Объем паралингвистических средств общения (жест, мимика, интонация).
Комментарий: Наличие значительного объема паралингвистических средств свидетельствует об общей и коммуникативной активности больного, а следовательно об отсутствии заинтересованности в патологическом процессе лобно-глубинных структур мозга; отсутствие или скудость этих средств свидетельствует об обратном.
Критичность к своему состоянию.
Примерные вопросы:
Как Вы считаете, Вы совсем здоровы или что-то еще осталось от
заболевания?
Вам надо еще лечиться? Вы все помните или что-то еще забываете? Чем Вы собираетесь заняться в ближайшее время? Комментарий: Наличие критичности к своему состоянию свидетельствует о личностной сохранности и соответственно сохранности лобных долей мозга. Отсутствие критичности свидетельствует об обратном.
СОСТОЯНИЕ ДВИЖЕНИЙ И ДЕЙСТВИЙ
1. Кинестетический кистевой и пальцевый праксис - воспроизведение отдельных кистевых и пальцевых поз (рис. 1). Комментарий: Ошибки, поиски и отказы от вослроизведения поз свидетельствуют о наличии кинестетической кистевой и пальцевой апраксии и, следовательно, о неполноценности функционирования постцентральной (нижнетеменной) области левого полушария.
2. Кинетический (динамический) праксис - воспроизведение серии кистевых, пальцевых поз, симметричное и асимметричное постукивание.
Комментарий: Ошибки, поиски и отказы от воспроизведения предъявляемой серии поз свидетельствуют о наличии кинетической кистевой и пальцевой апраксии и, следовательно, о неполноценности функционирования премоторной (прецентральной) области левого полушария.
|
|
|
3. Конструктивный праксис - конструирование из деталей или, если больному это доступно, кубики Кооса. Комментарий: Неспособность выполнять здания по конструиро ванию свидетельствует о наличии конструктивной апраксии и со ответственно неполноценности функционирования теменной доли левого полушария.
Примечание: потеря способности рисовать не схематически, если она была преморбидно, свидетельствует о неполноценности функционирования теменно-затылочной доли справа.
4. Реципрокная координация (проба Озерецкого). Комментарий: Неспособность к выполнению данной пробы свидетельствует о нарушении межполушарных двигательных координации и соответственно о плохой проводимости или повреждении мозолистого тела и других межполушарных проводящих путей.
Рис. 1. Кистевые и пальцевые
Исследование гнозиса
Зрительный гнозис.
1.1. Предметный гнозис - узнавание реалистических, перечеркнутых и наложенных предметных изображений (используются предметные картинки, в т. ч. перечеркнутые и наложенные друг на друга - рис.2). Комментарий:
|
|
|
· Затруднения в узнавании реалистических изображений свиде тельствуют о наличии предметной зрительной агнозии и, следова тельно, о недостаточности функционирования затылочных долей обоих полушарий мозга. Двусторонняя заинтересованность объяс няется тем, что полушария в функциональном отношении близки к эквипотенциальное, и в случае сохранности одного из полуша- рий функция осуществляется.
· Затруднения в узнавании перечеркнутых, наложенных, тене вых изображений свидетельствуют о недостаточности функциони рования левого полушария.
· Затруднения в понимании художественных изображений сви детельствуют о недостаточности функционирования правого по лушария.
1.2. Оптнко-пространственый гнозис - ориентация в помеще нии, на улице; рисование плана хорошо знакомого пути; узнавание времени по часам, нахождение заданных пунктов на географиче ской карте и пр.
Комментарий:
• Неспособность к ориентации в знакомом помещении, в хоро шо известном ранее пути свидетельствует о наличии оптико- пространственной агнозии по субдоминантному типу и соответст венно о неполноценности функционирования теменно-затылочной области правого полушария.
|
|
|
• Неспособность к определению времени на часах, к ориентации в географической карте и т. п., или затруднения в этих видах дея тельности свидетельствуют о наличии оптико-пространственной агнозии по доминантному типу и соответственно о неполноценно сти функционирования теменно-затылочной области левого по лушария.
1.3. Лицевой гнозис -узнавание хорошо знакомых лиц на портре тах (можно использовать портреты известных больному людей, в т. ч. и семейный альбом).
Комментарий: Неспособность узнать хорошо знакомое лицо на портрете свидетельствует о наличии лицевой агнозии и соответственно неполноценности функционирования теменно-затылочной доли правого полушария.
1.4. Цветовой гнозис - а) узнавание цвета (используются полоски бумаги, окрашенные в разные цвета или другие предметы); б) классификация по цвету (раскладывание заранее заготовленных цветных полосок).
Комментарий:
· Неспособность узнать заданный цвет на предъявленных об разцах (при отсутствии дальтонизма) свидетельствует о наличии цветовой агнозии по субдоминантному типу и соответственно о неполноценности функционирования затылочной доли правого или обоих полушарий.
|
|
|
· Неспособность составить цветовую гамму, расположив по по рядку оттенки цвета от темного к светлому и наоборот, свидетель ствует о наличии цветовой агнозии по доминантному типу и соот ветственно о неполноценности функционирования затылочной доли левого полушария.
1.5. Пальцевый гнозис - показ заданного пальца: а) по образцу; б) по названию.
Комментарий:
· Неспособность показать заданный палец по образцу свиде тельствует о наличии пальцевой агнозии и соответственно о не полноценности функционирования теменной доли левого полуша рия.
· Неспособность показать заданный палец по названию может свидетельствовать о наличии пальцевой амнестической афазии (непонимании названий пальцев при понимании названий предме тов и других частей тела) и соответственно о неполноценности функционирования височно-теменной доли левого полушария.
2. Сомато-сенсорный гнозис (стереогноз) - определение места прикосновения на теле (с закрытыми глазами); узнавание предметов на ощупь (мешочек с фигурками). Комментарий:
• Неспособность указать место прикосновения к той или иной части тела свидетельствует о наличии аутотопоагнозии (ориента ции в собственном теле) и соответственно о неполноценности функционирования теменных долей обоих полушарий (функциональная эквипотенциальность обеих сторон). • Неспособность узнавания предметов на ощупь свидетельствует о наличии астереогноза и соответственно о неполноценности функционирования теменной доли слева.
Акустический гнозис.
3.1. Узнавание неречевых шумов (природных, включая голоса жи вотных, и предметных) -<- можно использовать диктофонные за писи шумов.
Комментарий: Неспособность узнавать и дифференцировать неречевые шумы свидетельствует о наличии неречевой слуховой агнозии и соответственно о неполноценности функционирования височной доли правого полушария.
3.2. Узнавание знакомых мелодий.
Комментарий: Неспособность узнать знакомую мелодию свидетельствует о наличии амузии и соответственно неполноценности функционирования правой височной доли.
ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЧИ
Импрессивная речь.
1.1. Понимание речи.
Ситуативный и неситуативный диалог - ответы на вопросы, выполнение устных инструкций.
Примерные вопросы - те же, что и в начальной беседе. Примерные инструкции:
Закройте глаза! Откройте рот! Поднимите руку! Сожмите руку в кулак! Положите кулак на колено! Положите кулак на голову! Возьмите со стола ручку и дайте ее мне! Поднимите воротничок и застегните пуговицу на рубашке! Положите ручку под листок! Положите ручку в карман! и т. п.-
Комментарий: Неспособность понимания обращенной к больному речи, затруднения и ошибки в этом виде речевой деятельности свидетельствуют о нарушении понимания речи, являющимся первичным дефектом при грубой сенсорной афазии. Топически представлена дисфункция височной доли левого полушария.
1.2. Соотнесение названия с предметом - показ предметов и час тей тела по названиям.
Примерные инструкции:
Покажите окно! Покажите дверь! Покажите потолок! Покажите пол! Покажите ухо! Покажите нос! Покажите глаза! и т. п. Примечание: Исследующий не должен смотреть на называемый предмет или часть тела, чтобы не подсказывать ответ глазами. Комментарий: Затруднения в понимании инструкций - показатель нарушения понимания речи. Неспособность к показу называемых предметов или частей тела, затруднения и ошибки в этом виде деятельности свидетельствуют о наличии одного из наиболее важных диагностически симптома отчуждения смысла слова. Оба симптома свидетельствуют о наличии сенсорной афазии. Локализация очага поражения - также височная область левого полушария.
1.3. Понимание сложно построенной речи - объяснение логико-грамматических конструкций.
Комментарий: Неспособность понимания инструкций, сформулированных в форме логико-грамматических конструкций свидетельствует о нарушении понимания на самом высоком по иерархии уровне импрессивной речи, носит название импрессивного аграм-матизма и характерна для семантической афазии. Локализация очага поражения - зона перекрытия (ТРО) левого полушария.
Экспрессивная речь.
1. Автоматизмы порядковой речи - порядковый счет до 10, пе речисление дней недели, месяцев, оканчивание хорошо известных пословиц, фраз с жестким контекстом, чтение упроченных с детст ва стихов, пение хорошо известных песен со словами. Комментарий: Отсутствие элементов порядковой речи свидетель ствует о низком спонтанном компенсаторном потенциале мозга (в правом полушарии или на подкорковом уровне).
2. Аффективно окрашенные автоматизмы типа "ах ты, черт!", "не знаю!", "как же так?!" и пр.
Вывод о наличии или отсутствии таких автоматизмов делается на протяжении всего обследования.
Комментарий: Отсутствие элементов аффективно окрашенных речевых автоматизмов свидетельствует_ о низком спонтанном компенсаторном потенциале правого полушария мозга и, следовательно, об отсутствии элементов явного или скрытого левшества или амбидекстрии.
Примечание: Отсутствие речевых автоматизмов - неблагоприятный фактор в отношении прогноза восстановления речевой функции. Вывод о наличии или отсутствии таких автоматизмов особенно важен при моторных афазиях (афферентного и эфферентного' типа), поскольку они являются свидетельством определенной артикуляционной активности.
3. Соотношение объемов произвольной и непроизвольной речи. Комментарий: Наличие значительного объема непроизвольной ре чи при неспособности к произвольной речи (по заданию) свидетель ствует о диссоциированном характере нарушения экспрессивной речи. Он обусловлен индивидуальными особенностями мозговой ор ганизации речевой функции, а именно высоким спонтанным ком пенсаторным потенциалом правого полушария мозга и, следователь но, наличием явного или скрытого левшества или амбидекстрии. Примечание: Вывод о наличии или отсутствии такой диссоциации делается на основании результатов всего обследования. Он важен при всех формах афазии, т.к. свидетельствует об активном уча стии в компенсаторном процессе здоровых участков мозга и, пре жде всего, правого полушария.
4. Повторение.
2АЛ. Повторение звуков, слогов.
Предъявляются звуки и слоги, из разных по месту и способу образования групп:
Губные (п, б, м), переднязычные (т, д, н), заднеязычные (г, к, х), среднеязычный (й), свистящие (с, з, ц) шипящие (ш, ж, ч), дифтонги с й (я, е, ё, ю). Одни из них произносятся как изолированные звуки (ш, ж, я...), другие как слоги (ма, ми, су, се...) Комментарий: Неспособность" повторения предъявляемых речевых стимулов, затруднения и ошибки в этом виде деятельности могут носить различный характер, поэтому обращается внимание на артикуляционную сторону произносительного акта.
· Смазанность артикуляции при сохранности обобщенной про износительной схемы звуков и слогов свидетельствует о нали чии дизартрии.
· Искажения, замены, отказы и пр. при сохранности речевых мышц свидетельствуют о наличии афферентной артикуляци онной апраксии, т. е. о распаде представлений об артикулеме (обобщенной артикуляционной схеме звука речи) и его ассоциативной связи с соответствующей фонемой. Отсутствие артикуляционных дефектов при повторении звуков и слогов свидетельствует о первичной сохранности афферентного артикуляционного праксиса.
Нарушение повторения отдельных звуков и слогов, т. е. распад артикулемы является первичным дефектом при моторной афазии афферентного типа. Он лежит в основе системных расстройств речи в виде негрубых дефектов понимания, трудностей актуализации слов и фраз, чтения и письма, т. к. не обеспечивает внутренних артикуляционных подкреплений различных речевых действий.
Локализация очага поражения при афферентной артикуляционной апраксии и, следовательно, афферентной моторной афазии - постцентральная (нижнетеменная) область левого полушария.
2.4.2. Повторение слов и фраз.
Предъявляются слова и фразы различной степени лингвистической сложности. Примерный перечень слов и фраз:
| Мама, лапа, каша, луна... | Собака лает |
| Кот, дом, лес... | Кошка ловит мышку |
| Кошка, ложка, парта... | Ребенок бежит к маме |
| Молоко, собака, машина.... | Продавец стоит за прилавком |
| Комната, квартира, серебро... | По улице едут машины |
| Половник, полковник, поклонник... | Врач осматривает больного в кабинете |
Комментарий: Неспособность повторения слов и фраз, затруднения и ошибки в этом виде деятельности так же, как и при повторении звуков и слогов, могут носить различный характер - дизарт-рический и апраксический.
· Смазанность произнесения текста при сохранности языковых (лексико-грамматических) параметров свидетельствует о на личии дизартрии.
· Искажения, замены, отказы и пр. при сохранности речевых мышц свидетельствуют о наличии эфферентной артикуляци онной апраксии, т. е. о распаде кинетической мелодии, состав ленной серией артикулем, и ассоциативной связи серии арти- кулем с серией соответствующих фонем.
· Отсутствие артикуляционных дефектов при повторении слов и фраз свидетельствует о первичной сохранности эфферентного артикуляционного праксиса.
Нарушение повторения серии звуков и слогов, т. е. слов и фраз, является первичным дефектом при моторной афазии эфферентного типа. Он лежит в основе тех же системных расстройств, что и при афферентной моторной афазии, т. к. и в этом случае не обеспечены внутренние артикуляционные подкрепления различных речевых действий. Характерно для этой формы афазии и нарушение слоговой структуры слова, базирующейся на ритмической основе. Распад же "кинетической мелодии" слова включает и нарушение его ритмической компоненты.
Локализация очага поражения при эфферентной артикуляционной апраксии и, следовательно, эфферентной моторной афазии - пре-моторная (прецентралышя) область левого полушария.
2.5. Называние.
2.5.1. Называние предметов (рис. 3).
Комментарий: Неспособность назвать предмет (забывание названия или описание функции предмета вместо номинации) является первичным дефектом при акустико-мнестической (по А.Р. Пурия) или предметной амнестической (по Е.П. Кок) афазии, который обусловливает системные расстройства в виде нарушений понимания речи, актуализации фразы, чтения и письма из-за дефицита слов. Локализация очага поражения - височная и височно-затылочная область левого полушария (по Е.П. Кок).
2.5.2. Называние действий и спонтанная речь.
Называние действий проверяется по сюжетным картинкам (рис. 4). Вопросная речь в диалоге обследуется с помощью побуждения больного к задаванию исследующему вопросов.
Примерные инструкции, побуждающие больного задать вопрос:
Спросите, как меня зовут?
Спросите меня, как я себя чувствую?
Спросите меня, в каком городе я живу?
Спросите меня, кто я по специальности?
Спросите меня, что я больше люблю молоко или компот?
Комментарий: Нарушения в спонтанной речи могут выступать на 3-х уровнях:
а) мышечном (измененный тонус речевых мышц, объем их движений;
б) артикуляционном;
в) языковом
• Наличие смазанности Произнесения текста свидетельствует о дизартрическом характере нарушений.
· Наличие фонетических искажений, т. е. искажений артикуляционных схем, поиски артикуляций, искажение серийной организации слов и фраз свидетельствуют об апраксическом характере нарушений (наличии афферентной или эфферентной артикуляционной апраксии).
· Неспособность называния действий (предикативности речи) при относительно сохранной способности называть предметы в сочетании с низкой речевой инициативой (бедностью, моно тонностью речи) является первичным дефектом при динами ческой афазии. Он приводит к системным расстройствам в ви де бедности речи, семантической и синтаксической упрощен ности фразы, вплоть до аграмматизма телеграфного стиля, на рушений спонтанного ("от себя") письма.
Локализация очага поражения -- заднелобная доля левого полушария.
2.6.2. Спонтанная речь в монологе (пересказе, рассказе, импровизации).
Комментарий: Тот же, что и к спонтанной речи в диалоге, но несколько усложненный ввиду большей сложности монологической речи, чем диалогической.
Примечание: Наличие диссоциации между результатами обследования, с одной стороны, понимания первичного состояния понимания речи и повторения, а с другой, - спонтанной речи, т.е. когда в тестах на понимание и повторение дефект отсутствует, а в спонтанной речи присутствует, следует рассматривать как афазию по типу дезавтоматизации сложившихся речевых навыков (атипичную).
2.7. Чтение - букв, слов, фраз, тестов.
2.1 Л. Глобальное чтение - узнавание и показывание заданных слов, раскладывание подписей к картинкам.
Комментарий: Неспособность к глобальному чтению свидетельствует о наличии грубой алексии, а также о низком компенсаторном потенциале "здорового" мозга, и, прежде всего, правого полушария (симультанный охват текста). Такая алексия может иметь место в структуре дефекта любой из форм афазии.
2.7.2. Аналитическое чтение.
Комментарий: В основе неспособности прочесть предъявляемые графические знаки может лежать потеря представления об обобщенном оптическом образе буквы (графемы) и выступать в виде первичной оптической алексии (дислексии). Она носит, как правило, изолированный характер, а значит, не приводит к системным речевым дефектам.
Локализация очага поражения - затылочная область левого полушария. Другой причиной дислексии при афазии может являться неполноценность фонематических представлений, характерных для сенсорной афазии. В этом случае страдает ассоциативная связь между графемой и фонемой. Локализация очага поражения - височная доля левого полушария. Следующим фактором, обусловливающим дислексию, является неполноценность артикуляционной стороны речи. В этом случае страдает ассоциативная связь между неполноценностью артикулирования, характерная для моторных афазий. В этом случае страдает ассоциативная связь между графемой и артикулемой. Топически имеет место неполноценность функционирования теменной или премоторной области левого полушария.
2.8,. Письмо - букв, слов, фраз, текстов.
2.8.1. Списывание.
Комментарий: Неспособность списывать предъявляемые символы может иметь место при грубых моторных и сенсорной афазиях. В ее основе лежит: а) потеря представления об обобщенном оптическом образе буквы (графемы) и соответственно функциональная неполноценность затылочной области левого полушария; б) нарушение графомоторной функции пишущей руки и соответственно функционирования премоторной области левого полушария; в) распад ассоциативной связи между графемой, фонемой и графомо-торным навыком. Соответственно имеет место неполноценность функционирования проводящих путей, связывающих затылочную область (графема), височную (фонема) и премоторную (графомо-торный навык).
2.8.2. Диктант.
Комментарий: Неспособность или затруднения писать под диктовку могут иметь место при любой форме афазии и быть обусловленной распадом ассоциативной связи фонема - графема. Она, как правило, проявляется в трудностях: а) членения речевого потока (неполноценность функционирования левой височной доли); б) удержания диктуемого текста в оперативной слухоречевой памяти (неполноценность функционирования нижней части левой височной доли).
2.8.3. Самостоятельное письмо.
Комментарий: Неспособность писать самостоятельно ("от себя") при наличии способности списывать и писать под диктовку может быть обусловлена: а) снижением речевой инициативы и выступать в составе динамической афазии, обусловленной неполноценностью функционирования заднелобных отделов левого полушария; б) неспособностью оформить мысль словами по законам языка при любой из форм афазии.
Дата добавления: 2019-11-16; просмотров: 264; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!