ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПУПОЧНОЙ РАНКИ, ПУПОВИННОГО ОСТАТКА И ПУПОЧНЫХ СОСУДОВ
Омфалит - воспалительный процесс дна пупочной ранки, пупочных сосудов, кожи и подкожной клетчатки в области пупка.
Классификация. Общепринятой классификации нет. На основании клинических и морфологических данных выделяют следующие формы омфалитов: катаральный омфалит (мокнущий пупок), фунгус пупка, гнойный, флегмонозный и некротический омфалиты. При поражении пупочных сосудов говорят о флебите и артериите.
Этиология. Среди возбудителей, вызывающих воспаление пупочной ранки, как грамположительные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки), так и грамотрицательные (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.). Причиной гангрены пупочного канатика являются анаэробы.
Патогенез. Возбудитель проникает в ткани, прилежащие к пупку, трансплацентарно, через культю пуповины, вызывая продуктивное, гнойное или некротическое воспаление. Инфекция распространяется и фиксируется в пупочных сосудах. Частоту возникновения флебитов у новорожденных увеличивает катетеризация пупочной вены. Распространение воспаления приводит к развитию флегмоны в области пупка. При тромбофлебите пупочной вены инфекционный процесс по воротной вене может распространиться во внутрипеченочные её разветвления с образованием гнойных очагов по ходу вен даже после заживления пупочной ранки. Клиника. Наиболее частая и прогностически благоприятная форма заболевания - катаральный омфалит (мокнущий пупок), при котором появляется длительно не заживающая гранулирующая рана на дне пупочной ранки со скудным серозным отделяемым, периодически покрывающаяся коркой. Грануляции могут разрастаться избыточно, образуя выпячивание грибовидной формы (фунгус пупка). Пупочные сосуды не пальпируются. Общее состояние ребенка удовлетворительное, температура тела нормальная, изменения со стороны периферической крови отсутствуют. При возникновении гнойного отделяемого из пупочной ранки, отеке и гиперемии пупочного кольца говорят о гнойном омфалите. В некоторых случаях начинают пальпироваться воспаленные пупочные сосуды (эластичные тяжи над пупком или ниже пупка). Заболевание может сопровождаться интоксикацией, повышением температуры тела, воспалительными изменениями со стороны крови.
|
|
|
Флегмонозный омфалит возникает в результате распространения воспалительного процесса на околопупочную область. При этой форме появляются отек, инфильтрация тканей, гиперемия кожи, выпячивание пупочной области. На дне пупочной ранки в ряде случаев (если при обработке пупочной ранки не снимать корочку) образуется язва с подрытыми краями, фибринозными наложениями. Отмечают ухудшение состояния, вялость, слабое сосание груди, срыгивания, бледность кожи или бледно-серый ее оттенок, повышение температуры тела до фебрильных цифр, снижение или отсутствие прибавки массы тела.
|
|
|
Некротический омфалит - крайне редкое осложнение флегмонозной формы омфалита у недоношенных и резко ослабленных детей. Процесс распространяется вглубь. Кожа приобретает багрово-синюшный цвет, наступает её некроз и отслойка от подлежащих тканей. При этом образуются обширная рана. Быстро обнажаются мышцы и фасции в области брюшной стенки. В последующем может наблюдаться эвентрация кишечника. Внешние проявления воспалительного процесса напоминают некротическую флегмону новорожденного. Эта форма омфалита наиболее тяжелая и часто приводит к развитию сепсиса. При тромбофлебите пупочной вены пальпируется эластичный тяж над пупком. При тромбоартериите пупочные артерии пальпируются ниже пупочного кольца радиально. В случае развития перифлебита и периартериита кожа над пораженными сосудами отечна и гиперемирована, возможно напряжение мышц передней брюшной стенки, которое можно определить пальпаторно (положительный симптом Краснобаева). При легких массирующих движениях от периферии пораженного сосуда к пупочному кольцу на дне пупочной ранки появляется гнойное отделяемое. В ряде случаев развивается симптом «вторично вскрывшегося пупка», когда из пупочной ранки, при уже состоявшейся ее эпителизации, вновь появляется геморрагическое отделяемое. Возможно развитие интоксикации. Гангрена пупочного канатика (пуповинного остатка) развивается в первые дни жизни. Мумификация пуповинного остатка приостанавливается, он становится влажным, приобретает грязно-бурый оттенок и неприятный гнилостный запах. Как правило, отмечается развитие сепсиса.
|
|
|
Диагноз омфалита – клинический и устанавливается при наличии гнойного или серозного характера воспаления пупочной ранки и пупочных сосудов с гнойным или серозным отделяемым, инфильтрацией и гиперемией пупочного кольца, пальпируемыми пупочными сосудами, замедленной эпителизацией ранки. Лабораторные исследования. В гемограмме при тяжелых формах омфалита можно выявить лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм, возможно повышение СОЭ. Бактериологическое исследование крови и отделяемого из пупочной ранки позволяет уточнить этиологию, а выполнение антибиотикограммы – назначить адекватную этиотропную терапию. Инструментальные исследования. В ряде случаев при длительном мокнутии пупочной ранки проводят зондирование для исключения неполных свищей пупка. Для исключения урахуса проводиться проба с введением водного раствора метиленового синего в мочевой пузырь или свищ. Дифференциальный диагноз. Мокнущий пупок необходимо дифференцировать со свищами пупка (неполный свищ пупка, урахус и полный кишечный свищ), приводящими к длительному мокнутию пупочной ранки. Флегмонозный и некротический омфалиты дифференцируются с флегмоной новорожденных и рожистыми воспалением. О флегмоне можно говорить, когда воспалительный процесс выходит далеко за пределы пупочного кольца. Кожа имеет багрово-цианотичный оттенок, кровоснабжение её нарушается, цианотичные участки чередуется с бледными, в центре возникает флюктуация. В последующем возникают признаки некроза с формированием демаркационной линии. Рожистое воспаление является самостоятельным заболеванием и не связано с омфалитом, хотя пупочная область – типичная локализация для этого заболевания. У новорожденных чаще бывает эритематозная форма рожистого воспаления. На пораженной коже возникает ярко-багровое пятно без четких контуров. Гиперемия распространяется неравномерно, в виде «языков пламени». Кожа блестящая, напряженная, смещаемая по отношению к подкожной клетчатке, теплая на ощупь. Позже цвет кожных покровов становится обычным, остается поверхность с легким шелушением. Возможно возникновение пузырей, подкожных абсцессов, некрозов. Свищи пупка бывают полными и неполными. Полный свищ обусловлен незаращением протока между пупком и петлей кишки, или сохранением мочевого протока. Главное проявление полного свища – длительное мокнутие пупочной ранки (иногда выделение кишечного содержимого). При кислом содержимом пупочной ранки можно заподозрить незаращение мочевого протока. При неполных свищах пупка (незаращение дистальных отделов мочевого или желчного протоков) развивается клиническая картина катарального омфалита. При подозрении на свищи пупка, показана консультация детского хирурга. Окончательный диагноз устанавливается после проведения фистулографии или пробы с метиленовым синим).
|
|
|
Лечение. Задачи лечения: санация пупочной ранки, дезинтоксикация, иммунокоррекция. Показания к госпитализации. При катаральном омфалите и фунгусе пупка при активном патронаже и хороших социальных условиях в семье госпитализация необязательна. При гнойном омфалите госпитализация показана при наличии интоксикации, вовлечении в процесс пупочных сосудов, а также детей из групп риска по генерализации инфекции и по неблагоприятным микросоциальным условиям. При других формах омфалитов и воспалении пупочных сосудов ребенка необходимо госпитализировать. Немедикаментозное лечение. Показаны гигиенические ванны с раствором калия перманганата 1:10000, отварами череды травы, ромашки цветков, чистотела большого травы. При тяжелом состоянии туалет кожи проводят с помощью влажных салфеток. В лечении широко используют физиотерапевтические методы (ультрафиолетовое облучение). Медикаментозная терапия. Местная терапия: зависит от формы заболевания, характера и распространенности местного процесса. При катаральном и гнойном омфалитах производят обработку пупочной ранки 3% раствором водорода пероксида, затем 5% раствором калия перманганата, или 2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Можно использовать порошок с бацитрацином и неомицином (банеоцин), обрабатывать пупочную ранку растворами антисептиков (хлорофиллипт, 10-15% раствор прополиса, 1% раствор эвкалипта шарикового листьев экстракт и др.). Используют ультрафиолетовое облучение пупочной ранки. При фунгусе пупка обработку пупочной ранки путем прижигания грануляций 5% раствором нитрата серебра осуществляет врач. При флегмонозной форме омфалита применяют повязки с раствором диметилсульфоксида, с мазями на гидрофильной основе (левосин, левомиколь), с гипертоническими растворами 5-10% раствора натрия хлорида, 25% магния сульфата. При некротическом омфалите и гангрене пупочного канатика после хирургического вмешательства рану ведут открытым способом с применением мазей на гидрофильной основе (см. выше). При флебите и артериите пупочных сосудов производят туалет пупочной ранки, аналогичный мокнущему пупку и гнойному омфалиту, а также наложение повязок с 2% гелем троксерутин. При использовании в акушерском стационаре разрешенных для обработки пупочной ранки пленкообразующих препаратов (Лифузоль и др.), в случаях появления признаков омфалита пленка снимается 70% этиловым спиртом; в дальнейшем обработка пупочной ранки осуществляется, как указано выше. Общее лечение описано в разделе «Пузырчатка новорождённых». Хирургическое лечение. Показано хирургическое пособие в случае абсцедирования при флегмонозном омфалите. При некротическом омфалите и гангрене пупочного канатика необходимо провести некрэктомию.
Прогноз. Благоприятный при нетяжелых формах омфалитов, воспалении пупочных сосудов при условии своевременной и адекватной терапии. Флегмонозный и некротический омфалиты, гангрена пуповинного остатка с осложнениями (вплоть до сепсиса) могут привести к летальному исходу.
Билет 13
1.Диалогическое общение предполагает умение задавать вопросы, они способствуют максимальному сближению партнеров по общению. Вопросы позволяют активизировать участников беседы и направить процесс общения в необходимое русло. Выделяют различные виды вопросов, помогающих получить необходимую информацию.
Закрытые вопросы. Это вопросы, на которые ожидается ответ «да» или «нет». Они спо-собствуют созданию напряженной атмосферы в беседе, поэтому такие вопросы нужно применять со строго определенной целью. При постановке подобных вопросов у собеседника складывается впечатление, будто его допрашивают. Следовательно, закрытые вопросы нужно задавать не тогда, когда нужно получить информацию, а в тех случаях, когда необходимо быстрее получить согласие или подтверждение ранее достигнутой договоренности или для завершения беседы.
Открытые вопросы. Это вопросы, на которые нельзя ответить «да» или «нет», они требуют какого-то пояснения, свободного, развернутого ответа. Это так называемые вопросы «что?», «кто?», «как?», «сколько?», «почему?». Данные вопросы задаются с целью получения дополнительных сведений, выяснения мотивов и позиций собеседников. Основанием для таких вопросов является позитивная (открытая) или, как минимум, нейтральная позиция партнера по общению. В этой ситуации существует определенная возможность потери инициативы, а также последовательности развития темы, так как беседа может повернуть в русло интересов и проблем собеседника. Задавая только открытые вопросы можно также потерять контроль за ходом беседы.
Правила эмпатического слушания.
Необходимо настроиться на слушание: на время забыть о своих проблемах, освободиться от собственных переживаний и постараться отстраниться от готовых установок и предубеждений относительно партнера по общению, только в этом случае становится возможным понимание того, что чувствует собеседник и какие эмоции он испытывает.
В своей реакции на слова партнера необходимо в точности отразить переживание, чувство, эмоции, стоящие за его высказыванием, но сделать это так, чтобы продемонстрировать собеседнику, что его чувство не только понято правильно, но и принято.
Необходимо держать паузу. В ходе беседы партнеру по общению часто бывает нужно помолчать, обдумать услышанное или продумать свой ответ, возникает пауза, которая целиком принадлежит ему. Не стоит в это время высказывать какие-либо дополнительные соображения, разъяснения, уточнения или комментарии, пауза необходима собеседнику для того, чтобы разобраться в своем переживании.
Необходимо помнить, что эмпатическое слушание не является интерпретацией скрытых от собеседника тайных мотивов его поведения. Надо только отразить чувство партнера, но не объяснять ему причину возникновения у него этого чувства. Замечания типа: «Так это у Вас от того, что Вы просто завидуете своему другу» или «На самом деле Вам хотелось бы, чтобы на Вас все время обращали внимание» – не могут вызывать ничего, кроме отторжения и защиты.
В тех случаях, когда партнер возбужден, когда беседа складывается таким образом, что партнер безудержно продолжает говорить, рассказывать, а беседа уже носит доверительный характер, целесообразно перейти с эмпатического слушания на нерефлексивное.
Методику эмпатического слушания имеет смысл применять только в том случае, когда человек сам хочет поделиться какими-то переживаниями.
Итак, слушание не только способствует взаимному обмену информацией и идеями, пониманию чувств, но и является основой плодотворного общения. Следует помнить о том, что не только ситуация определяет необходимость применения того или иного вида слушания, даже в ходе одной беседы могут сочетаться различные его виды.
Существуют некоторые сигналы, которые говорят о том, что мы слушаем неправильно:
партнер не продвигается в рассказе о себе (когда он «ходит кругами», чересчур вдается в мелкие и незначительные детали);
еще раз повторяет одно и то же, возвращаясь к сказанному.
невербальные проявления (партнер по общению невербально показывает это с помощью мимики, пантомимики, жестов, позы тела, а также с помощью пространственного расположения, например, отодвигается от собеседника).
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 632; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!