Патогенетическая классификация тромбоцитопений
1.Тромбоцитопения разведения
- массивное кровотечение
2.Тромбоцитопения распределения
- спленомегалия
3. Продуктивная тромбоцитопения
- апластическая анемия, острый лейкоз,миелофтиз,МДС, лучевая терапия, химиотерапия
4.Тромбоцитопения потребления
- ИТП, ДВС-синдром
Лабораторные методы диагностики геморрагических диатезов.
Лабораторные показатели, характеризующие сосудистый компонент гемостаза:
Проба щипка или жгута;
Манжеточная проба;
Лабораторные показатели, характеризующие тромбоцитарный компонент гемостаза:
- длительность кровотечения по Дюке (норма 2-3 мин);
- подсчет количества тромбоцитов в крови;
- исследование агрегации тромбоцитов;
- исследование адгезии тромбоцитов;
Лабораторные тесты, характеризующие внутренний путь свертывания крови:
- время свертывания крови (8-12 минут по Ли Уайту) – удлинено при дефиците XII, XI, IX, YIII, фибриногена или при избытке антикоагулянтов;
- активированное парциальное тромбопластиновое время АЧТВ (50-70 сек) – изменено при дефиците: XII, XI, Х,IX,YIII, Y,II, фибриногена, избытке антикоагулянтов;
- АВР активированное время рекальцификации (60-120 сек) – нарушено при всех коагулопатиях кроме: YII, XIII;
Лабораторные тесты, характеризующие внешний путь свертывания крови:
Протромбиновый индекс (90-105%)- дефицит факторов: II, YII, Y, X;
Протромбиновое время (по Квику 12-18 сек);
Лабораторные тесты, характеризующие превращение фибриногена в фибрин:
|
|
|
- Тромбиновое время (12-17 сек)- при гипофибриногенемии, избытке антитромбина, передозировке гепарина, накоплении продуктов фибринолиза;
- Фибриноген (повышение – при воспалении, снижение- при потреблении);
- РФМК- повышены при ДВС-синдроме; (растворимые фибрин-мономерные комплексы)
- ПДФ – повышены при ДВС-синдроме; (Продукты деградации фибриногена)
Гемофилии, патогенез, принципы диагностики, клинические проявления.
Гемофилия – это сцепленное с Х-хромосомой врожденное нарушение свёртываемости крови, вызванное недостаточностью или отсутствием фактора свертывания крови VIII (гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В).
Этиология и патогенез. Локализующийся в Х-хромосоме ген гемофилии передается от больного гемофилией всем его дочерям, и они в дальнейшем передают этот ген своим потомкам. Все сыновья бального остаются здоровыми, так как получают единственную Х-хромосому от здоровой матери.
Патогенез гемофилии. Недостаток плазменных факторов свертывания крови (VIII, IX, XI) вызывает нарушение во внутреннем коагуляционном звене гемостаза и обуславливает отсроченный гематомный тип кровоточивости. Концентрация VIII и IX факторов в крови невелика, но при отсутствии одного из них свертывание крови в первую его фазу по внешнему пути активации очень резко замедляется или совсем не происходит.
|
|
|
VIII фактор человека. Одна из этих субъединиц обладает коагуляционной активностью (VIII: К); другая - активностью фактора Виллебранда, необходимого для их адгезии к поврежденной сосудистой стенке (VIII: ФВ); еще от двух субъединиц зависит антигенная активность (VIII: Каг и VIII: ФВаг). Синтез субъединиц VIII фактора происходит в разных местах: VIII: ФВ - в эндотелии сосудов, а VIII: К, вероятно, в лимфоцитах. У больных гемофилией А активность VIII: К резко снижена. При гемофилии синтезируется аномальный VIII или IX факторы, не выполняющие коагуляционных функций.
Ген, кодирующий синтез обоих белков, имеющих отношение к коагуляции (VIII: К, VIII: Каг), локализован на Х-хромосоме (Xq28), тогда как ген, определяющий синтез VIII: ФВ,- на 12-й хромосоме. Было подтверждено, что примерно у 25% больных гемофилия - следствие спонтанной мутации. Ген гемофилии В фиксирован на длинном плече Х-хромомосомы (Xq27); гемофилии С - на 4-й хромосоме, наследуется аутосомно.
Основное проявление гемофилии – кровотечения и кровоизлияния, возникающие спонтанно или вследствие травмы. Гемофилию следует подозревать при появлении у
|
|
|
людей:
• легко развивающихся экхимозов и гематом в раннем детстве;
• спонтанных кровотечений (причина кровотечения не ясна), особенно в суставы, мышцы и мягкие ткани;
• длительных кровотечений после травмы или хирургического вмешательства.
Клиническая картина.
Клинические проявления ГА и ГВ идентичны. Для клинической картины при
гемофилии характерно развитие кровотечений (таблицы 2 и 3), которые зависят от
степени тяжести гемофилии.
Классификация кровотечений по тяжести
Тяжелые
· Суставы (гемартроз)
· Мышцы/мягкие ткани
· Слизистые ротовой полости, носа,
мочевыделительной системы
Жизнеугрожающие
· Центральная нервная система (ЦНС)
· Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)
· Шея/горло
· Забрюшинная гематома
Как правило, первые экхимозы появляются у детей в возрасте до 6 месяцев (часто после массажа или гимнастики). Со второго полугодия жизни ведущими симптомами становятся межмышечные гематомы, тяжелые посттравматические кровотечения из слизистых полости рта и
кровоизлияния в суставы. Поражаются в основном крупные суставы: коленные, голеностопные и локтевые. Кроме этого, у людей с тяжелой гемофилией бывают кровоизлияния в подвздошно-поясничную мышцу, гематурия, кровотечения из ЖКТ и кровоизлияния в ЦНС, кровотечения и кровоизлияния при проведении инвазивных манипуляций.
|
|
|
Среднетяжелая форма гемофилии имеет сходные проявления. Первые признаки, как правило, развиваются после года. У пациентов с активностью факторов более 2% реже встречаются кровоизлияния в суставы, забрюшинные гематомы, гематурия. Наиболее типичны посттравматические гематомы и длительные кровотечения, особенно при травмах слизистых оболочек.
Легкая гемофилия может никак не проявляться на протяжении всей жизни человека. Патологические кровотечения и кровоизлияния у пациентов с легкой формой гемофилии возникают вследствие значительных травм или операций. Поражение опорно-двигательного аппарата встречается чрезвычайно редко.
Частота встречаемости кровотечений
Гемартрозы (кровоизлияния в суставы) 70-90%
Гематомы (кровоизлияния в мышцы) и экхимозы 10-20%
Другие тяжелые кровотечения 5-10%
Кровотечения в ЦНС менее 2%
Диагностика гемофилии.
Данные семейного анамнеза примерно у 2/3 больных содержат указания на геморрагические проявления у близких родственников по женской линии (умужчин, реже у женщин).
Физикальное обследование. При тяжёлой и среднетяжелой форме гемофилии выявляется кожныйгеморрагический синдром различной выраженности в виде множественныхэкхимозов и гематом. Возможны признаки поражения суставов в виде деформации,отека и локального повышения температуры кожи, позднее – признаки нарушенияподвижности суставов, гипотрофия мышц конечности на стороне поражённогосустава, нарушение походки.
Лабораторная диагностика.
Коагулологическое обследование проводится поэтапно:
Первый этап. Коагулологический скрининг при подозрении на геморрагические состояния включает активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), тромбиновое время (ТВ), концентрацию фибриногена (по Клауссу), время кровотечения стандартизованным методом и подсчет количества тромбоцитов.
На основе этих тестов можно определить тип нарушения свёртываемости крови. Для гемофилии характерно увеличение АЧТВ, удлинение времени свертывания крови при сохранении других показателей в пределах нормальных значений.
Второй этап. Выполняется при изолированном удлинении АЧТВ, либо при отсутствии изменения в скрининге и наличии клинических признаков лёгкой формы гемофилии. На втором этапе проводят тест коррекции (коррекция АЧТВ при смешивании плазмы пациента нормальной плазмой), определение активности FVIII, FIX, фактора Виллебранда, FXI и FXII.
Третий этап. При выявленном снижении активности FVIII или FIX выполняется определение специфического ингибитора к сниженному фактору. При снижении активности нескольких факторов свёртывания крови и/или удлинении фосфолипид-зависимых тестов (АЧТВ с чувствительными реактивами) проводится определение неспецифического ингибитора (волчаночного антикоагулянта). Диагноз и тяжесть гемофилии устанавливаются после выявления снижения активности FVIII или FIX, если подтверждено отсутствие данных за приобретенное
геморрагическое состояние, в том числе связанное с появлением первичного ингибитора.
Лечение гемофилий.
1. СЗП
2. Криопреципитат
3. Концентраты фактора VIII
-промежуточной степени очистки – Агемофил
-высокой степени очистки – КоэйтДВИ
-сверхвысокой чистоты – Когенат
-свиной концентрат фактора VIII
4. Рекомбинантные факторы
5. Ново-сэвен (VIIa)
При лечении кровотечений необходимо придерживаться следующих принципов:
· Для остановки кровотечений должна применяться заместительная терапия концентратами FVIII или FIX, либо препаратами «шунтирующего действия» у пациентов с ингибиторной формой гемофилии.
· Необходимо сразу применять эффективные дозы концентратов факторовсвертывания или препаратов «шунтирующего действия».
· Гемостатическую терапию (введение концентратов факторов свертывания
крови) необходимо начинать как можно раньше (в максимально сжатые сроки настолько насколько это возможно, желательно в течение первых 2-х часов после получения травмы или появления первых субъективных или объективных признаков кровоизлияния).
· Лечение легких и средних кровотечений должно проводиться на дому пациентом или его родственниками в соответствии с рекомендациями гематолога.
Другие принципиальные аспекты ведения пациентов с гемофилией:
· Пациентам с поражением элементов опорно-двигательного аппарата: необходимо долгосрочное лечение повреждений суставов и мышц, и функциональная реабилитация.
· Обязателен динамический мониторинг состояния пациента с оценкой наличия нежелательных явлений при проведении заместительной терапии: появление ингибитора к фактору свертывания крови, индивидуальная непереносимость препарата, вирусная контаминация, изменения психологического или социального статуса пациента.
· Лечение осложнений гемофилии: коррекция дефицита железа, ингибиторов.
· Обязательно выявление и лечение сопутствующих заболеваний, особенно заболеваний зубов, полости рта, ЖКТ, ЛОР-органов, патологии сердечно- сосудистой системы и др.
· До начала любых инвазивных процедур необходимо введение концентрата фактора свёртывания крови или десмопрессина (DDAVP)
· Пациенты не должны использовать препараты, нарушающие функцию тромбоцитов и угнетающие свертывание крови, особенно ацетилсалициловую кислоту и др. НПВП (за исключением некоторых ЦОГ-2: целекоксиб, парекоксиб и др.). Альтернативным менее безопасным болеутоляющимсредством является парацетамол/ацетаминофен.
· Следует избегать внутримышечных инъекций и пункции артерий.
Общие принципы проведения заместительная терапия концентратами факторов свертывания крови.
· В основе лечения больных неосложненной формой гемофилии лежит специфическая заместительная терапия концентратами FVIII (при ГА) или FIX (при ГВ)
· Строго рекомендуется использовать очищенные, вирус-инактивированные препараты, изготовленные из донорской плазмы человека (плазматические) или рекомбинантные концентраты факторов свертывания
· Использование неочищенных препаратов (свежезамороженной плазмы или криопреципитата) возможно в исключительных случаях и не должно являться постоянной практикой
· В настоящее время нет оснований для предпочтения той или иной группы концентратов факторов свертывания крови: плазматических (содержащих или не содержащих фактор Виллебранда) или рекомбинантных
· Концентраты факторов свертывания крови вводятся внутривенно. Чаще всего используется болюсная инфузия со скоростью, рекомендованной производителем.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 155; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!