия
Дроперидол – нейролептик (0,25% - 2 мл) в/в 2,5 – 5 мг
Побочные эфф – угнетение дыхания, гипотония
Тромболитическая терапия
Противопоказания абсолютные
- продолжающееся внутреннее кровотечение (кроме менструаций)
- Подозрение на расслоение аорты
- Свежая травма головы
- Интракраниальные новообразования
- Наличие в прошлом геморрагического инсульта
- Большие хирургические вмешательства или травмы в предыдущие 2 недели
- Стрептокиназа (белок β-гемолитического стрептококка группы А)
500 000 МЕ в/в болюсно в течение 3-5 минут, с последующей капельной инфузией 1 000 000 МЕ в течение 60 минут
- Альтеплаза (тканевой активатор плазминогена)
- Урокиназа (из почек плода человека)
Лечение ИМ
Оксигенотерапия
Гепарин
Антиагреганты (аспирин)
Бета-адреноблокаторы
Нитраты (при наличии болевого синдрома)
Статины
иАПФ
Коронаропластика и АКШ
Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА)
Дифференциальная диагностика.
|
|
|
I. Стенокардия. При инфаркте боли носят нарастающий характер, они бывают большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии — заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда продолжаются часами; при стенокардии имеется четкая иррадиация болей, при инфаркте боли носят обширный, разлитой характер.
II. Острая коронарная недостаточность. Это затянувшийся приступ стенокардии с явлениями очаговой дистрофии миокарда, т. е. промежуточная форма. Длительность болей составляет от 15 мин до 1 ч, но не более; эффекта от нитроглицерина тоже нет. Изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента 5Т ниже изолинии, появляется отрицательный зубец Т.
III. Перикардит. Болевой синдром весьма сходен с таковым при инфаркте миокарда. Боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего, волнообразного характера боли. Нет предвестников (нестабильной стенокардии).
Боли четко связаны с дыханием и положением тела.
Шум трения перикарда долго сохраняется. На ЭКГ определяется смещение сегмента SТ выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологического зубца Q — главного признака инфаркта миокарда; подъем сегмента SТ происходит практически во всех отведениях, так как изменения в сердце носят диффузный, а не очаговый характер, как при инфаркте миокарда. При перикардите при возвращении сегмента SТ на изолинию зубец Т остается положительным, при инфаркте он отрицательный.
IV. Эмболия ствола легочной артерии (как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда). Возникает остро, резко ухудшается состояние больного. Острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку, на первый план выступает дыхательная недостаточность: приступ удушья, диффузный цианоз. Акцент II тона на легочной артерии, иногда — набухание шейных вен. ЭКГ напоминает инфаркт в правых I и II грудных отведениях, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блокада ножки пучка Гиса. Изменения исчезают через 2—3 дня. Эмболия часто приводит к инфаркту легкого: хрипы, шум трения плевры, признаки воспаления, реже наблюдается кровохарканье. Рентгенологически отмечаются изменения клиновидной формы, чаще справа внизу.
V. Расслаивающаяся аневризма аорты. Чаще всего возникает у больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода предвестников, боль сразу же носит острый характер («кинжальная» боль). Характерен мигрирующий характер болей: по мере расслаивания боли распространяются книзу — в поясничную область и нижние конечности. В процесс начинают вовлекаться другие артерии, возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на лучевой артерии, может наблюдаться слепота. На ЭКГ нет признаков инфаркта. Боли атипичные, не снимаются наркотиками.
VI. Печеночная колика. Необходимо дифференцировать с абдоминальной формой инфаркта миокарда. Чаще наблюдается у женщин, прослеживается четкая связь с приемом пищи, боли не носят нарастающего волнообразного характера, иррадиируют вправо и вверх. Часто отмечается повторная рвота. Имеется локальная болезненность, однако это бывает и при инфаркте миокарда вследствие увеличения печени. Помогает ЭКГ. Повышена активность ЛДГ-5, а при инфаркте — ЛДГ-1.
VII. Острый панкреатит. Тесная связь с едой: прием жирной пищи, сладкого, алкоголя. Опоясывающие боли, повышена активность ЛДГ-5. Повторная, часто неукротимая рвота. Помогают определение активности ферментов (амилаза мочи), ЭКГ.
VIII. Прободная язва желудка. На рентгенограмме определяется воздух в брюшной полости (серп над печенью).
IX. Острый плеврит. Связь болей с дыханием, шум трения плевры.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 181; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!