КАК ДОЛЖНО БЫТЬ НА САМОМ ДЕЛЕ

Кортикальная кость

Кортикальная костная ткань образует оболочку почти всех костей в человеческом теле, составляя примерно 80% от веса всей костной ткани. Данный вид кости значительно прочнее, плотнее и крепче губчатой кости.

Функции кортикальной кости заключаются в поддержании тела, в защите органов, обеспечении физических усилий, в накоплении и высвобождении кальция.

Кортикальная кость при микроскопическом исследовании имеет значительно отличную структуру от губчатой кости. Данная ткань содержит плотно упакованные остеоны или гаверсовы системы. Остеон состоит из центрального канала под названием остеонный (гаверсов) канал, окруженный концентрическими кольцами (ламеллами) матрицы. Клетки костной ткани под названием остеоциты располагаются между кольцами этой матрицы в маленьких хранилищах под названием лакуны. От лакун исходят маленькие канальцы к остеонным (гаверсовым) каналам для обеспечения прохода через жесткую матрицу.

Данные гаверсовы системы плотно упакованы, образуют твердую ткань. Остеонные каналы содержат в себе кровеносные сосуды, располагающиеся параллельно длинной оси кости. Данные кровеносные сосуды имеют межсоединения, путем перфорации каналов с сосудами на поверхности кости.

 

Губчатая кость

Губчатая костная ткань или трабекулярная ткань в отличии от кортикальной костной ткани имеет менее плотную и жесткую структуру, она мягче и слабее кортикальной.

Чаще всего губчатая кость встречается на концах длинных костей, проксимально к суставам внутри позвонков. Губчатая кость состоит из пластин (трабекул) и костных полосок, прилегающих к малым нерегулярным полостям, содержащих красный костный мозг. Данные полости соединяются с соседними полостями вместо центрального гаверсова канала для получения кровоснабжения. На первый взгляд кажется, что трабекулы расположены бессистемно, но это не совсем так, они имеют такую организацию, чтобы обеспечить максимальную прочность, подобно строительным скобами используемым для прочности здания. В губчатой кости трабекулы следуют линии нагрузки и могут изменяться при изменении направления напряжения. Губчатая кость отлично подходит для метаболических процессов, например для обмена ионами кальция, так как данная ткань имеет большую площадь поверхности. Губчатая кость в отличии от кортикальной быстрее поражается остеопорозом. Костное губчатое вещество имеет мощную сеть сосудов и зачастую содержит красный костный мозг, где происходит кроветворение, производство кровяных клеток.

6. Какие вы знаете возрастные особенности скелета?

 

Кость новорожденного резко отличается от кости взрослого. На рентгенограмме новорожденного получают отображение лишь обызвествленные диафизы; хрящевые эпифизы, как и все мелкие косточки, не различимы, за исключением, лишь дистального эпифиза бедра, а также пяточной, таранной и кубовидной костей, окостенение которых начинается еще в утробном возрасте. Наличие указанных обызвествлений является признаком доношенности плода.

 

В связи с ростом ребенка постепенно появляются точки окостенения в эпифизах длинных трубчатых костей и в других, в том числе, мелких костях. Пока не произойдет полного окостенения, между эпифизом и телом кости будет выявляться светлая полоска – хрящевая прослойка, называемая эпифизарной зоной или эпифизарной линией.

 

Имеются таблицы, по которым можно довольно точно определить возраст растущего организма на основании учета появления ядер окостенения и срастания эпифиза с метадиафизом. Эпифизарная линия будет тем шире, чем моложе человек, она ограничена со стороны эпифиза костной пластинкой, окружающей губчатое вещество эпифиза – базальной зоной окостенения, и со стороны метафиза (его губчатого вещества) – плотным костным валом, называемым зоной предварительного обызвествления.

 

Таким образом, рентгенограммы костей и суставов детей характеризуются следующими признаками: 1) наличием точек окостенения эпифизов; 2) наличием полосы просветления, соответствующей расположению эпиметафизарного хряща; 3) наличием значительной высоты суставной щели.

 

Окончательный синостоз эпифизов с диафизами наступает к 24-25 годам, у женщин на 2-4 года раньше; на месте эпифизарной зоны (линии) на рентгенограммах длительное время выявляется более интенсивная линия, называемая эпифизарным рубцом.

 

Сроки наступления пневматизации костей черепа также имеют свою закономерность: сосцевидных отростков – на 6-8 месяце; решетчатой кости – на 9 месяце-2 году; клиновидной кости – на 3 году; гайморовой полости – на 8 году; лобных пазух – на 11-12 году жизни.

 

Позвоночник.

Процесс окостенения позвоночною столба происходит в строго определенном порядке: ядра окостенения сначала появляются в грудных позвонках (уже на 2 месяце внутриутробного развития), и затем окостенение распространяется по направлению к шейному отделу и копчиковому. Первая волна усиленного роста происходит от рождения до 2 лет, затем рост немного замедляется, затем в возрасте 7-9 лет начинается вторая волна усиления роста, третья волна приходится на период полового созревания.

Позвоночник новорожденного открыт сзади по линии всех дуг позвонков. К 7 годам дуги закрываются. Полное срастание отростков позвонков с телом позвонков осуществляется в возрасте 18-24 лет.

Физиологические изгибы позвоночника появляются: шейный лордоз - 2,5-3 месяца, грудной кифоз - в 6 месяцев, с момента первых шагов -9-10 месяцев - поясничный лордоз и крестцовый кифоз. Сначала изгибы не фиксированы и исчезают при расслаблении мускулатуры. Фиксация изгибов в шейном и грудном отделах происходит в 6-7 лет, а в поясничном - к 12 годам.

Грудная клетка у ребенка имеет коническую форму — сжата с боков. У взрослого преобладает поперечный размер грудной клетки. Форму взрослого грудная клетка приобретает к 12-13 годам.

Грудина начинает окостеневать на 2 месяце внутриутробного развития, окончательное окостенение приходится на 25 лет.

Окостенение ребер начинается на 6-8 неделе внутриутробного развития, затем в 8-11 лет появляются вторичные ядра окостенения. Слияние костных частей ребра происходит в 18-19 лет, а головки и тела ребра - в 20-25 лет.

Скелет конечностей начинает окостеневать на 2-3 месяце внутриутробного развития. Ключица - проходит только первую и третью стадии развития: процесс начинается на 6-ой неделе внутриутробного периода и к моменту рождения ключица полностью костная за исключением грудинного конца.

Лопатка полностью окостеневает к 16-18 годам.

Кости запястья и предплюсны становятся оформленными только к 7 годам, окостеневают к 12.

Окостенение фаланг пальцев заканчивается к 11 годам.

У мальчиков ноги растут быстрее, чем у девочек.

Ядра окостенения костей таза появляются в период от 3,5 до 4,5 месяцев утробного периода. Срастание всех трех костей таза происходит в 14-16 лет, а окончательное окостенение приходится на 25 лет. Половые различия формы таза появляются после 9 лет.

Череп начинает дифференцироваться на 2-ом месяце внутриутробной жизни. К моменту рождения ядра окостенения имеются во всех костях черепа, но их срастание происходит в постнатальный период.

Различают три периода развития черепа после рождения: 1- период роста преимущественно в высоту (от рождения до 7 лет); 2-период относительного покоя (от 7 до 14 лет); 3- период роста преимущественно лицевого черепа (от 14 до окончания роста скелета - 20-25 лет). Висцеральный (лицевой) череп у ребенка относительно мал (недоразвиты челюсти), составляет 1/8 часть мозгового (у взрослого Vi). Лобная и клиновидные пазухи отсутствуют, верхнечелюстная (гайморова) - имеет вид горошины.

У новорожденного швы (непрерывное соединение костей черепа) имеют вид соединительнотканной прослойки, которая окостеневает после 30 лет. Углы костей черепа к моменту рождения также хрящевые. Между ними существует пространства, заполненные соединительной тканью. Эти участки называют родничками. Всего их шесть: лобный - самый большой (от 2,5 до 5 см) - располагается между лобной и теменными костями, зарастает на втором году жизни; затылочный располагается между теменными и затылочной костями, имеет размер до 1 см и зарастает на 2-3 месяце после рождения; клиновидные (пара) и сосцевидные (пара) роднички зарастают либо во внутриутробном периоде развития, либо сразу после рождения. Первые располагаются между лобной, теменной и височной костями, вторые - между затылочной и височной костями.

 

 

7. Расскажите порядок чтения рентгенограмм костной системы.

 

1. Общий осмотр рентгенограммы:

а) определение областей проекции исследования;

б) оценка качества снимка;

в) общая рентгеноанатомическая ориентировка.

2. Детальное изучение позвоночника:

а) положение, форма, величина, структура, характер контуров и ядер окостенения каждого позвонка;

б) структура тени межпозвонковых дисков и суставов;

в) определение формы и ширины позвоночного канала.

3. Детальное изучение костей конечностей:

а) положение, форма и величина кости;

б) контуры наружной и внутренней поверхности кортикального слоя;

в) костная структура;

г) ростковые зоны и ядра окостенения;

д) рентгеновская суставная щель.

4. Изучение мягких тканей, окружающих кость:

а) положение, объём и конфигурация мягких тканей;

б) структура тени мягких тканей.

5. Формулировка заключения.

 

 

 

 

 

 

8. Перечислите рентгенологические признаки перелома кости.

 

Основными рентгенологическими признаками перелома являются: линия перелома, представляющая на рентгенограмме линейное изображение плоскости перелома и смещение отломков .

При переломе костей без смещения отломков на рентгенограмме определяется более или менее узкая полоска просветления, соответствующая плоскости перелома — линия перелома, которая, прерывая костную структуру, проходит через корковый и губчатый слои кости, но наиболее отчетливо прослеживается в корковом веществе. Края линии перелома обычно неровные, а направление ее различно в зависимости от вида перелома. При неполных переломах — трещинах (рис. 14, 1, 2), чаще встречающихся в плоских костях, линия перелома не достигает противоположного края кости, а, постепенно суживаясь, теряется в структуре неповрежденного костного вещества.

 

9. Укажите возможные направления плоскости (линии) перелома.

 

В зависимости от плоскости перелома различают: поперечный, косой, продольный и спиральный переломы. Комбинацию продольного и поперечного переломов обозначают как Т-образный перелом, двух косых — как V-образный перелом, двух косых и продольного — как Y-образный перелом.

 

10. Назовите виды смещения периферического отломка.

 

 

 

 

А — боковое смещение (по ширине); Б — продольное смещение с захождением отломков (по длине); В — продольное смещение с расхождением отломков (по длине); г— продольное смещение с вклинением отломков (по длине); Д — угловое смещение (по оси); Е — периферическое смещение (с поворотом вокруг своей оси).

 

 

11. Чем отличается рентгенологическая картина полосы просветления, обусловленная переломом кости и ростковым хрящом?

 

У детей при еще дифференцирующихся эпифизарных хрящах (зонах роста) плоскость излома кости может пройти через эпифизарный хрящ. Такие переломы называются эпифизеолизами.

Разъединение кости происходит, собственно, не через толщу самого росткового хряща, а по зоне прилегания этого хряща к метафизарном у отделу кости. Большей частью при смещениях эпифизарного отдела кости вместе с эпифизом происходит отрыв клиновидного участка метафиза. Такие повреждения именуют остеоэпифизеолизами .

 

Ростковая зона должна иметь одинаковую ширину по диаметру кости. Если произошел ее разрыв (эпифизиолиз), то часто можно заметить, что ширина просветления, обусловленная ростковым

хрящом, стала неравномерной. Это проявление смещения, т.е. один из основных признаков перелома

12. Какой перелом называется внутрисуставным?

 

К внутрисуставным переломам относят переломы суставных концов костей на участке, ограниченном капсулой сустава. Проникновение излома в полость сустава, как правило, вовлекает в патологический процесс весь сустав в целом. При этом возникает гемартроз, повреждается суставной хрящ, капсула сустава, нередко при смещении отломков нарушается конгруэнтность суставных поверхностей, резко страдает функция сочленения. Контрактура и тугоподвижность в суставе - наиболее частые поздние осложнения внутрисуставных переломов.

13. Особенности перелома в детском возрасте.

 

Это поднадкостничный перелом (или перелом по типу зеленой веточки), при котором перелом кости не сопровождается разрывом надкостницы, как у взрослых. Такой перелом характерен для метафиза трубчатой кости и характеризуется отсутствием на снимке линии перелома и смещения отломков, так как сохраненная надкостница предотвращает смещение отломков. Рентгенодиагностика в этом случае базируется на выявлении деформированного контура в виде локального выступа на уровне повреждения кости, что объясняется вклиниванием мелких осколков кортикальной пластинки друг в друга, и легкого искривления кости (не всегда) на этом же уровне. Другой вид перелома детского возраста – травматический эпифизеолиз, когда линия перелома проходит по зоне роста кости, то есть эпифиз отрывается от метафиза. Здесь, наоборот, всегда имеется смещение оторвавшегося эпифиза, нередко с нарушением осьности (симптом львиной пасти), и появления смазанного контура замыкательной пластинки метафизаа кости, так как перелом обычно проиходит по линии соединения росткового хряща с метафизом.. По этому же механизму происходит и апофизеолиз, то есть отрыв апофиза по зоне роста от материнской кости.

 

14. Укажете четыре стадии заживления перелома и сроки наступления каждой из них.

 

Первая стадия – первичное спаяние, или склеивание, отломков – наступает в течение первых 3-10 дней. Отломки подвижны и легко смещаются. Первая клиническая стадия первичного склеивания соответствует первой(образование мезенхимальной ткани) и началу второй(дифференциация клеточных элементов и образование волокнистых структур) фазы морфологического восстановления.

 

Вторая стадия – сращение отломков мягкой мозолью – продолжается 10-50 дней и более после травмы и соответствует концу второй и третьей(выпадение остеоида) фаз морфологического восстановления.

 

Третья стадия – костное сращение отломков – наступает через 30- 90 дней после

травмы и соответствует четвертой(образование и обызвествление остеоидной мозоли) морфологической фазе восстановления. Рентгенологически вначале процесс оссификации мозоли может быть еще не полностью завершен. К концу этого периода рентгенологически устанавливается сращение отломков, что служит показанием к прекращению иммобилизации.

Четвертая стадия – функциональная перестройка кости соответствует пятой фазе(перестройка мозоли с замещением незрелых костных структур более зрелыми) морфологического восстановления кости и может продолжаться до года и более. Клинически и рентгенологически имеются признаки крепкого сращения отломков зрелой костью.

 

Первичная мозоль состоит из нескольких слоев: наружной (или периостальной), внутренней (или эндостальной) и промежуточной (или интермедиарной) мозоли.

 

Первая фаза – образование мезенхимальной ткани. Начинается непосредственно после травмы. В области перелома кости – скопление из гематомы, отечной жидкости и фибрина.

Вторая фаза – дифференциация клеточных элементов и образование волокнистых структур. В процессе преобразования мезенхимальной ткани в остеогенную образуется соединительная и хрящевая ткань, характеризующаяся наличием коллагеновых волокон и клеточно-волокнистых тканей, на основе которых в дальнейшем откладывается костное вещество.

Третья фаза – выпадение остеоида. В коллагеновых волокнах соединительнотканной мозоли начинают возникать очаги оплотнения – гомогенизации

 с образованием сплошной массы вследствие выпадения белка, на основе которого образуются примитивные остеоидные балочки, сначала единичные, а затем в виде густой сети.

Четвертая фаза – образование и обызвествление остеоидной мозоли. По времени третья и четвертая фазы сближены между собой, т. е. обызвествление начинается вслед за

отложением остеоида. Оссификация мозоли происходит в основном за счет кальция крови

Пятая фаза — перестройка мозоли с замещением незрелых костных структур более зрелыми и адаптация к статодинамическим условиям. Процесс аппозиции и резорбции происходит при участии остеобластов и остеокластов. Перестройка окончательной мозоли продолжается месяцы и даже годы, что зависит от положения сращенных отломков, величины мозоли и соответствия оси конечности статодинамическим функциональным требованиям.

 

 

15. Назовите осложнения процесса заживления перелома.

 

Неправильное срастание рентгенологически наиболее явственное и характеризуется срастанием фрагментов в неправильном положении, что часто требует хирургического вмешательства.

Замедленным срастанием отломков принято считать задержку формирования костной мозоли после определенного периода времени (16 - 18 недель), в зависимости от возраста пациента и локализации перелома.

Несрастание отломков - этот термин относится к переломам, которые вообще не имеют тенденции к срастанию.

Анкилоз, постравмат остеомиелит.

Псевдоартроз (Pseudoarthrosis) характеризуется: атрофией и остеопорозом отломков; наличием в костной мозоли лишь отдельных обизвествленных участков; закруглением и отшлифовкой соприкасающихся поверхностей отломков вследствие трения и резорбции; закрытием на концах отломков костномозгового канала пластинкой костного вещества - продуктом эндостальной костной мозоли (Рейнберг); развитием по окружности отломков на месте перелома соединительно-тканной капсулы. Между концами отломков в таких случаях определяется диастаз и подвижность, которая выявляется при просвечивании с функциональными пробами.

 

16. Перечислите рентгенологические признаки ложного сустава.

Костная мозоль полностью отсутствует. А она должна быть между концами отломков. Они сглажены и закруглены, иногда у них коническая форма. Это происходит из-за того, что случилась резорбция кости, при этом процессы костеобразования отсутствуют. Характерно для атрофического ложного сустава. Происходит зарастание костномозговой полости, появление замыкательной пластинки. Это означает, что прекратились восстановительные процессы в костном мозге. У одного из отломков может быть полусферическая форма, что делает его схожим с головкой сустава. Другой отломок напоминает суставную впадину, поскольку вогнут определенным образом. Между суставами просматривается щель.

1. Линия несращения (замедленная консолидация)

2. Склероз концов отломков

3. Замыкательные пластинки в костно-мозговых полостях

4. Костные разрастания в области несращения (при гипертрофическом ложном суставе)

5. Искривление оси конечности

6. Смещение отломков

7. Остеопороз

 

17. Охарактеризуйте рентгенологическую картину вывиха и подвывиха.

Основной рентгенологический симптом вывиха (рис. 35 и 37) сказывается в том, что суставные поверхности не прилегают друг к другу, нормальные пространственные взаимоотношения между главными элементами сустава — суставной головкой и впадиной -— нарушены; суставная впадина представляется на снимке запустевшей, а головка сустава расположена в стороне от впадины. Если суставные поверхности совсем не соприкасаются друг с другом, и головка совершенно отошла от впадины, то вывих обозначается как полный; подвывихом, или неполным вывихом, называется частичное смещение головки по отношению к впадине с сохранением их частичного контакта.

 

18. Перечислите три вида периостита, дайте их рентгенологическую характеристику.

Изменение контуров кости за счёт реакции надкостницы может быть обусловлено патологическим процессом в самой надкостнице, в кости, в параоссальных тканях или где-то в организме. В этих случаях говорят о наличии периостальных наслоений. Выделяют два типа периостальных
наслоений: периоститы – реакция надкостницы на воспалительные процессы и периостозы – реакция надкостницы на ирритативно-токсические или адаптационные процессы. Надкостница становится видна на снимке тогда, когда она а)отслоена от кости и б) частично петрифицирована. В обоих случаях мы видим утолщенную, сливающеюся с костью (это характерно для периостозов) или отслоенную (это характерно для периоститов) от кости петрифицированную надкостницу. Если трудно определить вид периостальной реакции, говорят просто о наличи периостальных наслоений.
По рентгенологической картине периостальные наслоения могут быть линейными, слоистыми (луковичными), бахромчатыми (разорванными), кружевными, игольчатыми (спикуообразными), козырьковыми, гребневидными (рис.14). Линейный периостит на рентгенограмме дает линейную нежную тень, толщиной от одного до нескольких миллиметров, идущую параллельно длиннику кости и отделенной от кортикального
слоя узкой полоской просветления. Характерен для острого воспалительного процесса в кости или надкостнице, но появляется на снимке не ранее 5 – 7 дня от начала заболевания. Слоистый (луковичный) периостит наблюдается при рецидивирующих воспалительных процессах, при этом на рентгенограмме выявляется несколько линейных теневых образований,
параллельных длиннику кости. Бахромчатый периостит чаще наблюдается при гнойных процессах в кости, с прорывом гноя в параоссольные ткани. В этом случае на рентгенограмме видна линейная тень, неравномерная по толщине и прерывистая по контуру, располагающаяся вдоль длинника кости.

 

19. Какие вы знаете варианты перестройки костной ткани с увеличением костного

вещества?

Остеосклероз – уплотнение костной ткани вследствие увеличения числа костных балок в единице объема кости. В губчатом веществе остеосклероз проявляется уплотнением его, то есть трансформацией в компактное вещество, и может иметь островковый характер – в этом случае используют термин эностоз. В компактном веществе диафизов этот процесс проявляется утолщением коркового слоя с сужением просвета костно-мозгового канала вплоть до полного его исчезновения. В этом случае использую термин облитерация просвета костномозгового канала. При остеосклерозе кость или не меняет свою форму и размер (это как раз наблюдается при эностозе),
или деформируется с утолщением кости (в этом случае уже говорят о гиперостозе кости). По площади поражения тоже выделяют местный, региональный, распространенный и системный остеосклероз. После устранения причины остеосклероза кость, как правило, не восстанавливает
своего нормального строения. Остеосклероз может быть и функциональным при больших нагрузках на кость, например у спортсменов, у лиц некоторых профессий; врожденным - мраморная болезнь, остеопойкилия, мелореостоз; приобретенным - посттравматический (заживление перелома кости), воспалительным - например, формирование секвестральной коробки вокруг очагов деструкции при остеомиелите, токсическим - отравление фтором, мышьяком, фосфором, реактивным при дистрофических процессах, например, склерозирование суставных поверхнойстей при остеоартрозах, остеохондрозах.

Гипертрофия – увеличение кости в объеме (прежде всего толщины) вследствие повышенной на нее нагрузки (спортсмены, отсутствие рядом лежащей кости). Кость, как правило, сохраняет свои анатомические характеристики, но иногда наблюдается дугообразное искривление.
Периостоз - увеличение кости в поперечнике за счет образования избыточного костного вещества на её поверхности, продуцируемого надкостницей. Может быть посттравматического, токсическогого, опухолевого генеза, всегда ведет к нарушению контуров кости.
Гиперостоз – локальное или диффузное увеличение кости в поперечнике вследствие образования избыточного костного вещества внутри кости. Гиперостоз может быть диффузным (утолщена большая часть кости), и ограниченным (локальным). Губчатый отдел кости при этом трансформируются в компактное веществе, просвет костно-мозгового канала суживается или исчезает полностью – облитерация. Если гиперостоз с облитерацией канала захватывает весь длинник кости, такую крайнюю степень гиперостоза обозначают термином эбурнеация (слоновость) кости.
Ограниченные гиперостозы чаще всего наблюдаются после консолидации отломков после перелома кости. Типичные примеры заболеваний с гиперостозом и эбурнеацией это хронические, вялотекущие воспалительные процессы процессы в кости, например, остеомиелит, сифилис.

 

20. Назовите варианты перестройки структуры костной ткани с убылью костного вещества.

Остеопороз – разрежение (резорбция) костной ткани вследствие уменьшения числа костных балок в единице объема кости. При остеопорозе уменьшается как органический, так и неорганический компоненты костной ткани. Исчезающая костная ткань замещается обычно жировым и красным костным мозгом. В губчатом веществе остеопороз проявляется превращением мелкоячеистой костной структуры в крупноячеистую - симптом тающего сахара, оставшиеся костные балки становятся истонченными, с чёткими контурами (симптом шёлковых нитей по Шотемору). Если кость, в которой начинает развиваться остеопороз, продолжает испытывать нагрузки, оставшиеся костные балки на какое-то время могут утолщаться. Такое состояние кости обозначают терминов «гипертрофический» остеопороз. В корковом слое остеопороз проявляется его истончением с появлением под ним тонкой полоски разрежения («просветления»), вследствии чего корковый слой на рентгенограмме резко выделяется, становится подчеркнутым - симптом острого карандаша. Вследствие истончения коркового слоя в трубчатых костях расширяется просвет костно-мозгового
канала, что также хорошо отображается на рентгенограммах. По площади поражения выделяют местный остеопороз (поражена часть кости), регионарный (поражена вся кость или эпифизы одного сустава – в этом случае употребляют термин «околосуставной остеопороз»), распространенный (поражено несколько костей какой-то анатомической области, например кости позвоночника), и системный (поражены все кости скелета). Форма и размер кости при остеопорозе не меняется, и лишь при прогрессировании остеопороза он может осложниться патологическим переломом. Остеопороз является обратимым процессом, и при устранении причины остеопороза кость может полностью восстановить свою нормальную структуру.

 

21. Укажите пять рентгенологических признаков остеопороза.

                                          повышение прозрачности кости

                                          истончение кортикального слоя

                                          расширение костномозгового канала

                                          подчеркнутость контуров кортикального слоя вокруг всей кости

                                          крупнопетлистая костная стуктура в губчатом веществе

22. Укажите четыре рентгенологических признака остеосклероза и причины, его вызывающие.

Развитие остеосклероза наступает вследствие нарушения равновесия между костеразрушительным и костеобразовательным процессом в сторону преобладания последнего. Остеосклероз может быть физиологическим и возникшим на почве патологических процессов. Физиологический, функциональный склероз чаще выявляется в зонах роста, на суставных впадинах. Остеосклероз, возникший на почве патологических процессов, подразделяют на воспалительный, лосттравматический, токсический и реактивный. Склероз реактивный возникает как реакция на дистрофические, опухолевые и прочие процессы. Токсический склероз наблюдается при хронических отравлениях мышьяком, фосфором и другими ядами.

Рентгенологические признаки остеосклероза: утолщение костных трабекул и уменьшение межтрабекулярных пространств. Вышеприведенные признаки характеризуются следующим:

а) проявлением мелкопетлистой, груботрабекулярной структуры губчатого вещества,

б) утолщением кортикального слоя кости с неровным внутренним контуром,

в) сужением просвета костно-мозгового канала, иногда с полным закрытием его,

г) резким выступанием тени кости на фоне затенений от окружающих мягких тканей.

Остеосклероз, так же как и остеопороз, может рентгенологически проявляться в двух видах — пятнистом и равномерном. Высшую степень остеосклероза называют слоновостью или эбурниацией. Рентгенологическая картина эбурниации весьма показательна: вся кость состоит как бы из компактной кости без признаков наличия костномозгового канала (мраморная болезнь).

 

23. Что называется деструкцией кости, как она выглядит на рентгенограмме?

Деструкция – разрушение кости патологической тканью. Рентгенологически выявляется отграниченный очаг резорбции или полного исчезновения костной ткани - остеолитическая деструкция, остеолизис (не путать с остеолизом!). Если в зоне деструкции или в мягких тканях возле очага деструкции имеются свободно лежащие костные фрагменты - секвестры, то это уже будет остеонекротическая деструкция, или остеонекроз. Деструкция характерна для острых воспалительных процессов в кости, для злокачественных новообразований самой кости или в окружающих мягких тканях, если опухоль переходит на кость (такой процесс называется раковой костоедой), для доброкачественных новобразований в костях неостогенного генеза. Если деструкция развивается в дистальном конце кости, она тоже, как и при остеолизе, приводит к укорочению кости. Однако, в отличие от остеолиза, при краевой деструкции придлежащие мягкие ткани всегда
увеличены в объёме (воспалительный инфильтрат, опухоль), в то время как при остеолизе они уменьшены или не изменены. Остеонекрозическая деструкция (остеонекроз) характеризуется формированием секвестров – мертвых отторгнутых участков кости. По генезу выделяют асептический и септический остеонекроз. Септический остеонекроз наблюдается при гнойных процессах в кости (остеомиелит, туберкулез), асептические остеонекрозы чаще наблюдаются у детей и их развитие связано с прекращением кровообснабжения участка кости (остеонекроз головки бедра - болезнь Пертеса, головки плюсневой кости – болезнь Альбана-Келера, остеонекроз дистального эпифиза бедра – болезнь Кёнига и др.) На рентгенограмме очаг остеонекроза отделен от окружающей нормальной костной ткани остеосклеротическим ободком, который особенно выражен при хроническом остеомиелите (секвестральная коробка). В случае бурно текущего воспалительного процесса склеротического ободка не наблюдается. Кость при деструкции, как правило, деформируеся, при остеолитической деструкции может исчезнуть полностью. Если очаг деструкци располагается на поверхности кости, применяют еще термин узурация кости. Однако термин узурация кости может имеет более широкое значение: узурация может быть следствием давления на кость извне аневризмой сосуда или дорокачественной опухолью из параоссальных тканей, узрацией
называют и поверхностные дефекты кости при и после воспалительных или опухолевых процессов.

 

24. Какова рентгенологическая картина костного анкилоза?

Костный анкилоз. При полном исчезновении субхондральных замыкательных пластинок "обнаженные" суставные концы костей сближаются и могут срастаться, что приводит к исчезновению суставной щели. Такое состояние и обозначается термином костный анкилоз, что наблюдается обычно после гнойных артритов, как исход некоторых ревматических артритов – болезнь Бехтерева.

· Рентгенпризнаки: отсутствие суставной щели, переход структуры одной кости в структуру другой (в частности, переход контура одной кости в контур другой) и отсутствие видимых контуров суставных поверхностей костей.

 

25. Сроки появления рентгенологических симптомов при гематогенном остеомиелите.

Первые признаки острого гематогенного остеомиелита выявляются на рентгенограмме на 8-15сутки заболевания – увеличение обьема мягких тканей, повышение их интенсивности, деформация межмышечных прослоек и нечеткая их дифференцировка. Наиболее характерны изменения ПЖК, на рентгенограммах исчезает четкость между ПЖКи мышечным массиовм, снижается прозрачность ПЖК. Рентгенологические изменения чаще выявляются в метафизе и проявляются в виде размытого рисунка костных трабекул. Контуры коркового слоя становятся нечеткими, местами исчезают. На 8—10 день от начала заболевания может появляться периостальная реакция по отслоенному или бахромчатому типу. Деструкция костной ткани является не очень ранним, но наиболее явным симптомом гематогенного остеомиелита. Очаги деструкции костной ткани локализуются в толще кортикального слоя и в губчатом веществе метафиза. Они множественные, мелкие, неправильно-округлой или вытянутой формы, с нечеткими контурами. Сливающиеся между собой очаги деструкции создают картину пятнистых просветлений. Кость становится прозрачной. Кортикальный слой представляется неравномерно истонченным. При гематогенном остеомиелите процесс может распространяться в сторону диафиза; занимая значительный участок длинной трубчатой кости. Переход острой формы остеомиелита в хроническую проявляется в нарастании пролиферативных изменений. Кортикальный слой уплотняется, кость утолщается, развивается воспалительный гиперостоз. Очаги деструкции окружены участками склероза, кость принимает грубоячеистый вид. Причем, чем более хронически протекает случай остеомиелита, тем больше на рентгенограммах преобладает остеосклероз. В 70— 80% случаев при гематогенном остеомиелите на фоне очагов деструкции выявляются секвестры.

 

26. Укажите виды секвестров в зависимости от локализации патологического процесса в кости.

Секвестр — это отторгшийся и уплотненный участок кости, расположенный в секвестральной полости и окруженный секвестральной капсулой. Гной и грануляционные разрастания отделяют секвестр от здоровой ткани, создают демаркационный вал. На рентгенограммах секвестр дает более плотную тень, чем окружающая костная ткань. Демаркационный вал представляется в виде полоски, лишенной костной структуры, окружающей секвестр. Различают тотальные секвестры (которые могут занимать весь диафиз) и частичные секвестры. Частичные секвестры бывают трех видов корковые, центральные и проникающие. Корковый секвестр образуется из наружных пластинок компактного вещества, имеет форму удлиненного сегмента, наружный контур его ровный и четкий, внутренний изъеденный. Центральный секвестр встречается редко. Образуется из внутренних пластинок компактного вещества. Наружный контур его изъеденный, внутренний контур ровный и четкий. Проникающий секвестр захватывает часть окружности цилиндрической кости, имеет лентовидную форму, заостренные концы, длина его достигает 5— 8 см.

 

27. Перечислите рентгенологические признаки остеохондроза позвоночника.

В клинической практике для комплексной оценки выявленных рентгенографических изменений при остеохондрозе позвоночника целесообразно использовать следующие критерии:

1.Критерии, отражающие нарушение амортизационной функции диска: сужение межпозвонковой щели, уплотнение замыкательных пластинок тел позвонков, наличие передних или задних разрастаний (остеофитов), скошенность тел позвонков в области передней части краевой каемки, обызвествление фиброзного кольца, развитие артроза и неоартрозов. Для шейного отдела позвоночника весьма патогномичным признаком остеохондроза является изменение крючковидных отростков, деформация их, образование унковертебрального артроза.

2.Критерии, отражающие нарушение двигательной функции позвоночного сегмента, которые наиболее отчетливо выявляются и уточняются при функциональных пробах: патологическая подвижность или обездвиженность («блок») одного или нескольких сегментов. Признаками фиксации на рентгенограммах являются выпрямление физиологических искривлений или локальный угловой кифоз, лордоз, сколиоз, смещение остистых отростков, а в далеко зашедших случаях — сближение поперечных отростков тел позвонков, локальный «блок» (симптом «распорки»), а также участки обызвествления диска треугольной формы, обращенные верхушкой в межпозвонковую щель. Нередко отмечаются признаки обездвиженности в сочетании с признаками гипермобильности (разболтанности) в двигательном сегменте (псевдоспондилолистез, подвывих по Ковачу и пр.).

Для оценки стадий и степени выраженности остеохондроза может быть рекомендована классификация Зекера.

Классификация Зекера

•I стадия (+) — незначительные изменения лордоза в одном или нескольких сегментах.
•II стадия ( + + ) — изменения средней тяжести, а именно: выпрямление лордоза, незначительное утолщение диска, умеренно выраженные передние и задние экзостозы или деформация крючковидных отростков в шейном отделе.
•III степень ( + + + ) — выраженные изменения, то есть то же, но со значительным сужением межпозвонковых отверстий.
•IV степень ( + + + + ) — значительно выраженный остеохондроз с сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала, массивными экзостозами, направленными кзади — в сторону позвоночного канала.

 

28. Назовите три фазы течения и рентгенологические признаки туберкулёзного артрита, спондилита.

Фазы: преартритическая, артритическая, постартритическая.

Обычно бывает у детей и подростков. В начале заболевания клинические признаки не выражены, процесс развивается медленно. Туберкулезное поражение кости объясняется гематогенным распространением возбудителя. В костном мозге формируется туберкулезная гранулема, которая приводит к рассасыванию и разрушению костных балок (остит). Первичный очаг, как правило, локализуется в области эпифизов (метаэпифизов) длинных трубчатых костей или в телах позвонков. В дальнейшем в процесс могут вовлекаться суставы или межпозвоночные диски.
Рентгенография в начальном периоде (пре-дартритическая стадия) см. рис. 7.30):
- одиночный участок деструкции с неровными нечеткими контурами;
- постепенно формируется полость (каверна) с ободком незначительного склероза вокруг нее;
- в увеличивающейся каверне возникают губчатые секвестры и обызвествления;
- периостальная реакция отсутствует. Стадия артрита (см. рис. 7.31):
- разрушение суставных поверхностей;
- изменение (расширение, сужение, исчезновение) рентгеновской суставной щели;
- атрофия суставных концов костей, остео-пороз;
- уплотнение окружающих мягких тканей;
- формирование гнойных натечников - «холодных абсцессов», распространяющихся по мягким тканям.
Постартритическая стадия:
- признаки вторичного артроза (неравномерное сужение рентгеновской суставной щели, краевые костные разрастания, уплотнение суб-хондральных отделов костей);
- вывихи (подвывихи);
- анкилоз при неблагоприятном течении.

Туберкулезный спондилит, рентген признаки

- уменьшение высоты межпозвоночного диска

- очаг деструкции в теле позвонка ( выявляется на кт и линейных томограммах)

- разрушение прилежащей к диску части позвонка (чаще в передних отделах, формирование клиновидного позвонка)

-остеопороз, сменяющийся остеосклеротическим ободком вокруг деструктивных очагов у детей и остеосклероз у взрослых

-туберкулезный натечный абсцесс (ассиметрия поясничных мышц –абсцесс в поясничном отделе, дополнтьельная веретенообразная тень на фоне легких – абсцесс в грудном отделе, утолщение паравертебральных мягких тканей контрастирующих с глоткой и гортанью на боковом снимке – абсцесс в шейном отделе.)

 

29. Какие вы знаете доброкачественные опухоли костей, их рентгенологические признаки?

Доброкачественные опухоли костей разнообразны. Они могут состоять целиком из костной ткани (остеомы), из костной и хрящевой ткани (остеохондромы), из хрящевой ткани (хондромы), из сосудистой ткани (ангиомы) и др. Для них характерны медленное доброкачественное клиническое течение и свой рентгенологический синдром (Рис. 29).
Рентгенологический синдром доброкачественной опухоли кости включает следующие основные симптомы:
1) четкие контуры;
2) окружающая костная ткань интактна (не разрушена);
3) на границе опухоли часто имеется склеротическая каемка;
4) опухоль дает абсолютно бесструктурный дефект (фиброма, хондрома), содержит правильно распределенные очаги обызвествления (хондрома) или же имеет правильную костную структуру (остеохондрома, остеома, гемангиома).

Компактная остеома четко выделяется на снимках как плотное бесструктурное образование. Губчатая остеома сохраняет структуру пластинчатой кости. Остеома может располагаться как в глубине кости, так и на ее поверхности. Фиброма и хондрома – светлый участок с четкими контурами, при хондроме так же могут присутствовать известковые и костные включения. Остеохондрома имеет широкую ножку и растет в сторону от кости, состоит из севтлых хрящевых участков и костных участков - костных балок, образующих расходящиеся «стропила». Гемангиома, частко локализуется в костях черепа, образует круглый дефект, отграниченный от прилежащих тканей полоской склероза. В теле позвонка гемангиома образует многочисленные просветления,которые разделены грубыми вертикально идущими костными балкаит (симптом кулис), тело позвонка при этом вздуто.

 

30. Рентгенологическая симптоматика остеогенной саркомы.

Участок разрушения кости с нечеткими и неровными контурами, по краям опухоли, где она смещает надкостницу, образуются обызвествленные выступы – периостальные козырьки. Это так называемый игольчатый периостит, при котором перпендикулярно к поверхности изъеденного кортикального слоя расположены множественные костные иглы –спикулы. Клетки остеогенной саркомы способны продуцировать костное вещество, поэтому в опухоли часто обнаруживают хаотично разбросанные очаги окостенения. Саркома склонна давать ранние метастазы в легкие.

 

31. Перечислите стадии течения асептического некроза костей (остеохондропатии), их

рентгенологическая картина.

Остеохондропатия, или асептический некроз, – это хроническое дегенеративно-некротическое заболевание, в основе которого лежит сосудисто-дистрофический процесс субхондральных отделов эпифизов некоторых костей. Заболевание чаще встречается в детском и юношеском возрасте, имеет хроническое доброкачественное клиническое течение и благоприятный исход.

Дистрофически-некротический процесс, происходящий при этом заболевании, условно делится на пять стадий:
I стадия некроза – результат нарушенного кровообращения какого-либо участка эпифиза или апофиза;
II стадия вторичного импрессионного перелома возникает при малейшей нагрузке по типу патологического перелома; Макроскопически и на рентгенограммах при остеохондропатиях в этой стадии можно увидеть деформацию кости, укорочение ее эпифизарного конца, а также уплотнение структуры – но это не остеосклероз, а результат увеличения количества плотных элементов на единицу объема – характерный рентгеновский признак остеохондропатии в стадии перелома. В ранних случаях можно увидеть не гомогенное затемнение эпифиза, а отдельные – более плотные – очаги, которые, однако, быстро сливаются друг с другом, давая характерную для данной стадии остеохондропатиирентгеновскую картину. Длительность стадии составляет несколько (1-6) месяцев.
III стадия фрагментации развивается на фоне рассасывания отдельных участков некротизированного губчатого вещества кости; На рентгенограммах в этой стадии остеохондропатии визуализируются множественные «глыбки», более плотные по отношению к окружающим структурам – это не что иное, как некротические массы, окруженные остеокластами.Признаки остеохондропатии на рентгенограммах в этой стадии складываются из «пестрой» картины эпифизарного конца кости (в случае локализации изменений в трубчатых костях). В них могут возникать кровоизлияния с последующим обызвествлением, а также кисты. Эпифиз имеет неоднородную структуру, на рентгенограммах и КТ при остеохондропатии на данной стадии выявляется типичная секвестроподобная картина.

IV стадия репарации возникает вследствие разрастания соединительной ткани; На рентгенограммах при остеохондропатии на этой стадии можно увидеть просветления во вновь созданной костной ткани, обусловленные наличием кистозных изменений.
V стадия консолидации возникает в результате оссификации с образованием деформации эпифиза или с полным его восстановлением при правильном лечении. В заключительной стадии практически любой остеохондропатии можно выявить признаки остеоартроза с деформацией суставных поверхностей. Структура кости при остеохондропатиях обычно восстанавливается, но форма и размеры суставных поверхностей могут в существенной степени измениться.

 

32. Какие изменения происходят в костях при рахите?

 

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз, выявить тяжесть заболевания рахитом, стадию болезни, динамику процесса, действенность терапевтических средств.
Одним из первых признаков обеднения костей солями кальция является остеопороз костей, их малая контрастность. Патология энхондрального окостенения на ранних стадиях болезни проявляется в виде небольшого разрыхления зоны предварительного обызвествления, особенно в ее средней части. На уровне росткового хряща возникают участки более светлых включений. Постепенно четкость зоны роста теряется и на высоте цветущего рахита граница между эпифизарным хрящом и метафизарной костью исчезает, костные балочки свободно, в виде отдельных волосков, кисточки или бахромы, заканчиваются по направлению к эпифизу и образуется широкая, неоднородная рахитическая зона. Метафиз увеличивается в диаметре и приобретает характерную бокаловидную форму. Ввиду продолжающегося роста эпифизарное ядро все дальше отодвигается от метафиза, прозрачная для рентгеновских лучей рахитическая зона увеличивается. Ядро окостенения эпифиза также поротично, прослеживаются только наиболее толстые трабекулы, контуры его неровны, особенно со стороны, обращенной к метафизу. В очень тяжелых случаях тень ядра может полностью исчезнуть.
В области диафиза костей определяется истончение коркового вещества, контуры его со стороны костномозгового канала и особенно снаружи делаются нечеткими, вследствие откладывания остеоидно-го вещества появляется продольная слоистость, соответствующая разъединенным пластинам и несколько напоминающая периостит.
Характерным для рахита является образование в кости зон просветления Лоозера (Looser). На месте наибольшего изгиба и приложения сил возникает усиленное рассасывание костного вещества. Одновременно более вяло идет процесс построения новой кости, чрезвычайно бедной солями. Костный мозг на этом участке претерпевает фиброзное превращение. Рентгенологически выявляется прозрачная, поперечно расположенная полоса шириной до 8 мм (Рейнберг, 1964), проходящая через весь поперечник кости или часть его. Отграничивающие зону участки кости несколько уплотнены, надкостница на атом участке немного приподнята, под ней прослеживается перекидывающаяся через зону в виде скобочки костная тень. Нередко отмечается наличие нескольких лоозеровских зон.

 

33. Что такое дегенеративно-дистрофические изменения сустава и как они выглядят рентгенологически?

Деформирующий, или как его еще называют, остеоартроз, - это дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, в основе которого лежит первичная дегенерация суставного хряща со следующими вторичными патологическими изменениями єпифизарной костной ткани.

Стадия 1– начальная. На рентгенограммах визуализируется незначительное сужение суставной щели, как правило, определяемое только при сравнении с симметричным суставом. Эта стадия может быть названа хондрозом сустава, так как на этом этапе поражены только суставные хрящи.

Стадия 2– выраженных изменений. В этом случае определяется значительное, иногда, правда, неравномерное, сужение суставной щели – в 2 и более раз по сравнению с нормой. Как правило, хрящи сильнее всего разрушены в месте наибольшей нагрузки. Всегда имеются выраженные краевые костные разрастания. На участках костей напротив наибольшего сужения суставной щели выявляется субхондральный остеосклероз. Эта стадия может быть названа остеохондрозом сустава.

Стадия 3– резко выраженных изменений. На рентгенограммах выявляется практически полное разрушение суставных хрящей. Соприкасающиеся участки костей склерозированы, сочленяющиеся поверхности деформированы, уплощены, соответствуют друг другу, увеличены из-за резко выраженных краевых костных разрастаний. Увеличение суставных поверхностей и их уплощение резко нарушают двигательную функцию сустава. В некоторых случаях остеосклероз в зонах наибольшей нагрузки особенно интенсивен и обширен. Нередко на фоне остеосклероза появляются очаговые кистовидные образования, являющиеся одним из вариантов функциональной патологической кистовидной перестройки (рис. 1). Эта стадия при наличии деформаций может быть названа деформирующим артрозом или деформирующим остеохондрозом сустава.

 

Раздел Заболевания органов дыхания и средостения

1. Назовите основные и специальные методы рентгенологического исследования лёгких, показания для их применения.

Рентгенография и продольная томография
Традиционная рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования по сравнению с другими методами при довольно высокой информативности. Совершенствуются аппараты для рентгенографии, приборы с цифровой обработкой изображения на порядок снизили дозу облучения, повысив качество изображения, которое стало возможным подвергать компьютерной обработке, хранить в памяти. Отпала необходимость в рентгеновской пленке, архивах. Появилась возможность передачи изображения по кабельным сетям, обработка на мониторе. Следует отметить высокое качество цифровой рентгеновской техники ведущих отечественных производителей, по своим техническим характеристикам не уступающей зарубежным аналогам. Так, цифровые приемники НИПК “Электрон”, устанавливаемые на производимые данной компанией рентгенодиагностические и флюорографические комплексы, обеспечивают разрешение, сравнимое с разрешением рентгеновской пленки: 2,5-2,8 пар линий на мм. Обзорная рентгенография проводится всем пациентам с подозрением на патологию органов дыхания.
Продольная томография легких - метод послойного исследования - используется в традиционной рентгенологии у 10-15% пациентов для уточнения данных обзорной рентгенографии о макроструктуре зоны патологических изменений легочной ткани, корней легких, средостения, и на сегодняшний день, учитывая недостаток аппаратов для РКТ в практическом здравоохранении, это основной метод “тонкой” оценки при бронхолегочной патологии при отсутствии РКТ-аппарата.

Рентгеновская компьютерная томография
Благодаря большой разрешающей способности, РКТ значительно потеснила продольную томографию. Тонкие срезы органов грудной клетки, компьютерная обработка информации, выполнение исследования в сжатые сроки (10-20 секунд) устраняют артефакты, связанные с дыханием, передаточной пульсацией и т.д., а возможность контрастного усиления позволяет значительно улучшить качество РКТ-изображения на аппаратах последних поколений. Объемная реконструкция дает представление о бронхолегочной системе в режиме виртуальной реальности. Относительный недостаток РКТ - высокая стоимость исследования по сравнению с обычными рентгеновскими методами. Это ограничивает широкое применение РКТ. Исследования, проведенные в РНЦРР, показали что повреждающий эффект лучевой нагрузки при РКТ значительно ниже, чем при обычной продольной томографии. Абсолютными показаниями для РКТ грудной клетки являются:
• спонтанные пневмотораксы неясной этиологии;
• опухоли плевры, плевральные наслоения;
• уточнение природы и распространенности очаговой патологии легких;
• изучение состояния лимфатических узлов в средостении, корнях легких;
• объемные образования в средостении;
• отсутствие патологических изменений легких, средостения при обычной рентгенографии, при наличии клинико-лабораторных данных за таковую;
• изучение тонкой макроструктуры легких при хронических процессах.
Рентгеноскопия легких
Рентгеноскопия легких применяется для дифференциальной диагностики жидкости в плевральной полости и старых плевральных наслоений, изучения дыхательной функции легких при подозрении на небольшую опухоль бронха, при выполнении прицельных рентгеновских снимков для оценки тонкой внутренней макроструктуры очага, особенно при его пристеночной локализации. Недостаток метода - значительная лучевая нагрузка на пациента, которая зависит от ряда факторов (типа аппарата, опыта врача-рентгенолога, тяжести состояния пациента) и может достигать 10-15 Р на кожу. Для снижения лучевых нагрузок на пациента и персонал необходимо использование рентгенодиагностических аппаратов, оборудованных цифровыми усилителями рентгеновского изображения. Усилители рентгеновского изображения УРИ-612, производимые НИПК “Электрон”, используются для оснащения новых рентгенодиагностических комплексов и для модернизации уже эксплуатируемых. Абсолютное показание для рентгеноскопии – изучение вентиляции легких при подозрении на малую опухоль бронха по данным обзорной рентгенографии. Рентгеноскопия для определения жидкости вытесняется ультразвуковым сканированием, для изучения тонкой структуры – РКТ.
Бронхография
Тактика и методика выполнения бронхографии коренным образом изменились с внедрением бронхоскопии. Трансназальная катетеризация одного из главных бронхов с введением масляных контрастных веществ ушла в прошлое. Оптимально совмещать бронхоскопию с бронхографией через фиброскоп с введением 20 мл 76% урографина, верографина или другого водорастворимого контрастного вещества. При этом контрастное вещество прицельно вводится в долевой или сегментарный бронх зоны интереса. Низкая вязкость водорастворимых веществ обеспечивает их проникновение вплоть до бронхиол. Контрастные вещества всасываются через слизистую бронха, в течение 5-10 с исчезая из его просвета. Этого времени достаточно для выполнения рентгеновского снимка и визуализации макроструктуры бронхов изучаемой области. Сочетанный анализ визуальной и другой информации, полученной в процессе бронхоскопии с бронхографией, повышает чувствительность, точность и специфичность методик.

 

2. Укажите ориентиры правильности установки исследуемого при рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях.

Прямая (задне-передняя) проекция при рентгенографии легких выполняется максимально часто при подозрении на пневмонию или туберкулез. При ее осуществлении существуют некоторые технические тонкости: идеальное фокусное расстояние между рентгеновской трубкой и грудной клеткой человека в среднем должно быть равно 2 метрам; при установке пациента на подставку рентген-лаборант следит за тем, чтобы подбородок располагался на специальном держателе; высота фиксатора регулируется таким образом, чтобы шейный отдел позвоночника был выпрямлен. При установке человек прислоняется руками к экрану, а грудь проецируется в центральной части кассеты; при экспонировании снимка необходимо задержать дыхание. Так выполняется заднепередняя (прямая) проекция при диагностике болезней органов дыхания.

Передне-задний снимок легких Передне-задний снимок легких в сочетании с левой или правой боковой проекциями выполняется в положении лежа. Как выполняется прямой снимок: пациента укладывается на кушетке; приподнимается головной конец вверх; кассета располагается под спиной пациента, а расстояние между рентгеновской трубкой и объектом исследования подбирается по указанию врача. При этом следует учитывать, что на пути проникновения рентгеновских лучей не должно располагаться посторонних предметов; экспонирование проводится на глубоком вдохе.

Выполнение правого и левого бокового снимка грудной клетки Для выполнения боковых снимков легких (левого и правого) необходима специальная укладка: руки размещены за головой; левый бок прислоняется к кассете; при экспонировании задерживается дыхание или делается глубокий вдох. Пациент укладывается к кассете той стороной, рентгенографию которой необходимо выполнить.

 

3. Укажите особенности рентгенологической картины грудной клетки у детей.

Рентгенологическое изображение органов грудной клетки у детей грудного возраста имеет ряд особенностей. В прямой проекции грудная клетка относительно короткая. Ребра расположены почти горизонтально, а передние концы далеко отстоят от грудины. Ключицы лежат высоко и косо, прикрывая верхушки. Позвонки имеют овальную форму и небольшие размеры. Тень верхнего отдела средостения относительно шире, чем у взрослых и более старших детей, из-за крупной вилочковой железы. Сердце имеет относительно большие размеры; форма его закругленная, талия сглажена. На фоне срединной тени у грудных детей отчетливо вырисовывается изображение трахеи и главных бронхов. Трахея располагается по средней линии, а бифуркация проецируется на уровне нижнего края 3 грудного позвонка. Корни легких находятся на одной высоте, относительно широки и на прямом снимке часто скрыты широкой срединной тенью. Легочный рисунок у детей грудного возраста представлен бедно. Для лучшего выявления его при рентгенографии рекомендуется применять острофокусную рентгеновскую трубку, мелкозернистые экраны и пленку. Диафрагма у грудных детей располагается на уровне 5 - 6 ребер. Левый купол диафрагмы находится на одном уровне с правым.

 

4. Перечислите мягко-тканные образования грудной клетки, проецирующееся на легочные поля.

Сразу оговоримся, что к “мягким тканям” относят все образования, покрывающие снаружи грудную клетку и дающие на хороших по качеству рентгенограммах теневые изображения, которые могут симулировать патологические процессы. К ним относят грудинно-ключично-сосцевидные мышцы, которые создают симметричные затемнения с четким наружным контуром в медиальных отделах обеих верхушек. Наружная граница грудинно-ключично-сосцевидной мышцы проекционно переходит в четкий контур дубликатуры кожной складки над ключицей, представленной малоинтенсивной тенью шириной не более 0,3 см, расположенной параллельно ключице. Эта полоска обычно отсутствует у лиц с выполненной жировой клетчаткой надключичной ямкой.

Грудные мышцы отображаются в виде симметрично или односторонне расположенных теней средней плотности, треугольной формы, с направленной к головке плечевой кости вершиной и подчеркнутым нижнелатеральным контуром, обычно уходящим за пределы костного остова грудной клетки. Они видны чаще у мужчин в верхнелатеральных отделах легочных полей

Тени молочных желез занимают нижние отделы легочных полей и в зависимости от размера дают симметрично расположенные тени разной интенсивности (рис. 3). При провисающем типе молочных желез отчетливо видны их нижние выпуклые границы за счет дубликатуры кожной складки. При пуговчатом типе молочных желез, когда отсутствует дубликатура кожи, их тени не имеют четкого нижнего контура. У мужчин молочные железы видны в пожилом возрасте и на рентгенограмме сходны с провисающими молочными железами женщин. Соски молочных желез отображаются с одной или с обеих сторон симметрично в виде крупно- или среднеочаговых теней средней плотности с довольно четкими контурами. Геометрическая форма соска — цилиндр, усеченный конус или сегмент шара. Соски видны чаще у мужчин, поскольку в отличие от женщин во время производства рентгенограмм их небольшие молочные железы не смещаются.

 

5. Какова рентгенологическая картина задних и передних отделов рёбер на снимке в прямой проекции?

Контуры ребер четкие, ровные, за исключением нижних контуров задних отделов. Структура ребер мелкопетлистая, больше выраженная в передних отделах. Полосообразные тени ребер, проецирующиеся на прозрачном легочном фоне, четко определяются в количестве 6—7 пар, видны также боковые и задние отрезки большинства нижних ребер. Передние отрезки ребер стоят значительно ниже задних и направлены изнутри снизу вверх. Места прикрепления ребер к грудине у взрослых людей не видны, так как медиальные участки их передних отделов представлены хрящом, который на рентгенограмме не определяется. Окостенения в хрящевой части ребер обусловливает появление конгломератов неправильной формы или очаговоподобных разновеликих теней во внутренних зонах легочных полей. Раньше всех окостеневает передний отрезок I ребра, что может наблюдаться уже с возраста 16—18 лет. Задние, более плотные концы ребер дают интенсивные тени, которые направлены в продолжение передних концов снаружи внутрь и вверх к соответствующему позвонку. В некоторых случаях из-за суммации теней внутреннего конца заднего отрезка ребра с поперечным отростком позвонка могут образовываться крупные очаговоподобные тени в паравертебральной области и в проекции корней легких.

 

6. По каким ориентирам мы можем различить правую и левую сторону грудной клетки в прямой проекции?

Левый корень легкого расположен на 1.5 межреберья выше правого; газовый пузырь желудка отмечается с левой стороны в поддиафраграмальным простанством; правый купол диафрагмы расположен выше левого.

 

7. Расскажите схему долевого строения правого и левого лёгкого и проекцию долей на грудную клетку в прямой и обеих боковых проекциях.

правое легочное поле делится на область проекций верхней, средней и нижней долей. Верхняя доля проецируется от верхушки до IV ребра. Здесь ее нижняя граница может определятся в виде очень тонкой горизонтальной линии, ниже которой расположена средняя доля. Средняя доля лежит в передневнутреннем отделе нижней части правой грудной полости. Ее верхняя плоскость граничит с основанием верхней доли, снаружи ее граница проекционно совпадает с направлением переднего конца VI ребра. Таким образом, нижненаружный участок правого легочного поля, расположенный ниже переднего конца VI ребра, занимает боковые отделы только нижней доли. С учетом анатомических особенностей уровня расположения передних концов ребер и тел позвонков изображение всей нижней долисправа проецируется на область легочного поля, начиная от II ребра вплоть до диафрагмы. Таким образом, от II до IV ребра нижняя доля проекционно наслаивается на верхнюю, а выше II ребра в над- и подключичное пространство проецируется только верхняя доля.

Слева проекция верхней доли соответствует сумме проекций верхней и средней долей справа. Нижняя доля слева занимает те же участки легочных полей, что и справа. Таким образом, в левом легочном поле, как и справа, изолированно без суперпозиций в над- и подключичное пространство проецируется верхняя доля, ниже и латеральнее переднего отрезка VI ребра у края грудной стенки — только нижняя доля.

 

8. Дайте определение понятию "легочной сегмент".

Легочный сегмент- участок лёгкого, входящий в состав доли и вентилируемый постоянным сегментарным бронхом, снабжённый соответствующей ветвью лёгочной артерии (Kramer и Glass, 1932 г.). Бронх и артерия занимают центр сегмента. Отводящие от соответствующих сегментов кровь вены располагаются в соединительнотканных перегородках между лежащими рядом сегментами. По форме сегмент лёгкого напоминает неправильный усечённый конус, вершина которого обращена к корню лёгкого, а основание, покрытое висцеральной плеврой, — к поверхности лёгкого. С клинической точки зрения разделение лёгких на сегменты необходимо для чёткой локализации очаговых изменений в лёгочной ткани.

 

9. Назовите сегментарное строение долей правого и левого легкого.

Правое легкое.

Сегмент S1 (апикальный или верхушечный) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности 2 ребра, через верхушку лёгкого до ости лопаточной кости.

Сегмент S2 (задний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по задней поверхности паравертебрально от верхнего края лопатки до её середины.

Сегмент S3 (передний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 рёбер.

Сегмент S4 (латеральный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в передней подмышечной области между 4 и 6 рёбрами.

Сегмент S5 (медиальный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку жду 4 и 6 рёбрами ближе к грудине.

Сегмент S6 (верхний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла.

Сегмент S7 правого лёгкого. Топографически локализуется с внутренней поверхности правого легкого, располагается ниже корня правого лёгкого. Проецируется на грудную клетку от 6 ребра до диафрагмы между грудинной и срединноключичной линиями.

Сегмент S8 (передний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади — задней подмышечной линией.

Сегмент S9 (латеральный базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы.

Сегмент S10 (задний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями.

 

Левое легкое

Сегмент S1+2 (верхушечно-задний) левого лёгкого. Представляет комбинацию из С1 и С2 сегментов, что обусловлено наличием общего бронха. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 2 ребра и вверх, через верхушку до середины лопаточной кости.

Сегмент S3 (передний) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 ребра.

Сегмент S4 (верхний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 4 до 5 ребра.

Сегмент S5 (нижний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 5 ребра до диафрагмы.

Сегмент S6 (верхний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла.

Сегмент S8 (передний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади — задней подмышечной линией.

Сегмент S9 (латеральный базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы.

Сегмент S10 (задний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями.

10. При каких условиях возможно затемнение легочного поля.

К картине ограниченного затемнения на рентгенограмме органов грудной клетки приводят следующие основные процессы в легочной ткани: инфильтрация легочной ткани (пневмоническая, туберкулезная), ателектаз, склероз, опухоль. Картину ограниченного затемнения могут также давать диафрагмальные грыжи, жидкость в плевральной полости, опухоли, исходящие из диафрагмы или средостения, инфаркт легкого (последствия тромбоэмболии легочной артерии). При затруднениях в дифференциальном диагнозе ограниченных затемнений прибегают к мультиспиральной компьютерной томографии.

-Ателектаз легкого : Закупорка долевого бронха опухолью, инородным телом, повреждение бронха.

-Воспалительная инфильтра ция: Альвеолы доли, сегментов заполнены воспалительной жидкостью (пневмония).

- Жидкость в плевральной полости: В плевральной полости избыточное количество воспалительной жидкости (экссудат) или невоспалительного содержимого (транссудат).

- Диафрагмальная грыжа: Выход в грудную полость части органов из брюшной полости через дефект в диафрагме

- Инфаркт легкого : Последствия тромбоэмболии легочной артерии.

11. Укажите четыре причины, обусловливающие увеличение или уменьшение одного из легочных полей.

клапанный пневмоторакс

за счет

разрыва паренхимы и висцерального листка плевры

разрыва буллы

разрыва каверны

разрыва кисты

разрыва абсцесса

обструктивная эмфизема

смещение тени средостения = викарная эмфизема

причины уменьшения размеров лёгочного поля

1)деформация грудной клетки

2)за счет затемнения:

внутрилегочные причины:

1. накопление в альвеолах воспалительного экссудата или отечной жидкости (транссудата)

- воспалительная инфильтрация

2. нарушение бронхиальной проходимости - ателектаз

3. замещение паренхимы патологическими тканями – фиброторакс/цирроз

внелегочные причины:

1. скопление жидкости в плевральной полости - гидроторакс

2. новообразования (грудной стенки, диафрагмы или средостения), вдающиеся в легочные поля

3. диафрагмальная грыжа

3) смещение (расширение при сс патологии) тени средостения

 

12. Назовите пять рентгенологических признаков ателектаза легкого.

пять рентген признаков ателектаза легкого

однородная тень

усиление легочного рисунка в ней, обеднение в соседних отделах

сегмент/доля уменьшена в объеме, граница втянута, соседние отделы вздуты

средостение смещено в сторону поражения (подтянуто)

высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения.

 

13. Перечислите возможные причины тотального затемнения легочного поля.

синдром тотального затемнения (при каких заболеваниях)

однородно?

средостение (притянуто) смещено в сторону поражения?

ателектаз легкого (бронх был закупорен инородным телом или опухолью,

в результате газ утилизировался кровью и доля или сегмент осталась безвоздушной)

отсутствие легкого (врожденное/в анамнезе пульмонэктомия)

 

средостение (поддавлено) смещено в здоровую сторону?

жидкость в плевральной полости

(воспалительный экссудат/невоспалительныйтранссудат)

 

неоднородно?

средостение (притянуто) смещено в сторону поражения?

фиброторакс с циррозом легкого (участки сохранившейся легочной ткани вздутые,

видны грубые шварты, в анамнезе перенесенный тбц или хрон. несп. процесс в легком)

 

средостение в норме?

воспалительная инфильтр-я

(восп. экссудат в альвеолах/присутствует воздушная бронхография)

плевральные шварты

 

14. Дайте рентгенологическую характеристику острого и хронического воспаления легких.

Хроническое воспаление:

* уменьшение объема соответствующего отдела легких, тяжистость и деформацию легочного рисунка мелко- и среднеячеистого типа;

* очаговые затемнения легких (они могут быть достаточно четкими при выраженной карнификации альвеол);

* перибронхиальную инфильтрацию в пораженном участке легочной ткани;

* проявления регионарного адгезивного плеврита (междолевые, парамедиастинальные спайки, облитерация реберно-диафрагмального синуса).

Рентгенологическая картина острой пневмонии любой этиологии динамична и зависит от дня болезни. В первые дни заболевания, вследствие воспалительного выпота в альвеолы, выявляется основной рентгенологический симптом острой пневмонии— затенение без четких контуров. По характеру затенения следует различать очаговую и сливную пневмонию. Затенение может распространяться на сегмент, группу сегментов, долю, несколько долей, процесс может быть одно- и двусторонним. Наиболее частой локализацией острой пневмонии являются нижние и средние доли, реже — верхние доли. Наряду с поражением респираторного отдела легкого, во всех случаях острой пневмонии имеются изменения в интерстициальной ткани, расположенной между ацинусами, дольками, а также вдоль бронхов и сосудов, что рентгенологически проявляется нечеткостью элементов легочного рисунка, нечеткостью контуров бронхов и сосудов. Соответствующий корень расширен, но увеличенных лимфатических узлов обычно выявить не удается. Возможна реакция плевры (междолевой, диафрагмальной).

В первые 7-10 дней болезни преобладают инфильтративные изменения. По мере их уменьшения становится видимым вовлечение в процесс интерстициальной ткани легкого, которое может длительно сохраняться, но при этом отмечается их изменчивость. Отсутствие изолированного поражения интерстициальной ткани у больных острой пневмонией свидетельствует, по мнению рентгенологов В. А. Картавовой, И. В. Васильчук, о несостоятельности термина «острая интерстициальная пневмония». Изменения интерстициальной ткани легкого, выявленные при самых различных патологических состояниях, являются проявлением своеобразной иммуноморфологической реакции организма.

Таким образом, неосложненная острая пневмония характеризуется изменчивостью рентгенологической картины, определенной цикличностью инфильтративных и интерстициальных изменений на протяжение 3-4 нед. в зависимости от распространенности патологического процесса.

15. Перечислите рентгенологические признаки эмфиземы легких.

р-признаки эмфиземы легкого:

двустороннее повышение прозрачности легочных полей

уплощение и низкое положение диафрагмы

обеднение легочного рисунка

и симптом «скачка калибра» (долевые и сегментарные артерии расширены = застой крови)

расширение межреберных промежутков

сужение тени средостения

 

16. Дайте характеристику полостного образования в легких.

Синдром полостного образования в легочной паренхиме является клинико- рентгенологическим симптомокомплексом, свидетельствующем об образовании или наличии в легочной паренхиме одной или нескольких полостей, имеющих стенки и

содержимое. В большинстве случаев такое полостное образование является результатом деструкции легочной паренхимы различного происхождения — инфекционного (абсцесс легкого, деструктивные формы туберкулеза легких с образованием каверн, грибковые инфекции и паразитарные поражения легких), неопластического (периферический и центральный рак легкого), сосудистого (асептический некроз легкого вследствие тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, гранулематоз Вегенера). В редких случаях полостное образование или множество полостей являются признаками врожденных аномалий развития бронхов и легких — кистозной гипоплазии легкого, врожденных кист (бронхогенных кист и кист легкого). При рентгенологическом исследовании полость в легочной паренхиме, заполненная воздухом, представлена так называемым синдромом ограниченного округлого просветления — ограниченный светлый участок в легочном поле, замкнутый непрерывной кольцевидной тенью. Если такая полость полностью заполнена жидкостью, определяется гомогенная круглая тень (затемнение), четко отграниченная от окружающей легочной ткани. Характерную кольцевидную замкнутую тень с толстыми стенками и просветвлением внутри в сочетании с затемнением нижней части образования, отделенного горизонтальным уровнем от просветления (жидкость на границе с воздухом), дают полостные образования в легочной паренхиме при наличии сообщения полости с наружным воздухом.

17. Какие тени называются очаговыми? Различие их по величине и интенсивности.

очаг – это тень до 1 см (вторичная долька!); несколько очагов – это группа очагов; >10 очагов – множественные очаги

 

если расположены в пределах 1-2 сегментов = ограниченная очаговая диссеминация

если выходят за пределы 2х сегментов = обширная очаговая диссеминация

                                                                                                                                                          ия

1 участок снижения пневматизации

2 положение

в каких отделах (с указанием уровня ребер и по какой линии)

на верхушках легких

в верхних отделах

в средних отделах

в нижних отделах

какого легкого

3 число

одиночный

если <10 несколько

если >10 множественные

4 форма

5 размеры (см)

6 интенсивность

высокой интенсивности – равна плотности ребра

средней интенсивности – равна плотности корня

низкой интенсивности – равна плотности элемента легочного рисунка

7 рисунок тени = структура

с однородной структурой

с неоднородной структурой

8 контуры

ровные/неровные

четкие/нечеткие

9 сливается с корнем легкого (если да)

+ 10 окружающая легочная ткань

изменена/не изменена

 

18. Перечислите анатомический субстрат легочного рисунка и охарактеризуйте его нормальную рентгенологическую картину.

легочный рисунок. Анатомическим субстратом легочного рисунка в нормальных условиях являются легочные сосуды — артерии и вены. Роль стенок бронхов и других внутрилегочных элементов в образовании легочного рисунка чрезвычайно мала. В основном легочный рисунок представлен тяжеобразными переплетающими тенями неравномерной интенсивности. Эти тени местами усиливаются от перекреста с другими сосудистыми веточками или ослабляются от перекреста с бронхами, лежащими в продольной и поперечной проекциях. Наряду с тяжеобразными тенями в легочных полях отмечаются округлые и овальные большой плотности теневые образования (поперечные сечения сосудов), рядом с которыми заметны кольцевидные затемнения с просветлениями внутри (просветы бронхов).

 

19. Перечислите варианты изменения легочного рисунка.

Синдром изменения легочного рисунка - все отклонения от рентгеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией.

Усиление легочного рисунка - увеличение числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани.

Обеднение легочного рисунка, напротив, проявляется уменьшением числа и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это наблюдается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе.

Деформация - это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливающее его сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах

 

20. Перечислите возможные причины нарушения бронхиальной проходимости.

 I-я стадия – гиповентиляция. Возникает при сужении просвета пораженного бронха на 1/3. При этом в вентилируемую часть легкого будет соответственно поступать меньше воздуха. Пострадавший участок легочной ткани несколько уменьшится в размерах за счет рефлекторных дольковых ателектазов, которые сокращают объем функционирующей легочной паренхимы.

На рентгеновских снимках гиповентиляция проявляется небольшим понижением прозрачности легочной ткани этой зоны и очаговыми тенями, аналогичными тем, что имеют место при очаговой пневмонии, либо при очагах бронхогенного отсева при специфическом воспалении. Поэтому в данной ситуации приобретает особо важное значение оценка положения средостения. Поскольку при гиповентиляции возникает объемное уменьшение части легкого средостение не редко, но все же смещается в сторону поражения, чего не наблюдается при пневмонии и очагах бронхогенного отсева.

II -я стадия – обтурационное вздутие. Если состояние гиповентиляции не распознается, то процесс в бронхе прогрессирует, грануляции увеличиваются, суживая просвет бронха на 2/3. При этом на вдохе он несколько увеличивается, пропуская воздух, а на выдохе полностью закрывается, не выпуская отработанный воздух, который накапливается, растягивая легкое. На рентгенограмме грудной клетки обтурационное или вентильное, вздутие проявляется повышенной прозрачностью легкого и обеднением легочного рисунка. Степень выраженности этих симптомов будет обусловлена калибром пораженного бронха.

Если гиповентиляция принимается по рентгеновской картине за пневмонию, то отображение обтурационного вздутия за положительную ее динамику на лечение антибиотиками, которая обычно и проводится по поводу пневмонии.

III -я стадия – ателектаз. Когда грануляции разрастаются до такой степени, что полностью перекрывают просвет пораженного бронха, или в него попадают казеозные массы, возникает полное нарушение бронхиальной проходимости. Воздух из соответствующей части легкого через некоторое время всасывается через кровь и образуется ателектаз (или апневматоз). Ателектаз, сформировавшийся при осложненном течении туберкулеза, отличается от обтурационных ателектазов другого происхождения, очень важной особенностью. На туберкулезный процесс в легких или внутригрудных лимфатических узлах всегда реагирует плевра, образуя множество спаек, большинство из которых при рентгенологическом исследовании могут быть не видны.

21. В каких случаях может быть расширена тень корня лёгкого? Перечислите возможные изменения контуров корня при этом.

Расширение, неструктурность и деформация корней легких возникает за счет расширения сосудов и отека рыхлой соединительной ткани в прикорневой зоне, увеличения лимфатических узлов (лимфоаденопатии воспалительного и неопластического характера), развития новообразований. Изменение плотности корней возможно за счет обызвествления лимфатических узлов, что имеет место при туберкулезе, пневмокониозах. Нечеткость контуров корней обусловлена отеком клетчатки, полицикличность, бугристость наружного контура - увеличением лимфатических узлов и наличием экзобронхиального компонента рака главного или долевого бронхов.

В дифференциальной диагностике лимфоаденопатий следует учитывать одно- или двусторонний характер поражения.

Одностороннее увеличение лимфатических узлов характерно для:

- туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов;

- метастатического поражения лимфатических узлов.

Двустороннее увеличение лимфатическихузлов характерно для:

- саркоидоза;

- пневмоканиозов;

- лимфопролиферативных заболеваний (лимфагранулематоз).

 

22. Какие процессы в лёгком могут вызвать изменение положения одного или обоих корней лёгких?

Смещение корня легкого вызывается сравнительно немногими патологическими процессами. Тем не менее обнаружение итого признака имеет большое диагностическое значение. Особенно важно установить смещение корня в сторону патологического процесса в легком, так как этот симптом указывает на уменьшение объема пораженной части легкого и регистрируется либо при ателектазе (коллапсе), либо при сморщивании (фиброзной индурации) легочной ткани.
При ателектазе (сморщивании) верхней доли корень смещается кверху (схема 1), при ателектазе (сморщивании) нижней доли — книзу и кзади (схема 2).

 

23. Какие причины могут вызвать смещение средостения в больную и здоровые стороны?

13

 

24. Перечислите возможные причина расширения тени средостения.

Диффузные расширения тени средостения

-Острый медиастинит: может быть вызван перфорацией пищевода на почве язвы, инородным телом, распада злокачественной опухоли, при эзофагоскопии, бужировании и тп. При рентгенологическом исследовании выявляется диффузное расширение тени срединной тени в обе стороны и изменение ее конфигурации, контуры становятся нечеткими из-за вовлечения в процесс медиастинальной плевры и прилежащих к средостению отделов легких. В боковой проекции определяется сужение ретростернального пространства вплоть до полного его затемнения. При прорыве гноя из средостения в пищевод или трахею или при перфорации полого органа на фоне тени медиастинита появляется один или несколько горизонтальных уровней жидкости, имеющих тенденцию к слиянию в один широкий уровень.

- Гематома средостения(гемомедиастинум) : Скопление крови в средостении в результате разрыва артериального или венозного сосуда наблюдается при огнестрельных или ножевых ранениях, закрытой травме грудной клетки, иногда как осложнение после оперативного вмешательства или катетеризации подключичной вены. В типичных случаях при массивных кровотечениях в клетчатку средостения срединная тень приобретает форму, близкую к треугольной. Основание треугольника прилежит к диафрагме. По сторонам треугольника не видны границы между камерами сердца, так как окружающая его клетчатка пропитана кровью. В отличие от острого медиастинита, для которого характерны нечеткие контуры, при гематоме очертания срединной тени остаются четкими

-ПАРАМЕДИАСТИНАЛЬНЫИ ПЛЕВРИТ: Скопление жидкости в парамедиастинальных плевральных заворотах вызывает заметное расширение тени средостения. У тяжелобольных, находящихся в горизонтальном положении, это может наблюдаться при свободном выпоте в плевральной полости, часть которого обычно затекает в парамедиастинальное пространство, больше в верхний его отдел.

 

-ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ: Скопление большого количества жидкости (более 500 мл) в полости перикарда приводит к двустороннему расширению срединной тени. Рентгенологическая картина представлена расширенной тенью сердца, форма которой становится близкой к треугольной. Углы, образованные дугообразными латеральными контурами сердца с диафрагмой, обычно становятся острыми. Левый купол диафрагмы оттесняется книзу, форма желудочного пузыря становится неправильной. Правый купол диафрагмы расположен обычно, а иногда смещен кверху увеличенной печенью. В боковой проекции отмечается сужение пре- и ретрокардиальных пространств. При контрастировании пищевода выявляются смещение его кзади и дугообразная де- формация. При исследовании на трохоскопе срединная тень изменяет конфигурацию, приобретая форму, близкую к округлой, и расширяясь в краниальном направлении.

- МЕДИАСТИНАЛЬНЫЕ ЛИПОМЫ: Рентгенологическая картина медиастинальных липом довольно характерна. В большинстве случаев они имеют форму вытянутого овоида, расширяющегося книзу, тесно примыкают к массиву сердца, от которого не отделяются ни в одной из проекций. Опухоли могут быть одно- и двусторонними. При односторонней локализации липомы чаще располагаются справа. На обзорных рентгенограммах определяется заметное расширение срединной тени в одну или в обе стороны, причем конфигурация не изменяется. Основание срединной тени резко расширяется, что придает ей форму, близкую к треугольной. 240 Латеральный контур срединной тени, соответствующий краю липомы, имеет прямолинейную или слегка выпуклую форму. Границы между камерами сердца отсутствуют. Угол, образованный с диафрагмой, обычно тупой. Пульсация сердца не определяется, в связи с чем повышается четкость латерального контура; при наличии пульсации контур срединной тени не бывает столь четко очерченным. Несмотря на то что липомы состоят в основном из жировой ткани, мало поглощающей рентгеновские лучи, интенсивность их тени обычно столь вы- сока, что она почти не отличается от тени сердца, с которой она сливается. Если медиастинальные липомы располагаются по обе стороны сердца, оба контура срединной тени приобретают описанные выше черты

-УВЕЛИЧЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ: Одной из частых причин диффузного расширения тени средостения является массивное увеличение лимфатических узлов. Оно может быть вызвано туберкулезным бронхаденитом, лимфогранулематозом и злокачественными лимфомами, метастазами злокачественных опухолей.

- ДИЛАТАЦИЯ ПИЩЕВОДА ПРИ АХАЛАЗИИ КАРДИИ: Расширение срединной тени наблюдается обычно при длительно существующей ахалазии, когда на уровне пищеводно-желудочного перехода образуется фиброзное кольцо, замещающее мышечный сфинктер, и просвет кардии резко сужается. При нативном исследовании срединная тень расширяется в основном вправо. Правый ее контур прямолинейный или чаще волнистый, так как пищевод в этой ситуации не только рас- ширяется, но и удлиняется и становится извитым. Часто на фоне срединной тени, в правой ее части, при бесконтрастном исследовании можно заметить уровни жидкости и газовые пузыри над ними. Эта картина обусловлена стазом пищевых масс и задержкой воздуха в расширенном просвете пищевода. В боковой проекции в отличие от большинства наблюдений расширенной срединной тени сохраняется светлое ретростернальное пространство. После приема нескольких глот- ков бариевой взвеси можно точно определить диаметр расширенного пищевода и выявить место его стеноза. При этом, как правило, обнаруживается грубо перестроенный рельеф слизи- стой оболочки пищевода, в котором, как правило, развивается хронический эзофагит, нередко с эрозиями в различных отделах.

МЕСТНЫЕ РАСШИРЕНИЯ СРЕДИННОЙ ТЕНИ

Расширение тени средостения на ограниченном участке в боль- шинстве случаев вызывается опухолями и кистами, распола- гающимися в этой области. Значительно реже оно обусловлено аневризмами магистральных сосудов и осумкованными воспа- лительными процессами.

ОПУХОЛИ И КИСТЫ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ

-ЗАГРУДИННЫЙ И ВНУТРИГРУДНОЙ ЗОБ: Рентгенологическая картина ныряющего и загрудинного зоба весьма сходна. Она характеризуется наличием тени полу- овальной или полуокруглой формы, расположенной в самом верхнем отделе срединной тени, чаще справа. Эта тень широко примыкает к срединной и от нее не отделяется. Иногда аналогичная, но меньшая по размерам тень располагается и слева от срединной тени. Боковые контуры тени четкие, иногда крупноволнистые. Верхний контур не определяется — затемнение переходит на шею. Нижний полюс затемнения достигает дуги аорты, которая в части случаев оттесняется книзу и влево.

- ОПУХОЛИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ТИМОМЫ): Рентгенологическая семиотика тимом изучена достаточно обстоятельно. В прямой проекции по правому или левому кон- туру срединной тени выявляется неправильной формы полу- овальная тень средней или высокой интенсивности. Уровень расположения этой тени различен, но чаще это верхний или средний отдел срединной тени. Структура затемнения однородна, очертания его обычно бугристые, крупноволнистые, реже гладкие. Как и при других образованиях, расположенных в непосредственной близости к сердцу и магистральным сосудам, тень тимомы обладает передаточной пульсацией. Исследование в боковой проекции позволяет определить, что затемнение располагается спереди и примыкает к тени грудины.

- ДЕРМОИДНЫЕ КИСТЫ И ТЕРАТОМЫ: Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики дермоидных кист и тератом средостения. На рентгенограммах, произведенных в прямой проекции, слева или справа от срединной тени, чаще в среднем ее отделе отмечается полуовальная или, реже, полуокруглая тень высокой интенсивности с четкими гладкими очертаниями. Другая часть тени не видна, ибо сливается с тенью средостения. При расположении патологических образований на границе между средостением и легкими часто возникают трудности в определении их исходной локализации. Предложен ряд симптомов, позволяющих преодолеть эти трудности и отнести пато- логические образования к внутримедиастинальным или внутри- легочным. R. Lenk (1929) описал два таких симптома, или правила. Первое правило формулируется следующим образом: опухоль или киста средостения, выступающая за пределы срединной тени, отличается от внутрилегочного образования тем, что ее широкое основание сливается со срединной тенью и ни в какой проекции от нее не отделяется. Второе правило гласит: если мысленно продолжить видимые контуры полуокруглой или полуовальной тени, расположенной на границе средостения и легкого, до формы круга или овала, то при медиастинальной локализации опухоли (кисты) центр геометрической фигуры будет располагаться на фоне срединной тени, а при внутрилегочной проецируется на фоне легочного поля.

ОПУХОЛИ И КИСТЫ ЗАДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯ

- БРОНХОГЕННЫЕ И ЭНТЕРОГЕННЫЕ КИСТЫ: Рентгенологически бронхолегочные кисты проявляются при достижении ими определенных размеров, когда в прямой проекции они хотя бы частично проецируются на фоне легочного поля. Небольшие кисты, не выходящие за пределы срединной тени, обычно не выявляются. В локализации этих кист имеютея определенные закономерности. В большинстве случаев они рас- полагаются в переднем отделе заднего средостения, в так называемом пространстве Гольцкнехта, ограниченном спереди плоскостью, проходящей через бифуркацию трахеи, сзади — передней поверхностью пищевода. Лишь в относительно редких случаях они локализуются в паравертебральном пространстве или в переднем средостении. Естественно, что кисты больших размеров могут заходить за границы узкого пространства Гольцкнехта, но их центр, т. е. исходная точка роста, обычно располагается в пределах этого пространства.

-НЕВРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ: При рентгенологическом исследовании в прямой проекции обнаруживается дополнительная тень, имеющая форму полу- круга или полуовала, по одну или другую сторону срединной тени. Интенсивность затемнения обычно высокая, структура его однородная, очертания дугообразные, четкие и ровные. Чаще всего это затемнение на уровне верхней или средней части срединной тени. В боковой проекции выясняется, что затемнение располагается в заднем отделе грудной .клетки, .наслаивается на тень позвоночника и широко примыкает к задним ребрам. При многопроекционном исследовании затемнение не отводится от тени позвоночника и задних ребер и, следовательно, относится к реберно-позвоночному желобу.

КОНГЛОМЕРАТЫ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Местное расширение срединной тени может быть обусловлено группой увеличенных лимфатических узлов, слившихся между собой и формирующих неправильной опухолевидной формы образование различных размеров. Подобный конгломерат становится краеобразующим чаще в паратрахеальной области справа, но иногда может располагаться и в других отделах средостения. Причинами возникновения этих скоплений увеличенных лимфатических узлов могут быть различные процессы, основными из них являются туберкулез и системные поражения лимфатических узлов (лимфогранулематоз, злокачественные лимфомы).

АНЕВРИЗМА АОРТЫ

Наряду с общей рентгенологической семиотикой аневризмы аорты, свойственной большинству из этих образований, можно отметить некоторые частные особенности, связанные с их локализацией. Аневризм ы восходяще й аорт ы вызывают местное полуовальное расширение срединной тени вправо .Трахея и пищевод при достаточно больших размерах аневризмы смещаются влево. Сдавление правого главного бронха при- водит к гиповентиляции легкого. Могут отмечаться признаки жидкости в плевральной полости вследствие сдавления в области непарной вены. При поражении диафрагмального нерва наблюдается парез правого купола диафрагмы с парадоксальным его движением. Нередко выявляются краевые дефекты грудины и передних ребер вследствие давления пульсирующей аневризмой.

Аневризм ы дуг и аорты проявляются различными рент- генологическими симптомами, что зависит от размеров аневризмы, и особенностями ее соотношений с соседними органами. При аневризме правой половины дуги аорты дополнительная тень возникает по правому контуру срединной тени непосредственно под ключицей, а иногда и выше. Трахея оттесняется и сдавливается. Вследствие длительной компрессии часто наступает маляция стенок трахеи, что приводит к расширению ее просвета при кашле. При аневризме левой части дуги дополнительная тень выступает на фоне левого легочного поля. При исследовании в боковых и косых проекциях выясняется, что аневризма отходит кзади, примыкая к позвоночнику и задним ребрам, иногда вызывая узуры на их поверхности. Большие аневризмы данной локализации могут сдавливать ле- вый бронх и вызывать ателектаз легкого, что требует проведения дифференциальной диагностики с центральным раком лег- кого. На томограмме характер культи бронха позволяет исключить этот диагноз. Выше места обтурации бронх не сужен, как при раке, стенки его гладкие, без признаков ригидности. Линия обрыва бронха ровная, расположена перпендикулярно длиннику бронх. Аневризм а нисходяще й аорт ы проецируется в прямой проекции на фоне левого легкого, а в боковой — в заднем средостении. Они чаще имеют веретенообразную форму, контрастированный пищевод смещается вправо. При низком расположении они прикрыты тенью сердца и в прямой проекции не видны. При сохраненной пульсации существенную по- мощь в диагностике аневризмы аорты оказывает кимография. В наиболее трудных для диагностики случаях производится аортография.

ПРАВОЛЕЖАЩАЯ АОРТА

При этом не столь редком варианте развития (один случай на 2000 человек) по правому контуру срединной тени на уровне дуги аорты выявляется местное расширение тени средостения, что нередко вызывает диагностические трудности. Это приобретает практическое значение особенно у пожилых людей, когда склерозированная праволежащая аорта и отходящая от нее левая подключичная артерия сдавливают расположенный между ними пищевод и вызывает дисфагию. Наличие дополнитель- ной тени в необычном месте иногда приводит к диагностическим ошибкам. Анализ рентгенологической картины позволяет установить отсутствие тени дуги аорты в привычном месте слева от срединной линии. Имеющееся справа на этом уровне затемнение при просвечивании и киносъемке пульсирует. Наиболее демонстративна картина, которая создается при контрастировании пищевода. На уровне праволежащей дуги аорты пищевод в прямой проекции смещается не вправо, как обычно, а влево, в боковой или правой косой проекции — не кзади, а кпереди. Обычно на этом уровне пищевод несколько сужен, но стенки его эластичны, а рельеф слизистой оболочки сохранен.

 

Раздел Заболевания сердечно-сосудистой системы

1. Назовите основные и специальные методы рентгенологического исследования сердца и сосудов, показания к их применению.

 

Рентгенография: общепринятыми, стандартными проекциями являются прямая и левая боковая.

Рентгеноскопия применяется при необходимости выбора нестандартной оптимальной проекции для изучения того или иного отдела сердечно-сосудистой тени и для ориентировочной оценки сократительной функции сердца и пульсации аорты. Кроме того, просвечивание имеет больше возможностей для выявления обызвествлений клапанов сердца.

Линейная томография: показаниями к ее выполнению служат необходимость уточнения деталей морфологического состояния аорты (расширения, сужения, обызвествление стенок и др.) и трудности дифференциальной диагностики с патологическими процессами других органов грудной полости, чаще всего с новообразованиями средостения.

Ангиокардиография - методика искусственного контрастирования полостей сердца. Используется, как правило, венозная чрезбедренная катетериза-

ция по Сельдингеру с проведением катетера по нижней полой вене в правые камеры сердца . При необходимости контрастирования непосредственно левых камер сердца катетер из правого предсердия вводят в левое путем пункции межпредсердной перегородки . Основное показание к проведению ангиокардиографии - диагностика сложных, сочетан-ных пороков сердца, если неинвазивные методы оказываются недостаточно информативными. Изучают положение, форму и размеры полостей сердца; последовательность их заполнения РКС, изменения интенсивности и равномерности их контрастирования, скорость прохождения РКС, состояние клапанного аппарата; устанавливают патологические сообщения между полостями сердца. Одновременно измеряют внутрисердечное давление; определяют газовый состав крови в различных камерах сердца, минутный и ударный объемы сердца; производится запись внутрисердечной ЭКГ и ФКГ. Все это вместе взятое позволяет дать детальную не только качественную, но и количественную характеристику морфологических изменений сердца и нарушений центральной гемодинамики.

Аортография - контрастное рентгенологическое исследование грудной аорты, осуществляемое обычно путем катетеризации бедренной артерии с установкой катетера в начальной части аорты. Оно высокоинформативно в диагностике аневризм, окклюзии, аномалий грудной аорты, дифференциации ее поражений с новообразованиями средостения. Однако в отличие от УЗИ, КТ, МРТ она дает представление только о просвете аорты и не позволяет судить о состоянии стенки сосуда.

Коронарография - контрастное исследование венечных артерий сердца для точного определения характера, степени, локализации поражения сосудов и оценки коллатерального кровотока. Применяется для решения вопросов о необходимости, виде и объеме оперативного вмешательства у больных ишемичес-кой болезнью сердца. Используется методика либо общей грудной аортографии с установкой катетера в начальном отделе аорты, либо, что предпочтительно, селективной коронарографии с последовательным зондированием каждой венечной артерии. В настоящее время коронарографию выполняют не только с диагностической целью, но и как первый этап интервенционных процедур - коронарной ангиопластики, стентирования.

2. Какие проекции являются оптимальными для изучения левого и правого желудочков, предсердий и аорты?

Аорта — левая косая

правый желудочек — левая боковая

правое предсердие — прямая

левое предсердие — правая косая

левый желудочек — левая боковая

3. С какой целью контрастируется пищевод при рентгенологическом исследовании сердца?

Контрастируют пищевод чтобы определить заднюю границу левого предсердия. В норме пищевод имеет прямолинейный ход. Наибольшее расстояние от переднего контура сердца до передней стенки контрастированного пищевода называется глубинным (передне-задним) диаметром сердца.

4. По каким ориентирам судят о положении сердца, левой и правой границах сердца на прямой рентгенограмме?

Положение сердечной тени в прямой проекции срединно-асимметрич-ное: 1/3 ее находится справа от срединной линии тела, 2/3- слева. Левый контур сердца не доходит до левой срединно-ключичной линии на 1,5- 2 см, а правый отстоит от срединной вертикальной линии вправо не более чем на 5 см. Над собственной тенью сердца, как бы выходя из нее, находится тень сосудистого пучка, образованная грудной аортой, верхней полой веной и легочной артерией. Верхний контур этой тени не доходит до левого гру-дино-ключичного сочленения на 1,5-2 см. Соотношение высот сердечного и сосудистого сегментов равно 1:1.

В прямой проекции правый контур состоит из двух дуг: верхнюю образует восходящая аорта, нижнюю - правое предсердие. Точка пересечения этих дуг называется правым кардиовазальным углом. Левый контур образован четырьмя дугами: верхняя скиалогическая дуга формируется не столько анатомической дугой аорты, сколько ее нисходящей частью; ниже ее вторая дуга формируется основным стволом и левой

ветвью легочной артерии; еще ниже вырисовывается короткая дуга ушка левого предсердия; самая нижняя

и самая длинная дуга образована левым желудочком. Вторая и третья дуги формируют «талию» сердца. Точка их пересечения называется левым кар-диовазальным углом.

5. Какие дуги образуют контур сердца в прямой и косых проекциях?

В прямой проекции правый контур состоит из двух дуг: верхнюю образует восходящая аорта, нижнюю - правое предсердие. Точка пересечения этих дуг называется правым кардиовазальным углом. Левый контур образован четырьмя дугами: верхняя скиалогическая дуга формируется не столько анатомической дугой аорты, сколько ее нисходящей частью; ниже ее вторая дуга формируется основным стволом и левой ветвью легочной артерии; еще ниже вырисовывается короткая дуга ушка левого предсердия; самая нижняя и самая длинная дуга образована левым желудочком. Вторая и третья дуги формируют «талию» сердца. Точка их пересечения называется левым кар-диовазальным углом (см. рис. 9.5).

В левой боковой проекции сердечно-сосудистая тень имеет форму косо расположенного овала, примыкающего к диафрагме и грудине. Ее передний контур составляют вверху - восходящая часть аорты, внизу - правый желудочек. Задний контур образован вверху левым предсердием, внизу - левым желудочком.

В правой косой проекции передний контур сердечно-сосудистой тени образован тремя дугами: первая (верхняя) дуга - восходящая часть аорты, вторая дуга - артериальный конус и легочный ствол, третья (нижняя) дуга - левый и правый желудочки. Задний контур сердечно-сосудистой тени образован двумя дугами: первая (верхняя) дуга - верхняя полая вена и частично восходящая часть аорты, вторая (нижняя) дуга - левое предсердие (вверху) и правое предсердие (внизу). Контрастированный пищевод прилегает к задней поверхности левого предсердия.

В левой косой проекции передний контур сердечно-сосудистой тени образован двумя дугами: первая дуга - восходящая часть аорты и дуга аорты, вторая дуга - ушко правого предсердия и правый желудочек. Задний контур сосудистой тени образован дугой аорты и нисходящей частью аорты, а задний контур сердечной тени - левым предсердием и левым желудочком. Таким образом, в этой проекции на передний контур сердечной тени выходят правые отделы сердца, а на задний - левые.

6. Какие особенности срединной тени в раннем детском возрасте?

У детей первых месяцев жизни все пространство средостения заполнено рыхлой соединительной тканью, благодаря чему наблюдается большая подвижность органов средостения.

Наибольшее значение в образовании тени средостения у детей до года имеет вилочковая железа, расположенная в верхней трети переднего средостения между трахеей и грудиной. Форма железы в рентгенологическом отображении значительно варьирует в зависимости от ее поперечного и продольного размеров. Именно этим определяется ширина и конфигурация тени средостения, особенно его правого контура, где чаще всего проецируется правая доля железы.

Средостение у новорожденных и детей грудного возраста больше, чем у взрослых, занимая почти 1/3 объема полости грудной клетки. Значительную часть переднего средостения у новорожденных и детей грудного возраста занимает вилочковая железа.

7. Назовите характерные конфигурации сердечнососудистой тени, за счет каких образований она изменяется?

В рентгенологии различают следующие изменения его формы: митральную, аортальную и трапециевидную (треугольную) конфигурации . Митральную конфигурацию характеризует сглаживание (и, возможно, даже некоторое выбухание) сердечной талии, удлинение и избыточное выбухание 2 и 3 дуг слева, высокое расположение атриовазального угла справа. Митральная форма сердца формируется при следующих патологических процессах:

1) перегрузке ПЖ (хронические заболевания легких, некоторые врожденные пороки);

2) перегрузке левого предсердия (ЛП) и ПЖ (стеноз митрального клапана);

3) перегрузке обоих желудочков и ЛП (недостаточность митрального клапана).

Аортальная конфигурация характеризуется удлинением дуги ЛЖ и выраженностью сердечной талии за счет западения контура между 1 и 4 дугами слева. Правый атриовазальный угол смещен вниз, 1 дуга справа удлинена. Аортальная форма сердца формируется при гипертонической болезни, ИМ, миокардите, стенозе и недостаточности аортального клапана.

При трапециевидной конфигурации теряются очертания дуг сердца. К трапециевидной конфигурации сердца приводят поражения всех камер сердца, диффузные изменения миокарда и накопление жидкости в полости перикарда.

8. Увеличение каких отделов сердца вызывает изменение ретрокардиального и прекардиального пространств в косых проекциях?

Изменение ретрокардиального пространства в правой косой проекции- увеличение левого предсердия.

9. Перечислите четыре рентгенологических признака застоя в малом круге кровообращения.

Основным признаком является увеличение корней в размерах за счет расширения венозных стволов, впадающих в левое предсердие; центральный отдел корня, образованный главными ветвями легочной артерии, не расширен. Тень корней теряет свою структурность, становится гомогенной, т. е. элементы их не дифференцируются, очертания тени корня не резкие. В некоторых случаях можно наблюдать полицикличные контуры правого корня за счет отечного набухания его лимфатических узлов. При венозном застое легочный рисунок становится обильным вследствие расширения мелких сосудов и лимфостаза, а также и усиленным. Может наблюдаться некоторое «помутнение» легочных полей за счет повышения проницаемости стенок расширенных капилляров и пропотевания жидкости в альвеолы. При венозном застое будет выявляться расширение вен верхней доли, которые часто приобретают вид "оленьих рогов". Этот симптом нередко бывает очень демонстративным, так как при расширении вен верхней доли бывает сужение вен нижней доли. Объясняется это большей выраженностью вазоконстрикторов в венах нижней доли, чем в верхней. При венозной гипертензии малого круга кровообращения на всем протяжении легочных полей, особенно ближе к периферии, часто будет выявляться мелкая сетчатость, обусловленная лимфостазом или индуративными изменениями в интерстициальной ткани. На рентгенограммах грудной клетки, сделанных малым (точечным) фокусом с короткой выдержкой, можно также видеть мелкоочаговые затемнения, образованные тангенциальной проекцией расширенных мелких сосудов с зоной лимфостаза вокруг них. Одним из важных

рентгенологических признаков, свидетельствующих о венозном застое, является появление «горизонтальных» или «перегородочных» линий (линий Керли). Тени эти обычно множественные, чаще 2—3, нередко до 10—15, располагаются главным образом над костодиафрагмальными синусами, более заметны бывают справа. Ширина линий Керли колеблется от волосяной линии до 4 мм, длина их от 5 до 30 мм, располагаются они часто параллельно с промежутками от 1 см и более. От сосудистых линий они отличаются тем, что не дают разветвлений. Анатомическим субстратом этих линий считается утолщение междольковых перегородок вследствие расширения лимфатических сосудов и отечности интерстициальной ткани, отсюда более верным анатомически считается определение их как «перегородочных» линий. Другим рентгенологическим признаком, также свидетельствующим о венозном застое, является наличие "плевральных линий", которые представляют линейные или узкие полосовидные тени, идущие по ходу костальной и междолевой плевры, обусловленные субплевральным лимфостазом и повышением венозного давления в легких. Большинство этих рентгенологических признаков легко обратимы при устранении препятствий кровотока, что еще раз подтверждает их застойное происхождение.

10. При каких горских и почему возникает застой в малом круге кровообращения?

Под понятием застоя в малом кругу подразумевается переполнение кровью венозного русла, к которой присоединяется пассивная легочная гипертензия (М. Н. Иваницкая). Их основой является препятствие (стеноз) левого атриовентрикулярного отверстия — первый барьер на пути кровотока, который ведет к увеличению левого предсердия.

Левожелудочковая СН - обусловлена нарушением функции левого желудочка при аортальных и митральных пороках, артериальной гипертензии, ИБС (коронарная недостаточность больше поражает левый желудочек).

Клинические проявления обусловлены застоем в малом круге кровообращения.

11. Как изменяется положение сердца при дыхании, ателектазе легкого, экссудативном плеврите, пневмотораксе?

При ателектазе: Смещено в сторону затемнения(ателектаза).

При экссудативном плеврите: Смещено в противоположную сторону(здоровую).

При пневмотораксе: смещается в противоположную сторону, а диафрагма вниз.

12. При каких пороках возникает местное и диффузное расширение аорты и почему?

Аневризма восходящего отдела аорты( местное)

Участок локального расширения артерии, подверженный деформации, может привести к появлению аневризмы восходящего отдела аорты или ее корня. Причины: Травматизации закрытого типа, Врожденные изменения в стенках сосудов , Медионекроз – характеризуется постепенным отмиранием средних слоев сосуда, гибелью клеточных структур, разложением эластина и коллагена. На стенках артерии начинают образовываться кистоподобные формы, данный тип аневризмы имеет веретенообразный вид, Неспецифический аортоартериит

,Вирусные и инфекционные заболевания различного характера, включая сифилитические поражения, Атеросклеротические изменения в сосудах провоцируют затрудненное прохождение кровотока, вызывая патологии в артериях.

Диффузное расширение- сосудистый пучок рузко расширен, исследуется во 2 косом положении. Возникает из-за склероза аорты (расширена равномерно); сифилиса (контуры аорты волнистые, зазубрены).

13. Назовите признаки увеличения левого предсердия на рентгенограммах в прямой и косых проекциях при митральных пороках сердца.

Недостаточность митрального клапана: в прямой-увеличение, выбухания 3 дуги, ведущее к сглаживанию талии; в косой-отклонение контрастированного пищевода в I косом положении по дуге большого радиуса, вследствие преобладания дилатации над гипертрофией; симптом "коромысла" - выбухание контура предсердия (3 дута) в систолу желудочка (4 дуга).

МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ- рентгенологические – в прямой: выбухание 3 дуги в прямом положении, ведущее к сглаживанию талии;

В косой-отклонение пищевода в I косом положении по дуге малого радиуса (Гипертрофия левого предсердия с отклонением контрасти-рованного пищевода по дуге малого радиуса) вследствие дилатации предшествующего гипертрофированного предсердия; увеличение угла бифуркации трахеи за счёт раздвигания главных бронхов увеличенным левым предсердием.

14. На что указывает отклонение пищевода по дуге малого радиуса, по дуге большого радиуса?

Тот же вопрос что и 13 только в профиль.

По дуге большого радиуса указывает на недостаточность митрального клапана(дилатация преобладает над гипертрофией).

По дуге малого радиуса указывает на митральный стеноз( гипертрофия левого предсердия)

15. Перечислите заболевания, при которых может увеличиваться левый желудочек, правый желудочек.

ЛЖ: Стеноз устья аорты (увеличение давления в полости ЛЖ: обеспечивает повышения количества крови, протекающей через суженное аортальоное отверстие. Недостаточность аортального клапана (постепенно гипертрофируется). АГ. Атрезия трехстворчатого клапана.

ПЖ: недостаточность трехстворчатого клапана. Тетрада Фалло. Дефект межжелудочковой перегородки.

16. Каков характер сокращения камер сердца и крупных сосудов при митральных и аортальных пороках в рентгеновском изображении?

Сокращения видны только при узи (это для понимания)- вопрос некорректный .

Митральные пороки

Рентгенологическая картина :. Сердце приобретает митральную форму. Это означает, что талия его сглаживается, а правый сердечно-сосудистый угол располагается выше обычного уровня. Вторая и третья дуги левого контура сердечной тени выступают в легочное поле в связи с расширением легочного конуса и ствола легочной артерии. Четвертая дуга этого контура удлиняется и приближается к срединно-ключичной линии. При выраженной недостаточности клапана определяется расширение легочных вен как проявление венозного полнокровия легких. На снимках в косых проекциях вырисовывается увеличение правого желудочка и левого предсердия. Последнее оттесняет кзади пищевод по дуге большого радиуса.

При рентгенографическом исследовании в случае стеноза митрального отверстия также наблюдается митральная конфигурация сердца, но она отличается от недостаточности митрального клапана. Во-первых, талия сердца не только сглажена, но даже выбухает за счет легочного конуса, ствола легочной артерии и ушка левого предсердия. Во-вторых, четвертая дуга левого контура сердца не удлинена, так как левый желудочек не увеличен, а, наоборот, содержит меньше крови, чем в норме. Корни легких расширены за счет ветвей легочной артерии. Следствием лимфостаза и отека междольковых перегородок являются узкие тонкие полоски в нижненаружных отделах легочных полей – линии Керли.

Аортальные пороки

При рентгенологическом исследовании определяется аортальная форма сердца. Талия сердца в результате удлинения и выпуклости дуги левого желудочка заметно углублена, подчеркнута. При сонографии глубокие и быстрые сокращения левого желудочка и столь же размашистая пульсация восходящей аорты. Полость левого желудочка расширена, диаметр надклапанного отдела аорты увеличен. Важны и дополнительные данные: гипертрофия миокарда левого желудочка и мелкоамплитудные колебания передней створки митрального клапана от возвратной волны крови.

При другом аортальном пороке - стенозе устья аорты - полость левого желудочка расширяется, поэтому на рентгенограммах сердце принимает аортальную форму. Дуга левого желудочка закруглена и смещена влево. Параллельно расширяется восходящая часть аорты, поскольку в нее через суженное отверстие устремляется сильная струя крови. При рентгеноскопии, наблюдаются медленные и напряженные движения стенки левого желудочка. На сонограммах хорошо видны увеличение размеров камеры левого желудочка и утолщение миокарда, отчетливо выявляются уплотненные створки аортального клапана и уменьшенное их расхождение в систолу Одновременно отмечается выраженный турбулентный характер потока крови на уровне аортального клапана и в надклапанном пространстве.

17. Назовите конфигурацию сердца и характер сокращения при выпотном перикардите. В чем отличие этих показателей при миокардите?

На рентгенограмме хорошо видно изменение конфигурации теней сердца: восходящая аорта практически не имеет тени, а левый контур сердца выпрямлен. При увеличении количества скапливающейся жидкости сердечный контур становится более круглым с укорачиванием тени пучка сосудов. С увеличением количества экссудата заметно расширение границ сердца и снижение пульсации тени сердечного контура. Хронический перикардит приводит к тому, что на рентгенограмме контур сердца выглядит в виде бутылки или треугольника.

Быстрое увеличение тени сердца, округление очертаний сердца (псевдомитрализация), выбухание задних отделов сердечной тени со смещением кзади контрастированного пищевода в правой косой проекции. При дальнейшем накоплении выпота - симметричное увеличение размеров сердца, закрывающее легочные корни, сглаженность дуг. При больших выпотах - увеличение сердца вправо (с выпуклым наружу боковым контуром, который образует с диафрагмой острый угол) и влево (до левой боковой стенки).

Преобладание поперечного диаметра сердца (Т) над длинником (L) - T>L. Укорочение и расширение сосудистого пучка. Отсутствие застойных явлений в легких (чистые легочные поля). Ослабление или отсутствие пульсации контуров сердца при рентгеноскопии.

18. Укажите наиболее частую локализацию и характер поражения аорты при атеросклерозе и сифилитической мезоаортите.

При сифилитической мезоаортите - может захватывать всю стенку аорты (панаортит) или отдельные её слои (эндоаортит, мезаортит, периаортит). Рентгенологическое исследование расширение аорты, кальцинаты в её стенке.

Атеросклерозе- аорта и отходящие от нее крупные стволы.

Раздел Пищеварительная система

1. Как готовят больных к рентгенологическому исследованию пищевода, желудка,

КАК ДОЛЖНО БЫТЬ НА САМОМ ДЕЛЕ

Больные с нормальной функцией кишечника не требуют никакой специальной подготовки к рентгенологическому исследованию желудка. Накануне вечером легкий ужин, в день исследования натощак с полотенцем подойти на рентгенологическое исследование.

     При патологии желудка и кишечника за 2-3 дня до исследования исключают из рациона исследуемого продукты, способствующие газообразованию (черный хлеб, овощи, фрукты, бобовые, молоко и т. д.).Накануне рентгенологического исследования желудка и 12- перстной кишки рекомендуется

легкий ужин.

    За 14 часов до обследования больной прекращает прием пищи. В день исследования больной не должен есть, пить и курить.

При наличии в желудке больного большого количества жидкости, слизи, остатков пищи (например, при органическом сужении выходного отдела желудка) следует промыть желудок за 2-3 часа до исследования.

При резко выраженном метеоризме и упорных запорах рекомендуется очистительная клизма теплой водой за 1,5-2 часа до исследования.

   Используют взвесь сульфата бария, которую готовят из расчета 100 г порошка на 80 мл воды.

Толстой кишки?

Противопоказания к проведению ирригоскопии: заболевания прямой кишки и её сфинктеров (воспаление, опухоль, свищ, трещина сфинктера). Возможны ситуации, когда пациент не может удержать введённую ему жидкость в кишечнике (выпадение прямой кишки, слабость сфинктера), что делает эту процедуру невыполнимой.

Этапы подготовки больного к исследованию:

1. Назначение за 2–3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки.

2. Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 часов вечера).

3. Накануне вечером (через 30–40 мин после ужина) пациенту ставят очистительные клизмы с промежутком в 1 час до получения «чистых» промывных вод.

4. Утром за 2 часа до исследования пациенту ставят очистительную клизму также до получения «чистых» промывных вод.

Исследование проводят натощак.

 

 При необходимости по назначению врача пациенту утром разрешается лёгкий белковый завтрак (нежирный творог, суфле из взбитых белков или белковый омлет, отварная рыба), что позволяет вызвать рефлекторное передвижение содержимого тонкой кишки в толстую и предотвратить накопление газов в кишечнике. В этом случае утреннюю очистительную клизму ставят через 20–30 мин после завтрака.

За 30 мин до исследования больному вводят газоотводную трубку.

Другой способом очистки кишечника- изоосмотические растворы, например, фортранс. Упаковка фортранса, предназначенная для одного пациента, состоит из четырёх пакетов, содержащих по 64 г полиэтиленгликоля в сочетании с 9 г электролитов: натрия сульфата, натрия бикарбоната, натрия хлорида и калия хлорида. Каждый пакет растворяют в 1 л кипячёной воды. Как правило, приём первых 2 л раствора больному назначают после обеда в день, предшествующий исследованию; вторую порцию в количестве 1,5–2 л дают утром в день исследования. Действие препарата (опорожнение кишечника) не сопровождается болевыми ощущениями и тенезмами, начинается через 50–80 мин после начала приёма раствоpa и продолжается в течение 2–6 ч. Опорожнение кишечника при повторном назначении фортранса утром начинается через 20–30 мин после приёма препарата. Применение фортранса противопоказано при наличии у больного неспецифического язвенного колита, болезни Крона, непроходимости кишечника, болей в области живота неустановленной этиологии.

---

Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 274; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!