Реализация программ и проектов
(4000)
| Наименование | № строки | Всего |
| 1 | 2 | 3 |
| Реализуемые профилактические программы | 01 | |
| вт. ч.: федеральные | 02 | |
| Региональные | 03 | |
| Муниципальные | 04 | |
| Реализуемые международные проекты | 05 | |
|
5. Массовая работа (5000) | ||
| Наименование мероприятий | № строки | Всего |
| 1 | 2 | 3 |
| Передачи по телевидению | 01 | |
| Радиопередачи | 02 | |
| Публикации в прессе | 03 | |
| Организовано: кино-видеодемонстраций | 04 | |
| пресс-конференций и круглых столов | 05 | |
| тематических вечеров и выставок | 06 | |
| конкурсов и викторин | 07 | |
| Количество «телефонов' доверия» и обращений по ним | 08 | |
Консультативно-оздоровительная деятельность
(6000)
| № строки | Всего | |
| 1 | 2 | 3 |
| Количество лиц, обратившихся в Центр | 01 | |
| Дано консультаций по вопросам укрепления здоровья и профилактики заболеваний | 02 | |
| Оказано оздоровительных услуг | 03 | |
| Всего оказано консультативно-оздоровительных услуг (сумма строк 02 и 03) | 04 | |
| в т. ч. платных | 05 |
Источники финансирования
(7000)
| Наименование источников финансирования | № строки | Количество средств, полученных на профилактическую работу с населением (тыс. руб.) | |||
| планировалось | фактически получено | на целевые программы | договорные | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Органы управления здравоохранением | 01 | ||||
| Фонды ОМС | 02 | ||||
| Платные услуги | 03 | ||||
| Спонсоры | 04 | ||||
| Прочие | 05 | ||||
| ВСЕГО | 07 | ||||
|
|
|
Руководитель организации ____________________________________ _________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное
За составление формы __________________________________ ___________________________ _________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________ «___________»__________________20 ______ г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)
|
|
|
Журнал учета работы ЛПО по медицинской профилактике
Форма № 038 / н-02
Утверждена приказом Минздрава России от 23.09.2003 г. № 455
| № п/п | Дата проведения | Форма работы | Тема | Место проведения | Число слушателей | Число лиц, обученных здоровому образу жизни, в школах здоровья | Число мед. работников, обученных методам мед. профилактики | Ответственный исполнитель | |
| Массовые мероприятия | Школы здоровья | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Карта Центра здоровья
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Дата заполнения ________________________________________________________________
2. № поликлиники по месту жительства (прикрепления) _________________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________
|
|
|
4. Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________________
5. Пол: муж. жен.
6. Адрес _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________
7. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть)
8. № Страхового медицинского полиса ОМС __________________________________________
9. Социальное положение: 1 – служащий; 2 – рабочий; 3 – учащийся; 4 – неработающий.
10. Образование ___________________________________________________________________
11. Место работы __________________________________________________________________
12. Профессия, должность ___________________________________________________________
13. Категория обращения:
| № п/п | Наименование обращения | Дата обращения | |||||||
| 1 | Обратился самостоятельно | ||||||||
| 2 | Направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением | ||||||||
| 3 | Направлен после дополнительной диспансеризации | ||||||||
| 4 | Направлен после лечения в стационаре | ||||||||
| 5 | Направлен работодателем после прохождения ПМО и УМО | ||||||||
II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ АНАМНЕЗА
(программно-компьютерный опрос)
|
|
|
1. Наследственные заболевания _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
2. Перенесенные заболевания _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
3. Хронические заболевания:
органов дыхания___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
сердечно-сосудистые заболевания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
органов пищеварения _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
почек и мочевыводящих путей _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ЦНС _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
эндокринной системы _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
новообразования ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
др. заболевания ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. Перенесенные травмы _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5. Перенесенные операции ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
6. Употребление алкоголя:
крепкие алкогольные напитки, слабоалкогольные напитки; случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть)
7. Табакокурение: с какого возраста ______________________
по ______штук в день; не курит
8. Питание:
Режим питания: регулярный, нерегулярный (подчеркнуть);
Характер питания:
преобладание компонентов продуктов питания: белки, жиры, углеводы (подчеркнуть);
калорийность рациона: высокая, низкая (подчеркнуть).
9. Сон: 7-9 часов, менее 7 часов, более 9 часов (подчеркнуть)
10. Занятия физкультурой и спортом: систематические, случайные, не занимается (подчеркнуть)
Физкультура: утренняя гимнастика, бег, ходьба на лыжах, езда на велосипеде, оздоровительное плавание, игра в теннис и др._________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Спорт: вид ________________________________________________________________________
11. Активность образа жизни: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Характер отдыха: активный, пассивный, смешанный (подчеркнуть)
12. Характер труда:
Работа: нормированный, ненормированный рабочий день;
сидячая, на ногах, разъезды, другая (указать) ___________________________________________
Производственные вредности: химические факторы, биологические факторы, производственный шум, вибрация, статическое напряжение, перенапряжение голосового и (или) зрительного аппарата и другие (указать)___________________________________________
__________________________________________________________________________________
13. Цель настоящего обращения:
1) получение информации о здоровом образе жизни;
2) правильное питание;
3) отказ от табакокурения;
4) отказ от приема алкоголя;
5) получение информации о наличии заболеваний;
6) др. _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
14. Источник получения информации: радио, телевидение, печатные издания, интернет, от врача, от знакомых и др. (указать) _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
III. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Рост _________________________ Вес ___________________ Индекс массы тела ______________ (N – 25)
2. Артериальное давление ___________________________________________________________
(N – менее 140/90 мм. Рт. ст.)
3. Холестерин ______________________________________ (N – менее 5,0 ммоль/л)
4. Глюкоза ______________________________________ (N – менее 6,5 ммоль/л натощак или 7,6 ммоль/л после еды.)
5. Спирометрия ___________________________________________________________________
ЖЕЛ _______________________ ФЖЕЛ ____________________ ОФБ1 ____________________
ОФБ1/ЖЕЛ _________________
| Наименование обследования | Результат обследования |
| Скрининг-оценка уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, параметры физического развития | |
| Экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей | |
| Ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса | |
| Комплексная детальная оценка функций дыхательной системы — компьютеризированная спирометрия | |
| Биоимпедансметрия (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани) | |
| Анализ окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина | |
| Анализ котинина и других биологических маркеров в крови и моче | |
| Пульсоксиметрия |
6. Результаты осмотров:
| Дата | Врач | Заключение |
IV. ИТОГОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ
1. Состояние здоровья:
здоров
имеет функциональные отклонения (указать какие)______________________________________
__________________________________________________________________________________
выявленные симптомы ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________
факторы риска заболеваний _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Рекомендации, назначение индивидуальных планов и их выполнение:
| Врач | Рекомендации, индивидуальные планы | Выполнение |
3. Школы здоровья:
1) школа профилактики артериальной гипертензии;
2) школа профилактики заболеваний суставов и позвоночника;
3) школа профилактики бронхиальной астмы;
4) школа профилактики сахарного диабета;
5)прочие школы ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4. Посещение кабинета (зала) ЛФК _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Карта здорового образа жизни
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество ___________________________________________________________________
Адрес ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
№ Страхового медицинского полиса ОМС
____________________________________________________________________________
Социальное положение: 1 – служащий; 2 – рабочий; 3 – учащийся; 4 – неработающий.
Образование ________________________________________________________________
Место работы _______________________________________________________________
Профессия, должность _______________________________________________________
1. Показатели состояния здоровья
| № пп | Наименование | Годы (вписать) | |||
| 2009 | |||||
| 1 | Рост | ||||
| 2 | Вес | ||||
| 3 | Частота сердечных сокращений | ||||
| 4 | Артериальное давление (АД) | ||||
| 5 | Прочие показатели: | ||||
| Подпись врача | |||||
2. Факторы риска развития социально-значимых заболеваний***
| 2009 | |||||
| 1 | Наследственность (ССЗ*, СД**, онкологические заболевания) | ||||
| 2 | Курение | ||||
| 3 | Избыточный вес | ||||
| 4 | Гиподинамия | ||||
| 5 | Стресс | ||||
| 6 | Повышенное АД | ||||
| 7 | Нерациональное питание | ||||
| Подпись врача |
* ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
** СД — сахарный диабет
*** отметить: есть, нет, не известно
3. Классификация артериальной гипертензии
| Показатели | АД систолическое | АД диастолистолическое |
| Оптимальное | <120 | <80 |
| Нормальное | 120-129 | 80-84 |
| Высокое нормальное | 130-139 | 85-89 |
| Артериальная гипертензия | ||
| АГI степени («мягкая») | 140-159 | 90-99 |
| АГ II степени («умеренная») | 160-179 | 100-109 |
| АГ III степени («тяжелая») | >=180 | >=110 |
| Изолированная систолическая гипертензия | >=140 | <90 |
| Норма сахара крови натощак | 6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации) |
| Целевой уровень холестерина без КБС | менее 5 ммоль/л |
4. Расчет индекса массы тела (ИМТ): Вес (кг)
ИМТ = Вес (кг) =
Рост (в м2)
| норма | 18,5-24,9 |
| предожирение | 25-29,9 |
| ожирение I степени | 30-34,9 |
| ожирение II степени | 35-39,9 |
| ожирение III степени | 40 и более |
Результаты осмотров:
| Дата | Врач | Заключение |
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 299; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!