Лечение идиопатической аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры.
Больным с аутоиммунной тромбоцитопенией необходимо исключить продукты (алкоголь, блюда, содержащие уксус) и медикаменты (нестероидные противовоспалительные препараты, аминазин, большие дозы пенициллина, гепарин, непрямые антикоагулянты, фибринолитики), нарушающие агрегацию тромбоцитов.
Патогенетическая терапия аутоиммунной тромбоцитопении включает три этапа:
1) глюкокортикостероиды;
2) спленэктомию;
3) иммунодепрессанты.
Методом выбора является назначение преднизолона внутрь в средней дозе 1 мг/кг в сутки. При отсутствии эффекта через 5-7 дней доза может быть повышена в 2-3 раза. Эффект терапии обычно проявляется уже в течение первых дней лечения: сначала купируется геморрагический синдром, затем начинается рост числа тромбоцитов.
При отсутствии эффекта спленэктомии и повторного назначения глюкокортикостероидов показана иммуносупрессивная терапия одним из следующих препаратов: 1) имуран (азатиоприн) 50 мг/м2 в сутки в течение 3-5 месяцев; 2) циклофосфан 200-400 мг в день (суммарная доза 6-8 граммов); 3) винкристин 1-2 мг/м2 1 раз в неделю в течение 1-2 месяцев; 4) циклоспорин А. Все перечисленные препараты назначаются в сочетании с глюкокортикостероидами. Это связано с тем, что иммуносупрессоры начинают действовать через 1-2 месяца.
Острые лейкозы. Этиология. Патогенез. Клиника. Методы диагностики. Дифференциальный диагноз.
Острые лейкозы (ОЛ) – гетерогенная группа опухолевых заболеваний, при которых бластами (морфологически незрелыми клетками) поражается костный мозг с вытеснением нормальных элементов кроветворения и инфильтрируются внутренние органы.
|
|
|
Этиология достоверна неизвестна, предрасполагающие факторы:
а) ионизирующее излучение (частота возникновения ОЛ прямо пропорциональна дозе облучения)
б) химиотерапия и лучевая терапия других опухолей
в) курение (возможная причина 20% всех лейкозов)
г) химические агенты (бензол, летучие органические растворители, левомицетин, бутадион)
д) вирус Т-клеточной лейкемии – лимфомы человека
е) врожденные заболевания с повышенной хромосомной нестабильностью (болезнь Дауна, синдром Блума)
ж) Т-клеточный вирус 1-ого типа
е) накопление в организме метаболитов триптофана и тирозина (обменная теория)
Патогенез ОЛ:
Мутация в генетическом материале кроветворной клетки и ее размножение с образованием опухолевого клона --- диссеминация опухолевых клеток (метастазирование по кроветворной системе) --- распад бластных клеток с повышением мочевой кислоты в сыворотке (вторичная гиперурикемия), их пролиферация:
а) в костном мозге с угнетением нормального кроветворения и развитием гранулоцитопении, анемии, тробмоцитопении
|
|
|
б) экстрамедуллярно в ЦНС, печени, селезенке, л.у., других органах
В результате повышенной изменчивости хромосом периодически наблюдается опухолевая прогрессия – образование новых субклассов бластов, из-за которых изменяются свойства опухоли в сторону большей агрессивности.
ФАБ-классификация ОЛ.
В основу положены внешний вид, цитохимические и генетические особенности, иммунофенотип бластных клеток:
а) нелимфобластные (миелоидные) лейкозы – 8 типов (М0-М7)
б) лимфобластные лейкозы – 3 типа (L1-L3)
в) миелопоэтические дисплазии – 4 типа
Клинические проявления для всех видов острого лейкоза одинаковы:
а) начальная стадия - начало заболевания острое (с высокой температурой тела, выраженной слабостью, интоксикацией, болями в суставах, при глотании, в животе и т.д.) или медленное (с нарастающей слабостью, прогрессирующим снижением работоспособности, болями в костях, мышцах, суставах, незначительным увеличением л.у., небольшими геморрагиями на коже)
б) стадия развернутой клинической картины – ряд синдромов («барометров лейкоза»):
1) гиперпластический синдром – обусловлен лейкозной инфильтрацией тканей: безболезненное увеличение л.у., миндалин, печени, селезенки; гиперплазия десен и развитие язвенно-некротического стоматита; субпериостальные лейкемические инфильтраты (выраженная болезненность костей при поколачивании); лейкемиды на коже (лейкозные инфильтраты в виде распространенных красновато-синеватых папулообразных бляшек); болезненная инфильтрация яичек; нейролейкемия
|
|
|
2) геморрагический синдром - обусловлен тромбоцитопенией, повышением проницаемости и снижением резистентности стенки сосудов, нарушением коагуляционной активности крови в связи с дефицитом свертывающих факторов, повышение фибринолитической активности крови: обширные внутрикожные кровоизлияния, носовые, желудочные, кишечные, почечные, легочные, маточные, внутрицеребральные кровотечения
3) анемический синдром – обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозге, интоксикацией и кровотечением
4) интоксикационный синдром – характеризуется выраженной общей слабостью, высокой температурой тела, проливными потами ночью, головной болью, отсутствием аппетита, падением массы тела, атрофией мускулатуры, тошнотой и рвотой.
5) иммунодефицитный синдром – обусловлен гранулоцитопенией и интоксикацией; характерны тяжелые инфекционные заболевания (пневмонии и др. инфекции вплоть до сепсиса)
|
|
|
Диагностика острых лейкозов:
1. ОАК: нормохромная нормоцитарная анемия; различное количество лейкоцитов (от 5*109/л до 200*109/л), нейтропения (не зависит от количества лейкоцитов), абсолютный лимфоцитоз; тромбоцитопения; «лейкемичекий провал» - присутствие бластов, зрелых форм на фоне отсутствия промежуточных; при ОМЛ – азурофильные гранулы и палочки Ауэра.
2. Миелограмма: увеличение содержания бластных клеток с различной морфологией (в зависимости от типа ОЛ) более 5% и вплоть до тотального бластоза; угнетение красного ростка кроветворения; мегакариоциты отсутствуют или их количество незначительно + цитохимическое исследование (при ОЛЛ – положительная ШИК-реакция, при ОМЛ – положительная миелопероксидазная реакция) + иммунофенотипирование бластов (определение CD-маркеров) + цитогенетическое исследование (определение хромосомных аномалий).
3. Исследование ликвора: повышенный цитоз за счет бластов при нейролейкемии
4. Рентгенограмма органов грудной клетки: расширение тени средостения за счет увеличения внутригрудных л.у., лейкемиды в легких.
5. УЗИ органов брюшной полости: увеличение печени и селезенки; очаги лейкемоидной инфильтрации в паренхиматозных органах и др. исследования по показаниям.
Лечение ОЛ:
1) основной принцип лечения – максимально полное удаление лейкозных клеток на всех этапах
При ОЛ есть 2 популяции клеток – пролиферирующая (находится в митотической фазе цикла, на нее действует полихимиотерапия) и непролиферирующая.
2) терапия ОЛЛ: программа CALGB: курс I – индукция ремиссии (4 нед); курс II – ранняя интенсификация (4 нед); курс III – ЦНС-профилактика и межкурсовая поддерживающая терапия (12 нед); курс IV – поздняя интенсификация (8 нед); курс V – длительная поддерживающая терапия (до 24 месяцев от момента установления диагноза)
При рецидиве или рефрактерных формах используют специальные схемы – 5-дневная RACOP, COAP, COMP, а затем основная схема.
Дифференциальная диагностика острого лимфобластного лейкоза и неходжкинских лимфом (НХЛ) в стадии лейкемизации по бластному типу вызывает необходимость детального иммунологического исследования. Те гемобластозы, при которых бласты имеют фенотип ранних предшественников, обозначаются как ОЛЛ/НХЛ, а остальные — как НХЛ из периферических клеток.
Ведущим признаком для разделения острого нелимфобластного лейкоза и РАИБ МДС является условный показатель — содержание бластов в миелограмме. При количестве бластных клеток 20 % и более ставят диагноз острого лейкоза, менее 20 % — миелодиспластический синдром (МДС). В тех случаях, когда количество клеток красного ряда в костном мозге превышает 50 %, пересчитывают содержание бластных элементов в неэритроидной фракции костного мозга (гранулоциты вместе с лимфоцитами и моноцитами). Если число бластов превышает 20 %, диагностируют острый эритромиелоз, в противоположном случае — МДС.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 196; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!