Какова Ваша лечебная тактика?

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 6

Начнем с консервативного лечения – спазмолитики, АБ, ИПП, антигистаминные, минимальный объем инфузии. Если киста связанна с Версунговым протоком (и важно , нагноившаяся она или нет) то оперативное лечение в виде формирования цистоэнтероанастомоза (или цистогастроанастомоза) – создание шунта для сброса содержимого кисты. Если киста не связана с протоком и она нагноилась – наружное дренирование. Если не нагноилась – резекция участка ПЖ.

Показано хирургическое лечение. Так как киста расположена в области тела и хвоста, то предпочтительнее провести цистопанкреатоеюностомию.

4. Укажите возможные причины данного заболевания. Возникновение камней на протеиновых матрицах в виду хронической алкоголизации – протоковая гипертензия– формирование кисты. Панкреатит же развивается в виду активации проферментов желчными кислотами после рефлюкса желчи в систему протоков ПЖ на фоне спазма фатерова соска.

Альтернативный механизм аутолиза ПЖ – активация протеолитических ферментов под действием повышенного давления в протоках ПЖ.

Острый и хронический панкреатит.

Варианты хирургического лечения при данной патологии.

Дренирующие операции при постнекротических кистах поджелудочной железы

Показаниями к дренированию постнекротических кист являются размеры кисты более 5 см, абсцедирование, боль, нарушение оттока желчи или пищи из желудка, портальная гипертензия.

Эндоскопическое дренирование полости кисты в двенадцатиперстную кишку или желудок. Эндоскопическое дренирование выполняют под эндосонографическим контролем в случаях, когда киста прилежит к стенке двенадцатиперстной кишки (предпочтительно) или желудка, при отсутствии в полости кисты крупных секвестров. Для дренирования следует использовать самораскрывающиеся покрытые стенты. Стенты не следует удалять до инструментального подтверждения спадения стенок кисты и ранее 2 месяцев после их имплантации.

Цистопанкреатоеюностомия Предпочтение следует отдавать миниинвазивному доступу по М.И.Прудкову. Анастомозирование кисты следует выполнять с отключенной по Ру петлей тощей кишки длиной не менее 60 см однорядным обвивным швом монофиломентной рассасывающейся нитью. Ру-петлю тощей кишки располагают впереди ободочной кишки. Межкишечный анастомоз конец-в-бок накладывается на уровне первой сосудистой аркады брыжейки тощей кишки. Стенки кисты не иссекаются, за исключением небольшого фрагмента, который строго обязательно подвергается гистологическому исследованию.

Наружное дренирование постнекротических кист является вынужденной паллиативной мерой и выполняется при абсцедировании или крайне тяжелом состоянии больного, не позволяющим произвести радикальное лечение. Исходом наружного дренирования постнекротической кисты, как правило, является формирование наружного панкреатического свища, который в последующем часто требует хирургического лечения.

Продольная панкреатоеюностомия показана при наличии протоковой гипертензии и расширении ГПП за счет его стриктур или камней на уровне перешейка, тела и хвоста ПЖ и отсутствии фиброзного перерождения головки и крючковидного отростка ПЖ

Задача №7

Больной 30 лет, заболел очаговым туберкулезом легких 7 лет назад. В дальнейшем течение заболевания осложнилось кавернозным туберкулезом легких и туберкулезным медиастинитом. Через год после начала заболевания появилась дисфагия. При рентгенологическом исследовании установлено, что объем левой половины грудной клетки уменьшен из-за фиброзных сращений. В обоих легких определяются очаги затемнения. Пищевод умеренно расширен на всем протяжении, натощак содержит значительное количество содержимого. Контуры пищевода ровные, четкие, газовый пузырь желудка не выражен. Периодически порции бария проникают в желудок.

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз? Обоснуйте Ваш диагноз.

2. Составьте план необходимого дообследования больного.

3. Проведите дифференциальную диагностику у данного пациента.

4. Какова Ваша лечебная тактика?

5. Варианты хирургического лечения при данной патологии.

Задача№ 8

У больного 25 лет через три года после травмы грудной клетки (слева) при резком поднятии тяжелого предмета появились резкие боли за грудиной и в левой половине грудной клетки с иррадиацией в левое плечо, одышка. Об-но: акроцианоз, частота дыхания 40, тахикардия 120 в мин., мерцательная аритмия. При аускультации в левой половине грудной клетки - перистальтические шумы.

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз?

2. Перечислите необходимые дополнительные обследования.

3. Какова Ваша лечебная тактика?

4. Перечислите рентгенологические признаки данного заболевания.

5. Варианты хирургического лечения при данной патологии.

Задача№ 9

Больной 53 лет, в анамнезе 10 лет назад резекция желудка, последние полгода отмечает умеренно выраженную дисфагию, проявляющуюся чувством “задевания”, “царапания” при прохождении грубой пищи по пищеводу. За неделю до госпитализации появилась осиплость голоса. При ларингоскопии - снижение тонуса голосовой складки. При рентгенологическом исследовании пищевода на уровне Th VIII-IX определяется сужение пищевода, просвет до 5 мм с неровными контурами. Газовый пузырь желудка сохранен.

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз?

2. Перечислите необходимые дополнительные обследования.

3. Какова Ваша лечебная тактика?

4. Перечислите признаки неоперабельности при данной патологии.

5. Варианты хирургического лечения при данной патологии.

Задача №10

Мужчина 58 лет доставлен в приемное отделение с обильной рвотой "кофейной гущей" и повторной меленой, последовавшими вслед за коллапсом 3 часа назад. В течение двух недель этому предшествовала общая слабость, неоднократный черный плохо оформленный стул. Последние несколько лет отмечает боли в эпигастральной области, которые недавно начали иррадиировать в спину. Никогда ранее не лечился и не обследовался. Состояние больного средней степени тяжести, пульс 96 в мин., АД 105/75 мм рт.ст.

ФГДС: при срочной гастроскопии в области угла желудка найден глубокий язвенный кратер 3,0 х 3,0см с активным кровотечением из крупного сосуда в дне язвы.

Задание

1. Сформулируйте Ваш диагноз?

2. Какова Ваша лечебная тактика?

3. Назначьте больному консервативную терапию.

4. Показания к экстренной операции у данного больного?

5. Возможные варианты хирургического лечения.

Задача №11

Женщина 40 лет поступает с жалобами на схваткообразные боли в животе, повторную обильную рвоту с примесью желчи. Больна в течение трех дней. Несколько лет назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита. Объективно: живот аcимметричен и чуть болезнен, без перитонеальных симптомов, определяется "шум плеска". При обзорной рентгеноскопии живота определяются множественные тонкокишечные уровни.

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз?

2. Перечислите необходимые дополнительные обследования.

3. Какова Ваша лечебная тактика?

4. Основные принципы консервативной терапии?

5. Варианты хирургического лечения при данной патологии.

Задача № 12

Больной 76 лет поступил в дежурный стационар с жалобами на выраженную интенсивную боль в верхнем отделе живота и околопупочной области с иррадиацией в поясницу, левое бедро, наружные половые органы, слабость, головокружение. Из анамнеза выявлено, что в течение последнего года отмечал ноющую боль в животе, неустойчивый стул со склонностью к запорам, неприятные ощущения в поясничной области, онемение стоп. В течение 30 лет страдает гипертонической болезнью, рабочее АД 140/90 мм.рт.ст., отмечаются повышения до 180 мм.рт.ст. Два года назад перенес инфаркт миокарда. При объективном обследовании артериальное давление 90/60 мм.рт.ст., пульс 110 в мин. Кожные покровы бледные. Живот мягкий, не напряжен, перитонеальные симптомы отрицательны. В эпигастральной области определяется пульсирующее объемное образование без четких контуров, не смещаемое, резко болезненное. Аускультативно над образованием определяется систолический шум.

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз?

2. Перечислите необходимые дополнительные обследования.

3. Какова Ваша лечебная тактика?

4. Проведите дифференциальную диагностику у данного больного.

5. Варианты хирургического лечения при данной патологии.

Задача № 13

Больной 54 лет трое суток назад после рыбалки стал отмечать боли за грудиной и эпигастрии с иррадиацией в спину и левую лопатку, усиливающиеся при глотании, принимал нитроглицерин, без эффекта. Состояние резко ухудшалось: боли усилились, появилась одышка, резкая слабость, головокружение. При поступлении состояние тяжелое, бледен, Ад 100/40 мм рт. ст., пульс 110 в мин., Т=39 градусов, в надключичной области слева крепитация, дыхание частое, поверхностное, сердечные тоны глухие, ритмичные. При пальпации мышечное напряжение в эпигастральной области. На обзорной рентгенографии органов грудной клетки расширение и эмфизема заднего средостения.

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз?

2. Перечислите необходимые дополнительные обследования.

3. Какова Ваша лечебная тактика?

4. Проведите дифференциальную диагностику у данного больного.

5. Варианты хирургического лечения при данной патологии.

Задача № 14

В приемный покой доставлен мужчина 48 лет с жалобами на слабость, головокружение, умеренные боли в левом подреберье. Из анамнеза известно, что 12 часов назад он упал с лестницы и ударился левой реберной дугой. Вначале чувствовал себя удовлетворительно, а 2 часа назад при ходьбе внезапно наступила слабость, головокружение, обморочное состояние. Больной лежит в вынужденном положении на левом боку. Кожные покровы бледные, пульс 120 уд. в мин., АД 90/50 мм рт.ст. Пальпаторно отмечается умеренное напряжение мышц брюшной стенки, притупление звука в левом подреберье и внизу живота.

Задание

1. Какой наиболее вероятный диагноз?

2. Перечислите необходимые дополнительные обследования.

3. Какова Ваша лечебная тактика?

4. Проведите дифференциальную диагностику у данного больного.

5. Варианты хирургического лечения при данной патологии.

Задача № 15

У больной 62 лет 5 часов назад внезапно появились нестерпимые боли в левой кисти и предплечье, сопровождающиеся слабостью и онемением пальцев. Три года назад пациентка перенесла ОНМК. Пульс аритмичный, ≈ 100 в мин. Аускультативно диастолический шум на верхушке сердца. Status localis: При осмотре асимметрии верхних конечностей нет, активная подвижность в лучезапястном суставе пораженной конечности ограничена, сила левой кисти значительно снижена по сравнению с правой, левая кисть холоднее правой. Бледность кожных покровов с незначительным цианотичным оттенком левой кисти, н/3 предплечья, гипостезия кожных покровов кисти. В аксиллярной области пульсация отчетливая, в области локтевого сгиба и дистальных отделах предплечья не определяется.

Задание

Назовите наиболее вероятный диагноз.
Какие инструментальные исследования могут подтвердить диагноз?
В назначении каких препаратов нуждается больная?
Какова Ваша тактика лечения?
Какие операции выполняются при данном заболевании?

Задача № 16

Больная 46 лет, в возрасте 20 лет перенесла вирусный гепатит В, в последующем вплоть до настоящего времени считала себя здоровой. Поводом к настоящей госпитализации явилась внезапно возникшая общая слабость, бледность, головокружение, двукратно черный дегтеобразный стул. Об-но: состояние средней тяжести, АД 90/60 мм рт.ст., пульс 96, кожные покровы бледные, склеры субиктеричные, язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот значительно увеличен в объеме. При эндоскопическом исследовании выявлено варикозное расширение вен нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода III ст., продолжающееся кровотечение из дефекта в стенке одной из вен. Ан. крови: Нb 90г/л, эр. 2.9 х 10¹²/л, L 10.6 х 10⁹/л, билирубин общий 25,5 ммоль/л, прямой 7,5 ммоль/л, АЛТ 34МЕ/л (N10-35), АСТ – 58 МЕ/л.

Задание

Назовите наиболее вероятный диагноз.
Какие дополнительные исследования следует провести у пациентки?
В назначении каких препаратов нуждается больная?
Какова Ваша тактика лечения?
Развитие каких осложнений можно предполагать у пациентки?

Задача№ 17

Больной С., 22 лет, поступил в дежурный хирургический стационар с жалобами на тупые, ноющие боли в правой подвздошной области, на повышение температуры тела до 38 С по вечерам, на слабость, тошноту, сухость во рту. Больным себя считает в течение 5 дней, когда, как ему кажется, после употребления недоброкачественной пищи появились умеренные боли в эпигастрии, которые сопровождались двухкратной рвотой, принесшей облегчение. Затем боли локализовались в правой подвздошной области. Для снятия болей принимал спазмолитики, анальгетики. Ввиду продолжающихся болей и появления температуры обратился к участковому терапевту, который направил его в дежурный хирургический стационар. Объективно: Т=38,2 С, язык густо обложен белым налетом, суховат. Со стороны органов грудной клетки патологии не выявлено. ЧСС 88 в мин. Живот ладьевидной формы, правая нижняя половина отстает в акте дыхания, пупок смещен несколько вправо. При поверхностной пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области. При глубокой пальпации определяется болезненное, размером 8х10 см, малоподвижное образование. Положительный симптом Ровзинга, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. ОАК: L- 9,4, ОАМ без патологии. Пальцевое исследование прямой кишки: ампула пустая, стенки безболезненные, нависания нет.

Задание

Назовите наиболее вероятный диагноз.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Какие дополнительные исследования следует провести у пациента?
Какова Ваша тактика лечения?
Развитие каких осложнений можно предполагать у пациента?

Задача№ 18

Пациентка П., 38 лет, поступила в дежурный хирургический стационар в порядке скорой помощи с жалобами на сильные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правую половину грудной клетки, затылок, правую верхнюю конечность. Больна в течение 48 часов. Ранее подобных приступов болей не наблюдалось. Об-но: Т- 37,7 С, кожные покровы бледные с легким желтушным оттенком, умеренная иктеричность склер, мягкого неба. Язык умеренно обложен белым налетом. Органы грудной клетки без патологии. Живот: округлой формы, правая половина отстает в акте дыхания, при поверхностной пальпации умеренное напряжение и болезненность в правом подреберье, пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь. В ОАК: L - 10,2, Э-5, П-7, С-70, М-2, Л-18, СОЭ-18 мм/ч. Билирубин 120 мкм/л, прямой 80, непрямой 40, щелочная фосфатаза 120 Е/л, УЗИ: печень не увеличена, имеются отдельные участки повышенной эхогенности, внутрипеченочные желчные протоки расширены равномерно в обеих долях. Желчный пузырь размером 85х35 мм, стенка утолщена, в просвете неоднородное содержимое, конкременты от 0,1 до 0,3 см. Холедох расширен до 1,5 см. В дистальной его части определяется эхопозитивное образование размером 0,8х0,6 см, с акустической тенью. ЭФГДС: в желудке слизь, очаговая гиперемия слизистой. БДС на обычном месте, не выбухает, желчь в ДПК не поступает.

Задание

Назовите наиболее вероятный диагноз.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Назовите УЗИ признаки данного заболевания
Какие дополнительные исследования следует провести у пациентки?
Какова Ваша тактика лечения?

Задача№ 19

Пациентка 58 лет поступила в приемный покой ОКБ через 6 часов от начала заболевания с жалобами на нестерпимые, опоясывающего характера боли в верхней половине живота, рвоту, не приносящую облегчения, слабость, головокружение, неотхождение газов. Заболевание связывает с употреблением жирной, пережаренной пищи. В анамнезе ЖКБ, хр. холецистит в течение 4 лет. При объективном обследовании обнаружена легкая иктеричность склер, сухой обложенный язык. Тахикардия до 100 уд. в мин. При пальпации живота отмечается выраженная ригидность мышц в эпигастрии, отсутствие пульсации аорты, вздутие поперечно-ободочной кишки.

Задание

Назовите наиболее вероятный диагноз.
Активность каких ферментов необходимо определить в данном случае?
Назовите УЗИ признаки данного заболевания
Какова Ваша тактика лечения?
Развитие каких осложнений можно предполагать у данного пациента?

Задача№ 20

Больной П., 53 лет, поступил в дежурный хирургический стационар с жалобами: на слабость, липкий холодный пот, рвоту типа “кофейной гущи” в объеме до 1600мл, мелькание “мушек” перед глазами. В анамнезе у больного хр. гастрит с пониженной секрецией желудочного сока. Предшествующая алкоголизация. Кожные покровы бледные, язык обложен грязно-серым налетом, суховат. Пульс слабого напряжения и наполнения, ЧСС 100 в мин., АД 100/60 мм рт.ст. При пальпации отмечается умеренная болезненность в эпигастрии. При эндоскопическом исследовании в кардиальном отделе желудка найден линейный разрыв слизисто-подслизистого слоя, длиной до 4 см, из которого струйкой стекает алая кровь. Осмотреть желудок в других отделах не представляется возможным из-за наличия в нем пищевых масс, смешанных с бурой кровью.

Задание

Какой диагноз наиболее вероятен?
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Определите степень кровопотери.
Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
Причины данного заболевания?

Задача№ 21

Больной Х., 32 лет, был оперирован в экстренном порядке по поводу флегмонозного аппендицита, осложненного местным серозным перитонитом. Рана ушивалась с микроирригатором. На 5 сутки после операции у больного появились неопределенного характера боли в области оперативного вмешательства. К вечеру боли усилились, стали носить схваткообразный характер, сопровождались рвотой. Дежурный хирург при осмотре обнаружил мягкий живот, умеренно болезненный в области оперативного вмешательства, симптомов раздражения брюшины нет.

ОАК: L - 7,4. При выполнении обзорной рентгенографии брюшной полости обнаружены чаши Клойбера по ходу тонкого кишечника.

Задание

Какой диагноз наиболее вероятен?
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
О чем свидетельствую полученные рентгенологические данные?
Какова Ваша дальнейшая лечебная тактика?
Профилактика данного заболевания?

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 1300; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 56

Мы поможем в написании ваших работ!